“Il” Cancerizzato Reggio Emilia, 7 aprile 2011

Aula Magna - Università di Modena e Reggio Emilia

CASO CLINICO

Alberto Merighi

Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Dipartimento di Medicine e Specialità Mediche

Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena

Polipo cancerizzato

• completezza della polipectomia• definizione istologica di alto e basso rischio• scelta chirurgia/endoscopia

SORVEGLIANZA • controllo della base/cicatrice (recidiva locale)• follow-up di tipo oncologico (metastasi

linfonodali e a distanza)- follow-up endoscopico post-polipectomia- follow-up endoscopico post-chirurgia

Caso clinicoR. L.

Femmina, 73 aa

Anamnesi fisiologica: non riferita familiarità per neoplasie del colon

Anamnesi patologica remota: nessuna patologia di rilievo

R.L. femmina, 73 anni

Pancolonscopia (19.09.2007):

Indicazione: stipsi presente da anni

“ ...Presenza al sigma a circa 25 cm dal margine anale di polipo peduncolato del diametro di 10 mm che viene asportato con ansa diatermica e recuperato in toto...”.

Polipo peduncolato 10 mm

Polipectomia

Paris-Japaneseclassification

Gastrointest Endosc 2008; 68: s3-s48

Polypoid type Pedunculated (0-Ip)Sessile (0-Is)Mixed (0-Isp)

Non polypoid type Slightly elevated (0-IIa)Completely flat (0-IIb)Slightly depressed (0-IIc)

Mixed types Elevated and depressed (0-IIa + IIc)Depressed and elevated (0-IIc + IIa)Sessile and depressed (0-Is + IIc)

R.L. femmina, 73 anni

Referto istologico:- Descrizione macroscopica: Polipo di 0,8 x 0,5 x 0,4

cm friabile al taglio (in toto).- Diagnosi: “Frammenti di adenocarcinoma; la base

d’impianto, sebbene di difficile valutazione per la presenza di severi fenomeni da diatermocauterio, appare indenne da neoplasia”.

Polipo cancerizzatoBasso rischio * Alto rischio *

-margini liberi -margini resezioni interessati-non invasione vascolare o linfatica -invasione vascolare o linfatica

-ben differenziato -basso grado di differenziazione (III)polipectomia incompleta * dubbio interessamento margini

non raccomandati ulteriori trattamenti chirurgia

(ACG/AGA/ASGE)

*controllo endoscopico a 3 mesi*sorveglianza standard Gastrointest Endosc 2005; 61:1-7

*aggiornamenti 2011

Revisione del referto istologico:• Adenocarcinoma insorto su polipo adenomatoso

tubulo-villoso• Grado istologico: G2• Livello massimo d’infiltrazione: sottomucosa• Margine di resezione profondo (base d’impianto):

libero da neoplasia (distanza minima 3 mm)• Margine di resezione laterale (mucoso): libero da

neoplasia• Invasione di piccoli vasi linfatici/venosi: assente• Invasione di grossi vasi venosi: assente• Rapporto quantitativo carcinoma/adenoma: 50%• Budding tumorale: assente

R.L. femmina, 73 anni

R.L. femmina, 73 anni

Chirurgo: non indicazioni all’intervento chirurgico ma consigliato follow up endoscopico a breve termine

Polipo cancerizzatoManagement dopo polipectomia

endoscopica

Hassan C. et al.. Dig Liver Dis 2007; 39: 92-100

R.L. femmina, 73 anni

I° Pancolonscopia di controllo (dopo 2 mesi):“ …al sigma, a circa 25 cm dal margine anale, si osserva

una cicatrice stellata, esito della precedente polipectomia: si eseguono biopsie multiple….”

Referto istologico: “ Frustoli di mucosa colica con edema, modesta fibrosi e flogosi della tonaca propria. Iperplasia dell’epitelio delle cripte.

Cicatrice polipectomia dopo 2 mesi

R.L. femmina, 73 anni

II° Colonscopia di controllo (circa 6 mesi dalla polipectomia):

“ …al sigma a circa 25 cm dal margine anale si osserva una cicatrice stellata, esito della precedente polipectomia che appare regolare anche alla colorazione con Indaco di Carminio: si eseguono biopsie multiple…”

referto istologico: frustoli di mucosa colica con edema, modesta flogosi ed iperplasia dell’epitelio delle cripte.

Follow-up• Ecografia addominale: negativa• CEA nei limiti di norma

SCHEMA FOLLOW-UPPER POLIPO MALIGNO A BASSO RISCHIO

•La visita clinica è obbligatoria mentre gli esami possono essere programmati con diversa tempistica a giudizio del ricercatore clinico, purchè adeguatamente registrati.** L’esecuzione del CEA durante il follow up è a discrezione dei Centri in base al valore iniziale.*** La eco-endoscopia è eventualmente sostituibile con TC/RM pelvica.

ESAME MESE0 3 6 12 18 24 36 48 60

VISITA CLINICA* X X X X X X X XCEA ** X X X X X X XECO/TAC ADDOME X X X XENDOSCOPIA X X X XECOENDO ***(solo retto) X XRX TORACE X X X

Studio SEC-GISCoR

Pancolonscopia

ER

Grossi polipi

Polipi multipli

ALTO RISCHIO (AR)

>= 3 adenomi

Almeno 1 adenoma >=1 cm

Displ. severa o componente villosa

BASSO RISCHIO (BR)

1-2 adenomi

Tutti gli adenomi <1cm

>= 20 pol iperplastici

Almeno 1 pol iperpl >=1 cm

controlli 3-6 mesi sino a “clearance” della lesione e

verifica “clean” colon

Da Atkin e Saunders, Gut, 2002;51 (Suppl5), modificato

NEGATIVA

Nessuna lesione recuperata

< 20 pol iperplastici

Tutti i pol iperpl <1 cm

Altre les non adenomatose

FU 5 aa

FU a 3 aa

ARBRNEG

FOBT a 5 aa

FU 5 aa FU 3 aa

ARBRNEG

FU 3 aa ER 1 aaFU 3 aa

NEG

FU a 5 aa

ER 1 aaDa Fobt positivo

Da percorso familliarità

FOBT a 5 aa

ER 1 aa

NEG ALTRO

Programma di screening dei tumori del colonretto in regione Emilia Romagna

Cicatrice a 6 mesi

Indaco carminio

Follow-up continua…

Marzo 2009: cicatrice a 25 cm Isto: negativaMaggio 2010: cicatrice a 25 cm (NBI)Isto: negativa

Cicatrice a tre anni

NBI

Cicatrice a due anni

Nuove tecnologie diagnostiche

NBI

Discussione

• Management multidisciplinare (criteri di scelta per chirurgia)

• “Completezza” della polipectomia• Controllo della cicatrice e “clean” colon• Follow-up di tipo oncologico

(proposta GISCoR)• Sorveglianza endoscopica post-polipectomia

(Linee-guida)

grazie per l’attenzione

“CompletezzaCompletezza”” polipectomiapolipectomia

•• polipectomia macroscopicamente completa polipectomia macroscopicamente completa tipo di lesione (classificazione di Parigi)tipo di lesione (classificazione di Parigi)dimensioni (> 2 cm)dimensioni (> 2 cm)tecnica usata (polipectomia, EMR, EMD) tecnica usata (polipectomia, EMR, EMD) in unico pezzo Vs piecemealin unico pezzo Vs piecemeal

•• polipectomia microscopicamente completapolipectomia microscopicamente completamargini di resezionemargini di resezionealtri criteri di rischioaltri criteri di rischio

(SEC(SEC--GISCoR)GISCoR)

polipo cancerizzato