Insufficienza respiratoria cronica: definizione e diagnosi DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA E...

Insufficienza respiratoria cronica: definizione e diagnosi


DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA E SPECIALISTICA

Sezione di Malattie Respiratorie

UNIVERSITA’ DI CATANIA




Catania, 29 settembre 2004Catania, 29 settembre 2004

Carlo VancheriCarlo Vancheri

Insufficienza respiratoria

Acuta

Cronica

Intossicazione da barbiturici, encefaliti, traumi cranici, ARDS,edema polmonare acuto, embolie polmonari massive, polmoniti, PNX ipertensivo….

Alterazioni del controllo della ventilazione (depressione dei centri bulbari da farmaci) Alterazioni della parete toracica (m.muscolari, cifoscoliosi)

Malattie del parenchima polmonare (BPCO, interstiziopatie, pneumoconiosi, microembolie polmonari ricorrenti…..)

Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC): Definizione

Incapacità cronica dell’apparato respiratorio ad assicurare adeguati scambi gassosi con stabile ipossiemia accompagnata o meno a ipercapnia.

In condizioni di riposo una PaO2 < 60 mmHg e una PaCO2 > 49 mmHg sono i valori soglia per la definizione di insufficienza respiratoria

Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC) : Eziologia

L’IRC è l’evento finale di molte malattie polmonari ed extrapolmonari, per cui non ha un’eziologia sua propria. In rapporto alla matrice eziologica della malattia originaria, si possono configurare due gruppi clinici:

1. IRC da cause extrapolmonari

2. IRC da cause polmonari e delle vie aeree superiori

Meccanismi integrati che assicurano gli scambi gassosi

VENTILAZIONE (VE): SNC, SN autonomo,

N. periferici, gabbia toracica, pleura, vie aeree,

parenchima polmonare

DIFFUSIONE: membrana alveolo-capillare

PERFUSIONE (Qc): circolo polmonare

CO2

O2Rapporto VE / Qc

Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria

Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaClassificazione fisiopatologicaClassificazione fisiopatologicaClassificazione fisiopatologicaClassificazione fisiopatologica

IR pneumogenaIR pneumogena Ipoventilazione alveolareIpoventilazione alveolareAlterazione del rapporto Alterazione del rapporto Va/QVa/QEffetto shuntEffetto shuntDisturbi della diffusioneDisturbi della diffusione

IR cardiogenaIR cardiogena Deficit trasporto ODeficit trasporto O22/min ai tessuti/min ai tessuti

IR anemica o IR anemica o Anemia Anemia ematogena ematogena Emoglobine patologicheEmoglobine patologiche

IR tessutale IR tessutale Blocco della respirazione cellulare Blocco della respirazione cellulare istotossica istotossica (avvelenamento da cianuro)(avvelenamento da cianuro)

IR pneumogenaIR pneumogena Ipoventilazione alveolareIpoventilazione alveolareAlterazione del rapporto Alterazione del rapporto Va/QVa/QEffetto shuntEffetto shuntDisturbi della diffusioneDisturbi della diffusione

IR cardiogenaIR cardiogena Deficit trasporto ODeficit trasporto O22/min ai tessuti/min ai tessuti

IR anemica o IR anemica o Anemia Anemia ematogena ematogena Emoglobine patologicheEmoglobine patologiche

IR tessutale IR tessutale Blocco della respirazione cellulare Blocco della respirazione cellulare istotossica istotossica (avvelenamento da cianuro)(avvelenamento da cianuro)

Malattie del polmone e delle vie aeree

• Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO):

Bronchite cronica ostruttiva (ipossiemica e ipercapnica)

Enfisema polmonare (prevalentemente ipossiemico)

• Interstiziopatie polmonari diffuse (ipossiemiche)

Cause di IRC

Malattie dei vasi polmonari• Tromboembolia

• Arteriti

• Ipertensione polmonare primitiva

• Bilharziosi

• Schistosomiasi

Cause di IRC

Cause di IRC

Alterazioni della gabbia toracica

• Cifoscoliosi ed altre deformità del torace

• Spondiloartrosi

• Esiti di interventi di toracoplastica

• Fibrotorace post-TB

• Insufficienza neuromuscolare:

(SLA, SM, Distrofia muscolare e altre miopatie, miastenia)

• Obesità grave

Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaMeccanismo fisiopatologicoMeccanismo fisiopatologicoMeccanismo fisiopatologicoMeccanismo fisiopatologicoEziologia (alcuni esempi)Eziologia (alcuni esempi)Eziologia (alcuni esempi)Eziologia (alcuni esempi)

IPERCAPNIAIPERCAPNIAIPERCAPNIAIPERCAPNIA

IPOSSIEMIAIPOSSIEMIAIPOSSIEMIAIPOSSIEMIA

ACIDOSIACIDOSIRESPIRATORIARESPIRATORIAACIDOSIACIDOSIRESPIRATORIARESPIRATORIA

EDEMA EDEMA CEREBRALECEREBRALEEDEMA EDEMA CEREBRALECEREBRALEIpoventilazioneIpoventilazione

alveolarealveolareIpoventilazioneIpoventilazionealveolarealveolare

AlterazioneAlterazioneRapportoRapportovent./perf.vent./perf.

AlterazioneAlterazioneRapportoRapportovent./perf.vent./perf.

SHUNT dx-snSHUNT dx-snSHUNT dx-snSHUNT dx-sn

AlterazioniAlterazionidella diffusionedella diffusioneAlterazioniAlterazionidella diffusionedella diffusione

IPOSSIAIPOSSIATESSUTALETESSUTALE(acidosi metabolica)(acidosi metabolica)

IPOSSIAIPOSSIATESSUTALETESSUTALE(acidosi metabolica)(acidosi metabolica)

IPERTENSIONEIPERTENSIONEARTERIOSAARTERIOSAPOLMONAREPOLMONARE

IPERTENSIONEIPERTENSIONEARTERIOSAARTERIOSAPOLMONAREPOLMONARE

ATTIVITA’ATTIVITA’ADRENERGICAADRENERGICA ATTIVITA’ATTIVITA’ADRENERGICAADRENERGICA

• Deficit dei sistemi nervosi Deficit dei sistemi nervosi

regolatori della ventilazioneregolatori della ventilazione

• Deficit dei muscoli respiratoriDeficit dei muscoli respiratori

• Deficit della gabbia toracicaDeficit della gabbia toracica

• Varie cause di ostruzione delle vieVarie cause di ostruzione delle vie

aeree superioriaeree superiori

• Deficit dei sistemi nervosi Deficit dei sistemi nervosi

regolatori della ventilazioneregolatori della ventilazione

• Deficit dei muscoli respiratoriDeficit dei muscoli respiratori

• Deficit della gabbia toracicaDeficit della gabbia toracica

• Varie cause di ostruzione delle vieVarie cause di ostruzione delle vie

aeree superioriaeree superiori

• Affezioni parenchimali che limitanoAffezioni parenchimali che limitano

il flusso aereo (BPCO, asma)il flusso aereo (BPCO, asma)

• Fibrosi polmonareFibrosi polmonare

• Embolia polmonareEmbolia polmonare

• Affezioni parenchimali che limitanoAffezioni parenchimali che limitano

il flusso aereo (BPCO, asma)il flusso aereo (BPCO, asma)

• Fibrosi polmonareFibrosi polmonare

• Embolia polmonareEmbolia polmonare

• Polmone da shockPolmone da shock

•Fibrosi polmonare avanzataFibrosi polmonare avanzata

• Polmone da shockPolmone da shock

•Fibrosi polmonare avanzataFibrosi polmonare avanzata

Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaClassificazione clinicaClassificazione clinicaClassificazione clinicaClassificazione clinica

IR latenteIR latente Sotto sforzoSotto sforzo

IR manifestaIR manifesta A riposoA riposo

IR parziale IR parziale (I° tipo)(I° tipo) IpossiaIpossia

IR globale IR globale (II° tipo)(II° tipo) Ipossia + Ipossia +

IpercapniaIpercapnia

IR latenteIR latente Sotto sforzoSotto sforzo

IR manifestaIR manifesta A riposoA riposo

IR parziale IR parziale (I° tipo)(I° tipo) IpossiaIpossia

IR globale IR globale (II° tipo)(II° tipo) Ipossia + Ipossia +

IpercapniaIpercapnia

IRC: Segni clinici

Cianosi

Dispnea con tachipnea

Policitemia

Segni dello scompenso cardiaco congestizio

Tachicardia poco sensibile ai cardiocinetici

Sintomi dell’ipossia

• Turbe della coordinazione

• Turbe della capacità critica

• Agitazione

• Aggressività, delirio

• Tachicardia

• Ipertensione arteriosa

• Vasocostrizione cutanea

Insufficienza ventilatoria (di tipo ostruttivo o

restrittivo)

Alterazioni della diffusione alveolo-capillare

Alterazioni del rapporto Ventilazione/Perfusione

Meccanismi patogenetici dell’ipossiemia

Risposta eritropoietica all’ipossiemia

PaO2 macula densa del rene

cellule eritroidi progenitrici eritropoietina

ematocrito

Sintomi dell’ipercapnia

• Flapping tremorFlapping tremor

• SonnolenzaSonnolenza

• Disorientamento e confusione mentaleDisorientamento e confusione mentale

• ComaComa

• Edema papillareEdema papillare

• Sudorazione, cefaleaSudorazione, cefalea

• Vasodilatazione cutaneaVasodilatazione cutanea

Ipoventilazione alveolare Ipoventilazione alveolare con

alterazioni gravi del rapporto VE / Qc

(effetto spazio morto: VE / Qc )

(effetto shunt: VE / Qc ) Fatica dei muscoli respiratori Ridotta sensibilità dei centri respiratori allo

stimolo ipercapnico

Meccanismi patogenetici dell’ipercapnia

Eventi stimolati dall’ipercapnia sulla funzione renale

Ipercapnia aumentato delle resistenze vascolari renali ( tono simpatico)

aumentato riassorbimento tubulare di Na riduzione del flusso plasmatico renale

ridotta escrezione renale di H2O e Na

(edema)

Manifestazioni neurologiche centrali e periferiche

•Cefalea, nausea PaCO2

•Tremori, parestesie, sintomi respiratori PaCO2 PaO2

•Turbe dell’umore e del comportamento PaO2

BPCOprincipali eventi reponsabili di IVDx

“IR Acute on chronic”

BPCO

iper-inflazione polmonare ipertensione polmonare ipossica

aumento della pressione intratoracica dilatazione e ipertrofia ventricolo dx

ostacolato ritorno venoso alle sezione cardiache destre cuore polmonare cronico

IVD

DEFINIZIONE DI CUORE POLMONARE CRONICO

DEFINIZIONE DI CUORE POLMONARE CRONICO

Ipertrofia ventricolare destra secondaria a un

disordine della funzione e/o della struttura del polmone o del suo

sistema vascolare.

La BPCO è la causa più frequente di cuore polmonare cronico.

(OMS 1963)

Possibili cause di IRCe cuore polmonare

Possibili cause di IRCe cuore polmonare

• Malattie delle vie aeree e del parenchima polmonare

• Malattie del torace

• Malattie vascolari polmonari

• Malattie delle vie aeree e del parenchima polmonare

• Malattie del torace

• Malattie vascolari polmonari

Possibili cause di cuorepolmonare cronico


Malattie delle vie aeree e del parenchima polmonare

• Broncopneumopatie ostruttive croniche:- Bronchite cronica ostruttiva - Enfisema polmonare

• Interstiziopatie polmonari diffuse(fibro-granulomatosi)



Malattie del torace

• Cifoscoliosi ed altre deformità del torace

• Spondiloartrosi

• Toracoplastica

• Fibrotorace

• Insufficienza neuromuscolare

• Obesità grave



Malattie vascolari polmonari

• Tromboembolia polmonare(Trombosi venose profonde)

• Arteriti

• Ipertensione polmonare primitiva

• Bilharziosi

• Schistosomiasi

INDICEINDICE

FATTORI CORRELATI A RIDOTTA SOPRAVVIVENZA NELLA BPCO

FATTORI CORRELATI A RIDOTTA SOPRAVVIVENZA NELLA BPCO

• Età avanzata

• Persistenza del fumo di sigaretta

• FEV1 iniziale < 50% del predetto

• Ipossiemia grave non trattata

• Cuore polmonare cronico

AMPIEZZA DELL’ARTERIA POLMONARE DISCENDENTE DESTRA NELLA BPCO

AMPIEZZA DELL’ARTERIA POLMONARE DISCENDENTE DESTRA NELLA BPCO

0

5

10

15

20

25

30

Normali (n=42) BPCO (n=61)

Dia

metr

o a

rteri

a p

olm

on

are

d

isce

nd

en

te d

est

ra (

mm

)

Fattori che contribuiscono allo sviluppo di ipertensione polmonare nella BPCO

Ridotta tensione di O2 nel sangue con conseguente vasocostrizione ipossica

Rimodellamento delle pareti vascolari Riduzione del letto vascolare polmonare Aumento della gittata cardiaca e del flusso ematico

polmonare Poliglobulia Disfunzione dell’endotelio Alterazioni della meccanica polmonare

Effetto vasocostrittore dell’ipossia sulle arteriole polmonari

Effetto diretto dell’ipossia sulle cellule muscolari lisce

Effetto indiretto mediato dal rilascio di mediatori dalle mastcellule

Effetto indiretto endotelio mediato (rilascio di Endotelina)

Sopravvivenza dei pazienti con cuore polmonare cronico Sopravvivenza dei pazienti con cuore polmonare cronico in rapporto ai valori di pressione polmonare mediain rapporto ai valori di pressione polmonare media

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5

%

< 25

> 45

30-45

25-30

Anni

DIAGNOSIAnamnesi

Presenza di segni e sintomi

Rx del torace

ECGEmogasanalisi

Emocromo

Saturazione notturna

Alterazioni del parenchima

< del 90 % per 5 min consecutivi

Ecocardiogramma

Impegno sezioni dx

Ipossia ipercapnia

Poliglobulia

ematocrito

Insufficienza respiratoria cronica

Radiographic score: 14.5

Nella UIP non si osserva “alveolite”. Le lesioni attive sono rappresentate dai focolai di proliferazione fibroblastica.

Il polmone ad alveare (honeycombing) è segno di fibrosi irreversibile.

PROVE DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA

VOLUMI POLMONARIVOLUMI POLMONARI

Spirometria(FEV1,FSpirometria(FEV1,FVC, FEV1/FVC)VC, FEV1/FVC)

Pletismografia(RV,CPletismografia(RV,CV,TLC)V,TLC)

SCAMBI GASSOSISCAMBI GASSOSI

(a riposo e sotto (a riposo e sotto sforzo)sforzo)

DLCODLCO

EGAEGA

Exercise Tests ( Six Exercise Tests ( Six minute walk test, minute walk test, Cardiopulmonary Cardiopulmonary exercise test)exercise test)

Curva flusso-volume

I.V. RestrittivaAumentate pressioni di ritorno

elastico con volumi piccoli, e velocità di flusso conseguentemente ridotte .

Normale il calibro delle vie aeree.

I.V.OstruttivaPressione di ritorno statico ridotta per

distruzione della componente elastica.

Ostruzione delle vie aeree da secrezioni, ispessimento, collasso per perdita della forza di trazione del parenchima circostante.

Interpretazione della curva flusso-volume

.V

6 4 2 0

V

Capacità di diffusione alveolo-capillare

Il test di diffusione alveolo-capillare per il monossido di carbonio (CO) valuta l’efficienza del processo di diffusione dell’ossigeno dall’alveolo all’emoglobina di globuli rossi che transitano nei capillari polmonari.

La capacità di diffusione del CO (DLCO) dipende dai seguenti fattori:

Volume del letto capillare polmonare (superficie di scambio)

Spessore della barriera alveolo-capillare

Omogeneità del rapporto ventilazione/perfusione

Quantità di emoglobina

Test di funzionalità polmonareTeorico Misurato %

FVC 4,85 2,86 62%

FEV1 3,66 2,37 65%

FEV1/FVC 0,79 0,83

FEF 25-75 3,48 2,77 80%

RV 2,37 1,48 62%

TLC 6,85 4,64 68%

RV/TLC32 32 100%

DLCO 25,3 11,6 46%

DLCO/VA 4,72 2,64 56%

Conclusioni: moderato deficit ventilatorio di tipo restrittivo. Moderata riduzione della capacità di diffusione alveolo-capillare

IRC: Segni clinici

La valutazione clinica è molto inaccurata per la diagnosi e la valutazione della gravità dell’IRC.

Per la diagnosi di IRC è indispensabile l’emogasanalisi arteriosa

Esistono tuttavia dei segni clinici aspecifici che, in pazienti con broncopneumopatia cronica , indirizzano verso la diagnosi di IRC

Emogasanalisi arteriosa

Prelievo di almeno 1,5 ml di sangue dall’arteria radiale con siringa eparinizzata che va immediatamente sigillata

Analisi del campione entro 10 minuti (è possibile conservarlo fino a 30 min a temperatura di 2-4 °C)

Misura direttamente: PaO2 , PaCO2 e pH

IRC: Strumenti diagnostici

EMOGASANALISI ARTERIOSA:

E’ indispensabile per la diagnosi di IRC

Misurazione non invasiva della saturazione ossiemoglobinica (SaO2) che è direttamente proporzionale alla PaO2

Viene effettuata con un sensore al dito collegato a un apparecchio portatile

IRC: Strumenti diagnostici

SATURIMETRIA:

E’ molto utile per il follow-up

INDICAZIONI AL MONITORAGGIO DELLA SaO2

Monitoraggio notturno nei pazienti con BPCO non ipossiemici di giorno (per evidenziare desaturazione durante il sonno) Controllo durante O2-terapia per identificare il flusso

ottimale di O2 da somministrare Identificazione dei pazienti con sindrome dell’apnea ostruttiva del sonno nell’ambito di gruppi a rischio. Follow-up dei pazienti in O2-terapia continuativa domiciliare. Identificazione dei pazienti a rischio di aritmie da ipossiemia notturna.

La gasanalisi o la saturimetria La gasanalisi o la saturimetria a a riposoriposo possono risultare normali possono risultare normali nelle fasi iniziali, laddove si può nelle fasi iniziali, laddove si può evidenziare evidenziare PaO2 e PaO2 e SaO2 SaO2 durante durante l’esercizio fisicol’esercizio fisico.*.*

Valutazione funzionale

*ATS Statement.Am J Resp Crit Care Med 2000.161:646-64.

METODICA:• Corridoio lungo almeno 25 m, cronometro, saturimetro, scala di Borg• Spiegare al paziente l’obiettivo del test (coprire la maggiore distanza possibile in 6 minuti)• Camminata libera

RILEVARE :DI BASE E OGNI MINUTO:SpO2, FC,DISPNEA

ALLA FINE DEL TEST: • Distanza percorsa• Minima SpO2 raggiunta. • Tempo di recupero della SpO2

• INTERRUZIONE DEL TEST PER:• Volontà del paziente • SpO2 inferiore a 80%• Dolore precordiale, dolore alle gambe • Eccessiva dispnea e/o fatica muscolare

Six minutes walk test(Test del cammino in 6 minuti)

Walking test

Saturazione arteriosa di ossigeno durante la veglia e il sonno in pazienti con BPCO

40

50

60

70

80

90

100

Veglia Sonno

SaO2%

Dati derivati da 6 studi(90 pazienti)

Andamento della saturazione e della pressione in arteria polmonare durante il sonno nella BPCO grave

80

70

60

35

30

25

23 0 01 02 03 04 05 06 07 ore

PAPmmHg

SaO2%

VALUTAZIONE FUNZIONALE

EMODINAMICA POLMONAREEMODINAMICA POLMONARE

L’ Ipertensione polmonareL’ Ipertensione polmonare(PH)(PH) è un è un caratteristico segnale di uno stadio avanzato di caratteristico segnale di uno stadio avanzato di una patologia polmonare(vasi e parenchima).*una patologia polmonare(vasi e parenchima).*Sebbene la pressione in arteria polmonare ed Sebbene la pressione in arteria polmonare ed altri parametri emodinamici possano essere altri parametri emodinamici possano essere accuratamente valutati mediante accuratamente valutati mediante cateterismo cateterismo cardiaco dx (RHC)cardiaco dx (RHC), un metodo semplice,ripetibile e , un metodo semplice,ripetibile e non invasivo per diagnosticare PH è preferibile.*non invasivo per diagnosticare PH è preferibile.*

*Selim M.. Am J Respir Crit Care Med 2003.167:735-40

EMODINAMICA POLMONAREEMODINAMICA POLMONAREL’Ecocardiografia Doppler (DE)L’Ecocardiografia Doppler (DE) è stata sempre è stata sempre più utilizzata nelle ultime due decadi per la più utilizzata nelle ultime due decadi per la stima non invasiva della pressione arteriosa stima non invasiva della pressione arteriosa polmonare sistolica (sPAP) attraverso la velocità polmonare sistolica (sPAP) attraverso la velocità di picco del rigurgito tricuspidalico.*di picco del rigurgito tricuspidalico.* Tuttavia, tale misura risulta frequentemente Tuttavia, tale misura risulta frequentemente inaccurata (discrepanza di circa 10 mmHg) nei inaccurata (discrepanza di circa 10 mmHg) nei pz. con pneumopatia avanzata.*pz. con pneumopatia avanzata.*Qualora la esatta valutazione della PH fosse di Qualora la esatta valutazione della PH fosse di importanza cruciale (vedi trapianto polmonare), importanza cruciale (vedi trapianto polmonare), la DE dovrebbe essere integrata con la RHC.*la DE dovrebbe essere integrata con la RHC.*

*Selim M.. Am J Respir Crit Care Med 2003.167:735-40

VALUTAZIONE FUNZIONALE

Cuore polmonare: diagnosi e valutazione


Valutazione Commento

Segni clinici Poco sensibili. Edema = prognosi sfavorevole, spesso presente in pazienti ipossiemici e ipercapnici

Rx torace A. polm. discend. Dx >22 mm = ipertensione polmonare

ECG Segni specifici ma poco sensibiliGas arteriosi Correlazione negativa tra PaO2

e PAP. Pressione polmonare raramente elevata se la PaO2

è > 60 mmHg

Valutazione Commento

Segni clinici Poco sensibili. Edema = prognosi sfavorevole, spesso presente in pazienti ipossiemici e ipercapnici

Rx torace A. polm. discend. Dx >22 mm = ipertensione polmonare

ECG Segni specifici ma poco sensibiliGas arteriosi Correlazione negativa tra PaO2

e PAP. Pressione polmonare raramente elevata se la PaO2

è > 60 mmHg



Valutazione CommentoEco-Doppler Valutazione approssimativa

della PAPCateterismo Gold standard per misurare la PAP,Dx misura anche output cardiaco

e pressione capillare (= calcolo resistenza vascolare polmonare). PAP molto variabile nella BPCO = singola misura poco attendibile

NMR Utile per valutare le dimensioni del ventricolari e quindi il cuore polmonare

Valutazione CommentoEco-Doppler Valutazione approssimativa

della PAPCateterismo Gold standard per misurare la PAP,Dx misura anche output cardiaco

e pressione capillare (= calcolo resistenza vascolare polmonare). PAP molto variabile nella BPCO = singola misura poco attendibile

NMR Utile per valutare le dimensioni del ventricolari e quindi il cuore polmonare

Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC): TERAPIA

• OSSIGENOTERAPIA CONTINUATIVA

A LUNGO TERMINE (OLT)

• FISIOKINESITERAPIA RESPIRATORIA

• VENTILAZIONE MECCANICA

• Terapia farmacologica della malattia di base

© Salvo Bellofiore









Catania, 29 settembre 2004Catania, 29 settembre 2004

Carlo VancheriCarlo Vancheri

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA

Ipercapnia eAcidosi respiratoria

Ipossiemia

Ipertensione polmonare precapillare

• Ipoventilazione alveolare• Alterazioni del rapporto ventilazione-perfusione• Ridotta capacità di diffusione alveolo-capillare

Policitemia

Cuore polmonare cronico

ALTERAZIONI ECG NELLA BPCOALTERAZIONI ECG NELLA BPCO

Onda P Deviazione assiale destra della P; onda P > 2,5 mm in DII, DIII e aVF; onda P negativa in DI . QRS Vettore QRS tendenzialmente deviato a destra e marcata rotazione oraria dell’asse elettrico; QRS < 5 mm in tutte le derivazioni o in V5 e/o V6; Rapporto R/S inferiore a 1 in V5 e/o V6; Aspetto S1Q3 oppure S1S2S3 con R/S < 1 in DI, DII , DIII . BBD incompleto (raramente completo).

Valutazione del paziente con cuore polmonareValutazione Commento

Segni clinici………. Poco sensibili. Edema = prognosi sfavorevole, spesso

presente in pazienti ipossiemici e ipercapnici.

Rx torace ………… A.polm. discend. Dx >22 mm = ipertensione polmonare.

ECG ……………… Segni specifici ma poco sensibili.

Gas arteriosi ……… Correlazione negativa tra PaO2 e PAP. Pressione

polmonare raramente elevata se la PaO2 è > 60 mmHg.

Eco-Doppler ……… Valutazione approssimativa della PAP.

Cateterismo Dx …… “Gold standard” per misurare la PAP, misura anche

output cardiaco e pressione capillare ( = calcolo

resistenza vascolare polmonare). PAP molto variabile

nella BPCO = singola misura poco attendibile.

NMR ……………… Utile per valutare le dimensioni del ventricolo Sx e

quindi il cuore polmonare.

Principali segni elettrocardiografici di cuore polmonare cronico

• Asse elettrico: S1 Q3 - S1S2S3 - QRS · 90

• Onda P: > 2 mm nelle derivazioni periferiche

• Onda QRS: R/S ·1 con R · 5 mm in V1

RsR1 in V1

• Onda T: negativa in V1V2V3 D2D3 AVF

Terapia Farmacologica dell’IRC

OBIETTIVO FARMACI

Aumento del calibro bronchiale - Beta2 agonisti - Anticolinergici - Teofillinici

Riduzione dell’infiammazione - Corticosteroidi

Trattamento delle infezioni - Antibiotici

Incremento della Ventilazione - Analettici respiratori

Insufficienza respiratoria Insufficienza respiratoria Insufficienza respiratoria Insufficienza respiratoria

Alterazioni ematiche primarieAlterazioni ematiche primarie

Pa OPa O22

Pa COPa CO22

Alterazioni ematiche primarieAlterazioni ematiche primarie

Pa OPa O22

Pa COPa CO22

Alterazioni ematiche secondarieAlterazioni ematiche secondarie

Iperglobulia compensatoriaIperglobulia compensatoria

Alterazioni equilibrio acido-baseAlterazioni equilibrio acido-base

Alterazioni ematiche secondarieAlterazioni ematiche secondarie

Iperglobulia compensatoriaIperglobulia compensatoria

Alterazioni equilibrio acido-baseAlterazioni equilibrio acido-base

Disturbi della produzione energetica cellulareDisturbi della produzione energetica cellulare

Disturbi del funzionamento dei centri respiratoriDisturbi del funzionamento dei centri respiratori

Alterazioni della circolazione sanguignaAlterazioni della circolazione sanguigna

Alterazioni funzionalità renaleAlterazioni funzionalità renale

Alterazioni del SNCAlterazioni del SNC

Disturbi della produzione energetica cellulareDisturbi della produzione energetica cellulare

Disturbi del funzionamento dei centri respiratoriDisturbi del funzionamento dei centri respiratori

Alterazioni della circolazione sanguignaAlterazioni della circolazione sanguigna

Alterazioni funzionalità renaleAlterazioni funzionalità renale

Alterazioni del SNCAlterazioni del SNC

Insufficienza respiratoria Insufficienza respiratoria Insufficienza respiratoria Insufficienza respiratoria EFFETTI CARDIO-RESPIRATORI DELLA EFFETTI CARDIO-RESPIRATORI DELLA

IPOSSIEMIA IPOSSIEMIA EFFETTI CARDIO-RESPIRATORI DELLA EFFETTI CARDIO-RESPIRATORI DELLA

IPOSSIEMIA IPOSSIEMIA

PaOPaO22PaOPaO22

Eritrocitosi (Eritrocitosi (eritropoietina)eritropoietina)Eritrocitosi (Eritrocitosi (eritropoietina)eritropoietina) Viscosità ematicaViscosità ematica Viscosità ematicaViscosità ematica Sovraccarico ventricolare dxSovraccarico ventricolare dxSovraccarico ventricolare dxSovraccarico ventricolare dx

Vasocostrizione polmonare riflessaVasocostrizione polmonare riflessaVasocostrizione polmonare riflessaVasocostrizione polmonare riflessa

Ipossia tissutale, Ac. latticaIpossia tissutale, Ac. latticaIpossia tissutale, Ac. latticaIpossia tissutale, Ac. lattica Vasodilatazione perifericaVasodilatazione perifericaVasodilatazione perifericaVasodilatazione periferica Ritorno venosoRitorno venoso Ritorno venosoRitorno venoso

CUORE POLMONARECUORE POLMONARECUORE POLMONARECUORE POLMONARE

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