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Intervento al convegno CISL la sfida del

Sindacato: la P.A. che vogliamo

“La lean Organization nella Sanità e P.A.”

Milano, 14 ottobre 2016

Ing. Giuseppe Negro

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1. LE STRATEGIE BASE DEL TQM

IL CITTADINO-PAZIENTE AL PRIMO POSTO

LA QUALITA’ DELL’ORGANIZZAZIONE

IL PROCESSO COME BASE DELL’ORGANIZZAZIONE

IL MIGLIORAMENTO CONTINUO

IL COINVOLGIMENTO DELLE PERSONE

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3. I principi dell’azienda snella

1 Definire il valore dei singoli p/s

2 Identificare il flusso di valore per p/s

3 Eliminare gli sprechi

5 Lasciare che l’utente “tiri” il valore

6 Bilanciare il lavoro

4 Far scorrere il valore senza interruzioni

7 Migliorare continuamente

4

Esempio di analisi del valore del processo Attività Non valore Valore

-30 -20 -10 0 10 20 30

1. Registrazione del cittadino

2. Attesa

3. Trasferimento ambulatorio

4. Visita e prescrizione trattamento

5. Trasferimento in sala attesa

6. Attesa

7. Trasferimento ambulatorio

8. Esami

9. Attesa

10. Consegna farmaco per trattamento

Totale 115 minuti 50 minuti

5

Flusso

P er facilitare lo s corrimento regolare

ed aumentare la velocità del proces s o

è importante ricercare ed eliminare

o almeno minimiz z are le caus e che lo impedis cono

6

I 10 SPRECHI LEAN NEI SERVIZI

DISSERVIZI ED ERRORI

SOVRADIMENSIONAMENTO RISORSE

PRATICHE O BENI IN ATTESA DI LAVORAZIONE

LAVORI NON NECESSARI

SPOSTAMENTI DI PERSONE NON NECESSARI

ELABORAZIONE E TRASFERIMENTO DI INFORMAZIONI

NON NECESSARIE

ATTESE DEL PERSONALE E DEI CLIENTI

COMPETENZE MAL IMPIEGATE

DISTURBI

TRASPORTI

7

Disservizi ed errori

• Diagnosi o terapia sbagliata

• Ripetizione analisi e

interventi

• Archiviare documenti nel

posto sbagliato

• Gestire reclami riguardo al

servizio

• Errori causati da

informazioni sbagliate o

poco chiare

Sprechi collegati ai costi di non qualità in documenti,

processi, reclami e correzioni

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Sovradimensionamento di risorse

• Richiedere indagini diagnostiche non necessarie

• Sovradimensionamento di set chirurgici

• Eccessiva produzione di materiale sterile

• Fornire più informazioni ed in anticipo

• Fare copie di un modulo che non sarà mai utilizzato

• Fornire copie di un rapporto a persone che non lo hanno richiesto e che non lo leggeranno

Produrre qualcosa non richiesto, in quantità

eccessive, quando non è necessario

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Beni o persone in attesa di lavorazione (WIP)

• Esami non lavorati

• Casi iniziati e non portati a termine

• Farmaci o diagnostici accumulati

• Letti non occupati pur con liste attesa

• E-mail in attesa di essere lette

• File inutili nel data base

• Forniture per i reparti non utilizzate

• Campioni biologici in attesa di analisi

• Referti in attesa di essere utilizzati

• I WIP possono formarsi in vari punti:

– In entrata

– Tra le fasi

– In uscita (lavori terminati in attesa di consegna)

Qualsiasi lavoro fermo in attesa di essere svolto

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Sprechi di processo (lavori inutili)

• Firme multiple da persone la cui autorizzazione è superflua.

• Raccogliere dati che non sono utilizzati.

• Richiedere inutili o doppie registrazioni di dati.

• Scrivere manualmente dati del paziente invece di utilizzare un word

processor.

• Realizzare copie di un documento quando si può archiviare su file.

Attività inutili per il paziente (ritenute necessarie per tradizione)

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Spostamenti di persone non necessari

(movimenti)

• Spostarsi per avere un referto.

• Ricercare un documento sulla

scrivania di un collega.

• Raggiungere

strumenti/documenti che

dovrebbero essere a portata di

mano

• Cercare strumenti non compresi

nei set chirurgici

Movimenti inutili che non aggiungono valore

Fax

Printer

Copier

Desk

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Sprechi di informazioni e comunicazione

• Informazioni perse o

mancanti

• Informazioni ridondanti

• Cattiva gestione della

posta elettronica

Cattiva gestione dei flussi di informazione

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Attese del personale e dei pazienti (tempo)

• Attendere la firma di

approvazione di un documento

• Aspettare l’intervento di un

collega

• Aspettare un referto

• Aspettare l’equipe chirurgica o il

paziente nelle sale operatorie

• Aspettare alla fotocopiatrice o al

fax

• Aspettare altre persone prima di

iniziare una riunione

Attesa di documenti, persone, informazioni,

attrezzature.

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Competenze male impiegate

• Persone assegnate

alla funzione sbagliata

• Competenze “pregiate”

che:

– archiviano documenti

– forniscono informazioni

– sollecitano informazioni

– …..

Persone che svolgono attività per le quali non sono necessarie le loro

competenze

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Disturbi

• Interruzioni per

telefonate

• Tutte le piccole

interruzioni durante la

propria attività

Tutto ciò che impedisce di focalizzare l’attenzione sul

lavoro prioritario

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Trasporti

• Spostare pazienti

• Spostare documenti da un

posto all’altro

• Prendere documenti da

un’altra persona

• Inviare documenti alla firma

• Spostare farmaci o

attrezzature tra reparti o da/in

un’area di

immagazzinamento.

Spostare inutilmente cose e informazioni

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4. I NUOVI STRUMENTI LEAN

18

DOVE AGISCE LA LEAN

- 18 -

FLUSSO DI FRUIZIONE DEL SERVIZIO

FLUSSO DI EROGAZIONE DEL SERVIZIO

ATTIVITA’ DEL CITTADINO O DELL’IMPRESA

ATTIVITA’ DEGLI UFFICI/REPARTI

Riduzione

incombenze

Mettersi nei panni

del cittadino

Eliminazione

passaggi

19

La mappa del flusso del valore

20

La settimana di miglioramento rapido

•L’osservare come base per l’azione

•La rapidità nell’azione

•Il veloce e grezzo, non lento ed elegante

•Il fare e fare subito

•L’assenza di alibi

•Il trystorming.

21

21

Rendere il problema immediatamente visibile

Il 5S…

22

IL PROCESSO 5 S

Elimina

sprechi

Sort

Elimina gli item

non usati

Straighten

Organizza ed

etichetta un posto

per ogni cosa

Shine

Pulisci

Sustain

Fai audit per

mantenere

Standardize

Crea procedure per

mantenere

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5S RISISTEMAZIONE

INDIVIDUAZIONE CORRETTA STRUMENTO E NOTE (es. scadenza,…)

IMMEDIATEZZA UTILIZZO

SISTEMAZIONE PER FAMIGLIE OMOGENEE (farmaci,..)

SISTEMAZIONE PER PROCESSO (prelievo venoso,…)

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5. I CASI DELLA SANITA’: Pronto soccorso

Blocco operatorio

25

Pronto soccorso: l’infermiere facilitatore

«Infermiere Amico»

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Il profilo della nuova

figura

I COMPITI:

-Avere la visione dell’andamento dei flussi

-Punto di riferimento dei professionisti e dei pazienti

-Ha una responsabilità gestionale (che risponde al responsabile clinico)

-Rapportarsi con le medicherie

-Deve gestire il bilanciamento dei pazienti tra le medicherie in caso di codice rosso

-Cogliere la percezione di Customer Satisfaction

-Tenere i contatti con l’utenza

-Deve essere un infermiere (con anni di esperienza e conoscenza del sistema)

-Ottimizzare la programmazione degli esami

-Analisi statistiche (anche per standardizzazioni di percorsi futuri)

GLI STRUMENTI:

-Deve avere una divisa riconoscibile

-Deve avere a disposizione la consultazione del programma First Aid

-Deve essere in grado di stampare

I PUNTI DI ATTENZIONE:

-Non deve interferire con l’attività di triage

-Si deve interfacciare con il bed manager

L’AMBIENTE:

-Deve stare nei corridoi per seguire i pazienti

-Ha una sua postazione nell’Area Relax

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I risultati: la diminuzione delle attività a non

valore

27

Rilevazione di un caso con esami

complessi (rilevato alle 10.00 di lunedi 9):

-Tempo di Attraversamento 160 minuti

-Tempo Effettivo 59 minuti

Efficienza del flusso: 36%

Rilevazione di un caso con esami complessi

(rilevato alle 11.00 di mercoledi 11 – primo giorno

di sperimentazione):

-Tempo di Attraversamento 90 minuti

-Tempo Effettivo 54 minuti

Efficienza del flusso: 60% (+ 24% di efficienza

e riduzione dei tempi di attesa del 50%)

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Caso clinico

Disturbo neurologico Tempo In min.

10 20 3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

1 0 0

1 1 0

1 2 0

1 3 0

1 4 0

1 5 0

1 6 0

1 7 0

1 8 0

1 9 0

2 0 0

2 1 0

2 2 0

Attività

Triage

Attesa Visita PS

1° Visita PS

Radiologia Pre

Radiologia esame

Radiologia Post

2° Visita PS

Tempo Attraversamento

Tempo Lavorazione

200’

50’

Rapporto T.L./T.A. = 25% Valore accettabile T.L./T.A. = o > 30%

29

Caso clinico

Dolori addominali

Tempo In minuti

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

Attività

Triage

Attesa Visita PS

1° Visita PS

Tempo Attraversamento

Tempo Lavorazione

35’

15’

Rapporto T.L./T.A. = 42,85% Valore accettabile T.L./T.A. = o > 30%

30

Caso clinico

Disturbo cardiologico

Tempo

In

minuti

5 10 15 20 25 3

0

35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

Attività

Triage

Attesa Visita PS

1° Visita PS

Attesa

Consulenza

Visita

Consulenza

2° Visita PS

Tempo

Attraversamento

Tempo

Lavorazione

D55’

35’

Rapporto T.L./T.A. = 63,63% Valore accettabile T.L./T.A. = o > 30%

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IL FLUSSO

Ingresso

blocco e

ingresso

sala

Ingresso

sala e inizio

anestesia

Inizio

anestesia e

inizio

intervento

chirurgico

Inizio e fine

intervento

Tra intervento

e risveglio

Tra risveglio

e uscita sala

BLOCCO OPERATORIO: I TEMPI REGISTRATI NEL SISTEMA

Blocco G: 0,25 0,04 0,15 1,14 0,12 0,08

Blocco H: 0,24 0,06 0,09 0,3 0,13 0,05

Totale: 0,31 0,04 0,13 0,48 0,11 0,08

TEMPO TOTALE BLOCCO G: 1,8 ORE

TEMPO TOTALE BLOCCO H: 0,9 ORE

TEMPO TOTALE MEDIO COMPLESSIVO = 1,15 ORE

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IL LIVELLO DI SATURAZIONE DELLE SALE

LA CAPACITA’ ATTUALE DELLE SALE:

-BLOCCO G = 210 ORE SETTIMANALI

- BLOCCO H = 114 ORE SETTIMANALI

33

L’ANALISI DEI DATI DI

SFORAMENTO/INSATURAZIONE

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LA LISTA DI ATTESA ATTUALE

PER SMALTIRE LE CLASSI A E B (292 CASI) OCCORRONO 117

SEDUTE DI 6 ORE; CON IL RECUPERO DI 25 ORE SETTIMANALI SI

AZZERA LA LISTA DI ATTESA IN 6 MESI

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LA NUOVA ORGANIZZAZIONE

• ATTIVAZIONE DI UNA SALA IN PIU’

• ACCORCIAMENTO DELLE FASCE ORARIE

POMERIDIANE (DALLE ORE 20 ALLE 18) PER

RIDURRE LE INSATURAZIONI

• RIDUZIONE DELL’IMPEGNO NOTTURNO

DEGLI INFERMIERI

• SUPERAMENTO DELLA LOGICA DEI DUE

BLOCCHI (TRA G ED H) CON UN

COORDINAMENTO UNICO

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I CRITERI PER LA NUOVA PROGRAMMAZIONE

• SI RIPORTA IN SISTEMA IL TEMPO COMPLESSIVO DI SALA

PREVISTO (TRA INGRESSO E USCITA)

• SI PRENDE COME BASE IL TEMPO MEDIO CORRETTO

CON LA PERSONALIZZAZIONE SUL SINGOLO PAZIENTE

• SI EVITANO LE SOVRAPPOSIZIONI DEL CAMBIO PAZIENTE

CON IL CAMBIO TURNO (SI INIZIA AL MATTINO CON UN

INTERVENTO MEDIO)

• PER LE SALE 8-15 LA STESSA EQUIPE COMPLETA

L’INTERVENTO (NON C’E’ CAMBIO); I PAZIENTI NON SI

RINVIANO

• L’URGENZA DEL MATTINO VA IN SALA 8 (A PROTOCOLLO

ATTUALE) O NELLE ALTRE 6 SALE PROGRAMMATE

TENENDO CONTO DEL PROTOCOLLO DALLE ORE 14

VANNO IN SALA 1.

37

Prima Dopo

BLOCCO G

Numero sale utilizzate = 5 Numero sale utilizzate = 6

(+ 20 %)

Tempo utilizzo sale attuale

= 210 ore settimanali

Tempo utilizzo sale futuro =

235 ore settimanali (+ 25 ore;

+ 12 %; + 12,5 interventi)

Recuperi da minori

sforamenti e insaturazioni

210 ore = 105 interventi

settimanali = almeno il 10 %

(+ 10 interventi)

BLOCCO H

Numero sale utilizzate = 4 Numero sale utilizzate = 4

Tempo utilizzo sale attuale

= 114 ore settimanali

Tempo utilizzo sale futuro =114

ore settimanali

Recuperi da minori

sforamenti e insaturazioni

114 ore = 114 interventi

settimanali = almeno il 10 %

(+ 11 interventi)

I RISULTATI a. Incremento efficienza del blocco operatorio

38

I RISULTATI

b. Riduzione delle liste di attesa

-235 ore settimanali possono essere dedicate per 190 ore alle

richieste normali dei reparti (95 interventi a settimana) e per 45 ore

piano di rientro della lista di attesa (22,5 interventi a settimana); i 488

casi di lista di attesa vengono smaltiti in 6 mesi.

c. Risparmio da incentivi per garantire la continuità di seduta in fase

di sforamenti = 50.000 euro (blocco G). Andrebbero conteggiati anche i

costi delle insaturazioni (stimato con 13 euro ora= 367.000 euro anno)

d. Miglioramenti qualitativi

- I flussi dei pazienti sono più bilanciati (meno sovrapposizioni)

- Si migliora la qualità del lavoro (meno sforamenti)

- Incremento delle competenze del personale infermieristico

- Migliore orario di lavoro

- Viene garantita la sterilizzazione (libera l’infermiere di notte)

e. ROI = 1 A 14

39

5. IL CASO DELLA PA: UFFICIO EDILIZIA

40

LE FAMIGLIE DI PRODOTTI/SERVIZI

40

FAMIGLIE Volumi

2010

Volumi

2011

PERMESSI DI COSTRUIRE 69 65

DIA/SCIA 191 130

SANATORIE 48 75

AGIBILITA’ 30 40

CIL 100 220

TAKT TIME = 2,4 PRATICHE AL GIORNO

41

41

42

DIA/SCIA

CRITICITA’

Portiamo dentro pratiche incomplete

Troppi passaggi interni

Doppia protocollazione

Assistenza ai professionisti

Disomogeneità tra gli istruttori

Doppio controllo per ogni pratica

Disturbi

Archivio cartaceo con 3 criteri di ricerca e localizzazioni

diverse

Sottoutilizzo del sistema informatico

Mancanza del Piano Regolatore integrato

Mancanza di supporti ai professionisti ed agli istruttori

(checl list, schemi di riferimento, linee guida, ecc….) 42

43

IL NUOVO FLUSSO LEAN

44

Prima Dopo

DIA/SCIA

(130 all’anno)

Tempo effettivo = 391 min

(6,5 ore)

Tempo effettivo = 90 min (1,5 ore)

(- 77 %)

Tempo di attraversamento =

71 gg

Tempo di attraversamento =

immediato (- 100 %)

Recupero efficienza=301 minx130

pr = 652 ore = 0,4 persone

PERMESSI DI

COSTRUIRE

(65 + 75

SANATORIE

all’anno)

Tempo effettivo = 845 min

(14 ore)

Tempo effettivo = 285 min

(4,75 ore) (- 66 %)

Tempo di attraversamento =

155 gg

Tempo di attraversamento = 15 gg

(- 90 %)

Recupero efficienza=560 min

x140 pr=1307 ore = 0,82 persone

I RISULTATI OTTENUTI

45

Risultati primo periodo applicazione

nuovo sistema all’edilizia –nov-dic.

a. Il lavorato nei 2 mesi (41 giorni)

Pratiche

2010 2011 Increme

nto N.ro N.Ro per

addetto

N.ro N.Ro per

addetto

PC 14 4 72 29 + 625 %

DIA/SCIA 15 4,3 21 8,4 + 95 %

Totale 29 8,3 93 37,2 + 348 %

* Nel 2010 erano impegnati 3,5 tecnici istruttori e

nel 2011 sono 2,5

46

Risultati primo periodo applicazione

nuovo sistema all’edilizia –nov-dic.

c. Gli oneri di urbanizzazione incassati in 2 mesi

- 430.000 euro pari al 36 % del totale anno previsto

d. La qualità del servizio

- 25 % dei permessi chiusi in tempo reale

- 50 % delle DIA/SCIA chiuse in tempo reale

- Tempi x appuntamento = 8 gg x DIA/SCIA

- Tempi x appuntamento =15 gg x Permessi Costr.

e. L’apporto dei professionisti

- % pratiche incomplete:da 99 % a 42 %

f. Il ritorno dell’investimento: 1 a 2 (dal primo anno

senza conteggiare le entrate degli oneri)