INCONTRI “ PITAGORICI ”

DI CARDIOLOGIA

4a Edizione

CROTONE

20 – 21 Settembre 2002

IPERTENSIONE SECONDARIA

TRATTABILE : se la cerchi la trovi ?

Come, quando, perché sospettare

L’ IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE ?

“”

Dott. Dario Pariano Urologo A.S.L. 5 Crotone

CAUSE DI IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE

-Stenosi arteria renale (piu’ strettamente RENO-VASCOLARE )

Placca ateromasica : la causa più comune; in genere è localizzata all'origine dell'arteria stessa; colpisce specialmente maschi di età superiore ai 60 anni.

Displasia fibromuscolare : La seconda causa in ordine di frequenza generalmente localizzata nelle regioni medie-distali dell'arteria .Età media di insorgenza 30 - 40 anni.

Aneurisma

Trombosi neonatale

( Piu’ strettamente NEFRO-VASCOLARE )

- Infarto renale focale o massivo- Malformazioni arteriovenose- Vasculiti autoimmuni- Malattia renale policistica- Tumori producenti renina

- Pielonefriti e glomerulonefriti da varia patogenesi

Piu’ strettamente

RENO - VASCOLARE

Piu’ strettamente

NEFRO - VASCOLARE

L'ipertensione è una malattia molto diffusa nel mondo occidentale (circa il 20% della popolazione) ed è una delle maggiori cause di morte. Nel 95% dei casi è essenziale, con eziologia indeterminabile, nel 5% dei casi è secondaria.

L'ipertensione nefrovascolare colpisce l'1-3% dei pazienti ipertesi; rappresenta, però, la forma più frequente di ipertensione secondaria potenzialmente curabile.

L'ipertensione nefrovascolare è generata dall'ipoperfusione renale e conseguente attivazione del sistema renina-angiotensina. La causa più frequente é una stenosi dell'arteria renale.

E' opportuno, però, ricordare che la stenosi di un'arteria renale non è, necessariamente, causa di ipertensione nefrovascolare; infatti, la stenosi di un'arteria renale è reperto comune anche in persone anziane non ipertese e viene riscontrata in molte persone ipertese, senza esserne la causa.

Cenni di Fisiopatologia

In caso di riduzione della perfusione renale, esiste un meccanismo omeostatico teso a mantenere adeguata la filtrazione glomerulare:

o Le cellule dell'apparato juxtaglomerulare, situato nella parete dell'arteriola afferente immediatamente prima del glomerulo, rispondono all'ipoperfusione con la produzione di renina, un enzima che catalizza la conversione dell'angiotensinogeno prodotto dal fegato in agiotensina I.

o L'angiotensina I, a sua volta, viene convertita ad angiotensina II da parte dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) che si trova principalmente nei polmoni.

o L'angiotensina II, che è il piu potente vasocostrittore conosciuto, provoca la costrizione dell'arteriola efferente con conseguente aumento della pressione di filtrazione glomerulare.

o L'iperincrezione di renina provoca, però, anche un incremento dei valori pressori sistemici dovuto principalmente all'azione diretta dell'angiotensina II sui vasi e alla stimolazione che questa determina alla produzione di aldosterone e catecolamine.

Un farmaco ACE-inibitore è in grado di bloccare questo meccanismo compensatorio, impedendo la formazione dell'angiotensina II e provocando, di conseguenza, una contestuale, brusca riduzione della velocità di filtrazione glomerulare del rene affetto.

•E’ comunque necessario dimostrare , oltre alla presenza di ischemia renale e all’aumento della pressione arteriosa , che l’ ipertensione dipenda proprio

dall’attivazione del sistema renina-

angiotensina

COME

Innanzi tutto si esegue un

ECO-COLOR-DOPPLERdelle arterie renali

Esame di non univoca interpretazione , necessita di un

operatore ben collaudato sull’argomento. Ma e’ del tutto

incruento per il paziente

Fig.3: Arterie renali all’ilo. Rene destro. Flussimetria color-doppler.

Fig.1: Origine arterie renali. Color-doppler. Scansione coronale destra.

Fig.2: Origine arterie renali. Color-doppler e flussimetria. Stessa scansione Fig.1.

Scintigrafia Renale Sequenziale

con

Test all’ACE - inibitore

un picco vascolare iniziale dovuto al passaggio arterioso del bolo. Tale picco, a rapida ascesa e quindi stretto eaguzzo, è chiamato "di primo passaggio";

un secondo picco, più largo e più lento, dovuto all'estrazione della radioattività circolante da parte del rene (espressione della funzione glomerulare o tubulare a seconda del radiofarmaco impiegato);

una discesa che rispecchia il deflusso dell'urina radioattiva dai reni.

Picco

Vascolare

“di primo

passaggio”

Secondo picco

Discesa

INTERPRETAZIONE del TEST

In presenza di ipertensione nefrovascolare la scintigrafia basale puo’ presentare:

1) Un quadro normale se l’attivazione del sistema renina angiotensina è sufficiente a mantenere una pressione di filtrazione glomerulare normale;

2) Ridotta funzionalità renale monolaterale o, piu’ raramente ,bilaterale se il meccanismo di compenso non corregge del tutto l’ipoperfusione

3) E’ possibile la concomitanza di altre cause di riduzione della funzionalità renale

Risulta pertanto evidente che il solo esame basale non puo’ dare utili indicazioni eziologiche in caso di ipertensione

Durante la SCINTIGRAFIA con ACE- INIBITORE

. Il meccanismo compensatorio è bloccato, con conseguente calo della filtrazione glomerulare del rene con stenosi dell’arteria , mentre non cambia significativamente la funzionalità del rene controlaterale.

. Confrontando l’indagine in presenza di ACE-inibitore con quella in condizioni basali si osserva riduzione della funzionalità di un rene con comparsa o accentuazione di una asimmetria tra valori di funzionalità renale relativa ai due reni. L’accuratezza del test risulta molto elevata nei casi di stenosi monolaterale e un po’ più bassa nei casi di stenosi bilaterale.

QUANDO

Criteri clinici per selezionare i pazienti da sottoporre a renografia con ACE-inibitore

In una popolazione di ipertesi ben selezionata, la scintigrafia renale sequenziale con test all'ACE-inibitore presenta sensibilità e specificità molto elevate (90% ca.) nel riconoscere i pazienti affetti da ipertensione nefro-vascolare e suscettibili di mioglioramento se sottoposti a rivascolarizzazione.

Al contrario, la pur bassa percentuale di falsi positivi provocherebbe una netta riduzione dell'accuratezza se il test venisse eseguito di routine in tutti gli ipertesi, data la bassa prevalenza della patologia. E' quindi necessaria un'accurata selezione clinica dei pazienti da sottoporre a scintigrafia renale con test all'ACE-inibitore, secondo i seguenti parametri:

insorgenza di ipertensione in individui giovani (entro i 30 anni di età);

insorgenza improvvisa di ipertensione, specialmente se la pressione diastolica supera i 105 mm Hg;

ipertensione che non sia controllabile con un adeguato regime farmaceutico antiipertensivo;

viraggio di un'ipertensione, farmacologicamente ben controllabile, ad ipertensione refrattaria alla terapia;

ipertensione con soffio addominale, specialmente se nella regione dell'arteria renale;

ipertensione in pazienti con patologie vascolari occlusive già note;

ipertensione con aumento della creatinina, nella quale non si sospettino altre cause di insufficienza renale;

comparsa o peggioramento di un'insufficienza renale in seguito all'uso di farmaci ACE-inibitori.

Tali criteri, raccomandati dalla Captopril Renogram Consensus Conference, possono variare a seconda della razza del paziente. Infatti, benchè l'ipertensione abbia una prevalenza maggiore nei neri rispetto ai caucasici, la forma nefrovascolare è più frequente tra questi ultimi.

La dimostrazione mediante arteriografia di una stenosi dell’arteria renale nel paziemte iperteso non implica sicuramente che la stenosi sia causa

dell’ipertensione ,principalmente quando si tratta di una stenosi di tipo ateromatoso , anche perché l’ipertensione puo’ di per sé favorire lo

sviluppo dell’ateroma. Pertanto l’arteriografia e tutte le altre indagini morfologiche vanno

sempre associate a

studi dinamici ormonali che dimostrino chiaramente l’attivazione del sistema renina -

angiotensina, la possibilità di tenere sotto controllo l’attivazione del sistema e

l’ipertensione con ACE-inibitori o con farmaci antagonisti del sistema renina-angiotensina ;

la diagnosi definitiva deve essere sempre effettuata quando sia possibile correggere l’ipertensione mediante angioplastica o risoluzione chirurgica della stenosi.

PERCHE ‘

Prima di pianificare un intervento (p. es., chirurgia, angioplastica), va eseguita l’arteriografia.

L’arteriografia a sottrazione digitale o secondo Seldinger con iniezione selettiva delle arterie renali può confermare la diagnosi e può rilevare lesioni di rami minori non identificabili mediante ecografia Doppler

Arteria renale

La rivascolarizzazione del rene interessato mediante angioplastica transluminale percutanea viene consigliata nei pazienti giovani con displasia fibrosa dell’arteria renale. Solo quando l’angioplastica transluminale percutanea non è tecnicamente fattibile a causa di una malattia diffusa dei rami delle arterie renali, è raccomandata l’esecuzione di un intervento di bypass mediante un graft di vena safena. Talvolta, una rivascolarizzazione chirurgica completa richiede tecniche di chirurgia microvascolare che si possono realizzare solo ex vivo con” l’autotrapianto del rene”.

La frequenza di guarigioni su pazienti adeguatamente selezionati è del 90% e la mortalità chirurgica è < 1%.

•La terapia medica è sempre preferibile alla nefrectomia nei pazienti giovani i cui reni non possono essere rivascolarizzati per motivi tecnici

Poiché l’ipertensione nefrovascolare di solito risponde alla terapia farmacologica , il trattamento medico o l’angioplastica transluminale per via transcutanea con impianto di stent sono preferibili alla chirurgia nei pazienti anziani con lesioni aterosclerotiche. La decisione di eseguire l’intervento chirurgico deve essere basata sullo stato generale del paziente, sull’età e sulla precedente risposta alla terapia medica, nonché sulla localizzazione della lesione e sul rischio che essa comporta per la funzione renale.

Quando possibile, l’intervento chirurgico deve mirare alla riparazione della lesione e alla rivascolarizzazione piuttosto che alla nefrectomia.

IN CONCLISIONE E’ BENE RIBADIRE

che

frequenza di guarigioni su pazienti adeguatamente selezionati è del 90% e la mortalità chirurgica è < 1%.