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Indirizzi regionali per la presa in carico della cronicità e della fragilità in Regione

Lombardia

Mauro Agnello

Un percorso iniziato da tempo

Dote

CReG-POT

Libro Bianco

L.R. 23/2015

Indirizzi cronicità

DGR 4662/2015

Rete territoriale ASST

CONTENUTI PRINCIPALI

OBIETTIVI STRATEGICI

SCENARI EPIDEMIOLOGICI E DI SPESA

PROMOZIONE DELLA SALUTE E PREVENZIONE

RETE D’OFFERTA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’

NUOVI MODELLI DI CURA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’

SEMPLIFICAZIONI PER IL PAZIENTE

IL RUOLO DELL’ASSOCIAZIONISMO

RICERCA E INNOVAZIONE TECNOLOGICA

RISORSE UMANE E FINANZIARIE

La ‘password’ per la strategia regionale

P P P P P P PB D A & P A IU O I S D G W

C R E G P O TA F M A N C S

Presa in carico

Prossimità

Prevenzione

Proattività

ProgrammazionePersonalizzazione

Percorso

• 6.700 MMG 65% in forma associativa

• 3,5 milioni di pazienti cronici (30% della popolazione)

• 75% della spesa sanitaria regionale

• Prevalenza in aumento, in particolare con poli-patologia e/o poli-trattati

La cronicità in Lombardia … qualche numero

2005

2013

+ 12%

+ 39%

+ 97%

+ 200

%

Spesa sociosanitaria globaleComponente sanitario e sociosanitario

Spesa sociosanitaria globaleComponente sanitario e sociosanitario

Deceduti

Trapiantato

Insufficenti Renali Cronici

HIV Positivo ed AIDS Conclamato

Neoplastici

Diabetici

Cardiovasculopatici

Broncopneumopatici

Gastroenteropatici

Neuropatici

Malattie Autoimmuni

Malattie Endocrine e Metaboliche

0%

50%

100%

Ambulatoriale Farmaceutica Ricoveri Socio-sanitario

Proiezioni al 2020: costi assoluti(ric – far – amb)

Incremento percentuale annuo della spesa sanitaria (ric-amb-far)

-25%

0%

25%

totale1 malattia2 malattie3 malattie4+ malattie

1 malattia 2 malattie 3 malattie 4+ malattie totale 0.40% 1.61% 5.42% 16.02% 2.37%

Incremento medio percentuale annuo stimato dal 2005 al 2020

CAP. 5 PROMOZIONE DELLA SALUTE E PREVENZIONE

(Programma 6 del Piano Regionale Prevenzione 2015-2018: «Prevenzione e Cronicità»)

OBIETTIVI• Counselling per soggetti a rischio

• Prevenzione primaria e secondaria per pz con MCNT non complicate.

• Promuovere e diffondere la pratica dell'esercizio fisico tra pz target con MCNT.

AZIONI

· Tavolo multisettoriale: indirizzi regionali per integrare i PDTA con elementi di prevenzione (counselling) anche nell’ambito del CREG.

· Tavolo multisettoriale: indirizzi per la pratica dell'esercizio fisico

· Protocolli d’Intesa con associazioni pazienti, cittadini, volontariato, ecc. per comunicazione in tema di prevenzione primaria

· Materiali per la comunicazione e piano di diffusione (con approcci di marketing sociale)

· Formazione per l’integrazione culturale/operativa tra modelli di Sanità Pubblica (promozione e prevenzione) e di Cure Primarie e sociosanitarie, per il miglioramento continuo dell’appropriatezza dell’offerta.

(Programma 6 del Piano Regionale Prevenzione 2015-2018: «Prevenzione e Cronicità»)

OBIETTIVI• Counselling per soggetti a rischio

• Prevenzione primaria e secondaria per pz con MCNT non complicate.

• Promuovere e diffondere la pratica dell'esercizio fisico tra pz target con MCNT.

AZIONI

· Tavolo multisettoriale: indirizzi regionali per integrare i PDTA con elementi di prevenzione (counselling) anche nell’ambito del CREG.

· Tavolo multisettoriale: indirizzi per la pratica dell'esercizio fisico

· Protocolli d’Intesa con associazioni pazienti, cittadini, volontariato, ecc. per comunicazione in tema di prevenzione primaria

· Materiali per la comunicazione e piano di diffusione (con approcci di marketing sociale)

· Formazione per l’integrazione culturale/operativa tra modelli di Sanità Pubblica (promozione e prevenzione) e di Cure Primarie e sociosanitarie, per il miglioramento continuo dell’appropriatezza dell’offerta.

• Cure Primarie o Sviluppo forme associative: AFT, UCCP, Coop. CReG

• Ambulatoriale: o Ampliamento offerta (80% prestazioni amb. sono pz cronici):

ridistribuire risorse e ambiti d’offerta, in funzione dei nuovi bisognio In aumento con la sperimentazione CReG

• Ospedaliera:o Area Medica e Riabilitazione rappresentano il 45% dei 37.500 p.l. della reteo Potenziamento/trasformazione p.l. Area Medica (MAC, ricoveri

inappropriati)o Raddoppio Subacute (fino a 1150 p.t.)o Standard Patto Salute

RETE D’OFFERTA PER LA CRONICITÀ

2014 2015 2016 2017

Specialistica 7.036 1.000 1.000

Geriatrica 985

Mantenimento 112

Intensiva AC 800 600 350

Intensiva 5.000 4.800 4.500

Estensiva 800 600 600

MAC 393 800 1.200 1.300

Day Hospital 107

Sub-acute 965 1.000 1.000 1.300

Totale* 9.098 8.600 8.000 6.750

OFFERTA RIABILITATIVA: riclassificazione (DGR X/1980 del 20/06/2014)

OFFERTA SOCIOSANITARIA

• Integrazione della rete sanitaria, sociosanitaria (e coordinamento coi servizi sociali dei Comuni)

• Unità d’offerta tradizionali– ADI: riordino delle attività di ADI per migliorare appropriatezza (Valutazione

multidimensionale del bisogno e PAI)– CDI (Centri Diurni Integrati)– RSA: aumento dei posti di RSA contrattualizzati– Cure Intermedie (ex IDR): messa a regime

• Nuove unità d’offerta/servizi– Residenzialità leggera/assistita (fragili > 60aa. che necessitano di soluzione abitativa

protetta) – RSA aperta: (demenza, non autosufficienti > 75 aa.) pacchetti di prestazioni flessibili,

Care Manager, budget di cura

OBIETTIVO: Riqualificazione rete di offerta sanitaria e sociosanitaria per la cronicitàAZIONI· Sviluppo Cure Primarie (AFT e UCCP)· Potenziamento di posti tecnici sub-acuti · Riordino e riclassificazione della rete di offerta riabilitativa· Trasformazione di piccoli presidi in POT / PreSST· Tutela nella trasformazione dell’offerta ospedaliera dei letti di area medica.· Revisione standard di accreditamento (adeguamento ai nuovi modelli organizzativi)

OFFERTA SOCIOSANITARIA:

· Potenziamento ADI e standardizzazione profili assistenziali (valutazione multidimensionale bisogno)· Revisione offerta RSA nelle diverse ASL in relazione ai bisogni della popolazione· Revisione modello di governo delle risorse in ambito sociosanitario (basato su indicatori di performance)· Messa a regime della trasformazione in Cure Intermedie delle strutture residenziali di riabilitazione (ex IDR): requisiti, profili di cura, modello assistenziale, modalità di accesso e di presa in carico, sistema di remunerazione.

OBIETTIVO: Riqualificazione rete di offerta sanitaria e sociosanitaria per la cronicitàAZIONI· Sviluppo Cure Primarie (AFT e UCCP)· Potenziamento di posti tecnici sub-acuti · Riordino e riclassificazione della rete di offerta riabilitativa· Trasformazione di piccoli presidi in POT / PreSST· Tutela nella trasformazione dell’offerta ospedaliera dei letti di area medica.· Revisione standard di accreditamento (adeguamento ai nuovi modelli organizzativi)

OFFERTA SOCIOSANITARIA:

· Potenziamento ADI e standardizzazione profili assistenziali (valutazione multidimensionale bisogno)· Revisione offerta RSA nelle diverse ASL in relazione ai bisogni della popolazione· Revisione modello di governo delle risorse in ambito sociosanitario (basato su indicatori di performance)· Messa a regime della trasformazione in Cure Intermedie delle strutture residenziali di riabilitazione (ex IDR): requisiti, profili di cura, modello assistenziale, modalità di accesso e di presa in carico, sistema di remunerazione.

LA RETE D’OFFERTA PER LA CRONICITÀ

HT non complicata

IHD CBVD

CHF

CVD

KD

CRenF

ESRD

Diabete mellito IDDiabete mellito NIDDislipidemia

Tireopatia

Tx f-

up

Tx

attiv

o

Mal

attie

rare

AR

Int-

org

ano

CTD

AR-b

io

HIV

HCV-H

BV

Epilessia

Parkinson

Demenze

RR-MS

*P-MS

cirrosi

PanCIBD ECA

Asma

CRF

0 2

COPD

L’EVOLUZIONE DELLE PRINCIPALI MALATTIE CRONICHE

CHF: Cardiac Heart FailureIHD: Ischaemic Heart DiseaseCBVD: Cerebrovascular DiseaseCVD: Cardiovascular DiseaseCOPD: Chronic Obstructuve Pulmonary DiseaseCRF: Chronic Respiratory FailureRR-MS: Relapsing-Remitting Multiple SclerosisP-MS: Progressive Multiple Sclerosis

H/TH/T

H/T/SS H/T/SS

TTKD: Kidney DiseasesCRenF: Chronic Renal FailureESRD: End-Stage Renal Disease

HCV: Hepatitis-C VirusHBV: Hepatitis-B VirusHT: HyertensionAR: Artrite ReumatoideCTD: Connective Tissue Disease

GLI OBIETTIVI: presa in carico, qualità delle cure (= appropriatezza)integrazione ospedale-territorio e prossimità territoriale

prevenzione delle riacutizzazioni (= ricoveri ospedalieri), sostenibilità economica

4 MODELLI SPERIMENTALI

Cooperative MMG - CReG

Classificazione delle cronicità

Tariffe di presa in carico

Modello organizzativo

POT




H CReG




RSA Aperta




I MODELLI SPERIMENTALI DI PRESA IN CURA DELLA CRONICITA’

Farmacie dei servizi

Classificazione

Algoritimi BDA modificati

‘Coding’ per la stratificazione del rischio

Grouper CReG

Creazione di un codice ‘parlante’ che identifica il livello di ‘rischio clinico’ di ciascun soggetto

Tariffazione a percorso

1. Classificazione e stratificazione della popolazione

2. Definizione delle voci di spesa del percorso

3. Modellizzazione della spesa media

4. Sistema di remunerazione e di condivisione del rischio

02

.0e

-04

4.0

e-0

46

.0e

-04

De

nsi

ty

0 5000 10000 15000 20000 25000creg_costi

80

01

000

12

001

400

16

001

800

adju

sted

lin

ear

pred

ictio

n

0 1 2 3x_pat

model adaptive fit

STRUMENTI ORGANIZZATIVI: CENTRO SERVIZI

AREA CLINICA

AREA ORGANIZZATIVO-GESTIONALE

E’ un documento digitale di supporto alla pianificazione delle cure/assistenza, sulla base della valutazione multidimensionale del bisogno, per la personalizzazione del PDTA

Garantisce responsabilità clinico-organizzativa del gestore ed è strumento di empowerment del paziente

E’ un veicolo di comunicazione nella Rete E’ utile per il monitoraggio, la verifica e il benchmarking E’ uno strumento per la remunerazione del percorso

Strumenti Organizzativi: Piano Assistenziale Individuale (PAI)

Presa in caricoPresa in carico Continuità cure

Continuità cure + Appropriatezza+ Appropriatezza

+ Adeguatezza+ Adeguatezza+ Compliance+ Compliance- Frammentazione cure

- Frammentazione cure

+ Educazione alla salute

+ Educazione alla salute

+ Qualità di sistema

+ Qualità di sistema

BENEFICI ATTESI

DIRITTO D

EL PAZIENTE:

LEA

• Pianificazione delle cure/assistenza

• Personalizzazione del PDTA

• Garantisce responsabilità clinico-organizzativa del Gestore

• Empowerment del paziente

• Veicolo di comunicazione nella RETE

• Monitoraggio/verifica/benchmarking

• Strumento per la remunerazione del percorso

Piano Assistenziale Individuale (PAI)

Documento digitale di supporto per:

• Presa in carico

• Maggiore appropriatezza e adeguatezza

• Continuità delle cure

• Maggiore aderenza e compliance alle cure del paziente (educazione alla salute)

• Presa in carico, contiene la frammentazione delle cure, governo della domanda

• Favorisce miglioramento della qualità di sistema

• Si riduce la frammentazione

Benefici attesi:


• Pianificazione delle cure/assistenza: Continuità delle cure/ Presa in carico• Personalizzazione del PDTA+ appropriatezza, + adeguatezza• Garantisce la responsabilità clinica ed organizzativa del Gestore• Veicolo di comunicazione nella RETE• Monitoraggio/verifica/benchmarking • Empowerment del paziente: aderenza, compliance

• Strumento per la remunerazione del percorso

Documento (digitale) di supporto a:

• EPA e standard di presa in carico • Monitoraggio/verifica • Flusso PAI• Remunerazione

Caratteristiche:


ModularitàFlusso PAI

Caratteristiche

BENEFICI ATTESI:• Continuità delle cure/ Presa in carico• Appropriatezza e adeguatezza • EPA e standard di presa in carico

• Monitoraggio/verifica • Flusso PAI• Aderenza, compliance• Remunerazione

G F M A M G L A S O N D

DIAGNOSTICA

TERAPIA

SOCIO-SANITARI

SOCIALI

Piano Assistenziale Individuale

Tasso di similarità Analisi pazienti ipertesi CReG

N 11,047Età, media (SD) 67.18 (11.75)Sesso (femmine), n (%) 6,428 (58.2)Tempo in carico (anni), media (SD)

1.74 (0.79)

ASL, n (%)301303305308310

2,548 (23.1)2,708 (24.5)2,195 (19.9)2,735 (24.7)861 (7.8)

11,047 pazienti classificati come ipertensione arteriosa ‘puri’ a che avevano un PAI valido al 1 gennaio 2014 e che risultavano vivi dopo 12 mesi dalla data di inizio validità del PAI.

05

1015

De

nsity

0 .2 .4 .6 .8 1

2013 2014

Analizzando l’indice di Jaccard tra le prestazioni programmate (PAI) e quelle erogante nell’anno precedente (2013) e nell’anno in studio, si osserva un incremento significativo dell’indice di Jaccard medio da 0.36 a 0.39 (p value<0.001).

Tasso di similarità Confronto fra patologie

0 .2 .4 .6 .8 1

Tasso di similarità

Asma

Ipertensione arteriosa

DM tipo 2 e Ipertensione

Diabete mellito tipo 2

Ipercolesterolemie

Miocardiopatia non aritmica

Miocardiopatia aritmica

Cardiopatia ischemica

Scompenso cardiaco

0 .2 .4 .6 .8 1

310

308

305

303

301

Tasso di similarità

Tasso di similarità Confronto fra ASL

CICLO DELL’APPROPRIATEZZA

Semplificazione Semplificare processi amministrativi Facilitare l’accesso ai servizi

• Soluzioni di mobile-health.• Messa a regime di sistemi sperimentali di telemedicina, teleconsulto e

teleassistenza.• Informatizzazione del Piano Terapeutico (farmaco) e invio telematico a

MMG e ATS• Esenzione per patologia cronica alla diagnosi (dallo specialista), rinnovo

automatico di alcune Esenzioni e del Piano Terapeutico per presidi ed ausilii.

• Integrazione del FSE con dati di ambito sociosanitario e l’assistenza protesica ed integrativa.

• Modalità di pagamento e ritiro referti online• ………………

Il ruolo dell’Associazionismo Valorizzare un ruolo sussidiario delle associazioni

(consumatori, pazienti e familiari) nel contesto attuale di evoluzione della rete d’offerta per le patologie croniche

Azioni Promuovere progetti che promuovano integrazione tra Terzo settore e

nuovi modelli d’offerta per i pazienti cronici, per orientare i pazienti nell’accesso ai servizi, supportare i processi di erogazione

Inserimento delle associazioni nei tavoli di monitoraggio dei percorsi di cura della cronicità

Formazione, comunicazione e ricerca

Ricerca e innovazione tecnologica

Priorità per la ricerca Modelli innovativi di ricerca

ricerca clinico-epidemiologica:Politerapie, popolazione anziana, interazioni tra farmaciModelli per migliorare la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva e dell’aderenza

ricerca sociale ed economicavalutazione determinanti socio-economici della cronicità/ fragilità

ricerca sui modelli organizzativiStudi comparativi dei nuovi modelli d’offerta (CREG, POT, etc.) Indicatori per monitoraggio qualità dei servizi e continuità delle cureSviluppo di nuovi modelli di ICT (robotica, telemedicina, ecc)

ricerca architettonico-ambientale

Risorse finanziarie

2016 MLN €

2017 MLN €

2018

MLN €

TOTALE 2015-2018

PREVENZIONE 0,3 0,3 0,3 0,9

REVISIONE ORGANZIZZATIVA DELLA RETE D' OFFERTA

4,5 5,5 5,5 15,5

INTERVENTI DI SEMPLIFICAZIONE E SISTEMA INFORMATIVO

2,5 2,5 2,5 7,5

COMUNICAZIONE 0,5 0,5 0,5 1,5

FORMAZIONE 1 1 1 3

TOTALE 8,8 9,8 9,8 28,4

Il vero viaggio di scoperta non consiste nel

cercare nuove terre ma nell’avere nuovi occhi

Marcel Proust

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