Il QT e QTc Il QT e QTc Significato, misurazione ed implicazioni

cliniche Significato, misurazione ed implicazioni

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Intervallo QTIntervallo QT

L’intervallo QT esprime il tempo necessario perchè i ventricoli vengano depolarizzati ( attivazione elettrica e conseguente contrazione meccanica) e poi ripolarizzati ( cioè tornino ad essere nuovamente attivabili)

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• Viene misurato dall’inizio del complesso QRS e fino alla fine dell’onda T. La ragione di includere nel calcolo anche il QRS è dovuta al fatto che la ripolarizzazione di alcune aree inizia quando altre stanno ancora depolarizzandosi.

L’intervallo QT varia al variare della frequenza cardiaca e per questo diverse formule matematiche sono state proposte per la sua correzione

Proprietà del QTProprietà del QT

L’intervallo QT varia in durata, da una derivazione all’altra e fino a 50 ms, nelle persone normali. E’ più lungo nelle derivazioni precordiali intermedie (V2-V3). Questa “dispersione del QT” correla con l’instabilità elettrica ed il rischio di aritmogenesi ventricolare.

Diverse condizioni fisiologiche variano la lunghezza del QT: sonno, ortostatismo o clinostatismo, tono autonomico.

Il QT è più lungo nei giovani e nelle donne di mezza età rispetto a maschi adulti

Proprietà del QTProprietà del QT

Formule per il calcolo del qtc

Formule per il calcolo del qtc

Bazett QTc = QT/√RR

Fredericia QTc = QT/RR1/3

Framingham QTc = QT + 0,154 (1-RR)

Hodges QTc = QT + 1,75 (Fc - 60)

La formula di Bazett ipercorregge per frequenze cardiache > 100 ed ipocorregge per frequenze < 60 bpm e pertanto al di fuori del range di frequenza tra 60 e 100 bpm, andrebbero usate le formule di Fredericia o Framingham. Anche queste comunque non sono attendibili e precise in modo assoluto, soprattutto a frequenze elevate

L’intervallo di norma andrebbe misurato in D2 o se questa non è ben leggibile, in V5-V6 ( o comunque dove il QT sembra più lungo)

I sistemi automatici di misurazione misurano il QT di tutte le derivazioni sovrapposte e questo crea una sovrastima del QT reale

Dovrebbero essere misurati più cicli RR e acquisito il valore di QTc più lungo

MetodologiaMetodologia

Correnti ionicheCorrenti ioniche

Corretto posizionamento elettrodiCorretto posizionamento elettrodi

periferiche precordiali

Grandi onde U (> 1 mm)che sono fuse con l’onda T dovrebbero essere incluse nella misurazione del QTc, mentre piccole onde U e quelle separate dall’onda T dovrebbero essere escluse.

Per misurare la fine dell’onda T viene usato il metodo della tangente della massima pendenza

In corso di fibrillazione atriale misurare il QTc diventa veramente difficile. Alcuni propongono di misurare il QT su 10 cicli RR e calcolarne la media, altri di calcolare

la media tra il ciclo RR più breve e più lungo.

Criticità Fibrillazione atrialeCriticità Fibrillazione atriale

Criticità QRS largo per blocco di branca o PMK

Criticità QRS largo per blocco di branca o PMK

Altro problema che inficia la corretta misurazione del QTc è la presenza di QRS larghi ( blocchi di branca, QRS indotti da PMK). Anche in questi casi non esiste uno standard per una corretta misurazione e secondo alcuni si potrebbe solo aumentare il limite di normalità da 440 ms a 500 ms

Altri propongono il calcolo del JT piuttosto che del QT. Il JT è la differenza tra QT e QRSd.

Valori di normalita’Valori di normalita’

Normale 430 450

Borderline 430-450 450-470

Patologico >450 >470

Adulti Maschi Adulti femmine

Dati ricavati con formula di Bazett

Fattori di rischioFattori di rischioSesso femminile

Anziani

Patologie cardiache ( ipertrofia, insufficienza cardiaca cronica, cardiomiopatie)

Ipokaliemia, ipocalcemia, ipomagnesemia

Interazioni tra farmaci ( concomitante uso di farmaci che prolungano il QT)

Bradicardia

Uso di diuretici

Storia di sindrome di QT lungo congenito

Intervallo QT prolungato in condizioni basali

Predisposizione individuale (genetica)

www.torsades.orgwww.torsades.org

L’allungamento del QT è un segno di potenziale pericolo, ma di per sè non è un rischio di aritmie ventricolari letali. Alcuni farmaci allungano il QT ma danno raramente aritmie minacciose.

Perchè si allunga il QTPerchè si allunga il QT

1000 ms

520 ms

QTc= 520 ms

Suggerimenti e precauzioni

Suggerimenti e precauzioni

Ecg prima dell’inizio del trattamento e poi allo steady state

Incrementi di dose graduali e sospensione di eventuali terapie concomitanti potenzialmente pericolose

Regolare monitorizzazione di quei pazienti ad alto rischio che assumono farmaci concomitanti ad alto rischio

Regolare determinazione dei valori di Kaliemia che andrebbero tenuti tendenzialmente ai limiti alti della norma in pazienti ad alto rischio

Attenzione a situazioni quali diarrea, vomito, uso di diuretici, assunzione di alcool e disordini alimentari

Somministrazioni di supplementazioni di magnesio solfato ( sia per os che e.v.) se il QTc è marcatamente allungato

Sospensione del farmaco se il QTc è superiore a 500 ms, in pazienti con normale potassiemia e normale durata del QRS anche se il paziente non ha sintomi

Pensare ad eventuali aritmie in presenza di sintomi sospetti quali vertigini, sincopi, palpitazioni, convulsioni