UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PALERMODottorato in Scienze Psicologiche e Sociali – Psicologia

Scienze Psicologiche, Pedagogiche e della Formazione – Dipartimento di Psicologia

Settore Scientifico Disciplinare M-PSI/08

L’efficacia di una tecnica di gruppo a mediazione per migliorare la Qualità della Vita dell’anziano ospedalizzato

IL DOTTORE IL COORDINATORE

Laura Andretti Ch.ma Prof.ssa A. Lo Coco

IL TUTOR Ch.ma Prof.ssa S. La Grutta

CICLO XXV

ANNO CONSEGUIMENTO TITOLO 2015

Sommario

Premessa 2

I Senescenza moderna e istituzionalizzazione 4

Qualità della vita geriatrica 10

Modelli teorici in psicogeriatria 19

II Questioni metodologiche 26

Disegno di Ricerca 28

Strumenti 31

Risultati e spunti clinici della Ricerca 37

III Il gruppo a mediazione nelle Istituzioni 50

Note sul pensiero del gruppo: funzione alfa ed elementi del sogno 50

Il Photolangage© nella Ricerca: tra quantità e qualità 53

Il Photolangage© con anziani ospedalizzati “ Una Volta…” il dialogo intergenerazionale

49

Temi del Photolangage©………………………………………………………………..61

Il malessere dell’Istituzione 64

Conclusioni 67

Bibliografia 68

2

Premessa

La qualità della vita nell’ambito della clinica, della ricerca e della politica sanitaria ha

assunto un crescente interesse e rappresenta un’importante misura di esito dei

trattamenti. L’ospedalizzazione ha un potenziale di decremento dell’umore e dello stato

funzionale dell’anziano e del suo entourage, riducendo considerevolmente la percezione

soggettiva della qualità della vita. Nel definire la qualità della vita, l'anziano

insoddisfatto lamenta spesso problemi di salute e depressione senile: la salute è il

fattore più importante nella qualità di vita, ma la soddisfazione è determinata anche da

livello economico, sociale, familiare e dell'attività che permettono alle persone di vivere

un sentimento di controllo sull'ambiente e gli eventi.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha recentemente modificato da un lato il

concetto di salute, ma ha anche tenuto conto della percezione individuale del concetto di

QoL (1995). Se consideriamo come predominante nel funzionamento individuale la

percezione di salute fisica, comprendiamo quanto il corpo possa obnubilare le

dimensioni della vita sociale. A partire dalle cure fisiche infatti, l’individuo attende che

il sistema lo comprenda nella sua umanità, nonostante i rischi per la salute e i

cambiamenti socio-culturali cui è sottoposto nel corso del tempo. La migliore cura

possibile pertiene alle politiche sanitarie, che evocano anche una presa di coscienza

soddisfacente da parte dei pazienti. Pensiamo alla qualità relazionale offerta dai servizi

di cura, e alle reazioni patologiche cui può portare il malessere individuale unito alla

scarsa soddisfazione sociale. Una scrittrice svedese narra ironicamente la storia

rocambolesca di un gruppo di anziani, che ha origine dall’insoddisfazione e dal senso di

prigionia vissuta nella casa di riposo (Ingelman-Sundberg C. “La banda degli insoliti

ottantenni”, 2013), incarnando da un lato il senso della dismisura che evoca

un’istituzione disattenta alle reali necessità degli individui (mancanza di comunicazione,

attività e possibilità di scelta e interazione), dall’altro anche un pensiero nuovo che

rivaluta l’ipseità.

I sistemi sanitari sono organizzazioni esemplari dell’integrazione interprofessionale

all'interno in un ambiente critico. Errori di comunicazione e processi difettosi in tali

contesti hanno un enorme impatto sulla società, sia per aspetti finanziari sia umani. I

recenti sviluppi delle scienze della complessità tentano di migliorare l’organizzazione

3

dei sistemi sanitari come entità governate da leggi di interazione non-lineari, auto-

organizzazione e fenomeni emergenti. (Martínez-García, Lemus, 2013).

Le persone con cui ho avuto l’onore di lavorare mi hanno donato alcuni elementi

essenziali e perturbanti della nostra società, ho avuto l’occasione di rievocare il lavoro

del Pitrè1, garibaldino, medico, che viene ricordato come etnostorico e poeta, sempre

pronto a raccogliere più che ad arginare i cunti delle persone anziane durante le visite

domiciliari di fine ‘800.

Siamo ormai avvezzi a pensare che la cura di una persona chiami in causa il suo intero

sistema sociale, come paziente designato, ad assumere l’onere d’infortunio del corpo

sociale.

Il compito della modernizzazione della civiltà è certo rivolto al miglioramento della

tecnica, dell’economia, al limite di errore, alla prosocialità. Ma come accendere

solipsisticamente una miccia di trasformazione, quando ai pazienti viene proposto solo

il male minore? È fondamentale comprendere quanto ci costi ogni giorno impedire

all’intuizione, alla libertà di pensiero, all’insight, alla comunicazione e all’ascolto

reciproco, di accedere ai sentimenti propri e altrui, condividendone l’esperire, senza

imporlo e impolpettarlo di ‘ragioni’. L’interpretazione del presente come processo di

legare attraversa la creazione di un senso, molti sensi o la scoperta dell’insignificanza, e

non nuoce, soprattutto, è adeguata al contesto e va imbrigliata di rado.

Questo complesso di insoddisfazione mi ha appassionata e turbata durante lo studio con

persone anziane e giovani osservatori e famiglie e staff medico e scrittori e clinici e,

dulcis in fundo, gli insegnanti che mi hanno gettata ad esperire il colosseo della vita, la

migliore delle docenti. Mi auguro di aver prodotto un pensiero scientifico divulgabile al

punto di appropriata identificazione del lettore con le problematiche emerse,

considerando lo studio non come una lente di ingrandimento sulle condizioni di vita dei

soli partecipanti, ma come una lente multidirezionale in cui un gruppo di anziani può

portarci a raccontare i limiti della società in cui viviamo nel promuovere o preservare la

qualità della vita.

1 Giuseppe Pitrè raccoglie le tradizioni popolari siciliane con umanità e passione per tramandare la saggezza oralistica.

4

I. Senescenza moderna e istituzionalizzazione

Ormai anche noi siamo divenuti vecchi. Ci aveva ingannato esser rimasti ragazzi,

soltanto un po’ invecchiati, fino all’altro ieri. Le gambe continuano a camminare, e lo

fanno anche bene volentieri, ma avvertono a tratti una strana cedevolezza, come se

potessero rilasciare le loro fibre e venire meno. Le unghia dei piedi, fattesi dure e

scagliose, quasi rifiutano la regola del taglio. La bocca ci rimane aperta, come se per

le labbra combaciare non fosse più raggiungibile o risultasse innaturale. Non è che la

commisura non tenga, sia divenuta incontinente. Né l’effetto di indebolimento o

rallentamento. Rimane più facilmente aperta, la bocca, come se non ci fosse più molto

da ritenere o da afferrare, come se cominciasse a provare stupore che la vita è già

vicina alla fine. Si cammina un po’ curvi non necessariamente per artrosi della

colonna, ma un po’ per abbassamento del tono della vita e un po’ per il suo sentito

peso. Quello che ci stupisce– e dire “stupisce” è ancora poco – è che ci abbiamo messo

così tanto tempo per diventare grandi, abbiamo dovuto aspettare tanto per divenire un

po’ adulti, e ora, da un anno a un altro, da una settimana a un’altra, ci troviamo

vecchi. Abbiamo avuto tanto di quel tempo per imparare a diventare grandi, a essere

veramente adulti, e ora, per fare decentemente i vecchi dobbiamo improvvisare, senza

aver avuto tempo a disposizione per imparare (Lussana, 2012, p.179).

Quando lavoriamo con individui anziani in ospedale, sembra che l’argomento di solo

interesse sia la salute fisica, il dolore, le cure possibili per sconfiggerlo o attenuarne la

percezione, fino a non volerne più parlare. Dal 2012 ho avuto la possibilità di aprire il

sipario per 92 partecipanti allo studio che mi accingo a raccontare. Le discussioni con

lungodegenti iniziavano spesso in modo lamentoso, come se potessi raccogliere una

confessione organica (angoscia somatica, sintomatica) e assolverla dal cattivo

funzionamento. Ho avuto modo di scorgere come una situazione di immobilità,

attenuazione degli eventi quotidiani e relazionali, possa trasformarsi in un’occasione per

ripercorrere sentieri intrisi della capacità di soffrire al fine di recuperare il contenuto

unico e irripetibile della nostra storia. Potrei dire che l’invecchiamento sviluppi risorse

raffinate nel tempo, come ad esempio la capacità di narrazione sia contenutistica sia

processuale. Al fine di valutare adeguatamente le prestazioni del gruppo d’indagine ho

scelto di sperimentare con alcuni volontari l’andamento di uno strumento semiproiettivo

5

a carattere narrativo, il Photolangage© , strumento che richiede un setting di gruppo (o

meglio, di gruppi, viste le interazioni costanti in ospedale).

Un ospedale o una casa di cura sono luoghi specializzati in cui è difficile recuperare dei

ricordi o ricevere gli amici: si respira sovente uno scadimento spazio-temporale

alienante. I lungodegenti delle strutture di riabilitazione sanno bene che si dovranno

adattare al limite fisico che ha richiesto il ricovero, al personale di cura, agli altri

degenti; essi trovano uno spazio asimbolico e privo di riferimenti al mondo reale. Il

cellulare e il caffè sono gli strumenti privilegiati per mantenere un’adesione alle

abitudini e scandire il tempo. In questi contesti è necessario abbattere l’ostacolo

insormontabile del lavoro psichico in istituzione, anche per il senso fallimentare

sperimentato da chi ha momentaneamente abbandonato la propria indipendenza e il

desiderio esplorativo. Per contro, molti anziani riescono a giocare ancora e a

relazionarsi, mantenendo e condividendo la propria capacità di sognare, rivalutando il sé

bambino, giovane adulto, grande adulto in una storia dinamica che apre le capacità di

rielaborare il passato e confrontarsi con il presente culturale, contro i sentimenti

depressivi percepiti in condizioni limitanti, attivando il dialogo tra Eros e Thanatos.

Nel lavoro clinico ci siamo sentite accolte e guidate, valorizzate come si son sentiti

rivalutati loro stessi dal gruppo, in piena umanità condivisa. Forse castrando le nostre

possibilità simboliche, mettendo da parte il lusso della conversazione

intergenerazionale, davvero non rimane che un senso di spaesamento. I nostri anziani

condividono il sentimento di esclusione dei giovani rispetto alla cultura imperante:

esclusi come il pensiero nuovo che dovrebbe rivoluzionare gli stati di perdita e crisi

attraverso un percorso – temuto – di cambiamento e trasformazione ideologica,

riparando le falle delle passate rivoluzioni e gli stalli sociali che ne sono conseguiti.

Le più recenti ricerche europee sulla salute e l’invecchiamento rivelano che oggi

l’anziano, più dinamico, costituisce il vero “stato sociale”, essendo più ricco dell’adulto

medio, più longevo (la vita media è di 82 anni) e maggiormente autosufficiente (85% >

80 anni). Contemporaneamente però circa un terzo della popolazione superiore ai 65

anni ricorre alle cure mediche e alle lungodegenze ospedaliere. Questo dato risulta

preoccupante a causa del declino funzionale causato dall’ospedalizzazione, con

conseguenze sul piano della qualità della vita (dal 30% al 60% degli anziani

ospedalizzati perde consistenti livelli di autosufficienza rispetto al momento del

6

ricovero -Rozzini, Sabatini 2000 - o rispetto a un gruppo di controllo non ospedalizzato

- Wilson, Hebert, Scherr, Dong, Leurgens & Evans, 2012).

Vegetti Finzi (2009), per contro, offre un interessante spaccato della rivincita dei nonni

di oggi, cresciuti per lo più negli anni del dopoguerra, della ripresa economica e della

modernizzazione della società, nel periodo degli sconvolgimenti sociali della

contestazione, del rovesciamento dei canoni e dei valori della tradizione.

Sociologicamente i nonni sostanziano le risorse familiari (economiche, educative,

ludiche, istruttive ed emotive) più del secolo scorso ed assistono anche a una nuova

crisi, all'eclisse degli ideali politici, alla precarietà del lavoro e della scuola, alle

riedizioni della coppia, al tumulto dei generi: i nonni sembrano costituire la solidità dei

valori interpersonali e della famiglia, ma condividono anche il rischio d’incuria sociale

ed istituzionale.

La seguente indagine mira a chiarire le dinamiche psicologiche sottostanti alla relazione

di cura con l’anziano ospedalizzato al fine di apprendere nuovi metodi di

comunicazione intergenerazionale volti al miglioramento della qualità vita soggettiva e

condivisa.

Per fra fronte al processo di invecchiamento, all’individualismo culturale e all'impatto

dell'ospedalizzazione abbiamo proposto a lungodegenti senza declino mentale di passare

il pomeriggio (un tempo centrale della giornata) in compagnia di altri pazienti

partecipando a gruppi di Photolangage©, constatando l’interesse e a volte la

partecipazione dei curanti. Il gruppo è uno strumento di legame e trattamento perché nel

momento della seduta avvia un lavoro psichico di integrazione delle parti disconnesse e

frammentate di sé, la rifondazione dell'immagine di sé in un processo di

differenziazione che trasforma il contenuto emozionale espresso dal singolo. In questo

contesto l'oggetto mediatore favorisce la trasformazione dei contenuti psichici espressi

dal soggetto. Il gruppo rappresenta anche una sorta di specchio sociale perché permette

a ogni partecipante di far fronte all'immagine che egli ha di sé e che rinvia agli altri:

attraverso questo paragone le emozioni intense nel gruppo attiveranno i processi di

scoperta e cambiamento. L'attività di gruppo a mediazione mette al centro la persona

reale, le sue relazioni significative, la sua storia (eventi presenti e futuri) in un insieme

di connessioni che ristabiliranno l'equilibrio del reale emozionale. Non è tanto con

l’altro membro del gruppo che ciascun partecipante può identificarsi o meno, ma è con

7

l’immaginario che egli propone, che mette in scena, grazie all’oggetto mediatore

presentato al gruppo e all’interno del gruppo (Zurlo & Vacheret, 2008). Il gruppo

secondo Kaës (1976) è un complesso intersoggettivo che possiede una realtà psichica

propria, sotto l’effetto dell’inconscio dei soggetti che lo compongono. L’apparato

psichico gruppale permette l’articolazione dell’intrasoggettivo con le relazioni

intersoggetive. E’ un apparato di legame, di trasmissione e di elaborazione

(Belakhovsky & Joubert, 2007): durante la seduta si compie un lavoro psichico di

collegamento delle parti dell’Io in un processo di differenziazione.

Secondo Corrao (1995): il gruppo assume il ruolo di “contenitore”, ma, al tempo stesso

ed inversamente, quello di “contenuto” rispetto a ciascuno, e quindi può mantenere e

rinforzare la sua funzione connettiva così come quella riflessiva e/o restitutiva. In realtà

il gioco delle parti e del tutto, dei contenitori e del contenuto, consente a ciascuno di

uscire dal gruppo con un arricchimento qualitativo e quantitativo a carico del suo Sé

personale.

Il gruppo a mediazione è un contenitore spazio-temporale che consente un’esperienza

protomentale, crea le condizioni necessarie per poter riattivare delle interazioni precoci

e re-introduce ciò che manca al soggetto, ossia la capacità descritta da Bion come

rêverie (Allegra, 2007). Il gruppo trasforma i contenuti espressi, emozionali e non

elaborati, in contenuti elaborati e pensati. In questa stessa direzione va anche l’oggetto

mediatore, la fotografia, la quale favorisce la trasformazione dei contenuti psichici

espressi.

Il gruppo teatralizza la pluralità delle persone e dei loro equivalenti psichici nella

gruppalità intra-psichica del soggetto (Zurlo & Vacheret, 2008, p.208); inoltre è il

luogo in cui avviene tutto un dispiegamento di energie e di spinte creatrici individuali e

gruppali che sono all’origine di numerosi cambiamenti (ibidem, p. 215).

Il gruppo rimodula la temporalità interna, passato presente e pensabilità del reale,

ricostituendo gli equilibri su un piano reale ed affettivo.

L’esperienza clinica con anziani ospedalizzati è di difficile comprensione. La maggior

parte dei pazienti selezionati per lo studio è stata disponibile al dialogo e desiderosa di

nuovi incontri. Al contrario altri prendono i colloqui come un onere troppo gravoso da

sopportare in una situazione penosa e confusiva. Le persone più energiche ci hanno

dimostrato un grande respiro relazionale e la possibilità di cambiamento costante nel

8

rispetto dei limiti e degli affetti interpersonali. Molti di loro hanno ancora da dare alle

famiglie, a se stessi, agli amici e alla società, percependosi in difficoltà ma attivi. In una

situazione di ospedalizzazione si sentono arrabbiati, ansiosi e frustrati al punto da

beneficiare o rifiutare le cure ricevute. Per questo motivo ci siamo resi conto di quanto

sia imponente lo sforzo di raccontarsi e ritrovarsi tramite il protocollo messo a punto in

questa situazione, e come, contemporaneamente, la condivisione del disagio possa

apportare infine un beneficio alla compliance terapeutica.

Come dice C. Vacheret (2000) “le immagini si intrecciano, si rinforzano e si cumulano

al punto da confortare il soggetto nella sua percezione o spostarlo dalla sua immagine

iniziale”.

Il poter di nuovo agganciare il corpo all’esistenza diventa in questi casi un’esperienza

fondamentale in un setting contenuto, attento alle opinioni, alle paure e alle differenti

potenzialità.

Gli studi contemporanei sull’invecchiamento mostrano come si possa avere successo

durante la terza età. Compatibilmente alla percezione di sé e della qualità di vita

condotta, l’essere umano può essere resiliente a qualunque stadio del suo sviluppo,

divenendo. Il pericolo associato al cambiamento è sicuramente un deterrente

all’indipendenza e al mantenimento dell’equilibrio psicologico, ma non va confuso con

la distruzione stessa della persona.

Per le ragioni brevemente esplicitate, potremmo socialmente non certo impedire la

fragilità di alcuni stadi della vita, ma promuovere la loro buona riuscita: ad esempio

possiamo oggi constatare come alcune ospedalizzazioni possano essere evitate o rese

più brevi e più complianti con l’aiuto del paziente; o come si possano precocemente

comprendere i fattori di rischio per la qualità della vita ed arginare le situazioni

psicologicamente più suscettibili; o ancora come si possa prevedere un profilo integrato

di cura ed assistenza includendo gli operatori sanitari, le istituzioni e la comunità in un

programma di alfabetizzazione condiviso. Migliorare l’indipendenza dell’individuo

renderebbe inoltre meno gravoso il compito dell’assistenza sanitaria, delle famiglie e

degli accompagnatori di persone tendenti alla disfatta funzionale. Eppure notiamo come

gli interventi mirino più alla sostenibilità della cura che alla salute. Coinvolgere gli

anziani attivi nella produttività comunitaria promuove l’autogestione, il benessere

9

mentale e funzionale, ritardando l’invecchiamento dipendente e passivo, connettendo

esperienze e condividendole, perché no, anche con il gruppo dei pari.

Quest’indagine ci ha permesso di includere persone anziane in un progetto di vita

sociale, di ampliarne le possibilità di comunicazione, integrazione intergenerazionale e

di sviluppare nuove strategie psicologiche con cui affrontare le inevitabili difficoltà

della vita di tutti i giorni.

Le prestazioni proposte dalle istituzioni richiedono un’organizzazione che a volte manca

di una riflessione realistica sul benessere dei residenti.

Les établissements qui accueillent des personnes âgées sont axés sur la satisfaction des

besoins. Une telle optique entraîne des pratiques où la question de la demande ou du

désir n’est pas pertinente. Comment une organisation pourrait-elle d’ailleurs connaître

ce qu’il en est de la demande et du désir? Une telle prise en compte est antinomique de

l’esprit d’organisation. Elle est même impossible, car comment traiter des

problématiques subjectives au moment où leur dénouement laisse filtrer

l’incommensurable de la demande? (Herfray, 2007).

La storia della geriatria è piuttosto recente: basti pensare che nasce in Italia negli anni

‘50 sulla scorta dell’intuizione medica multidisciplinare di Marjory Warren, dello

slogan ortogeriatrico di Lionel Cosin “Bed is bad” e per i problemi demografici ed

epidemiologici annessi. Uno degli obiettivi sanitari principali è divenuto quello di

coordinare diversi livelli e stili di cura (tra ospedali, case di cura e interventi

domiciliari) per rendere efficace una long-terme cure. Per massimizzare il processo

assistenziale degli anziani, infatti, la valutazione multidimensionale geriatrica si basa su

strumenti interdisciplinari (ad esempio The Comprehensive Clinical Assessment

interRai Project è uno strumento internazionale con cui ricercatori della salute

scambiano pubblicazioni e metodi per standardizzare la più efficace pratica di

valutazione, cura e outcome di anziani lungodegenti, usando un software programmato

per migliorare l’intervento interdisciplinare), promuovendo la coordinating care (il

coinvolgimento di istituzioni, paziente e famiglia). Possiamo sforzarci di rendere le

degenze di qualunque tipo più consone alla persona con strumenti che rivalutano

l’individuo o il metodo assistenziale, eppure non tutte le strutture sono capaci di ospitare

e integrare figure professionali “intermedie”. La realtà psico-sociale delle lungodegenze

ha dei contorni piuttosto sfumati, in quanto rivela l’indigenza supportiva delle famiglie

10

nell’affidare il congiunto ad esperti trattamenti (esperti del corpo, della psiche, della

relazione sociale, dell’autogestione..?), ma anche la difficoltà delle istituzioni a

garantire una serie di risposte edotte alle reali necessità del paziente e del suo entourage.

Abbiamo visitato tre diverse strutture per lungodegenti (un reparto geriatrico

ospedaliero per lungodegenze, una residenza sanitaria assistenziale e una casa di cura) e

in tutte siamo state accolte consapevolmente, rispetto alle potenzialità del nostro lavoro,

ma con una curiosità che rasentava la meraviglia. Anche il lavoro dello psicologo è

davvero recente, del resto, e può incrementare processi integrativi nel sistema di cura e

assistenza. Non ho trovato grandi differenze rispetto alla tipologia di ospiti, ma

generalmente un ospedale accoglie più anziani soli in emergenza, le RSA si occupano di

assistenza sanitaria acuta, e le case di cura convogliano gli interventi su anziani

dipendenti in un sistema di vita quotidiana. Possono variare le percentuali di patologie

acute, croniche e disabilitanti tra i sistemi sanitari e residenziali. Tutte le strutture

forniscono un holding complesso, volto a bilanciare lo stile di vita (terapia, movimento,

esami clinici, alimentazione, igiene, socializzazione) dei degenti, non sempre

avvalendosi di una consulenza psicologica, ma più spesso per supportare patologie

neurodegenerative e le famiglie o in caso di selezione del personale.

Qualità della vita geriatrica

Il termine invecchiamento indica quel complesso di modificazioni cui l’individuo va

incontro, nelle sue strutture e nelle sue funzioni, in relazione al progredire dell’età. Fino

a pochi anni fa l’anziano è stato pensionato anche da una valutazione meno

disabilitante. La revisione del concetto di invecchiamento ha permesso di ridefinire il

campo dello sviluppo in base alle differenze individuali, dell’intero arco di vita e alle

differenze culturali della generazione di riferimento (Birren 1996; Fernández-

Ballesteros, 2008), mostrando che invecchiare significa mantenere un equilibrio tra

cambiamenti bio-fisici e psico-sociali in costante interazione: la qualità della vita di un

individuo dipende infatti dall’insieme di questi aspetti.

L’anziano moderno invecchia meglio anche per l’evoluzione diagnostica e terapeutica,

oltre che per il crescente benessere sociale. Negli ultimi 60 anni, il concetto di salute,

11

definito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come uno stato di completo

benessere fisico, mentale e sociale, e non soltanto assenza di malattia e infermità, ha

evidenziato sia il ribaltamento delle caratteristiche demografiche, la crescita cioè

dell’età senile rispetto alle nascite nella popolazione mondiale, sial’incremento della

popolazione disabile, fragile e non autosufficiente (pari al 4,8% in Italia > 80 anni).

Questa rivalutazione sociale richiede ai governi di adoperarsi responsabilmente,

attraverso un programma di educazione alla salute, per la promozione di uno stile di vita

consono allo sviluppo di condizioni pratiche in grado di garantire ai cittadini un alto

livello di benessere.

Nella “Carta di Ottawa” (documento redatto nel 1986 durante la prima “Conferenza

internazionale per la promozione della salute”) si precisa che grazie ad un buon livello

di salute l’individuo e il gruppo devono essere in grado di identificare e sviluppare le

proprie aspirazioni, soddisfare i propri bisogni, modificare l’ambiente e di adattarvisi.

La salute va così preservata e pone le basi propulsive per ulteriori interventi,

promuovendo modifiche e un efficace adattamento all’ambiente.

In Italia la disposizione legislativa (art. 32 della Costituzione) sancisce la tutela della

salute come un fondamentale diritto dell’individuo ed interesse della collettività,

accogliendo i principi dell’ OMS (legge n. 833, 1978) in fatto di promozione della

salute, definita chiaramente fisica e psichica, sottolinea l’importanza della prevenzione

come supporto al benessere generale dell’individuo e sostiene inoltre la necessità di

formare una “moderna coscienza” di cura della salute sulla base di una adeguata

educazione del cittadino e della comunità. L’ambiente di cura deve comprendere una

pluralità di figure professionali atte a mantenere la buona salute dell’individuo.

I problemi della condizione anziana e del singolo anziano a livello personale sono

numerosi, difficilmente quantificabili e qualificabili: se si vuole affrontare la salute in

modo integrale, è necessaria una competenza multidisciplinare. Il motivo dell’eclisse

dell’infanzia è analogo alla causa dell’occultamento della vecchiaia: una società che

non tollera la vulnerabilità, così come si manifesta nel non ancora del bambino o del

non più dell’anziano, travolge il primo con la fretta di bruciare le tappe e lascia

indietro il secondo, ormai troppo lento nella corsa del progresso. Queste due età della

vita sembrano, infatti, il simbolo di qualcosa che si vorrebbe rimuovere come un

complesso di inferiorità: la realtà che l’uomo è di fondo dipendente, per cui è vano ogni

12

tentativo di autosufficienza e di autopoiesi. Al massimo si arriva a tollerare la

dipendenza solo come condizione transitoria per raggiungere i propri scopi, ma non la

si accetta come una situazione ontologica propria dell’essere umano, per il quale l’aver

bisogno degli altri non comporta necessariamente un’ammissione di inferiorità.

Si sono definite le virtù della dipendenza ritenendole indispensabili anche per la

costruzione di una convivenza civile dove il valore della persona sia riconosciuto e

rispettato.

Ma in ambito assistenziale il culto della “guarigione” tende a distorcere e mal

interpretare il rapporto operatore-paziente; ancora la cura e l’assistenza non possono

essere intese solo nella dimensione fisica. Il livello assistenziale però è condizionato

anche dalla cultura sociale. Questa nuova enfasi posta sul successful aging rappresenta

certamente per alcuni aspetti un incoraggiante cambiamento nei confronti del

precedente paradigma di “declino e perdita” che ha caratterizzato l’atteggiamento

sociale. Le persone hanno il diritto di “invecchiare vivendo”, godendo, cioè, di una

qualità di vita che corrisponda al più alto livello di benessere possibile. A chi svolge la

propria attività professionale con gli anziani, si richiede di rivedere i tradizionali e

storici obiettivi della medicina, indirizzati alla guarigione del paziente. Di qui la

necessità di un’etica della cura che tenga conto di fornire un sostegno a tutti i livelli, il

dovere di supplire ai deficit, l’attenzione alla qualità della vita psicologica e spirituale,

l’attenzione cioè al mondo interiore della persona anziana e al trattamento (Petrini,

2007).

La concezione della Qualità di Vita come percezione che gli individui hanno della loro

posizione nella vita, nel contesto della cultura e dei sistemi di valori in cui vivono ed in

rapporto ai loro obiettivi, aspettative, tenore di vita ed interessi (WHO), considera la

salute in maniera globale, reinserendo al centro dell’intervento clinico e dei diritti umani

il rapporto individuo-ambiente. L’intervento psicologico clinico nelle istituzioni

medicalizzate ha il compito di promuovere, attraverso un’indagine esplorativa, lo

sviluppo delle risorse che ogni paziente può mettere in gioco per riappropriarsi di un

ruolo attivo e partecipativo sul proprio benessere e qualità di vita (Grasso, Cordella,

Pannella 2003). Promuovere una buona qualità di vita significa comprendere la

complessità dell’individuo: questo diviene un obiettivo fondamentale all’interno delle

istituzioni di cura e salute. Gli anziani, nello specifico, possono andare incontro a una

13

grande insoddisfazione delle condizioni cognitive ed affettive e mostrare una iatroginia

verso le cure mediche e i servizi sociali. Secondo la letteratura, infatti,

l’ospedalizzazione prolungata ha un potenziale retroattivo sullo stato dell’umore,

riducendo la qualità della vita2.

You used to go to the doctor when you felt ill, to find out what was wrong with you and

get some medicine that would make you better. These days you are as likely to be there

because the doctor (or the nurse, the care coordinator, or even the computer) has sent

for you. Your treatment will now be dictated by the evidence, but this may well be

imprecise, equivocal, or conflicting. Your declared values and preferences may be used,

formally or informally, in a shared management decision about your illness. The

solution to your problem is unlikely to come in a bottle and may well involve a

multidisciplinary team. (Plsek, Greenhalgh, 2001).

Le conseguenze dell’invecchiamento demografico in termini di cronicizzazione delle

patologie ed aumento dei casi di non autosufficienza e disabilità medio-grave,

impongono una riorganizzazione del sistema dell’offerta assistenziale. Il fabbisogno

assistenziale degli anziani ha determinato una progressiva riduzione dei posti letto

ospedalieri per acuti a favore di quelli per la riabilitazione e lungodegenza post-acuzie.

La sfida fondamentale lanciata dal PSN consiste nel miglioramento sensibile

dell’accessibilità e della qualità dei servizi sanitari, in presenza di risorse finanziarie

reali; la riabilitazione richiede sempre un maggior impiego del personale non solo in

termini qualitativi e quantitativi, ma anche in termini di efficienza sanitaria gestionale

(appropriatezza nell’uso delle risorse cliniche verso la salute). A questo fine sono

funzionali sia il processo di definizione dei livelli essenziali di assistenza, sia il

Programma nazionale per le linee guida cliniche e i percorsi diagnostici e terapeutici.

Gli interventi di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione devono ritenersi appropriati

quando contribuiscono a risolvere un problema di salute e sono basati sull’evidenza. In

generale, la condizione di appropriatezza si realizza quando viene reso il servizio

adeguato alla richiesta riabilitativa (obiettivi di qualità sono la soddisfazione dell’utente

e l’attenzione ai suoi diritti, l’uniformità di accesso alle prestazioni e qualità tecnica e

professionale, qualità organizzativa e integrazione tra servizi sanitari e sociali).

2 L'OMS (2003; 2006) stima che il 10% della popolazione mondiale ha una qualche forma di disabilità, il 20% delle persone di età >70, e il 50% delle persone di età >85. Cioè, con l'aumentare dell'età, aumenta la disabilità e, tra gli anziani (65 anni e oltre di età), si riscontra la più alta probabilità di disabilità in una popolazione in crescita (Ferucci, et al., 1996).

14

Fattori personali

Attività funzionaliSalute fisica e mentale, dipendenzaAutonomiaSoddisfazione percepita

Fattori socio-

economici

Status socio-economicoRedditoPossibilità di elargire aiuto finanziario

Fattori ambientali

Fisici: strutture, comfort e sicurezzaSociali: attività sociali e ricreative, familiari

Nei momenti difficili in cui è possibile mantenere una buona qualità dell’attività, è uno

stile cognitivo dinamico e il sostegno dell'entourage che conservano, indipendentemente

da età e stato di salute, la soddisfazione e la capacità di reagire allo stress. In ospedale

migliorare la qualità di vita significa sostenere le competenze dialogiche e narrative e i

legami tra personale e pazienti conservando le difese rispetto al deterioramento

dell'umore e alla reattività agli eventi avversi.

La qualità della vita è stata misurata in generale attraverso indici socio-demografici del

benessere come il PIL, il tasso di disoccupazione o la povertà, la criminalità, i suicidi, la

violenza pubblica, la disgregazione familiare, e indici epidemiologici di mortalità,

morbilità, aspettativa di vita.

La caratteristica dimensionalità del costrutto di QoL è correlata a un insieme di

condizioni e caratteristiche individuali e sociali.

Qualità della vita (QoL) è il prodotto dell'interazione dinamica tra le condizioni esterne della vita di un individuo e le percezioni interne di tali condizioni (Browne, et al. 1994).

Un’inchiesta a persone anziane (Brown e Flynn, 2003) rivela le componenti essenziali

della qualità della vita: salute, indipendenza, reddito sufficiente, relazioni familiari e

15

sociali, attività, felicità, buone condizioni di vita e di vicinato, opportunità di

apprendimento e di sviluppo, fede religiosa.

Di fatto gli indicatori che meglio definiscono la QoL sono quello fisico, sociale e

psicologico, visto il maggior impatto che hanno sul benessere dell’individuo,

dell’ambiente circostante e sulla soddisfazione percepita delle esperienze di vita (Felce

e Perry, 2005). Il livello di soddisfazione è strettamente legato al sentimento di controllo

sull’ambiente (economico, sociale, familiare e dell’attività), ma non dipende dall’età,

piuttosto dal funzionamento dipendente e dalla percezione di benessere. Questa

concezione basata sull’esperienza può descrivere il funzionamento psicologico

(Bianchetti, Grigoli, Baldini e Trabucchi, 2009) e il valore che assume all’interno della

percezione adattiva nella popolazione generale rispetto all’efficacia dell’entourage e al

precipuo stile cognitivo (Laicardi & Piperno, 1980). Essere sposati, conviventi, o single

mantiene ad esempio una migliore organizzazione rispetto agli anziani vedovi o

divorziati. Le tecniche d’indagine hanno un ruolo importantissimo nel definire il

costrutto della QoL, anche se, per quel che ci riguarda, le misure standardizzate vanno

calate nel vissuto d’invecchiamento e di ospedalizzazione, così che l’intervista clinica

può corroborare con la scelta degli strumenti appropriati (Xavier, Ferraz, Norton,

Norma e Moriguchi, 2003). Inoltre è d’obbligo indagare le definizioni culturali, la

metodologia di raccolta dei dati, il disegno e lo scopo dello studio, per approntare un

confronto realistico tra i rilevamenti.

Negli ultimi trent’anni sono stati sviluppati molti Strumenti di valutazione della Qualità

della vita questionari e self-report per misurare in modo fedele il costrutto, secondo

criteri di valutazione obiettivi e il modello ad essi sotteso. Sono state considerate cinque

principali finalità diagnostiche:

1. Le differenze individuali nel valutare la QoL;

2. L’impatto dell’intervento sociale ed ambientale sulla QoL;

3. Le esigenze di una particolare popolazione di riferimento;

4. L’efficienza del sistema sanitario;

5. Il miglioramento dell’efficacia clinica.

Nonostante l’importanza di generalizzare gli strumenti (Campbell 1981), è necessario

tenere presente le differenze di età e stato di salute nella valutazione della QoL. Di fatto,

sono state sviluppate delle misure specifiche soprattutto a partire dall’esperienza medica

16

e dalle condizioni di salute croniche o post-intervento, per comprendere le condizioni

generali e individuali percepite o valutate dall’entourage e dallo staff addetto alla cura.

Inoltre è stata ampiamente dimostrata l’affidabilità test-retest del costrutto di QoL nel

valutare il profilo di cambiamento post terapeutico (Hunt et al 1981). Promuovere una

buona qualità di vita significa comprendere la complessità dell’altro e dell’ambiente

umano circostante. Gli anziani possono raggiungere alti livelli di insoddisfazione sulle

condizioni fisiche, cognitive e affettive, sui servizi sociali erogati fino ad averne una

ricaduta sullo stato dell’umore e la percezione della propria qualità di vita, in

conseguenza della percezione di disabilità e dipendenza. Le più comuni cause di

disabilità tra gli adulti più anziani sono: malattie croniche, lesioni, insufficienza

mentale, malnutrizione, malattie trasmissibili. Le principali patologie croniche di una

società che invecchia sono malattie cardiovascolari, ipertensione, ictus, diabete, cancro,

malattie polmonari ostruttive croniche, condizioni muscolo-scheletriche tra cui l'artrite e

l'osteoporosi, le condizioni di salute mentale come demenza e depressione, cecità e

ipovisione. Le lesioni possono essere causa di incidenti stradali, cadute, ferite di guerra

(McKenna et al. 2005). Alcune condizioni croniche sono particolarmente legate alla

disabilità (ictus, diabete, deficit cognitivo, artrite e disturbi della vista; Jagger et al 2007;

Andrade 2009; Mc Guire et al 2006).

È interessante notare che i tassi di soddisfazione di vita tendono ad essere elevati tra i

più anziani, nonostante il declino della salute fisica e il vissuto di disabilità. Ad

esempio, negli Stati Uniti, il 94% (Strine e al. 2008), in Cina il 78% (Appleton e Song

2008), in Canada oltre il 90 % (Statistics Canada, 2008), in Italia e in Germania il 75%

degli anziani dichiara di essere soddisfatto della qualità della vita che conduce

(Gagliardi e al. 2008; Ferring e coll. 2004, su popolazioni più anziane nei Paesi Bassi,

Lussemburgo, Italia, Austria, Regno Unito e Svezia). Questi dati ci fanno riflettere sullo

stile di vita più o meno sano condotto dalle persone (nutrizione, rischi del fumo, obesità,

livello di attività fisica) e sull’ambiente culturale (Fries 2002;. Hubert et al 2002), che

possono aiutare a prevenire malattie severe o croniche (ictus, coronariche e diabete),

legate a disabilità in età avanzata. Molti studi testimoniano i benefici dell’esercizio

fisico (Berk e al. 2006, Guralnik et al. 2003, e Spirduso e Cronin 2001, Conn e coll.

2002); la presenza di un ambiente accessibile che promuove una vita indipendente

17

cultura legami individuo

come l’eliminazione degli ostacoli ambientali o il promuovere modifiche ambientali

(Iwarsson 2005; Oswald e al 2007).

Invecchiare con successo significa sapersi adattare all’ambiente sociale arricchendo le

relazioni e la percezione delle risorse emotive in case accessibili, migliorando le

prestazioni ADL3 e l’indipendenza quotidiana che limita fragilità e declino funzionale

(Mann e coll.1999) in interazione familiarità-adattamento. Per questo motivo si discute

tanto l’organizzazione terapeutica, la prevenzione e il sostegno clinico (Schwarz e Brent

1999).

La scarsa qualità dell’assistenza sanitaria, dell’alimentazione e delle condizioni di vita

sicure mettono in discussione i bassi tassi di disabilità nei paesi in via di sviluppo. Il

costrutto di QoL esprime l’individuo interattivo con l’ambiente culturale, per cui

saranno utilizzati diversi studi in base alle definizioni di disabilità, alle strategie di

raccolta dei dati, ai disegni di ricerca locali. Vi sono delle differenze di genere: le donne

sperimentano più disabilità nell'età avanzata di quanto non facciano gli uomini, ma

presentano anche un migliore spirito di adattamento sociale. Oltre alle differenze di

genere e status socio-economico, il vivere nei paesi sviluppati o in via di sviluppo e le

diverse etnie sono tra i fattori legati alla misura della disabilità vissuta in età avanzata. Il

rapporto tra disabilità e povertà non può essere troppo enfatizzato. Ad esempio, in

3 L’indice di Barthel (ADL, activities of daily living) è una scala ordinale utilizzata per misurare le prestazioni di un soggetto nelle attività della vita quotidiana (alimentazione, motilità, toilette personale..) e per monitorare i cambiamenti funzionali nei ricoverati in reparti di riabilitazione. Ad ogni item viene assegnato un punteggio di valore variabile a seconda dell'item stesso e del grado di funzionalità del paziente: piena, ridotta o nessuna funzionalità (in un continuum dipendenza-autonomia). Un punteggio globale più elevato è associato ad una maggiore probabilità di essere capace di vivere a casa con un grado di indipendenza dopo la dimissione dall'ospedale o da un reparto di lungodegenza. La scala è uno strumento di valutazione della funzione fisica e può essere meno affidabile quando si esegue la valutazione di un paziente con decadimento cognitivo. (Barthel 1965; Granger 1979 et al.).

18

Inghilterra e Galles, Jagger e colleghi (2007) hanno trovato che le differenze in materia

di istruzione contribuiscono alla prevalenza della disabilità; anziani con meno di nove

anni di istruzione hanno più probabilità di avere una disabilità, indipendentemente

dalla malattia, ma pochi sono gli studi che tengono conto del dolore e della sofferenza,

della riduzione del benessere e delle strategie di fronteggiamento degli eventi stressanti.

Per esempio, è stata evidenziata una forte connessione tra disturbi cardiovascolari,

principale fattore di mortalità nel mondo, stile di vita e immagine percepita di sé

(Simoni, 2010).

In generale, i soggetti anziani presentano con maggiore frequenza dolori cronici a carico

degli apparati muscoloscheletrico, cardiovascolare e respiratorio (Bernabei e al., 2010).

Il dolore cronico causa grave compromissione fisiologica e psicologica,

compromettendo la qualità della vita (incide sulla capacità di rapportarsi al mondo

esterno e alla vita familiare, aumenta il rischio di comparsa di deficit cognitivi mnesico-

attenzionali, altera l’architettura del sonno, è associato alla perdita di autonomia fisica e

disabilità, alla comparsa di atteggiamenti depressivi che compromettono la compliance

terapeutica). Non sempre gli anziani sono fragili o disabili, la loro condizione è

fortemente influenzata da molteplici fattori e le concause che stabiliscono i termini di

malattia e disabilità vanno ricercate in un complesso interdipendente di fattori psichici e

biologici. (Laicardi & Pezzuti, 2000).

Solitamente l’invecchiamento viene collegato a una determinata fase della vita indicata

come età senile, che può esser suddivisa in due sottofasi, ossia la terza età e la quarta età

o longevità. La terza età viene collegata ai 65 anni di età mentre la quarta età intorno

agli 85 anni. L’invecchiamento implica non soltanto la diminuzione di certe strutture ma

anche la conservazione e il perfezionamento di altre. Quindi dell’invecchiamento

bisogna comprendere il gioco di regressione e progressione che influenza l’individuo. Il

senescente vede pertanto ridursi il numero, ma non necessariamente la validità delle sue

prestazioni (Cesa-Bianchi,1987). Ogni funzione si sviluppa con modalità espressive

diverse, arriva a un certo apice per poi lasciarsi superare da nuove modalità funzionali

più adattive. Dewey (1939) parla del paradosso dell’invecchiamento e della

maturazione: l’individuo può diventare biologicamente vulnerabile fino a morire, ma

contemporaneamente, quasi con la stessa progressione, può maturare in sapienza ed

esperienza. Nell’ultima fase della vita, il genere umano sviluppa le capacità di generare

19

nuove strategie di progresso e di dominio sulle perdite per guadagnare informazioni ed

energie, per gestire le necessità corporee e ambientali. Anche in presenza della

riduzione di forze fisiche o di pressioni ambientali negative, alcuni individui che

invecchiano sanno contemporaneamente avvalersi della saggezza come capacità di

mettere in atto strategie di vita apprese dall’esperienza (Laicardi & Pezzuti, 2000).

La fragilità dell’individuo anziano e la sua complessità in termini di cura e riabilitazione

impongono alle istituzioni mediche una revisione dei piani di intervento. Ciò rende

necessaria una maggiore consapevolezza e attitudine all’ascolto delle reali

caratteristiche dei pazienti in termini di reciprocità.

Un ambiente ospedaliero, in cui viene sviluppata la capacità di ascolto, la cultura della

narrazione e del dialogo, la capacità di osservazione, ha la potenzialità di identificare

il soggetto vulnerabile e di predisporre un percorso appropriato per il miglioramento

della sua Qualità di Vita (Geddes da Filicaia & Alfonso, 2012).

Modelli teorici in psicogeriatria

Vi sono due modi di costruire una teoria psicologica. Il primo consiste nel raccogliere

dei fatti e trovare fattori comuni da cui dedurre leggi e generalizzazioni. Il secondo

consiste nel costruire un modello teorico ed osservare come i fatti siano in armonia con

esso, al fine di rimaneggiare il modello, se necessario (H.F.Hellenberger 1976).

In psicogeriatria il confine tra psichiatria, psicologia, ambienti medici e familiari è poco

netta, di fatti la cura richiede una collaborazione multidisciplinare. Nello specifico, la

geriatria si occupa della cura medica dell’anziano, tentando di mantenere la

funzionalità, l’autosufficienza e la qualità della vita; mentre la gerontologia identifica i

processi della senescenza, biologici, sociali e psicologici in grado di influenzare lo stato

di salute.

La pluridisciplinarietà completa l’intento biopsicosociale che considera la cura

istituzionale all’interno delle necessità mediche e sociali dell’individuo. Freud (1898;

1905) inizialmente controindicava una terapia in età avanzata per l’irrigidirsi della

personalità e dello spazio di cambiamento istintuale: la psicoanalisi non si discostava

dal modello organicistico, basato sul deficit, della tradizione medica, nonostante

20

l’influsso di Abraham, Ferenczi e Jung. Successivamente al proprio vissuto di malattia,

nel 1921, in Al di là del principio di piacere (1920), il testo introduttivo della pulsione

di morte, Freud introduce la supremazia del principio di piacere sui processi psichici,

rivalutando il senso psicologico dell’angoscia e della dinamica Eros-Thanatos. La

vecchiaia aspira alla pace, a ridurre la tensione e a raggiungere la calma. Come un

progressivo deterioramento del corpo, rallentamento dell’eccitazione, grave rottura,

dolore, la vecchiaia è il culmine degli obiettivi della pulsione di morte. Il ritorno

all’attaccamento primario, l'aspirazione a tornare nulla sono manifestazioni della

prevalenza di Thanatos. Tuttavia, questo movimento regressivo e disintegrante è

inseparabile da Eros, la funzione oggettualizzante, il valore di collegamento, attraverso

il processo di riparazione e sublimazione che integra passato e presente.

La vecchiaia richiede riqualificazione e la rielaborazione della posizione depressiva

infantile, attraverso un doppio lutto anticipato e il movimento parziale del sé, una certa

accettazione e rassegnazione delle perdite subite e future, e il mantenimento attivo di

investimenti libidici, narcisistici e oggettuali. Così il lavoro dell’umanità, come parte del

processo di lutto, gira fra un movimento di disinvestimento narcisistico e attaccamento

alla vita. Questo lavorìo può iniziare con la crisi di mezz’età, quando le perdite

oggettuali e la contrazione delle opportunità future mettono a dura prova i principi di

piacere, desiderio e onnipotenza infantile. Come periodo propizio per il ritorno del

rimosso, la vecchiaia riflette l’aggiornamento dei conflitti edipici (Herfray, 2007).

In Inibizione, sintomo e angoscia (1926), Freud ripropone una versione della

maturazione dell’angoscia. La minaccia narcisistica della tarda età, compromette la

coesione di sé, aumenta i rischi di scissione istintuale, alimentati da contributi oggettuali

libidicamente investiti in modo insufficiente, porta alla malinconia, ma anche a forme

patologiche di invecchiamento. Di fronte alla realtà che si muove attraverso le prove del

corpo e del dolore, l'equilibrio sarà mantenuto quando una parte del Super-io, erede di

genitori protettivi, per garantire l'opportunità di credere ancora nell’immortalità, cede il

passo alla sublimazione. L'apparato psichico sarebbe infatti preda di un conflitto di

finitezza che impone sulla scena mentale i contorni dell'identità di genere, contro la

sensazione predominante negli anziani (ma anche in tutte le trasformazioni corporee che

coinvolgono il soggetto in una temporalità segnata dalla finitezza – pubertà, dolore

infantile, gravidanza, menopausa...), che inserisce nelle rappresentazioni psichiche un

21

limite a detrimento delle fantasie di immortalità. La paura della morte può essere

concepita come un rinnovato lavoro di castrazione, di abbandono dalla funzione

genitoriale, e di esclusione dall’orda, tardivamente sviluppata e appoggiata ai modelli

sociali (tanto che richiede nuovi processi di separazione e differenziazione). Ma per

superare la pressione della realtà sul corpo, al contrario del periodo adolescenziale e

infantile, ora sono i figli ad essere investiti in uno spostamento oggettuale, grazie anche

allo stato di dipendenza in cui vive il genitore anziano. Di fronte al tremolio del mondo

interno, alla paura del crollo, la ridotta capacità di sublimare e sognare si appoggiano

alle competenze falliche dei figli (Freud, 1926).

Alexander insiste molto sull’opportunità di adattare la cura ai pazienti, rinforzando il sé.

Segal dimostra come un paziente anziano possa raggiungere un reale senso di maturità

in analisi. Negli U.S.A. Zinberg (1964) fornisce la prova scientifica delle tendenze alla

riorganizzazione di una mente adulta con il passare degli anni. In Francia Balier (1979)

propone un concetto di invecchiamento inseparabile dal mantenimento dell’economia

narcisistica: l’isolamento affettivo e il poco tempo a disposizione limitano le possibilità

individuali e si pongono come un attacco al corpo e al sè, piuttosto che rilanciare

l’equilibrio tra investimento e disinvestimento libidico.

Le vieillissement apparaît comme une antinomie entre investissement narcissique de la

personne et désinvestissement destructeur, situé à la confluence de facteurs biologiques,

psychologiques et d'environnement4.

La crisi di senescenza porta a proteste aggressive verso le soluzioni d’aiuto

dell’entourage e a conseguenti vissuti abbandonici, paranoidi e depressivi (morte

psichica, apatia, passivizzazione, sintomi nevrotici), per cui il disinvestimento del corpo

porta anche al ritiro sociale. L’ideale dell’io è retroattivo (Abraham 1986), ha bisogno

di riconoscere il proprio valore basandosi sullo stato somatopsichico e sulle relazioni

sociali e familiari, secondo l’attività psichica pregenitale e la pulsione di morte.

Traslando Klein (1952) potremmo affermare che il superamento della posizione

depressiva e delle angosce infantili potrà esistere solo in presenza di una riparazione e

permanenza dell’oggetto buono dentro sé, possibile attraverso un meccanismo di

simbolizzazione creativa che restaura gli oggetti buoni perduti (l’identificazione

proiettiva e introiettiva può essere riscoperta in seno al gruppo d’appartenenza per

4 Ibidem.

22

ovviare agli stati depressivi e persecutori contro le pulsioni tanatiche). Le angosce che

nascono all’interno del corpo manifestano tutto il potenziale ipocondriaco (Rosenfeld,

1976), come in adolescenza, di un sé scisso e per questo bisogno di ritrovare una

relazione dipendente abbiamo l’impressione di essere idealizzati dagli anziani. Segal

(1958) considera l’idealizzazione di un anziano come il solo contenimento alla paura

persecutoria della morte e alla sofferenza intollerabile. La perdita di autonomia crea un

substrato di precarietà umiliante soprattutto quando la capacità d’amare e di riparare

viene meno, fino al raggiungimento di una disgregazione fisiologica (come nel caso

delle demenze senili) o delirante. Da questo punto di vista, creare un ambiente

contenitivo e materno, come quello psicoanalitico, e un campo gruppale a sostegno di

sé, giustifica l’intervento psicologico in terza età e soprattutto nei momenti di scarso

appoggio familiare e sociale. Invecchiare può essere un’occasione per trasformare il

proprio desiderato adattamento alla vita e anche il destino della morte, ma non tutti

riescono ad elaborare la perdita in maniera nuova e non riedita e depauperante. Il

personale di cura spesso finisce per comportarsi nella stessa maniera ansiosa e disperata

del paziente, addebitando le difficoltà alla vecchiaia. L’invecchiamento psichico è una

crescita inversa che si mantiene a partire da un fantasma di eternità narcisistica contro i

limiti cui si va inesorabilmente incontro a partire dalla crisi di mezz’età, quando avviene

il distacco libidico genitale dal desiderio, contribuendo alla crisi dell’immagine di sé.

Una prova di realtà sostenuta dal corporeo spezza l’illusione del futuro, come in un

processo di castrazione simbolica in cui l’Io e l’Es si contraggono in un tempo

indefinito.

Gérard Le Goues formula uno scarto cronologico e qualitativo tra gradi di

invecchiamento, che differenzia le risorse psichiche individuali per l’indicazione al

trattamento :

1. L’uomo di mezza età di solito comincia a percepire il tempo a termine, ma ancora si

dibatte tra il lavoro e gli obiettivi acquisiti. In questa condizione si mettono in atto

alcuni meccanismi di difesa come la negazione o il diniego e la rimozione.

2. L’anziano invece perde i suoi investimenti sublimatori e li rimpiazza con l’essere

nonno, ad esempio, ma senza perdere la propria autonomia. Questo periodo di

maturità è vissuto serenamente, con la riduzione delle tensioni psichiche, la

23

riorganizzazione della produttività mentale e l’aumento della solidarietà sociale e

familiare.

3. L’anziano fragile perde buona parte della funzionalità fisica e mentale, si aggira

intorno agli 80 anni, è dipendente dal contesto sociale e familiare, ma non perde la

capacità di mantenere attive le possibilità intellettive ingaggiando quel patrimonio

di conoscenze ed esperienze acquisite con l’esperienza.

4. L’anziano malato ha una condizione fisica a cui si aggrappa fortemente tutta

l’esistenza (circa il 20% della popolazione).

Tra questi tipi psicologici, le prime due categorie mostrano un grande potenziale

psichico e una normale capacità di adesione al trattamento. Gli altri due tipi avranno

bisogno di una riconsiderazione ad hoc dell’intervento clinico, basata sul contenimento

presente e in grado di rivalutare le risposte categoriche alla sofferenza. L’anziano può

facilmente riattivare conflitti passati e riscoprirsi secondo una prospettiva genetica

oppure beneficiare di un approccio strutturale alle tendenze psicosomatiche, seguendo

un iter potenzialmente interminabile, ma che apporta risvolti significativi sul processo

stesso del pensiero quotidiano. Infatti le ferite narcisistiche dell’invecchiamento tendono

all’idealizzazione/svalutazione della giovinezza passata e delle nuove generazioni, così

che lo psicologo possa ritrovare il materiale stesso del cambiamento di prospettiva, nel

momento attuale e calato nella cultura giovanile. In questo modo osserviamo la

complessità in un breve incontro, interrotto e corredato dagli astanti dei luoghi di cura,

che autorizza le incursioni guidate al mondo interno del paziente e riconsidera

contemporaneamente la legittimità del mondo esterno.

Erikson (1999) definisce la saggezza come consapevole e distaccato interesse per la

vita stessa, anche di fronte alla stessa morte, collegata al raggiungimento dell’integrità

dell’Io nell’ultima fase dello sviluppo psico-sociale5. Egli ha molto insistito sui processi

identificatori nei diversi cicli della vita. Fin dall'infanzia, dobbiamo affrontare il

problema dell'alterazione in un processo doloroso. La maggior parte delle ricerche che

studiano l'adattamento all'invecchiamento e l'equilibrio psicologico degli anziani

insistono sul ruolo della personalità (l’anziano in erba è ancora genitore e occupato,

forse attende di essere nonno e pensionato, ma qualche anno più tardi può riscoprirsi

5 L’ottava fase della teoria di sviluppo psico-sociale è quella dell’integrità/disperazione che viene collocata dai 60 anni in poi. In questo periodo l’individuo si trova a fare un bilancio della propria vita tra soddisfazione, senso di coerenza e completezza, e rimpianto disperazione, senso di stagnazione.

24

socialmente futile, privo di legami rinnovabili e degli strumenti adatti a ridipingersi in

un ambiente mutevole). Le crisi della senescenza si distinguono soprattutto per la loro

intensità, tanto che si potrebbero paragonare alle crisi della prima infanzia e

dell'adolescenza: a me piace pensare a un terzo processo di separazione-

individuazione, in cui le caratteristiche critiche e dolorose sono la perdita dell'immagine

di sé (che implica un processo di lutto e ristrutturazione) e il significato, l'ideale dell'io,

veicolato dal mito personale e collettivo. L'elaborazione del lutto può avvenire solo

attraverso la formazione di un nuovo linguaggio personale. Come per le crisi

adolescenziali manca un discorso sociale sull'invecchiamento al posto di un vuoto

simbolico, legato in parte al fatto che tale situazione è relativamente nuova per la nostra

società (anticamente gli anziani attivi venivano letteralmente venerati, ma il tasso di

sopravvivenza era molto inferiore), in parte anche ad una povertà simbolica e un

eccesso di ‘indifferenza’, a un'elusione del problema del senso che provoca un

ripiegamento narcisistico sul corpo (la faccia oscura dell’immagine camuffata dal

consumismo e non dalla produttività). Per questo motivo la risposta offerta alle

inquietudini e alle domande delle persone psicologicamente più fragili e del loro

entourage, è molto spesso un contenimento medico- istituzionale. Ma è pur sempre un

veicolo culturale se si è disposti a comprendere la crescita come tale, piuttosto che come

una serie di limitazioni e vincoli alla curiosità e alla stabilità emotiva e sociale. Un

progetto di cura dovrebbe prevedere la rianimazione psichica che l’anziano cerca nella

gioventù e nei rapporti amicali. Riattivare il ruolo sociale permette di trasmette senza

avere la sensazione di dissipare il proprio tempo con il lutto della libertà/perdita di senso

che si attiva con il progredire dell’esiguità relazionale. Perdere la condizione lavorativa

non mette in scacco la socialità, ma la differenzia e l’arricchisce. Un grande adulto è

infatti posseduto dal piacere di condividere e trasmettere saperi affettivi, di rivedersi

curioso nelle scoperte dei bambini e nei primi amori dei giovani, di contenere gli affetti

familiari per prendersi cura sentimentalmente ed autenticamente del tempo tramite i

legami sociali (elementi identificatori che riattivano la vitalità e l’unicità). Comunicare

con i nonni permette di rivedere nuove chiavi di senso nel passato attraverso le

generazioni future, restituendo una possibilità a ciò che duole e una svolta a ciò che

congela le dinamiche interiori. Lavorare con persone anziane significa anche

confrontarsi con la dualità pulsionale di vita e di morte, sovente in conflitto, ma risentire

25

Anziani in Istituzione

Curare regolarmente gli scambi con

l’anziano, il personale e i

familiari.

Facilitare l’adattamento in

istituzione considerando il

progetto di cura e di vita.

Preservare la continuità dei

legami, favorendo il dialogo, la

comunicazione tra coetanei e

l’apertura verso il modo esterno.

Privilegiare le richieste dei

pazienti rispettando i loro desideri, creando

uno spazio d’espressione individuale e collettiva.

del mondo esterno può essere fonte di piacere quando comprendiamo l’influsso

dell’istinto di conservazione come condivisibile e realizzabile. Invecchiare ci costringe

a riesaminare la condizione umana e la sua specificità simbolica, tendendo a

salvaguardare il piacere e il desiderio.

L’obiettivo fondamentale nei luoghi di cura per anziani è prevedere un tipo di

animazione adeguato alla persona. Nel caso specifico della ricerca, ci siamo confrontati

con persone psicologicamente reattive e in grado di sostenere il dialogo, accogliendo

anche le richieste specifiche in un momento di fragilità. I partecipanti allo studio hanno

evidenziato che l’incuria comunicativa, oltre alle emergenze sanitarie concrete, rende di

gran lunga più penosa la degenza. Alcuni obiettivi per migliorare la qualità di vita

durante l’ospedalizzazione, tenendo presenti le esperienze relazionali all’interno delle

cliniche, potrebbero essere così sintetizzati:

II. Questioni metodologiche

26

Molte ricerche psicoanalitiche hanno valutato l’efficacia del transfert, dell’insight o

della rimozione (da Freud e Rosensnzweig a Luborsky, 2000; Clarkin, 2000),

verificando empiricamente le osservazioni e mostrando che le evidenze del

miglioramento terapeutico possono essere addebitate al processo terapeutico e

all’alleanza di lavoro, indipendentemente dalla tecnica utilizzata (Wallerstein 1986).

Oltretutto molte ricerche rivelano che interventi esplorativi e supportivi oscillanti

promuovono un atteggiamento aperto e maggiori capacità autoanalitiche (ad esempio la

psicoterapia basata sulla mentalizzazione- MBT- Fonagy 2004, 2010): alcuni interventi

possono avere efficacia maggiore per alcuni pazienti e il good outcome si stabilisce in

base alle capacità di comunicazione produttiva, riflessione sull’esperienza vissuta e

organizzazione di piani futuri, alle capacità di associare fatti onirici e biografici

(Lingiardi et al. 2011; Gazzillo et al.2012).

Una delle critiche mosse agli studi metodologici in psicoterapia, come quelli

randomizzati e con gruppi di controllo, è che essi si concentrano sui dati quantitativi

generalizzati, piuttosto che esaminare i fattori qualitativi che influiscono sull’esito e sul

processo, senza fornire delle spiegazioni causali sufficienti alla comprensione delle

modifiche generate dall’intervento (Elliott, 2011). Sia da un punto di vista umano non

governabile, quale la consapevolezza delle diversità individuali del comportamento, sia

per un processo di apprendimento del ricercatore stesso, lo studio dei casi sperimentali

deve fornire, necessariamente e con dovizia di particolari, una ricchezza descrittiva

della realtà e dei fenomeni che portano ai cambiamenti esperienziali dipendenti dal

contesto di ricerca adeguato alle scienze sociali (Flyvbjerg, 2006). In questo senso

bisogna rendere morbida la capacità osservativa del ricercatore rispetto alla regola

assoluta, per abbracciare una maggiore complessità e un maggiore livello di astrazione

teorica. Nel campo della ricerca sociale è possibile utilizzare semplici analisi descrittive

e non parametriche per consentire al lettore di trarre le proprie conclusioni sull’esito dei

trattamenti: la ripetibilità metodologica assicura poi la possibilità di costruire un

database numericamente maggiore per generare anche inferenze statistiche. Sono

proprio le osservazioni che ci permettono di costruire la nostra teoria sul caso di studio

(Stiles, 2007), mentre il controllo di un gran numero di variabili sperimentali, il criterio

di inclusione ed esclusione dei casi, il rigore del disegno sperimentale ci consente di

mantenere una certa stabilità interna del campo d’indagine.

27

Il campionamento casuale permette di studiare un gruppo abbastanza rappresentativo

(casi estremi, critici e tipici) per generalizzare i risultati. Inoltre la presenza di un gruppo

di controllo stimola il confronto dei risultati ed evidenzia le variabili che hanno

influenzato maggiormente i risultati. Il ricercatore deve essere inoltre sottoposto al

vaglio critico sul metodo utilizzato per lo studio tramite supervisione dei casi, in modo

da ampliare le interpretazioni possibili e arricchire la competenza specifica basata sulle

evidenze cliniche (Elliott, 2002; Iwakabe e Gazzola, del 2009; McLeod, 2010). In

bibliografia esistono molti disegni di ricerca sulla qualità della vita in età geriatrica che

hanno selezionato sia un gruppo clinico che un gruppo di controllo (n=30) e i casi

assegnati casualmente (n=17) (Cook, 1991, 1998; Ronnberg, 1998; Haight et al., 2000;

Chin et al., 2004; Bruyere et al., 2005; Colombo et al., 2006; Nijs et al., 2006; Kerse et

al., 2008; Peri et al., 2008; Yuen et al., 2008; Deschamps et al., 2009; Resnick et al.,

2009; Cakar et al., 2010; Conradsson et al., 2010; Tse, 2010; Tse et al., 2010).

Inoltre i dati sono stati rilevati all’inizio dello studio e subito dopo o durante

l’intervento (Cook, 1991, 1998; Ronnberg, 1998; Chin et al., 2004; Boumans et al.,

2005; Bruyere et al., 2005; Colombo et al., 2006; Nijs et al., 2006; Kane et al., 2007;

Lee et al., 2007; Chang et al., 2008; Peri et al., 2008; Deschamps et al., 2009; Lee et al.,

2009; Resnick et al., 2009; Cakar et al., 2010; Justine and Hamid, 2010; Lee et al.,

2010; Tse, 2010; Tse et al., 2010). Il metodo che utilizza da un lato la casualità e

dall’altro l’immediatezza dei rilevamenti assicura, come in questo disegno di ricerca,

una maggiore validità dello studio sperimentale e della verifica di ipotesi.

Kazdin (1981) ha individuato una serie di caratteristiche utili a fini di ricerca che ci

consentono di generalizzare ragionevolmente i dati: l’uso di misure affidabili, la

ripetibilità delle misurazioni prescelte rispetto all’ipotesi di partenza; la valutazione

della stabilità sintomatica dei partecipanti prima e dopo la sperimentazione per

verificare se la remissione è avvenuta spontaneamente e la replicabilità con più casi;

l’uso di misure di outcome precedentemente validate; la valutazione clinica (dati

processuali, trascrizione, intervista..).

Se è vero che la conoscenza corrisponde alla capacità di agire efficacemente in un

contesto specifico (Mc Leod, 2010), il ricercatore dovrà domandarsi quanto è stata

efficace la procedura utilizzata e in che modo i risultati siano dovuti alla

sperimentazione; come può intendersi teoricamente il processo attivato, anche in base

28

alle esperienze precedenti; quale metodo lo psicologo può avere introdotto per

contribuire al cambiamento rispetto al gruppo osservato e cosa dovrebbe essere

modificato; qual è il punto di vista dei partecipanti rispetto alla collaborazione; quali

sono le limitazioni dell’ambiente di lavoro e quale il loro impatto sull’organizzazione

iniziale.

Certamente contribuirà a una buona ricerca anche l’apprendimento strumentale

pedissequo, seppure sia auspicabile uno strabismo metodologico finalizzato

all’adattamento esperienziale e all’esame critico delle circostanze ‘impure’.

Disegno di ricerca

Il disegno di ricerca riguarda la progettazione dello studio sul piano temporale e della

somministrazione dei trattamenti, al fine di rilevare le dimensioni più importanti da

valutare, mantenendo una discreta validità interna.

Il progetto intende esplorare la qualità della vita dell’anziano ospedalizzato e

individuare il Photolangage© come una strategia psicologica di gruppo per migliorarla.

Certamente lo studio introduce un protocollo di notevole interesse per ampliare il

benessere soggettivo dell’anziano ricoverato: il dispositivo-spazio di cura potrebbe

stimolare il funzionamento psichico tendente alla destrutturazione dell’anziano,

ampliando le connessioni, la creatività, il pensiero, e donando slancio al radicamento

nella propria vita e nel proprio passato, con la possibilità di accettare di continuare ad

alimentare il piacere e il desiderio.

Il progetto si propone due obiettivi specifici e interconnessi:

1. esplorare e valutare la qualità della vita per l’anziano lungodegente;

2. verificare l’efficacia del Photolangage© nel migliorare la qualità della vita negli

anziani ricoverati.

Lo studio clinico si basa su un disegno di ricerca sperimentale di tipo caso-controllo.

Dopo aver fatto una prima selezione dei pazienti, seguendo alcuni criteri diagnostici

(assenza di demenza, psicopatologie strutturate, uso di sostanze psicotrope o alcol),

cronologici (età ≥ 65 anni), e di livello cognitivo (CPM Raven>5˚centile; MMSE ≥24),

è stato somministrato il protocollo in entrata, seguito dalla corrispondente valutazione.

29

Il momento successivo è scandito dalla selezione random di alcuni pazienti come

partecipanti della tecnica di gruppo a mediazione e dallo sviluppo di tre sessioni di

gruppo nell’arco di 10 o 14 giorni. Alla fine delle sedute è stato somministrato un breve

questionario di customer satisfaction (SEQ-5) per valutare come il paziente ha vissuto

l’esperienza di gruppo e correggere eventuali inesattezze o errori, contribuendo come

indicatore di qualità. Alla fine è stato effettuato il re-test sulla QoL e lo stato psicologico

per valutare gli effetti del trattamento e procedere all'analisi statistica.

I possibili effetti di selezione, regressione e mortalità6 sono controllati dalla

randomizzazione, mantenendo la validità interna dello studio e le possibilità di inferenza

causale.

Tra il 2012 e il 2014 sono stati osservati tutti gli anziani ricoverati presso la U.O. di

Medicina Interna e Geriatria dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico “P.

Giaccone”, Università degli Studi di Palermo, Responsabile il Prof. Mario Barbagallo.

In seguito sono state visitate due strutture residenziali per anziani al fine di promuovere

un confronto tra lungodegenze diverse (Casa di cura IPAB “Principe di Palagonia e

Conte Ventimiglia” Direttore pro-tempore Dott. M. Mannone e l’Istituto Geriatrico

Siciliano, Direttore Generale Dott. F. G. Franchina).

L’analisi statistica descrittiva, parametrica e non parametrica permette di esplorare il

livello di benessere soggettivo di ogni soggetto, l’effetto del ricovero e l’effetto della

tecnica di gruppo a mediazione adoperata con le possibili ricadute sulla qualità della

vita. L’animazione dei gruppi a mediazione è stata affidata a psicologi clinici con

formazione gruppale e competenti in psicodiagnostica, supervisionati pedissequamente

da psicoterapeuti di gruppo. La tecnica utilizzata e la sua applicazione clinico-

metodologica sono state coordinate anche da un tutor di ricerca lionese (Prof.. Joubert e

il gruppo di ricerca della scuola di dottorato in Psicologia EPIC).

Ogni ciclo di somministrazione ed animazione dei gruppi si ripete mensilmente,

considerando una degenza minima di venti giorni per le persone ospedalizzate e tenendo

presente il periodo critico indicato dagli strumenti di valutazione.

Azioni I II III IV V

6 Le cause più comuni di minaccia alla validità interna sono la tendenza dei partecipanti a regredire verso la media per somministrazioni ripetute, l’effetto di selezione dei casi, che può essere controllato mediante randomizzazione e l’effetto mortalità che non può essere previsto o evitato (ad esempio le dimissioni del paziente).

30

Applicazione del protocollo in entrata X

Formazione dei gruppi X

Sviluppo dei gruppi di Photolangage© X

Applicazione del protocollo in uscita X

Analisi statistica X

Estraendo casualmente la metà degli intervistati abbiamo mantenuto un campione

probabilistico su cui effettuare un’analisi del livello di significatività statistica α e

comprendere l’influenza della variabile indipendente su quella dipendente, procedendo

alla verifica delle ipotesi in un contesto deduttivo-giustificativo del criterio stabilito

(l’evolversi del livello di simbolizzazione e il contemporaneo miglioramento

terapeutico) dal disegno di ricerca. In seguito alle analisi descrittive (analisi degli indici

di misura centrale, della forma della distribuzione, della variabilità assunta dalle

misurazioni) e non parametriche, è stato possibile utilizzare il test T di Student per

determinare la significatività delle differenze tra due gruppi indipendenti sottoposti a

differenti trattamenti e verificare se appartengono ragionevolmente alla stessa

popolazione. L’analisi qualitativa dei colloqui ha permesso di dedurre una scala

contenutistica e una griglia tematica per la terza età, sia a fini esplorativi e descrittivi,

sia per la messa in opera di un dossier specifico di Photolangage©.

Strumenti

Durante le prime visite esplorative con medici e neuropsicologi, abbiamo avuto

l’occasione di reclutare i partecipanti e invitarli al colloquio clinico e anamnestico,

31

previo consenso informato per la collaborazione e il trattamento dei dati personali, sotto

la normativa della privacy. Di seguito gli strumenti utilizzati.

Satisfaction Profile (Majani & Callegari, 1998)

Uno strumento utile per rilevare il profilo di soddisfazione del soggetto è il SAT-P,

SATISFACTION PROFILE (Majani & Callegari, 1998), nato nell’ambito della

psicologia della salute. Esso viene frequentemente utilizzato in ambito ospedaliero,

poiché la soddisfazione percettiva dal paziente è un criterio di valutazione

indispensabile per la realizzazione di interventi terapeutici efficaci. Questo strumento è

composto da 32 item relativi ad alcuni aspetti della vita quotidiana (sonno,

alimentazione, attività fisica, attività sessuale, stato emozionale, abilità di coping,

risorse cognitive, lavoro, tempo libero, vita relazionale e situazione economica) e per

ciascun dominio il paziente è invitato ad esprimere il proprio livello di soddisfazione

nell’arco dell’ultimo mese; viene richiesto di tracciare un piccolo segmento

perpendicolare a quello compreso tra due estremi semanticamente definiti, a sinistra il

polo “totalmente insoddisfatto” e a destra “totalmente soddisfatto”, per indicare il grado

di soddisfazione che si connette all’ambito indagato; il range di punteggio va da 0

(totale insoddisfazione) a 100 (totale soddisfazione). Per lo scoring è stata scelta la

versione a 5 criteri in modo da ottenere un profilo articolato del paziente e della sua

Qualità della Vita. I cinque fattori presi in esame sono: 1) funzionalità psicologica; 2)

funzionalità fisica; 3) lavoro; 4) sonno, alimentazione, tempo libero; 5) funzionalità

sociale. Si tratta di uno strumento di semplice utilizzo validato in Italia e con norme

statistiche solide. La compilazione del questionario non prevede limiti di tempo,

solitamente il soggetto impiega 15 minuti.

Profile of Mood State (POMS, McNair D.M., Lorr M., Droppleman L.F., 1991)

Il POMS è un questionario semplice e rapido per identificare e quantificare gli stati

affettivi. Bisogna scegliere l’intensità con cui si risente di un particolare stato

dell’umore nell’ultima settimana, tenendo conto di una scala likert a cinque punti (0 =

per nulla, 1 = un poco, 2 = una via di mezzo, 3 = molto, 4 = moltissimo). Il riferimento

a una settimana è utile per studiare un lasso di tempo che sia abbastanza lungo per avere

un’idea delle reazioni tipiche del soggetto alle varie condizioni di vita e abbastanza

32

breve per valutare i risultati a breve termine di un trattamento. La somministrazione

richiede circa 10 minuti. Tale strumento è composto da 58 aggettivi e locuzioni

attributive (ad esempio: teso, arrabbiato, stressato, infelice e così via) che definiscono

sei differenti fattori: Tensione - Ansia (Fattore T); Depressione - Avvilimento (Fattore

D); Aggressività -Rabbia (Fattore A); Vigore - Attività (Fattore V); Stanchezza -

Indolenza (Fattore S); Confusione - Sconcerto (Fattore C). Il fattore T è costituito da 9

item che descrivono un aumento di tensione dei muscoli scheletrici, tensione somatica

non osservabile dall’esterno o con manifestazioni psicomotorie visibili e stati di ansia

diffusa. Il fattore D è composto da 15 item ed indica uno stato depressivo e un senso di

inadeguatezza personale. Il fattore A è caratterizzato da 12 item che designano un

umore di rabbia e insofferenza verso gli altri. Il fattore V è formato da 8 item che

riguardano l’esuberanza e l’energia. Il fattore S consta di 7 item e rappresenta un umore

contrassegnato da noia, indolenza e scarsa energia. Infine il fattore C è costituito da 7

item che esprimono sconcerto e turbamento. Per ottenere il punteggio di ciascuno dei sei

fattori si sommano i punteggi delle risposte date ai singoli item ai quali si assegnato 0,

1, 2, 3, 4 punti secondo quanto segnato dal paziente (fanno eccezione due termini che

vanno invertiti nell’assegnazione del punteggio). Sommando i punteggi ottenuti dai sei

fattori (fattore Vigore-Attività con segno negativo) si ottiene un punteggio totale dei

disturbi dell’umore. Questi sei fattori si dimostrano particolarmente utili per valutare lo

stato psichico attuale dei pazienti e per misurarne le risposte ai vari approcci terapeutici.

Si tratta di uno strumento raccomandabile per misurare gli stati dell’umore in soggetti

nevrotici o in condizioni di stress, quali la condizione ospedaliera.

Coloured Progressive Matrices (John C. Raven, 1981, tr. it. 1996)

Le Matrici Progressive (1947) sono un test per la misurazione delle abilità mentali non

legate a capacità verbali, utili per la misurazione del “fattore g”, ossia l’intelligenza

fluida e analitica. Sono state elaborate per essere applicabili a una vasta utenza: persone

di qualsiasi età, indipendentemente dal livello culturale; persone con gravi deficit

cognitivi (ritardo mentale e demenze); persone che presentano deficit di comprensione e

produzione verbale, stranieri che non possono essere valutati con misure validate in

campo nazionale. Il compito è quello di scegliere fra sei alternative, dette matrici, quella

che coincide o completa logicamente il modello presentato nella parte superiore di ogni

33

pagina, nel caso in cui il test sia presentato sotto forma di disegni illustrati presentati su

di un quaderno (esiste una versione più concreta, sotto forma di tavole a incastro e pezzi

mobili). Il tempo di somministrazione può variare da 20 a 45 minuti. Le figure modello

comprendono dei motivi grafici che si modificano da sinistra a destra secondo una certa

logica, e dall’alto verso il basso secondo un’altra: il soggetto deve comprendere queste

logiche e farsi guidare da esse per giungere alla conclusione corretta. Il test richiede,

dunque, di analizzare, costruire e integrare fra loro una serie di concetti. Delle tre forme

di Matrici Progressive, abbiamo utilizzato la forma colorata composta da 36 matrici o

figure, raggruppate in tre serie (A, Ab, B) di dodici item ciascuna (di difficoltà crescente)

che richiedono la soluzione di problemi visuo-spaziali, implicanti processi di pensiero

percettivo-analogico e logico-astratto. Si possono individuare quattro categorie di errori

possibili nell'esecuzione delle CPM (Raven, Raven, & Court, 1998):

Differenze (D), consiste nella scelta di una figura completamente diversa e irrilevante

rispetto al target (es. item A1: figura 1, 2, 3 e 5);

Inadeguata Individuazione (II), scelta di una figura che combina elementi irrilevanti o

risulta contaminata da elementi irrilevanti o distorti (es. item AB1: figura 1);

Ripetizione di una Figura (RF), scelta di una figura che riproduce parzialmente lo

schema della figura-target e che è o immediatamente adiacente al target oppure vicina a

una figura immediatamente adiacente (es. item A8: figure 1, 3 e 6);

Correlazione Incompleta (IC) o Incompleta Individuazione, scelta di una figura che

individua correttamente il pattern del target ma orientato in modo scorretto o incompleto

(es. item B10: figura 4). Al termine della somministrazione si calcola il numero di

risposte esatte e si fa corrispondere il livello intellettivo al centile della tabella di

conversione per età.

Punteggi Livello di intelligenza25° - 75° centile medio<5° centile gravemente carente>95° centile eccezionale

In questo modo è possibile collocare il soggetto all’interno di uno dei seguenti gruppi:

Gruppo I: soggetto di intelligenza superiore;

Gruppo II: soggetto intelligente, nettamente al di sopra della media;

Gruppo III: soggetto di intelligenza media;

Gruppo IV: soggetto di intelligenza nettamente al di sotto della media;

34

Gruppo V: soggetto debole.

Durante la prova è possibile effettuare un’analisi qualitativa delle risposte,

soffermandosi sugli errori commessi, sul ragionamento e sul metodo d’indagine

utilizzato, per individuare in quale area il soggetto presenta le difficoltà più significative

e se queste sono espressione di un particolare disagio. La soluzione delle diverse forme

delle Matrici di Raven può coinvolgere meccanismi e processi cognitivi fondamentali

per il funzionamento cognitivo, quali velocità di elaborazione dell’informazione,

attenzione controllata, memoria, ragionamento logico, percezione visuo-spaziale etc.

Photolangage©

Questa tecnica (Baptiste, Belisle 1965) comprende delle collezioni di fotografie per

comunicare in gruppo e facilitare l’ascolto. Il Photolangage© è un metodo

psicoanalitico di gruppo a mediazione, che utilizza dei dossier tematici di 48 foto

ciascuno come transito alla rêverie di gruppo. La foto evoca delle emergenze inconsce e

le attrae sull’immagine, tramite un processo primario, che viene in un secondo momento

discussa sia dal singolo, sia dagli altri partecipanti, in un gioco transizionale volto alla

trasformazione dei fatti scelti e guidati e alla simbolizzazione di esperienze emotive

(secondarizzazione e processo terziario). Il conduttore e l’osservatore mantengono una

posizione partecipante. Il frutto di tutti gli scambi alla fine permette un ulteriore lavoro

di simbolizzazione gruppale, riconnotando socialmente le esperienze di ciascuno.

Tra i dossier tematici a disposizione, ho selezionato i tre più appropriati allo studio:

Gruppi;

Corpo e Comunicazione;

Salute e Prevenzione.

Viene chiesto ai partecipanti di scegliere una o due foto per trattare in gruppo il tema

scelto dall’animatore seguendo una consegna e una domanda specifica iniziale (ad

esempio “Con l’aiuto della fotografia siamo invitati ad evocare una memoria sul senso

che ha per noi la gruppalità”) , attingendo all’esperienza personale. Una sessione dura

circa 90 minuti. Le dimensioni complementari che specificano il metodo sono:

1. l’espressione personale (possibilità di integrare liberamente con l’ausilio della foto

e del gruppo);

35

2. l’ascolto aperto e positivo (l’attenzione emozionale degli scambi cattura

partecipanti al dialogo);

3. una scelta significativa delle fotografie (essa rinnova lo sguardo e la parola,

propone appercezione, ricordi, interpretazioni, suggerimenti, legami, comprensione

di tematiche proprie ed altrui);

4. lavoro di gruppo (facilita la costituzione del gruppo, permette molteplici scambi di

informazioni, presa di coscienza personale e relativa, contiene e canalizza le vedute,

esprime le rappresentazioni sottointese dalla tematica di lavoro);

5. formulazione del lavoro (l’animatore spiega le consegne metodologiche e formula

una domanda che organizza il lavoro seguente di scelta, lavoro di gruppo,

discussione del lavoro);

6. partecipazione dell’animatore e dell’osservatore con una propria scelta fotografica;

7. difficoltà del dispositivo (l’animatore è formato e abilitato all’utilizzo della tecnica

e alla gestione dei gruppi).

Lo scoring comprende la valutazione tematica delle foto selezionate dai partecipanti, la

trascrizione della seduta, i commenti del discorso di gruppo che si evince dalla seduta,

secondo il metodo psicoanalitico di gruppo. Il limite dello strumento è dovuto

all’assenza di caratteristiche standard di valutazione. Per questo motivo e per i gruppi

istituzionali in particolare ho promosso una griglia tematica che comprende Valori,

Ricordi ed Affetti, al fine di valutare un protocollo specifico per la senescenza in

istituzione. Le sessioni di gruppo sono state valutate in base agli Organizzatori psichici

inconsci di gruppo postulati da Anzieu (1974) e ai gruppi bioniani per garantire una

continuità clinica italo-francese e un riferimento specifico ai gruppi istituzionali. Al fine

di valutare l’accordo sul processo tra osservatori, conduttore e partecipanti, ciascuna

sessione è stata seguita dall’utilizzo di uno strumento standardizzato, il SEQ-5, riportato

qui di seguito, con cui abbiamo stabilito un accordo interprospettico.

Session Evaluation Questionnaire (SEQ-5; Stiles, Gordon, e Lani, 2002)

Questo strumento consente a conduttore e partecipanti di valutare la sessione di gruppo

(secondo due dimensioni di umore e arousal prima e dopo la seduta) in base ad aggettivi

connotati positivamente o negativamente in un continuum a sette punti. Standardizzata

36

con analisi fattoriale, è una scala che presenta una buona coerenza interna ed affidabilità

(Stiles, 1980; Stiles, Reynolds, et al, 1994;. Stiles e della neve, 1984b; Stiles, Tupler &

Carpenter, 1982).

Il SEQ comprende 21 aggettivi bipolari: la consegna è quella di segnare il numero

appropriato su una bilancia a sette punti per mostrare lo stato dell’umore prima e dopo

la sessione (Questa sessione è stata: cattiva-buona, difficile-facile, preziosa-inutile,

superficiale-profonda, rilassata-tesa, sgradevole-piacevole, piena-vuota, debole-potente,

speciale-ordinaria e comoda-disagevole; In questo momento mi sento: felice-triste,

arrabbiato-contento, incerto-sicuro, calmo-eccitato, fiducioso-impaurto, amichevole-

ostile, lento-veloce, energico-pacifico). Per ciascuna delle dimensioni viene calcolato un

punteggio medio che di norma è identificato con il numero 4.  Il SEQ trova applicazione

in sedute di terapia individuale, di terapia di gruppo, incontri di gruppo, terapie familiari

e di coppia, sessioni di supervisione (Stiles, Gordon, e Lani, 2002), viene completato

dai partecipanti immediatamente dopo la sessione da valutare, ma può essere compilato

dai partecipanti in un secondo momento o integrato da valutatori esterni in base a

registrazioni o trascrizioni della sessione. Le valutazioni variano da una sessione

all’altra in base all’esperienza che si è fatta, ma i punteggi medi su diverse sessioni

indicano con chiarezza il concetto di profondità percepita (Stiles & Snow, 1984). Un

tale insieme di dati discrimina tra più fonti distinte di variazione: (a) differenze tra

conduttori, (b) differenze tra pazienti rispetto al conduttore, e (c) differenze tra le

sessioni per ciascun paziente (Dill-Standiford et al, 1988; Stiles et al, 1994; Stiles &

Snow, 1984). Statisticamente si valutano i valori medi rispetto agli indici di

Scorrevolezza e Profondità della sessione, Postività e Arousal post sessione.

L’affidabilità dello strumento dipende dalla coerenza interna, dall’accordo tra pazienti e

clinici, dalla stabilità delle valutazioni sulle diverse sessioni. La coerenza interna è stata

misurata tramite il coefficiente alfa ed è risultata elevata per i fattori profondità .90 e

amabilità 0,93; (Reynolds et al., 1997): questi sono i fattori più solidi.

Risultati e spunti clinici della Ricerca

I partecipanti allo studio sono circa il 20% delle osservazioni totali. Rispetto ai criteri di

selezione, infatti, sono stati scartati individui con demenza senile, disturbi di

37

personalità, depressione, quadro cognitivo o capacità comunicative compromesse, età

inferiore ai 65 anni e pazienti non consenzienti. Il piccolo campione finale esclude

quegli individui che non hanno potuto concludere le interviste (effetto di mortalità del

9%), generalmente a causa di improvvisa dimissione o basso rendimento cognitivo

(MMSE<24). L’età media è di 78 anni ( range: 65-101).

Mean Std. Error SD

MMSE 24,0877 ,60207 3,06997

ECM 57,22 3,528 31,751

ETA’ 77,87 ,979 9,389

Il livello di intelligenza alle Matrici Progressive Colorate risulta di livello medio. Gli

anziani, soprattutto intorno agli ottant’anni, commettono moltissimi errori relativi alla

facile affaticabilità e distraibilità. A volte cercano di compiacere il somministratore in

velocità, senza concentrarsi sul compito, scegliendo figure irrilevanti (D, II, RF). E’

semplice comprendere se il soggetto ha bisogno di essere richiamato al compito, se ha

disturbi della vista o se presenta deficit cognitivi e bizzarrie di risposta. La correlazione

incompleta (IC) è solitamente più associata alla difficoltà di integrazione di stimoli

multipli. Anche la valutazione qualitativa di questo reattivo è fortemente connotata da

caratteristiche emotive e di personalità (atteggiamento depressivo, ansia da prestazione,

perfezionismo, oppositività etc).

A seguire una casistica dell'insieme delle diagnosi mediche più frequentemente

osservate all’interno del gruppo generale (N=368): notiamo una prevalenza di patologie

cardiovascolari e una quasi assenza di patologie neoplastiche.

38

Le motivazioni principali di ricovero ospedaliero e lungodegenza geriatrica osservate

riguardano:

Accertamenti sanitari; Patologie Cardiovascolari (ipertensione, infarto, ictus); Croniche

(diabete, anemia); Epatopatiche (epatite, cirrosi epatica, transaminemia);

Gastrointestinali (disturbi intestinali, anoressia, gastrite); Muscoloscheletriche

(amputazione, frattura femore e anca); Nefrologiche (disfunzione, insufficienza,

infezione renale); Neoplastiche; Neurologiche (demenza, declino cognitivo, ischemia,

epilessia); Respiratorie (polmonite, bronchite, insufficienza respiratoria); Traumatiche

infettive (febbre, infezioni, piaghe).

I 93 lungodegenti, al momento del ricovero, presentano un indice inferiore al 50% sul

funzionamento fisico (Sat-p) mentre preservano un buon funzionamento psicologico e

sociale. Dopo un mese osserviamo uno scadimento generale di tutti gli indici, in special

modo il funzionamento fisico e la soddisfazione di sonno, alimentazione e tempo libero.

I risultati alle interviste Poms, al momento del ricovero (N=93) indicano alti stati di

rabbia, ansia depressione e indolenza, minori confusione e vigore. Dopo un mese

aumentano tutti i valori patologici, soprattutto l’avvilimento e decresce lo stato di vigore

e attività.

39

SAT-P

T0

Minimum Maximum Mean Std. Deviation

Statistic Statistic Statistic Statistic

Fx psicologico 25 100 71,55 18,196

Fx fisico 6 99 49,22 22,003

Lavoro 0 100 64,90 32,617

Sonno, alim, t.l 6 100 57,86 25,683

Fx sociale 0 100 70,19 25,860

N 93

SAT-P

T1

Minimum Maximum Mean Std. Deviation

Statistic Statistic Statistic Statistic

Fx psicologico 13 96 63,28 24,764

Fx fisico 0 86 43,29 26,021

Lavoro 0 100 66,02 29,918

Sonno, alim, t.l 0 98 46,40 28,064

Fx sociale 0 100 64,02 26,072

N 93

Gli anziani ricoverati fanno molta fatica a sopportare il peso del fisico: le prassi

diagnostiche ed esplorative, le terapie protratte, la mancanza di riposo, di punti di

riferimento spazio-temporali (calendario, orologio, luce naturale), il limite posto al

sostegno familiare, le preoccupazioni lasciate al di fuori, il collasso dei vasi sanguigni e

le conseguenze sul fragile epitelio, oltre la patologia principale che li ha portati alla

degenza, non fanno altro che aggravare l’insoddisfazione narcisistica e il limite di

tolleranza al dolore. La sofferenza viene esperita sia sul piano individuale che sul piano

condiviso, a vari livelli. Molto spesso lamentano di essere messi costantemente al

cospetto della morte e che questo diventa a un certo punto intollerabile. Anche noi ci

siamo trovate nelle condizioni di parlare con alcuni pazienti per l’ultima volta. Però loro

si ascoltano, si incontrano, scambiano proiezioni continue e di gran lunga spiacevoli, a

volte e fanno della rabbia un motore di umanità. Parlare di sé, rispecchiarsi con i

curanti, sollevarsi da disturbi schiaccianti può favorire non solo l’opinione di se stessi,

ma anche verso gli altri.

40

La tabella a doppia entrata mostra la distribuzione per genere Stato civile dei

partecipanti allo studio.

Stato civile F M Total

Sposato 9 25 34

Divorziato 2 1 3

Single 10 6 16

Vedovo 26 14 40

Total 47 46 93

Come risulta dalle interviste, la maggior parte degli anziani aveva una relazione di

coppia. Il condividere l’ambiente di vita con il coniuge, con una governante, con i figli o

i fratelli crea uno spazio personale più favorevole e arreca il sostegno dovuto soprattutto

ad individui relativamente autosufficienti. Al contrario, la vedovanza costituisce un

evento stressante per molti anziani, soprattutto quando rimangono privi di un contesto

sociale di riferimento. La solitudine sembra essere maggiormente tollerabile per la

popolazione femminile rispetto a quella maschile.

Gener

e

1 2 3 Total

e

Istruzion

e

F 40 5 1 46

M 37 6 4 47

Totale 77 11 5 93

86% 10% 4% 100%

Abbiamo riscontrato una percentuale uniforme per il primo livello di scuola (5anni),

indipendentemente dal genere. I nostri anziani dichiarano di aver frequentato le scuole

elementari con l’antico sistema scolastico, che considerava il bambino come un piccolo

apprendista di vita: le donne imparavano anche le attività domestiche, mentre le scuole

maschili sono ricordate più per l’eccessivo rigore (“il maestro ci metteva in punizione

41

con le ginocchia sui ceci… conserviamo ancora le malformazioni”), e in pochi

frequentavano le scuole medie inferiori prima di “imparare un mestiere”. Gli anziani più

giovani, e soprattutto i maschi, cresciuti a partire dal dopoguerra, presentano una

maggiore frequenza nelle scuole superiori, fatta eccezione per una grande anziana single

laureata.

Satisfaction profile: un confronto clinico

Abbiamo evidenziato una forte correlazione (indice di Pearson) tra il livello di

scolarizzazione e il funzionamento psicologico al Sat-p (r=0,86), il funzionamento

fisico (r=0, 65), il funzionamento sociale (r=0,83). In accordo con la letteratura

internazionale, il senso comune e l’ipotesi di ricerca, questi dati dimostrano che

conservare il piacere psicologico e sociale può influire positivamente sulle capacità di

cura del fisico che invecchia, sull’immagine culturale di sé, sul desiderio di vitalità. Il

corpo che invecchia va distinto dal valore personale: più un individuo conta sul fisico,

più subirà un decadimento psicologico (corredato di stati d’ansia, paranoidi e

depressivi) all’insorgere di un impedimento patologico, esacerbando il bisogno di

contare su stampelle e propaggini narcisistiche di sé7.

Il diagramma di dispersione sottostante (Fig.1) evidenzia un’omogeneità iniziale dei due

gruppi al momento del ricovero. La qualità di vita decresce sul versante fisico (2) come

se il corpo fosse momentaneamente il solo depositario dell'insoddisfazione individuale.

Rispetto all’immagine di sé, gli uomini, per lo più pensionati, rivelano

un’insoddisfazione più grande per la perdita dei privilegi sociali (per sua stessa natura il

genere maschile ha un movimento psicologico centrifugo).

Constatiamo infatti una forte dipendenza tra funzionamento psicologico e genere (indice

di Cramer: V=0, 76), ovvero la percezione del funzionamento psicologico all’interno

del costrutto di QoL è associata positivamente al genere.

7 “A 80 anni doveva capitarmi proprio la frattura di femore: ho avuto un’infanzia difficile, una vita matrimoniale irreprensibile, sono stata madre e nonna, ho superato il lutto di mio marito e vissuto sempre sola da allora. Adesso non vedo l’ora di tornare a cucinare per i miei nipoti”. “Sono caduto da un albero scivolando su un ramo secco. Io devo continuare a lavorare, ho mandato avanti l’azienda agricola sempre da solo. Mio figlio ha lasciato l’università per aiutarmi, alla morte di sua madre. Ma non posso fermarmi altrimenti mi rubano pure le scarpe e lui non trova una moglie”.

42

Il modello di regressione lineare indica che all'aumentare del funzionamento sociale

aumenterà il funzionamento psicologico (R=0, 55). Questo dato ribadisce l’importanza

che gli individui attribuiscono all’utilità sociale per sentirsi pienamente soddisfatti e

fieri della propria vita. Di contro, sentirsi lontani dal mondo sociale e dai riferimenti

personali contribuisce a rendere la degenza uno spazio-tempo alienante, che scivola

repentinamente in un peggioramento generale e a rischio di compromettere la

compliance terapeutica.

Figura 1. Dispersione delle medie Sat-p al momento del ricovero. Serie 1 gruppo clinico; Serie 2 gruppo di controllo.

1: Funzionamento psicologico.

2: Funzionamento fisico.

3: Lavoro

4: Sonno, alimentazione, tempo libero.

5: Funzionamento sociale

Il diagramma di dispersione indica un’omogeneità iniziale dei due gruppi al momento

del ricovero. La qualità di vita decresce sul versante fisico (2) come se il corpo fosse il

solo depositario dell'insoddisfazione individuale.

Il diagramma di dispersione basato sul re-test indica che in seguito al ricovero il gruppo

di controllo subisce un abbassamento generale della soddisfazione personale della

43

0 2 4 6 8 10 120

2

4

6

8

10

12

Series1Series2

qualità di vita, mentre il gruppo clinico presenta un miglioramento significativo del

funzionamento psicologico (1) e sociale (5). Inoltre, aumenta la stima di sé legata alla

percezione della propria funzionalità (3). Dopo un lungo periodo di degenza

l’immobilità, la mancanza di riferimenti sociali e spazio-temporali minano fortemente il

senso di realizzazione personale.

Abbiamo evidenziato due limiti di somministrazione dello strumento con persone

anziane: gli item riguardanti il lavoro sono strettamente dipendenti dal rispecchiamento

familiare o dalle competenze tecniche residue; gli item relativi alla sessualità possono

risultare impacciati per i vedovi, i single, per l’occorrenza di disfunzionalità organica o

per pudicizia culturale.

Figura 2. Dispersione delle medie Sat-p alla fine del ricovero. Serie 1 gruppo clinico; Serie 2 gruppo di controllo.

Il confronto delle medie fra gruppi indipendenti al momento del retest (T di Student)

consente di accettare l'ipotesi che il funzionamento psicologico e il funzionamento

sociale migliorino nel gruppo sperimentale (t=0, 62).

Riassumendo, il Sat-P, sia per il gruppo sperimentale che di controllo, al momento del

ricovero mostra un basso livello di soddisfazione per la funzionalità fisica, fortemente

compromessa, seguita dal fattore sonno, alimentazione e tempo libero. L’ambiente

ospedaliero, soprattutto, non favorisce gli individui da un punto di vista alimentare: il

cibo è cucinato per tutti a vapore e senza alcun tipo di condimento. Per coloro che non

44

0 2 4 6 8 10 120

2

4

6

8

10

12

Series1Series2

soffrono di ipertensione arteriosa o per chi ama i sapori in tavola, come i diabetici,

seguire una dieta siffatta costituisce già buona parte dell’insofferenza. Inoltre alcuni

farmaci, la limitata motilità o l’allettamento, i cambiamenti di gusto e olfatto età-

correlati, possono notevolmente incidere sulla soddisfazione alimentare. Le sale di

degenza sono spesso affollate in ambiente ospedaliero e l’insofferenza cresce con il

malessere condiviso, per di più quando le lamentele notturne aumentano lo stato di

stress fisiologico. La quantità del sonno decresce con l’aumentare dell’età, ma la qualità

del riposo, contemporaneamente al malessere protratto, può danneggiare seriamente la

stabilità psicologica.

Le stesse condizioni di soddisfacimento al momento del ricovero sono fonte di un

peggioramento più ampio per il gruppo di controllo. Il protocollo in uscita evidenzia un

ulteriore decremento delle funzionalità generali (Fig.2), fatta eccezione per il

funzionamento fisico, un abbassamento della funzionalità psicologica, sociale, del

sonno, alimentazione, e tempo libero.

A differenza dell’ASL, che propone delle condizioni di lungodegenza su una più ampia

fascia di pazienti, nella RSA viene stabilita e curata una dieta ad hoc (le donne

riferiscono di sentirsi meglio e di perdere peso in eccesso, mentre gli uomini lamentano

l’imposizione di quantità di cibo non sufficienti), e i pazienti godono di una maggiore

indipendenza rispetto alla condivisione del posto letto, mantenendo una posizione vitale

più intima. La casa di riposo cura giornalmente la dieta degli ospiti in base alle necessità

patologiche, ma a volte le camere sono condivise.

Profile of Mood State

45

0 2 4 6 8 10 120

2

4

6

8

10

12

Series1Series2

Figura 3. Risultati medi Poms al momento del ricovero. Serie 1 gruppo clinico; Serie 2 gruppo di controllo

Al momento del ricovero lo stato emotivo del gruppo sperimentale è caratterizzato da

più alti livelli di depressione (2) e rabbia (3) e più bassi livelli di attività (6) e

confusione (5). Il gruppo di controllo manifesta più ansia (1) e indolenza (4) a parità di

condizioni confusionali e di attività.

Il fattore ansia si presenta come inversamente proporzionale al vigore percepito, infatti

dopo un mese il livello di attività decresce fortemente e aumenta la stanchezza (4) nel

gruppo di controllo. Nel gruppo clinico osserviamo un abbassamento di tutti i valori

emotivi patologici e un mantenimento del livello di attività.

1: Tensione – Ansia T

2: Depressione - Avvilimento D

3: Aggressività - Rabbia A

4: Stanchezza - Indolenza S

5: Confusione - Sconcerto C

6: Vigore – Attività V

46

0 2 4 6 8 10 120

2

4

6

8

10

12

Series1Series2

0 2 4 6 8 10 120

2

4

6

8

10

12

Series1Series2

Figura 1 Risultati medi Poms al momento delle dimissioni. Serie 1 gruppo clinico; Serie 2 Gruppo di controllo

Questi dati confermano gli effetti negativi dell’ospedalizzazione sulle condizioni fisiche

e sullo stato affettivo del paziente ricoverato in lungodegenza.

Il costrutto di qualità di vita si è rivelato valido in rapporto alla clinica del gruppo: tra il

gruppo clinico e il gruppo di controllo c'è una differenza dello stato dell'umore e della

qualità di vita al momento delle dimissioni rispetto al momento del ricovero: questo

dimostra un miglioramento generale nel gruppo sperimentale. Confrontando i risultati

del Sat-p e del Poms notiamo che lo stato depressivo e psicologico sono

fisiologicamente corroborati dal funzionamento sociale. Mentre il gruppo di controllo

mantiene il malessere concentrandosi sulle cure mediche, il gruppo sperimentale ha

l'occasione di rivedere il funzionamento psicologico e sociale e di mantenere l'equilibrio

e il benessere durante l’ospedalizzazione.

Il Photolangage©

47

S EQ H SD CR SD RSA SD μ

Profondità

Amabilità

5 1,05 6 1,41 5 1,09 6

6 ,91 6 ,98 5 1,35 6

Positività 5 1,53 5 ,86 5 ,96 5

Attivazione 4 ,97 4 ,37 4 ,65 4

Il SEQ rivela un’elevata amabilità circa l’esperienza di gruppo, vissuta come facile,

rilassante, piacevole e confortevole. Il vissuto di amabilità, profondità e attivazione

aumentano ogni incontro, mentre la positività sembra aumentare rispetto al primo

incontro, mantenendosi mediamente costante. È interessante notare come i valori medi

post-sessione risultino omogenei per i tre luoghi di osservazione.

Il Photolangage© si presenta come una tecnica di gruppo capace di sviluppare in breve

tempo multilple connessioni che supportano il benessere personale e la Qualità della

Vita dell’anziano lungodegente, l’identità personale e sociale, spesso danneggiata dal

registro del bisogno, creando un filo rosso che rende armonica la storia personale. Il

rivivere in maniera nuova i tempi dell’esistenza serve a creare ponti di legame nei

percorsi variabili dello spazio di cura, stimola il potenziale creativo integrando il disagio

e l’attività simbolica in un ambiente di contenimento e di accoglimento, in un setting

che rende dinamica la comunicazione tra interno ed esterno.

In cinque o sei incontri (tra colloqui individuali, gruppali e applicazione del metodo in

esame), i partecipanti allo studio sperimentale hanno narrato l’iter tortuoso del corpo

malato tra le relazioni mondane del quotidiano, mediate da strumenti più o meno

invasivi e cadenzati in breve tempo. Con queste premesse come non considerare la

qualità ‘aperta’ di una condivisione spesso tarlata dal ripiegamento su di sè, dalle

incursioni ambientali (fisiologiche, mediche e familiari), dalla costituzione personale

all’apprendere dall’esperienza. Molte persone anziane sembrano ruotare attorno al senso

di inutilità che incoraggia sentimenti e comportamenti francamente tanatici (effetti

dell’ospedalizzazione sull’individuo sono spesso sonnolenza, dolore cronico e

diagnostico, ipomobilità, stati confusionali complicanze fisiche ed emotive in un quadro

che non si discosta di molto da una sindrome depressiva).

La domanda iniziale posta al gruppo era quella di poter scegliere una foto simbolica

rispetto a un tema comune, ma in modo del tutto personale, attivato dalla casualità o da

48

un ricordo, ad esempio, secondo un’emergenza interiore presente, per poi connetterla ad

una futuribilità. I dossier utilizzati separatamente per ciascuna seduta (contenenti circa

150 foto tematiche) sono stati: Corpo e Comunicazione; Salute e Prevenzione; Gruppi.

Nella maggior parte dei casi, le scelte mostrano contenuti rappresentativi per l’individuo

(sé giovane, sé innamorato, sé combattivo, sé libero) in funzione della società primaria

familiare e secondaria (genitorialità, matrimonio, ambiente affettivo e lavorativo),

riconnesse infine al presente sociale.

Il vissuto di ospedalizzazione rivela un’omogeneità nell’insoddisfazione di sé in senso

fisiologico e sociale, ma una differenza tra gruppo sperimentale e di controllo rispetto a

tecniche utilizzate per fronteggiare gli eventi. Nel gruppo sperimentale osserviamo una

maggiore predisposizione psicologica e sociale in conflitto e resistente al trattamento,

che riesce però a fronteggiare con più equilibrio le difficoltà imposte dalla malattia

fisica e dal contesto ospedaliero. Il significativo incremento della funzionalità

psicologica si connette a fattori come il tono dell’umore, la stabilità emozionale, la

fiducia in se stessi e l’autonomia psicologica: questi cambiamenti trovano riscontro nei

dati ottenuti al Poms, nel riequilibrio cioè degli stati affettivi.

Lo strumento utilizzato si è dimostrato un valido supporto per rimettere in movimento

un sistema bloccato dalla disarmonia tra corpo, mente e società; ha permesso

all’anziano lungodegente di attivare la capacità di attenzione verso il mondo di

percezioni, sensazioni ed emozioni; favorito la percezione d’integrità e dignità

personale.

L’anziano ospedalizzato riscopre identità e competenze grazie al setting di gruppo che

integra la dignità8 che si deve a una persona non solo corpo, ma espressione del corpo

sociale.

La capacità di far fronte in maniera positiva alle difficoltà poste dal corpo migliora la

compliance terapeutica e riduce i rischi di comorbidità e prolungamento patologico.

Il paziente ospedalizzato raggiunge significativi miglioramenti della sua Qualità della

Vita quando diviene protagonista attivo del suo percorso di cura, del suo cambiamento e

quando sperimenta un valido supporto esterno, soprattutto dal punto di vista affettivo.8Nell’ottica personalista: carisma dato dall’esperienza vissuta e dal modo di porsi rispetto alla vita e alla morte, alla spiritualità matura. L’anziano è capace di porsi in relazione costruttiva con gli altri, di guardare alle vicende terrene con saggezza; sono custodi della memoria collettiva e interpreti degli ideali e valori comuni che guidano la convivenza sociale. Affondiamo con loro le radici nella memoria. Onorare gli anziani vuol dire accoglierli, assisterli e valorizzarli come agenti beneficiari dello sviluppo. Essi vivono il tempo della disponibilità e dell’altruismo (Sgreccia, 2006).

49

Sostenere un invecchiamento sano e ridurre i tassi di disabilità in significativo aumento

nella società odierna non significa rifiutare il declino fisico, ma invitare i pazienti a

dominarlo affettivamente e cognitivamente, con un chiaro esame di realtà. La cultura e

l’individuo che vi si ispira determinano le condizioni per promuovere il progresso

psichico, a dispetto del decadimento (Laicardi & Pezzuti, 2000). Con l’avanzare dell’età

i meccanismi fluidi del pensiero (cioè il saper risolvere problemi nuovi) evidenziano

uno scadimento, che conoscenza e pratica possono arricchire compensando le perdite: il

sé nell’invecchiamento costituisce uno stabile sistema di coping e di conservazione di

integrità.

Griglia concettuale sul vissuto condiviso del Corpo sociale

Corpo sociale Soggetto Famiglia Società

Ricordi Crescita Legami Conflitto

Affetti Amore Dedizione Integrità

Valori Dialogo Unità Libertà

La griglia tematica ci ha dato la possibilità di comprendere meglio il vissuto della senescenza e

di approntare un lavoro di selezione fotografica. In seguito sarà possibile effettuare un’analisi

fattoriale esplorativa, su un gruppo più ampio ed esteso alle cliniche geriatriche francesi, per

determinare i fattori principali con cui sviluppare un nuovo dossier.

III. Il gruppo a mediazione nelle Istituzioni

50

Note sul pensiero del gruppo: funzione alfa ed elementi del sogno

La ragione per cui abbiamo scelto di lavorare con pazienti cognitivamente ben

strutturati, costituisce l’essenza stessa della relazione terapeutica, nel trasformare la

percezione del dolore e la capacità di simbolizzazione al cospetto di uno strumento che

accelera i processi integrativi. Quando l’intolleranza del dolore provoca uno scompenso

ideativo, la via d’evacuazione di elementi beta può portare alla dispercezione del reale e

alla scissione emotiva o oggettuale, o infine installare sul corpo esperienze mute ed

opprimenti. La funzione alfa gregante, parzialmente conservata, e l’attivazione dei

processi primari (condensazione, spostamento, identificazione proiettiva, scissione,

simbolizzazione, drammatizzazione, elaborazione secondaria…) ci permettono, in altre

parole, di lavorare sull’integrazione sensoriale e percettiva di elementi alfa9 primari o

corporei, dando slancio al lavoro onirico gruppale. Siamo convinti cioè, che

intercettando i processi di integrazione primari, si possa sviluppare una sintesi dialettica

matura sull’intolleranza al dolore; ciò permette di recuperare i materiali per il sogno e

per gestire funzionalmente la realtà psichica. Bion sottolinea come questi processi siano

diretti responsabili del benessere individuale, a partire dall’integrazione mentale conscia

e inconscia del corpo, delle strutture emotive e delle manifestazioni sensoriali, del sonno

e della veglia, favorendo le attività simboliche reversibili dell’esperienza mentale.

“Ogni uomo deve poter sognare un’esperienza mentre gli capita, sia che gli capiti nel

sonno sia che gli capiti da sveglio” (W. R. Bion 1962).

Il gruppo è un dispositivo di aggregazione che avvia lo sviluppo di relazioni

interpersonali, mobilita i legami di identità e alterità, li integra in un discorso interiore a

carattere interpersonale.

Nell’ottica bioniana, la funzione del gioco relazionale è quella di ristabilire la plasticità

della barriera di contatto che integra pensieri, significati, coordinate spaziali e temporali.

Lo stato di rêverie, nel clima sognante del gruppo, è precondizione indispensabile per la

formazione di un registro simbolico e per la ristrutturazione della funzione alfa, stato

che permette l’amplificazione e la costruzione di senso. In riferimento al gruppo Corrao,

parla di funzione gamma, una funzione alfa gruppale che ristruttura la funzione

9 Immagini visive che, organizzate in sequenze narrative, costituiscono il sogno e il ricordo.

51

integrativa sociale, ovvero la capacità del gruppo di elaborare elementi sensoriali e

tensioni che si trovano nel campo interpersonale, producendo nuovi pensieri propri della

collettività. La funzione gamma permette di congiungere affetti e cognizioni tramite

un’immagine, un ricordo o un mito, elementi gamma atti al sogno di gruppo e alla

trasformazione in elementi alfa del terapeuta, in un’oscillazione tra funzioni alfa-gamma

che infine generano senso.

In questo processo il conduttore si pone come garante del setting e della produttività

condivisa, raccogliendo tutti gli spunti forniti per riformularli in un pensiero elastico,

analogico-metaforico10. Questo tipo di pensiero rivela tematiche emotive inconsce del

gruppo, lega tra loro vissuti e i pensieri in modo dinamico, permette di pensare

all’oggetto indirettamente, attraverso un’immagine che lo rimandi indietro carico di

contenuti emotivi profondi e condivisi. Come nel sogno, anche gli elementi latenti del

gruppo possono essere trasformati per giungere a una comprensione che li accomuna,

connotando il singolo come parte imprescindibile dell’arricchimento gruppale. Il gruppo

è un sistema unificato di trasformazione continua, funziona sia come contenitore che

come contenuto e proprio questo gioco delle parti e del tutto promuove metamorfosi

globali e polivalenti. Ciò coincide con quello che si definisce efficacia terpeutica

(Corrao, 1995).

Le intuizioni psicoanalitiche possono essere messe al servizio del più generale concetto

do cura e benessere. In merito al lavoro terapeutico e alla trasformazione che ne può

risultare, Bion distingue tra una “trasformazione in K”, ossia una trasformazione della

conoscenza di ciò che sappiamo legata all'interpretazione razionale dei contenuti, e una

“trasformazione in O”, ossia una trasformazione della cosa in sé legata al pensiero

analogico. È proprio quest'ultima ad essere caratteristica del gruppo in quanto permette

il cambiamento della persona e dunque dell'intero gruppo.

Bion ha indicato che la conoscenza (K) può costituire non uno strumento di sviluppo

psichico, bensì un’ostacolo ad esso, qualora venga usata come difesa dalla paura

dell’ignoto e come barriera contro la frustrazione che è sempre associata a ciò che ha i

caratteri dell’inesplorato e dell’incomprensibile. Alcuni effetti dell’aver sperimentato

una trasformazione in O possono essere esemplificati e chiariti dall’accostamento al

processo del lutto, come è stato descritto da Melanie Klein (1945). Avere attraversato

10 La funzione analitica del piccolo gruppo. F. Corrao 1985.

52

un processo di lutto significa essere passati attraverso un profondo mutamento che ha

investito se stessi quanto un oggetto amato, perduto e infine ritrovato dentro di sé. La

gamma delle emozioni, nel momento in cui si trova dentro di sé la traccia della passata

presenza dell’oggetto amato, contiene un elemento di dolcezza e un presagio della

propria stessa caducità. […] La trasformazione in O secondo tale prospettiva viene a

corrispondere all’integrazione nella personalità di quegli aspetti psicotici di cui,

valutata e vissuta pienamente la distruttività, si ricerca l’evoluzione. Attraverso il

superamento del rischio della sommersione della personalità sana, si può avere un

ampliamento della personalità nel suo insieme. La trasformazione in O rappresenta un

momento evolutivo; essa però comporta anche il rischio di una rottura e l’emergere di

fenomeni di depersonalizzazione. Il passaggio da K a O viene percepito come

cambiamento catastrofico (P. Fadda, 1994, p.188-201).

Il lavoro psicanalitico con i gruppi implica dei passaggi emotivi bruschi, un’oscillazione

da uno stato interrogativo-cognitivo a uno stato emotivo-fantasmatico, tramite cui

esplorare l’evoluzione e l’elaborazione funzionali alla trasformazione conoscitiva in

divenire (cfr. Neri, 1983). Questo tipo di lavoro è permesso dalla capacità mentale del

gruppo di mediare, cooperare, controllare le emozioni e la frustrazione, come gruppo di

lavoro specializzato (Bion, 1961, p.153), nel periodo del protrarsi di stati emotivi propri

al gruppo in assunto di base. Bion dà molto valore al piccolo gruppo a finalità

psicoanalitica in istituzione perché permette di uscire dall’impasse ‘sclerotizzante’

individui/istituzione, fornendo un ambito in cui possano essere esaltate le potenzialità

individuali come trait d’union tra le esigenze dei singoli e quelle del gruppo.

Il setting può assumere l’aspetto di un contenitore deformabile in cui i pazienti vengono

contenuti ma contemporaneamente lasciano la propria impronta (Fattori, 2010).

Il Photolangage© nella Ricerca: tra quantità e qualità

53

L’applicazione stessa del metodo psicoanalitico precede l’evolversi delle teorizzazioni

principali sia sul caso singolo che sul gruppo terapeutico: da Freud a Bion, la pratica

clinica in psicoanalisi ha determinato il nucleo centrale dell’affinamento ‘strumentale’

del terapeuta. Il mio proposito, in questa sede, è quello di mostrare come la ricerca

qualitativa e quantitativa siano inscindibili, allo stesso modo della pratica terapeutica,

della psicodiagnostica e della formazione, dall’attività di psicologo e psicoterapeuta.

Quello che ci proponiamo in fondo è di curare tramite l’integrazione di affetti e

cognizioni, nel nocciolo dell’essere, attraverso la funzione polisemica ed ermeneutica

delle relazioni di gruppo in un discorso interiore e un sistema semiotico che attraversa il

procedimento induttivo-deduttivo classico e quello abduttivo della fenomenologia

contestuale (C.S. Peirce, 1980; F. Corrao 1993).

L’utilizzo di una tecnica a mediazione, a mio avviso, nell’avvicinarsi alla brevità del

rapporto tra animatori e partecipanti alla ricerca, sviluppa un’alleanza di lavoro e un

metodo di lavoro nei due approcci al singolo e al gruppo, tra la psiche e il corpo, tra

cognizioni e affetti. L’ascolto attivo dello psicologo in tal senso non può prescindere

dalla bi-personalità o multi-personalità del campo relazionale. La tecnica del

Photolangage® nello specifico, è stata sviluppata per favorire la disposizione

all’immagine psichica, all’integrazione affettiva e identitaria in una catena associativa

ricategorizzata dal lavoro di gruppo. Lo strumento si è rivelato efficace per

l’immediatezza che lo contraddistingue sul piano spaziale e temporale. Anche un breve

utilizzo ha il pregio di caratterizzare una o più storie nei loro intrecci intrapsichici ed

interpersonali a vari livelli di comunicazione, tra passato e presente, ma nel qui ed ora,

tramite la mentalità di gruppo, restituendo un corpo sociale contenitivo da poter curare,

in cui potersi immergere e da poter ancora sognare in una koinonia (Corrao, 1998) dove

la relazione tra i membri del gruppo connette funzioni di pensiero ed emozioni

differenti.

Il Photolangage© è un metodo psicoanalitico di gruppo a mediazione, che utilizza dei

dossier tematici di 48 foto ciascuno come transito alla rêverie di gruppo. Così come il

sogno, la foto evoca delle emergenze inconsce e le attrae sull’immagine che viene in un

secondo momento discussa sia dal singolo, sia dagli altri partecipanti, in un gioco

transizionale volto alla trasformazione dei fatti scelti e alla simbolizzazione di

esperienze emotive.

54

L’oggetto mediatore ha il compito di facilitare il passaggio dalla

condensazione/spostamento del fatto scelto alla comunicazione personale e

interpersonale, arricchendo il racconto di significati per mezzo di un processo di legame

intrapersonale e di uno interpersonale. Il frutto di tutti gli scambi alla fine permette un

ulteriore lavoro di simbolizzazione gruppale, riconnotando socialmente le esperienze,

anche molto diverse, di ciascuno. In questo contesto il conduttore non assume una

posizione asimmetrica e inoltre si fa corroborare da un osservatore, mantenendo tuttavia

una relazione partecipativa come gli altri membri. In questo modo si determina un

setting circolare che permette di dissimulare la funzione analitica e transferale del

condutture: da un lato infatti ciascuno assolve a questa funzione all’interno del gruppo e

il gruppo stesso si auto interpreta collettivamente, ma dall’altro il conduttore assorbe,

fin dal momento della scelta, il senso della catena associativa gruppale che poi si

dipana, condensando nella propria foto il pensiero inconscio del gruppo. Al termine

della seduta, già ampiamente intrisa della catena associativa gruppale, la foto del

conduttore sembra esplicitare il filo rosso che connette il particolare al generale in un

senso ulteriormente simbolizzato: l’ultima foto condensa tutte le precedenti. Bion

(1961) sostiene l’idea che la mentalità di gruppo sia costituita non solo dagli aspetti

regressivi della personalità e dagli assunti di base, ma anche da atteggiamenti costruttivi

che consentono il disciogliersi delle pulsioni epistemofiliche e l’attiva ricerca

dell’esperire come gruppo di lavoro: capacità quali l’attenzione, la rappresentazione

verbale, il pensiero per immagini e simbolico sono costantemente al servizio della

diffrazione del transfert (Kaës 1994) e del controtransfert, ricostituendo le antiche

immagini criptiche (Abram-Torok, 1987) di sé. Kaës si riferisce alla processualità degli

atti simbolici attraverso l'etayage (il trasferimento) sul corpo delle mediazioni:

sostituzione, separazione, sublimazione sono introiettate nello spazio e nel tempo della

seduta.

Il lavoro psichico della mataforizzazione è riposto sulla plasticità delle rappresentazioni,

e giocare sullo spostamento, rimpiazzare un'immagine con un'altra rinforza questa

plasticità. Ognuna di queste operazioni è delimitata, ripetuta, ritualizzata nei diversi

momenti del gruppo perché possa essere introiettatta come un atto del pensiero

(Chouvier, 2012).

55

Il mondo esterno, d'altro canto, viene investito di proiezioni individuali destrutturate

(Thanatos), ma anche di Eros, la speranza di un tempo e di un mondo migliore.

Ciascun incontro ha permesso il realizzarsi di una sorta di “album fotografico

collettivo” che in ogni pagina custodiva e conteneva un vissuto, un pensiero, un’

immagine di sé e dell’essere altro da sé in una dimensione sinergica e processuale, al di

là dello spazio di cura analitico classico, rinforzando la pensabilità psicosomatica.

I simboli sono necessari non soltanto nella comunicazione con il mondo esterno, ma

anche nella comunicazione interna (Segal, 1957): quando viene meno la funzione

simbolica, la sofferenza diventa inaccettabile, un’equazione simbolica. Secondo Anzieu,

l'immagine del proprio corpo va considerata come il risultato di un processo simbolico;

come immagine stabilizzatrice e involucro protettivo. Il corpo è quindi oggetto di

investimento e la sua immagine è il prodotto di questo investimento, dunque la gravità

dell'alterazione della pelle è in rapporto all'importanza quantitativa e qualitativa delle

faglie dell'Io-pelle (Anzieu, 1985).

Nelle istituzioni il Photolangage© , per la sua flessibilità e duttilità, si inscrive in una

politica di cura e di accompagnamento per tutti quegli anziani che sperimentano un

disagio nell’invecchiare e la mancanza di comunicazione che permette di esteriorizzare i

non detti insopportabili e incomunicabili, attraverso il sogno gruppale11.

Il dolore, tanto quello somatico, quanto quello psichico, ha necessità di parola, chiede di

essere capito là dove tutto sembra aver perso qualunque possibilità di comprensione. La

parola è l'inizio dell’elaborazione del dolore, cioè della sua trasformazione. La parola è

il mezzo per contenere e trasformare il dolore e per poterne utilizzare l'esperienza ai fini

dello sviluppo della personalità. Il dolore immette nella vita elementi nuovi, è ciò che

permette di accorgersi di elementi di cui non era dato accorgersi prima. Esso funge da

organizzatore/disorganizzatore. Il dolore però non vuole semplice consolazione, vuole

un ascolto che diventa intervento, cioè un ascolto che cambi le cose, che metta in campo

la relazione come processo. La relazione terapeutica, individuale o di gruppo, può e

11 Mara ha 101 anni ed è rispettata dagli altri ospiti dell’istituto per il suo rigore materno, sembra un punto di riferimento anche per i coetanei. Sceglie due foto, scartandone sonoramente una terza che raffigura una guardia e una ragazza. Della prima dice che raffigura una bella ragazza, con uno sguardo penetrante, mentre la seconda è solo una testa statuaria senza il corpo. Mara non vuole comunicare più nulla e poggia il capo sulla sedia con gli occhi chiusi, ma in ascolto. Questo atteggiamento crea sgomento tra i partecipanti che si guardano in silenzio, due di loro cambiano discorso. Amanda rompe il ghiaccio comunicandomi sottovoce la morte della figlia di Mara, avvenuta qualche giorno prima e taciutale dai familiari: essendo stata investita, il suo corpo è andato in mille pezzi.

56

deve diventare il luogo di progressiva visibilità del dolore per la sua utilizzabilità ai fini

del processo terapeutico. Affinché il dolore si renda visibile all'interno della relazione

terapeutica è necessario che entri in campo l'amore, come nella relazione

madre/bambino, nel senso della capacità di reverie (Moggi, 2014).

Il Photolangage© con anziani ospedalizzati. “Una volta…” Il dialogo

intergenerazionale.

Le ideazioni tanatiche acquisiscono un tempo inesprimibile per tutta la vita, come un

rifiuto del divenire (Maria Bonaparte, 1952), un vissuto indigeribile (Freud, 1915), un

lutto impossibile da elaborare per l’incompiutezza della nostra mente (Bion, 1980).

Crescere vuol dire curarsi di dare vitalità all’esistenza, rinunciando alla realizzazione

pulsionale lineare nella pratica del reale, permettendo alla libertà di non prendere il

posto della ripetizione temporale in un’oscillazione tra fantasia e realtà (Ogden, 2009;

Di Chiara, 1999). Il paradigma di cura che proponiamo non intende smascherare i

sintomi, ma restituire equilibrio alla temporalità dei vissuti: il tempo nello spazio

transizionale costituisce un sollievo sia dalle richieste del tempo fisico lineare sia da

quelle del mondo biologico e istintuale, tramite un oggetto che media dolcemente la

verità (Lupinacci, 2007) e in grado di aiutare il paziente a costruire un luogo di

transito nel quale gli scambi si svolgano contemporaneamente sia sul registro del reale

che sul piano dell’immaginario. Un oggetto separante e nel contempo capace di

sostenere l’illusione senza intrudere (Badoni 2008), area terza tra oggettivo e soggettivo

che permette di creare un’illusione simbolica e suscitando affetti autentici: arte

simbolica come regno intermedio tra realtà frustrante e fantasia appagante12.

Durante il tempo trascorso con gli ospiti di tre cliniche per lungodegenza13 mi sono

sentita immersa in un passato divenuto ricordo doloroso e impregnato somaticamente

da un lato, e valore istituito dall’altro. La cultura moderna, con uno sguardo

intergenerazionale, appare povera di segni paterni, mentre prende campo

l’individualismo preedipico14: non si seguono più le regole, non ci sono limiti da giocare 12 “Zwischenreich” - regno tra fede nell’immortalità e perturbante certezza della morte (Freud, 1913).13 Policlinico universitario P.Giaccone; casa di riposo IPAB Principe di Palagonia e Conte Ventimiglia; Istituto Geriatrico Siciliano.14 Cfr. Sarno, 1995.

57

quotidianamente, lo stile è cambiato, malgrado ci sia ancora chi coltiva musica, arte,

riunioni o un buon film; il buon gusto nelle relazioni amicali, fraterne, genitoriali, filiali,

lavorative; il viaggiare, sognare e sudare, amare ogni aspetto della vita come fosse

proprio e condiviso piuttosto che critico e deprivato. Il valore principale della

realizzazione personale, intorno agli anni 50’, risiedeva sulla coppia e sulla famiglia,

sulle istituzioni, sul lavoro e il sistema socioeconomico. Il quadro sociale risultava sia

cooperativo sia creativo, capace cioè di far funzionare i vari astanti limitatamente

all’ordine costituito, e di promuovere l’instaurarsi di meccanismi di rete, collegamento,

incontro e conflitto tra le parti (periodo preceduto dallo sfacelo bellico). Questo

spaccato è la sintetica narrazione delle narrazioni del vecchio a scapito dell’odierno, di

un tempo che separa inversamente la stabilità personale e la condizione umana. Quando

il corpo limita la mente, la società limita il problema, con un severo rimando alla

massificazione e al consumo degli individui. L’atrofia mette a serio rischio il

funzionamento mentale, soggettivo e intersoggettivo. Si tratta di non poter ricordare,

ripetere e rielaborare15 l’immagine di sé e del mondo in una visione univoca e

molteplice, armonica16. Nella perdita e solitudine dei valori costitutivi dell’individuo, il

gruppo riconfigura le condizioni per osservare l'emergenza, per scambiare pensieri,

emozioni, affetti fantasie, memorie, sogni e sensazioni corporee (Corrao, 1995) in un sé

gruppale, in un campo emotivo dal pensiero multiplo, generando fenomeni di

rispecchiamento reciproco in cui la corrente emozionale offre una risonanza emotiva

che fornisce l'esperienza di un apparato mentale extrapersonale complesso (Corrao,

1979) con carattere di transitorietà e allo stesso tempo capace di indurre modificazioni

nella mente individuale, inclinandosi a ridurre il difetto di integrazione.

Una società senza limiti è come un corpo sociale costrittivo e sconfinato, paradossale.

C’è eterno conflitto tra libertà e impotenza. Non si può godere della creatività,

sommersi dal dolore criptato17. Eppure è creativa e singolare l’espressione del dolore da

parte di ciascuno, in base all’espressività emotiva. L’umanità intera sviluppa saperi per

modificarli, per renderli cultura condivisa e per comprenderli.

La psicoterapia con gli anziani comporta un setting più elastico e la riduzione di

frequenza e durata delle sedute. Il tempo limitato coniugherebbe il vantaggio dei suoi

15 Cfr. Freud, 1914.16 Cfr. Gibello sul concetto di armonia evolutiva 1987.17 Cfr. Abraham e Torok 1987.

58

ormai noti effetti terapeutici con il dato di realtà della minore aspettativa di vita

dell’anziano… si tratta di riuscire a sostenere il lento metabolismo maturativo degli

anziani per sviluppare una risposta ad una interpretazione… pare che il gruppo

terapeutico abbia un buon effetto nel migliorare il funzionamento globale psichico,

anche cognitivo nell’anziano (Fasolo, 2000).

Nelle nostre esperienze di gruppo a mediazione, se è vero che il setting non può essere

canonico, come spesso accade nelle istituzioni, è pur vero che l’eterogeneità genera ogni

volta un tempo diverso e sostenibile, di circa 90 minuti.

L’adesione alla sperimentazione è stata accettata da persone con attitudine alla

socievolezza, forse anche per la brevità dell’intervento (tre incontri per ciascun gruppo),

ma ha preso piede così presto che sarebbe stato accolto di certo un prolungamento delle

attività, sia rispetto alle sedute sia rispetto ai tempi delle stesse. I gruppi erano

immersi in una cultura istituzionale, sociale e familiare da cui è stato impossibile

separarsi, anche nel concreto: lo strumento utilizzato ha infatti creato una tale curiosità

da attrarre l’intero gruppo specifico di lavoro in cui l’anziano si trova a vivere, di

passaggio o più a lungo termine, e permettendo una vivacità relazionale tra i pazienti e

una maggiore comunicazione con l’equipe, in un’ottica transpersonale e

transgenerazionale. Gli anziani sono stati capaci di comunicare l’amore per la vita, il cui

perno fondamentale è di natura interpersonale: il gruppo ha reso possibile una funzione

intrapersonale di aggregazione delle figure identitarie, la rielaborazione delle figure

familiari perdute, la vivificazione del ricordo, visto non più come peso ingombrante, ma

come forza motrice per l’inizio di nuove relazioni, ad esempio quelle del vissuto attuale.

L’anziano non guarda più alla morte come la sola consolatrice di eventi dolorosi e

luttuosi, ma ritrova anche il piacere di rivedere con gli altri antiche posizioni a cui è

affezionato o da cui è affetto, ricollegando creativamente il focolare domestico a una

nuova condizione che difficilmente è disposto a ritenere confortevole, ma che risulta

come un gioco di tutto rispetto. La funzione attiva che i gruppi di degenti ha dimostrato,

è stata risanatrice anche all’interno delle strutture, trasmettendo una nuova disponibilità

al lavoro che integra il personale alle persone che richiedono cura e generando nuovi

spazi simbolici di condivisione e differenziazione dell’esperienza, discussa e compresa

durante tutto l’arco di vita, per tutti i membri del gruppo e ridipinta nel luogo stesso in

cui si svolge e dove troppo spesso gli anziani si sentono prigionieri. Nell’area ludica del

59

gruppo è possibile trasmettere emotivamente intenzioni, sogni, dolori, ma anche

recuperarne i benefici in modo digeribile per la mente.

Il gioco porta alle relazioni di gruppo, può essere una forma di comunicazione; il gioco

facilita la crescita e pertanto la sanità. La psicoanalisi si è sviluppata come una forma

altamente specializzata di gioco, al servizio della comunicazione con se stessi e con gli

altri (Winnicott, 1971).

Le relazioni in quest’area ludica sono girovaghe, riguardano l’uno e il molteplice in

tutte le possibili vesti. Il gruppo ‘allargato’ si muove comunque all’unisono: mentre io

percepivo un setting rumoroso, resistente al cambiamento, loro sembravano danzare gli

uni con gli altri nelle loro battute, scaramucce e pressioni rigide, ciascuno sostenendo

umoristicamente il verso dell’altro. Era l’ora d’aria per tutti i presenti.

In un interessante lavoro sul transpersonale e la favola, Fiore e Lo Verso (1994)

considerano l’immagine come un nodo di condensazione e una modalità di

comunicazione delle emozioni non dicibili. Ad essa sarebbe attribuito un carattere non

individualistico bensì  relazionale e sociale, o meglio antropologico collettivo.

L’immaginario in quanto fiaba sarebbe il luogo della trasmissione culturale

intergenerazionale e cura della relazione tra narratore e ascoltatore.

Il dispositivo del Photolangage è stato accettato dal gruppo sperimentale con grande

resistenza iniziale a riprova del mantenimento delle semplici certezze dell'anziano

istituzionalizzato (le visite dei parenti e dei nipoti, la messa, la colazione, l’uncinetto…),

ma ha riattivato la speranza di mantenere la giovinezza nel conflitto tra Eros e Thanatos.

Sia in ospedale che nelle cliniche geriatriche abbiamo notato un interesse crescente per

l'attività proposta, che ha attirato la curiosità di tutti rispetto a uno spazio tempo

differente da condividere con pensieri e sentimenti idiosincratici. La risonanza, la

coesione e il clima di gruppo si sono venuti a creare fin dall'inizio malgrado la tendenza

a volte a distrarsi e ad accavallare le voci.

Particolarmente interessante la numerosità di foto scelte a rappresentare volti e scene

familiari. Sembra come “le stagioni della vita” di Klimt, quando la speranza di divenire

socialmente sposa l'identità che aveva attraversato la cultura durante tutta la vita.

L'interazione tra pulsioni di vita e di morte, proiettata in avanti e indietro nel tempo,

rende più fluido il flusso della catena associativa e dà al gruppo un piacevole incontro

60

tra le generazioni in cui possiamo essere dentro e fuori la comunicazione, ricordare e

osservare, identificare e differenziare, sperare e mortificare, tutto in divenire.

Gli anziani mantengono il piacere del gioco transpersonale attraverso un terzo processo

di separazione-individuazione che coinvolge tutti nella trasformazione del percetto,

come in una visita guidata in canoa. La distorsione positiva e forte creata da questo

gruppo di ricerca si oppone al gruppo che non è stato in grado di continuare a lavorare

per ragioni patologiche di qualsiasi tipo.

Il tempo della separazione è stato accolto con dispiacere da tutti i partecipanti. Questo

indica una relazione terapeutica carente impersonata da noi come guide, riguardante la

relazione di cura che prende in ostaggio il corpo, non la persona: quando l'individuo

trova una casa, una famiglia accogliente, un compagno o una residenza terapeutica a

seguito dell’assistenza a lungo termine, può continuare a costruire su queste brevi

esperienze. In caso contrario, il rischio di dipendenza e fragilità aumenta, lasciando

anche negli operatori un senso di nostalgia.

Possiamo, attraverso il piccolo gruppo ripensare i processi mentali del creare legami e

trasformare la sofferenza in sentimenti isomorfici e omomorfici (Kaës,1976) perché il

gruppo facilita il lavoro intrapersonale, che alla fine diventa un valore, tra le molteplici

incomprensioni.

In conclusione, vorrei spendere un pensiero sull'efficacia della riabilitazione: tutti gli

astanti di una struttura per la salute dell'individuo non possono esimersi dalla gestione

dell'istituzione. L’esperienza quotidiana di gruppi che ci è dato attraversare è costruita a

diversi livelli epiteliali. Per migliorare l'esperienza, possiamo apprendere il significato e

il processo facendone un valore individuale, sociale e familiare. I nostri incontri con gli

anziani e le loro famiglie, i medici, compagni di stanza hanno permesso la realizzazione

di un "album fotografico collettivo" che propone la realtà simbolica in cui viviamo, ma

anche le particolari interpretazioni data dai gruppi di supervisione, dall’osservazione del

gruppo in chiave neurologica, assistenziale, psicologica, estera che abbiamo co-

costruito.

Temi del Photolangage©

61

Selezionando una o più foto che si legano a ricordi di vita, i pazienti hanno sollevato

questioni relative alla identità sociale e personale. Valori e dolore sono strettamente

legati a storie di fondamentale importanza per sé e per il gruppo. I dossier utilizzati

separatamente per ogni sessione, accuratamente selezionati, sono stati: Corpo e

comunicazione, Salute e prevenzione; Gruppi. Attraverso l'analisi qualitativa dei gruppi,

è stato possibile sviluppare una rete di contenuti con temi ricorrenti per gli anziani,

scelti dai tre dossier presentati nelle sessioni di gruppo. Questa griglia tematica sarà

riveduta e corretta in base ai cinque organizzatori inconsci del gruppo postulati Anzieu

nel 1983. Sarà anche possibile confrontare i diversi tipi di istituzioni coinvolte nella

ricerca.Photo Description Value Souvenir Affect

Groupes1

I67 Personaggio westernRelazione di coppiaGioco Gioventù

RimpiantoAmicizia

2 I83 Giovane donna Legame familiare Affetti cari Nostalgia3

I59 Giovane coppia Rapporto di coppiaMatrimonioGioventù

Lutto Amore

4 I70 Fiori in contro luce Piacere - Dispiacere Eros - Thanatos Serenità -Tristezza5

I50 Donna che fumaEmancipazione femminle Osservatore Padronanza di sè

6

I72 Giovane manifestante Comunicazione sociale

Guerra "Discorsi" MussoliniGioventù- anni della rivolta 1968 Stabilità

7I87

Carri armati Trattori

Curiosità del diversoLavoro nei campi

GuerraInfortunio

Desiderio di crescitaConnotazione identitaria

8I55

Sguardo penetrante di ragazza Ricerca d'identità Compenetrazione Bellezza

9I96

Dialogo ragazza - poliziotto

EmergenzaUnità familiare

Presentimenti negativiInfanzia

SgomentoAmore filiale

10 I91 Testa d'argilla Deprivazione Sgomento11 I74 Volto di giovane donna Fratria Sorella morta Dolore e identificazione12

I77 Antenna EvasionePassione per lo spazioTelevisione

AppagamentoIntrattenimento

13

I68 Cantante

Trasmissione intergenerazionaleColonna sonora della vita

Rapporto padre – figliaBagno sensorialeMusica anni 60

Amore filialeContenimentoPienezza

14I61 Militare Identità

GuerraEspressione personale

FierezzaArricchimento interiore

15I86 Mondina Semina

Il lavoro femminileLavoro nei campi

AmmirazioneSperanza del nuovo

16I95 Stormo di uccelli Incanto

La semplicità della natura Libertà

17 I78 Due donne in età Lo scambio Il gruppo Legame

62

differente intergenerazionale Nonni Amore per i nonni18

I80 Donna che corre

Libertà e semplicitàDivertimentoSpensieratezza

Moda anticaGiovinezza

Vitalità e indipendenzaEquilibrio Felicità

19

I75 Gruppo di giovaniApertura socialeSguardo culturale

GiovinezzaRichiesta diritti

EquilibrioScissione desiderio/mancanza

20I93 Contestazione giovanile Socialità

GiovinezzaGenitorialità Esperienze formative

21 I94 Maschera Intercambiabilità Teatro Pirandello Autenticità e falsità22 I73 Rivolta femminile Diritti/doveri Folla Unità culturale23

I79 Rotaie Strade della vitaLuoghi conosciuti e di passaggio Intimità

24 I85 Donna con mascherina Identità Se stessa Simpatia 25

I62Ragazza e uomo gommapiuma Intensità legami fittizi Film e attori anni 60 Storicizzare

26 I84 Teatro Cultura familiare Infanzia, lavoro padre Cultura primaria27 I92 Manifestanti Lotta per i diritti Moti 68, gioventù Emergenza sociale28

I49Albero spoglio con nuvole Compenetrazione Gioco vita/morte Meraviglia

29A28 Uomo sul treno Ricerca di riposo

La frenesia della vita e del lavoro

NostalgiaSoddisfazione

30A9 Pranzo in famiglia

Stare insieme Riunirsi Famiglia

RammaricoPienezza

31A37 Uomini sorridenti Unione e distacco Famiglia

Assenza – amarezza-complicità fraterna

32 A43 Bambini che si baciano Fratria e maternità I figli Tenerezza33 A10 Volto di giovane donna Spensieratezza Identità Simpatia34

A 15 Madre con figlio Legame madre-bambino

Figli mai natiFigli Genitorialità

Amarezza- Desiderio maternità- Gioia

35 A 16 Gruppo allargato Concertazione Unità culturale Stima reciproca36

A46Mamma stringe bimbo per strada Legami indissolubili

Miseria Figli senza padre

Amore e tormentoDisgrazia

37

A18Uomo anziano e bambino

Trasmissione inter generazionaleConsigli

Il ruolo dei nonniAscolto storie anticheValore antichi racconti

Tenerezza e vissuto d' inadempimentoAmoreComunicazione partecipe

38

A4Malato in stanza d'ospedale

Ammirazione staffDecremento salute e fiducia nei curanti

DegenzaRichiesta aiuto

SollecitudineSfiducia

39 A13 Mani sul libro braille Superare la diversità Storie di amicizia Amicizia40 A1 Karateka Calma e rigore La pratica dello Yoga Sicurezza- equilibrio41

A34 Giovane che cammina Senso di indefinitoFasi di cambiamento nella vita Dubbio

42

A40 Bambina in campagnaLeggerezza infantileMiseria

Scampagnate in famigliaSemplicità

SerenitàDesolazione

43A33

Mani di anziano su bastone Senescenza Il cerchio della vita Appagamento

63

44 A 38 Bambino che dorme Carestia Guerra Desolazione45 A 31 Stanza ospedale Salute Degenza Sfiducia46

A27Animatore balla con anziani

Relazioni intergenerazionali

Balli tipici: mazurca, tangoFamiglia

Cultura giovanileVitalità senile

47

A 6 Padre con bimbi e canePaternitàSguardo materno

Figli – GiocoMomenti indimenticabili

Amore paternoAmore familiare

48A 11

Padre e bimbo per strada Paternità Miseria Amore e vergogna

49A 48

Volto di bimba in una mano Protezione Legame con i bimbi Amore intergeneraz.

50 A 17 Sguardo Osservazione Pazienti Rinnovamento 51 A 26 Leone Libertà Forza interiore Possibilità52 Prévention et santé 53 C5 Ragazzino con bottiglia Evasione dalle difficoltà Dipendenza alcolica Solitudine54 C26 Tromba delle scale Mancanza di controllo Tromba d'aria Confusione55 C12 Eroinomane Assenza di contenitore Autocura Solitudine56 C10 Sala operatoria Forza materna Ultimo Parto Abbandono57 C14 Un uomo La precarietà dell'uomo Uomini della sua vita Diffidenza58

C38 Uomini a lavoro Il lavoro Marito e figlioLavoro in officina

ResponsabilitàNostalgia

59 C21 Bambini che giocano Semplicità Giovinezza Nostalgia60

C11 Nonna con nipotiLegami familiariIntergenerazionali Nipoti e pronipoti Dolcezza

61

C27 Due ragazze

FratriaAmori giovaniliPassione per il sapere

Le sue sorelleCompagne Cugina studentessa

InsoddisfazioneIntrigo sentimentaleImpegno personale

62C36 Corsia d'ospedale

Mancanza di calore domestico La sua malattia Disadattamento

63 C1 Donna al telefono Gioventù e lavoro La sua vita lavorativa Pienezza e vuoto64

C3Sassofonista alla finestra Voglia di solitudine Ricamare Apatia

65

C37Cucina di un ristorantecon cuochi

Aspettative positivePunti di riferimento

Lo stare insiemeLavoroSorella

AllegriaDedizione Unione fraterna

66C41 Pic nic

Necessità di allegriaFamiglia Scampagnata

Prendersi curaAffetti familiari

67 C47 Ragazzi che si baciano Legami interpersonali Relazione con il marito Soddisfazione68 C9 Orizzonte Protensione al futuro La vita Curiosità69

C35 Donna con mascheraEspressività espressa e celata Teatro Esigenza di verità

70C43 Uomini su impalcatura Costruire insieme

Il percorso nella vita e il percorso di gruppo Speranza

71 C 46 Staff medico Impegno umano Lavoro Utilità pubblica 72

C 40Albero spoglio su foresta

Soddisfazione agilità in vecchiaia

Lavoro in campagnaCaduta dall’albero

Paura della riabilitazione

73 C 22 Staff medico Attualità Istituzione medica Impegno sociale74 C 32 Paesaggio Calma infinita Mare e vacanze Amore per la vita75 C 15 Yoga Calma Pazienza in istituzione Dedizione al lavoro76 C 4 Cascata Panta rei La vita Amore per la vita

64

77 C24 Mano sul pc Lavoro Istituzione medica Soddisfazione personale

La vecchiaia, per l’insieme di eventi e situazioni che mettono alla prova la forza

psichica della persona, la sua capacità o meno di reagire e assorbire le difficoltà, di

mobilitare meccanismi di difesa e strategie di adattamento, è certamente un momento di

crisi, di rottura di precedenti equilibri a livello sia personale sia sociale. In essa sono

presenti elementi nuovi che rischiano di destrutturate l’identità del soggetto. La crisi

della vecchiaia impone un cambiamento di equilibri interni, di relazioni tra sé e il

mondo degli altri, di strategie di comportamento e di elaborazione del processo di lutto

legato a numerose perdite: perdita di oggetti d’amore importanti come possono essere

il coniuge, i figli, la propria casa, perdita delle proprie funzioni e del controllo delle

proprie azioni; perdita del sé, della propria immagine corporea, dell’identità personale

e sociale.

In tale ambito occorre anche considerare che dagli studi disponibili emerge

chiaramente che la componente spirituale e religiosa influenza moltissimo la qualità di

vita dell’anziano, sia che si trovi in condizioni di autosufficienza, sia che si trovi in

condizione di disabilità. È spesso l’età in cui più forte è il desiderio di ricevere

rassicurazioni sulla vita futura (Petrini, 2007).

Il malessere dell’istituzione

Contenere l’esperienza della rottura, in istituzione, è compito dell’equipe che si prende

cura del malato. Ma chi si prende cura dell’equipe? Il progresso delle specificità

istituzionali connota il gruppo di lavoro in senso maggiormente collaborativo, tendendo

alla supervisione costante dei casi e degli agenti di cura. Partendo dal presupposto che

coloro i quali si approcciano ai pazienti e alle loro famiglie vadano costantemente

incontro al ritorno inconscio delle proiezioni di angoscia e impotenza (Bleger, 1970), un

utile strumento di contenimento va ricercato nel corpo di lavoro e nell’integrazione

triangolare tra l’istituzione, il paziente e la sua famiglia (Joubert, 1997). Anche le

dinamiche disfunzionali paziente/famiglia verranno messe in scena con i curanti, così da

rendere critiche le loro stesse attività, piuttosto che avvalorare il dialogo triangolare che

sviluppa cultura. Nell’accoglienza di pazienti psichiatrici, bambini e anziani dipendenti i

65

gruppi di lavoro manifestano le maggiori sofferenze, ma anche le possibilità umane più

raffinate18. Molte istituzioni promuovono il benessere interno e dei congiunti

proponendo supervisioni cliniche interprofessionali, gruppi a mediazione per i pazienti e

servizi di ascolto gruppale per i familiari che spesso fungono da ricettacolo delle

angosce di morte, del dolore e dell’insofferenza di fronte alla malattia, al declino e alla

disabilità. Le strutture osservate accennano a una familiarità in ascesa con gli interessi

psicologici del personale e dei pazienti: questi luoghi di cura sono elettivi per il

dispiegarsi degli interventi sociali. Il divario comunicazionale tra l’individuo e

l’istituzione che lo accoglie può essere preso in cura dal sistema stesso di interazione

interpersonale in una società che sta perdendo i suoi garanti metapsichici e metasociali

(Kaës, 2003).

Il gruppo e i suoi organizzatori inconsci

Le relazioni triangolari famiglia-paziente-istituzione possono essere valutate alla luce

del pensiero di Anzieu (1974); egli intende il gruppo come un corpo con la sua pelle

psichica, che protegge il sistema di paraeccitazione. Molto spesso la mancanza di

comunicazione e di scambio interistituzionale ci mette di fronte a servizi dalla pelle

coriacea:

Risonanza fantasmatica: l’illusione gruppale è di natura isomorfica e permette di

negare le differenze tra i membri in nome di una tematica comune. Il gruppo si

stringe attorno a un ideale. Quando ciò non accade domina il silenzio sul gruppo, il

fantasma di rottura (Kaës), che condensa le angosce di castrazione, divoratorie,

persecutorie, di spezzettamento. Nelle equipe di lavoro è frequente incontrare sia un

18 Ad esempio,Tenerini propone un approccio gruppale sul “diaframma soma-psiche” in un gruppo di infermieri di un DSM: nella dimensione circolare del gruppo il corpo di ciascuno, visibile agli altri, consente di vedere la stanchezza, la fatica, il dolore e di riconoscerlo come simile al proprio. Accogliendo il corpo sofferente degli individui, il gruppo diventa contenitore di quelle esperienze sensoriali che se da un lato si connotano come forme di risposta a stimoli o pattern sensoriali rudimentali (che possono essere proiettati nel sé somatico come detriti somatopsichici), dall'altro possono essere trattenuti dalle strutture preorganizzate nel campo gruppale come da una rete (Corrao, 1981).Muovendosi tra il fisico e il mentale, in continue oscillazioni transitorie, il gruppo percorre i molteplici vertici del sentire, dalla sensorialità corporea al sentire affettivo e cognitivo, con un intreccio tra logos e pathos nella cui trama si alimenta la capacità mitopoietica e l'attività onirica. Il sentire multiplo del gruppo diventa un organizzatore dell'esperienza che differenzia molteplici direzioni e punti di vista e, al tempo stesso, li tollera in una logica non separativa che sottende la dimensione dell'in-comune. Si apre così la possibilità di un incontro con l'evento umano, con l'accadere psichico personale, interpersonale e transpersonale dove può emergere il senso e insorgere il creativo (Corrao, 1984).

66

funzionamento idealizzato e privo di ruoli definiti, che contrasta l’estraneo, sia una

sorta di incomunicabilità che mette a repentaglio il buon funzionamento del

sistema.

Imago: questo termine, mutuato da Jung, fa riferimento agli assunti di base di Bion

(dipendenza, attacco-fuga- accoppiamento) e spiega un sistema d’equipe in cui il

capo è ora megalomane, psicopatico o di tipo eroico – edipico, e su cui il gruppo

proietta l’onnipotenza positiva o negativa, come buona guida o capo tirannico.

Questi sistemi creano sofferenze a carico dei curanti che si esprimono nella lotta

contro l’autorità.

Fantasmi originari: Freud introduce la portata filogenetica dei fantasmi inconsci

comuni all’umanità (fantasma della scena primitiva, di castrazione, di seduzione)

che devono circolare all’interno dei gruppi senza rischiare la conflittualità: in ogni

equipe di lavoro è importante spingere alla differenziazione tra i membri in modo

da poter giocare l’inconscio fantasmatico (tendenze voyeuristiche, differenza,

seduzione) al riparo dai passaggi all’atto.

Complesso d’Edipo: il ‘nocciolo della cultura’ (Lévi-Strauss, 1958) struttura le

relazioni intersoggettive e contiene la forza pulsionale interna degli individui,

mantenendo le relazioni interpersonali al riparo dall’aggressività e dalla sessualità.

Contenitore psichico gruppale: il quinto organizzatore psichico si sviluppa dagli

altri.

All’interno delle istituzioni di cura, il polmone dell’istituzione comprende un

programma che ponga l’individuo al centro di una triangolarità, pensabilità sociale. I

gruppi fanno parte della nostra vita, ma spesso non della nostra prassi clinica. Gli

anziani in istituzione rivendicano fortemente la necessità di un progetto di cura

istituzionale che accolga anche l’ascolto della sofferenza e del buon senso comune.

Conclusioni

67

Ci auguriamo che i sistemi di cura siano cablati tanto sui pazienti quanto su coloro che

se ne prendono cura. Di fatto, partecipare attivamente alle relazioni dei propri gruppi

sociali favorisce la produttività, l’autogestione, il benessere mentale e funzionale,

l’integrità individuale e ciò ritarda l’invecchiamento dipendente e passivo. La ricerca ci

ha permesso di includere gli anziani in un progetto di vita sociale, restituendo loro le

possibilità di comunicare, d’integrazione intergenerazionale e di sviluppare nuove

strategie psicologiche per far fronte alle difficoltà quotidiane. I nostri pazienti sono stati

fieri di recuperare e raccontare i propri valori: la saggezza condivisa ha prodotto dei

benefici al gruppo per intero, integrando la visione personale, familiare,

intergenerazionale della vita.

Gli studi contemporanei sull’invecchiamento mostrano come si può riuscire a vivere

una sana senescenza. Rispetto alla percezione di sè e alla soddisfazione della qualità di

vita, l’essere umano può divenire in modo resiliente. Il pericolo associato al

cambiamento e al dolore è certamente un effetto dissuasivo al mantenimento

dell’indipendenza e dell’equilibrio psichico, ma spesso non va confuso con la

destrutturazione stessa della personalità. Dedurre i fattori di rischio

dell’ospedalizzazione ci ha condotti a rivalutare la possibile compliance terapeutica con

l’aiuto dei pazienti, e a preservare la complessità della qualità della vita, in un

programma di alfabetizzazione condiviso. Migliorare l’indipendenza personale in terza

età ha infatti un valore consistente per le politiche sanitarie e per il benessere sociale,

mostrando come alcune condotte di vita possano realizzare dei cambiamenti che vanno

dall’individuo al suo entourage. Pertanto, costatiamo come sia circolare il movimento

produttivo che include l’individuo, le istituzioni e la comunità in un progetto di

storicizzazione intergenerazionale.

Bibliografia

68

Abraham N., Torok M. L’écorce et le noyau. Flammarion, 1987.

Abraham G. & Siméon I., 1984, Introduction à la psychogériatrie, Lyon,

Villeurbanne, Paris, SIMEP, Coll. Biologie et Psychologie.

Abraham G.., 1986, Pour une psychothérapie de l'âge avancé: peut-on soigner le

vieillissement? Psychothérapies, 4, 205-210.

Abraham N. (1919). La prognosi di trattamenti piscoanalitici in età avanzata. in

Opere (vol. 2), Bollati Boringhieri, Torino.

Allouch E., Attigui P., Chouvier B., Kaes R., et al. Les médiations thérapeutiques.

Ed. érès, 2012.

Ambrosi P.; Bezoari M.; Pavan F.; “L’approccio psicoterapeutico al paziente

anziano nel servizio ambulatoriale” in De Martis D., Petrella F., Ambrosi P.; Fare e

pensare in psichiatria,Cortina, Milano 1987.

Anzieu D. (1976), Il gruppo e l'inconscio, Borla, Roma 1987.

Balier C. 1979, Pour une théorie narcissique du vieillissement. L'information

psychiatrique, 55, 635.

Balier C. 1984, La relation psychothérapique avec la personne âgée. In Simeone, L,

Abraham G., eds, Introduction à la psychogériatrie, Simep, Villeurbane/Masson,

Paris.

Baranger,W. e M. (1961-2), La situazione analitica come campo bipersonale.

Cortina, Milano,1990.

Belakhovsky C., Joubert C., Photolangage©: uno spazio di gioco per rimettere in

moto la psiche. Funzione Gamma, Site and Journal of observational research

techniques and group psychology.

Bergeret J, 1974, La personnalité normale et pathologique, Paris, Dunod.

Bernabei R., Manes-Gravina E., Mammarella F. (2010). Dolore e fragilità

nell’anziano. Review Sezione di Geriatria Clinica, G Gerontol;58:303-308.

Bernardini B, Pagani M, Corsini C, Pino B, Rusconi ML., 2005, Dignità clinica

della riabilitazione geriatrica. G Gerontol;53:311-7.

Bezoari, M. Ferro, A. (1991), Percorsi nel campo bipersonale dell'analisi, in Riv.

Psicoan. XXXVII, N. 1.

Bion, W.R. ( 1961), Esperienze nei Gruppi, Armando, Roma 1979.

Bion, W.R. (1965), Trasformazioni, Armando, Roma, 1973.

69

Bion W.R. (1992), Cogitations, Armando, Roma, 1996. 

Bion W.R. (1972). Apprendere dall’esperienza. Armando, Roma 1992.

Brown D.; Zinkin L. (1994). “ La psiche e il mondo sociale”. Raffaello Cortina

Editore, 1996.

Castignani A.M. (2007). Il gruppo in ospedale: tra bisogni fisici e psichici. (pagg.

129- 148). In: Koinos, gruppo e funzione analitica, rivista semestrale di Psicoanalisi

di Gruppo, anno XXVIII. 2007/1-2. Giugno/dicembre. Roma: Borla.

Charazac P. (2005) Psychothérapie du patient âgé et de sa famille. Dunod, Paris.

Cherubini, A., Mussi, C., Salvioli, G., &Sennin, U. (2007). La fragilità dell’anziano

e la psicogeriatria. Pisogeriatria, 1,9-12.

Chianese, D. (1997), Costruzioni e Campo analitico, Borla, Roma.

Comin G.L., (2007). Gruppo clinico nelle strutture residenziali dei D.S.M,

Fenomeni in transumanza). In: KOINOS, gruppo e funzione analitica, rivista

semestrale di Psicoanalisi di Gruppo, anno XXVIII. 2007/1-2. Giugno/dicembre.

Roma: Borla.

Corbella, S., (1988) “La terapia di gruppo”, in Semi, A.A., (a cura di), “Trattato di

Psicoanalisi”, Cortina, Milano, vol. I, 1988.

Corrao F., Orme, Vol II, Cortina, Milan, 1998.

Corrao, F. (1977), Per una topologia analitica. In Riv.Psicoan., XXIII, N.1.

Corrao, F. (1985), Teoria e prassi dell'Evento (Nota 1). In Gruppo e Funzione

Analitica, VI, N. 1.

Corrao, F. (1986), Il concetto di campo come modello teorico, in Gruppo e

Funzione analitica,VII, N.1.

Corrao, F. (1994), Spazio mentale. In Koinos. XV, n.1-2.

Corrao F. (1981), Struttura poliadica e funzione gamma. In Orme, vol. II. Cortina,

Milano, 1998.

Corrao F., (1984). Pathema/mathema, in Orme, vol II Cortina, Milano, 1998.

Correale A. (1992), Il campo del gruppo e la cronicizzazione, in (Correale A) Il

campo istituzionale, Borla, Roma.

Corrente G. (2014). Trasformazioni somatopsichiche e relazioni analitiche. (pagg.

57-63). In: nuova serie Koinos, gruppo e funzione analitica, rivista semestrale di

Psicoanalisi di Gruppo, anno II. 2014/1. gennaio/giugno. Roma: Borla.

70

D’Apruzzo A., Meotti A., Imbasciati A., Riolo F., Meltzer D., Funzione alfa e

modello metabolico del sogno. Da Letture Bioniane. Ed. Borla, Roma 1994.

Dejours, C. (2010). Psicosomatica e teoria sessuale. (pagg. 653-669). ). In: Rivista

di Psicoanalisi, anno LVI, 2010/3- Luglio/settembre. Roma:Borla.

De Vita G. (2014). La relazione mente-corpo. (pagg. 65-71). In: nuova serie

KOINOS, gruppo e funzione analitica, rivista semestrale di Psicoanalisi di Gruppo,

anno II. 2014/1. gennaio/giugno. Roma: Borla.

Dumet N. (2004), Le corps du thérapeute, lieu d’actualisation transféro-contre-

transférentielle, Filigrane, 13, 2, pp. 81-95.

Ercolani A. P., Areni A., Mannetti L. (2002). La Ricerca in Psicologia. Carocci,

Roma.

Erikson E.; Erikson J.M.; Kivnick H.Q. (1986). Coinvolgimenti vitali nella terza

età. Armando Editore, Roma, 1997.

Erikson, Erik H. (1993). I cicli della vita, Armando Roma.

Erikson J.M., 1997, Gerontotrascendenza in Erikson E.(1954). “I cicli della vita”:

Armando Editore, Roma.

Erikson J.M.,1997,a, “Il nono stadio” in Erikson E.(1954). “I cicli della vita”:

Armando Editore, Roma.

Fattori, L. (2010). La disabilità intellettiva fra il corpo e lo psichico, fra limitazione

e limite (pagg. 1023-1041). In: Rivista di Psicoanalisi, anno LVI. 2010/4-

ottobre/dicembre. Roma: Borla.

Fasolo F.; Massa E.; Mellone U.(1999). La qualità di vita degli ospiti delle case di

riposo. In Fasolo F. E Cappelari L. (a cura di). Psichiatria di territorio. Almanacco

1997. La Garangola, Padova.

Felce, D., Perry, J. (2005). Qualità della vita: il problema delle misure oggettive e

soggettive. Giornale Italiano delle Disabilità, 1, 3-14.

Ferenczi S. (1921). Contributo alla comprensione della psiconevrosi dell’età

involutiva. In Opere, vol.3. Cortina, Milano, 1992.

Fernández-Ballesteros R. (2008). Invecchiamento attivo. Il contributo della

psicologia. Gotingën: Hogrefe.

71

Ferring D, Balducci C, Burholt V, Wenger C, Thissen F, G Weber, Hallberg I.

2004. La vita degli anziani in sei paesi europei: I risultati dello studio europeo sul

benessere dell’adulto. European Journal of Ageing 1: 15-25.

Ferro, A. (2010). Navette per l’inconscio: reverse, trasformazioni in sogno, sogni

(pagg. 615-634). In: Rivista di Psicoanalisi, anno LVI, 2010/3- Luglio/settembre.

Roma:Borla.

Ferrucci, L. (2006). Il piede nel passato, le mani nel presente ed il cervello nel

futuro. Pensieri su geriatria ed anziano fragile. G. Gerontol, 54, 547-551.

Fiorentini, G. (2009). Tempo elaborabile e tempo non elaborabile.(pagg. 861- 878).

In: Rivista di Psicoanalisi, anno LV, 2009/4- Ottobre/dicembre. Roma: Borla.

Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method

for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;

12: 189–98.

Forni S., Fussone B., Tenerini A. (2007). Commento ai dati del censimento dei

gruppi attivi nelle istituzioni sanitarie romane. (pagg. 145-148). ). In: KOINOS,

gruppo e funzione analitica, rivista semestrale di Psicoanalisi di Gruppo, anno

XXVIII. 2007/1-2. Gennaio/dicembre. Roma: Borla. Freud S. Introduzione al

narcisismo, in Opere Complete, vol VII, Boringhieri Torino 1976.

Freud S. (1904) La tecnica psicoanalitica ;(1911) Precisazioni su due principi

dell’accadere psichico; (1920) Al di là del principio di piacere; (1926)Inibizione, sintomo

e angoscia; (1914) Ricordare, ripetere, rielaborare. In Opere, Bollati Bornghieri, 1987).

Fry P.S. (1999), The psychosocial meaning of dying with dignity. In: End of Life

Issues: Interdisciplinary and Multidisciplinary Perspectives, deVries B, ed. New

York: Springer Publishing Co., pp297-317.

Fry P.S. (2000a), Guest editorial: aging and quality of life (QOL)-the continuing

search for quality of life indicators. Int J Aging Hum Dev 50(4):245-261.

Fry P.S. (2000b), Religious involvement, spirituality, and personal meaning for life:

existential predictors of psychological well-being in community-residing and

institutional care elders. Aging and Mental Health: An International Journal

4(4):375-387.

Fry PS. (2005), Protecting the Quality of Life of Older Adults. Geriatric Times,

July/August 2001, vol. II, 4.

72

Freud S. (1989), La sessualità nell’eziologia delle nevrosi, in Opere. Vol.2. Bollati

Boringhieri, Torino.

Gaburri, E. (1997), (a cura di) Emozione e Interpretazione, Bollati Boringhieri,

Torino.

Gagliardi C, Marcellini F, Papa R, Giuli C, Mollenkopf H. 2008. Associazioni di

risorse personali e di mobilità con benessere soggettivo tra gli adulti più anziani in

Italia e Germania. Archivi di Gerontologia e Geriatria 50: 42-47.

Gaucher J., 1982, Les aspects psychologiques du vieillissement pathologique, Thèse

de 3e cycle, Université Lumière-Lyon 2.

Gibello B., (1987). I disturbi dell’intelligenza nel bambino. Nuove prospettive

cliniche e terapeutiche in psicologia cognitiva. Borla, Roma.

Giordano A., Rozzini R., Trabucchi M.(2007). Fragilità nell’anziano: una

prospettiva clinica. L’anziano fragile: dalla diagnosi alla prevenzione. G

Gerontol;55:2-6.

Granger CV., Dewis LS.; Peters NC.; Sherwood CC; Barrett JE, Stroke

rehabilitation: analysis of repeated Barthel index measures. in Arch Phys Med

Rehabil, vol. 60, nº 1, gennaio 1979, pp. 14-7, PMID 420565.

Grasso M., Cordella B., Pennella A. R. (2004). Metodologia dell’intervento in

psicologia clinica. Carocci, Roma.

Halvorsrud L, Kalfoss M. 2007. La concettualizzazione e la misurazione della

qualità della vita negli anziani: una revisione degli studi empirici pubblicati nel

1994-2006. European Journal of Aging 4: 229-247.

Heather A. Cooke, M. A., Chappell N. L., Age Related Disabilities - Aging and

Quality of Life. International Encyclopedia of rehabilitation. Canada Research

Chair in Social Gerontology.

Herfray C. (2007) La vieillesse en analyse. Éditions Érès.

Hongyi B.W. 'Generale' felice 2008. Shanghai anziani: Survey. China Daily,

Shanghai.

Kaës, R. (2010). Il lavoro dell’inconscio in tre spazi della realtà psichica, Un

modello della complessità. (pagg. 671- 685) In: Rivista di Psicoanalisi, anno LV,.

2010/3- Luglio/settembre. Roma: Borla.

Kaës R., 2012, Le Malêtre, Paris, Dunod.

73

Kaës R. (2002), La polifonia del sogno, Borla, Roma.

Knebel A. R., Research Initiatives To Improve End-of-Life Care. Geriatric Times,

November/December 2002, vol. III, 6.

Laicardi, C., & Piperno, A. (1980). La qualità della vita nella terza età. Roma:

Borla.

Laicardi C. (2000). Psicologia dell'invecchiamento e della longevità, Il Mulino,

Bologna.

Laicardi C. (1987). Psicologia e qualità della vecchiaia, Il pensiero scientifico,

Roma.

Le Goues G. (2000).L’âge et le principe de plausi. Dunod éd., Paris.Psychanalyse

au cours de la seconde moitié de la vie in Psychanalyse et psychothérapies ,

Widlöcher D, Braconnier A., coll. “Médecine-Sciences”, Flammarion, Paris 1996,

pp140-154.Le psychanalyste et le vieillard, P.U.F., Paris 1991, in Le fait

psychanalytique.

Lewin, K. (1935), Teoria dinamica della personalità, Giunti Barbera, Firenze, 1965.

Lingiardi V., Ponsi M., (2013). L’utilità della ricerca empirica per la psicoanalisi.

(pagg. 885-909). In: Rivista di Psicoanalisi, anno LIX, 2013/4- Ottobre/dicembre.

Roma:Borla.

Mahoney F.I., Barthel D.W., Functional Evaluation: the Barthel Index. in Md State

Med J, vol. 14, febbraio 1965, pp. 61-5, PMID 14258950.

Majani G., Callegari S., 1998, Sat-p/Satisfaction profile. Soddisfazione soggettiva e

qualità della vita, ed. Centro Studi Erickson, Trento.

Marchionni N, Cherubini A, Bernabei R, Sgadari A, Trojano L, Monami M, 2002,

La ricerca nell’ambulatorio geriatrico: lo studio DAFNE. G Gerontol: 50:346-54.

Majani G, Giardini A, Scotti A. Subjective impact of osteoarthritis flare-ups on

patients' quality of life. Health Qual Life Outcomes. 2005 Mar 16;3(1):14.

Majani G, Callegari S, Piereobon A, Giardini A, Viola L, Baiardini I, Sommaruga

M. A new instrument in quality of life assessment. The Satisfactory Profile (SAT-

P). Int J Ment Health 1999;28:77-82

Majani G, Callegari S, Piereobon A, Giardini A. Presentation of a new inst\rument

to assess satisfaction within health-related quality of life. Quality of life Newsletter.

1999;22:5-6.

74

Manière D., Aubert M., Mourey F., Outata S. Interprofessionnalité en gérontologie.

Èrés 2005.

Margherita G., (2011). La funzione analitica in contesti gruppali non terapeutici.

(pagg. 133-143). In: KOINOS, gruppo e funzione analitica, rivista semestrale di

Psicoanalisi di Gruppo, anno XXXII. 2011/2. Luglio/dicembre. Roma: Borla.

Martínez-García M., Lemus E. (2013). Health Systems as Complex

Systems. American Journal of Operations Research, Vol. 3 No. 1A, 2013, pp. 113-

126. doi: 10.4236/ajor.2013.31A011.

McNair D.M., Lorr M., Droppleman L.F., (1991). Profile of mood states. O. S.

Organizzazioni Speciali, Firenze.

Minetti Zavaritti A., Censi A., 2011, Lo specchio perturbante. da un’immagine

riflessa ad un’azione riflessiva sulla vecchiaia dipendente. Psicogeriatria; 3: 41-48.

Moggi D., (2014). Il dolore visibile e invisibile. (pagg. 91-97). In: nuova serie

KOINOS, gruppo e funzione analitica, rivista semestrale di Psicoanalisi di Gruppo,

anno II. 2014/1. gennaio/giugno. Roma: Borla.

Morley JE. A brief history of Geriatrics. J Gerontol 2004; 59A: 1132-52

Neri, C. Campo e fantasie trans-generazionali. In Riv. psicoan. XXXIX, N. 1.

Neri, C. (1995). Gruppo. Borla, Roma.

Ondarza-Linares J., 2002, La gruppalità e l’anziano. Considerazioni

psicodinamiche e prospettive psicoterapeutiche. In Psicogeriatria, n. 1, anno 2002.

Pace P., Vallasciani M., (2007). Aspetti funzionali della fragilità. G Gerontol, n.55,

pp. 245-307.

Péruchon M. 1994, Le déclin de la vie psychique. Paris, Dunod.

Petrini M. (2007). I diritti dell’anziano fragile: una prospettiva etica. L’anziano

fragile: dalla diagnosi alla prevenzione. G Gerontol 2007;55:15-19.

Pevere M., (2010). Migliorare la qualità della vita:la sfida del recupero funzionale.

G Gerontol, n.58, pp. 383-406.

Ploton L., (2003). La persona anziana, l’intervento medico e psicologico- i

problemi delle demenze. Milano: Raffaello Cortina.

Raniolo G., (2014). La ferita e l’urlo. Su Giobbe. (pagg. 103-114) ). In: nuova serie

KOINOS, gruppo e funzione analitica, rivista semestrale di Psicoanalisi di Gruppo,

anno II. 2014/1. gennaio/giugno. Roma: Borla.

75

Raven J.C., 1981, CPM Coloured Progressive Matrices, Organizzazioni Speciali,

Firenze, 1984.

Salvia, V. Rebella, F. Papalia, S. Amato. Appropriatezza e qualità delle prestazioni

Riabilitative. Direzione Sanitaria Fondazione Santa Lucia IRCCS, Roma. G

Gerontol 2004;52:211-217.

Salvioli G. Gli anziani nelle strutture residenziali: quanti sono? Centro di

Valutazione e Ricerca Gerontologica, Università di Modena e Reggio Emilia. G

Gerontol 2007;55:693-695.

Sapienza S., (2014). Emozioni nell’inconscio strutturale. (pagg.73-90). In: nuova

serie KOINOS, gruppo e funzione analitica, rivista semestrale di Psicoanalisi di

Gruppo, anno II. 2014/1. gennaio/giugno. Roma: Borla.

Schipper H, Clinch JJ, Olweny CLM (1996), Quality of life studies: Definitions and

conceptual issues. In: Quality of Life and Pharmaco economics in Clinical Trials,

Spilker B, ed. New York: Lippincott Raven, pp11-23.

Simburg E. J. (1985), Psychoanalysis of the older patient, J. of the Amer.

Psychoanalytic Association, t.35, n°1, pp 93-115.

Smorto G. (2013). Storia di un percorso formativo. (pagg. 129-131). In: In:nuova

serie KOINOS, gruppo e funzione analitica, rivista semestrale di Psicoanalisi di

Gruppo, anno I. 2013/1. giugno/dicembre. Roma: Borla.

Riolo, F. (1997), Il modello di campo in psicoanalisi, in Emozione e

Interpretazione, Gaburri, E. op.cit.

Rossimonti M. (2005), Recensione di Gruppi Omogenei, a cura di S. Corbella, R.

Girelli, S. Marinelli, Funzione Gamma Site.

Rouchy J.C. (1998), Il gruppo spazio analitico, Borla, Roma, 2000.

Rugi, G. Gaburri, E. (1998), (a cura di). Il campo gruppale. Borla, Roma.

Sarno L. (1995), Il luogo del soggetto nella psicoanalisi di gruppo, tra cura e

formazione. Atti I congresso nazionale EFPP. Dalla richiesta di aiuto alla

psicoterapia psicoanalitica tra pubblico e privato. Pontificia Universitas Urbania,

Roma 1995.

Scocco P., De Leo D., Pavan L., 2000, (a cura di) Manuale di Psicoterapia

dell’anziano. Bollati Boringhieri, Torino.

76

Talpin JM, Péruchon M, Charazac P, Joubert C, Brouillet D, Martin S, Chevance A.

Cinq paradigmes cliniques du vieillissement. Dunod, Paris 2005.

Tenerini A., (2005). Tempesta emotiva e apparato per pensare i pensieri. Emozioni

e modelli della mente: riflessioni per un dialogo tra psicoanalisi e neuroscienze.

(pagg. 32-43). ). In: KOINOS, gruppo e funzione analitica, rivista semestrale di

Psicoanalisi di Gruppo, anno XXVI. 2005/1. Gennaio/giugno. Roma: Borla.

Uchiyama K., Yamada K., Morioka I., 2011, Physical and mental features of

elderly persons who experienced group exercise for care prevention. Nihon

Eiseigaku Zasshi.

Ugazio, V., &Di Blasio, P. (1978). Malattia e ospedalizzazione. Problemi

psicologici. Milano: Vita e Pensiero.

Vacheret C. (2002). Pratiquer les médiations en groupes theérapeutiques. Dunod,

Paris.

Vacheret C. (2004). L’immagine, mediazione nel gruppo. Funzione Gamma,

n.426/2004, pp.1-6.

Vacheret C., Gaillard G., Grange-Ségéral É., Joubert C., Ravit M. (2009). Les

temps du groupe et la transformation de l’affect. Cliniques méditerranèennes, n.

80/2009, pp.339-352.

Valera L., Gabanelli P., (2011). Koinonia. Il gruppo per curare e per prendersi cura

attraverso le molteplici narrazioni del dolore (pagg. 116-123). In: KOINOS, gruppo

e funzione analitica, rivista semestrale di Psicoanalisi di Gruppo, anno XXXII.

2011/2. Luglio/dicembre. Roma: Borla.

Vegetti Finzi S. (2009) Nuovi nonni per nuovi nipoti. La gioia di un incontro.

Mondadori, Milano.

Vacheret C., 1991, Photolangage et travail clinique, in Baptiste A., Bélisle C. et

coll., Photolangage. Une méthode pour communiquer en groupe par la photo, Paris,

Ed. d'Organisation, p. 164-197.

Vacheret C., 1995, Photolangage ou comment utiliser la photo en formation et en

thérapie, Art thérapie, 52, p. 88-89.

Vacheret C.,1985, Photolangage et thérapie, Psychologie médicale, 17, 9, p. 1353-

1355.

77

Zurlo M.C., 2008, Introduzione all’edizione italiana, in C. Vacheret (a cura di)

Foto, gruppo e cura psichica, Liguori, Napoli, 2008, pp. XIII-XXXVI.

Zurlo M.C., Vacheret C. I gruppi a mediazione e il Fotolinguaggio©. Funzione

Gamma Site.

Xavier, F.M.F., Ferraz, M.P.T., Norton, M., Norma, U. E., &Moriguchi, E.H.

(2003). Elderly people’s definition of quality life. Revista Brasileira de Psiquiatria,

25, Paoli, F. (2004). La valutazione della qualità di vita nella fase terminale. G.

Gerontol, 52, 472-474.

Widdowson M. (2011). Case Study Research Methodology. International Journal of

Transactional Analysis Research, vol 2, n 1, January 2011.

Winnicott D. (1971); “Gioco e realtà”. Armando, Roma (1974).

78