Sifilide e HIV: implicazioni cliniche pratiche

Alberto MatteelliClinica di Malattie infettive e tropicali

Spedali civili di Brescia

Seminari Nadir – Roma, 4 Aprile 2008Seminari Nadir – Roma, 4 Aprile 2008

0,00

5,00

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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 55 60 65 70 75 80 85 90 95 2000 2004

1983: 6,291983: 6,29

1999: 0,561999: 0,56

minmin

maxmax

Andamento semisecolare tasso sifilide infettiva x 100.000

Notifiche in Italia dal 1955 al 2005 (fonte: ISTAT)

Italia (1955-2005)Italia (1955-2005)

Described Outbreaks of primary & secondary syphilis in European countries

(2000-2002)

AmsterdamAmsterdamLondraLondra

ParigiParigi

SofiSofiaa

OsloOslo

ManchesterManchester

BrightonBrighton

LjubljanaLjubljana

Poulton M, SexTran Dis 2001

Cook PA, 2001; 4: 253-8

Grgic-Vitek M, 2002 IJSTDAIDS 13: 2-4

Higgins SP Lancet 2000 355: 1466

Dupin N AIDS 2001; 6:814-815

Halson AM IJSTDAIDS 2002; 13:370-372

Dencheva R, IJSTDAIDS 2000; 12:819-22

Stolte IG, Sex Trans Infect 2001; 77: 184-186

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Piemonte Valle D'Aosta LombardiaBolzano Trento VenetoFriuli VG Liguria Emilia RomToscana Umbria MarcheLazio Abruzzo MoliseCampania Puglia BasilicataCalabria Sicilia Sardegna

Notifiche di sifilide per anno e regione. (ISTAT, Italia. 1999-2005)

321 351 793 1084451 1345Totali per anno

n.

casi Lazio

Lombardia

1403

Andamenti delle IST curabili in Italia per anno di diagnosi. Sistema

Sorveglianza MST-ISS Rete 2000 (12 centri, 77.662 casi segnalati dal

1991 al 2005)

0

100

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300

400

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600

700

800

UretritUretritii

Sifilide IeIISifilide IeII

Sifilide Sifilide latentelatente

Infezione Infezione ClamidiaClamidia

Infezione Infezione TrichomonasTrichomonas

GonorreaGonorrea

** dati incompleti

Sifilide primaria e secondaria per orientamento sessuale Sistema Sorveglianza MST - Istituto Superiore di Sanità

(Italia, Rete Sorvegl. MST 2000, 12 centri, 2348 casi dal 1991 – 2004)

0

100

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1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

casicasi

Eterosessuali

Omosessuali

Infectious syphilis in high income countries

….. Syphilis in Western Europe and USA is characterised by low level endemicity with concentration among population subgroups with high rate of partner change, poor access to halth services, social marginalisation, or low socio-economic status.

Fenton KA et al. Lancet Infect Dis 2008; 8: 244

• Popolazione: 1905 soggetti• Tempo di analisi: gennaio 2001-luglio 2007• Prevalenza della sifilide nella coorte: 18,6%

(238/1280 soggetti). • Incidenza di sifilide nella coorte: 43,8

casi/1000 persone/anno

Prevalenza ed incidenza di sifilide in persone con infezione da HIV –

Brescia

Matteelli A. et al. ECCMID 2008

Analisi univariata dei fattori di rischio associati ad un incremento del rischio di sieroconversione per sifilide

Parametro OR IC (95%) pSesso (M) 5.2 1.8 – 14.8 0.001Età (≥35 vs <35) 0.9 0.5 – 1.7 0.822Nazionalità(Italia vs altri Paesi) 0.7 0.3 – 1.4 0.368Trasmissione(sessuale vs altre) 2.8 1.2 – 6.7 0.020Trasmissione(omo-bisex vs altre) 6.2 3.3 - 11.7 <0.005

Matteelli A. et al. ECCMID 2008

La modalità di trasmissione omo-bisessuale è risultata indipendentemente associata al rischio di sieroconversione per sifilide(HR 4.4, IC 95% 2.3 - 8.3, p< 0,005).

Analisi univariata (regressione di Cox) per rischio di sieroconversione per sifilide

Matteelli A. et al. ECCMID 2008

• Popolazione: 1744 soggetti• Tempo di analisi: 1997- 2006• Incidenza di sifilide nella coorte: 23,4 casi/1000

persone/anno• Incremento dell’incidenza negli anni:

11,3 casi/1000 persone/anno nel 1997 21,3 casi/1000 persone/anno nel 1998-2000 27,2 casi/1000 persone/anno dal 2000- 2006

Cicconi P. et al. Infection 2008; 36: 46

Incidenza di sifilide in persone con infezione da HIV – Coorte ICONA

Sifilide terziaria

5-10 anni dopo l’infezione primaria

Manifestazioni superficiali

cutaneo mucose: gomme

ossee e articolari

cardio aortiche

neurologiche

nodulari

tibia a “lama di sciabola”

aneurisma aortico, aortite

paralisi generalizzatatabemeningite cronicaencefalite

Sifilide oftalmicaSifilide oftalmica

• Può insorgere anche in corso di sifilide II con gravi conseguenze per il danno vasculitico

• Il coinvolgimento oculare in pazienti HIV+ trattati è più frequente (3% vs1%) rispetto all’era pre-HIV

• Il danno oculare non si correla alla conta dei CD4 : la ricostituzione del s.immunitario non è protettiva come per il CMV

• Il titolo del test non treponemico indica l’intensità della risposta anticorpale ma non la gravità del danno oculare

• Il coinvolgimento dell’occhio nel paziente HIV+ è più frequente, più grave e spesso atipico (bilaterale)

• L’atrofia del nervo ottico con pupilla di Argyll-Robertson è un segno tardivo

Balba GP. Ocular syphilis in HIV –positive patients receiving HAART. A J Med 2006;119:448.

Scheld WM, 2002

Neurosifilide: spettro clinico

Diagnosi sierologica di sifilideDiagnosi sierologica di sifilide

• Test treponemici: – certezza dell’infezione

• Test non treponemici:– stato di attività dell’infezione

Indicazioni all’esecuzione della rachicentesi nel soggetto HIV positivo con diagnosi di sifilide

HIV+ con diagnosi di lue

no

Segni/sintomi di interessamento del SNC

≥1:32 < 1:32

rachicentesi

≥350

Titolo RPR

Stadio sifilide si

Primaria/secondaria/latente precoce

Tardiva/di durata indeterminata

No rachicentesi

CD4+

<350

rachicentesi

rachicentesi

rachicentesi

Coinfezione e contagiosità

• La sifilide aumenta il rischio di trasmettere l’HIV: ulcere come porte d’ingresso

• La sifilide aumenta il rischio di trasmettere l’HIV dal rapporto orale considerato safe-sex

• La sifilide non facilita la progressione dell’infezione da HIV

• L’HIV aumenta il rischio di trasmettere la sifilide: per fattori comportamentali e biologici (ulcere più numerose e più durature)

*Sadig ST. The effects of early syphilis on CD4 count and HIV-1 RNA in blood and semen. STI 2005;81:213-6

CONCLUSIONICONCLUSIONI

• La sifilide è in fase microepidemica in soggetti omosessuali maschi HIV positivi

• Un intervento sulla microepidemia richiede:– Interventi di sensibilizzazione sulla popolazione target

– Il rafforzamento dello screening clinico e sierologico della sifilide in soggetti HIV positivi

• Non vi sono significative differenze tra presentazione clinica, affidabilità diagnostica e standard terapeutici nel soggetto con infezione da HIV rispeto al sieronegativo

• L’indicazione alla puntura lombare sistematica nei soggetti con infezione d HIV e sifilide è dibattuta