ISTRUZIONI OPERATIVE PER UNA CORRETTA POSTURA...

UNITÀ CLINICAL RISK MANAGEMENT

S.C. DI PIANIFICAZIONE STRATEGICA, ORGANIZZAZIONE AZIENDALE,GOVERNANCE E MARKETING

ISTITUZIONALE

Istruzioni Operative per una corretta postura del paziente anziano allettato con

insufficienza respiratoria in Lungodegenza

UFFICIO QUALITÀ E ACCREDITAMENTO

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11/09/2013

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ISTRUZIONI OPERATIVE PER UNA CORRETTA POSTURA DEL PAZIENTE ANZIANO ALLETTATO CON INSUFFI-CIENZA RESPIRATORIA PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA' ASSISTENZIALE E LA PREVENZIONE DEL RI-SCHIO CLINICO

ASL SASSARI

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GRUPPO DI LAVORO

Redazione Gruppo di Lavoro Approvazione

Dott.ssa Donatella Rodella Clinical Risk Manager

Dott. Antonio UnedduDirettore UU.OO Lungodegenza di Sassari, Ittiri e Thiesi

Dott.ssa Sandra SolinasResponsabile UO Patologia Respiratoria

Dott.ssa Anna Maria CariaFisioterapista ASPP Rischio Biomeccanico

Sig.ra Giovanna Maria Sechi, Sig.ra Maria Teresa Uneddu, Sig. Antonio PinnaCoordinatori delle UUOO di Lungodegenza Post Acuzie

Dott.ssa Caterina BrunduDirigente MedicoUnità Clinical Risk Management

Direttore Sanitario Aziendale

Direttore S.C. Pianificazione Strategica,Organizzazione Aziendale,Governance e Marketing Istituzionale

Data 11 settembre 2013

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INDICE

1. PREMESSA

2. CONTESTO

3. ABBREVIAZIONI

4. DEFINIZIONI

5. SCOPO

6. CAMPO DI APPLICAZIONE

7. ANALISI BIOMECCANICA

7.1 Posizionamento a letto del paziente anziano con insufficienza respiratoria

8. ISTRUZIONI OPERATIVE

8.1 Posizionamento in Fowler del paziente collaborante

8.2 Posizionamento in Fowler del paziente non collaborante

8.3 Posizionamento in decubito laterale del paziente collaborante

8.4 Posizionamento in decubito laterale del paziente non collaborante

8.5 Tempistica delle posizioni posturali per il paziente allettato

9. MATRICE DELLE RESPONSABILITA'

10. BIBLIOGRAFIA

11. SITOGRAFIA

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1.1.1.1. PREMESSA

In Italia le malattie respiratorie rappresentano la 3° causa di morte dopo quelle cardiovascolari e neoplastiche (ISTAT 2009).Nella popolazione sopra i 65 anni la percentuale di soggetti affetti da patologia respiratoria va dal 12,6% al 19%, con una media nella popolazione generale del 4,5% (Linee GOLD 2011).Questa patologia rappresenta una rilevante criticità nel paziente anziano allettato in quanto richiede una particolare attenzione riferita alla postura che deve assumere nel letto di degenza, al fine di garantire la migliore funzionalità’ respiratoria, compatibilmente con il suo quadro clinico.L’ Insufficienza Respiratoria (IR) è una patologia frequente nell’anziano e rappresenta un’ importante causa di morte, invalidita’ e spesa socio-sanitaria. Si definisce Insufficienza Respiratoria (IR) una condizione, acuta o cronica, dovuta a gravi alterazioni dello scambio gassoso tra aria atmosferica e sangue arterioso che comportano una riduzione dell’Ossigeno (O2) nel sangue ed una ritenzione di anidride carbonica (CO2).Durante la respirazione i polmoni si comportano come scambiatori di gas, consentendo gli scambi respiratori tra alveoli e sangue nei capillari e la parete toracica si comporta come una pompa ventilatoria che con i suoi movimenti consente il passaggio di aria dall’ ambiente esterno ai polmoni e viceversa (gabbia toracica, centri respiratori e diaframma) ; a ciò ne consegue che la fisiopatologia dell’ IR è caratterizzata da:a) insufficienza del parenchima polmonare e quindi deficit di scambio con riduzione PO2 (IR ipossiemica-normocapnica)b) insufficienza di pompa toracica con ipoventilazione alveolare e quindi deficit di PO2 e aumento della PCO2 (IR ipossiemica-ipercapnica).

2. CONTESTO

Negli anni 2011 e 2012 si è provveduto alla conversione dei posti letto della Divisione di Medicina II dell' Ospedale Civile di Sassari in Lungodegenza Post Acuzie ed inoltre è stata riorganizzata la degenza delle Medicine Interne, convertite in Lungodegenza ed allocate nei Presidi Sanitari di Ittiri e di Thiesi. Attualmente i pazienti accolti in Lungodegenza Post Acuzie (LPA), secondo i dati rilevati su oltre 1000 degenti (dal 2.11.2011 al 31.12.12), sono equamente divisi per sesso ed hanno un’età media di circa 80 anni. La tipologia dei ricoveri evidenzia una forte prevalenza di malati affetti da IR, variabile a seconda della stagionalità (27%–32%), dovuta a patologie polmonari (BPCO riacutizzata, broncopolmonite a lenta risoluzione, embolia polmonare etc.) o secondaria a cardiopatie (scompenso cardiaco cronico, classe III-IV NYHA); inoltre sono pazienti con comorbilità.

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3. ABBREVIAZIONI

BPCO Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva

CO2 Anidride Carbonica

IR Insufficienza Respiratoria

LPA Lungodegenza Post Acuzie

NIV Ventilazione Meccanica Non Invasiva (Non Invasive Ventilation)

NYHA New York Heart Association - Classificazione dell'insufficienza cardiaca o cardiopatia coronarica

O2 Ossigeno

RSA Residenza Sanitaria Assistita

UO Unità Operativa

UOC Unità Operativa Complessa

UUOO Unità Operative

4. DEFINIZIONI

Decubito supino: posizione che il malato assume a letto col dorso in appoggioScompenso cardiaco: condizioni o gruppo di sintomi correlati all'incapacità del cuore di pompare quantità di sangue sufficienti a far fronte alle necessità dell' organismoSlumped position: posizione afflosciata o sprofondata nel lettoCapacità funzionale residua: quantità d'aria contenuta nel polmone al termine di un'espirazione normaleEspirazione: fase della respirazione durante la quale l'aria contenuta nei polmoni viene emessa all'esterno attraverso le vie aereePosizione Fowler: posizione del paziente supina con lo schienale del letto inclinato di 45° - 60° rispetto alla linea orizzontalePosizione Fowler bassa: posizione del paziente supina con lo schienale inclinato di 30°-45°rispetto alla linea orizzontaleAusili ergonomici: mezzi che riducono il sovraccarico biomeccanico degli Operatori Sanitari addetti all'assistenza del Paziente ricoveratoPostura: posizione del corpo nello spazio e relativa relazione fra i suoi segmenti corporei

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5. SCOPO L'obiettivo di questa procedura è quello di garantire un' appropriata gestione del paziente anziano ricoverato in LPA, allettato e affetto da Insufficienza Respiratoria, con particolare attenzione alla corretta postura che il Paziente deve assumere nel letto di degenza.

L'attenersi alle istruzione operative, più sotto esplicitate, tende ad evitare l'aggravarsi dell' ipoventilazione che è uno dei meccanismi alla base dell' Insufficienza Respiratoria.

6. CAMPO DI APPLICAZIONE

Le istruzioni indicate nella presente procedura devono essere adottate nelle seguenti Unità Operative (UUOO), al fine di garantire una corretta postura del paziente anziano allettato, affetto da patologie respiratorie:

• UOC LUNGODEGENZA Presidio Ospedaliero di Sassari

• UO LUNGODEGENZA Presidio Ospedaliero di Ittiri

• UO LUNGODEGENZA Presidio Ospedaliero di Thiesie devono venire applicate anche nei Reparti Ospedalieri ASL Sassari/ Residenze Sanitarie Assistite (RSA) convenzionate con la Azienda ove siano ricoverati Pazienti con la stessa condizione patologica.La corretta postura del paziente anziano con insufficienza respiratoria deve essere messa in atto anche durante il trasporto intra ed extra ospedaliero.

7. ANALISI BIOMECCANICA

7.1 Posizionamento a letto del paziente anziano con insufficienza respiratoriaNel riposo a letto, in particolare durante il decubito supino, il paziente anziano con IR e scompenso cardiaco assume una posizione che non è favorevole all'espansione dei polmoni e alla loro ventilazione, in quanto viene a verificarsi un eccessivo ritorno venoso al cuore e una cattiva ventilazione polmonare.In posizione supina, il diaframma viene ostacolato nella sua contrazione dalla pressione esercitata dagli organi addominali che si spingono verso la gabbia toracica riducendone la capacità ventilatoria.Nelle persone anziane fragili, inoltre, si associa una minore espansione della gabbia toracica dovuta a rigidità articolari e alla debolezza dei muscoli respiratori.Tutto ciò fa si che il Paziente tenda ad effettuare degli atti respiratori più brevi, meno profondi, ottenendo così una ventilazione parziale dei polmoni. Inoltre la compressione sui tessuti polmonari favorisce il ristagno delle secrezioni e l'insorgere delle polmoniti.

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La posizione afflosciata o sprofondata nel letto, (slumped position per gli Anglosassoni) riduce ulteriormente la Capacità Funzionale Residua (CFR) e la capacità di tossire rispetto al decubito supino, ed è considerata la più sfavorevole.

La posizione semiseduta viceversa, con la colonna vertebrale eretta, le vertebre allineate e le spalle rilassate, favorisce la mobilità toracica e il coinvolgimento di tutti i muscoli inspiratori, primo fra tutti il diaframma che viene spinto in basso.Questa posizione induce ad un respiro più profondo, ossigenante ed efficace.La posizione semiseduta, detta anche Fowler, rappresenta la posizione ideale per i Pazienti anziani allettati con problemi respiratori. Questa postura si ottiene sollevando la testata del letto di 45°- 60° con le ginocchia semiflesse per evitare danni dovuti a forze di stiramento e taglio (Fotografia n. 1).

Fotografia n. 1

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Il posizionamento di un cuscino in corrispondenza della curva lombare garantisce una maggiore tenuta della posizione; ciò determina una migliore dinamica della gabbia toracica nei confronti della funzione respiratoria e favorisce una corretta distribuzione del peso corporeo, garantendo una maggiore stabilità.

Nel posizionamento del paziente è molto importante la funzione del cuscino posto sotto la testa, in quanto costituisce un valido supporto per i muscoli del collo e delle spalle, che spesso sono contratti ed accorciati.

Il cuscino deve essere adeguato alle caratteristiche della colonna del paziente; per chi ha un dorso curvo accentuato è bene che venga usato un cuscino più alto, per evitare che la testa cada indietro.

Negli altri casi è sufficiente un cuscino basso che sostenga il capo e favorisca il rilassamento dei muscoli inspiratori accessori del collo.

Per sostenere la posizione corretta e facilitarne il mantenimento, si possono utilizzare cuscini o rotoli morbidi, a sostegno delle parti del corpo che il paziente non riesce a controllare volontariamente, posizionando i distretti corporei nelle posture intermedie del movimento articolare.

La posizione Fowler determina tuttavia un sovraccarico a livello della colonna vertebrale, delle scapole e delle tuberosità ischiatiche; per tale motivo sarebbe opportuno che queste zone non subiscano particolari frizioni durante gli spostamenti del Paziente. In questi casi è indicato l'uso di un telo senza attrito per spostare il paziente non collaborante.

Le varianti della postura di Fowler sono le seguenti:

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Fowler bassa In questo caso la testata del letto è sollevata di appena 30°- 40°. E' una posizione che

favorisce un maggior rilassamento muscolare, ma non garantisce un' espansione polmonare ottimale (Fotografia n. 2).

Fotografia n. 2

Fowler alta o posizione seduta-eretta nel letto In questa posizione il tronco è flesso quasi ad angolo retto. E' una postura indicata ai

pazienti in grado di alimentarsi autonomamente e con grave insufficienza respiratoria. In questa posizione il peso del corpo grava essenzialmente sulle tuberosità ischiatiche.

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Fowler con paziente in decubito laterale

Questa particolare postura, costituita dall' associazione della postura di Fowler con quella in decubito laterale, può essere alternata con la posizione di Fowler, per far riposare le zone cutanee precedentemente sottoposte a pressione. In particolare, il decubito laterale dx è indicato nel periodo post-prandiale perché favorisce un più efficace svuotamento gastrico (Fotografia n. 3)

(Fotografia n. 3)

Fotografia n. 3

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NB: L’utilizzo dei letti articolati che permettono di assecondare le posizioni del corpo e l’ausilio di altri presidi (cunei, cuscini, ecc.) rappresentano un valido supporto per il mantenimento di tali posture (Figura n.1).

Figura n. 1

8. ISTRUZIONI OPERATIVE

Le seguenti istruzioni operative necessitano di una adeguata valutazione preliminare delle condizioni cliniche generali del Paziente, da parte dei Dirigenti Medici e degli Infermieri, che attribuiscono le attività dedicate agli Operatori Socio Sanitari. E' opportuno informare sempre il paziente e/o il familiare/caregiver dell'importanza di un corretto posizionamento nel letto di degenza e dell' eventuale necessità di cambi posturali, al fine di consentire una migliore funzionalità respiratoria.

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8.1 Posizionamento in Fowler del paziente collaborantePer sistemare correttamente il paziente collaborante nel letto di degenza gli operatori sanitari devono attenersi alle seguenti istruzioni:

• posizionare il letto in piano con le sponde abbassate (Fotografia n. 4)

Fotografia n. 4

• stimolare, se possibile, la collaborazione dell’assistito per facilitare l'assunzione della

posizione Fowler.

A tal fine gli operatori sanitari devono chiedere al paziente collaborante di:

� flettere entrambi gli arti inferiori� afferrare il trapezio alzamalati o la testata del letto� sollevare la testa e il bacino e , spingendo sui piedi, spostarsi verso il cuscino

(Fotografia n. 5)

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Fotografia n. 5

Per facilitare lo spostamento verso la testata del letto, gli operatori devono posizionare una mano sotto il bacino, l'altra dietro la spalla del paziente e aiutarlo durante la spinta. (Fotografia n. 6)

Fotografia n. 6

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Successivamente, l'operatore deve:

� sollevare la testata del letto di 45°- 60° � controllare l'allineamento del corpo in particolare della testa, delle spalle e del

bacino del paziente

Il tronco del paziente deve aderire al piano del letto, rispettando le curve fisiologiche della colonna vertebrale, anche mediante l'utilizzo di alcuni ausili. In questi casi è opportuno posizionare un cuscino in corrispondenza della curva lombare. Nel posizionamento del paziente è molto importante la funzione del cuscino posto sotto la testa; per chi ha un dorso curvo accentuato è bene che venga usato un cuscino più alto, negli altri casi è sufficiente un cuscino basso che sostenga il capo. Porre un cuscino sotto le gambe previene gli effetti di una prolungata iperestensione delle ginocchia e rilassa la muscolatura paravertebrale.

Un adeguato sostegno per i piedi (cuscino o coperta arrotolata) ne previene la caduta e mantiene un' allineamento corretto (Fotografia n. 7).

Fotografia n. 7

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8.2 Posizionamento in Fowler del paziente non collaborante Nel caso si debba posizionare nel letto di degenza un paziente non collaborante, qualora non si disponesse di ausili ergonomici minori (teli o sacchi), la manovra deve essere eseguita da almeno due operatori sanitari con una traversa di stoffa e con le seguenti modalità:

� posizionare il letto in piano con le sponde abbassate � incrociare le gambe del paziente e poggiare le braccia del paziente sull'addome� arrotolare lateralmente e verso il paziente i bordi della traversa, posizionata sotto il

suo corpo� impugnare la traversa a livello delle spalle e del bacino del paziente� posizionare le mani col palmo rivolto verso il basso� sollevare leggermente il paziente e trascinarlo verso la parte alta del letto

(Fotografia n. 8)

Fotografia n. 8

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Qualora si disponga di ausili minori (telo di scivolamento o doppio telo con maniglie) la manovra deve essere eseguita da due operatori sanitari con la seguente sequenza:

� posizionare il letto in piano con le sponde abbassate � posizionare il telo sotto il corpo del paziente facendolo ruotare prima su un fianco e

poi sull'altro (Fotografia n. 9)

Fotografia n. 9

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Se si dispone di un doppio telo bisogna afferrare le maniglie del telo soprastante e far strisciare il telo verso la testata del letto, applicando una forza moderata (Fotografia n. 10).

Fotografia n. 10

Se il paziente non può essere ruotato sul fianco, si cercherà di posizionare il telo con delicatezza in prossimità delle concavità del corpo (lombare, cavo popliteo e nuca).

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8.3 Posizionamento in decubito laterale del paziente collaborante In assenza di ausili, l'operatore sanitario invita il paziente a ruotare autonomamente su un fianco afferrando la sponda del letto ( Fotografia n. 11).

Fotografia n. 11

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In presenza di ausili l'operatore sanitario deve:�� posizionare il telo tubolare sotto il bacino del paziente�� invitare il paziente a raggiungere la posizione in decubito laterale �� collocare un cuscino tra gli arti inferiori e uno dietro la schiena del paziente.

8.4 Posizionamento in decubito laterale del paziente non collaboranteAnche il paziente non collaborante può essere posto in decubito laterale. In questo caso è opportuno che l'operatore sanitario si attenga alle seguenti indicazioni:

� posizionare sull'addome del paziente il braccio opposto a quello del lato sul quale verrà ruotato

� flettere il ginocchio opposto al lato su cui deve far ruotare il paziente (Fotografia n. 12)

Fotografia n. 12

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Subito dopo l'Operatore deve:� spostarsi dalla parte verso la quale deve essere ruotato il Paziente� posizionare le mani sulla spalla e sul bacino del paziente e ruotarlo verso di se

(Fotografia n. 13)

Fotografia n. 13

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L'operatore sanitario deve inoltre:

� assicurare l'allineamento delle spalle, del bacino e della gamba sottostante. � posizionare il cuscino sotto la testa avendo cura di facilitare gli atti respiratori.� sistemare entrambe le braccia in posizione leggermente flessa; il braccio superiore

va sostenuto da un cuscino che lo tenga in posizione più elevata rispetto alla spalla.� collocare un cuscino tra gli arti inferiori e uno dietro la schiena del paziente, per

mantenere la postura più confortevole e più a lungo.

8.5 Tempistica delle posizioni posturali per il paziente allettato

Nessuna posizione, neanche la più confortevole, è sostenibile per tempi prolungati, quindi quando un paziente non è in grado di cambiare la propria posizione autonomamente, l'operatore sanitario si preoccuperà di garantire la postura più adatta, previa valutazione delle condizioni cliniche.

9. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ

Responsabili UO di degenza

Medico di reparto Coordinatore CSPI IG OSS

Corretto posizionamento del paziente allettato con IR

C R R R R C

Responsabile → R

Coinvolto → C

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10. BIBLIOGRAFIA

Bellone A., Riabilitazione respiratoria Nuovi orientamenti, Midia Edizioni, 1996Carpenito L.J., Diagnosi Infermieristiche. Applicazione alla pratica Clinica, Casa EditriceAmbrosiana, Milano, 1998Crafen R.F., Hirnle C.J., Principi Fondamentali dell’Assistenza Infermieristica. Sostegno delle Funzioni Fisiologiche, Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 1998Docharty B., “Cardiorespiratory Phisical Assessment For The Acutely Ill: 1”, in British Journal of Nursing, Vol. 11, N.11, 2002Gordon M., Nursing Diagnosis: Process and Application. McGraw-Hill, New York, 1982Holloway N.M., Piani di Assistenza in Area Critica, Edizioni Sorbona, Milano, 1992Di Giulio P., Assistenza Infermieristica. Problemi Respiratori, Edizioni Masson, Milano, 1991Palmisano A., L'ergonomia applicata alle tecniche di mobilizzazione. Edizioni Il Pennino, Torino, 2006Palmisano A., L'ergonomia applicata alla movimentazione del paziente. Manuale pratico. Edizioni Libreria Cortina, Torino, 2012Solfrini V., Altini M., Moretti M., Benedetti C., Travisani B., “La Gestione della BCPO: un Modello Organizzativo di Integrazione Ospedale-Territorio”, in Ricerca e Sanità, Vol. 1, N. 3, 2000

11. SITOGRAFIA

www.aslsassari.it

Pubblicazioni.ulssfeltre.veneto.it feltre Finfermieristica

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