Istituto di Radiologia – Università di Parma Asintomatico scoperto con palpazione o screening...
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Istituto di Radiologia – Università di Parma
Asintomatico scoperto con palpazione o
screening mammografico
Sintomatico massa dolore secrezione
pelle a buccia d’arancio linfedema retrazione cute o capezzolo
adenopatie ascellari o sovraclaveari metastasi ematogene
CARCINOMA MAMMARIO
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Fattori favorenti: storia familiare diagnosi bioptica di iperplasia atipica
menarca precoce, menopausa tardiva prima gravidanza tardiva radioterapia in età < 30 anni gene BRCA 1 o 2
precedente ca. mammella (rischio di ca. controlaterale =1%
per anno di follow up)
? : uso di contraccettivi orali prima della prima gravidanzaterapia ormonale sostitutiva post- menopausadieta ricca di grassi
MAMMOGRAFIA: Nodulo spiculato
Microcalcificazioni
Distorsione architettura
Agobiopsia guidata
D.D. con fibroadenoma calcifico,
lipoma,linfonodo normale
intramammario
ECOGRAFIA: Utile per cisti o linfonodi normali
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Le masse solide o complesse non chiaramente benigne dopo mammografia + eco richiedono agobiopsia guidata da eco o stereotassi
• Imaging utile anche nel follow-up dopo mastectomia
(mammografia)
•Staging: Rx torace; scintigrafia ossea; eco fegato; talora
TAC o PET.
SCREENING DELLA MAMMELLA
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Donna > 40 anni: autopalpazione periodica e una mammografia / 1-2 anni
30-40% dei ca visibili con mammografia non sono palpabili10% dei casi si scoprono con palpazione ma non si vedono
con la mammografia7-10% di richiami per approfondimenti1,5-2% richiedono biopsia0,5-0,7% CancroFra i cancri trovati con screening > 40% sono piccoli (diametro <1cm, duttali, in situ) e 75% sono “N0”
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Problema del CA. DUTTALE
(comedocarcinoma; microcalcificazioni):
Possibile overdiagnosis
Se elevato rischio genetico in giovani donne (seno denso) con gene BRCA1 o 2
Screening con MR +Gd e NAB
Istituto di Radiologia – Università di Parma
• asintomatico finchè non è molto grande
• dolore
• disturbi digestivi
• metrorragia
• tardivamente ascite; massa pelvica
CARCINOMA dell’OVAIO
CLINICA
Istituto di Radiologia – Università di Parma
ECOGRAFIA
• Massa annessiale
• Cisti multiloculare con vegetazioni
• Massa complessa con elementi solidi
• Neovascolarizzazione con eco-Color-Doppler
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Valore predittivo positivo > 90% per la diagnosi
differenziale tra massa ovarica benigna o maligna
RM : dopo la TC se la TC è dubbia o al posto della TC
se vi è controindicazione al MDC iodato
TC/MR
Istituto di Radiologia – Università di Parma
TAC > MR
Estensione alle strutture adiacenti
ascite, noduli, masse mesenteriche, peritoneali
omentali (omental cake).
adenopatie pelviche e retroperitoneali
Metastasi al fegato e poi polmone, pleura
Spesso re-staging chirurgico (laparotomia second look)
STAGING:
Istituto di Radiologia – Università di Parma
CARCINOMA della CERVICE
• virus Papova (alcuni ceppi)• metrorragia• emorragia post-menopausa• PAP test di screening
Eco endovaginale per valutazione diametro neoplasia ma MR > ECO
Urografia e clisma opaco: obsoleti
CLINICA
Istituto di Radiologia – Università di Parma
TAC: per staging T e N in neoplasie avanzate;
frequenti meta in linfonodi pelvici,
inguinali, retroperitoneali anche senza
ingrandimento
PET: utile specie per metastasi N in linfonodi di
diametro normale
MR : presenza, diametro, estensione in vagina,
vescica, retto.
Parametri e tessuti adiacenti
MR > TAC
Istituto di Radiologia – Università di Parma
CARCINOMA dell’ ENDOMETRIO
CLINICA: metrorragia post-menopausa
fattori favorenti: menopausa tardiva
cancro ovarico con produzione di estrogeni
storia di dismenorrea e infertilità
assenza di ovulazione
obesità
ipertensione-diabete
familiarità per ca. mammella e ovaio
precedente ca. mammella e terapia con
Tamoxifen
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Eco endovaginale: spessore endometrio
se, dopo la menopausa, supera 5 mm biopsia
endometrio Dopo terapia sostitutiva o tamoxifen, la soglia è = 8 mm
TAC: staging per ca. avanzato
Istituto di Radiologia – Università di Parma
MR+ Gd > TAC/Eco
per valutare la profondità di invasione del miometrio
• Estensione a cervice, ovaio, legamenti larghi,
parametrio, parete pelvica laterale
• Adenopatie pelviche e retroperitoneali
PET/TAC: metastasi ematogene.
Istituto di Radiologia – Università di Parma
LEIOMIOMA (FIBROMA) UTERO
I sintomi e i segni dipendono dalla dimensione e dalla sede (intramurale, sottomucosa, sottosierosa)
CLINICA: asintomatico, scoperta casuale
meno-metrorragia
massa con compressione organi
addome acuto se torsione acuta di leiomioma
sottosieroso
Istituto di Radiologia – Università di Parma
RX: calcificazioni pelviche tipiche (pop corn )
ISTEROSALPINGOGRAFIA: obsoleta
TAC: massa pelvica, calcificazioni
ECO addominale e transvaginale: (varia ecostruttura)
MR > ECO come sensibilità.
Si impiega la RM dopo eco negativa o dubbia, per distinguere
il leiomioma da masse annessiali e adenomiosi e per la
ricerca di L. sottomucosi in caso di infertilità o emorragie
genitali non spiegabili
Istituto di Radiologia – Università di Parma
ECO e RM non possono consentire con sicurezza la
diagnosi differenziale tra Leiomioma e iniziale
Leiomiosarcoma.
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Invasione benigna dell’endometrio nel miometrio, da causa
sconosciuta.
Richiede l’isterectomia.
Talora difficile è la diagnosi differenziale tra adenomiosi
e leiomiomatosi diffusa
In questo settore, MR > ECO
ADENOMIOSI
Istituto di Radiologia – Università di Parma
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA (BPH) ( ADENOMA)
• Origina dalla zona transizionale • Frequente ingrandimento prevalente del “lobo” medio
Clinica: pollachiuria, disuria, nicturia, ritenzione e globo vescicale, infezioni urinarie (sintomi irritativi e ostruttivi). Talora ematuria.
Il volume della ghiandola non si correla con la gravità dei sintomi. Esame rettale.
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Eco addome: Idronefrosi Vescica da lotta Diverticoli Residuo post-minzionale
Valutazione prostatica grossolana
Eco transrettale: Aumento di volume ghiandola centrale
Pseudocapsula
Esatta misura del diametro e del volume
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Urografia : non necessaria
Uro- TAC
Uro- MR
Cistoscopia
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Asintomatico
Sintomi simili all’adenoma
Sintomi legati a metastasi (es. ossa)
PSA
Fosfatasi acida (indica estensione locale o metastasi)
CLINICA
CARCINOMA DELLA PROSTATA
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Esame rettale
eco TR: nodulo ipo-ecogeno periferico
ingrandimento asimmetrico
ipervascolarizzazione con color- Doppler
volume prostatico (calcolo PSA density)
agobiopsia ecoguidata
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Nel 25% i Ca. sono isoecogeni o si trovano nella
zona centrale e/o sono associati a BPH e pertanto
sono difficili da vedere (eco contrasto)
urografia: obsoleta
eco addome per idronefrosi
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Rx Torace
Scintigrafia ossea (metastasi osteosclerotiche)
non di routine ma solo se dolori ossei oppure
PSA> 10 ng/ml +/-
fosfatasi acida, ipercalcemia
TAC addome : non di routine ma solo se
dubbio di metastasi N, in pazienti
con PSA > 20 ng/ml e score Gleason > 8
STAGING:
Istituto di Radiologia – Università di Parma
MR addome e con bobina endorettale:
estensione extracapsulare
vescichette seminali
adenopatie
Spettrometria RM della colina per diagnosi precoce
in casi dubbi, dopo ecotransrettale.
NB: possibile superscan (iperfissazione) da
metastasi ossee diffuse alla scinti. ossea
Istituto di Radiologia – Università di Parma
NEOPLASIA TESTICOLARE
CLINICA:
massa scrotale, indolente con crescita progressiva
dolore nel 10% per emorragia
spesso scoperta casuale dopo trauma minore
Istituto di Radiologia – Università di Parma
ECO: primo esame da fare se il quadro clinico persiste dopo 7-10 gg di antibiotici
Eco addome per masse adenopatiche retroperitoneali
MR: se quadro eco dubbio.
Se masse testicolari solide bilaterali, pensare a linfoma in anziani o leucemie in giovani
MR se controindicazione all’uso di TAC con MDC iodato, in caso di sospette meta retroperitoneali
Utile MR cerebrale se istologicamente si tratta di Corioncarcinoma testicolare (frequenti metastasi)
Istituto di Radiologia – Università di Parma
TAC addome- pelvi:
routine per adenopatie retroperitoneali a livello degli
ili renali o dei vasi iliaci esterni
TAC torace per metastasi polmonari o adenopatie
mediastiniche
Istituto di Radiologia – Università di Parma
PATOLOGIA SCROTALE ACUTA (non traumatica)
Epididimite - Orchite
Torsione (non dd clinicaUrgenza entro 6 ore)
Torsione appendice testicolare
PATOLOGIA SCROTALE CRONICA
Tumore Idrocele
Spermatocele Ascesso
Epididimite Torsione cronica
Ernia scrotale
Istituto di Radiologia – Università di Parma
eco-Color-Doppler
MR
Scintigrafia Tc99 O4
Normale
Flogosi (iperperfusione)
Torsione (ipoperfusione) ma dopo 24 ore quadro spesso ambiguo e
difficile dd con flogosi o ascesso. La torsione dell’appendice
testicolare alla scintigrafia simula flogosi ma ha scarso rilievo
clinico.
Istituto di Radiologia – Università di Parma
IPERPARATIROIDISMO
Clinica : ipercalcemia, nefrocalcinosi, calcoli, dolori addominali, disturbi psichici. della calcemia, PTH sierico Primitivo: - adenoma paratiroidi 90% - iperplasia “ 9% - cancro “ 1%Secondario: - IRC - sindromi paraneoplastiche (ca broncogeno, ca renale) Sindromi MEN: MEN I (paratiroidi, ipofisi, pancreas) ereditarie
Istituto di Radiologia – Università di Parma
CAUSE DI IPERCALCEMIA
IperPTH primitivo e secondario (IRC) Ipotiroidismo Addison Metastasi ossee Mieloma Immobilizzazione prolungata Farmaci (litio, tiazide, antiacidi con Al) Eccessivo assorbimento intestinale di calcio Intossicazione da vitamina D Sarcoidosi
Istituto di Radiologia – Università di Parma
ASPETTI RX
Riassorbimento subperiostale alle falangi terminali ed alla parte radiale delle falangi medie (Rx mani)
Erosione della porzione distale delle clavicole (Rx torace)
Rugger jersey spine (Rx colonna D-L)
Cranio sale e pepe (Rx cranio)
Cisti brune (iperPTH primitivo)
In genere basta Rx mani per diagnosi e per follow-up.
Istituto di Radiologia – Università di Parma
DIAGNOSI
La diagnosi è clinica.
Alla diagnostica per immagini si chiede di individuare e localizzare la causa.
Ecografia: svela l’80% degli adenomi paratiroidei
Scintigrafia: Tc/Tl con sottrazione o altre tecniche (Tc99m sestamibi) captazione positiva; sensibilità 60-75%, specificità 85%. L’adenoma capta Tl mentre la tiroide entrambi (falsi positivi da noduli tiroidei, metastasi linfonodali, adenopatie sarcoidee).
La combinazione Eco+Scinti ha sensibilità e specificità del 90% circa.
Istituto di Radiologia – Università di Parma
TC/RM: per adenomi ectopici (timo 10%; mediastino
posteriore 5%; regione retroesofagea, parafaringea,
carotidea).
Istituto di Radiologia – Università di Parma
IPOTIROIDISMO
Clinica:
aumento di peso
tumefazione periorbitale e palpebrale (mixedema)
voce roca
cute secca
torpore
costipazione
intolleranza al freddo
Laboratorio: ipofunzione tiroidea
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Cause:
dieta povera di iodio (gozzo endemico)
tiroidite cronica di Hashimoto (autoanticorpi)
Diagnosi: clinica+laboratorio.
Imaging poco utile:
- Rx torace per cardiopatia
- Scinti+eco tiroide
Istituto di Radiologia – Università di Parma
IPERTIROIDISMO
Clinica: gozzo dimagramento con polifagia cute calda e sudata tremore intolleranza al caldo irritabilità insonnia tachicardia palpitazioni debolezza muscolare esoftalmo diarrea tempesta tiroidea (tireotossicosi)
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Cause:
gozzo tossico diffuso con esoftalmo (M. di Graves)
gozzo tossico multinodulare (M. di Plummer)
adenoma tossico
tireotossicosi farmacologica (abuso di Eutirox a scopo dimagrante)
Diagnosi: clinica, palpazione, dosaggio ormonale (T3, T4 , TSH)
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Eco: per gozzo diffuso o multinodulare.
Bassa probabilità di Ca per gozzo multinodulare.
Scinti: Tc 99m o I131,123 :d.d. tra Graves, Plummer o
adenoma tossico (ipercaptazione diffusa multifocale o
focale) e d.d. con tiroidite (subacuta, ipocaptazione).
Utile il test di soppressione ( scinti di base e
ripetizione dopo 7 giorni di T3).
Istituto di Radiologia – Università di Parma
TC orbite: nel Graves con oftalmopatia e proptosi
mostra ingrandimento dei muscoli extraoculari;
possibile riduzione del visus per compressione del
nervo ottico.
Istituto di Radiologia – Università di Parma
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
1) Tiroide ingrandita, omogenea, con scinti normale, sopprimibile con T3 - Hashimoto
-tiroidite subacuta
-variante normale
2) Tiroide ingrandita, omogenea, con ipercaptazione ed aumento degli ormoni sierici: M. di Graves
3) Tiroide ingrandita, eterogenea, con aree fredde e calde, diminuzione della funzione: gozzo multinodulare (bassa probabilità di Ca)
4) Multipli noduli caldi con restante parenchima sopprimibile: M. di Plummer (non Ca)
Istituto di Radiologia – Università di Parma
5) Un nodulo caldo con parenchima rimanente
sopprimibile: adenoma (quasi mai Ca)
6) Un nodulo freddo e ligneo: 15-40% Ca; biopsia
(d.d.: cicatrice, adenoma)
7) Multipli noduli freddi, il resto della tiroide normale:
gozzo multinodulare (raro Ca)
8) Grossa tiroide dolorosa, ipocaptante: tiroidite
subacuta.
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NODULO TIROIDEO
Gozzo diffuso o nodulare (cisti, adenoma)
Cisti
Tiroidite
Ascesso
Neoplasia (adenoma, Ca, metastasi, linfoma)
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Scintigrafia con:
-Tc99mO4 (pertecnetato): analogo dello iodio, viene captato ma non incorporato negli ormoni
-I131 lunga emivita (8 giorni) ed alta dose radiante
-I123 organificato; consente una valutazione funzionale.
Non utile la scinti se precedente iniezione e.v. di m.d.c. iodato per esami radiologici.
NODULO
Freddo (10-20% Ca)
Caldo (quasi mai Ca)
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Ecografia:
-cisti (benigno)
-nodulo solido o eterogeneo: se il nodulo è iperecogeno, netto,
con alone ipoecogeno, oppure se vi sono noduli multipli: gozzo,
raro il Ca.
Nel Ca margini irregolari, piccole calcificazioni, adenopatie:
biopsia ecoguidata.
TC/RM; utili per studio di gozzo retrosternale (compressione
trachea) e sospetto Ca (staging TNM).
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CARCINOMA DELLA TIROIDE
Follicolare (noduli o infiltrazione diffusa; metastasi
ematogene)
Papillifero (unico o multiplo, calcificazioni; meta N)
Anaplastico
Midollare (produzione di amiloide, meta N)
Istituto di Radiologia – Università di Parma
CLINICA:
Asintomatico oppure:
massa
nodulo
voce roca o bitonale (paralisi nervo laringeo
ricorrente)
adenopatie
metastasi ematogene
Istituto di Radiologia – Università di Parma
SCINTIGRAFIA: nodulo freddo (Ca nel 10-20%) ma
se vi è stata radioterapia del collo nell’infanzia > 50%
ECOGRAFIA: agobiopsia guidata
Staging TNM: TC/RM (coinvolgimento linfonodi collo
e torace; vasi, muscoli, laringe e trachea, esofago…)
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Re-staging: dopo tiroidectomia per Ca papillifero
(non midollare o anaplastico)
- Scintigrafia total body con I131 dopo sospensione
prolungata dell’Eutirox per individuare metastasi
N o M (osso, polmone) o recidiva locale e per
terapia
Istituto di Radiologia – Università di Parma
La captazione di iodio nell’area della tiroide operata
rappresenta tessuto residuo.
Possibili falsi positivi da captazione fisiologica del
tubo digerente, gh. salivari, vescica, mammella
- RM: in T2W la fibrosi è ipointensa rispetto al
muscolo; le recidive sono T2W
SINUSITECLINICA: dolore, dolorabilità, tumefazione locale, febbre
CAUSE:infezioni dentali, cure odontoiatriche, infezioni vie aeree superiori, mucoviscidosi, mal. ciglia, deficit immunologici
RX: poco utile. Opacamento, polipi,ipertrofia turbinati, deviazione setto
TC: senza MDC in assiale e coronale. Diagnosi e complicanze (mucocele, osteomielite, infezione intracranica). Attenzione alla dose radiante in bambini. Valutare bene l’indicazione dopo visita ORL.
RM: dopo la TC nel dubbio di complicanze neurologiche o infezioni intracraniche (empiema epi- o sub- durale)