Integrazioni vitamico minerali

Presentazione

L'opinione pubblica riceve continuamente dai mass media informazioni che invitano ad utilizzare integratori alimentari per il trattamento o la prevenzione di numerose patologie. I messaggi dei media sembrano spesso anticipare e, in un certo senso preparare il terreno, al lancio di nuovi prodotti da parte di una industria di settore quanto mai florida.

Quasi un italiano su tre (32%) utilizza integratori alimentari. Questa diffusa tendenza all’automedicazione nutrizionale origina probabilmente da idee e opinioni distorte sui presunti vantaggi che tali sostanze apporterebbero all’organismo, creando un maggior stato di benessere e di "vitalità", fornendo energia, aiutando a prevenire le malattie o a risolvere un' esigenza di salute.Tuttavia i consumatori sono spesso impreparati a valutare criticamente le affermazioni promozionali di chi produce questi prodotti e il farmacista dovrebbe avere la capacità di proporsi come educatore nei loro confronti, aggiornando continuamente le informazioni di cui dispone.

Secondo le rilevazioni della AC Nielsen condotte nel 2008, il mercato degli integratori in farmacia vale circa 1.178 milioni di euro con un incremento, rispetto al 2007, pari al +8,7 %. A questi vanno aggiunti 104,5 milioni di euro della grande distribuzione (+3,4%). Per comprendere l’enorme sviluppo economico di questo settore basti pensare che nel 1999 il valore era stimato in 150 milioni di euro (fonte: Associazione Produttori Farmaci da Banco, Bruxelles, 2000).

Il tema delle integrazioni vitaminico-minerali interessa trasversalmente tutte le fasce di età e le condizioni della vita.E’ sicuramente un capitolo complesso su cui difficilmente si può essere esaustivi nel breve spazio di un modulo di aggiornamento come questo. Si è scelto perciò di prendere in esame alcuni temi di integrazione vitaminico minerale, con particolare riferimento a:

• età pediatrica e adolescenza • gravidanza e allattamento • età adulta e anziano

basandoci sulle raccomandazioni espresse in merito dalle più accreditate fonti scientifiche e dalle autorità sanitarie, alla luce delle più recenti e importanti ricerche prodotte in campo medico.Il capitolo che riguarda la gravidanza integra e completa un precedente modulo di aggiornamento dedicato specificamente alle integrazioni in gravidanza.

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Introduzione

Una alimentazione sufficientemente ricca e variata è il modo migliore per assicurare gli apporti nutrizionali di cui abbiamo bisogno. Questo vale per tutte le fasce di età. Gli integratori alimentari, soprattutto quelli contenenti vitamine e minerali non dovrebbero mai sostituirsi ad un sano regime alimentare ma dovrebbero essere riservati a situazioni di manifesta carenza o di potenziale sviluppo di uno stato carenziale. Il consumo di un integratore da parte di persone che già soddisfino le loro esigenze nutrizionali attraverso una alimentazione completa non arreca benefici addizionali.

Sulla base delle acquisizioni scientifiche consolidate, l'impiego di preparati vitaminici dovrebbe essere riservato alle situazioni in cui vi sia:

un insufficiente apporto dietetico in concomitanza con diete dimagranti che limitino fortemente l’assunzione di determinati alimenti; diete sbilanciate in uno o più principi nutrizionali; riduzione dell’assunzione di alimenti per grave inappetenza o disturbi dell'alimentazione (anoressia); condizioni socio-economiche sfavorevoli che limitano la disponibilità di cibo (anziani non adeguatamente assistiti, persone in difficoltà economiche);

una alterazione dell'assorbimento dovuta a patologie di fondo quali: malattie epatiche e delle vie biliari, ipertiroidismo, celiachia, anemia perniciosa, diarree prolungate o altre alterazioni dell'apparato digerente o della flora batterica intestinale produttrice di vitamine, in particolare vitamina K e biotina a seguito di prolungate terapie antibiotiche. Negli etilisti, l'insufficiente apporto alimentare si sovrappone ad una alterazione dell'assorbimento intestinale;

aumento del fabbisogno, es. per terapie concomitanti con farmaci antivitaminici (es. integrazione con vitamina B6 in persone che assumono isoniazide ), oppure per malattie associate ad aumento del metabolismo basale, come ipertiroidismo e stati febbrili.

In alcuni casi, l’assunzione contestuale di integratori o di alimenti addizionati di vitamine e sali minerali, oggi assai diffusi, può portare a superamento dei livelli massimi di assunzione e comportare rischi per la salute (in particolare questo vale per: ferro, zinco, vitamina A, niacina).

Vitamine Idrosolubili

contenuta sopratutto in:

Tiamina B1 cereali, legumi, carne di maiale

Riboflavina B2 lievito di birra, germe di grano, latte, carne e uova

Niacina o ac. nicotinico

B3o PP carne, pesce, latticini, lievito di birra

Acido B5 fegato, tuorlo d’uovo, legumi, lievito di birra

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pantotenico

Piridossina B6 carne, pesce e legumi

BiotinaH o B7 o B8

fegato, pollo, tuorlo d’uovo, formaggi, latte, pesce frutta fresca, frutta secca

Acido folico B9verdure a foglia verde (spinaci, broccoli, asparagi, lattuga), limoni e arance, kiwi e fragole, legumi, cereali, fegato

Cobalamina B12 alimenti di origine animale es. pesce, carne, uova

Acido Ascorbico C frutta, verdura, soprattutto agrumi, kiwi, pomodori e peperoni

Vitamine liposolubili

contenuta sopratutto in:

Retinolo A fegato, formaggio, burro, uova, frutta e verdura di colore arancione

Tocoferolo E semi, olive e germe di grano

Calciferolo D olio di fegato di merluzzo

Derivati naftochinone K cavoli, spinaci e fegato

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Inquadramento normativo

Per "integratori alimentari" si intendono i prodotti alimentari destinati ad integrare la comune dieta e che costituiscono una fonte concentrata di sostanze nutritive, quali le vitamine e i minerali, o di altre sostanze aventi un effetto nutritivo o fisiologico, in particolare, ma non in via esclusiva, aminoacidi, acidi grassi essenziali, fibre ed estratti di origine vegetale, sia monocomposti che pluricomposti, in forme predosate. Per "forme predosate" si intendono capsule, pastiglie, compresse, pillole, gomme da masticare e simili, polveri in bustina, liquidi contenuti in fiale, flaconi a contagocce e altre forme simili di liquidi e di polveri destinate ad essere assunte in piccoli quantitativi unitari.L’etichetta degli integratori alimentari, la loro presentazione e la pubblicità non possono attribuire loro proprietà terapeutiche né capacità di prevenzione o cura delle malattie umane. Non possono inoltre figurare diciture che affermino o sottintendano che una dieta equilibrata e variata non è generalmente in grado di apportare le sostanze nutritive in quantità sufficienti. L’etichetta può invece riportare l'effetto nutritivo o fisiologico attribuito al prodotto sulla base dei suoi costituenti in modo idoneo ad orientare correttamente le scelte dei consumatori. Il D.Lgs 169/2004 prevede l’indicazione obbligatoria in etichetta dei valori dei LARN (o RDA), ovviamente quando definita. La legislazione vigente (vedi Approfondimento relativo all'iter "registrativo" di un integratore ) non prevede una approvazione preventiva dell'etichetta o del materiale promozionale. Le aziende rispondono direttamente all'Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato in caso di pubblicità ingannevole.

GLOSSARIO

LARN e RDA

Con questa sigla si identificano i "Livelli di Assunzione giornalieri Raccomandati di Energia e Nutrienti per la popolazione italiana", elaborati dalla Società Italiana di Nutrizione Umana SINU (www.sinu.it). Rappresentano la quantità di vitamine e sali minerali che una persona dovrebbe assumere per soddisfare il fabbisogno minimo giornaliero, un livello di sicurezza valido per l’intera popolazione o per gruppi di essa e non per singoli individui. I LARN attualmente in uso sono stati definiti nel 1996. A volte, quando il valore del LARN non è definito per un determinato nutriente, viene utilizzato il valore della RDA (Recommended Daily Allowance o dose giornaliera raccomandata) definita negli Stati Uniti.

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Vitamine e minerali: apporti giornalieri ammessi

In attesa dell'adozione di specifiche disposizioni comunitarie, i livelli ammessi di vitamine, minerali ed altre sostanze sono definiti nelle linee guida sugli integratori alimentari pubblicate dal Ministero della salute: Ministero della Salute - Vitamine e Minerali

Valore di riferimentoRDA Apporto massimo

Vitamine

Vitamina A (mcg) 800 1,200

Vitamina D (mcg) 5 10

Vitamina E (mg) 12 36

Vitamina K (mcg) 75 105

Vitamina C (mg) 80 240

Tiamina (mg) 1,1 2,1

Riboflavina (mg) 1,4 2,4

Niacina (mg) 16 27

Vitamina B6 (mg) 1,4 3

Acido folico (mcg) 200 400

Vitamina B12 (mcg) 2,5 3,75

Biotina (mcg) 50 450

Acido pantotenico (mg) 6 18

Beta carotene (mg) 7,5

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Minerali

Calcio (mg) 800 1200

Magnesio (mg) 375 450

Fosforo (mg) 700 1200

Ferro (mg) 14 21

Zinco (mg) 10 22,5

Iodio (mcg) 150 225

Rame (mg) 1 1,8

Fluoro (mg) 3,5 4

Selenio (mcg) 55 83

Manganese (mg) 2 10

Cromo (mcg) 40 200

Molibdeno (mcg) 50 100

Boro (mg) 1 1,5

Cloro (mg) 800 Valore non definito

Potassio (mg) 2000 Valore non definito

Sodio, Nichel, Stagno, Silicio Valore non definito Valore non definito

Fino al 30.10.2012 è consentita la commercializzazione di integratori con vitamine e minerali conformi alle linee guida previgenti in materia.

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Iter registrativo e reazioni avverse

APPROFONDIMENTO

L’iter "registrativo" di un integratore

Il settore degli integratori è regolato da una specifica normativa introdotta con il D.Lgs n. 169/2004 in recepimento della direttiva europea 2002/46/CE.L’impiego di vitamine e minerali negli integratori e la loro aggiunta agli alimenti, con le relative fonti, è attualmente disciplinato dal regolamento (CE) 1170/2009 del 30 novembre 2009, che modifica la direttiva 2002/46/CE e il regolamento (CE) 1925/2006.Prima della commercializzazione di un integratore alimentare, l'impresa interessata ne dà informazione al Ministero della salute mediante la trasmissione di un modello dell'etichetta utilizzata per tale prodotto. Il Ministero della salute, ove ne ravvisi l'esigenza, può chiedere documentazione a supporto della sicurezza d'uso del prodotto o degli effetti ad esso attribuiti, considerato l'insieme dei suoi costituenti, nonché qualunque altra informazione o dato ritenuto necessario per una adeguata valutazione. Il Ministero della salute, inoltre, per favorire una corretta informazione e salvaguardare un adeguato livello di tutela sanitaria, ha la facoltà di prescrivere delle modifiche per quanto concerne l'etichettatura, nonché l'inserimento nella stessa di apposite avvertenze. Al Ministero compete in ogni caso la valutazione, per ciascun integratore, dell'ammissibilità dei contenuti, degli apporti e degli effetti dichiarati, a seguito della notifica. Eventuali richieste di documentazione da parte del Ministero al produttore devono pervenire entro novanta giorni trascorsi i quali, per il principio del "silenzio assenso", la ditta produttrice può procedere alla commercializzazione dell’integratore. La produzione e il confezionamento degli integratori alimentari deve essere effettuata in stabilimenti autorizzati dal Ministero della salute.Nella fabbricazione di integratori alimentari possono essere usati solo vitamine e minerali indicati in elenchi allegati al sopracitato D.Lgs n. 169/2004.Tutte le sostanze impiegate devono essere conformi ai requisiti di purezza fissati da uno specifico decreto o ai provvedimenti nazionali adottati in attuazione di disposizioni comunitarie in materia.Limitatamente agli estratti vegetali, il Ministero ha pubblicato nel proprio sito web due elenchi (Ministero della Salute - Estratti Vegetali):

• estratti vegetali impiegabiliNella lista, che è soggetta ad aggiornamento, sono riportati, per ogni estratto elencato, sia l'ambito di riferimento per l'attribuzione di effetti nutritivi o fisiologici, sia gli eventuali apporti massimi, qualora definiti e le eventuali avvertenze supplementari previste. Gli estratti vegetali vanno indicati in etichetta con il nome comune seguito dal nome scientifico (famiglia, genere, specie, ecc)

• estratti vegetali non impiegabili (aggiornato a luglio 2009)

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Reazioni avverse da integratori alimentari Nell'ambito del progetto nazionale riguardante le "Terapie non convenzionali", a cura dell'Istituto Superiore di Sanità, che si propone di acquisire maggiori informazioni su pratiche e trattamenti alternativi, è stato attivato uno studio pilota di sorveglianza delle reazioni avverse indotte da prodotti a base di piante officinali ed integratori alimentari (anche questi possono, infatti, contenere estratti di erbe).

E' stata predisposta, a tal fine, una scheda di segnalazione, simile a quella utilizzata per segnalare le reazioni avverse da farmaci. Una volta compilata, dovrà essere inviata via fax (numero 06-49904248) al Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica dell'ISS. Le segnalazioni pervenute verranno valutate da un gruppo di esperti, composto da farmacologi, fitoterapeuti e farmacoepidemiologi e potranno fornire un utile strumento per il monitoraggio di questo problema, troppo a lungo sottovalutato.

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Età pediatrica ed adolescenza

Le esigenze nutrizionali nei primi mesi di vita sono soddisfatte dall’allattamento al seno e/o dalle formule per lattanti. Non è necessario perciò somministrare vitamine ad eccezione della vitamina D.

Vitamina D

Il ruolo principale della vitamina D è quello di regolare l’assorbimento ed il metabolismo di calcio e fosfati e di mantenere costanti i livelli plasmatici di calcio attraverso la formazione ed il riassorbimento osseo. Questi effetti contribuiscono alla formazione ed al mantenimento di ossa sane. L’attività della vitamina D è molto simile perciò a quella di un ormone. Vi è un generale accordo sulla necessità di una integrazione nei primi 18-24 mesi di vita, iniziando dal secondo mese o sin dalla nascita nei casi di situazione carenziale della madre, sia per i bambini allattati al seno che per quelli alimentati con formula artificiale. L’integrazione può continuare oltre i 2 anni in caso di scarsa esposizione al sole, soprattutto nei bambini con cute pigmentata. Le dosi raccomandate variano da 200 UI/die del Canada a 400 UI/die fissato dalla American Academy of Pediatrics per gli Stati Uniti a 800-1200 UI al giorno del Ministero della Salute.

APPROFONDIMENTO

Vitamina D

La vitamina D esiste in due forme: il colecalciferolo (vitamina D3), che deriva dal colesterolo ed è sintetizzato dagli organismi animali, e l'ergocalciferolo (vitamina D2), che deriva dall'ergosterolo ed è presente nei vegetali. Le due forme hanno circa la stessa attività nell’uomo, per cui normalmente si usa il termine vitamina D per indicare ambedue le forme. Viene dosata sia in mcg che in UI (1 UI = 0,025 mcg). In senso stretto la vitamina D non è una vitamina in quanto può essere sintetizzata da un precursore, il 7-deidrocolesterolo, che si forma nella pelle. L'irradiazione della pelle con luce solare converte il 7-deidrocolesterolo a colecalciferolo. Questa sintesi dipende dallo spessore e dalla pigmentazione della pelle, dalla qualità ed intensità delle radiazioni UV (sono efficaci per la sintesi solo le radiazioni comprese tra 290 e 315 nm) e soprattutto dalla superficie esposta e dalla durata dell’esposizione. Una esposizione media di 2 ore alla settimana, anche di parti limitate del corpo, è sufficiente a

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garantire una adeguata irradiazione della pelle. Per svolgere la sua attività biologica la vitamina D deve subire due idrossilazioni: la prima la trasforma in 25-idrossivitamina D [(25-OH-D)] ed avviene nel fegato; la seconda, che si verifica a livello renale, porta a 1,25 diidrossivitamina D [(1,25-(OH)2-D], che è la forma attiva della vitamina. La vitamina D può essere sintetizzata ed accumulata nei mesi estivi così da mantenere un adeguato livello circolante di 1,25-(OH)2-D anche nei mesi invernali. Se la sintesi endogena risulta insufficiente (specifiche condizioni climatiche, abitudini di vita, età), è necessario un apporto di vitamina D con la dieta o con una supplementazione.In terapia, oltre all’ergocalciferolo e al colecalciferolo, si utilizzano anche i derivati già idrossilati della vitamina D (alfacalcidolo, calcifediolo, calcitriolo).

Preparati medicinali della vitamina D e derivati

Ergocalciferolo fle os, iniett 400.000 UI/fla, 600.000 UI/fla Vitamina D2

Colecalciferolo gtt 10.000 UI/ml, fle os im 100.000 UI/ml 300.000 UI/ml Vitamina D3

Alfacalcidolo: cps molli 1 mcg, cps 0,25 mcg, gocce 2mcg/ml

1α idrossivitamina D3Vitamina D3 alla quale è stato aggiunto un ossidrile in posizione 1α equivalente all’attivazione renale

Calcifediolo (o calcidiolo) gtt 0,15 mg/ml

25- idrossivitamina D3Vitamina D3 alla quale è stato aggiunto un gruppo ossidrile in posizione 25, equivalente alla attivazione epatica

Calcitriolo fle ev 1 mcg/ml, 2 mcg/ml, cps 0,25 mcg e 0,50 mcg

1,25 diidrossi vitamina D3Vitamina D3 alla quale è stato aggiunto un gruppo ossidrile in posizione 25, equivalente alla attivazione epatica e un gruppo ossidrile in posizione 1, equivalente alla attivazione renale.

GLOSSARIO

UI

Unità Internazionale cioè quantità di una sostanza biologica (es ormoni e vitamine) che produce un determinato effetto biologico standardizzato a livello internazionale

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Nei bambini più grandi l’integrazione con vitamina D è giustificata solo se non vi è un adeguato apporto dietetico e non è possibile una sufficiente esposizione al sole. Va anche ricordata l’importanza di una alimentazione ricca in calcio e fosforo, per assicurare un normale sviluppo scheletrico.In generale, in questa fascia di età gli integratori vitaminico-minerali vengono spesso utilizzati soprattutto per tranquillizzare i genitori, preoccupati dallo scarso interesse per il cibo dei loro figli. Anche i suggerimenti dati dai media in merito alla necessità di un “aiutino” quando il bambino deve far fronte ad intensi impegni scolastici e/o extrascolastici ha certamente la sua influenza nel determinare la richiesta di integratori vitaminici, che rappresentano in ciò la versione “moderna” dei “ricostituenti” di un tempo.

Queste affermazioni trovano conferma nei risultati di una vasta indagine, condotta negli Stati Uniti su oltre 10.000 bambini di età compresa fra 2-17 anni, che ha dimostrato che ad oltre un terzo di loro (34%) erano stati somministrati integratori vitaminico-minerali nel mese precedente, senza che vi fosse, in molti casi, una indicazione medica al loro impiego. I bambini maggiormente esposti erano quelli sottopeso ma la maggior parte di chi assumeva questi prodotti aveva comunque una alimentazione sana, uno stile di vita attivo, una adeguata disponibilità di cibo e un maggiore accesso all’assistenza sanitaria rispetto a chi non li assumeva.

Fluoro

Un'altra integrazione dietetica che si attua in questa fascia di età è l’assunzione di fluoruro di sodio per la prevenzione della carie dentaria. Il fluoro è importante sia durante la mineralizzazione dei denti, perché ne rafforza la struttura, sia una volta cresciuti, perché aiuta a mantenerli in salute. Alcuni paesi arricchiscono di fluoro l’acqua da bere realizzando così contemporaneamente un apporto sia per via sistemica che locale.

Nei paesi dove questo provvedimento non viene adottato, come l’Italia, il Ministero della Salute (Linee Guida Nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età’ evolutiva - Ottobre 2008) consiglia di integrare la dieta con piccole quantità di sali di fluoro in tutti i bambini dai 6 mesi a 3 anni che vivono in aree con acque a basso contenuto di fluoro (<0,6 ppm) (cioè la quasi totalità ad eccezione delle aree vulcaniche).Tale integrazione è l’unica che assicura il controllo della dose realmente assunta in questa fascia d’età. La fluoroprofilassi raggiunge la massima efficacia dopo l’eruzione dei denti. Prima dei 6 mesi non è strettamente necessaria; può anche essere assunta dalla madre che allatta. Dopo i 6 anni un dentifricio al fluoro contenente almeno 1000 ppm di fluoro due volte al giorno è di fondamentale importanza nella prevenzione della carie e può costituire l’unica forma di somministrazione.

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Dosaggi per la somministrazione di fluoro

Concentrazioni di fluoro nell'acqua (ppm)

Età <0,3 0,3÷0,6 >0,6

0÷6 mesi 0,25 mg 0 0

6 mesi÷3 anni 0,25 mg 0 0

3 anni÷6 anni 0,5 mg 0,25 mg 0

Per evitare la fluorosi, è importante rispettare la posologia raccomandata nelle varie fasce di età.Le compresse di fluoro vanno lasciate sciogliere in bocca tra la guancia e le gengive, ora sul lato sinistro ora sul lato destro. Si consiglia l'assunzione delle compresse alla sera, prima di coricarsi, dopo essersi lavati i denti, cosicché può essere mantenuta in bocca un'elevata concentrazione di fluoro per un periodo di tempo più lungo. Un consiglio utile da fornire ai genitori è quello di non sciogliere le compresse o le gocce nel latte, perché si formerebbe fluoruro di calcio, un sale poco solubile e quindi difficilmente assorbibile dall’organismo. Inoltre occorre raccomandare di conservare il flacone lontano dalla portata dei bambini.

GLOSSARIO

Fluorosi

Patologia dentale da eccessiva assunzione di fluoro. Si manifesta con macchie bianche sui denti che possono anche assumere un colore giallo-brunastro fino alla formazione di solchi e cavità in caso di assunzione di dosi elevate che determinano un accumulo di fluoro. È un rischio abbastanza remoto, che riguarda principalmente i bambini entro i 6 anni di età, sottoposti a sovradosaggio cronico.

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La vitamina K nel neonato: perché e quando

La Vitamina K è essenziale per la produzione, nel fegato, di fattori importanti coinvolti nei meccanismi della coagulazione; principalmente del Fattore II, Fattore VII, Fattore IX e Fattore X. La carenza determina perciò l'aumento del tempo di coagulazione e, quindi, emorragia.

Il neonato è totalmente dipendente dagli apporti esogeni di vitamina K, in quanto il passaggio transplacentare è minimo e il contenuto di vitamina K nel latte materno è molto basso o assente. Le manifestazioni emorragiche causate dal deficit di vitamina K caratterizzano la Malattia Emorragica da Deficit di Vitamina K (Vitamin K Deficiency Bleeding o VKDB), che si verifica generalmente nel periodo neonatale (forma classica di malattia emorragica del neonato), ma che può presentarsi anche dopo il primo mese di vita (forma tardiva meno frequente ma di estrema rilevanza clinica per la prognosi particolarmente infausta).La VKDB classica viene efficacemente evitata con la somministrazione profilattica di vitamina K subito dopo la nascita, o per via orale o per via parenterale. Mentre non vi sono dubbi sull’efficacia di questa forma di profilassi con entrambe le vie di somministrazione (American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn, 2003), esistono pareri contrastanti sulla scelta migliore, in termini di efficacia e sicurezza, nella prevenzione della forma tardiva che si verifica pressoché esclusivamente nei bambini allattati al seno (da 2 a 12 a settimana di vita), il che si riflette su una grande difformità di comportamenti. In assenza di un chiaro consenso delle società scientifiche, le strategie profilattiche adottate a domicilio sono diverse nei diversi punti nascita, a seconda che, in ospedale, la vitamina K venga somministrata im o per os.

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Integrazioni possibilmente utili

Vitamina D

Gravi stati di carenza di vitamina D sono stati messi in relazione con rachitismo neonatale (raramente) e riduzione della mineralizzazione ossea durante l’infanzia.Partendo dal presupposto che una dieta bilanciata copre i fabbisogni nutrizionali della donna durante la gravidanza e l’allattamento, in Italia il Ministero della Salute non raccomanda questa integrazione vitaminico-minerale a meno che non sussistano condizioni che possono di per sé predisporre a stati carenziali quali, ad esempio:

• fumo e alcolismo • diete vegetariane strette (senza, quindi, alimenti di origine animale) o, anche se non

strettamente vegetariane, con uno scarso contenuto di vitamina D • donne obese prima della gravidanza • donne che non si espongono sufficientemente al sole (es. terzo trimestre della gravidanza

che cade nei mesi invernali, abiti eccessivamente coprenti per motivi culturali, donne di colore, presenza di malattie cutanee che impediscono di esporsi al sole).

La dose suggerita è di 10 mcg al giorno (400 U.I.), ma future ricerche dovranno meglio chiarire la dose necessaria per donne con preesistente carenza di vitamina D e l’epoca gestazionale in cui è più opportuno iniziare l’integrazione.

Zinco

Lo zinco è un importante costituente di vari enzimi che contribuiscono a mantenere l’integrità strutturale delle proteine e regolare l’espressione dei geni. L’assunzione di ferro può ridurre la biodisponibilità di zinco: in caso di integrazione dietetica con ferro si suggerisce di associare questo elemento. Molti degli integratori utilizzati in gravidanza prevedono già questa associazione.

Iodio

Lo iodio è essenziale per il corretto funzionamento della tiroide. La sua principale funzione è quella legata all'attività degli ormoni tiroidei nel processo di crescita e nella morfogenesi di vari apparati e organi.

Il suo fabbisogno in gravidanza passa da 150 a 200 μg/giorno. Poiché è contenuto in bassissima concentrazione negli alimenti, ad eccezione del pesce e dei prodotti ittici in generale, una alimentazione che non li preveda potrebbe apportare un quantitativo insufficiente di questa elemento. Per aumentare l’introito di iodio è consigliato anche l’uso di sale iodato.

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Integrazioni vitaminiche non necessarie in gravidanza(se non in situazioni del tutto particolari)

Vitamine del gruppo B

Non ci sono dimostrazioni provenienti da studi clinici controllati a sostegno di un possibile beneficio dell’integrazione generica con le vitamine del gruppo B ad esclusione, ovviamente, della vitamina B9 meglio conosciuta come acido folico nella prevenzione dei difetti del tubo neurale.

Per le donne che seguono una dieta vegetariana che escluda tutti gli alimenti di origine animale (vegetariane strette) è consigliabile una integrazione di vitamina B12 poiché questa vitamina è prevalentemente contenuta in alimenti di origine animale e nella carne.La vitamina B6 (piridossina) si è dimostrata efficace nel ridurre la nausea durante la gravidanza in alcuni studi, mentre l’effetto sulla riduzione del vomito è stato meno evidente. Le dosi utilizzate in questi studi (30-75 mg/die), tuttavia, sono ben al di sopra di quelle contenute negli integratori polivitaminici. Si può consigliare tuttavia l’assunzione di un prodotto da banco in cui la B6 è contenuta in quantità adeguata.

Vitamina C

Si stima che in gravidanza l’aumento del fabbisogno sia di circa 10 mg/die (LARN = 70 mg/die), normalmente soddisfatto con al dieta. Non vi sono perciò indicazioni all’integrazione nutrizionale con prodotti contenenti vitamina C. Tuttavia, viene spesso aggiunta a basse dosi negli integratori per la gravidanza perché favorisce l’assorbimento del ferro non legato all’eme. Sconsigliate le integrazioni a dosaggi elevati.

APPROFONDIMENTO

Le vitamine nella prevenzione della pre-eclampsia

La pre-eclampsia, nota anche come gestosi, è lo sviluppo di ipertensione (PA > 140/90 mm Hg), presenza di albumina nelle urine ed edema refrattario tra la 20^ settimana di gestazione e la fine della 1^ settimana post parto. Se non trattata può portare alla eclampsia, ovvero all'insorgenza di coma e/o attacchi convulsivi e, come complicazione, al distacco placentare.Il manifestarsi di questa sindrome, con un minor sviluppo intrauterino del feto e con un aumentato rischio di nascita pretermine, è stata messa in relazione con una eccessiva presenza di radicali liberi.Una review degli studi che hanno valutato gli effetti dell’integrazione vitaminico-minerale in gravidanza allo scopo di prevenire gli aborti spontanei non è stata in grado di dimostrare un effetto benefico, ma avrebbe dimostrato un ridotto rischio di pre-eclampsia. Sono stati perciò condotti diversi studi con antiossidanti come vitamina C, E, selenio e licopene per la prevenzione di questa pericolosa condizione. I risultati di questi studi sono stati

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esaminati in tre distinte metanalisi che sono pervenute sostanzialmente alle stesse conclusioni: gli studi esistenti non consentono di sostenere l'impiego delle vitamine C, E e degli altri antiossidanti, impiegati soli o in associazione tra di loro, durante la gravidanza per la prevenzione della pre-eclampsia o di parto pre-termine o ridotto sviluppo fetale. Le conclusioni delle metanalisi non sono state modificate da un recente studio clinico multicentrico, randomizzato, in doppio cieco contro placebo, condotto su 9.969 donne a basso rischio di pre-eclampsia alle quali sono state somministrate dosi da 1 g/die di vitamina C o 400 UI di vitamina E, iniziando l’integrazione all’inizio della gravidanza: l’intervento con le vitamine non ha ridotto il tasso di eventi sfavorevoli, o la loro gravità, associati all’ipertensione in gravidanza.

Calcio

Il calcio di cui il feto necessita non viene ricavato dalle ossa materne! Vista la necessità di trasferire calcio al feto è opportuno suggerire alla donna un aumento di assunzione attraverso prodotti lattiero caseari.

Inoltre, l’assorbimento del calcio presente negli alimenti migliora durante la gravidanza e l'allattamento; perciò non sono generalmente necessarie integrazioni dietetiche tranne nel caso di donne che non consumano prodotti lattiero caseari (es. per allergie, intolleranza, diete vegetariane, abitudini alimentari). Il quantitativo richiesto normalmente nelle donne gravide è circa 1 g al giorno simile a quello delle non gravide.

Attenzione alla vitamina AOccorre valutare attentamente il contenuto di vitamina A nei singoli integratori per evitare il rischio di assumerne in eccesso. La vitamina A assunta ad alti dosaggi è stata messa in relazione ad aborti spontanei ed effetti teratogeni sul feto.

E’ praticamente impossibile assumerne in eccesso attraverso la normale alimentazione (a meno di non eccedere in alimenti che ne siano ricchi come il fegato), ma il rischio può essere legato all’uso di supplementi.

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Allattamento

La qualità, la quantità e il valore nutrizionale del latte prodotto sono solo in parte influenzate dall'alimentazione della mamma. Numerosi e complessi meccanismi di adattamento metabolico e ormonale contribuiscono infatti nel preservare la salute del lattante dagli eventuali danni che potrebbero derivare dalla cattiva nutrizione della madre.

Anche durante questo particolare periodo della vita, un'alimentazione varia compensa pienamente le spese energetiche sostenute per la produzione di latte purché sia garantito, tramite l'alimentazione, un surplus nutrizionale che comprenda tutti i principi nutritivi necessari. Il fabbisogno energetico della mamma dovrà tener conto, oltre che della sua costituzione fisica, della attività svolta, e della quantità di latte prodotto: infatti 100 g di latte prodotto richiedono un dispendio energetico non trascurabile, pari a circa 90 kcal. L’aumento di fabbisogno calorico è previsto nell’ordine di 500-600 kcal/die. Le raccomandazioni dietetiche per la donna che allatta al seno riguardano sia la quantità di calorie da assumere sia la qualità degli alimenti. In poche parole la dieta dovrà comprendere, in quantità adeguata, tutti i principi nutritivi di cui l'organismo ha bisogno, suddivisi nei vari pasti.

L’integrazione generica con multivitaminici e multiminerali potrebbe essere contemplata in gravidanza e in allattamento in alcune categorie di donne: fumatrici, alcoliste, vegetariane, e chi sta portando a termine una gravidanza gemellare.

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Adulti e anziani

Calcio e vitamina D

Negli adulti sani è difficile osservare una carenza di vitamina D, poiché bastano pochi minuti al giorno di esposizione alla luce solare per garantirne la sintesi di quantitativi adeguati.

La vitamina D influenza l’organismo in molti modi e i risultati di recenti ricerche dimostrano che, nell’anziano, può migliorare le prestazioni fisiche, ridurre il dolore cronico e migliorare l’umore oltre, naturalmente, a mantenere le ossa in salute. Negli anziani il deficit di vitamina D è frequente e può riguardare 1 individuo su 2. La ridotta esposizione al sole, la minore efficienza del processo di produzione cutanea a partire dal precursore e la scarsa assunzione alimentare che si verificano nell’età avanzata sono i fattori che contribuiscono alla elevata prevalenza di livelli sub-ottimali di questa vitamina.

Nelle donne in postmenopausa la riduzione degli estrogeni induce una perdita di calcio, che è più accelerata durante i primi anni, per poi stabilizzarsi nel tempo. Questo può portare a una maggiore fragilità ossea e ad un aumento del rischio di fratture.Tipicamente, il consiglio di assumere integrazioni di calcio viene rivolto alle donne in post-menopausa con l’obiettivo finale di ridurre il rischio di fratture ossee. Il fabbisogno aumenta con l’avanzare dell’età: dopo la menopausa si consigliano 1,2 g, dopo i 65 anni almeno 1,5 g al giorno.Nella prevenzione delle fratture si ottengono tuttavia risultati migliori associando vitamina D e calcio (>1,2 g/die). Numerosi studi e metanalisi hanno documentato l’utilità della integrazione di vitamina D (< 800 UI/die) in associazione al calcio (< 1200 mg/die) nel ridurre il rischio di fratture femorali e non vertebrali soprattutto in anziani istituzionalizzati.Dopo la menopausa la supplementazione di calcio e vitamina D è importante anche in donne con pregresse fratture già in trattamento con bifosfonati, per garantire l’efficacia di questi ultimi. Negli studi i risultati più favorevoli sono stati ottenuti con dosaggi di calcio ≥1200 mg e di vitamina D ≥800 UI/die.Se vi è un accordo generale sulla necessità di integrare la dieta con vitamina D (o suoi derivati) negli anziani a rischio di sviluppare stati carenziali, la ricerca clinica non è ancora pervenuta ad una definitiva risposta circa il modo migliore per realizzare questa integrazione. Negli studi sono stati utilizzati vari schemi posologici con dosi di carico da 300.000 a 500.000 UI e dosi di mantenimento da 7.000 a 50.000 UI alla settimana. La durata del trattamento è variata da 12 a 84 mesi. Il colecalciferolo è risultato il composto più adatto per la supplementazione orale (più efficace e con effetto più rapido di quella intramuscolare). Oltre ai vantaggi di tipo farmacodinamico e farmacocinetico (maggiore potenza e durata d’azione) rispetto all’ergocalciferolo, il colecalciferolo si è dimostrato clinicamente superiore nella diminuzione del rischio di fratture. Il colecalciferolo è preferibile anche agli altri prodotti idrossilati che hanno una emivita più breve, presentano maggior rischio di sovradosaggio e necessitano di un

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monitoraggio periodico di calcemia e calciuria.

A conclusione è opportuno richiamare quanto contenuto nel testo della NOTA AIFA 79, a proposito dell’impiego dei bifosfonati nell’osteoporosi: "Prima di avviare la terapia con questi farmaci, in tutte le indicazioni è raccomandato un adeguato apporto di calcio e vitamina D, ricorrendo, ove dieta ed esposizione solare siano inadeguati, a supplementi con calcio e vitamina D3 (e non ai suoi metaboliti idrossilati). È stato documentato che la carenza di vitamina D vanifica del tutto l’effetto dei farmaci per il trattamento dell’osteoporosi".

Le indicazioni relative a questa integrazione fornite dalle diverse autorità in materia sono abbastanza discordanti. La Commissione Unica per la Nutrizione e la Dietetica del Ministero della Salute consiglia l'integrazione con 10 mcg/die (400 UI), mentre negli Stati Uniti e in Canada vengono consigliate dosi di 15 mcg (600 UI) per le persone di età > 70 anni, con un limite massimo di 2000 UI/die, che resta comunque molto al di sotto delle dosi giornaliere ritenute tossiche (stimate in 10.000 UI/die).Va infine sottolineato che esiste un sinergia d’azione fra vitamina D e vitamina K, dal momento che questa attiva le proteine della matrice ossea: da qui l’importanza di una alimentazione ricca in ortaggi a foglia verde che la contengono.

GLOSSARIO

Prevalenza

Numero totale di casi di una particolare malattia o condizione in una popolazione, senza distinzione tra nuovi e vecchi casi.Da non confondere con l’incidenza che è l’occorrenza di nuovi casi di una determinata patologia in una popolazione in un dato periodo di tempo.

Per quanto riguarda il calcio, è sempre preferibile che l’aumento della assunzione avvenga mediante un maggior consumo di latte e derivati e di un’acqua ricca di calcio, poiché da queste fonti il calcio è più biodisponibile. Il quantitativo di calcio necessario dopo la menopausa e nelle persone anziane potrebbe non essere facilmente raggiungibile con la sola alimentazione soprattutto se con la dieta si introducono pochi prodotti caseari o per intolleranza, o per scelte alimentari particolari (ad esempio le persone vegane) o gusti personali. In questi casi, soprattutto nelle persone a rischio di osteoporosi o con osteoporosi manifesta, è necessario integrare la quota alimentare.

La disponibilità di prodotti contenenti calcio, da solo o associato a vitamina D è ampia, sia prescrivibili dal medico sia come farmaci da banco sia come integratori alimentari.Di recente sono stati pubblicati risultati di studi che sembrano indicare potenziali rischi cardiovascolari derivanti dall'impiego di supplementi di solo calcio orale (> o uguali a 500

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mg/die) in donne in post-menopausa. Questi dati hanno sollevato un intenso dibattito sia in merito alla loro attendibilità e trasferibilità nella pratica, sia in merito alla plausibilità biologica di questa relazione. Pur in questa incertezza, molti raccomandano di ricorrere ai supplementi di calcio in associazione a vitamina D unicamente nell’ambito di un trattamento dell’osteoporosi con farmaci specifici (bifosfonati). Il problema è complesso e ancora controverso e dovrebbe portare in futuro a nuove, più mirate ricerche che possano chiarire i dubbi.

Sale di calcio contenuto nei vari prodotti

(farmaci o integratori)

mg di Calcio per ogni g di sale

Calcio acetato 253

Calcio carbonato 400

Calcio citrato 211

Calcio lattogluconato 129

Calcio fosfato 399

Vitamina B12

E' stato ipotizzato che una carenza di vitamina B12 possa contribuire al decadimento cognitivo degli anziani e bassi livelli di vitamina B12 sono presenti in misura maggiore in persone affette da malattia di Alzheimer che in persone con altri tipi di demenza.

Al momento i dati disponibili non confermano l'efficacia della integrazione dietetica con B12 nel migliorare le capacità cognitive di pazienti affetti da demenza o con decadimento cognitivo anche se le differenze tra gli studi effettuati (per modalità di somministrazione e dosi utilizzate della vitamina B12, per la difficoltà di confrontare scale diverse di valutazione degli effetti del trattamento e per i criteri diagnostici dello stato carenziale) rendono comunque difficile un'analisi combinata dei dati. L'integrazione con vitamina B12 nell'adulto e nell'anziano potrebbe essere necessaria in coloro che seguono una dieta rigorosamente vegetariana: uno stato di carenza può portare ad anemia e a neuropatia.

Antiossidanti nella prevenzione primaria e secondaria

Molta enfasi è stata data in questi anni alla riduzione dello stress ossidativo causato dai radicali liberi. Ad elevate concentrazioni i radicali liberi e loro derivati sono pericolosi per l'organismo potendo provocare danni a molte componenti cellulari (lipidi della membrana cellulare, DNA, proteine) e si attribuisce loro un ruolo negativo nei processi di invecchiamento e nell'insorgenza

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del cancro. Per contro, vi sono però anche processi fisiologici in cui la presenza di radicali liberi si rivela utile e necessaria, come ad esempio la regolazione del tono vascolare e la fagocitosi.Diversi studi di tipo osservazionale hanno dimostrato gli effetti benefici di una alimentazione ricca in frutta e vegetali nella riduzione di numerose malattie, quali il cancro e le patologie cardiovascolari. Al momento però non è noto quali siano i componenti dietetici responsabili di questi effetti benefici.Numerosi integratori contenenti sostanze ad azione antiossidante, quali il beta carotene (pro-vitamina A), le vitamine A, C ed E, oltre che il selenio, vengono proposti e impiegati con l'obiettivo di neutralizzare i radicali liberi, nella speranza che questa integrazione possa incrementare l’aspettativa di vita.Una imponente metanalisi è stata effettuata recentemente dalla Cochrane Collaboration su 67 studi clinici controllati, che hanno coinvolto 232.550 partecipanti, sia in buona salute (164.439) che affetti da varie patologie (68.111 pazienti affetti da patologie: gastrointestinali, cardiovascolari, neurologiche, oculari, dermatologiche, reumatologiche, renali, endocrinologiche o altre). Il dato che emerge da tutti questi studi, analizzati nel loro complesso, è che gli integratori contenenti antiossidanti non hanno alcun effetto significativo sulla mortalità e vi è anzi la possibilità che la loro assunzione la incrementi leggermente come era già emerso da studi precedenti che avevano consentito di scoprire che il beta carotene, la vitamina E e la vitamina A, da sole o associate tra di loro non prevengono il tumore al polmone, ma che, anzi, il beta carotene e la vitamina A (sotto forma di retinolo) possono indurlo quando somministrate sotto forma di integratori a persone con fattori di rischio predisponenti, come nei fumatori. Queste conclusioni contraddicono quindi i risultati degli studi osservazionali.

GLOSSARIO

Metanalisi

E' una tecnica statistica che permette di combinare i dati di più studi effettuati per rispondere a uno stesso quesito clinico. Viene utilizzata quando esiste incertezza nella valutazione della efficacia di un trattamento perché i risultati dei singoli studi non sono univoci o per aumentare la precisione della stima dell’effetto.

The Cochrane Collaboration

E' una iniziativa internazionale no-profit nata con lo scopo di raccogliere, valutare criticamente e diffondere le informazioni relative all'efficacia degli interventi sanitari. Produce sintesi rigorose della letteratura biomedica, denominate “revisioni sistematiche”, raccolte all'interno della Cochrane Library. Per saperne di più: http://www.cochrane.org/

Una conclusione bilanciata su questo tema controverso è stata espressa dalla U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF):"…per la prevenzione del cancro o delle malattie cardiovascolari le evidenze disponibili sono insufficienti per consigliare o sconsigliare l'uso di integratori di vitamine A, C o E, o combinazioni di antiossidanti. Le prove disponibili fornite da studi clinici sono insufficienti o contraddittorie, e non può essere determinata l'influenza di fattori confondenti sui risultati ottenuti negli studi osservazionali. Pertanto, non è possibile definire il rapporto beneficio/rischio

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dell' utilizzo di routine di supplementi di vitamine A, C o E, multivitaminici, o combinazioni di antiossidanti per la prevenzione del cancro o malattie cardiovascolari.L'uso di integratori di beta-carotene, da soli o in combinazione, per la prevenzione del cancro o malattie cardiovascolari è sconsigliato: in due sperimentazioni limitate ai forti fumatori, l'integrazione di betacarotene è stato associata ad una maggiore incidenza di cancro ai polmoni e ad una maggiore mortalità per tutte le cause.".Sempre dalla Cochrane Collaboration è stata effettuata anche una revisione sull’impiego degli antiossidanti in coppie che hanno fatto ricorso alla riproduzione assistita. Negli studi (34) sono state coinvolte 2.876 coppie con difficoltà ad avere figli a causa di subfertilità dell’uomo. Da alcuni degli studi inclusi nella revisione è risultato che le donne i cui partner assumevano antiossidanti avevano maggiore probabilità di rimanere incinta e portare a termine la gravidanza rispetto alle altre. Gli studi hanno esplorato l’uso di differenti tipi di antiossidanti orali, tra cui la vitamina E, L-carnitina, zinco e magnesio. Gli antiossidanti, che comprendono alcune vitamine e minerali, agirebbero proprio riducendo i danni causati dallo stress ossidativo sugli spermatozoi. Questi benefici riguardano però un numero di coppie piccolo rispetto al totale delle coppie incluse: in 964 coppie è stata confermata una gravidanza e 214 hanno portato a termine il parto. Le conclusioni degli autori della revisione sostengono che, anche se queste conclusioni si basano su prove scientifiche limitate, all’interno di un programma di riproduzione assistita, sarebbe utile incoraggiare gli uomini ad assumere antiossidanti orali.

Zinco

Ancora secondo una revisione sistematica pubblicata nella Cochrane Library, gli integratori di zinco riducono la gravità e la durata dei sintomi del raffreddore. L'ipotesi risale agli anni '80 ma i dati raccolti non erano coerenti. Il recente aggiornamento, che ha revisionato 15 nuovi studi per un totale di 1.300 persone, ha invece confermato che a distanza di una settimana, i sintomi del raffreddore erano migliorati in un numero maggiore di persone che assumevano lo zinco rispetto a quelle che assumevano il placebo. I bambini che avevano assunto sciroppo o pastiglie di zinco per circa cinque mesi sono stati colpiti da meno episodi influenzali, assentandosi meno giorni da scuola, e hanno assunto meno antibiotici. Tuttavia, al momento, è difficile dare una raccomandazione completa, perché mancano informazioni riguardo alla dose ottimale, alla formulazione e alla durata del trattamento.

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Conclusioni

Quello che emerge dagli studi è che non è dimostrato che le vitamine e i minerali degli integratori agiscano nello stesso modo di quelle contenute negli alimenti: nel cibo, infatti, queste sostanze sono combinate con altri elementi, per esempio le fibre, che solo insieme contribuiscono a darci gli effetti benefici tanto conosciuti.

L'impiego delle vitamine e di alcuni minerali, al di là delle situazioni di manifesta carenza, continua ad essere indagato molto intensamente dai ricercatori, essendovi probabilmente ancora molto da scoprire sul loro ruolo e sulle reciproche interrelazioni. In futuro è auspicabile che i molti dubbi che esistono sul loro corretto impiego vengano chiariti da studi condotti con maggior rigore scientifico, che consentano di trarre più salde conclusioni.

Le situazioni in cui vengono spesso utilizzati questi integratori, spinti da una fortissima pressione del marketing, hanno una rilevante importanza nella sanità pubblica, interessando milioni di persone impreparate a recepirli criticamente e impegnando notevoli risorse economiche pubbliche e private.

Tuttavia, tra i fautori dell’integrazione vitaminico minerale ad ogni costo e coloro che ne negano ogni validità, il farmacista dovrà porsi come un professionista che, con la propria preparazione scientifica, è in grado da una lato di rifiutare la semplificazione di concetti fatta dal marketing industriale per promuovere qualsiasi tipo di integrazione e, dall’altro, di individuare quelle situazioni in cui è opportuno integrare la dieta, consigliando le integrazioni che si sono dimostrate utili.

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