Indagini strumentali dell’apparato riproduttivo femminile:

dall’isteroscopia alla TVE

Dott.ssa Graciela E. COGNIGNIReproductive Medicine UnitReproductive Medicine UnitGynePro Medical Centers

Bologna, Italy

Cause di sterilità femminile

■ Difetto ovulatorio (40-50%)● sindromi anovulatorie● amenorree ipergonadotropeipergonadotrope

● iperprolattinemie ed altri disendocrinismi

■ Fattore tubarico (30-40%)

■ Fattore uterino (5%)■ Fattore cervicale (10%)

Valutazione della paziente sterile: il fattore utero-tubarico

■ La valutazione del fattore utero -tubarico costituisce un momento essenziale nello studio della donna infertile

■ Valutazione uterina● conformazione della cavità

● anomalie congenite

● presenza di patologie endocavitarie che peggiorano l’outcome riproduttivo● presenza di patologie endocavitarie che peggiorano l’outcome riproduttivo

■ Valutazione delle salpingi● pervietà

● correlazioni morfo-funzionali

■ Attualmente l’iter diagnostico è basato su due approcci con accuratezza, invasività e valore predittivo molto differenti:● tecniche di “imaging”

● tecniche endoscopiche

Indagini morfologiche

■ Valutazione uterina

● Ecografia

● Isterosonografia

● Isterosalpingografia

● Isteroscopia

■ Valutazione pervietà tubarica■ Valutazione pervietà tubarica

● Isterosalpingografia

● Laparoscopia

● Sonosalpingografia

● Endoscopia transvaginale

Quale procedura per la valutazione della cavità uterina?

■ L’ecografia transvaginale, di per sé, ha una detection rate delle anomalie

piuttosto bassa

■ L’HSG identifica circa il 50% delle patologie endocavitarie (la sensibilità è

massima per le anomalie di conformazione)

■ La sono-isterografia possiede elevata sensibilità e specificità (solo di

poco inferiore alla isteroscopia)● Soares SR et al. Fertil Steril 2000

● Shokeir T et al. Fertil Steril 2009

Polipi endometriale e outcome riproduttivo

Polipi endometriali■ riscontro frequente in donne con sterilità inspiegata (16-25%)

● de Sa Rosa et al. J Reprod Med 2005

■ alcuni studi non documentano differenze di esito fra pazienti trattate e non trattate prima della fecondazione in vitro● Lass et al. J Assited Reprod Genet 1999

Isikoglu et al. RBMonline 2006● Lass et al. J Assited Reprod Genet 1999● Isikoglu et al. RBMonline 2006

■ altri lavori evidenziano un effetto benefico della polipectomia sulla fertilità:● spontanea● dopo IUI (unico studio prospettico e randomizzato: Perez Medina T. et

al. Hum Reprod 2005)

■ probabilmente le dimensioni del polipo (> 2 cm) e la posizione rappresentano fattori prognostici importanti

Patologie uterine endocavitarie e outcome riproduttivo

■ Miomi sottomucosi

● aumentata incidenza di aborti

● riduzione della pregnancy rate in trattamenti di PMA

● raccomandabile la miomectomia isteroscopica preliminare

■ Sinechie endouterine

● associate a infertilità, aborto, parto prematuro, morte endouterina del feto, anomalie dell’inserzione placentare (placenta accreta, increta e percreta)

● terapia chirurgica raccomandabile ma spesso di difficile attuazione

DIAGNOSI ISTEROSCOPICA NEI MIOMI

RUOLO DELL’ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA:

� indispensabile per la valutazione dei miomi sottomucosi� utile in tutti gli altri casi (valutazione preoperatoria)

CLASSIFICAZIONE ISTEROSCOPICA MIOMI ENDOCAVITARI(ESGE 1993 SOCIETA’ EUROPEA DI GINECOLOGIA ENDOSCOPICA)(ESGE 1993 SOCIETA’ EUROPEA DI GINECOLOGIA ENDOSCOPICA)

■ G-0: TOTALE SVILUPPO ENDOCAVITARIO

■ G-1: > 50% ENDOCAVITARIO

■ G-2: < 50% ENDOCAVITARIO

Mioma sottomucoso

ISG

sonoisterografia

ecoTV

Mioma sottomucoso (isteroscopia)

Anomalie uterine e outcome riproduttivo

■ Utero setto● aumentata incidenza di aborti e parti prematuri● raccomandabile la metroplastica isteroscopica prima di mettere in atto

tecniche di PMA

■ Utero bicorne● effetto minimo sulle performances riproduttive● terapia chirurgica soltanto in casi eccezionali● terapia chirurgica soltanto in casi eccezionali

■ Utero unicorne● spiccato incremento di eventi ostetrici avversi (prematurità, aborto)● sostanziale riduzione della pregnancy rate in trattamenti di PMA ● nessuna terapia proponibile

■ Utero arcuato o sellato● variante fisiologica● nessuna influenza sull’outcome riproduttivo● nessun trattamento indicato

Setto vaginale completo e utero bicolle e bicorne (duplicazione Mőlleriana completa)

Utero bicorne

Indagini morfologiche

■ Valutazione uterina

● Ecografia

● Isterosonografia

● Isterosalpingografia

● Isteroscopia

■ Valutazione pervietà tubarica■ Valutazione pervietà tubarica

● Isterosalpingografia

● Laparoscopia

● Sonosalpingografia

● Endoscopia transvaginale

Lo studio del fattore utero-tubarico: tecniche di “imaging”

HSG e sonoHSG

■ scarsa invasività

■ esecuzione ambulatoriale (per la sono HSG)

■ accuratezza diagnostica non assoluta■ accuratezza diagnostica non assoluta● concordanza sonoHSG vs laparoscopia 85%

● valore predittivo negativo relativamente basso

● nessuna informazione di tipo funzionale

Laparoscopia diagnostica con isteroscopiapro

■ elevata accuratezza diagnostica● visualizzazione panoramica della pelvi

● esame morfo-funzionale delle tube

e della cavità uterina

■ possibilità di procedure operative

■ considerata in molti centri il gold standard ■ considerata in molti centri il gold standard per lo studio della donna infertile

contro■ discreta invasività

● morbilità non trascurabile

● descritti casi mortali

■ difficilmente proponibile come indagine di screening per la valutazione tubarica

Endoscopia transvaginale (TVE)

Una valida alternativa ?

TVE: principi generali

■ esplorazione endoscopica della piccola pelvi

■ isteroscopia diagnostica preliminarepreliminare

■ accesso attraverso il fornicevaginale posteriore

■ distensione della pelvi mediante soluzione fisiologica● esame degli organi “fluttuanti”

Selezione delle pazienti

■ esame obbiettivo ginecologico normale■ normale reperto ultrasonografico■ assenza di grossolane patologie endopelvichecontroindicazioni:assoluteassolute■ obliterazione del “cul-de-sac”● endometriosi IV stadio● grave sindrome aderenziale

relative■ retroversoflessione uterina fissa

Tecnica dell’accesso

Esplorazione della pelvi (I)

Dye test e falloppioscopia

■ adesiolisi

■ biopsia● endometriale (in isteroscopia)

● lesioni pelviche

■ ovarian drilling

Possibilità operative

■ ovarian drilling● con ago bipolare

■ coagulazione di focolai endometriosici● con ago bipolare

Complicanze della TVE

■ tipologia: ● sanguinamento vaginale

● reazione vagale

● puntura accidentale della parete posteriore dell’utero

● perforazione intestinale● perforazione intestinale

■ bassa incidenza (0-1.9 %)

■ rischio pressoché assente di lesioni vascolari

■ nessun incidente mortale finora descritto

Complicanze della TVEperforazione intestinale

■ è rara, ma potenzialmente severa

■ sede preferenziale: retto

■ frequenza:● 1,1 % N° 177 procedure (Shibahra et al. 2007)

0,65 % N° 3667 procedure (Gordts et al. 2001) ● 0,65 % N° 3667 procedure (Gordts et al. 2001)

■ management conservativo● osservazione clinica/attesa

● terapia antibiotica

N Failure ComplN Failure Compl

Moore M Moore M JAAGL 2001JAAGL 2001 4040 0%0% 0%0%

Moore M Moore M JAAGL 2003JAAGL 2003 109109 0.9%0.9% 0.9%0.9%

TVE: incidenza di fallimenti (mancato accesso al Douglas) e complicanze

Watrelot Watrelot Hum. Reprod,1999Hum. Reprod,1999 160160 3.8%3.8% 0.6%0.6%

Dechaud Dechaud E JObst.Gyn,2001E JObst.Gyn,2001 2323 4.3%4.3% 0%0%

Darai Darai Hum Reprod 2000Hum Reprod 2000 6060 10%10% 1.9%1.9%

Shibahara Shibahara Hum Reprod 2001Hum Reprod 2001 4141 7.3%7.3% 0%0%

TVE: casistica personale (110 casi)

8%9% 2%

pervietà bilaterale

pervietà monolaterale

56%25%

pervietà monolaterale

impervietà bilaterale

sdr aderenziale

mancato accesso

Conclusioni

La TVE nello studio del fattore utero-tubarico:

vantaggi■ elevata accuratezza

● dettagliata esplorazione delle salpingi con particolare riguardo all’apparato fimbriale (idrofluttuazione)

● analisi morfologica della cavità uterina● analisi morfologica della cavità uterina

■ invasività moderata

■ basso rischio di complicanze

■ applicabile come indagine di screening

svantaggi■ impossibilità di esplorare la parte anteriore della pelvi

■ limitate possibilità operative