Prevenzione Seno e Utero

1 •

Prevenzione oncologica 2

Importanza della prevenzione 3

Prevenzione e screening della mammella 7

Prevenzione dei tumori del collo dell’utero 9

Settore prevenzione screening 10

Papilloma virus: diagnosi, tipizzazione e terapia 13

Numeri utili 16

Indice

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

• 2

Gentilissima,

con una lettera d’invito personale

le verrà proposto, dal Servizio Sa-

nitario Regionale, di partecipare

al programma di screening per la

prevenzione e la diagnosi precoce

del tumore del collo dell’utero e

della mammella. Questi possono

guarire se diagnosticati e curati

per tempo.

Sia gli esami che eventuali approfondimenti e terapie sono totalmente

gratuiti. Proponiamo quindi a tutte le donne in fascia di età in cui il rischio

è più elevato l’esecuzione di semplici esami: il pap-test ogni 3 anni dai 25

ai 64 anni, la mammografia ogni anno dai 45 ai 50 anni, ogni 2 anni dai 50

ai 74 anni. A chi riceve questo invito per la prima volta, raccomandiamo

di far diventare sia la mammografia che il pap-test ‘una semplice e sana

abitudine’.

La prevenzione rappresenta una grande opportunità per la tutela della

salute: sta a tutte e tutti saperne cogliere l’importanza.

In Italia 1 donna

su 10 si ammala

di un carcinoma

della mammella;

di queste:

» il 25% ha

meno di 50 anni

» il 45% ha tra

i 50 e i 70 anni

» il 30% ha più

di 70 anni.

Prevenzione oncologica

è utilesapereche...

3 •

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

cosasignifica?

Carcinoma: malattia le cui

cellule si sviluppano

autonomamente

nell’organismo.

Geni: controllori

dello sviluppo

della cellula.

Importanza della prevenzione

La mammella è formata

da tessuto adiposo (gras-

so), tessuto connettivo di

sostegno e tessuto ghian-

dolare. Una parte del tes-

suto mammario si esten-

de verso il cavo ascellare.

La mammella si modifica

durante la vita e nelle fasi

del ciclo mestruale; in età

fertile prevale la componente ghiandolare; questa viene gradualmente

sostituita dal tessuto adiposo dopo la menopausa.

I diversi fattori di rischio sono:

» età: raramente compare sotto i 30 anni mentre la percentuale di don-

ne colpite aumenta rapidamente intorno al periodo della menopausa e

continua a crescere, anche se meno rapidamente, dopo la menopausa

» fattori ereditari: la presenza di uno o più casi in famiglia ne determina

maggior rischio. Si stima che solo il 5-7% dei tumori sia da imputare alla

presenza di geni alterati. Ne sono stati individuati due principali, BRCA 1 e

BRCA 2, che determinano, se mutati, un rischio di sviluppare un tumore del

40-87% contro il 9-10% in caso di assenza di famigliari colpiti

» menarca: (prima mestruazione) precoce e/o menopausa tardiva

» non avere figli o prima gravidanza dopo i 30 anni

» non allattamento o allattamento inferiore ai 6 mesi

» obesità/sovrappeso in menopausa

» cattiva alimentazione

» assenza di attività motorie.

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

• 4

è utile sapereche...

Ad ogni età è fondamentale l’autopalpazione che la donna può eseguire

da sola a casa periodicamente.

Attualmente 8

donne su 10

che si ammalano

possono guarire.

Se la neoplasia

operata è di di-

mensioni inferiori

o uguale a 1cm

di diametro e i

linfonodi sono

negativi, la per-

centuale di guari-

gione è maggiore

del 90%.

Grazie ai nuovi

interventi

conservativi e

alle tecniche di

chirurgia plastica

molte donne

operate hanno

una qualità della

vita uguale alle

donne sane.

In posizione sdraiata. Sdraiatevi comodamente su un piano rigido o sul letto. Per il seno sini-stro: alzate il braccio sinistro e mettete la mano dietro la nuca. Ora controllate il seno sinistro con la mano destra. La mano destra deve es-sere ben tesa.

Scorrete la mano sul seno verso il capezzolo, controllandolo tutto. Premere con piccoli mo-vimenti circolari, controllate l’area sottostante al capezzolo, il solco mammario e il prolun-gamento ascellare. Fate lo stesso per il seno destro.

Davanti allo specchio. Osservate l’aspetto dei vostri seni, prima con le mani lungo i fianchi, poi con le mani sopra la testa e se vi sono fos-sette o raggrinzimenti della cute. Controllate il capezzolo e l’areola, notando se la forma cir-colare dell’areola è distorta, se il capezzolo è retroflesso o deviato, se è ricoperto di piccole squame o croste. Compri-mete il capezzolo per evidenziare l’eventuale presenza di una secrezione, osservatene bene il colore.

Sotto la doccia. Durante la doccia fate scorrere la mano piatta e insaponata su tutto il seno. Controllate se vi è presenza di noduli duri, molli o se vi è un aumento di consistenza. In caso di dubbio consultate il vostro medico curante.


5 •

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

cosasignifica?

Quando recarsi dal medico? Quando si avvertono uno o più sintomi quali:

» un nodulo palpabile: è generalmente il primo segno di allarme; al tat-

to i noduli si presentano come palline più o meno dure di dimensioni

variabili. Spesso si tratta di forme

benigne ma è sempre opportuno

consultare il medico

» inspessimento della cute

(‘buccia d’arancia’) e gonfiore

» increspature/irritazione della pelle

» infossamento/alterazione

del profilo della mammella

» alterazione, retrazione, dolore, retrazione e fragilità del capezzolo

» presenza di secrezione dal capezzolo: è normale durante la gravidanza

o allattamento ma può comparire una secrezione, più o meno densa, an-

che al di fuori di queste situazioni; il liquido che fuoriesce può presentarsi

di colore bianco, giallo, verde, bruno, rosso ed essere associato o meno

al dolore; generalmente sono perdite del tutto naturali e quindi prive di

importanza ma sempre meritevoli di un controllo medico; vanno consi-

derate con particolare attenzione le secrezioni con presenza di sangue.

Il dolore (mastodinia) è il disturbo più riferito dalle donne. Si tratta, in età

fertile, ma anche in menopausa, di un inconveniente fastidioso ma del

tutto naturale, legato al normale andamento del ciclo mestruale. Si può

manifestare con fitte o dolori ad una o entrambe le mammelle: il seno si

gonfia e dà l’impressione di essere più pesante del solito.

Nodulo: nodulo benigno e

tumore maligno;

la maggior parte

dei noduli sono

benigni.

Neoplasia: vedi carcinoma.

Linfonodi: accumulo

di cellule depu-

tate alla difesa

dell’organismo.


••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

• 6


La mastite (infiammazione della

mammella) è frequente nell’al-

lattamento ma a volte compare

anche al di fuori; è caratterizzata

inizialmente da un leggero in-

dolenzimento della mammella,

associato poi ad arrossamento,

gonfiore e indurimento di una

parte circoscritta del seno, anche

con febbre che poi si estende a

tutta la mammella, ed è provo-

cata da batteri. Viene trattata con

antibiotici e anti-infiammatori, generalmente segue un graduale ritorno

della mammella alle condizioni iniziali; se ne rimane una parte più dura

è necessario eseguire ulteriori accertamenti per escludere la presenza di

noduli sottostanti.

La prevenzione inizia con visite senologiche annuali dai 25 anni:

» tra 25 e 40 anni: l’ecografia viene eseguita a discrezione del medico

senologo, quando il seno è più denso; viene effettuata anche oltre i 40

anni, in genere associata alla mammografia

» verso 40 anni: mammografia; questo esame radiologico può individua-

re precocemente il tumore, anche quando è troppo piccolo per essere

individuato con la palpazione, può essere associato all’ecografia

» dopo 45 anni: mammografia ogni anno su invito dello screening

» dai 50 ai 74 anni: screening mammografico; la radiografia è comunque

gratuita ogni 2 anni.

Il Centro Unico

di Prenotazione,

(0541 707070)

permette di pre-

notare prestazioni

sanitarie diagno-

stiche con visita

senologica, oltre

a mammografia

ed ecografia

del seno, con

prescrizione del

medico curante.


7 •

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

cosasignifica?

Cos’è lo screening per la prevenzione del tumore della mammella?

È un programma che prevede una chiamata per eseguire una mammo-

grafia gratuita in donne asintomatiche di età compresa tra 45 e i 74 anni;

si riceve a domicilio una lettera invito con appuntamento per eseguire

la radiografia gratuita ogni 2 anni.

Tutti gli esami successivi eventual-

mente necessari sono gratuiti.

Che cos’è la mammografia?

La mammografia è un esame

radiologico della mammella; è

il più efficace per diagnosticare

precocemente un tumore al seno,

cioè quando il tumore è così piccolo da non potere essere identificato ad

un esame clinico. Può presentare falsi negativi per cui in caso di dubbio è

sempre bene consultare lo specialista.

Perché sottoporsi a questo esame? Permette di individuare lesioni di pic-

cole dimensioni ancor prima che si possano palpare; sottoporsi all’esame

consente di individuare tumori sempre più piccoli, che possono essere

trattati con intervento chirurgico conservativo, ben curabili e con alta per-

centuale di guarigione.

Prevenzione e screeningdella mammella

Asintomatica: che non presenta

nessun sintomo.

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

• 8


La mammografia è dolorosa o

pericolosa?

Per eseguire l’esame è necessario

comprimere la mammella, alcune

donne provano un certo fastidio,

che dura solo pochi secondi. La

quantità di raggi X utilizzata è

molto bassa, quindi i rischi sono

trascurabili, e di gran lunga infe-

riori ai vantaggi offerti dalla pre-

venzione; nonostante ciò è opportuno che non venga eseguita in gravi-

danza, in particolare nel primo trimestre.

Con quale modalità è comunicato l’esito?

Se la mammografia non rileva problemi, la risposta viene inviata per let-

tera a domicilio entro 1 mese circa. In caso contrario si viene contatti

telefonicamente per eseguire gli accertamenti complementari necessari,

sempre gratuitamente.

Esami complementari di approfondimento diagnostico:

» agobiopsia ecoguidata (agoaspirato): si esegue in ambulatorio, senza

anestesia (dura pochi secondi) sotto guida ecografica, con un ago sottile,

per prelievo di un campione di cellule (esame citologico)

» biopsia ecoguidata percutanea o core-biopsy: si esegue in ambulatorio

in anestesia locale sotto guida ecografica e/o mammografica, e comporta

solo una piccola incisione della cute (2-3 millimetri) con ago per prelievo

di tessuto per l’analisi istologica (microistologico).

Tutti i test sanitari

possono avere

una percentuale

(8-10%) di falsa

negatività; in

caso di dubbio

consultare lo

specialista.

Prevenzione e screeningdella mammella

9 •

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

cosasignifica?

Prevenzione dei tumori del collo dell’utero

Che cos’è il pap-test?

È un esame delle cellule del collo dell’utero utile per la diagnosi precoce

del tumore o di lesioni pretumorali. Consiste in una delicata raccolta delle

cellule del collo dell’utero con una spatola arrontondata e uno spazzolino

morbido; il materiale raccolto viene poi strisciato su un vetrino, fissato e

inviato in laboratorio per la colorazione e la lettura al microscopio.

Perché sottoporsi a questo esame?

Il tumore del collo dell’utero non è individuabile con una semplice visita

ginecologica nè con una ecografia. Non dà segno della sua presenza per

molto tempo ma diventa pericoloso se non viene diagnosticato e curato

precocemente (prima della comparsa di sintomi).

A che età e con quale frequenza

si fa il pap-test?

È consigliabile eseguire il pap-test

ogni 3 anni, dai 25 ai 64. Nelle

Regioni in cui è attivo lo scre-

ening per la prevenzione e la

diagnosi precoce dei tumori del

collo dell’utero, tra cui la Regione

Emilia-Romagna, le donne in que-

sta fascia d’età ricevono l’invito ad

effettuare l’esame gratuitamente

ogni 3 anni, da parte dell’AUSL

dove sono residenti o domiciliate.

Biopsia: prelievo di tessuto.

Agobiopsia: prelievo di tessuto

o cellule.

Citologico: prelievo di cellule.

• 10


Il pap-test è doloroso-pericoloso?

Il pap-test non è doloroso e in nes-

sun modo pericoloso.

Con quale modalità viene comuni-

cato il risultato dell’esame?

Entro 2 mesi con una lettera a do-

micilio. In caso di esito dubbio o non sufficientemente diagnostico, l’in-

teressata sarà contattata telefonicamente per ulteriori accertamenti da

effettuare. Tutto il percorso di diagnosi e cura è gratuito.

Quali sono gli esami di approfondimento?

» colposcopia: osservazione del collo dell’utero con uno strumento ottico

dotato di sorgente luminosa, con diversi ingrandimenti e colorazioni. Per-

mette di confermare la reale presenza di alterazioni e l’entità di queste.

» biopsia mirata: prelievo di un piccolissimo frammento di tessuto. Viene

eseguita sotto guida colposcopica nel corso della colposcopia, quando

quest’ultima evidenzia una zona alterata. Entrambi gli esami sono solita-

mente indolori ed eseguiti senza anestesia.

Circa il 5% delle

pazienti è richia-

mata per esegui-

re gli esami di

approfondimento,

solo lo 0,5% può

essere portatrice

di una neoplasia.

Curettage: introduzione delicata nel canale endocervicale di un piccolo strumento dai margini taglienti chiamato ‘curette’ con il quale si gratterà una piccola porzione di tessuto.••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••

Settore prevenzione screening

11 •

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

cosasignifica?

A volte è necessario studiare meglio il canale cervicale mediante curet-

tage con apposite curette. I frammenti di tessuto prelevati sono inviati in

Anatomia-Patologica per esame istologico. Una modesta perdita di san-

gue può perdurare per alcuni giorni dopo la biopsia.

Con quale modalità viene comunicato l’esito?

Se negativo viene spedito a domicilio con l’indicazione del successivo

controllo per ripetere il pap-test ed eventuale colposcopia. Se necessita

di trattamento, la paziente viene contattata telefonicamente e seguirà il

percorso terapeutico in relazione al risultato dell’esame istologico.

Quali sono le novità per la diagnosi e terapia dei tumori del collo dell’utero?

Come in tutti i settori della medicina anche nel campo della prevenzione

e della diagnosi precoce del tumore del collo dell’utero assistiamo a con-

tinue innovazioni in ambito della ricerca, quali:

» l’individuazione delle lesioni che possono essere maggiormente a ri-

schio di trasformazione in tumore. Ad esempio, si stanno eseguendo le

tecniche, quali la tipizzazione virale (test HPV DNA) da affiancare even-

tualmente al pap-test, per selezionare e discriminare i casi che necessita-

no di una maggiore attenzione. I tests HPV DNA rilevano la presenza di

DNA virale di HPV a rischio oncogeno, nelle cellule della cervice uterina,

DNA: è il computer

delle nostre

cellule.

Oncogeno: sostanza nociva

con possibilità

di trasformare

le cellule.

Cervice: collo dell’utero.

Triage: organizzare il

paziente nella

fase diagnostica

terapeutica della

patologia.


••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

• 12


hanno elevata sensibilità e possibili applicazioni cliniche nel triage di le-

sioni cervicali individuate dal pap-test o nel follow-up di pazienti trattate

per lesioni cervicali displastiche

» nella sperimentazione di vaccini a scopo preventivo o terapeutico, per

prevenire le lesioni tumorali e per la cura di displasie cervicali e lesioni virali

» nel miglioramento delle tecniche di prelievo delle cellule cervicali e

di raccolta sul vetrino per consentire una migliore lettura del pap-test e

quindi una maggiore capacità di trovare le cellule anormali (THIN PREP o

citologia in fase liquida). Il THIN PREP è una metodica migliorativa rispet-

to al pap-test convenzionale.

Con questa tecnica tutto il materiale prelevato dalla cervice viene immes-

so in un liquido conservante e inviato in un laboratorio centralizzato dove

viene processato e vengono allestiti vetrini con cellule in strato sottile e

uniforme, con miglioramento nella lettura degli stessi.

La ricerca porta

novità anche

nel settore della

prevenzione.


13 •

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

cosasignifica?

Papilloma virus: diagnosi, tipizzazione e terapia

Che cos’è il papilloma virus?

Detto HPV significa HUMAN

PAPILLOMA VIRUS.

Sono una famiglia di virus, oltre

150 tipi documentati nell’uomo

e nella donna, con tropismo per

la cute o le mucose. Esistono

circa 150 tipi di HPV; e di questi

15 sono oncogeni. In particolare 40 sono specifici per l’area genitale e

vengono trasmessi generalmente per via sessuale. Rara è la trasmissione

indiretta con fomiti nell’ambiente.

L’HPV è molto frequente nell’area genitale: circa l’80% degli individui in

età fertile ne viene in contatto anche se la maggior parte delle infezioni

non da manifestazioni cliniche ne viene evidenziata col microscopio per-

chè il virus viene eliminato dalle difese immunitarie dell’ospite.

Rispetto al rischio di sviluppare tumori distinguiamo 2 gruppi di HPV:

» 1 - virus ‘a basso rischio oncogeno’ possono causare condilomi genitali

visibili a occhio nudo o altre lesioni di assoluta benignità (HPV 6-11)

» 2 - virus ‘ad alto rischio oncogeno’ (HPV 16-18) danno per lo più mani-

festazioni transitorie, non visibili e asintomatiche che regrediscono sponta-

neamente nell’arco di alcuni mesi, ma che in qualche caso causano lesioni

cervicali che progrediscono fino a causare il carcinoma del collo dell’utero.

Follow-up:controlli program-

mati dal medico

per la paziente.

Displasia: cellula alterata

ma non tumorale.

Displasia benigna: basso grado di

trasformazione.

Displasia atipica: alto grado di

trasformazione.

Citologia:prelievo di cellule

da analizzare.

Tropismo: attrazione verso

un tessuto.

Condilomi: alterazioni della

cute e delle mu-

cose benigne.

Papilloma virus - HPV

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

• 14


La presenza di HPV ad alto rischio, non significa quindi malattia, perché

in genere si tratta di lesioni subcliniche visibili solo in colposcopia che

permangono per alcuni mesi e si risolvono spontaneamente con le difese

immunitarie dell’ospite, senza creare problemi.

Oltre il 90% delle donne eliminano il virus HPV entro 1 anno. Dopo la

scomparsa dell’infezione, il virus in alcuni rari casi può rimanere allo stato

latente cioè non più diagnosticabile con metodiche comuni anche per

diversi anni e riattivarsi in seguito a situazioni di immuno-depressione.

Esiste una terapia per il papilloma virus?

In caso di condilomatosi florida vi sono trattamenti locali di tipo medico-

chirurgico. In caso di lesioni subcli-

niche, non visibili ad occhio nudo

ma evidenziabili dopo pap-test e

colposcopia, se la presenza del vi-

rus non si associa a lesioni displa-

stiche delle cellule cervicali non

servono terapie ma solo controlli.

Esiste la possibilità di prevenire

l’infezione da papilloma virus?

In questi ultimi anni sono stati

predisposti vaccini contro i più diffusi tipi di papilloma virus ad alto ri-

schio. Sono vaccini profilattici contro HPV: l’obiettivo è di prevenire l’in-

fezione primaria da HPV e di ridurre l’incidenza e la mortalià da cervico-

carcinoma (5-10% di riduzione della mortalità nel mondo). Nella nostra

Regione è attiva la vaccinazione HPV nelle adolescenti.


In Italia il carci-

noma del collo

dell’utero ha una

frequenza molto

bassa. Lo è di più

nella popolazio-

ne di chi non si

sottopone al test

di screening.

15 •

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

cosasignifica?

L’insorgenza del cervico-carcinoma è strettamente correlata alla infezione

persistente di ceppi di HPV oncogeni (16-18). Questi vaccini multivalenti

sono costituiti da capsidi virali vuoti (VLP), inducono una risposta immu-

nitaria virus-specifica e hanno elevatissima efficacia anche nel prevenire

le lesioni precancerose legate a questi virus.

La popolazione target per il vaccino è rappresentata da adolescenti o

giovani donne. In Italia e in Emilia Romagna è in atto un programma di

vaccinazione gratuita dal 2008 per tutte le ragazze nel 12° anno di età. Il

loro impiego sarebbe auspicabile anche nei Paesi in via di sviluppo dove

l’incidenza del cervico-carcinoma è alta e non vi è diffusione della pre-

venzione con diagnosi precoce o screening.

Immuno-depressione: diminuzione delle

difese immunitarie.

Condilomatosi florida: il virus è attivo.

Cervicocarcinoma: tumore del

collo dell’utero.

Capsidi: involucro virale.

Precancerose: precede la forma-

zione del tumore.


••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

••••

• 16

Numeri utili

U.O. Oncologia Rimini · www.oncologiarimini.it

- Day Hospital dal lunedì al venerdì dalle 7:30 alle 17:00 0541.705274

- Segreteria Day Hospital dal lunedì al venerdì dalle 7:30 alle 14:00 Per informazioni: 0541.705603 (la segreteria risponde dalle 9:00 alle 12:00)

- Prevenzione da lunedì a sabato mattina Per informazioni: 0541.705750

- Degenza Per informazioni: 0541.705069

Servizio Oncologia Cattolica

- Day Hospital dal lunedì al venerdì dalle 7:30 alle 18:00 0541.966264

- Segreteria Day Hospital dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 13:00 Per informazioni: 0541.966255

- Prevenzione dal lunedì al venerdì dalle 7:30 alle 13:30 Per informazioni: 0541.966287

- Ostetrica (Pap Test) lunedì e martedì dalle 8:30 alle 12:30 Per informazioni: 0541.966259

Servizio Oncologia Novafeltria

Ospedale Sacra Famiglia · Via XXIV maggio, 174 - 61015 NovafeltriaCentralino: 0541.919399

Ospedale Infermi Rimini

Viale Settembrini, 2Autobus · Linee 8 · 9 · 18 · 124 · 19Centralino: 0541.705111 www.ausl.rn.it

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

IOR Sede di Rimini:

C.so d’Augusto, 213

tel. 0541.29822

Sede di Riccione:

P.zza Matteotti, 5

tel. 0541.606060

[email protected]

[email protected]

Numero verde

informativo sui

Servizi Sanitari

della Regione

Emilia-Romagna.

La telefonata è

gratuita sia da

fisso che da cellulare.

Operatori qualificati

rispondono nei giorni

feriali dalle 8:30

alle 17:30.

Sabato mattina

dalle 8:30 alle 13:30.

Prevenzione Seno e Utero

Documents

Transcript of Prevenzione Seno e Utero