Brescia 10 novembre 2000

Aggiornamento ASL

La celiachia: approccio clinico e diagnostico

Prof. Alberto Lanzini

Morbo celiaco : definizione

Malattia intestinale di severità variabile

dovuta ad una intolleranza

al glutine del frumento

ed alle prolamine di orzo, segale e avena

in soggetti geneticamente predisposti

Morbo celiaco e dieta

• 1888; .. se esiste una cura, è solo

grazie alla dieta ..

Samuel Gee

• 1944; durante l’ “inverno di carestia”

scarseggiano i cerelali

e migliorano i celiaci

W.K.Dicke

• 1952; frazione tossica amido

W.K.Dicke

Analisi decisionale

• Severità della storia clinica

• Efficacia dei trattamenti disponibili

• Effetti collaterali dei trattamenti

• Costi

Celiachia e neoplasie

in soggetti non trattati Logan et al 1989

Rischio

Neoplasie 3 X

Linfomi 30 X

Carcinoma intest. 3 X

Carcinoma esofageo 8 X

Mortalità per celiachia

ed introduzione dieta aglutinata

• Prima

544 bambini 12% Hardwick 1939

• Dopo

485 bambini 0.4% Sheldon 1969

653 adulti 2 X Logan 1989

335 adulti = Collin 1994

Registro Celiaci Provincia di Brescia

Obiettivo: Politica Sanitaria

Costo annuo per paziente adulto

lire 3.000.000

(Nord Italia)

Eziologia della celiachia

Celiachia

Dietetica

glutine

Frumento

Macinazione

• Farina 75% amido

25% proteine

• Germe semola

• Crusca fibra

Frumento

proteine e frazione tossica

albumine solubili in acqua

globuline solubili in NaCl

glutenine insolubili

gliadine solubili in alcool

Gliadine

• Alfa tossica: A-gliadina (266 a.a.)

peptide 31-49

sequenza gln-gln-gln-pro

(prolamine)

• Beta tossica

• Gamma tossica

• Omega tossica

Cereali

Cereali

• frumento

• segale

• orzo

• avena

• mais

• riso

Prolamine tossiche

• gliadine

• secaline

• ordeine

• ? avenina

• nessuna

• nessuna

Glutine

scarso potere nutrizionale

caratteristiche: adesività (collante)

elasticità

utilità: lievitazione farina

? nutrizione

applicazioni: biodegradabile abbondante rinnovabile

commestibile

Eziologia della celiachia

Celiachia

Dietetica

glutine Genetica

HLA-DQ2

Ereditarieta’

• Gemelli monozigoti,

concordanza 70%

• Gemelli HLA identici,

concordanza 30%

Aggregazione familiare

n celiachia/DE prevalenza

• I° grado

– Genitori 521 22 4.2%

– Fratelli 368 51 13.8%

– Figli 54 7 12.9%

• II° grado 54 3 5.6%

Pressochè esclusiva associazione con

HLA-DQ2 o DQ-8

Geni-HLA (cromosoma 6)

Classe II Classe III Classe I

DP DM DQ DR B C A

Eziologia della celiachia

Celiachia

Dietetica

glutine Genetica

HLA-DQ2

Infettiva

Virus,

batteri

aumento permeabiltà

Gliadina

M

normale permeabiltà

M

Tranglutaminasi tissutali (tTG)

Generalità

• tTG (citosol, eritrociti,

fegato)

• interazione irreversibile

tra proteine intracellulari

(iper-espresse in apoptosi)

In celiachia

• (i) deamidazione della

gliadina

• (ii) interazione gliadina-

gliadina e gliadina-tTG

• (i) e (ii) potenziano

antigenicità di gliadina

Macrofago

- recettore cellula T

HLA-DQ

Gliadina +

tTG

Aumento permeabiltà

T B PC

Tcit

Th1

Th2

IgA-TG

IgA-TG

Gliadina

tTG

Gliadina deam

HLA

D

Celiachia

Età alla diagnosi

Ambulatorio celiaci adulti

follow-up

0

40

80

120

160

200

240

280

320

360

400

Pazie

nti

(n

)

1989 1991 1993 1995 1997 1999 2000

anno

10/99

10/00

Celiachia

Prevalenza età scolare (11-15 anni)

Marche, 3351 studenti

- 3,87 X 1000

Nazionale, 17201 studenti

- 5,44 X 1000

- per 1 caso noto /7 casi individuati

1 caso su 200 soggetti

Celiachia: manifestazioni cliniche

sindr. malassorbimento

diarrea

dimagramento

calo ponderale

deficit nutrizionali

multipli

Forma classica

Celiachia: manifestazioni cliniche

-

anemia sideropenica

dispepsia, magrezza, ipostaturismo

coagulopatie, osteopenia, ipoplasia dentale

amenorrea, sterilità, aborti ripetuti

artrite, neuropatie periferiche

Forma monosintomatica

Forma asintomatica

Celiachia

Patologie associate

• dermatite erpetiforme

• diabete mellito tipo I

• deficit IgA

• tiroiditi autoimmuni

• elpilessia con calcificazioni occipitali

• sindrome di Down

• alopecia

Prevalenza di malattie autoimmuni

nella celiachia Ventura. Gastroenterology 117; 297:1999

0

10

20

30

40

<2 2-4 4-12 12-20 >20

Età alla diagnosi (anni)

%

Malattie autoimmuni nella celiachia Ventura. Gastroenterology 117; 297:1999

Celiachia Controlli Crohn

n = 909 1268 163

• Diabete tipo I 36 (3.9%) 0 0

• Dermatite erpet 32 (3.5%) 3 0

• Epilessia e calcif 14 (1.5%) 0 0

• Alopecia 12 (1.3%) 7 0

• Mal. tess. conn. 12 (1.3%) 7 17

• Tiroiditi a.i. 11 (1.2%) 9 2

Malattie autoimmuni nella celiachia Ventura. Gastroenterology 117; 297:1999

Celiachia Controlli Crohn

n = 909 1268 163

• Epatite autoimm. 10 (1.1%) 0 0

• Gastrite atrofica 8 (0.9%) 3 0

• Psoriasi 8 (0.9%) 4 2

• Atassia cerebrale 4 (0.4%) 0 0

Prevalenza di celiachia

in diabete mellito I° tipo

0

2

4

6

8

Finlandia Svezia UK Germania

Bambini

Adulti

Adulti

%

Presentazione del morbo celiaco

Sintomi Lesioni EMA

• Sintomatica + + +

• Silente - + +

• Potenziale - -/+ +

• Latente* - - -

*parametri negativi al presente ma diagnosi di celiachia nel passato o nel futuro

L’iceberg celiaco M.Maki

~ ~ ~ ~

~

~

~ ~

~ ~ Sintomatica

Silente

Potenziale

Latente

~

L’iceberg celiaco

101/172011 scolari Catassi A Ped 1996; Supp 412: 28

~ ~ ~ ~

~

~

~ ~

~ ~

12 diagnosticati

9 diagnosi non corrette

40 atipici

33 silenti

~

7 potenziali

Caratteristiche in 82 celiaci screenati Catassi A Ped 1996; Supp 412: 28

• anemia con sideropenia 24

• sideropenia 22

• dolore addominale ricorrente 20

• turbe dell’umore 14

• stomatite aftosa 9

• perdita appetito 8

Caratteristiche in 82 celiaci screenati Catassi A Ped 1996; Supp 412: 28

• diarrea ricorrente 7

• ritardo crescita 6

• meteorismo 4

• stitichezza 2

• pubertà ritadata 2

• ipoalbuminemia 2

Celiachia: screening e diagnosi algoritmo semplificato

• I° Livello: IgA ed IgG antigliadina

se positivi

• II° Livello: IgA antiendomisio

IgA transglutaminasi tissutale

se positivi

• III° livello: Biopsia intestinale

Anticorpi IgA-antigliadina

Cut-off (unità ELISA) Specificità Sensibilità

(%) (%)

• 0.08 66 96

• 0.09 75 95

• 0.10 83 93

• 0.12 89 91

• 0.17 96 88

• 0.39 99 79

• 0.52 100 70

Identità degli autoanticorpi nella

celiachia

• Antireticolina (ARA) rene/fegato ratto Seah et al Lancet 1971

• Antiendomisio esofago scimmia Chorzelski et al Ann NY Acc Sc 1983

• Antidigiuno (AJA) digiuno umano Karpati et al Lancet 1990

• Anticordone ombelicale cordone omb. Umano Ladinser et al Gut 1994

Identità degli autoanticorpi nella

celiachia

• Proteina 90 kD+mannoso Mauri et al 1986

• Proteine non-collagene Maki et al 1991

• Calreticulina Karska et al 1995

• Transglutaminasi tissutale Dieteriche et al 1997

Valore predittivo positivo di EMA Corrao. Gut;1994; 35: 771

Prevalenza M.C.

47% 0.2%

Valore predittivo

• IgA-AGA 88% 2%

• IgA-EMA ~100% ~ 100%

Tranglutaminasi tissutali (tTG)

Celiaci/controlli Sensibilità Specificità

• 106/114 98% 95% Dieterich et al Gastroenterology 1998; 115: 1317

• 136/207 95% 94% Sulkanen et al Gastroenterology 1999; 115: 1322

• 45/574 96% 100% Seissler et Horm Metab Res 1999; 31: 375

• 48/96 92% 98% Troncone et al. J Pedriat 1999; 134: 166

Prevalenza celiachia in età scolare

Studio multicentrico italiano Catassi A Ped 1996; Supp 412: 28

17201 bambini, 6-15 anni

• IgG e/o IgA antigliadina 1289 (7.50%)

• IgA antigliadina e/o EMA 111 (0.65%)

• Biopsiati 98 (0.57%)

• atrofia villi 75 (0.44%)

Celiachia

Complicanze

• Atrofia splenica

• Sprue refrattaria

• Digiuno ileite ulcerativa

• Linfomi

• Altre neoplasie :carcinoma esofago

adenocarcinoma piccolo intestino

Perche’ la dieta priva di glutine ?

• Controllare i sintomi

• Evitare deficit

nutrizionali

• Evitare complicanze a

lungo termine

Morbo celiaco

Rischio di neoplasia/dieta Holmes et al. Gut 1989; 30: 333-8.

0

2

4

6

8

10

12

Controlli Dieta Digress Libera

rischio

Il paziente celiaco teenager

Kumar et al. Arch Dis Child 1988; 63:916-20

0

20

40

60

80

100

120

Totale Dieta Digress Libera

n.paz.

• Astensione dal glutine

per sempre

• Digressioni

occasionali

diseducative

• Attenzione fonti

occulte

Stop al glutine per sempre !

Brescia 10 novembre 2000

Aggiornamento ASL

La celiachia nella realtà clinica della provincia di

Brescia

Prof. Alberto Lanzini

dott.Francsco Lanzarotto

Registro Celiaci: indagini preliminari

• Prevalenza delle “diagnosi” al 31/12/1997

n

diagnosi previsti obiettivo

594

4400

5000

dati ASL di Brescia

Rapporto tra celiaci noti e

ipotizzati

• Nella ASL di Brescia

1 celiaco noto

su 8 previsti

• Negli studi

epidemiologici

1 celiaco noto

su 7 individuati

0

2

4

6

8

10

Bs epid.

pazient

i (n)

noti

totali

Prevalenza delle diagnosi per ex-USSL al 31/12/1997

0

100

200

300

400

500

pazienti

Chiari Breno Gardone Salò Brescia Leno

n

n/100000

attesa n/100000

Registro Celiaci: indagini preliminari

• Incidenza delle “diagnosi” anni 1996 e 1997

indagine retrospettiva mediante

questionario

n

1996 1997 1998

77 58

Nuove diagnosi di celiachia: 1996-1997

sesso-età

0

5

10

15

20

da

da

da

da

da

da

da

nu

mer

o c

asi

M

F

Segnalazioni tramite scheda

• modalità di contatto con il paziente

– clinica - solo endoscopica -follow-up

• motivazione che ha portato alla diagnosi

– sintomi - familiarità - patologia associata - screening

• modalità di diagnosi

– biopsia+AGA+EMA - biopsia + AGA - biopsie pre/post dieta

Segnalazioni tramite scheda

• modalità di contatto con il paziente

– clinica - solo endoscopica -follow-up

• motivazione che ha portato alla diagnosi

– sintomi - familiarità - patologia associata - screening

• modalità di diagnosi

– biopsia+AGA+EMA - biopsia + AGA - biopsie pre/post dieta

Modalità di contatto

0

20

40

60

80

100

120

140

n

totale clinica EGD follow up n.s.

Motivazione al contatto

0

20

40

60

80

100

n

sintomi familiarità pat. ass. non specif. altro

Prevalenza sintomi

0

10

20

30

40

50

%

assenti multipli unici

sintomi

< 16 a

>16 a

Sintomi multipli

0

10

20

30

40

50

%

diarrea dolore anemia Kg cm < astenia assente

<16 a.

>16 a.

Sintomi unici

0

10

20

30

40

50

%

diarrea dolore anemia Kg cm < cefalea eczema

<16 a.

>16 a.

Familiarità

0

20

40

60

80

100

n

non nota nota genitore figlio fratello altri

totali

celiaci

Patologie associate

0

20

40

60

80

100

120

140

n

nessuna Duhring epilessia

Modalità di diagnosi

0

20

40

60

80

n

biopsia + AGA +

EMA

biopsia + AGA biopsie pre/post

dieta

n.s.

Cosa c’è dopo la diagnosi ?

38

“istruzione”

tardiva

44

“istruzione

tempestiva”

43 = solo diagnosi

nessuna “istruzione”

Brescia 10 novembre 2000

Aggiornamento ASL

Strategie nell’approccio dietetico alla malattia celiaca

Sig.ra Giovanna Ferrante

COSA MANGIA IL CELIACO

G.Ferrante, S.Dester, L.Rizzo

Servizio Dietetico

A.O.Spedali Civili di Brescia

EDUCAZIONE DIETETICA

DIETA

AGLUTINATA

CURA DEL

MORBO

CELIACO

EDUCAZIONE DIETETICA

• FARMACIA

• SUPERMERCATO

• SOCIALE

Gruppi di pazienti adulti

a confronto

GRUPPO A:

• 92 PAZIENTI

DIAGNOSTICATI NEL

NOSTRO OSPEDALE

GRUPPO B:

• 72 PAZIENTI

DIAGNOSTICATI IN

ALTRE SEDI

GRUPPO A

Percorso Educativo Sequenziale

1° incontro: INFORMATIVO

2° incontro: DI ADDESTRAMENTO

3° incontro: DI VERIFICA

PERCORSO EDUCATIVO

• 1° incontro:

CONOSCENZA del

paziente

INDAGINE DEL SUO

SAPERE

INFORMAZIONE

COSA SI PUO’ FARE

• PREDILIGERE PRODOTTI FRESCHI

• EVITARE PRODOTTI DI INCERTA

COMPOSIZIONE

PERCORSO EDUCATIVO

• 2° incontro:

ADDESTRAMENTO

“DALLA TEORIA ALLA

PRATICA”:

VALUTAZIONE DEGLI ALIMENTI CON PARTECIPAZIONE ATTIVA DEL PZ

LETTURA DELLE

ETICHETTE

NUTRIZIONALI

PERCORSO EDUCATIVO

• 3° incontro:

VERIFICA DELL’

AUTOGESTIONE

IL COMPORTAMENTO

NEL QUOTIDIANO E NEL

SOCIALE:

MENSA,

RISTORANTE,

SUPERMERCATO,

VIAGGI

PERSISTENZA AGA +

DURANTE DIETA

0

5

10

15

20

25

GRUPPOA

GRUPPOB

p<0,04

A B

• NEL GRUPPO A

SOLO 8% PAZIENTI

CON AGA +

• NEL GRUPPO B

25 %

PAZIENTI CON AGA +

%

RISULTATI ISTOLOGICI

P< 0.05

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Gruppo A Gruppo B

totali

atrofia

Approccio strategico al paziente celiaco: il

ruolo dell’equipe ed il percorso educativo

*Cornella,Ferrante,Dester,Gregori,Rizzo

**Lanzini, Lanzarotto,

***Villanacci, § Carabellese

* Servizio Dietetico, ** I Medicina

*** II Anatomia Patologica, § Immunologia Clinica

A.O.Spedali Civili Brescia

PROPOSTA DI UN PROGETTO DI RICERCA

IN COLLABORAZIONE TRA REGISTRO

PROVINCIALE BRESCIANO DELLA M.

CELIACA E MEDICI DI MEDICINA

GENERALE

I PAZIENTI CON DISTURBI

GASTROINTESTINALI FUNZIONALI:

UN GRUPPO A RISCHIO PER MALATTIA

CELIACA ?

OBIETTIVO:

valutare se pazienti con disturbi

funzionali gastrointestinali

presentano una prevalenza di

celiachia superiore a quella di una

popolazione di controllo senza

sintomi gastrintestinali.

METODO:

studio tipo caso-controllo con la

consulenza di un epidemiologo

dell’Istituto di Igiene dell’Università

di Brescia

COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE:

Reclutamento pazienti con sindromi funzionali

gastroduodenali (dispepsia funzionale) e sindromi

funzionali intestinali (s. dell’intestino irritabile);

invio di questi pazienti all’ambulatorio di

Gastroenterologia per test di screening mediante

anticorpi anti-transglutaminasi.

S.A.R.A. 1

• Qual’ è il test sierologico più specifico per lo

screening della malattia celiaca?

– Ab anti-endomisio (EMA)

– Ab anti-reticolina (ARA)

– Ab Ig anti-gliadina (AGA IgG)

– Ab anti-transglutaminasi tissutale (anti-tTG)

S.A.R.A. 2

• La dieta nell’adulto riscontrato affetto da malattia

celiaca deve essere:

– con possibilità di eccezioni in assenza di sintomatologia

– rigorosa sempre

– rigorosa per i primi 6 mesi dalla diagnosi

– rigorosa fino alla normalizzazione del reperto istologico

S.A.R.A. 3

• Nell’adulto la malattia celiaca si manifesta più spesso con:

– sintomi da malassorbimento (diarrea, distensione addominale)

– manifestazioni intestinali sfumate (meteorismo, dispepsia, dolore ricorrente)

– intolleranza al lattosio isolata

– manifestazioni extraintestinali (osteoporosi, sideropenia, afte, infertilità)

– tutte le precedenti

S.A.R.A. 4

• Quali sono i parametri necessari e sufficienti per

la diagnosi di malattia celiaca?

a - marker endoscopici positivi

b - marker sierologici positivi

c - marker istologici positivi

d - b + c

e - a + c