Indicazioni pratiche nello screening occupazionale dei soggetti esposti.

Il rischio biologico in ospedale: prevenzione dell’infezione tubercolare tra gli operatori sanitari. N. Magnavita, UCSC Roma

Regola aurea

La sorveglianza sanitaria del rischio biologico deve essere fatta a coda di topo.

IL MEDICO COMPETENTE E’ L’ULTIMO A SAPERE

L’indispensabile competenza �  Mal di schiena, Radiazioni ionizzanti, Promozione della salute, Alcol e droghe, sul lavoro

Cancerogeni, Rischio chimico, Procedure di salute e sicurezza, Monitoraggio biologico, Allergie, Disturbi muscoloscheletrici, Ipersensibilità, Dati aggregati, Lattice, Formaldeide, Radiodermiti, Dispositivi di protezione individuale, Fenomeno di Raynaud, Radiazioni ottiche, Stress da lavoro, Movimenti ripetitivi dell’arto superiore, Mobbing, MAPO, Esame spirometrico, Burnout, Lavoratori rischiosi per gli altri, Lavoro in altezza, Ipoacusia professionale, Stalking, Registro agenti biologici, Idrocarburi policiclici aromatici, ACGIH, Visite dopo malattia, Nanoparticelle, Presenteismo, Periodicità delle visite, TLV/TWA, Infortuni sul lavoro, Gruppi omogenei, Registro cancerogeni, Dati anonimi collettivi, HAZOP, Lavoro a turni, Snook e Ciriello, UNI, Comunicazione al Medico Curante, Equilibrio termico, Sindrome del tunnel carpale, Esame audiometrico, Comunicazione la Datore di Lavoro, Ceiling, Collaborazione alla valutazione dei rischi, NIOSH, Sistema di gestione, Formazione, Piombo, Primo soccorso, OCRA, Sopralluoghi, Pendolarismo, Cartella sanitaria e di rischio, Solventi, ILO-BIT, Inquinamento indoor, Demand/Control, Effort/Reward, Informazione ai Lavoratori, Detergenti, disinfettanti e biocidi, Agenti chimici pericolosi, Visite a richiesta, Custodia delle cartelle sanitarie e di rischio, OHSAS, Causticazione, Registrazione dei livelli di esposizione, Codice Etico, Campi elettromagnetici, Differenze di genere, Path analysis, Vibrazioni e scuotimenti, Guida di veicoli, Lavoro notturno, Pneumoconiosi, Comunicazione all’RSPP, Rapporti con l’Organo di Vigilanza, Sostegno sociale, Overcommitment, Accertamenti per alcoldipendenza, Apnee ostruttive e sonnolenza sul lavoro, Videoterminali, Aria condizionata, Confinamento biologico, Protocollo degli accertamenti sanitari, Acroosteolisi, Assenteismo, Cartella sanitaria computerizzata, Linee-guida, Elettrocuzione, Asbesto, Cadmio, Violenza sul lavoro, Lavaggio delle mani, Bioritmi, Disposizioni dell’Organo di Vigilanza, Dati sensibili, Limitazioni e Prescrizioni, Idoneità difficili, Migranti, Benessere al lavoro, Cortisolo, Allontanamento, Task analysis, DUVRI, FMEA, Incidente rilevante..

Competente?

� L’insegnamento tradizionale della medicina del lavoro non prevedeva nessuna informazione sul rischio biologico

� L’Anchylostoma Duodenalis era l’unico agente preso in considerazione.

Un lungo viaggio…

�  Il D. Lgs 626/94 richiedeva tutt’altro tipo di competenze.

� L’unica cosa da fare era: costruire queste competenze.

1999

�  In una Consensus Conference allo Spallanzani vengono prodotte le linee guida italiane per la Gestione intraospedaliera del personale HBsAg o anti-HCV positivo.

�  Nel gruppo di lavoro non c’è nessun medico del lavoro (anzi no, c’è un medico autorizzato ed un Direttore Generale specialista in medicina del lavoro)

Le linee guida

� Tecnicamente ineccepibili, tralasciano l’esistenza di un conflitto etico tra la tutela della salute dei terzi, le esigenze della società e la tutela della salute del lavoratore e dei suoi diritti civili.

� Non indicano CHI dovrebbe applicarle, né come.

La risposta

� Nasce il gruppo di studio La.R.A. (Lavoratori Rischiosi per gli Altri) con il fine di tutelare la salute di lavoratori e terzi ed anche i diritti civili.

� Medici del lavoro, Igienisti, Medici Legali, Specialisti di varie discipline, Bioeticisti, Giuristi, rappresentanti dei Datori di Lavoro e dei Lavoratori.

Il lavoro fatto

� Circa 50 esperti hanno partecipato alla realizzazione di 3 congressi, alla produzione di 4 Consensus Documents, oltre 20 pubblicazioni e 2 volumi.

� Nessun riconoscimento da società Scientifiche o Enti di ricerca.

� Nel 2008 il D.Lgs. 81 ha chiarito l’obbligo della tutela della salute e sicurezza dei terzi.

LA SORVEGLIANZA SANITARIA

(ISS 2003)

Criticità - 1

� Anche nel caso delle infezioni più gravi, non tutti i casi vengono segnalati tempestivamente.

� La valutazione del rischio è particolarmente difficile in mancanza del dato critico circa la frequenza degli eventi.

Criticità - 2

� La percezione del rischio da parte dei lavoratori può essere del tutto scorretta.

� Essa influenza fortemente l’adesione verso le misure standard di prevenzione e le procedure di buona tecnica.

Criticità - 3

� La collaborazione attiva del medico al Documento di Valutazione dei Rischi nel caso del rischio biologico è indispensabile, ma purtroppo non è quasi mai attuata.

Criticità - 4

� La legge stabilisce l’obbligo della revisione almeno triennale della valutazione del rischio biologico.

� L’omissione dell’aggiornamento è sanzionabile, anche se non risulta che questo tipo di sanzione sia mai stata applicata.

Criticità - 5

�  Se l’agente biologico causa infezioni acute, la sorveglianza non può impedire un singolo evento.

�  Se l’agente biologico è mutageno o cancerogeno, l’evento si verificherà dopo che la sorveglianza è cessata.

La sorveglianza non serve?

…ma la sorveglianza può: � Raccogliere e analizzare il dato

anamnestico (precedenti infezioni, reazioni allergiche o irritative) per ri-valutare il rischio individuale.

� Verificare le difese dell’individuo (stato immunologico, vaccinazioni, esposizione ad agenti immunodepressori, ecc.).

� Verificare l’evoluzione dello stato sierologico (conservare il siero!).

…può…

� Predisporre controlli dopo infortuni con rischio biologico.

� Eseguire indagini epidemiologiche, specie dopo esposizioni non programmate o non quantificabili.

�  Istruire sulle procedure da seguire per segnalare problemi sanitari- ad esempio in corso di epidemie.

QUALCHE ALTRO PROBLEMA…

(oggi)

La tbc esiste � Nei 9 ospedali del Centro-Nord che

hanno i dati*, nel 2004-8 sono avvenuti 14 casi di TB occupazionale (incidenza cumulativa 9 su centomila lav. a rischio, superiore a quella della popolazione italiana).

� Nessuna indagine sui pazienti.

(*) Placidi et al., G It Med Lav Ergon 2010; 32: 273-281

LA VALUTAZIONE

� Non c’è ancora uno standard per la valutazione dei rischi.

� Verificare un DVR è difficile. L’audit richiede uno standard.

�  Il MC è legalmente un consulente responsabile del DVR, ma è raro che il suo parere sia preso in considerazione.

Rischio biologico � Nelle aziende sanitarie il rischio biologico è

sempre identificato, ma raramente misurato. �  Più spesso ci si limita a qualificare il rischio

(basso, medio, elevato…) �  Il riferimento è alla singola unità operativa o

alla categoria professionale, mai al singolo lavoratore.

� Mancano le schede di destinazione lavorativa con indicazione della mansione, dei rischi professionali e del loro livello (cosa si riporta in cartella?)

Todos caballeros �  La scelta di inserire tutti i lavoratori nella

categoria a rischio, fatta con l’intenzione di aumentare la tutela dei lavoratori, è pericolosa e controproducente: diluisce infatti l’attenzione ed impedisce di adottare misure di protezione, ad es. in gravidanza.

�  Potrebbe portare alla paradossale conseguenza di dichiarare non idoneo il Direttore Generale perché non si è presentato a visita.

Occorre distinguere �  Rischio generico, incontrare soggetti che non

sanno di essere infettivi. Tipico di tutti i luoghi affollati, non dà luogo a sorveglianza sanitaria.

�  Rischio generico aggravato, la probabilità di un contatto è aumentata dalla concentrazione di soggetti infettivi in uno stesso luogo. Obbligo di sorveglianza.

�  Rischio professionale. I lavoratori usano strumenti di lavoro (aghi, provette…). Obbligo di sorveglianza.

Cosa valutare �  Secondo le raccomandazioni aggiornate per le attività di controllo

della tubercolosi in ambito assistenziale, la valutazione dovrebbe considerare: ◦  Incidenza della TB nella popolazione servita dalla struttura sanitaria ◦  Numero di pazienti con TB contagiosa ricoverati ◦  Numero di pazienti con TB respiratoria diagnosticata tardivamente ◦  Profili di resistenza della popolazione ricoverata ◦  Caratteristiche strutturali delle stanze di ricovero ◦  Risultati dei programmi di sorveglianza sanitaria degli operatori sanitari

(tasso di incidenza di infezioni) ◦  Eventuali cluster o casi di trasmissione agli operatori e/o tra i pazienti ◦  Tipologia e numero degli esami per micobatteri eseguiti e profili di

resistenza rilevati per quanto riguarda in particolare il rischio in laboratorio

�  Qualcuno di voi ha un DVR con queste caratteristiche?

� L’aggiornamento periodico della valutazione del rischio biologico dovrebbe essere stata fatta già almeno 5 volte in tutte le aziende sanitarie dal 626/94 ad oggi.

� Ma se ciò non avviene, cosa può fare il MC?

�  Se il DVR è carente, il MC è costretto a ricavare la classe di rischio dalle dichiarazioni dei lavoratori e confrontarle con le proprie osservazioni (sopralluogo).

� Ma fino a che punto il MC può surrogare le carenze del DVR?

Gli elenchi dei lavoratori

�  Il DDL avrebbe il dovere di comunicare al MC e aggiornare costantemente non solo gli elenchi dei lavoratori, ma anche le variazioni dei rischi e dei livelli di rischio.

� Nella realtà, l’elenco è faticosamente aggiornato dallo stesso MC e il tipo e il livello dei rischi sono riscontrati spesso solo al momento della visita.

Le convocazioni a visita

�  Il MC deve indicare le priorità e fissare la scadenza dei giudizi di idoneità.

� Qualcun altro (chi?) deve responsabilmente curare l’esecuzione degli accertamenti e l’effettiva convocazione.

� Consiglio: usare sempre un modulo scritto di convocazione; conservare l’elenco dei convocati.

Gli assenti a visita �  Potrebbero avere mille giustificate ragioni. �  Il MC non è tenuto a comunicare al DDL o a

Dirigenti (Direttore Sanitario) le assenze né tanto meno il motivo (in alcuni casi potrebbe configurarsi una violazione dell’obbligo di riservatezza).

�  Può essere opportuno trasmettere l’elenco dei convocati, per consentire il controllo sull’attività del MC (obbligo del DDL) e, tramite il confronto con i giudizi di idoneità, anche il controllo degli assenti.

Gli assenti abituali

�  In casi eccezionali, il MC può avere il sospetto che l’assenza ripetuta sia dovuta a malafede; in questi casi ha il dovere di segnalare il caso al DDL.

Le visite straordinarie

�  Il MC ha il diritto/dovere di convocare a visita un lavoratore, indipendentemente dalla scadenza del giudizio di idoneità precedentemente espresso, ogni qual volta egli abbia notizia di un evento che modifichi o possa modificare le condizioni di rischio o di salute del lavoratore.

Il giudizio di idoneità

� E’ consigliabile che sia emesso al termine della visita, e contestualmente trasmesso al lavoratore e al datore di lavoro.

� La pratica di dilazionare il giudizio espone il MC a tutte le conseguenze del ritardo.

Gli accertamenti

� Per poter esprimere il giudizio contestuale, devono essere tutti disponibili al momento della visita.

� Cosa fare se manca uno o più degli esami previsti dal protocollo?

� Esprimendo un giudizio di non idoneità, o non esprimendo alcun giudizio, il MC tutela se stesso, ma non il lavoratore né il DDL. E’ una scelta non etica.

Il giudizio solo clinico �  Il MC può esprimere un giudizio basato solo su

una valutazione clinica. �  In questo caso egli assume che tutti gli esami

prescritti siano normali, e ne sollecita l’esecuzione.

�  E’ indispensabile che, una volta eseguiti gli esami, qualcuno li sottoponga immediatamente al MC per la verifica.

�  E’ indispensabile anche che, se il lavoratore non esegue gli esami, qualcuno lo segnali al MC.

�  Inevitabilmente, il MC è responsabile delle omissioni dei lavoratori e dei suoi collaboratori.

Le omissioni del MC �  Sono molto più frequenti di quelle in cui può

ragionevolmente incorrere un medico internista.

� Quest’ultimo, difatti, segue un numero di soggetti che è inferiore di due-tre ordini di grandezza a quella del MC, con la collaborazione di una equipe medica e infermieristica, per tempi unitariamente molto più lunghi.

� Di questo dato si dovrebbe tenere il giusto conto in sede di giudizio in merito a presunta negligenza del MC.

I mezzi del MC

�  “Il datore di lavoro assicura al MC le condizioni necessarie per lo svolgimento di tutti i suoi compiti garantendone l’autonomia” (D. Lgs 81/08 Art. 39 c.4).

� Quanto incide la grave carenza di risorse della sanità sulle dotazioni, e quindi sull’efficienza ed efficacia delle misure di salute e sicurezza?

Identificazione dei contatti �  Tutti abbiamo sentito parlare del metodo dei

cerchi concentrici, cioè della classificazione dei contatti secondo il livello di esposizione

� Qualcuno l’ha anche visto applicare?

La sorveglianza

� Deve riguardare tutti coloro che saranno esposti a rischio, e quindi anche: ◦  I lavoratori che arrivano “in mobilità” ◦  I lavoratori a progetto, contrattisti, tirocinanti,

frequentatori ◦ Gli studenti dei corsi di laurea (anche se

hanno un altro DDL!) ◦  Le ditte esterne, i cui MC molto spesso non

sanno nulla dei rischi specifici

La Mantoux

Principali problemi

� Bassa adesione �  Incertezze sul valore predittivo negli OS �  Incertezze nella lettura (non sempre

espressa in mm) � Possibile effetto booster

La sorveglianza sanitaria

�  Si estende da prima dei 19 ai 65 anni ed oltre.

� Un lavoratore cutinegativo a rischio dovrebbe effettuare 47 volte nella vita la Mantoux.

� C’è un divario tra ciò che prescrivono le linee-guida e quello che il lavoratore fa.

� Di questo divario, il medico competente è l’unico responsabile?

Perché la Mantoux è impopolare

� E’ un esame invasivo, che richiede il consenso informato.

� L’informazione richiede certamente un tempo molto superiore a quello necessario per l’esecuzione dell’esame.

Perché la Mantoux è impopolare

� La tubercolina purificata (PPD) non è reperibile con la stessa facilità di altri farmaci.

� Almeno dal 2007, i forum di discussione dei medici competenti segnalano la scomparsa della PPD da molti presidi ospedalieri e sanitari.

Perché la Mantoux è impopolare

� Una elevata percentuale dei soggetti positivi non ha una tbc latente.

� Tutti, però, si allarmano. � Non è raro riscontrare reazioni

fortemente positive in soggetti atopici, che non hanno avuto alcun contatto con il bacillo di Koch.

Perché la Mantoux è impopolare

�  I soggetti vaccinati con BCG sono spesso positivi.

� Ciò ha determinato la pratica di non testare con la Mantoux i vaccinati (!).

�  In un ospedale in cui quasi tutti siano vaccinati, di conseguenza, si finisce per testare solo i pochi non vaccinati. Il concetto di incidenza diventa molto relativo.

Perché la Mantoux è impopolare

M

M

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R

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R

R

R

Il lavoratore che esegue la Mantoux di mattina, non è mai in turno al mattino 48-72 ore dopo.

L’autogestione

� Gli operatori della sanità (soprattutto i medici) tendono ad auto-gestire la propria salute, ad auto-medicarsi e a non ricorrere al medico.

� Molti lavoratori praticano la intradermoreazione, la leggono da soli e non si presentano per la registrazione.

I pericoli dell’autogestione

� Talora gli operatori della sanità si auto-prescrivono esami, ancora più spesso auto-gestiscono prelievi e risultati e talora anche le consulenze specialistiche.

� Può accadere che il Medico Competente non sia informato affatto, o lo sia solo in un secondo momento.

La ricerca

� Chi fa ricerca sul bK abbisogna di un gruppo di soggetti che siano affetti da tbc latente, per poterli usare come “Gold Standard”.

� Naturalmente, questi soggetti non devono fare chemioprofilassi.

� La massima comodità per il ricercatore si ha se questi soggetti sono reclutati tra i lavoratori.

IL MEDICO COMPETENTE E’ L’ULTIMO A SAPERE

L’avevamo già detto:

Il rifiuto di cure �  Il lavoratore può legittimamente rifiutare di

sottoporsi a determinati accertamenti, specie invasivi, o radiografici (*).

�  Può rifiutare di eseguire chemioprofilassi per sospetta tbc latente, o interrompere il trattamento.

�  In questi casi il MC deve esaurientemente informarlo del rischio ed invitarlo a segnalare immediatamente (anche telefonicamente) l’insorgenza di sintomi.

�  (*) L’impiego non diagnostico o terapeutico delle radiazioni ionizzanti è proibito dall’art. 98 c3 del D.Lgs 230/95. Il contravventore è punito con l'arresto da due a sei mesi o con l'ammenda da venti a ottanta milioni

I pericoli dell’autogestione

� Può accadere che il lavoratore sottovaluti sintomi e segni clinici e non li riferisca al medico competente al momento della visita periodica.

� La visita a richiesta è l’occasione nella quale il lavoratore può riferire i sintomi che aveva trascurato.

La visita a richiesta

� Deve essere immediatamente fruibile, senza alcuna procedura di selezione.

� Purtroppo, una stolta interpretazione in vigore considera la visita a richiesta come “indicatore oggettivo di stress” (!).

� Ciò ha spinto alcuni ospedali a istituire barriere burocratiche, es. “rivolgere richiesta alla Dir. San. corredata da idonea documentazione”.

Il pericolo delle visite a richiesta

� Non aumentano certo lo stress. � Non sono un fattore di rischio. � L’unico pericolo è che il lavoratore si

presenti a richiesta senza aver effettuato gli accertamenti, ed ometta di farli in seguito.

�  (chi sa perché, dimentica sempre di fare la Mantoux…)

E se il lavoratore si ammala?

�  Il medico competente visita solo i sani. �  Il lavoratore malato non è tenuto a

comunicare la diagnosi. �  Il medico curante non è tenuto a

comunicare le proprie valutazioni al medico competente.

�  Solo nel caso delle malattie infettive c’è un obbligo di notifica, spesso evaso.

L’informazione a senso unico

�  Il medico competente è obbligato ad informare il medico curante (e tante altre figure…)

� Perché il medico curante non è tenuto ad informare il medico competente?

La vaccinazione con BCG

� Obbligatoria per le professioni sanitarie fino a tutto il 2001 (DM 7/11/01 n. 465).

� Tuttora incongruamente richiesta all’atto dell’iscrizione da molte Università italiane.

� Risultato: ancora oggi, circa la metà dei lavoratori ospedalieri risulta positiva al test di Mantoux.

Con la sola Mantoux � Con metà dei lavoratori cutipositivi, la

sorveglianza non è soddisfacente, perché limitata solo a metà della popolazione (i cutinegativi).

� Manca, inoltre, la possibilità di controllare i cutipositivi, tra i quali si annidano i casi di tbc latente che potrebbero riattivarsi.

�  L’intervallo tra i controlli Mantoux è sufficientemente ampio per determinare qualunque possibile evoluzione clinico-epidemiologica.

Insoddisfatti dalla Mantoux

� L’introduzione del test Quantiferon TB Gold nelle routine ospedaliere ha consentito, negli ultimi anni, di chiarire quanti dei lavoratori cutipositivi fossero probabili portatori di tbc latente.

I problemi del QTF

� Ha il vantaggio di non essere invasivo, ma è più costoso della Mantoux.

�  Soprattutto nell’area prossima al cut-off, fornisce talora valori falsamente positivi.

�  Solo una parte dei “viraggi” del QTF coincidono con un viraggio della cutireattività tubercolinica.

� Non può essere usato da solo al posto della Mantoux.

La cartella di rischio

� La cartella sanitaria e di rischio di un lavoratore ospedaliero (sorveglianza annuale o semestrale, più visite a richiesta) è un faldone che va da un minimo di 20 ad oltre 300 pagine.

� Gli allegati devono (dovrebbero) essere tutti numerati e firmati.

�  I fogli dovrebbero essere tutti uniti. (?)

Alla ricerca del tempo perduto

� Compulsare una cartella alla ricerca di un esame eseguito anni prima, o di una sequenza di esami, è una operazione estremamente lunga.

� A differenza delle visite cliniche, quelle di medicina del lavoro devono essere effettuate entro tempi compatibili con le esigenze produttive.

L’indispensabile sintesi

L’informatizzazione

� La gestione organizzativa della sorveglianza (scadenze, esami prescritti, risultati) rende indispensabile una completa informatizzazione, anche in relazione alla scarsa adesione dei lavoratori agli accertamenti e ai trattamenti proposti.

� Al momento attuale, essa è carente, o del tutto assente.

� La sorveglianza del rischio professionale da esposizione a microrganismi trasmessi per via aerogena-droplets, e quella del bacillo di Koch in particolare, è tutt’altro che facile e richiede un coordinato impegno di tutte le figure deputate alla prevenzione.

Gestione del rischio � La stesura di procedure e protocolli

scritti, completi, aggiornati, commisurati alle risorse disponibili, verificati e condivisi, comprendenti: ◦  Prevenzione primaria (tecnica, organizzativa e

procedurale) ◦ Valutazione del rischio ◦  Sorveglianza sanitaria ◦  Informazione-formazione ◦ Valutazione di efficacia dell’attività svolta

Per concludere…

�  Se è vero che tanti hanno responsabilità nella prevenzione, il medico competente ha in più una responsabilità professionale. Ciò ne aggrava il profilo giudiziario.

� Cerchiamo di non essere gli ultimi a saperlo.