UNIVERSITA’ DI PISAUNIVERSITA’ DI PISASCUOLA DI TERAPISTA OCCUPAZIONALESCUOLA DI TERAPISTA OCCUPAZIONALE

Riabilitazione nelle patologie traumatiche Riabilitazione nelle patologie traumatiche dell’arto superioredell’arto superiore

Il metodo di lavoroIl metodo di lavoroNella patologia della cuffia distinguiamo:Nella patologia della cuffia distinguiamo:

• i casi che richiedono il recupero motorio-i casi che richiedono il recupero motorio-funzionale della spalla, senza aver eseguito funzionale della spalla, senza aver eseguito

intervento chirurgico: riabilitazione pre-intervento chirurgico: riabilitazione pre-operatoria, riabilitazione nei casi non operatoria, riabilitazione nei casi non

operabili.operabili.•i casi che richiedono il recupero motorio-i casi che richiedono il recupero motorio-funzionale della spalla, dopo aver eseguito funzionale della spalla, dopo aver eseguito

intervento chirurgico.intervento chirurgico.

Il metodo di lavoroIl metodo di lavoroLa Biomeccanica della spalla ci La Biomeccanica della spalla ci

viene in aiuto per finalizzare viene in aiuto per finalizzare l’impegno della riabilitazione a l’impegno della riabilitazione a verificare le potenzialità reali di verificare le potenzialità reali di

recupero di una spallarecupero di una spalla

La storia clinica della singola spalla ci La storia clinica della singola spalla ci permette di conoscere i limiti funzionali permette di conoscere i limiti funzionali

reali e le capacità del soggetto a reali e le capacità del soggetto a recuperare.recuperare.

L’approccio L’approccio all’articolazioneall’articolazione

•Controllo del doloreControllo del dolore•Recupero R.O.M.Recupero R.O.M.

•Controllo e limitazione dei Controllo e limitazione dei compensi articolaricompensi articolari

I presupposti dell’atto I presupposti dell’atto riabilitativoriabilitativo

•Terapia fisica: per il doloreTerapia fisica: per il dolore•Esercizio terapeuticoEsercizio terapeutico

•Fase di potenziamento: è Fase di potenziamento: è tardiva, finaletardiva, finale

I presupposti dell’atto I presupposti dell’atto riabilitativoriabilitativo

Terapia fisica: per il doloreTerapia fisica: per il dolore

Sono di comune utilizzo, nella pratica Sono di comune utilizzo, nella pratica riabilitativa, gli strumenti di Terapia riabilitativa, gli strumenti di Terapia fisica con la funzione di moderare la fase fisica con la funzione di moderare la fase di dolore soprattutto all’inizio del di dolore soprattutto all’inizio del programma riabilitativo.programma riabilitativo.

In particolare: - In particolare: - UltrasuonoterapiaUltrasuonoterapia-ElettroanalgesiaElettroanalgesia

- LaserterapiaLaserterapia

I presupposti dell’atto I presupposti dell’atto riabilitativoriabilitativo

L’Esercizio TerapeuticoL’Esercizio Terapeutico•Costituisce l’elemento fondamentale del Costituisce l’elemento fondamentale del

recupero motorio.recupero motorio.•Rappresenta l’essenza della pratica Rappresenta l’essenza della pratica

riabilitativa. riabilitativa. •Si caratterizza di un significato unico:Si caratterizza di un significato unico:

L’APPRENDIMENTOL’APPRENDIMENTO

I presupposti dell’atto I presupposti dell’atto riabilitativoriabilitativo

L’Esercizio TerapeuticoL’Esercizio Terapeutico•Dal punto di vista operativo questo significaricercare, per ricreare in sede terapeutica, leinformazioni che il sistema alterato utilizzafisiologicamente per la sua ordinaria costituzione.

•Tali informazioni dovranno poi essere inserite Tali informazioni dovranno poi essere inserite nella proposta di esercizi, con l’obiettivo di nella proposta di esercizi, con l’obiettivo di ristrutturare o rievocare componenti di schemi ristrutturare o rievocare componenti di schemi motori alterati o perduti.motori alterati o perduti.

I presupposti dell’atto I presupposti dell’atto riabilitativoriabilitativo

L’Esercizio TerapeuticoL’Esercizio TerapeuticoNNella riacquisione dei movimenti della spalla, ella riacquisione dei movimenti della spalla, attraverso l’esercizio terapeutico, si mira a regolare attraverso l’esercizio terapeutico, si mira a regolare questi parametri che sono:questi parametri che sono:

temporalità:temporalità: caratteristica dell’atto motorio caratteristica dell’atto motorio che ordina che ordina nel tempo la posizione dell’arto nello spazio.nel tempo la posizione dell’arto nello spazio.

spazialità:spazialità: posizioni nello spazio dell’arto durante posizioni nello spazio dell’arto durante l’atto motorio.l’atto motorio.

intensità:intensità: contrazione muscolare che determina l’atto contrazione muscolare che determina l’atto motorio, in relazione della temporalità e spazialità motorio, in relazione della temporalità e spazialità dell’atto motoridell’atto motorio o stesso.stesso.

I presupposti dell’atto I presupposti dell’atto riabilitativoriabilitativo

L’Esercizio TerapeuticoL’Esercizio Terapeutico

Il ripristino dei movimenti della spalla Il ripristino dei movimenti della spalla secondo questa impostazione permette secondo questa impostazione permette

al soggetto di recuperare il proprio al soggetto di recuperare il proprio schema corporeo, espressione del schema corporeo, espressione del complesso collegamento che ogni complesso collegamento che ogni

articolazione possiede con il Sistema articolazione possiede con il Sistema Nervoso Centrale.Nervoso Centrale.

I presupposti dell’atto I presupposti dell’atto riabilitativoriabilitativo

LA MOBILIZZAZIONE PASSIVA:LA MOBILIZZAZIONE PASSIVA:

È uno strumento di valutazione e di È uno strumento di valutazione e di recupero per ristabilire il R.O.M.recupero per ristabilire il R.O.M.

I presupposti dell’atto I presupposti dell’atto riabilitativoriabilitativo

LA MOBILIZZAZIONE PASSIVA:LA MOBILIZZAZIONE PASSIVA:

È uno strumento di valutazione e di È uno strumento di valutazione e di recupero per ristabilire il R.O.M.recupero per ristabilire il R.O.M.

I presupposti dell’atto I presupposti dell’atto riabilitativoriabilitativo

SPALLA

ORGANO DI BIOINFORMAZIONI

ESERCIZI DI RIPRODUZIONE: UTILIZZO DELLA PROPIOCEZIONE

I presupposti dell’atto I presupposti dell’atto riabilitativoriabilitativo

SPALLA

ORGANO DI BIOINFORMAZIONI

ESERCIZI DI TRACKING E DI TARGETING:

I presupposti dell’atto I presupposti dell’atto riabilitativoriabilitativo

SPALLA

ORGANO DI BIOINFORMAZIONI

ESERCIZI DI TRACKING E DI TARGETING:

I presupposti dell’atto I presupposti dell’atto riabilitativoriabilitativo

SPALLA

ORGANO DI BIOINFORMAZIONI

ESERCIZI DI TRACKING E DI TARGETING:

I presupposti dell’atto I presupposti dell’atto riabilitativoriabilitativo

Fase di potenziamento muscolare:Fase di potenziamento muscolare:

E’ tardiva e segue soltanto dopo il completo E’ tardiva e segue soltanto dopo il completo recupero attivo del R.O.M. della spalla.recupero attivo del R.O.M. della spalla.

Un potenziamento precoce

Un potenziamento precoce

induce un aumento dei

induce un aumento dei

compensi muscolari e non

compensi muscolari e non

permette il completo recupero

permette il completo recupero

della spalla.

della spalla.

I presupposti dell’atto I presupposti dell’atto riabilitativoriabilitativo

Fase di potenziamento muscolare:Fase di potenziamento muscolare:

E’ tardiva e segue soltanto dopo il completo E’ tardiva e segue soltanto dopo il completo recupero attivo del R.O.M. della spalla.recupero attivo del R.O.M. della spalla.

I teI tepi di recuperopi di recupero

•Nei casi post-chirurgici di Nei casi post-chirurgici di recupero della patologia recupero della patologia

della cuffia si passa dai 2 ai della cuffia si passa dai 2 ai 3 mesi3 mesi

•Nei casi di trattamento Nei casi di trattamento conservativo, almeno un conservativo, almeno un

mese in casi di spalla mese in casi di spalla seriamente compromessaseriamente compromessa

I teI tepi di recuperopi di recupero•Ma i tempi dipendono essenzialmente Ma i tempi dipendono essenzialmente

dai seguenti fattori:dai seguenti fattori:•Rapporto riabilitatore-pazienteRapporto riabilitatore-paziente

•Eliminazione del dolore articolareEliminazione del dolore articolare•Recupero del R.O.M. di spallaRecupero del R.O.M. di spalla

•Limitazione o completa abolizione dei Limitazione o completa abolizione dei compensi muscolari ed articolari.compensi muscolari ed articolari.

Semplificazione ed operativitàSemplificazione ed operatività imporrebbero che, al momento che si affronta il tema della riabilitazione di polso, dovremmo fare riferimento ai

contenuti di qualche protocollo comunemente accettato da ortopedici chirurghi e dai

riabilitatori.

Contenuti della Contenuti della riabilitazione di polsoriabilitazione di polso

Il polso nel Sistema Arto superiore

La struttura osteo-articolare della spalla, del gomito e dell’avambraccio può essere considerato un primo sub-sistema che ha il compito di orientare il polsonella posizione corretta perché la mano, come secondo subsistema, eserciti la sua funzione manipolativa-conoscitiva.

Il polso nel Sistema Arto Il polso nel Sistema Arto superioresuperiore

Il gesto di prensione può essere Il gesto di prensione può essere suddiviso in quattro fasi:suddiviso in quattro fasi:

• Proiezione della mano verso Proiezione della mano verso l’oggettol’oggetto

• Prensione e manipolazionePrensione e manipolazione• Tenuta e trasporto dell’oggettoTenuta e trasporto dell’oggetto• RilascioRilascio

1-Spalla, gomito e polsopermettono l’orientamento e il

posizionamento della mano nello spazio

2-Articolazioni delle ditapermettono la presa degli oggetti

MANO (organo sensoriale)

G. Pajardi, G. Foucher, N. Buch, S. Stutzmann; 2001

FUNZIONE

G. Pajardi, G. Foucher, N. Buch, S. Stutzmann; 2001

3-Movimenti di flessionerealizzano la presa propriamente

detta

4-Movimenti di estensione permettono l’adattamento preventivo della mano alla dimensione e alla forma dell’oggetto, così come il suo rilascio

Richiami di Biomeccanica del Richiami di Biomeccanica del polsopolso

Deviazione ulnare

0°/ 30°-40°

pronazione dell’avambracci

o

0°/ 80°-90°

supinazione dell’avambrac

cio

0°/ 80°-90°

Flessione palmare

0°/ 50°-60°

Estensione dorsale

0°/ 35°-60°

Deviazione radiale

0°/ 25°-30°

Qualità dei movimenti di presaQualità dei movimenti di presa

Integrità delle strutture ossee

Grado di libertà delle diverse articolazioni

Buon funzionamento degli elementi motori

(tendini e muscoli)

Innervazione sensitiva

della mano

G. Pajardi, G. Foucher, N. Buch, S. Stutzmann; 2001

Scale di valutazione

•Habiland•Dreiser

L’approccio L’approccio all’articolazioneall’articolazione

È legato all’età del paziente, È legato all’età del paziente, alle esigenze funzionali, alle esigenze funzionali,

all’attività lavorativa e alla all’attività lavorativa e alla mano dominante e prevede:mano dominante e prevede:

•Controllo del doloreControllo del dolore•Recupero R.O.M.Recupero R.O.M.

•Controllo e limitazione dei Controllo e limitazione dei compensi articolaricompensi articolari

L’approccio L’approccio all’articolazioneall’articolazione

Controllo del doloreControllo del dolore

Nella fase di congelamento Nella fase di congelamento articolare del polso e nella fase articolare del polso e nella fase

post-operatoria il paziente post-operatoria il paziente riferisce dolore, anche alla riferisce dolore, anche alla

semplice mobilizzazione semplice mobilizzazione passiva.passiva.

Il primo punto è, dunque, Il primo punto è, dunque, trattare il dolore e, trattare il dolore e,

soprattutto, prevenirlo.soprattutto, prevenirlo.

L’approccio L’approccio all’articolazioneall’articolazione

Recupero R.O.M.

Prevede l’utilizzo dell’esercizio terapeutico finalizzato a

ristabilire l’articolarità del polso secondo le potenzialità reali:

stato di deterioramento anatomico, tempi post-

chirurgici definiti.

L’approccio L’approccio all’articolazioneall’articolazioneSchema dello specifico Schema dello specifico patologico all’inizio del patologico all’inizio del trattamento riabilitativotrattamento riabilitativo

DOLOREDOLORE

LIMITAZIONE LIMITAZIONE ARTICOLAREARTICOLARE

DEFICIT DEFICIT MUSCOLAREMUSCOLARE

RICERCA DI RICERCA DI COMPENSICOMPENSI

I presupposti dell’atto I presupposti dell’atto riabilitativoriabilitativo

L’Esercizio TerapeuticoL’Esercizio Terapeutico•Costituisce l’elemento fondamentale del Costituisce l’elemento fondamentale del

recupero motorio.recupero motorio.•Rappresenta l’essenza della pratica Rappresenta l’essenza della pratica

riabilitativa. riabilitativa. •Si caratterizza di un significato unico:Si caratterizza di un significato unico:

L’APPRENDIMENTOL’APPRENDIMENTO

I presupposti dell’atto I presupposti dell’atto riabilitativoriabilitativo

L’Esercizio TerapeuticoL’Esercizio Terapeutico•Dal punto di vista operativo questo significaricercare, per ricreare in sede terapeutica, leinformazioni che il sistema alterato utilizzafisiologicamente per la sua ordinaria costituzione.

•Tali informazioni dovranno poi essere inserite Tali informazioni dovranno poi essere inserite nella proposta di esercizi, con l’obiettivo di nella proposta di esercizi, con l’obiettivo di ristrutturare o rievocare componenti di schemi ristrutturare o rievocare componenti di schemi motori alterati o perduti.motori alterati o perduti.

I presupposti dell’atto I presupposti dell’atto riabilitativoriabilitativo

L’Esercizio TerapeuticoL’Esercizio TerapeuticoNNella riacquisione dei movimenti delella riacquisione dei movimenti del polso polso, attraverso , attraverso l’esercizio terapeutico, si mira a regolare questi l’esercizio terapeutico, si mira a regolare questi parametri che sono:parametri che sono:

temporalità:temporalità: caratteristica dell’atto motorio caratteristica dell’atto motorio che ordina che ordina nel tempo la posizione dell’arto nello spazio.nel tempo la posizione dell’arto nello spazio.

spazialità:spazialità: posizioni nello spazio dell’arto durante posizioni nello spazio dell’arto durante l’atto motorio.l’atto motorio.

intensità:intensità: contrazione muscolare che determina l’atto contrazione muscolare che determina l’atto motorio, in relazione della temporalità e spazialità motorio, in relazione della temporalità e spazialità dell’atto motoridell’atto motorio o stesso.stesso.

I presupposti dell’atto I presupposti dell’atto riabilitativoriabilitativo

L’Esercizio TerapeuticoL’Esercizio Terapeutico

Il ripristino dei movimenti Il ripristino dei movimenti del polsodel polso secondo questa impostazione permette secondo questa impostazione permette

al soggetto di recuperare il proprio al soggetto di recuperare il proprio schema corporeo, espressione del schema corporeo, espressione del complesso collegamento che ogni complesso collegamento che ogni

articolazione possiede con il Sistema articolazione possiede con il Sistema Nervoso Centrale.Nervoso Centrale.

Gli strumenti della Gli strumenti della riabilitazioneriabilitazione

• Distinguiamo essenzialmente:Distinguiamo essenzialmente:• La Terapia fisica nelle sue molteplici applicazioni:

magnetoterapia

elettroterapia e Ionoforesi con farmaco

Tecarterapia e Laserterapia

• La Kinesiterapia : esercizio terapeutico.• Linfodrenaggio manuale

Gli strumenti della Gli strumenti della riabilitazioneriabilitazione

Negli obbiettivi proposti per il Negli obbiettivi proposti per il recupero motorio di un polso recupero motorio di un polso

fratturato si deve sottolineare fratturato si deve sottolineare un fine importante per un fine importante per

l’economia articolare di tutto l’economia articolare di tutto l’arto superiore interessato: l’arto superiore interessato:

l’eliminazione delle l’eliminazione delle complicanze.complicanze.

• Rigidità di polso e/o delle ditaRigidità di polso e/o delle dita• Degenerazione articolare post-Degenerazione articolare post-

traumaticatraumatica• Deformità residuaDeformità residua

• Distrofia simpatica riflessa (M. di Distrofia simpatica riflessa (M. di Sudek)Sudek)

• Difetto di consolidamento, Difetto di consolidamento, pseudoartrosipseudoartrosi

• Neuropatia temporanea o permanenteNeuropatia temporanea o permanente..

l’eliminazione delle l’eliminazione delle complicanze:complicanze:

Approccio riabilitativoApproccio riabilitativo

FASE 1: Ripristino della funzione, a partire dalla fase di immobilizzazione

FASE 2: Automatizzazione del gesto

FASE 3: Integrazione nella realtà quotidiana:

Approccio riabilitativoApproccio riabilitativo

FASE 1:FASE 1: Gesso o fissatore esternoSi deve favorire:• Riduzione del dolore: riposo, arto declive,

crioterapia.• Mantenimento della Mobilità delle dita: eseguire

movimento attivi/passivi delle dita• Mantenimento della Mobilità delle articolazioni

vicine: movimenti di gomito e spalla.

Approccio riabilitativoApproccio riabilitativo

FASE 1FASE 1:Dopo fase d’immobilizzazione Riduzione del dolore articolareRiduzione del dolore articolare: crioterapia,

Elettroterapia, Magnetoterapia.

In questa fase può comparire l’algodistrofia riflessa di Sudek, che può richiedere a sua volta:

Terapia farmacologica appropriata, Magnetoterapia e se compare marcato grado di osteoporosi reattiva , si consiglia l’uso della Camera Iperbarica.

Approccio riabilitativoApproccio riabilitativo

FASE 1FASE 1:Dopo fase di immobilizzazione Favorire i deflusso di liquidi tissutali con

attivazione della pompa muscolare attraverso movimento attivo e drenaggio linfatico manuale.

Migliorare la mobilità delle articolazioni del polso, del gomito, delle dita e della mano: con tecniche di mobilizzazione attiva e passiva, ginnastica propiocettiva, PNF, uso di thera-band ed esercizio isocinetico.

Approccio riabilitativoApproccio riabilitativo

FASE 2FASE 2: Automatizzazione del gesto• Recuperare la forza con lavoro statico e dinamico dei

muscoli dell’avambraccio, delle dita e della mano. In questa fase interviene anche la Terapia la Terapia

occupazionaleoccupazionale che si avvale di una serie di procedure di esercizio terapeutico finalizzato al recupero delle autonomie personali attraverso la rieducazione motoria dell’articolazione interessata e con l’apporto di ausili specifici per il paziente.

Approccio riabilitativoApproccio riabilitativo

FASE 3FASE 3: integrazione nella realtà quotidiana

In assenza di un completo recupero funzionale occorre parlare di recupero addattivo:

Insieme delle misure che, attraverso le modifiche dell’ambiente, la terapia occupazionale, la sostituzione o vicarazione funzionale, interventi di chirurgia ortopedica, l’utilizzo di ortesi e/o protesi e/o ausili, consentono di raggiungere la maggiore autonomia funzionale possibile in relazione al danno

I tempi di recuperoI tempi di recupero

• I tempi dipendono essenzialmente I tempi dipendono essenzialmente dai seguenti fattori:dai seguenti fattori:

• Rapporto riabilitatore-pazienteRapporto riabilitatore-paziente• Eliminazione del dolore articolareEliminazione del dolore articolare• Recupero del R.O.M. del polsoRecupero del R.O.M. del polso• Limitazione o completa abolizione Limitazione o completa abolizione

dei compensi muscolari ed articolari.dei compensi muscolari ed articolari.

Valutare i singoli casiValutare i singoli casi

Quest’affermazione deve Quest’affermazione deve essere sottesa nel lavoro del essere sottesa nel lavoro del riabilitatore, perché al di là di riabilitatore, perché al di là di ogni protocollo, tecnicamente ogni protocollo, tecnicamente valido, è indispensabile valido, è indispensabile focalizzare l’attenzione sulle focalizzare l’attenzione sulle caratteristiche cliniche degli caratteristiche cliniche degli esiti del trauma del paziente…esiti del trauma del paziente…

Valutare i singoli casiValutare i singoli casi

Con la consapevolezza sempre Con la consapevolezza sempre maggiore che la Riabilitazione maggiore che la Riabilitazione non va vista come fase non va vista come fase successiva all’intervento successiva all’intervento dell’Ortopedico, dell’Ortopedico, ma come ma come elemento integrante della elemento integrante della guarigione.guarigione.