Interazione ed integrazione Ospedale-Territorio : missione impossibile ? Fabrizio Bandini – Simone...

Interazione ed integrazione Ospedale-Territorio : missione impossibile ?Fabrizio Bandini – Simone Vignini ( Firenze )

Azienda Sanitaria Firenze

S.S. CardiologiaNuovo Ospedale del Mugello

Dr. Fabrizio Bandini (Resp.)Dr. Simone Vignini

Dipartimento Cardiologico

Esperienza

• Piccola • Ambiziosa• In un contesto specifico • Dalle forti ricadute • Faticosa • Coinvolgente

http://www.mymovies.it/poster/?id=35973

L’esaltazione massima del minimo !!

Azienda Sanitaria Firenze 6

Garantire appro

priatezz

a di utili

zzo della

risorsa specialis

tica card

iologica

favorendo l’adesione a crit

eri di p

riorit

à clinica

MMG MEDICOOP mugello

cittadini

Attori del progetto Attori del progetto ObiettivoObiettivo

appropriatezza

continuità assistenziale

presa in carico


Aspetti sfavorevoli •Area

•MONTANA•DECENTRATA •DISPERSA •DI CONFINE

1290 Km2 Metà del territorio della ASF

71.000 residenti9% dei residenti della ASF

H

ZONA DEL MUGELLO

Nuovo Ospedale del Mugello

120 posti letto 80 Medici 350 Infermieri

SS CARDIOLOGIA 4 Cardiologi + 1 resp6 infermieri + 1 resp

Territorio

60 MMG

Aspetti favorevoli

•TESSUTO SOCIALE •RISORSE PROFESSIONALI

tali che favoriscono la dissipazione dei conflitti e la crescita di un forte rapporto fiduciario fra le parti del sistema e di questo con i cittadini

•CENTRALITA’ DELL’OSPEDALE

Contesto locale Contesto locale

Entriamo nella concretezza !


• Riflessione sulla domanda/offerta specialistica cardiologica presente Misuse OveruseOrientata per prestazioniLunghe liste di attesa

• elaborazione e condivisione di una nuova risposta un work in progress Verifica e feedback periodiciRevisione continua

• ottobre 2008Fase sperimentale

Agosto 2008 – dicembre 2008 Agosto 2008 – dicembre 2008

7 febbraio •presentazione alla direzione aziendale

AVVIO Monitoraggio delle richieste / adattamento trimestrale 15 dicembre agende CUP definitive

2009 2009

Pianificare è facile Ottenere gli obiettivi è la vera sfidaNational Academy of Public Administration Conference – 2002 National Academy of Public Administration Conference – 2002


Azioni Azioni

Accesso alle agende CUP riservato ai residenti del Mugello

Razionalizzazione dell’offerta specialistica

Accesso differenziato in base all’urgenza clinica: – “ codici di priorità ” – Triage ( Filtro ) del collega di medicina generale

– Risposta ai casi urgenti attraverso consulto telefonico immediato e, se necessaria, consulenza cardiologica in 24 ore (n° tel. dedicato 8.30-19.30)

Meno prestazioni e più presa in carico

Trasformazione di “visita + ECG“ in

“CONSULENZA CARDIOLOGICA” : valutazione integrata in un’unica seduta

“PRESA IN CARICO TOTALE” : prosecuzione/organizzazione e completamento dell’iter diagnostico e terapeutico a carico completo della S.S.Cardiologia

Potenziamento di ambulatori di continuità assistenziale/follow up:

– scompenso, post rivascolarizzazione miocardica, fibrillazione atriale/aritmie, peri/post chirurgia cardio - vascolare

Conseguente “ decompressione “ del CUP


U R G E N Z A N O N D IF F E R IB IL EC .O 11 8

U R G E N Z A D IF F E R IB IL E T E L 0 5 5 / 8 4 5 1 8 6 5R IS P O S TA c a rdio IN 2 4 H

MMGVISITA MEDICAQUESITO CIRCOSTANZIATO

D.D.

ECGLibero accesso

DIAGNOSTICA DI 1° LIVELLO : Ecocardiogramma, Holter. T. sforzo

CONSULENZA CARDIOLOGICA

VisitaECOTest sforzoHolterHolter PA MSC

DIAGNOSTICA DI 2° LIVELLO

AMBULATORIO DI CONTINUITA' RICOVERO/DIMISSIONE

Condivisionedella strategia clinica

Codici di priorità Codici di priorità

1 h

CUPCUP

CUPCUP

NO CUPNO CUPNO CUPNO CUPNO CUPNO CUPNO CUPNO CUP

NO CUPNO CUPNO CUPNO CUP

NO CUPNO CUPNO CUPNO CUP

Attività medico di guardia consulenze urgenti per esterniGennaio 2009

Febbraio 2009

Marzo 2009

Aprile 2009

Maggio 2009

Giugno 2009

Luglio 2009

Agosto 2009

0 10 20 30 40 50 60

Consulenze urgenti per es-terni

Proiezione totale 2009 ca 380/anno con 1250 prestazioni/anno

Totale 253 ca 31/mese

Codice giallo

“Presa in carico” ….. Salire sul treno e non scendere fino a destinazione !!

MMG

Visita

ECG a libero accesso

VENERDI’ E SABATO : S.S. CARDIOLOGIA

……..Marradi Palazzuolo Firenzuola Londa S.Godenzo

DAL 12 febbario

dalle 8.00 alle 9.00 dal lunedì al sabato

c/o Poliambulatorio BSL

……Poliambulatori MMG

Codici bianchi

GENNAIO – DICEMBRE 2009

N° 1500 ECG A LIBERO ACCESSO

SOLO POLIAMBULATORIO DI BORGO SAN LORENZO

2010 TUTTI I DISTRETTI RETE DIGITALIZZATA

Da 5 mesi a zero giorni!!!!

Codici bianchi

VISITE ED ECG

gennaio 09marzo 09

maggio 09luglio 09

set t embre 09novembre 09

0

10

20

30

40

50

60

70

80

C onsu lenze esterne 2009

Totale prestazioni 2009: 2017Media prestazioni/pz: 3,48Totale pazienti visti 2009: 579

Continuità:

Circa il 70% dei MMG contattato con successo per condivisione strategia

Presa in carico

25% richiesta prosecuzione iter

Codice verde

Percentuale singole prestazioni sul totale visite

ECGECOCUORE

TEST SFORZOHOLTER ECG

HOLTER PAALTRO

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% SINGOLE PRESTAZIONI

Altro: ecostress, CTRL PM, CVE, MSC,

test ipo-orto, ecotorace, ...

Codice verde

Cosa abbiamo ottenuto ?

Tessitura

di una

rete di fiducia/ rispetto reciproci

5 cardiologi + 60 “ MMG ….cardiologi !!

Dalle migliaia alle centinaia !!!

Gennaio – agosto 2009 :

Gennaio – agosto 2007 :

600

6000

Codice verde


AzioniAzioni

Tessitura e consolidamento del rapporto fiduciario fra specialista e medico di

medicina generale:

“ presa in carico dinamica ” : contatto telefonico continuo, diretto, attivo, professionale ed umano

Ricostruzione di un linguaggio professionale comune : condivisione di percorsi decisionali clinici e di follow up attraverso incontri di informazione / sensibilizzazione / aggiornamento

Verifica della appropriatezza delle richieste dei MMG

Verifica della appropriatezza “ interna ” e del “ bisogno indotto ”

Informazione continua dei cittadini utenti

Coinvolgimento della Associazione Volontari Ospedalieri ( AVO )

Sviluppo del Chronic Care Model – Cuore 24 ore

Mese 2010 argomento

FEBBRAIO Fibrillazione atriale

GIUGNO Arresto C.R./ corso BLS

OTTOBRE Corso ECG

DICEMBRE Sincope

Programma aggiornamento MMG ANNO 2009/2010

MEDICARD MUGELLO

Mese 2009 argomento

FEBBRAIO Presentazione

Condivisione progetto

MARZO DOLORE TORACICO

MAGGIO DISPNEA

OTTOBRE FOCUS STATINE


Risultati - AppropriatezzaRisultati - Appropriatezza

Trend appropria tezza consu lenze- e ffe tto deg li incon tri d i agg io rnam ento -

O t t 08 - Feb 09 Mar - Mag 09 Lug - A go 09 S et - D ic 090

10

20

30

40

50

60

70

80

90

A ppropr iat ezza combi-nat a

55%

73%81% 78%

Revisione di 1000 referti: valutazione per motivo della richiesta e per esito finale della visitaRevisione di 1000 referti: valutazione per motivo della richiesta e per esito finale della visita

Cosa abbiamo fatto ?

Incontri di aggiornamento

Linguaggio in comune

Offerta per livelli / codici di instabilità/rischio

Educazione dei pazienti

Controllo del bisogno indotto

DAL 1 FEBBRAIO 2010

COLLABORAZIONE DI

A.V.O.EDUCAZIONE ALLA SALUTE

URP

Piramide Kaiser Permanente

Assistenza su tre livelli

LIVELLO 1: SELF-MANAGEMENT: 70-80% dei pz con patologia cronica: gestione affidata ai pazienti. Con un sostegno appropriato molti pz possono imparare a partecipare attivamente alla gestione della malattia Ciò li aiuta a prevenire le complicanze, e a rallentarne la progressione. La maggioranza dei pz con scompenso cardiaco rientrano in questa categoria nella quale piccoli miglioramenti possono produrre un impatto enorme

1

2

3 LIVELLO 2: CARE MANAGEMENT: Team multidisciplinari offrono assistenza di alta qualità basata su parametri Ebm. Si garantisce una gestione delle cure proattiva, protocolli assistenziali concordati, linee guida. Il sistema deve essere supportato da buoni sistemi informativi: registri dei pz, piani di cura, informatizzazione dei dati sanitari

LIVELLO 3: CASE MANAGEMENT: Presenza di comorbilità. Attività assistenziale complessa svolta da un operatore chiave (infermiere) che raccorda le cure

Livelli di assistenza Kaiser Permanente







Incremento della continuità assistenziale

“Presa in carico” ….. “ continuità assistenziale “

Ambulatori di continuità

Follow up pazienti rivascolarizzati 200 pazienti - (320 consulenze +160 ecostress)

Follow up pazienti con scompenso classe C / D 100 pazienti – ( 141 consulenze )

Follow up clinico- strumentale paz. portatori di p. maker/impianti PM 387 pazienti ( 600 controlli ) 33 nuovi impianti/29 sostituzioni ( 6 c/o BSL)

Pazienti con f.a.p. o ricorrente / Cardioversione elettrica 109 pazienti ( 230 consulenze ) / 37 CVE

“Presa in carico” ….. “ continuità assistenziale “ …

anche in ospedale

…miglior adeguamento possibile al modello per intensità di cura

Team cardiologico(Cardiologo/infermiere)

di guardia 8.30 – 20.00

Reparto funzionale di cardiologia

“Presa in carico” ….. “ continuità assistenziale “ … intensità di cura

“ CO – GESTIONE “

….dalla” consulenza “ ….. al “ CONSULTO “ …. : La responsabilità non si divide ma si moltiplica

• Tracciare l’iter diagnostico e terapeutico• Offrire il massimo nel minor tempo possibile • Rispondere all’urgenza in caso di allertamento

del medico di reparto• Garantire la continuità del percorso clinico

RUOLO DELL’INFERMIERE : “responsabile di linea “

Attività in-patients Confronto 2008-2009

Gen- D ic 0 8 Gen- D ic 0 90

10 0 0

2 0 0 0

3 0 0 0

4 0 0 0

5 0 0 0

6 0 0 0

t ot .pr est az .

T ot ale pz

5565

3531

2471

1717

P res tazio n i e ffe ttu a te : + 125%P azien ti g es titi: + 105%







Incremento della continuità assistenziale

Interventi di “ Sistema “

Rinforzo di funzioni, ruoli e responsabilità

La medicina di iniziativa ………ed il cronic care model

PROPONENTI / RESPONSABILI MMGCARDIOLOGIASERVIZI SANITARI TERRITORIALI

LA SOCIETA’ DELLA SALUTE DEL MUGELLO

PIANO INTEGRATO DI SALUTE 2008-2010

“ CRONIC CARE MODEL “NEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO


ACCORDO PUBBLICO PRIVATO PER LA DIAGNOSTICA AMBULATORIALE

ASF – SS.CARDIOLOGIA DEL MUGELLO / PUBBLICA ASSISTENZA

M.BOUTURLIN DI BARBERINO DI MUGELLO PARTECIPAZIONE ATTIVA AL MODELLO DI INTERAZIONE-INTEGRAZIONE

PROGRAMMAZIONE CONDIVISA

ADESIONE AL MODELLO ORGANIZZATIVO DI ACCESSO E DI RISPOSTA

– Accessi riservati

– Codici di gravità

– Rispetto criteri di appropriatezza

Controllo del “ bisogno indotto “

PRESA IN CARICO

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

ADESIONE A PROTOCOLLI CLINICI

ADESIONE A PROTOCOLLI ORGANIZZATIVI


Attività Bouturlin - appropriatezza

Tempo di attesa medio (richiesta-prestazione: 44,6 giorni)

63%

47%


Proseguimento iter

MA L’ORSO è STATO DOMATO ?

E LA QUALITA’ DEL SERVIZIO ?

La sindrome delle liste di attesa

OUT – PATIENTS

SINDROME DELLE “LISTE DI ATTESA “ oPATOLOGIA COMPLESSA MULTIFATTORIALE

Fattori patogenetici e conseguenti Campi di interventoMeno PRESTAZIONI più PRESA IN CARICO Appropriatezza della richiesta e della risposta

oAbbattere i bisogni indotti oLinguaggio professionale comune

Gestione privilegiata delle urgenze differibili Meno CUP più CONTINUITA’ ASSISTENZIALE “Patto di sistema “

oIntegrazione /Interazione oRispetto professionale , condivisione dei problemi, colloquio, consulto , passaggio di consegne .

“ Patto con i pazienti “ oInformazione corretta oformazione ragionata ocomunicazione umanaogestione del bisogno istintivo

Individuare e delimitare gli accessi ad aree autonome di competenza


5……..+ ……..60

( 5 cardiologi + 60 “ cardio medici ” di MG )

Da 5 ……………..a …………1

( da 5 mesi ad 1 giorno : attesa per visita ed ECG )

Da 5 ………………..a……………1

( da 5 mesi ad un mese : attesa per consulenza )

Da 0 ……………….a ………..70%

( da 0 a 70% di pazienti condivisi con MMG )

Da 6000 ……….a ………1000

( da 6000 prestazioni a 1000 consulenze / anno )

Da 50%……………..a ………….80%

( appropriatezza delle richieste dei colleghi MMG )

Risultati - Numeri chiave Risultati - Numeri chiave


Il modello è esportabile ?

CardioH

Codice gialloII livello

continuità

Card.AMBUL/privato

I liv

Card.AMBUL/privato

I liv.

Card.AMBUL/privato

I liv.

Card.AMBUL/privato

I liv.

Card.AMBUL/privato

I liv.

MMGMMG

MMG

MMG

MMG

MMG

Card.AMBUL/ privato

I liv

DelacroixDelacroix

La lotta di Giacobbe e La lotta di Giacobbe e l’Angelol’Angelo

Gustave DorèGustave Dorè

Genesi 32,24-34

http://it.wikipedia.org/wiki/File:Lutte_de_Jacob_avec_l%27Ange.jpg

http://it.wikipedia.org/wiki/File:Jacob-angel.jpg


dall’ambito delle relazioni umane

dal riconoscimento reciproco

dei ruolidelle diverse competenzedella pari dignità professionale

dalla prospettiva della priorità e della responsabilità clinica

Essi devono essere guida e termine di verifica per ogni scelta organizzativa

Ogni Setting Organizzativo e Programmatico non può prescindere

Riflessione conclusiva Riflessione conclusiva

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