Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 1

Influenza dello stato nutrizionale su durata del ricovero ed efficienza della fim nel paziente colpito da stroke

L. IONA, A. VARNIER, E. DEOTTO, A. IENGO, C. DOMINUTTI, E. BOCIN, A. PAVIOTTI, P. DI BENEDETTO

Introduzione

Da più parti in letteratura viene riportata l’importanza quale fatto-re predittivo sulla durata del ricovero dello stato nutrizionale valutatomediante variabili ematochimiche, fra cui albuminemia, proteinemiatotale, transferrinemia, glicemia, emoglobinemia e conta linfocitaria.

La malnutrizione calorico-proteica costituisce un problema impor-tante nei pazienti ospedalizzati1 e in particolare nei pazienti affetti dastroke nei quali disfagia, depressione, perdita di appetito e altri deficitneurologici concorrono a rendere insufficiente l’apporto alimentare2.

Un bilancio calorico e azotato negativi comportano infatti nonsolo perdita di tessuto adiposo e di peso, ma anche perdita di protei-ne dai muscoli scheletrici, depressione della sintesi epatica delle pro-teine di trasporto, alterazioni immunologiche con diminuzione deilinfociti, in particolare i T-linfociti, e , nei casi più gravi, disfunzionid’organo, soprattutto miocardio, polmone e tratto gastro-enterico3.

Le persone malnutrite vanno incontro ad una maggior durata ditrattamento e di ospedalizzazione1-4, con un incremento della duratadi ricovero (LOS) del 40-70%4-7 e peggiore outcome3-8.

La valutazione nutrizionale può avvalersi di misurazioni antropo-metriche, dati clinici e parametri ematochimici tra i quali troviamol’albumina, la transferrina e la conta linfocitaria9-11.

Scopo del presente studio è valutare se anche nella particolarepopolazione di stroke seguiti presso la nostra struttura, caratterizzati damaggior gravità o presenza di comorbilità, trova conferma l’osservazio-ne di una relazione fra indicatori ematochimici di stato nutrizionale edurata del ricovero, in particolare escludendo l’effetto confondente del-la gravità dal punto di vista funzionale al momento dell’accoglimento.

Materiali e metodi.

Abbiamo preso in considerazione 91 pazienti consecutivi ricove-rati presso il nostro reparto nel corso del 2007 con diagnosi di ictus.confermato mediante TAC o RMN. Si trattava di 48 maschi e 43 fem-mine.

In 65 casi l’ictus era di natura ischemica. In 45 casi la lesione erasituata all’emisfero di destra.

L’età andava dai 40,6 agli 86,7 anni, con una media di 71,5, ds10,4, mediana 73,9.

Il nostro reparto accoglie unicamente i pazienti più impegnativiper la gravità della patologia principale, per la scarsa stabilità delquadro clinico e/o per la rilevanza delle patologie associate.

Il trasferimento avviene in media entro le prime due settimanedall’evento acuto.

Entro 24 ore dal trasferimento tutti i pazienti sono stati sottopostiad un’accurata valutazione clinica, agli esami ematochimici di routi-

SOC Riabilitazione Intensiva Precoce, Dipartimento di Medicina Riabilitativa,

Istituto di Medicina Fisica e Riabilitazione ASS 4 “Medio Friuli”,Udine

ne, fra cui emocromo, glicemia, proteinemia, albuminemia, transfer-rinemia, nonché ad una valutazione funzionale che comprende l’usodi Mini Mental State evaluation (MMS), Barthel Index (BI), FIM, pun-teggio items motori della FIM (FIMOT) e items non motori (FIMPS).

Tutte le valutazioni funzionali sono state ripetute al momentodella dimissione.

Per ogni paziente viene riportata la durata del ricovero (LOS:Length of Stay).

Per l’analisi, a parte le consuete statistiche descrittive, è stato uti-lizzato il coefficiente di correlazione _ di Kendall, con la sua esten-sione alla correlazione parziale fra tre variabili, in quanto alcune del-le variabili considerate presentano importanti scostamenti dalla nor-malità, suggerendo l’opportunità di utilizzare un test non parametri-co.

Risultati

Le principali variabili considerate al momento dell’accoglimentosono riportate in tabella I.

La durata del ricovero mostra una correlazione significativa conl’albuminemia all’ingresso (Ù = -0,23, P= 0,001 a due code) con l’e-moglobinemia (Ù = -0,19, P= 0,009 a due code), con la transferrine-mia (Ù = -0,16, P= 0,03 a due code), per quanto riguarda i valoriematochimici collegati allo stato di nutrizione. Non vi è correlazionesignificativa né con la proteinemia né con la linfocitemia.

Per quanto riguarda gli indicatori funzionali di autonomia, è pre-sente, come era ragionevole ipotizzare, una forte correlazione inver-sa della durata del ricovero con Barthel Index (_ = -0,42, P< 0,0001)e sottoscala motoria della FIM (Ù= -0,41, P< 0,0001).

Utilizzando i coefficienti di correlazione parziale di Kendall pervalutare il legame fra i valori ematochimici e la durata del ricovero,controllando per la variabile Barthel Index all’ingresso emergono lerelazioni sotto riportate:

tau parz p (due code)

albuminemia - 0,120 <.05Hb - 0.121 <.05transferrinemia - 0.107 <.10

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)

IONA INFLUENZA DELLO STATO NUTRIZIONALE SU DURATA DEL RICOVERO ED EFFICIENZA DELLA FIM NEL PAZIENTE COLPITO DA STROKE

2 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008

L’ efficienza della FIM motoria, intesa come rapporto fra variazio-ne fra i valori all’ingresso e quelli alla dimissione e la durata delricovero, mostra correlazioni significative con albuminemia all’in-gresso (Ù= 0,21, P= 0,0035 a due code), proteinemia (Ù= 0,14, P=0,03 a una coda) ed emoglobinemia (Ù= 0,13, P= 0,04 a una coda),mentre non vi sono correlazioni significative con transferrinemia elinfocitemia.

Utilizzando i coefficienti di correlazione parziale di Kendall, con-trollando per la variabile Barthel Index permangono significative lecorrelazioni con albuminemia (Ù= 0,14, P< 0,05) e proteinemia (Ù=0,12, P< 0,05), mentre svanisce la significatività del legame con l’e-moglobinemia, anche a una coda.

Discussione e conclusioni

L’osservazione di un legame tra stato nutrizionale, valutatomediante alcuni parametri ematochimici, in particolare l’albumine-mia e LOS rappresenta uno spunto interessante, confermato dallasignificatività della correlazione12. Tuttavia sorge spontanea l’obie-zione che tale associazione potrebbe rivelarsi spuria, essendo altret-tanto probabile una correlazione fra indici funzionali e stato nutri-zionale, essendo ben noto da tempo il legame inverso fra questi ulti-mi e la durata del ricovero.

L’uso del coefficiente di correlazione parziale di Kendall mostraun’attenuazione del legame, che mantiene tuttavia un’entità suffi-ciente a giustificare l’ipotesi di un genuino contributo indipendentedi alcune variabili legate allo stato nutrizionale con la durata delricovero.

Anche per l’efficienza del trattamento valgono considerazionianaloghe. Il legame con lo stato nutrizionale è razionale e conferma-to dalla significatività delle correlazioni. Anche in tale caso è notoun legame con lo stato funzionale all’ingresso. Calcolando il coeffi-ciente di correlazione parziale di Kendall annullando l’effetto dellostato funzionale all’ingresso mediante una scala di valutazione, siosserva anche in questo caso un’attenuazione della forza del legamedi correlazione, che tuttavia permane per alcune variabili ad un

livello sufficiente a raggiungere la significatività, confermando quindiil contributo indipendente di tali variabili all’efficienza del trattamen-to.

Le considerazioni sopra riportate confermano l’importanza di unacostante attenzione allo stato nutrizionale dei pazienti colpiti da ictusseguiti presso i reparti di riabilitazione.

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Tabella I. – Summary Statistics

Alb BI EfFIMot FIMmot Hb Linfo los Prot Transf

Average 34,0 23,3 0,289 28,7 13,1 1758 59,9 67,5 201,8Standard deviation 4,6 26,2 0,318 17,7 1,64 575 43,8 5,6 39,0Minimum 22,3 0,0 -0,076 13,0 8,7 670,0 10,0 52,6 101,0Maximum 42,5 90,0 1,409 80,0 16,6 3720,0 287,0 80,8 294,0Range 20,2 90,0 1,48601 67,0 7,9 3050,0 277,0 28,2 193,0Stnd. skewness -1,70 4,48 4,73 4,78 -1,47 3,15 8,40 -0,43 -0,17Stnd. kurtosis -0,11 0,13 1,68 0,82 -0,07 2,48 14,30 1,12 -0,50