Programma di screening del carcinoma Programma di screening del carcinoma colorettale colorettale (il secondo livello diagnostico)(il secondo livello diagnostico)

I.Re.F., marzo I.Re.F., marzo –– aprile 2008aprile 2008

Indicazioni alla chirurgia per il Indicazioni alla chirurgia per il polipo cancerizzatopolipo cancerizzato

Bruno AndreoniBruno AndreoniDiv. Chirurgia Generale Div. Chirurgia Generale -- IstIst. Europeo Oncologia. Europeo OncologiaFacoltà di Medicina Facoltà di Medicina -- Università degli Studi di MilanoUniversità degli Studi di Milano

Detection rate attesDetection rate attesoo nenei programmi di i programmi di screeningscreening

a.a. Numero di polipi/1000 pazienti Numero di polipi/1000 pazienti screenatiscreenati: circa 15: circa 15--17% 17% (3(3--4% dei quali ad alto rischio di trasformazione in 4% dei quali ad alto rischio di trasformazione in polipo maligno).polipo maligno).

b.b. Numero di carcinomi/1000 pazienti Numero di carcinomi/1000 pazienti screenatiscreenati::

AutoreAutore FOBT test FOBT test detection ratedetection rate

Kronberg (DK)Kronberg (DK) HemoccultHemoccult 1.8 %o1.8 %oHardcastle (UK)Hardcastle (UK) HemoccultHemoccult 2.3 %o 2.3 %o Zappa (I)Zappa (I) ImmunologicoImmunologico 4.5 %o 4.5 %o

PProgrammrogrammii di screening di screening Regione Lombardia Regione Lombardia (anno 2006) (anno 2006) (I)(I)

721 carcinomi, di cui 101 polipi cancerizzati721 carcinomi, di cui 101 polipi cancerizzati

3.369 polipi adenomatosi ad alto rischio3.369 polipi adenomatosi ad alto rischio

1.726 polipi adenomatosi a basso rischio1.726 polipi adenomatosi a basso rischio

V.P.P. (colonscopia dopo FOBT+):V.P.P. (colonscopia dopo FOBT+):

Carcinoma 7.3%Carcinoma 7.3%

Adenoma ad alto rischio 34%Adenoma ad alto rischio 34%

PProgrammrogrammii di screening di screening Regione Lombardia Regione Lombardia (anno 2006) (anno 2006) (II)(II)

Classificazione Classificazione pTpT

StadioStadio N° casiN° casi %%

pT1pT1 8080 3232

pT2pT2 5151 2020

pT3pT3 107107 4343

pT4pT4 1313 55

ignotiignoti 470470 !!!!!!!!

TotaleTotale 721721

PProgrammrogrammaa di screening di screening ASL Città di MilanoASL Città di Milano

Popolazione: 350.000 cittadini (età 50Popolazione: 350.000 cittadini (età 50--70 anni)70 anni)

Modalità di screening: FOBT immunologico ogni 2 anni Modalità di screening: FOBT immunologico ogni 2 anni ((pancolonscopiapancolonscopia se FOBT+)se FOBT+)

Numero di polipi cancerizzati attesi in base alla Numero di polipi cancerizzati attesi in base alla compliancecompliance::

ComplianceCompliance FOBT FOBT per annoper anno N° polipi N° polipi cancerizzaticancerizzati

30%30% 51.00051.000 204204

35%35% 59.50059.500 238238

40%40% 68.00068.000 272272

La maggior parte dei tumori individuati con programmi di La maggior parte dei tumori individuati con programmi di screening sono polipi cancerizzati (pT1)screening sono polipi cancerizzati (pT1)

Polipo sessile Polipo sessile cancerizzato del sigma

EEsame istologico same istologico del polipo del polipo cancerizzatocancerizzato del sigma cancerizzato

DefinizioneDefinizione didi polipopolipo cancerizzato del cancerizzato del colon rettocolon retto

Polipo con aree adeno-carcinomatose estese oltre la muscolaris mucosae (pT1 cN0 M0 – Dukes’ A).

Un polipo cancerizzato puòessere pN0 o pN+ alla Livelli di invasione in un

adenoma cancerizzato peduncolato e sessile(N. Lane (N. Lane -- Am J Am J ClinClin PathPath, 1967)

stadiazione chirurgica

, 1967)

La NormalitàIstologica

Il Precursore:Polipo

Adenomatoso

Il CarcinomaAvanzato

Polipo AdenomatosoCancerizzato(Carcinoma

Iniziale)

POLIPI NON NEOPLASTICI PolipoIperplastico

Sequenza Sequenza Displasia Displasia -- CarcinomaCarcinoma

Displasiadi alto grado

Displasiadi basso grado

Carcinoma

La caratteristica che definisce l’adenocarcinoma del colon-retto è l’invasione della tonaca sottomucosa

attraverso la muscularis mucosae.

Lesioni neoplastiche confinate alla mucosa sono virtualmente prive di potenziale neoplastico e

dovrebbero essere considerate come

NEOPLASIE INTRAEPITELIALI (INTRAMUCOSE) E REFERTATE COME :

ADENOMI CON DISPLASIA DI ALTO GRADO

[S.R. Hamilton, 2000]

AdenomiAdenomi Cancerizzati:Cancerizzati:La Gestione del RischioLa Gestione del Rischio

• Grado di differenziazione del carcinoma invasivo

• Focolai di carcinoma indifferenziato con qualsiasi distribuzione istotopografica

• Invasione vascolare neoplastica

• “Budding” Tumorale

• Microstadiazione

CaratteristicheIstopatologicheDiscriminanti tra

BASSO (7 %)ed

ALTO (35 %)

Rischio diMetastasi Linfonodali

Coverlizza, Risio, Fenoglio-Preiser, Cancer 1989

AdenomiAdenomi Cancerizzati:Cancerizzati:Grading del CarcinomaGrading del Carcinoma

BASSO GRADO

Ben Differenziato+

ModeratamenteDifferenziato

AdenomiAdenomi Cancerizzati:Cancerizzati:Grading del CarcinomaGrading del Carcinoma

ALTO GRADO

ScarsamenteDifferenziato

AdenomiAdenomi Cancerizzati:Cancerizzati:EmbolizzazioneEmbolizzazione neoplasticaneoplastica

AdenomiAdenomi Cancerizzati:Cancerizzati:“Tumor Budding”“Tumor Budding”

LOW-GRADE BUDDING:0-9 foci in a field (250x))

HIGH-GRADE BUDDING:> 10 foci in a field (250x)

Ueno, Jass, Histopathology 2002

70 / 30

40 / 60

10 / 90AdenomiAdenomi Cancerizzati:Cancerizzati:MicrostadiazioneMicrostadiazione

Rapporto Quantitativo

ADENOMA-------------------------------------

ADENOCARCINOMA

Livello 1sec. Haggitt

Livello 2sec. Haggitt

Livello 3sec. Haggitt

AdenomiAdenomi Cancerizzati:Cancerizzati:LivelloLivello didi Invasione (LivelliInvasione (Livelli didi Haggitt)Haggitt)

AdenomiAdenomi Cancerizzati:Cancerizzati:LivelliLivelli didi InvasioneInvasione(Margine(Margine didi ExeresiExeresi

AdenomiAdenomi Cancerizzati:Cancerizzati:fattorifattori prognosticiprognostici anatomopatologicianatomopatologici

Grado di differenziazioneInvasione vascolare

“Tumor budding”Rapporto quantitativo adenoma/carcinomaProfondità di invasione (µm)Ampiezza di invasione (µm)

Stato del margine di resezione

GISCOR, 2004

Concordanza/discordanza nella diagnosi anatomopatologica di

“adenoma cancerizzato” nei pazienti SEC-GISCoR

ParametriParametri didi concordanzaconcordanza consideraticonsiderati

Diagnosi di Adenoma cancerizzatoGrado di differenziazioneInvasione vascolare“Budding” tumoraleMicrostadiazione: profondità ed ampiezza della componente invasiva e percentuale della componente invasiva rispetto all’intera lesioneDistanza dal margine e dalla banda di cauterizzazione

DefinizioneDefinizione patologica di polipectomiapatologica di polipectomiaendoscopica “completa” di un polipoendoscopica “completa” di un polipo cancerizzato cancerizzato

del colon rettodel colon retto

Margine libero (> 1 mm)Non invasione vascolare del peduncoloNon polipectomia piecemeal Non G3

Polipectomia “completa”

PolipoPolipo cancerizzato ad “alto rischio” di metastasicancerizzato ad “alto rischio” di metastasidopodopo resezioneresezione endoscopica o transanaleendoscopica o transanale

Grading G3 Infiltrazione dal margine (< 1 mm)Invasion vascolarePolipo maligno “sessile” Polipo maligno“peduncolato” con invasione dei livelli 3-4Polipectomia piecemeal

PolipoPolipo cancerizzato a “basso rischio” cancerizzato a “basso rischio” Grading G 1-2Margine libero (> 1 mm)Non invasione vascolare Polipo maligno“peduncolato” con invasione dei livelli 1-2

Qual è il trattamento migliore per Qual è il trattamento migliore per ii polipi polipi cancerizzaticancerizzati dopo polipectomia “completa”dopo polipectomia “completa” (I)(I)??

Problemi “aperti”: definizione di polipo cancerizzato e ad alto rischio; definizione di polipectomia completa.

Sorveglianza con follow-up intensivo: per quale tipo di polipo e qual è il rischio (sottotrattamento!)

Resezione chirurgica + linfadenectomia: per quale tipo di polipo e qual è il rischio (sovratrattamento!)

Studio multicentrico “Sorveglianza endoscopica vs radicalizzazione chirurgica nei polipi maligni” (SEC-GISCoR)

Qual è il trattamento migliore per Qual è il trattamento migliore per ii polipi polipi cancerizzatcancerizzati dopo polipectomia “completa”i dopo polipectomia “completa” (II)(II)??

In caso di dubbio, la dissezione del linfonodo sentinella potrebbe essere dirimente.

In letteratura un coinvolgimento linfonodale da polipo maligno è riportato nel 2 - 16% dei casi.

Studio multicentrico “Valore predittivo SN nella stadiazione dei tumori colorettali iniziali” (SN-GISCoR)

Tecniche di studio SN (come per lo studio SN nel carcinoma mammario):

Blue dye (Lymphazurina 1%)Tracciante radioattivo [99Tc albumina (diametro < 80 nm)]

Analisi patologica SN:Sezioni multiseriate (H & E)Immunoistochimica (anticorpi anti-citocheratine)

ProtocolProtocollolo SNSN--GISCoRGISCoR

Immuno-istochimica (ITC)H&E

Resezione colica radicale: Studio patologico di tutti i linfonodi (chiarificazione liquido di Carnoy)

StudioStudio SN nella stadiazione dei SN nella stadiazione dei polipi cancerizzatipolipi cancerizzati

Strategia di trattamento futuro nel caso che il valore predittivStrategia di trattamento futuro nel caso che il valore predittivo del o del linfonodo sentinella venga dimostrato (come avvenuto per il carclinfonodo sentinella venga dimostrato (come avvenuto per il carcinoma inoma mammario):mammario):

Prelievo laparoscopico di LS

LS+ LS-

Radicalizzazione chirurgica Sorveglianza con follow up intensivo

Risultati preliminari Studio SECRisultati preliminari Studio SEC--GISCoRGISCoR(novembre 2005 (novembre 2005 –– febbraio 2008)febbraio 2008)

80 Paz (3 H S. Paolo 80 Paz (3 H S. Paolo –– 5 H Lucca 5 H Lucca –– 6 H Monza 6 H Monza –– 43 H Reggio 43 H Reggio Emilia Emilia –– 23 IEO)23 IEO)

Braccio Chirurgia 46Braccio Chirurgia 46

34 ypT0 N0 (72%)34 ypT0 N0 (72%)

3 ypT0 N1 (7%)3 ypT0 N1 (7%)

1 ypT1 N0 (2%)1 ypT1 N0 (2%)

missingmissing (19%)(19%)

Programma Screening Regione Lombardia (anno 2006):Programma Screening Regione Lombardia (anno 2006):

721 Carcinomi721 Carcinomi

101 polipi cancerizzati101 polipi cancerizzati

Risultati preliminari Studio SNRisultati preliminari Studio SN--GISCoRGISCoR(novembre 2005 (novembre 2005 –– febbraio 2008)febbraio 2008)

Esperienza IEOEsperienza IEO antecedente al programma di antecedente al programma di screening ASL Città di Milano screening ASL Città di Milano (1994(1994--2004)2004)

5.541 polipectomie in 11.506 colonscopie (prevalenza polipi: 12%).

66 polipi maligni discussione interdisciplinare (Endoscopista, Patologo, Chirurgo): sorveglianza intensiva vs radicalizzazione chirurgica.

24 polipi maligni “a basso rischio” e 42 polipi maligni “ad alto rischio”.

Risultati in 66 polipiRisultati in 66 polipi cancerizzaticancerizzatiSorveglianza con follow-up intensivo: 17 (71%) nessuna recidiva

24 polipi a basso rischio

Chirurgia: 7 (29%) pT0 pN0 (in caso di complicanza chirurgica, sovratrattamento?)

Sorveglianza con follow-up intensivo: 19 (45%) 2 recidive - persistenze (sottotrattamento?)

42 polipi ad alto rischioChirurgia: 23 (55%)4 pT+ - 1pN+ - 18 pT0 pN0

Quale strategia nel trattamento dei polipi cancerizzati nell’era dei programmi di screening organizzati dal SSN?

Tutti i Colleghi sono invitati a partecipare agli

studi multicentrici SEC-GISCoR e SN-GISCoR (il

reclutamento dei pazienti è iniziato nel novembre

2005).

I protocolli e le modalità di partecipazione sono

indicati nei siti www.ieo.it e www.giscor.it.

Per ulteriori informazioni, contattare

bruno.andreoni@ieo.it