IL TRIAGE IN RIABILITAZIONE RESPIRATORIA

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•Strumento disegnato per stratificare pazienti in sottogruppi secondo la severitàdelle condizioni cliniche-funzionali e all’intensità delle cure respiratorie richieste.•Focalizzato sulla storia clinica e sull’esame obiettivo utilizzando itemsprestabiliti.

TRIAGE = SMISTAMENTOTRIAGE = SMISTAMENTO

TRIAGE(SCELTA, SMISTAMENTO)

POPOLAZIONEESAMINATAGRUPPO D

GRUPPO A

GRUPPO C

GRUPPO B

TRIAGE Primo Soccorso

2<90>160<55>100<90Coma

1Soporoso

1151-16091-10090-94Agitato

090-15055-9094-100Cosciente

PUNTEGGIOPA.sist.F.C.SaO2COSCIENZA

NEROMORTO

VERDE 10-30 minuti

GIALLO 1-45-10 minuti

ROSSO 5-8Immediato

La gravitàpregiudica la tempistica di intervento

Al triage valutativo possono essere associati:

criteri di inclusione/esclusione alle cure

algoritmi che valutano segni e sintomi respiratori usati per prescrivere specifici trattamenti (protocolli di accesso alle cure)

TRIAGE = SMISTAMENTOTRIAGE = SMISTAMENTO

TRIAGE(SCELTA, SMISTAMENTO)

IL PAZIENTE HA LE CARATTERISTICHE per A?

ESEGUI IL TRATTAMENTO A

IL PAZIENTE HA LE CARATTERISTICHE per B ?

NO

NO

RIVALUTA

SI

NO

TRIAGE = VALUTAZIONE

PROTOCOLLO = TRATTAMENTO

00 11 22 33 44 SSccoorreeCCoonnccoommiittaannttddiisseeaasseess

NNoo ddiisseeaasseess OOnnee ddiisseeaassee TTwwoo oorr mmoorreeddiisseeaasseess

PPoossttuurreess OOnn ffoooott wwiitthhoouutthheellpp

OOnn ffoooott wwiitthh hheellpp OOnnllyy ssiittttiinngg ppoossiittiioonn SSiittttiinngg ffoorr oonnllyyppaarrtt ooff tthhee ddaayy

MMoovveemmeennttss IInnddeeppeennddeenntt MMiinniimmaall aassssiissttaannccee MMooddeerraatteeaassssiissttaannccee

TToottaallllyy ddeeppeennddeenntt

GGaaiitt NNoorrmmaall WWiitthh ssttooppss WWiitthh hheellpp WWiitthh aassssiissttaannccee WWhheeeell--cchhaaiirrAAccttiivviittyy ooffpprreevviioouuss ddaaiillyylliivviinngg

WWiitthhoouutt lliimmiittaattiioonnss GGoo oouuttddoooorr,,ddyyssppnneeaa dduurriinnggwwaallkkiinngg

HHoommee--bboouunndd((cchhaaiirr oorr bbeedd))

Total score (range 2 as min to 16 as max) =

Total score PROTOCOL

≤ 3 A4-9 B> 9 C

Additional respiratory cares prescription

00 11 22 33 44 Respiratory care

RReecceennttssuurrggeerryy oorrddiiaapphhrraaggmmddeeffeeccttss

NNoo ssuurrggeerryy GGeenneerraallssuurrggeerryy

AAbbddoommiinnaallssuurrggeerryy

AAbbddoommiinnaallssuurrggeerryy aannddddiiaapphhrraaggmmiippoommoobbiilliittyy

TThhoorraacciicc ssuurrggeerryyaanndd//oorr ddiiaapphhrraaggmmppaallssyy

IIff >> 22:: tthhrreesshhoollddaanndd//oorr iinncceennttiivveessppiirroommeettrryy

RReessppiirraattoorryymmuusscclleessttrreennggtthh

MMIIPP nnoorrmmaall oorr>> 6600%%

MMIIPP6600 >>8800

MMIIPP3300 >> 6600

MMIIPP3300 >> 5500

IIff ≥≥ 33:: tthhrreesshhoolldd

AAbbiilliittyy ttooccoouugghh

SSttrroonngg,,ssppoonnttaanneeoouuss,,nnoonn--pprroodduuccttiivvee

WWeeaakk,, nnoonn--pprroodduuccttiivvee

SSttrroonngg,,pprroodduuccttiivvee((bbrroonncchhiieeccttaassiiss))

WWeeaakk,,pprroodduuccttiivvee oorrwweeaakk wwiitthh rroonncchhii

NNoo ssppoonnttaanneeoouussccoouugghh oorrnneecceessssiittyy ttoossuuccttiioonn

IIff ≥≥ 22:: aassssiisstteedd ccoouugghh((IIPPPPBB,, ppeerrccuussssiioonn,,vviibbrraattiioonn))

OOxxyymmeettrryydduurriinnggeexxeerrcciissee

NNoorrmmaall SSaattOO229900%% << 8855%%

SSaattOO22<< 8855%%

DDeessaattuurraattiioonn aafftteerrmmiinniimmaallmmoovveemmeennttss

IIff ≥≥ 33:: ooxxyyggeenn dduurriinnggeexxeerrcciisseess

CHART ASSESSMENT FOR PULMONARY REHABILITATION

YES NOPaO2 > 60 mmHg or Sat O2 > 90%Systolic artery pressure 90>180 (Dyastolic artery pressure 50>100)Severe arrythmiasRespiratory rate < 35 a/minuteBody temperature < 37.5pH > 7.34

Assess patient if all the previous answers are YES

Vantaggi del Triage in UTIR

• per accettare/classificare uniformemente i malati (standardizzare i trattamenti a fini scientifici)

• per allocare correttamente i pazienti • per diminuire i costi

NO alla rigida applicazione di protocolli, SI al protocollo come linea guida

TRIAGE UTIRTRATTAMENTOTRATTAMENTO

TRATTAMENTO ATRATTAMENTO A ((OO--5 PUNTI )= 5 PUNTI )= 1010’’ esercizi esercizi callistenicicallistenici;;1010’’ deambulazione autonoma; 10deambulazione autonoma; 10’’ assistenza alla tosseassistenza alla tosse

TRATTAMENTO BTRATTAMENTO B (6(6--9 PUNTI )= 9 PUNTI )= 55’’ Assistenza alla tosseAssistenza alla tosse1515’’ Allineamento Allineamento posturaleposturale 1010’’ Esercizi Esercizi callistenicicallistenici

TRATTAMENTO CTRATTAMENTO C (10(10--12 PUNTI) = 12 PUNTI) = 2020’’ Esercizi di Esercizi di mobilizzazione passiva e attiva assistita mobilizzazione passiva e attiva assistita 1010’’ Assistenza alla tosse Assistenza alla tosse

TRIAGE UTIR GUSSAGO

0 5 10 15 20 25 30

INIZIO

FINE

N° pazienti

3° TR: 10-12

2°TR: 6-9

1°TR: 0-5

TRIAGE = INDICE DI OUTCOME ???

01

2

34

5

67

8

PUNTEGGIO MEDIO TRIAGE

INIZIO FINE

PT CHECONLUDONO ILTRATTAMENTO

DROP-OUT

TRIAGE RIABILITATIVO(outcome)

RR at rest and duringactivity

SpO2Secretion clearanceBreath Sound

Mobility

Range 6-15

>13

<13

Dimissione

Rivaluta

(Brooks D. Chest 200; 121, 2.)

CONCLUSIONICONCLUSIONI

LL’’uso di specifici protocolli guidati sulla base di uso di specifici protocolli guidati sulla base di punteggi valutativi (punteggi valutativi (triagetriage) in campo riabilitativo ) in campo riabilitativo determina:determina:

standardizzazione di trattamenti allstandardizzazione di trattamenti all’’interno di una interno di una stessa istituzionestessa istituzione

miglioramento degli miglioramento degli outcomeoutcome

riduzione di costi per trattamenti non necessaririduzione di costi per trattamenti non necessari

distrazione di compiti dai medici ai Terapisti della distrazione di compiti dai medici ai Terapisti della RiabilitazioneRiabilitazione

Physician order forbronchial hygiene

Does pt have indicationfor BH?

Reassesment patient’srespiratory care

Does pt requiresuction only?

Suction at timesintervals

Restrictive, low VC,acute relapse?

Contra IS, DB, CA

IPPB for a VT 25% greater than pt’ VC

YES

YES

YES

NO

NO

R.T.P.

Kollef MH CHEST 2000

Does pt followintructions ?

IS or DBC at times

IPPB

Does pt developa relapse?

Contra IPPB?

Continue

Inform physicianConsider alternative

YES

YES

NO

R.T.P. NO

YES

continue NO

Kollef MH CHEST 2000

VANTAGGI / SVANTAGGI TDPVANTAGGI

• Riduzione dei costi • Passaggio di alcune

mensioni mediche ai terapisti

• Miglioramento outcome (?)• Riduzione errori gestione

clinica• Migliorare efficacia delle

cure• Linea guida al trattamento

SVANTAGGI

• Difficoltànell’introduzione di nuove procedure

• Meno interazione tra medico-terapista

Protocollo Guidato di Svezzamento per il TDR

Ogni giorno il TDR valuta il paziente

Il paziente soddisfa i seguenti parametri?VE< 15L/min, FiO2< 60%, PEEP< 10 cmH20, cosciente e orientato

NO

SIIl paziente soddisfa i seguenti criteri?VE< 15L/min, FiO2< 40%, PEEP< 6 cmH20, FC< 140 bpm, PaO2/FiO2> 200; f/Vt,< 105,MIP>20cmH2O, FR< 25rpm, PH>7,35, Pasist >100 e <150, SatO2 >90%, Presenza del riflesso della tosse, assenza di aritmie, cosciente e orientato, no agitazione, non sedativi e vasopressori

NO

SITest del Respiro Spontaneo

Il paziente presenta i seguenti segni di distress respiratorio?f>35 rpm, SatO2< 90% respirando una FiO2 >40%, FC>145bpm o variazioni FC>20%, grave aritmia, PA sist >180 o <70 mmHg, agitazione , ansia, diaforesi

NO Estubazione o interruzione della VM se tracheo

SIIl paziente viene ricollegato alla VM ed inizia il protocollo di svezzamento prolungato con

A)PSV B)Cicli di RS

Time (hours)

Pro

babi

lity

to re

mai

n un

der M

V

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100

p<0.0001

Vitacca M. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 225-230

TRIAGE = SMISTAMENTOTRIAGE = SMISTAMENTO

I Therapist Driven Protocols:

evitano la prescrizione di trattamenti inappropriati ed in eccesso (Browning J etal., Respir Care, 1989; 34: 269; Stoller et al, Am J Respir Crit Care, 1998;158:1068; Kollef MJ et al, Chest 2000; 117:467)

possono ridurre i costi, migliorando l’allocazione ai trattamenti riabilitativi (Zibrak JD et al, N Engl J Med,1986; 315:292; KollefMJ et al, Crit Care Med, 1997:25:567