INDICE

Contenuti del cofanetto «L’iperattività» 6

Quadro clinico 9

Le cause (eziologia) del disturbo da Defi cit di Attenzione/

Iperattività 20

La diagnosi 22

Strategie comportamentali e interventi psicoeducativi 35

L’intervento con i genitori 67

L’intervento sull’autoregolazione 76

Interventi sulle abilità interpersonali e l’autostima 82

Il ruolo dell’associazionismo in Italia 85

Bibliografi a 87

6 L’iperattività

Contenuti del cofanetto «L’iperattività»

LIBRO (96 pp.)

Il libro si pone come risorsa essenziale e aggiornata sulle possibili cause e caratteristiche dell’ADHD, e sulla sua prognosi. Particolare attenzione viene rivolta agli interventi psicoeducativi più accreditati ed effi caci. Il testo propone un percorso integrato, rispondendo al bisogno di acquisire maggiori conoscenze con solide basi scientifi che, guidando all’utilizzo dei fi lmati contenuti nel DVD e dei materiali di intervento presenti nel CD-ROM.

Contenuti del libroQuadro clinicoLe cause (eziologia) del disturbo da Defi cit di Attenzione/IperattivitàLa diagnosiStrategie comportamentali e interventi psicoeducativi L’intervento con i genitoriL’intervento con il bambinoIl ruolo dell’associazionismo in Italia

DVD-VIDEO (190 min.)

Il DVD contiene 12 videointerviste con i più noti esperti italiani nel campo dell’ADHD che affrontano i temi e gli aspetti più salienti sull’argomento: cause del disturbo, diagnosi, interventi psicoeducativi, ecc.

Contenuti del DVD-VIDEO

DEFINIZIONE CLINICA

Caratteristiche del disturbo da Defi cit di Attenzione/Iperattività (durata 16’:09”)Gian Marco Marzocchi

7L’iperattività

Il Defi cit di Attenzione/Iperattività: neurobiologia e fattori ambientali (durata 17’:25”)

Dino Maschietto

VALUTAZIONE E DIAGNOSI

La valutazione del disturbo (durata 16’:50”)Cesare Cornoldi

Diagnosi differenziale e comorbilità. Evoluzione del disturbo (durata 19’:53”)Gabriele Masi

Fattori di rischio e predittori in età prescolare (durata 11’:05”)Anna Maria Re

La valutazione neuropsicologica (durata 11’:13”)Patrizia Bisiacchi

INTERVENTI PSICOEDUCATIVI

Il parent training e il lavoro con la scuola (durata 17’:40”)Claudio Vio

Strategie per la gestione in classe del bambino iperattivo (durata 15’:02”)Mario Di Pietro

Processi di automatizzazione nel Defi cit di Attenzione/Iperattività (durata 12’:06”)

Rosa Angela Fabio

ADHD e matematica (durata 13’:45”)Daniela Lucangeli

TERAPIE FARMACOLOGICHE

L’utilizzo etico e consapevole dei farmaci (durata 16’:20”)Alessandro Zuddas

L’ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI

La presa in carico del bambino con ADHD e della famiglia (durata 18’:50”)Antonella Costantino

8 L’iperattività

CD-ROM (oltre 1.500 pp. stampabili in formato PDF)

Il CD-ROM contiene numerosi materiali stampabili in formato PDF (parti di libri e schede operative), articoli tratti in gran parte dalla rivista «Disturbi di attenzione e iperattività», versioni dimostrative di software educativo-didattici, recentissime buone prassi, oltre a una vasta selezione di siti Internet sia italiani che stranieri.

Contenuti del CD-ROM

Materiali di approfondimento

– 16 diversi materiali di approfondimento Erickson per la valutazione e l’in-tervento stampabili in formato PDF (parti di libri e schede operative).

– 6 versioni dimostrative e manuali di software educativo-didattici Erickson

Articoli

38 diversi articoli stampabili in formato PDF tratti dalle riviste Erickson «Di-sturbi di attenzione e iperattività» e «Diffi coltà di apprendimento», suddivisi nelle sezioni:

– Strumenti di valutazione/diagnosi e dati dalla ricerca– Percorsi di intervento– Esperienze nella scuola

Sitografi a

Presentazione di alcuni dei principali siti Internet di associazioni che si oc-cupano di autismo e disturbi dello sviluppo. Si tratta di siti web rivolti sia ad operatori, ma anche soprattutto ai familiari.

Buone prassi22 buone prassi che presentano esperienze di intervento, soprattutto in ambi-to scolastico, con alunni con ADHD.

Sitografi aPresentazione di alcuni dei principali siti Internet di associazioni, italiane e straniere, che si occupano di ADHD. Si tratta di siti web rivolti sia a opera-tori e professionisti che lavorano in questo settore, ma anche soprattutto a familiari.

20 L’iperattività

La parte restante dei soggetti (circa il 20%), sia in adolescenza che in età adulta presenta, oltre alle caratteristiche primarie del disturbo (inattenzione, iperattività e impulsività), anche disturbi dell’adattamento sociale, abuso da alcool o da sostanze, basso livello scolastico e occu-pazionale, problemi psichiatrici.

Questo dovrebbe condurre a non trascurare, in nessun caso, la pre-senza di comportamenti di iperattività, impulsività e inattenzione e ad approfondirne le ragioni per poter attivare gli opportuni interventi.

Le cause (eziologia) del disturbo da Defi cit di Attenzione/Iperattività

Nel corso degli anni Novanta le conoscenze scientifi che sulle cause dell’ADHD si sono no-tevolmente arricchite per l’intensifi carsi di nu-merosi studi, tuttora in corso, sul funzionamento del cervello. Tuttavia, sulle origini dell’ADHD esistono ancora oggi pareri discordanti tra chi so-stiene che esso derivi da conseguenze ambientali particolarmente svantaggiose e chi invece ritie-ne che le cause del disturbo siano di tipo neu-robiologico. In realtà, è verosimile che la causa

dell’ADHD sia multifattoriale e cioè che vari fattori, neurobiologici e psicosociali, contribuiscano insieme al suo manifestarsi, ma che i fattori psicosociali, da soli, non siano la causa primaria.

Tra coloro che sostengono l’origine organica, sulla base di evidenze genetiche, studi di neuroimmagini e di neuropsicologia, l’ADHD è ri-conosciuto quale espressione di un disturbo che coinvolge la corteccia prefrontale, i nuclei della base e il cervelletto, e che si manifesta come alterazione nell’elaborazione delle risposte agli stimoli ambientali.

Negli ultimi dieci anni, alcuni studi fondati sulle tecniche di diagno-stica per immagini hanno evidenziato che la corteccia prefrontale, parte del cervelletto e alcuni nuclei della base (nucleo caudato ed il globus pallidus) dei bambini con ADHD risultano più piccoli di quelli dei bam-bini sani. Tali differenze appaiono signifi cative poiché le aree cerebrali di dimensioni ridotte sono proprio quelle che regolano l’attenzione, la programmazione e controllo del comportamento, l’inibizione delle risposte automatiche, la capacità di resistenza alle distrazioni, l’esecu-

Vedi fi lmato«Il Defi cit di Attenzione/Iperattività:

neurobiologia e fattori ambientali»

di D. Maschietto

21L’iperattività

zione motoria delle risposte e la percezione del tempo (Castellanos et al., 2002a).

Alcune funzioni e relazioni della corteccia frontale e del nucleo caudato sono regolate da specifi che sostanze biochimiche, chiamate neurotrasmettitori.

A livello biochimico i sistemi neurotrasmettitoriali maggiormente coinvolti nell’ADHD, per una disregolazione del loro funzionamento, sono quello dopaminergico e noradrenergico. A riprova di ciò, sostanze come il metilfenidato e l’atomoxetina, capaci di regolare i meccanismi di azione di dopamina e noradrenalina, sono particolarmente effi caci nel migliorare le caratteristiche tipiche di questo disturbo (Zuddas, 2001).

Un altro degli aspetti particolarmente indagati, per dimostrare la componente innata dell’ADHD, è la genetica del disturbo. Benché l’eziologia dell’ADHD sia verosimilmente multifattoriale, cioè dovuta a più fattori che interagiscono tra loro, numerosi studi sottolineano che la trasmissione genetica svolge un ruolo importante. Vi è una familia-rità per l’ADHD soprattutto nei parenti maschi dei bambini con questo disturbo (Castellanos e Tannock, 2002b).

Anche gli studi condotti tra gemelli omozigoti, che possiedono cioè lo stesso patrimonio genetico, hanno evidenziato che un gemello omo-zigote con ADHD ha circa l’80% di probabilità di avere il suo gemello con lo stesso disturbo; mentre per i gemelli dizigoti la probabilità scende al 30-35%. Il fatto che i gemelli omozigoti presentino comportamenti con livelli di concordanza più elevati, rispetto a quelli dei gemelli di-zigoti, diventa uno degli elementi a favore della tesi che all’eziologia dell’ADHD contribuiscano fattori genetici.

Nonostante le ricerche di genetica abbiano conosciuto un avvio molto promettente, attualmente ci si confronta con un quadro generale molto più complesso del previsto: l’ADHD infatti è un disturbo multi genetico, con molta probabilità i geni responsabili sono molteplici, ed esistono diverse forme dello stesso gene che si manifestano in base all’interazione con altri geni. Uno stesso gene si esprime cioè in modo diverso in base alla relazione con altri geni. Alcuni studi di genetica sull’ADHD, partendo dal presupposto che la dopamina è fortemente implicata nell’origine del disturbo, hanno preso in esame i geni che con-trollano il funzionamento di questo neurotrasmettitore, dimostrando che nei soggetti con ADHD sono maggiormente frequenti alcune specifi che varianti di geni che regolano il funzionamento della dopamina.

22 L’iperattività

Come per altri disturbi psicopatologici è verosimile che i fattori genetici determinino la predisposizione per il disturbo, mentre l’atti-vazione di tale predisposizione viene modulata anche da fattori «am-bientali».

La diagnosi

Criteri diagnostici

La diagnosi di ADHD si basa sulla classi-fi cazione del DSM-IV, «Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali», redatto dalla American Psychiatric Association (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; DSM-IV, APA 1994), o sulla classificazione dell’ICD-10 (International Classifi cation of Di-seases) dell’OMS (1992).

Nel DSM-IV il Disturbo da Defi cit di Atten-zione/Iperattività è caratterizzato da due gruppi di sintomi o dimensioni psicopatologiche, defi nibili come inattenzione e impulsività/iperattività, sintomi primari o nucleari del disturbo (tabella 6).

TABELLA 6Comportamenti tipici di un bambino con ADHD

Disattenzione

1. Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività

2. Spesso ha diffi coltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di gioco

3. Spesso sembra non ascoltare quando gli si parla direttamente 4. Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici o i

propri i doveri non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni

5. Spesso ha diffi coltà di organizzazione nei compiti e nelle attività 6. Spesso evita, prova avversione, o è riluttante a impegnarsi in compiti che

richiedono sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa) 7. Spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività quotidiane 8. Spesso è facilmente distratto da stimoli estranei 9. Spesso è sbadato nelle attività quotidiane

Vedi sezione«Strumenti di valutazione»

in «Manifesti di approfondimento»

23L’iperattività

Iperattività

10. Spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia 11. Spesso lascia il proprio posto in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta

che resti seduto 12. Spesso scorrazza e salta ovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò

è fuori luogo 13. Spesso ha diffi coltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquil-

lo 14. Spesso si muove come se fosse guidato da un motorino 15. Spesso parla eccessivamente

Impulsività

16. Spesso «spara» le risposte prima che le domande siano state completate 17. Spesso ha diffi coltà ad attendere il proprio turno 18. Spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per esempio, si

intromette nelle conversazioni o nei giochi)

Secondo i criteri del DSM-IV (APA, 1994) affi nché i sintomi di im-pulsività/iperattività e il defi cit di attenzione siano inquadrati e defi nibili come un disturbo vero e proprio è necessario che i sintomi di disattenzione o iperattività/impulsività si manifestino prima dei 7 anni d’età; durino da più di 6 mesi; siano evidenti in almeno due diversi contesti della vita del bambino (casa, scuola, am-bienti di gioco), quindi siano pervasivi; causino una signifi cativa compromissione del funziona-mento globale.

Possono essere distinte tre forme cliniche di ADHD (DSM-IV, APA 1994):

1. con prevalente disattenzione (almeno 6 sintomi di disattenzione, ma meno di 6 sintomi di iperattività-impulsività);

2. prevalentemente iperattiva (almeno 6 sintomi di iperattività-impul-sività, ma meno di 6 sintomi di disattenzione);

3. combinata (almeno 6 sintomi sia di iperattività-impulsività che di disattenzione).

Il fatto che i sintomi di impulsività e quelli di iperattività siano inseriti nello stesso gruppo fa sì che un soggetto, potenzialmente, po-trebbe avere un ADHD evidenziando segni di impulsività ma non di iperattività, o viceversa. In realtà questo accade molto di rado.

Vedi fi lmato«La valutazione del disturbo»di C. Cornoldi

24 L’iperattività

La Sindrome Ipercinetica (HKD) nella classifi cazione diagnostica dell’ICD-10 viene oggi considerata simile al Disturbo da Defi cit At-tentivo con Iperattività di tipo combinato (Disattenzione + iperattività/impulsività ADHD-C) come indicato nei criteri del DSM-IV.

I 18 sintomi elencati nel DSM-IV sono gli stessi presenti nell’ICD-10, l’unica differenza risiede nell’item 15 della categoria Iperattività/Impulsività (parla eccessivamente) che per l’OMS è segno di impulsivi-tà mentre per l’APA di iperattività (si veda nuovamente la tabella 6).

Nonostante questa parziale sovrapposizione, le differenze tra i due manuali sono rilevanti.

L’ICD-10 non prevede alcuna categoria diagnostica corrispondente all’ADHD di tipo prevalentemente disattento del DSM-IV.

La diagnosi di Disturbo Ipercinetico secondo l’ICD-10 richiede la contemporanea presenza, nel bambino, di sintomi di disattenzione, iperattività e almeno un sintomo di impulsività e tende a escludere le diagnosi di comorbilità.

L’ICD-10 distingue, all’interno della categoria Sindrome Ipercineti-ca, il Disturbo dell’Attività e dell’Attenzione e la Sindrome Ipercinetica della Condotta.

In particolare, la diagnosi di Disturbo dell’Attività e dell’Attenzione – DAA (ICD-10, 1992) viene posta solo se un bambino presenta almeno sei sintomi di disattenzione, tre di iperattività e uno di impulsività: in questo modo tale diagnosi è quasi sovrapponibile a quella di ADHD - sottotipo combinato descritta nel DSM-IV (APA, 1994).

Inoltre, secondo il DSM-IV i sintomi devono essere presenti prima dei 7 anni di età, mentre secondo l’ICD-10 prima dei 6.

Entrambi i manuali richiedono che il Disturbo sia pervasivo, cioè che si manifesti in almeno due contesti (ad esempio a casa o a scuola), e che comprometta in maniera signifi cativa il funzionamento sociale e scolastico (o lavorativo).

La diagnosi di Sindrome Ipercinetica della Condotta dell’ICD-10 descrive quei casi che, oltre a presentare i sintomi del Disturbo dell’At-tività e dell’Attenzione, manifestano anche comportamenti aggressivi e/o oppositivi/provocatori.

Prevalenza

I differenti criteri diagnostici dei due manuali conducono a per-centuali differenti di incidenza del disturbo, qualora si utilizzi o l’uno

25L’iperattività

o l’altro, per i motivi appena visti. Questo spiega, ad esempio, perché la frequenza del disturbo nel Nord-America, dove prevalentemente si utilizza il DSM-IV, sia superiore a quella europea dove prevale l’utilizzo dei criteri dell’ICD-10.

L’ADHD è comunque un problema frequente che si manifesta in età evolutiva e che può compromettere numerose aree dello sviluppo e dell’integrazione sociale.

La prevalenza nella popolazione scolastica oscilla tra il 3 e il 5% ed è molto più alta nei maschi che nelle femmine.

La diversità dei criteri diagnostici utilizzati fi no agli anni più re-centi spiegano come i dati epidemiologici di questa patologia siano discordanti e la prevalenza del disturbo vari, a seconda dei criteri uti-lizzati, tra l’1 e il 20% della popolazione in età scolare (Marzocchi e Cornoldi, 2000).

In genere, se si indaga l’incidenza del disturbo con la somministra-zione di un questionario aspecifi co che valuta la presenza dei sintomi dell’ADHD, indipendentemente dal loro impatto funzionale, si troverà che il 15-20% dei soggetti presentano tali comportamenti.

La diagnosi clinica invece implica non solo la presenza dei sintomi, ma anche la defi nizione della loro gravità (compromissione funzionale) e la loro attribuzione all’ambito dell’ADHD.

È la diagnosi clinica che consente di comprendere che parte del 15-20% dei soggetti positivi ai questionari è rappresentata da soggetti con temperamento particolarmente vivace, parte presenta la sintomatologia come reazione a eventi acuti o stabili particolarmente avversi, in altri ancora i sintomi sono espressione di altri problemi che hanno come manifestazione sintomi che possono ricordare un ADHD.

Solo una minima parte dei soggetti che sembravano a rischio dall’esito di un questionario ha veramente un problema di ADHD.

Questa quota corrisponde appunto al 2-4% della popolazione infan-tile, con la massima incidenza tra i 6 e i 10 anni.

In questa fascia di età, le iniziali richieste derivanti dalla frequenza scolastica portano alla luce quelle forme meno pervasive che erano sfuggite nelle fasi precedenti.

L’incidenza appare più elevata nei gruppi socioeconomici più bassi; non sembrano esistere differenze signifi cative tra diversi gruppi etnici. Il disturbo appare da 6 a 8 volte più frequente nei maschi che nelle femmine; nel 20-30% dei casi sono riportati disordini simili in parenti,

26 L’iperattività

suggerendo una trasmissione familiare del disturbo. I soggetti affetti da ADHD sono particolarmente esposti ad altri disturbi psicopatologici e, sicuramente, a un forte disagio sociale nell’arco della crescita.

Individuazione precoce

L’attenzione per un riconoscimento precoce dell’ADHD è sempre più di interesse per i clinici e i ricercatori, in particolare per l’importanza che l’età prescolare ricopre nella possibilità di effettuare un intervento precoce ed effi cace.

Individuare precocemente dei bambini che hanno delle caratteristi-che di rischio per lo sviluppo di una condizione clinicamente signifi ca-tiva non è però cosa semplice.

I bambini in età prescolare vivono un mo-mento di grande fl uidità evolutiva, e la diffi col-tà risiede dunque nella capacità di distinguere l’ADHD da altri problemi che possono comun-que avere manifestazioni comportamentali signi-fi cative.

Inoltre, i bambini piccoli agiscono in situa-zioni di per sé meno strutturate che nella succes-siva età scolare, e l’osservazione e la defi nizione

di comportamenti che possono rientrare in un disturbo è veramente complessa.

Le caratteristiche primarie dell’ADHD sono comuni nei bambini in età prescolare e i comportamenti che potrebbero essere sintomatici sono spesso transitori.

La maggior parte dei bambini con il disturbo riceve una diagnosi in età scolare, spesso tra gli 8 e i 9 anni, e anche gli studi perlopiù sono rivolti a bambini in età scolare.

Inoltre, non ci sono ancora strumenti di rilevazione dell’ADHD in età prescolare il cui uso sia condiviso in modo unitario da tutti i clinici.

Sebbene si riconosca la diffi coltà nella formulazione uffi ciale di una diagnosi precoce è necessario però evidenziare che esistono de-gli indicatori in grado di individuare quali bambini potrebbero essere maggiormente a rischio. Gli aspetti di cui si tiene conto per cercare di comprendere l’effettiva compromissione dei sintomi sono la severità del problema, cioè la manifestazione di determinati comportamenti in

Vedi fi lmato«Fattori di rischio e predittori di età

prescolare»di A.M. Re

27L’iperattività

misura molto più marcata ed evidente rispetto ai coetanei, importanti problemi nelle relazioni sociali, a casa, scuola e in contesti ludici in relazione e in rapporto alla media dei coetanei, e la pervasività del problema che si manifesta in almeno due contesti di vita e con diverse fi gure di riferimento.

La difficoltà e la mancanza di procedure diagnostiche in età prescolare dovrebbe essere una motivazione in più perché la comunità scientifi ca si attivi in tal senso, proprio per l’importanza e per le ricadute positive che un’individuazione precoce dell’ADHD e delle condizioni di rischio possono avere (Macchia, 2006).

Poter attivare interventi psicoeducativi precocemente porta indub-biamente dei vantaggi. Si può agire tempestivamente su diffi coltà e comportamenti problema in una fase in cui non si sono ancora conso-lidati; da questo deriverebbe anche un inserimento scolastico migliore e più gratifi cante con positivi effetti sull’autostima del bambino e una migliore motivazione alle attività scolastiche.

Un’azione educativa mirata in età prescolare potrebbe essere più effi cace proprio perché il bambino piccolo è più recettivo alle infl uenze ambientali (per approfondire vedi Caponi et al., 2008; 2009).

La diagnosi specialistica

L’iter diagnostico per l’ADHD è complesso e richiede un’elevata esperienza da parte degli operatori clinici. La diagnosi è di competenza del neuropsichiatra infantile esperto, tuttavia an-che altri operatori della salute mentale dell’età evolutiva con competenze specifi che possono fare diagnosi di ADHD.

Non esistono test diagnostici specifi ci per questo disturbo, la diagnosi si basa sull’osservazione clinica e sulla raccolta di informazioni fornite da fonti multiple e provenienti da diversi contesti: genitori, insegnanti, educatori.

Per la raccolta di informazioni vengono spesso utilizzate interviste semistrutturate o questionari. Tali strumenti possono essere esclusiva-mente centrati sulla sintomatologia dell’ADHD, oppure spaziare sui diversi ambiti della psicopatologia, in modo da individuare possibili disturbi associati (disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, disturbi della condotta).

Vedi sezione«Strumenti di valutazione/diagnosi»in «Articoli»

28 L’iperattività

È inoltre opportuno effettuare un esame psicologico direttamente con il bambino e valutare con apposite prove strutturate:

– le capacità cognitive; – lo stato degli apprendimenti scolastici; – l’eventuale presenza di disturbi del linguaggio; – le capacità di attenzione, pianifi cazione e autocontrollo (funzioni

esecutive).

Per la varietà e la complessità della valutazione è auspicabile la collaborazione tra differenti fi gure professionali come il pediatra, lo psicologo, il pedagogista e l’assistente sociale. Si ribadisce l’importanza della raccolta di informazioni sul comportamento e le caratteristiche del bambino da fonti multiple, attraverso la compilazione di questionari specifi ci per genitori e insegnanti (tabella 7).

I questionari sono strumenti preziosi come complemento diagno-stico, ma consentono solo un inquadramento parziale del disturbo e, in nessun caso, il loro utilizzo esclusivo consente di poter formulare automaticamente una diagnosi.

TABELLA 7Raccomandazioni per la diagnosi

– Informazioni da fonti multiple (genitori, insegnanti e altri adulti signifi cativi) mediante strumenti validati

– Valutazione psichiatrica, neurologica e pediatrica (per escludere che l’iperattività sia l’effetto di altre patologie)

– Valutazione del livello cognitivo e di apprendimento – Strumenti diagnostici standardizzati su bambini italiani

Strumenti diagnostici

L’indagine diagnostica si muove su più livelli, attraverso la sommi-nistrazione di strumenti di varie tipologie: interviste cliniche, questio-nari di autosomministrazione ed eterosomministrazione, test cognitivi-neuropsicologici.

Le linee guida per l’ADHD redatte dalla SINPIA (2006) danno im-portanti indicazioni e raccomandazioni sul percorso e sugli strumenti da utilizzare per un corretto iter di diagnosi.

L’iter diagnostico e la valutazione dell’ADHD richiede molta cau-tela ed esperienza nella relazione con le persone coinvolte e nell’uso