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H o ricevuto circa un anno fa una do-manda molto particolare dallami-co Sandro Ventura: il trapianto di inte-stino di destra o di sinistra? Ora nes-suno che conosca Sandro si stupirdella domanda, tuttavia devo dire cheho impiegato un anno a rispondere pervari motivi.

La prima tentazione, visto il mo-mento in cui la domanda mi era stataoriginariamente posta (allindomanidellelezione dellattuale compaginegovernativa), stata quella di dire chenon poteva essere n di destra n di si-nistra, essendo organo classicamentecentrale, per certi versi trasversale eper il suo pessimo contenuto difficil-mente allocabile a una delle due partipolitiche. In realt il motivo del ritardorisiede nella condizione del sottoscrit-to, testimone diretto di un programmadi trapiantologia intestinale e multivi-scerale, unico in Italia, dallottobre2000. Questo programma mi ha vistocoinvolto nel valutare alcuni bambiniche si sono poi rivolti ad altri centri eu-ropei o non sono stati trapiantati. Quin-

di esisteva, ed esiste, una relativa pre-cariet sul lavoro del sottoscritto in te-ma di trapianto di intestino, e chi leggequeste righe lo dovrebbe fare con be-neficio dinventario.

Mi permetto di reinterpretare la do-manda, o meglio di dividerla in dueparti: una medica, laltra organizzativa,che possano spiegare il senso del di-battito.

CONSIDERAZIONI MEDICHE

Il primo ordine di considerazioni squisitamente medico: la nutrizione pa-renterale la vera terapia dellinsuffi-cienza intestinale e, se ben condotta,pu portare a risultati ottimi; pertanto,proprio non il caso di pensare a tra-piantare lintestino di chi sta facendo laparenterale. Il trapianto di intestino iso-

Il trapianto di intestino di destra o di sinistra?SERGIO AMARRIPediatra, Azienda Ospealiera di Modena, Universit di Modena e Reggio Emilia

Solo pochi anni fa ho saputo di essere di sinistra perch mi sono detto dispiaciuto dellesonero del CT della Nazionale.Contemporaneamente, per, qualcuno cui avevo espresso il rammarico di non aver fatto il chirurgo ha, per questa dichia-razione, colto dentro di me una profonda simpatia per la destra. proprio vero: lItalia , pi di ogni altro, il Paese della destra e della sinistra. E non perch i cittadini siano divisi da unatravolgente passione politica, ma piuttosto per il malcostume, tutto nostrano, di dare di ogni evento una valutazione ideolo-gica (dietrologica?) prima che semplicemente obiettiva. Di fatto (potreste negarlo?), non siamo forse lunico Paese in cui lescelte di politica sanitaria (ospedale o territorio, prevenzione o terapia, farmaci o parole, latte materno o biberon e chissquante altre questioni) rappresentano (anche nellinconscio di chi si considera pi libero) un problema di sentimento didestra o di sinistra prima ancora che il frutto di una interpretazione scientifica dei dati?Questa contraddizione risulta ancora pi evidente (e insopportabile) quando si affrontano questioni che, come il trapiantodorgano, obbligano a tenere in considerazione, assieme agli aspetti clinici, anche quelli etici (le condizioni psicologichedel paziente, lattesa e la qualit di vita che possiamo promettere ecc.) ed economici (definizione delle priorit negli investi-menti per la salute ecc.) del problema. proprio in questi casi, dove pi difficile fare a meno della personalizzazione delgiudizio (sentimento, ideologia), che c assoluto bisogno della libert e della sicurezza del metodo scientifico. Per noi e perquelli che curiamo.

Alessandro Ventura

Probleminon correnti

INTESTINAL TRANSPLANTATION. RIGHT WING OR LEFT WING?(Medico e Bambino 2002;21:509-512)

Key wordsIntestinal insufficiency, Intestinal transplantation, Parenteral nutrition

SummaryIntestinal transplantation (IT) is an alternative to lifelong total parenteral nutrition (TPN) for ca-ses of severe intestinal insufficiency with the following characteristics: venous access impos-sible, TPN-dependent liver disease, recurrent sepsis, severe and recurrent electrolyte distur-bances. The 5-year survival rate of TPN is over 85%, while IT has a 5-year survival rate of only50%, although new immunosuppresive drugs and biological therapy have recently improvedthe long-term outcome. The overall prognosis of transplanted patients is anyway better thanthat of TPN patients who are in waiting list for transplantation. Indications to gut transplan-tation are rare. This fact and the need of highly specialised multidisciplinary team work justifiesthe existence of only one centre for IT in Italy.

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Probleminon correnti

lato (TI) o associato ad altri organi ad-dominali (trapianto multiviscerale -TM) una possibilit terapeutica perlinsufficienza intestinale, disponibileda alcuni anni per gravi e rare patologiegastrointestinali come lintestino cor-to, la pseudostruzione intestinale o ladiarrea intrattabile a disturbi primitividellenterocita.

La storia naturale di soggetti in nu-trizione parenterale (NP) di lunga du-rata ha raggiunto le pagine delle rivi-ste mediche solo recentemente, e i da-ti per la pediatria sono scarsi. In et pe-diatrica, infatti, esiste una tendenza ariportare isolatamente la lista di pa-zienti con cui si avuto successo oquelli con gravi complicanze, mentresono di difficile reperimento dati di po-polazione globale che permettano uncalcolo di incidenza. Il gruppo di ParigidellOspedale Ncker ha presentatolesperienza positiva di otto soggetti inNP domiciliare ciclica notturna (5 inte-stini corti, 2 pseudostruzioni, 1 malattiadi Crohn) con et media 24,5 anni (21-30) e tempo medio NP 15,5 anni (9-23anni) e un consumo di 1,2 cateteri ve-nosi centrali/1000 giorni in NP.

Dati statunitensi pubblicati nel 1996sulla NP domiciliare, prevalentementedelladulto, riportano una sopravviven-za a 5 anni > 85% e una mortalit an-nuale inferiore al 5%. Altre pubblica-zioni statunitensi e francesi indicanoche fino al 15-22% degli adulti in NPpossono morire per insufficienza epa-tica legata alla NP. I dati riferiti a casi-stica italiana sembrano molto migliori aguardare ci che i gruppi di Trieste-Burlo Garofolo e Roma-Bambino Gesriportano: rispettivamente 7% e 4% de-cessi per epatopatia.

Nel 1998 il gruppo trapianti di Pitt-sburgh pubblic un articolo in cui mo-strava una differenza importantissimanel destino dei soggetti in attesa del TIe quelli trapiantati (50% verso 22% didecessi a tre anni rispettivamente), di-mostrando che esiste un gruppo di pa-zienti, quelli affetti da gravi complican-ze, in cui il TI pu avere uno spazio.Questi dati possono essere criticati, mapenso siano lunico esempio in cui duepopolazioni con caratteristiche para-gonabili vengono confrontate. Nonpossiamo unire soggetti in NP privi di

complicanze significative con soggettiche vanno al trapianto: questi ultimidovrebbero essere confrontati con laprognosi di quelli in NP con gravi com-plicanze da questultima o dalla patolo-gia intestinale.

Cercando di stimare la dimensionedel problema nel nostro Paese, si puutilizzare una recente raccolta dati(coordinamento del prof. A. Guarino,Napoli), eseguita dal 1997 al 2001 pres-so Centri di Gastroenterologia Pedia-trica afferenti alla Societ Italiana diGastroenterologia ed Epatologia Pe-diatrica, che ha mostrato 109 bambininel nostro Paese con insufficienza in-testinale. La lista di patologie, che nonpu essere considerata esaustiva dellarealt italiana, comprendeva 48 casi disindrome dellintestino corto, 16 di-sturbi della motilit, 14 alterazioni pri-mitive dellenterocita, 10 intolleranzealimentari, 7 enteropatie autoimmuni,7 casi di varia patologia e 7 non identi-ficati. Sul totale di 109 un gruppo di 46soggetti si svezzato dalla NP, 4 sonostati trapiantati e 7 sono deceduti. Som-mando queste ultime due cifre, si hauna stima minima delle complicanzegravi da NP che risulta essere del10,1%.

Lesperienza trapiantologica facil-mente reperibile presso lIntestinalTransplant Registry (un registro vo-lontario, a cui aderiscono tutti i 55 Cen-tri trapiantologici del mondo, e di cuimostro i dati grazie allautorizzazionedel Dott. David Grant, London, Onta-rio, Canada), registro che riporta i ri-sultati dei TI dal 1985 al 31 maggio2001. I trapianti eseguiti in questi annisono stati 696 su 651 pazienti, e la so-pravvivenza di 335 soggetti; 44,5% deitrapianti erano di intestino e fegato,41,8% di intestino isolato e 13,6% multi-viscerali. Il TI stato eseguito fino al1995 in un numero inferiore a 50 inter-venti al mondo allanno, mentre a par-tire dal 1997 vengono eseguiti oltre 90interventi allanno; solo tre Centri almondo eseguono pi di 50 TI allanno.Si tratta quindi di una procedura tera-peutica recente, e che non ha interes-sato una grande quantit di individui.La popolazione pediatrica stata tutta-via pesantemente coinvolta, poich il61% (426) dei TI stato eseguito in sog-

getti con et < 16 anni, con le seguentiindicazioni: 62% sindrome dellintesti-no corto (di cui 21% gastroschisi, 12%enterocolite necrotizzante, 18% volvo-lo e 7% atresia intestinale); 10% malattieprimitive dellenterocita; 18% disordinidella motilit intestinale; 7% ri-trapian-tati; 3% altre patologie.

In Europa i principali Centri cheeseguono il TI in et pediatrica sono inFrancia (presso lOspedale Ncker diParigi) e in Gran Bretagna (Birmin-gham). In Italia il Centro TrapiantiMultiviscerali di Modena ha trapianta-to, ad oggi, 14 pazienti adulti (et mini-ma 17 anni).

La principale causa di morte ripor-tata dallIntestinal Transplant Registry stata la sepsi (162/316), seguita da ri-getto e linfoma. Da segnalare lalta in-cidenza della malattia linfoproliferativapost-trapianto, con un minimo di 8,3%per il TI e un massimo del 15,8% per ilTM.

La sopravvivenza del paziente equella dellorgano sono state trovate si-gnificativamente (valori p che andava-no dallo 0,0013 allo 0,0002), associatesolo a due fattori: dimensioni del Cen