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TUMORI DELLA VESCICA

I tumori della vescica sono tumori dell’urotelio che possono associarsi a lesioni tumorali di tutta la via escretrice.Qualunque ematuria macroscopica, anche se insorta sotto trattamento con anticoagulanti, richiede indaginiaccurate. L’improvvisa comparsa di una minzione imperiosa in un uomo fumatore deve far ipotizzare un tumorevescicale. Il tumore della vescica può essere diagnosticato solamente mediante endoscopia.(D 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tutti i diritti riservati.

T LEBRET

INT ONELa patologia tumorale della vesdca comprende

entità istologiche molto eterogenee. In effetti, si puòtrattare di polipi assolutamente benigni o, al

contrario, di neoplasie altamente maligne. Questelesioni vescicali sono quasi sempre patologiedell’urotelio, che possono essere superficiali o, alcontrario, infiltrare i piani più profondi (muscolo e,quindi, sierosa). È la combinazione di questi duecriteri (differenziazione istologica e grado di

infiltrazione), associata allo stato linfonodale emetastatico, che determina la prognosi del tumoredella vesdca.

Identificato, nella maggior parte dei casi, perematuria, il tumore necessita sempre, in un primotempo, di una resezione endoscopica che permetteuna diagnosi istologica precisa. Il trattamento viene

stabilito in base ai risultati anatomopatologici. Incaso di tumore superfidale, la norma vuole che il

paziente sia sottoposto a controlli regolari peridentificare precocemente l’insorgenza della recidivao dell’infiltrazione, purtroppo frequenti. Nel caso diun tumore che interessi le fibre muscolari della

vesdca, l’evoluzione metastatica è da temere e lacistectomia totale rimane il trattamento di scelta.

Una volta confermata la presenza di un tumore

vescicale, è fondamentale ricercare altrelocalizzazioni tumorali, in quanto questa patologiadella vescica è una vera e propria «malattiadell’urotelio». I polipi possono infatti propagarsi sututte le vie urinarie, dai calici renali al meato uretrale.

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Ep~ GIA A

0 Alcuni dad

Tra le neoplasie della sfera urologica, il cancro

della vescica è secondo soltanto al tumore della

prostata. Rappresenta il 5,5% di tutte le neoplasiediagnosticate.

È tre volte più frequente nelfuomo (è il quartotumore più comune dopo il cancro della prostata, del

polmone e il cancro colorettale), che nella donna(rappresenta solo il 2,3% dell’insieme delle neoplasiefemminili, situandosi all’ottavo posto). È responsabiledel 2,6% dei decessi nell’uomo e dell’l,4% nelladonna.

it cancro della vescica è approssimativamentedue volte più frequente nella razza bianca che inquella di colore; tra i bianchi, le neoplasie superfidalisono più frequenti. Questo è probabilmente dovutoa fattori socioeconomici in relazione con le

possibilità di accedere alle cure mediche e allaconseguente precocità della diagnosi.

L’uomo è colpito dal cancro della vescica nellaseconda metà della sua vita; attualmente, l’etàmedia della diagnosi è 65 anni. Esso recidiva moltofrequentemente ma non è necessariamente la causadel decesso. Ciò spiega perché occupi il quarto postoper incidenza nella popolazione americana, ma sitrovi al secondo posto per prevalenza nei soggetti dietà superiore ai 50 anni.A partire dagli anni Cinquanta, l’incidenza del

tumore della vescica è aumentata approssimativa-mente del 50%, mentre il tasso di mortalità dovuto a

questo tipo di tumore è diminuito del 33% circa.Questa diminuzione riguarda essenzialmentel’uomo. Diversamente da altri tumori della sfera

urologica (prostata, rene), è riscontrato raramente inmaniera incidentale nelle casistiche autoptiche.

Fcrttori di rischio

Il principale fattore di rischio riscontrato è il

tabagismo. Il numero di sigarette fumate, il fumo

aspirato e la durata del periodo di esposizione alfumo sono fattori correlati alla comparsa delle

neoplasie vescicali. A partire da 15 pacchetti-anno ilrischio di tumore persiste fino a 20 anni dopol’interruzione dell’esposizione alfintossicazione dafumo. A questo bisogna assodare i fattori di rischio

professionale: alcuni derivati di prodotti industriali, inmodo particolare quelli utilizzati nella fabbricazionedella gomma, di vernici e di coloranti, tra cui

principalmente l’anilina.L’ingestione frequente di caffè e l’assunzione

ricorrente di analgesici locali sono stati ritenuti

responsabili della genesi del carcinoma uroteliale. Lapresenza di calcoli nella vescica o il susseguirsi diinfezioni possono essere causa di una lesione della

mucosa e delfinsorgenza di displasie. Anche altresostanze, come la fenacetina oppure gli zuccheriartifidali quali la saccarina o il ddamato, sono stateritenute responsabili della carcinogenesi delleneoplasie della vescica. Il loro ruolo esatto non èstato ancora dimostrato.

La genesi del carcinoma della vescica è in realtàdovuta, come molti altri tumori, a mutazioni

genetiche. La mutazione del gene p53, presente sulcromosoma 17, è una delle mutazioni geneticheriscontrate più di frequente in oncologia. La proteinap53, che per sua natura protegge dall’eccesso dimitosi bloccando le cellule anormali, è quindi mutatae non permette più l’apoptosi cellulare. Il suo ruoloesatto nella patologia tumorale della vesdca non èancora perfettamente noto ma, insieme ad altremutazioni genetiche, partecipa molto probabilmenteall’oncogenesi.

Non è stato messo in evidenza alcun fattoreereditario che possa essere considerato fattore dirischio nelle neoplasie della vesdca.

ANATO LOGIA A

Istologia del tumore

Cenni sull’urotelio normale

L’urotelio della vesdca è un epitelio transizionaleche comprende da tre a sette strati cellulari.L’urotelio è situato su uno strato di cellule basalisotto il quale si trova una sottomucosa detta anchecorion. Gli strati più profondi sono rappresentati dadue strati muscolari e, quindi, dalla sierosa che segnail limite tra la vescica e il tessuto adiposoperivescicale.

Lesioni istologiche dell’urotello

L’iperplasia epiteliale è un’anomalia istologica incui si può notare un aumento del numero di straticellulari, senza anomalia del nucleo né della strutturacellulare. Queste lesioni sono assolutamente

benigne e recidivano solo raramente.

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La metaplasia uroteliale indica la presenza di unepitelio non uroteliale alfintemo della vescica. Puòessere epidermoide (metaplasia squamosa), oghiandolare (metaplasia adenomatosa). Può trattarsiin questo caso di lesioni precancerose.

Le neoplasie uroteliali rappresentano più del90% dei tumori della vescica. Sono carcinomi

epiteliali a cellule di transizione. I tumori epidermoidisono più rari e si verificano spesso in seguito aschistosomiasi vescicale. Più rari ancora sono isarcomi o i tumori metastatici.

ti carcinoma a cellule di transizione si differenziadal normale urotelio per l’aumento degli strati dicellule epiteliali con un aspetto papillare dellamucosa, per la perdita della polarità cellulare, perun’anormale maturazione delle cellule (dalla laminabasale alle cellule superficiali), per la presenza dicellule giganti, per irregolarità del nucleo, per unaumento dell’indice nucleopiasmico e dellagrandezza dei nucleoli e, infine, soprattutto, per unaumento del numero delle mitosi.

Le altre forme di neoplasie uroteliali sonorappresentate dal carcinoma a cellule squamoseche compare spesso in seguito a schistosomiasi. InEgitto, per esempio, l’80% dei carcinomi a cellulesquamose insorge in seguito o in concomitanza conun’infezione da Schistosoma haematobium. Le altrecause di carcinoma a cellule squamose sono leirritazioni croniche della vescica, i calcoli urinari o lecateterizzazioni a permanenza, le infezioni cronichee i diverticoli vescicali. Questa neoplasia èparticolarmente temibile in quanto viene moltospesso diagnosticata quando la malattia è già in faseavanzata.

L’adenocarcinoma della vescica rappresenta il

2% di tutti i tumori della vescica ed è la neoplasia piùfrequente in seguito a estrofia della vescica. Insorgea seguito di un’irritazione o di un’infiammazionecronica vescicale, ma può essere anche associatoalla schistosomiasi.

0 Classificazionei tumori della vescica sono classificati in base al

grado e allo stadio istologico. Questi due parametri sipossono identificare sulle sezioni del pezzooperatorio o sui frammenti bioptici.

Grado cellulare

Il grado istologico corrisponde alla differenzia-zione cellulare. È estremamente utile per classificareil tumore e valutare il trattamento più appropriato.Rappresenta il «potenziale aggressivo’ del tumore.La classificazione più utilizzata è quella di Mostofi: lecellule normali dell’urotelio rappresentano il grado 0,le cellule ben differenziate ma anormali il grado 1, lecellule mediamente differenziate il grado Il e lecellule poco o non differenziate il grado 11L.

Contrariamente a molte altre neoplasie d’organo,esiste una correlazione tra grado e stadio deltumore. Più il tumore è indifferenziato, più èprobabile che esista un’infiltrazione estesa. Quandosu uno stesso tumore si rilevano gradi cellularidifferenti, si considera il grado più alto.

Stadio tumorale

La stadiazione del tumore è definita dallaclassificazione T del TNM (tumore, linfonodi,metastasi) dell’Unione Internazionale Contro ilCancro (UICC). Il T corrisponde alla profondità diinfiltrazione della parete vescicale da parte del

1 1. profondità di infiltrazione della parete vesci-cale da parte del tumore. l. Mucosa; 2. corion; 3.tonaca muscolare; 4. tessuto adiposo perivescicale.

tumore (figura 1). Lo stadio patologico pTacorrisponde a un tumore limitato alla mucosa dellavescica, che non oltrepassa la membrana basale. Il

tumore pT1 rappresenta un tumore infiltrante il

corion (tessuto connettivo subepiteliale), il pT2 quelloinfiltrante la muscolatura superficiale (2a metàintema e 2b metà estema), il pT3 indica un tumoreinfiltrante il tessuto adiposo perivescicale (3amicroscopicamente e 3b macroscopicamente) e,infine, il pT4 indica invasione degli organi mntigui.

Il carcinoma in situ è una lesione rara, daconsiderare a parte. Si tratta di un carcinoma acellule di transizione scarsamente differenziato elimitato alfurotelio. È spesso associato a neoplasie digrado elevato. Può quindi essere considerato comeun fattore prognostico sfavorevole.

I tumori superficiali della vescica del tipo pTa opT1 possono essere trattati localmente, mentre

quelli infiltranti (pT2-pT4) richiedono un interventoterapeutico più aggressivo come la cistectomiaradicale (figura 2).

Estensione e diffusioneSi verificano per via linfatica, ematica o urinaria.La diffusione neoplastica per via linfatica è spesso

correlata all’entità dell’infiltrazione della tonacamuscolare che, nei tumori superiori a pT3,corrisponde a più del 50%. La diffusione linfaticacolpisce in primo luogo i linfonodi iliaci estemi, poiquelli ipogastrici e infine raggiunge i linfonodilomboaortici.

La disseminazione metastatica è frequente ed èanch’essa correlata all’entità dell’infiltrazione deltumore primitivo. Riguarda essenzialmente le ossa, ilpolmone e il fegato, ma può anche infiltrare la pelleo il peritoneo.

li carcinoma uroteliale può diffondersi anchelungo le vie urinarie per contiguità o perdisseminazione. Si tratta di un impianto di celluleneoplastiche che può dunque interessare qualunquezona dell’urotelio (dal rene all’uretra). Questadisseminazione «urinaria» è peculiare dei tumoriuroteliali.

DIAGNO URA 3)~ ,a;:Manifestazioni diniche

Circostanze della diagnosiL’ematuria è molto spesso il primo segno che

rivela la presenza di un tumore della vescica. Èun’ematuria tipicamente terminale, ma in generetotale in quanto abbondante e può talvoltacomportare la formazione di coaguli intravescicali.L’accumulo di coaguli può determinare unaritenzione acuta di urina. L’ematuria può esserevariabile nel tempo. Di solito scomparespontaneamente con l’aumento dell’apporto idrico equindi della diuresi.

2 Iter terapeutico in baseallo stadio e al grado deltumore.

BCG: immunoterapia endo-vescicale con bacillo di

Calmette-Guérin.

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3 Valutazione di un tumore della vescica.UEV. urografia endovenosa; TC: tomografia computerizzata; Rx: radiografia.

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Altri sintomi possono far ipotizzare diagnosi di untumore della vescica: spesso sono presenti disturbidella minzione che evidenziano un’irritazione

vescicale. Si manifestano di solito con pollachiuriadiuma, minzione imperiosa e talvolta con bruciorialla minzione, nonostante le urine siano sterili.

Questi disturbi non sono specifici di una patologiavescicale e possono far pensare a una patologiaprostatica. È necessario ricordare che la minzioneimperiosa di recente comparsa in un fumatore devesempre far ipotizzare la presenza di un tumore dellavescica.

Talora la diagnosi è più tardiva e il tumore è in

fase più avanzata: possono allora essere presentidolori lombari dovuti a un ostacolo a livello del

meato ureterale interessato dal tumore. Talvolta, la

diagnosi viene posta allo stadio di metastasi:metastasi ossee o polmonari possono rivelare untumore primitivo della vescica fino a quel momentoasintomatico o misconosciuto.

La diagnosi tardiva è frequente, inquanto i tumori vescicali colpisconospesso pazienti che abusano di alcolicoe fumo, e come tali poco propensi asottoporsi a cure mediche.

Talvolta, nel corso di indagini generiche oeseguite per ragioni non urologiche, può esserediagnosticato un polipo della vescica. Grazieall’ecografia addominale è possibile, quando lavescica è repleta, diagnosticare polipi intravescicali.Anche un’ematuria microscopica evidenziata nelcorso di esami di medicina del lavoro (mediante stickurinario) può facilitare la diagnosi.

Sono attualmente in corso di valutazione nuovi

test diagnostici per i tumori dell’urotelio. Questiesami (test urinari) sono finalizzati alla diagnosi deitumori dell’urotelio in fase asintomatica. Se uno di

questi test si rivelasse affidabile, dovrebbe essereincluso nelle procedure di screening dei soggetti arischio.

Esame obiettivo

È molto spesso normale. Nei pazienti con grosseneoplasie, l’infiltrazione tumorale può esserepalpata, sia dall’addome in caso di lesioni dellaparete anteriore della vesdca, sia con l’esplorazionedel pavimento pelvico in caso di un’estensioneposteriore o laterale alla vescica. Nel primo caso lapalpazione dell’addome può identificare, a vescicapiena o vuota, una zona rigida al di sopra del pube.Con l’esplorazione rettale (al di sopra della prostata)o vaginale (anteriormente all’utero), in caso di

tumore molto esteso, si può riscontrare unindurimento, segno di invasione extravescicale, senon addirittura di un congelamento pelvico. In questicasi il tumore è a uno stadio già molto avanzato,senza possibilità terapeutiche curative.

Esami diagnostid

Si prefiggono due obiettivi: confermare la

diagnosi, valutare l’estensione.

Conferma della diagnosiIl Endoscopia: esame diagnostico fondamentale

L’endoscopia deve essere eseguita quando si

sospetta la presenza di polipi o di tumori dellavescica. Può essere eseguita con un cistoscopio(rigido) o meglio ancora con un fibroscopio(flessibile). Questo esame viene effettuatoambulatorialmente, dopo aver verificato che le urinesiano sterili. È quasi indolore e dura da 5 a 10 minuti.Permette di visualizzare una lesione endovesdcaleche può essere una placca infiammatoria sospettaoppure un polipo vesdcale, peduncolato o sessile. Èpiuttosto difficile che l’esame possa permettere distabilire con certezza la natura del polipo, ma moltospesso offre un orientamento sul carattere infiltranteo meno di quest’ultimo. Generalmente il poliposuperficiale è peduncolato con stretta base diimpianto; frangiato, simile a un’alga fluttuante nelleurine. Viceversa, il tumore infiltrante è sessile, a largabase di impianto, talora necrotico, vegetante,infiammatorio o biancastro. Il cardnoma in situ (CIS)ha un aspetto peculiare che consiste generalmentein zone con aspetto infiammatorio, iperemiche,talvolta lievemente granulose.

Il metodo più sicuro per confermare la diagnosi ditumore della vesdca è esame istologico. La primafase della valutazione di una lesione endovescicale

consiste quindi nella resezione endoscopica deltumore (o almeno delle biopsie). È necessario che leurine siano sterili. La resezione viene effettuata in

anestesia locoregionale (anestesia spinale) ogenerale, e permette di eseguire sezioni di tessutovesdcale che saranno analizzate dopo fissazione ecolorazione. Obiettivo della resezione endoscopica èfasportazione di tutti i polipi; pertanto, il suo ruolo

non è solo diagnostico ma anche terapeutico(sempre che la resezione tumorale sia radicale). Laresezione radicale è possibile in caso di polipisuperficiali, mentre in presenza di polipi conmaggiore infiltrazione parietale, la resezione nonpuò essere radicale. Soltanto la diagnosi istologicapotrà valutare con certezza se si tratta di polipisuperfidali o se, al contrario, il tumore infiltra i pianipiù profondi.

Citologia urinariaÈ un’indagine semplice che consiste nell’ana-

lizzare il sedimento del campione di urina. Il

sedimento permette di esaminare la desquamazionedelfurotelio e rileva l’eventuale presenza di cellule

neoplastiche. In passato, gli esami citologiciseguivano la dassificazione di Papanicolaou (dal tipo1 al tipo 1N0. Attualmente la dassificazione più diffusaè quella in tre gradi (più il CIS). La citologia urinariaconsente in genere di orientare la diagnosi ma senzafomime la certezza assoluta. Si tratta inoltre di un

esame ripetibile e quindi utile per seguire nel tempoil risultato del trattamento del polipo primitivo. Hauna spedfidtà notevole ma una sensibilità limitata.Quanto più la lesione è di grado elevato, tanto piùaumenta la desquamazione, e tanto più facilmentela citologia urinaria avrà esito positivo. Invece, incaso di lesione di basso grado, l’esame citologico èdiffidle da interpretare. Una citologia negativa nonesdude del tutto la presenza di una lesione vesdcale

neoplastica. AI contrario, l’esito positivo dellacitologia in caso di cistoscopia negativa, deve farsospettare la presenza di una lesione neoplasticadelfapparato escretore superiore.

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11l Ecografia vescicaleÈ la metodica meno invasiva per mettere in

evidenza polipi della vescica. Non è raro

diagnosticare una lesione endovescicale durante unesame ecografico. In tal caso è assolutamente

indispensabile eseguire un’endoscopia. L’ecografia,spesso praticata per ragioni extra-urologiche,permette talvolta di diagnosticare un tumore dellavescica fino ad allora insospettabile.

Urografia endovenosaL’urografia endovenosa (UEV) è un esame non

particolarmente specifico né sensibile per lo studiodei tumori della vescica. Permette talora di

evidenziare un difetto di riempimento (sede dellaneoplasia) o un’idronefrosi (conseguenza peresempio di un’ostruzione neoplastica a livello delmeato ureterale).

Valutazione dell’estensione

Se si tratta di un polipo vescicale risultato noninfiltrante all’esame istologico, non sono necessarieulteriori indagini per la ricerca di metastasi. In caso ditumore superficiale, infatti, si deve temere soltanto lapresenza di una seconda localizzazione della

neoplasia, e può essere richiesta una TC (spirale) sefUEV non risulta abbastanza dimostrativa.

Invece, se la neoplasia non è superficiale, vale adire se si tratta di un polipo che infiltra la tonacamuscolare, va preso in considerazione untrattamento più aggressivo e, prima ancora, èindispensabile eseguire ulteriori accertamenti. Questidevono comprendere una TC addominale e pelvicache permetta di valutare:

- l’estensione extravescicale, cioè l’infiltrazione

locoregionale;- la presenza di adenopatie a livello

iliaco-otturatorio, che vanno considerate patologichequando hanno un diametro maggiore di 1 cm e,

soprattutto, quando si osserva un’asimmetria tra ledue lamine iliaco-otturato~e;

- la presenza di una dilatazione sovrastante

quale un’ureteroidronefrosi;- metastasi epatiche o addominali.

La risonanza magnetica (RMN) non forniscemaggiori elementi rispetto alla TC, e vieneattualmente utilizzata soltanto per avere una

rappresentazione tridimensionale del piccolo bacinoo quando si sospetta la presenza di metastasi osseeper contiguità (ossa del bacino).

La radiografia del torace e la TC toracicaconsentono di identificare una localizzazionesecondaria a livello polmonare. In presenza di doloriossei, la scintigrafia ossea può essere utile perdiagnosticare metastasi ossee.

Deve essere sistematicamente eseguita una UEVo una TC spirale per identificare la presenza diun’altra localizzazione neoplastica. Infatti, i tumorivescicali sono neoplasie dell’urotelio e pertanto unpolipo può sempre disseminarsi lungo le vie urinarie.L’impianto delle cellule tumorali può aver luogo inqualunque zona delfurotelio, dai calici renali fino almeato uretrale. Queste due metodiche consentonodi visualizzare nel loro insieme le vie urinarie

superiori. Una lacuna a livello del bacinetto odell’uretere deve far sospettare la presenza di unaseconda localizzazione neoplastica.

TÒ~AIl trattamento delle neoplasie vescicali dipende

dallo stadio istologico. Se si tratta di un tumore

superficiale (che non interessa la tonaca muscolare),cioè Ta o T1, la resezione endoscopica è iltrattamento di scelta. Se al contrario si tratta di untumore infiltrante la tonaca muscolare, cioè da T2 aT4, la terapia deve essere molto più aggressiva: nellamaggior parte dei casi è necessario eseguire unadstectomia.

Tumore superfidale della vescica

Terapia inizialeIl trattamento di scelta consiste nell’asportare

totalmente il o i polipi visibili all’endoscopia. Laresezione deve essere radicale. Una volta eseguitol’esame istologico, in assenza di infiltrazione dellatonaca muscolare (definizione di tumore

superficiale), in base al grado istopatologico, èpossibile classificare i tumori superficiali a secondadel rischio di recidiva:

- rischio basso: Ta G1 unico, Ta G1 G2 nonrecidivato a 3 mesi;

- rischio intermedio: Ta G2 multifocale, Tamultirecidivante, T1 G2;- rischio elevato: Ta G3, T1 G3, CIS diffusi, T1

multifocale e T1 recidivato entro 6 mesi.

Per i tumori superficiali a rischio basso o

intermedio, la resezione endoscopica è una terapiaadeguata. Talora, in caso di recidive frequenti, èpossibile ricorrere a trattamenti endovescicali comela mitomicina C.

Per le neoplasie vescicali a rischio elevato, èindispensabile instillare per via endovescicale ilbacillo di Calmette-Guérin (BCG). Si tratta di

un’immunoterapia che permette di trattare le lesioninon visibili all’endoscopia, di evitare l’infiltrazioneneoplastica e di ritardare la comparsa della recidiva.Il trattamento viene eseguito una volta a settimana,per 6 settimane. Al termine di questo ciclo di BCGterapia, il paziente deve essere sottoposto a unaseconda valutazione endoscopica, per accertarel’assenza di una recidiva precoce. Le instillazioni diBCG comportano molto spesso conseguenzefunzionali urinarie (disuria, pollachiuria, ematuria),più raramente sintomi sistemici (febbre, artralgia,rash cutaneo) talora anche gravi. In questi casi(febbre persistente oltre i 39 °C, sepsi, polmonite) sideve sospettare una BCG-ite sistemica che richiede ilricovero urgente in ospedale per poter iniziare unatriterapia antibiotica.

Follow-upPer i tumori superficiali, dopo il trattamento

iniziale è assolutamente indispensabile porre il

paziente sotto stretto controllo. Infatti, i tumori

superficiali della vescica presentano un rischiomaggiore di recidiva (quasi il 60% dei casi) a breve olungo termine. Il secondo rischio è quello di unaprogressione neoplastica che si può verificare neglistrati più profondi, trasformando il tumore

superficiale in tumore infiltrante, e che necessitaquindi di un intervento terapeutico molto piùaggressivo.

Per i tumori superficiali a rischio basso, siraccomanda una cistoscopia dopo 3 mesi e, in casodi normalità, dopo 6 mesi e poi dopo 12 mesi.

Successivamente gli stessi esami verranno eseguitiannualmente per altri 5 anni. Un controllo

ecografico annuale è consigliato per altri 5 anni.Per i tumori a rischio intermedio, la cistoscopia e

la citologia urinaria devono essere eseguite allostesso modo per almeno 15 anni. Una UEV è

consigliata ogni qual volta si verifichi una recidiva oquando esista il sospetto di una lesione associata deltratto superiore dell’apparato urinario.

Per i tumori a rischio elevato, la cistoscopia e lacitologia urinaria devono essere eseguite ogni 3mesi per 1 anno, ogni 6 mesi il secondo anno einfine una volta all’anno per 15 anni, con una UEValmeno una volta ogni 2 anni.

Tumore infiltrante

Cistectomia

Per le neoplasie vescicali infiltranti, la dstectomiaè il trattamento di scelta.

Durante l’intervento si esegue una linfoade-nectomia iliaco-otturatoria allo scopo di conoscere lostato istologico dei linfonodi. Questo esame è disolito praticato estemporaneamente. Nel caso diinvasione microscopica bilaterale o monolaterale deilinfonodi iliaco-otturatori, la cistectomia è giustificata,il più delle volte in associazione a una chemioterapiaadiuvante. Nel caso di infiltrazione linfonodale

macroscopica bilaterale, la cistectomia è indicatasolamente in caso di voluminose neoplasiesintomatiche, a scopo palliativo (evita ematuriepersistenti e incoerdbili e la sintomatologia dolorosalegata all’infiltrazione tumorale locale).

Nell’uomo le lesioni nervose e arteriose provocateda una cistoprostatectomia determinano moltospesso una grave insufficienza erettile che necessitadi un trattamento andrologico postoperatorio.Iniezioni intracavernose di farmaci vasoattivi

(prostaglandine E,) consentono il recuperodell’erezione.

Dopo un intervento demolitivo della vescica,sono possibili vari tipi di derivazione urinaria.

a EnterocistoplasticaConsiste nella sostituzione della vescica con un

segmento di ileo. Il segmento di ileo vienedetubulizzato per confezionare una tasca. Questaviene anastomizzata in basso all’uretra e quindi i dueureteri vengono impiantati a livello delle estremitàdestra e sinistra dell’enteroileoplastica. Questatecnica può essere adottata quasi nel 90% deipazienti sottoposti a cistectomia. Sono daconsiderare controindicazioni la presenza diun’estesa infiltrazione neoplastica, l’età superiore a

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80 anni, e la volontà del paziente di non sottoporsi atale trattamento. Le nuove metodiche chirurgichehanno reso possibile questo tipo di intervento anchenella donna per la quale, in passato, eracontroindicato.

. Ureterostomia transileale secondo BrickerSe I’enterocistoplastica non è praticabile, la

soluzione più idonea è ricorrere alla derivazionecutanea transileale di Bricker. Consiste nel prelevareun segmento ileale di 10-15 cm che viene abboccatodirettamente alla cute con ileostomia. I due ureteri

vengono anastomizzati al segmento di ansa ilealeprecedentemente chiuso alla sua estremità intema.La derivazione cosi ottenuta permette un deflussocontinuo delle urine a livello della stomia cutanea. Il

paziente sarà quindi dotato di una tasca di raccoltaper le urine aderente alla cute a livello della stomia.

. Altre derivazioniQueste due derivazioni (enterocistoplastica e

Bricker) costituiscono il 95% circa delle derivazioniurinarie dopo cistectomia. Quando è impossibileeffettuare una delle due derivazioni, si possonoanastomizzare gli ureteri a livello del sigma. Le urinevengono allora direttamente a contatto con le feci e

vengono evacuate al momento della defecazione.Questa tecnica (Coffey) espone al rischio di infezioniurinarie ricorrenti, di pielonefriti e di litiasi delle vieurinarie superiori.

Infine, talvolta è possibile che il chirurgo debbaricorrere a una derivazione cutanea diretta

(ureterostomia cutanea). Questo intervento consistenell’effettuare un’anastomosi dei due ureteridirettamente alla cute. Si tratta di una tecnica molto

semplice che richiede però fimpianto di cateteriureterali che devono essere sostituiti ogni mese.

L’elevato rischio di pielonefriti e di infezioni delle vieurinarie ne limita fortemente le indicazioni.

Alcune équipe utilizzano anche derivazioniurinarie continenti. Si tratta di tasche confezionatecon un segmento di tubo digerente e suturate allacute con un meccanismo a valvola che assicura lacontinenza (per invaginazione intestinale a livellodella stomia). I due ureteri vengono anastomizzatialla tasca ileale che si riempie quindi progressiva-mente di urina. Quando la tasca è piena, il pazientesi cateterizza (autocateterismo) attraverso la stomia esvuota il serbatoio. Le principali tasche continentisono quella di Kock e quella di Mainz (serbatoioileocecale).

Altre terapie oncologiche[i ricorso sistematico alla radioterapia e alla

chemioterapia in fase pre o postoperatoria non hadato prova di reale efficacia. Sono attualmente incorso di valutazione protocolli di trattamento

conservativo per le neoplasie della vescica cheutilizzano la radio-chemioterapia in associazione. I

primi risultati di questi protocolli indicano chel’associazione radiochemioterapica potrebberisultare utile nei casi di tumori isolati della vesdca,tassativamente di grado non superiore a T2. i primidati sembrano incoraggianti, ma non raggiungono i

risultati tangibili della cistectomia. La valutazione deirisultati terapeutici della radio-chemioterapia èdifficile e, in assenza di risposta terapeutica,l’intervento chirurgico diviene più complesso.

Trattamenti adiuvanti

. ChemioterapiaNel caso di un interessamento linfonodale o

metastatico, o nei tumori con infiltrazione superiore

o uguale a T3, una chemioterapia tipo M-VAC(metotrexate, vinblastina, adriamicina e dsplatino)permette di ottenere una remissione nel 25% deicasi. Possono essere proposte anche altreassociazioni che indudono il cisplatino.

In caso di metastasi, qualunque sia stato il

trattamento, la soprawivenza a 5 anni è sempreinferiore al 15%.

. RadioterapiaNel caso di un’unica metastasi ossea dolorosa, si

può proporre un’irradiazione esterna a scopoantalgico. La radioterapia non si è peraltrodimostrata efficace sui tessuti molli della pelvi.

COMONI ILe neoplasie vescicali sono frequenti, e quasi un

terzo dei pazienti viene visitato per la prima voltaquando il tumore è già infiltrante o metastatico. Ladiagnosi si basa sull’endoscopia, cui segue laresezione.

I tumori della vesdca sono «malattie’ dell’urotelioe possono quindi essere associati a neoplasieuroteliali di tutta la via escretrice.

L’istologia, integrata dalla TC, facilita la scelta dellaterapia. Nei tumori superficiali può essere necessarioun trattamento adiuvante con instillazioni

endovesdcali, dopo resezione endoscopica radicale.Nei casi di lesioni neoplastiche infiltranti, lacistectomia rimane il trattamento di scelta.

Thierry Lebret : Ancien interne, ancien chef de clinique-assistant des hópitaux de Paris, assistant,service d’urologie, hópital Foch, 40, rue Worth, 92151 Suresnes, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: T Lebret. Tumori della vescica.Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris. Tutti i diritti riservati), AKOS Enciclopedia Pratica di Medicina, 5-0610, 1999, 5 p

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