Il punto sulle più recenti linee guida ESC

Endocardite infettiva

Il punto sulle più recenti linee guida ESC

Endocardite infettiva

Fabio ChirilloUnità Operativa di CardiologiaOspedale Ca’ Foncello, Treviso

Fabio ChirilloUnità Operativa di CardiologiaOspedale Ca’ Foncello, Treviso

•Profilassi antibiotica

•Nuove metodiche di imaging

•Nuovi criteri diagnostici

•EARLY Diagnosis, Therapy, Surgery

•Endocarditis Team – Referral Endocarditis Centers

EVOLUZIONE LINEE-GUIDA PROCEDURE ODONTOIATRICHE

CARDIOPATIEa rischio moderato

CARDIOPATIEa rischio alto

AHA 1997 Sì Sì

ESC 2004 Sì Sì

FRANCE 2005 opzionale Sì

BSAC 2006 No Sì

AHA 2007 No Sì

NICE 2008 No No

ESC 2009 No Sì

EVOLUZIONE LINEE-GUIDAPROCEDURE NON ODONTOIATRICHE

CARDIOPATIEa rischio moderato

CARDIOPATIEa rischio alto

AHA 1997 No Sì

ESC 2004 Sì Sì

FRANCE 2005 opzionale/no Sì/opzionale

BSAC 2006 Sì Sì

AHA 2007 No No

NICE 2008 No No

ESC 2009 No No

AFFERMAZIONI STORICHE A SUPPORTO DELLA PROFILASSI EI

1. Preferibile prevenire che trattare

2. Certe cardiopatie predispongono ad EI

3. Profilassi antimicrobica efficace sperimentalmente in animali

4. Batteriemie con microrganismi che causano EI sono frequenti dopo procedure odontoiatriche, o sul tratto gastro-intestinale o genito-urinario

5. Profilassi ritenuta efficace per prevenire EI nell’uomo dopo procedure odontoiatriche, o sul tratto gastro-intestinale o genito-urinario

Hohen B. ESC Congress 2009

CARDIOPATIA PREDISPONENTE

FUNZIONA !!!

PROFILASSI ANTIBIOTICAEVIDENZE SPERIMENTALI

POSITION PAPER

CONSIGLI•Spiegare al paziente il motivo del cambiamento•Buona igiene orale•Riconoscimento patologie intestinali (colonscopia > 50 aa)•Riconoscimento patologie genito-urinarie (Prostata > 50 aa, infezioni urinarie nei diabetici)

•Educazione pratiche asepsi personale medico -infermieristico

RIEI data on fileAm Heart J accepted for publication

RIEI data on fileAm Heart J accepted for publication

BMJ 2011;342:d2392

BMJ 2011;342:d2392

www.thelancet.com Published online November 18, 201 4 http://

Pant, S. et al. J Am Coll Cardiol. 2015; 65:2070–6

These criteria are not intended primarily to govern management decision. Decision regarding treatment for patients with possible endocarditis must be based on the individual circumstances of each case.

We suggest that all patients with definite IE by the new criteria, whether pathologically or clinically diagnosed, should qualify for inclusion in epidemiologic or treatment trials of IE.

These criteria are not intended primarily to govern management decision. Decision regarding treatment for patients with possible endocarditis must be based on the individual circumstances of each case.

We suggest that all patients with definite IE by the new criteria, whether pathologically or clinically diagnosed, should qualify for inclusion in epidemiologic or treatment trials of IE.

Durack DT, et al. Am J Med 1994; 96: 200-9.Durack DT, et al. Am J Med 1994; 96: 200-9.

MESSAGGIO

�La diagnosi deriva da un giudizio clinico complessivo

�I criteri diagnostici non sono utili per la diagnosi al letto del malato

18 FDG- PET/CT

Vantaggi SvantaggiNon-invasiva Dose radiante (CT)

Emivita del 18FDG 110 min Costi

Tempo dell’esame (2 ore) Disponibilità

Eccellente risoluzione spaziale e dicontrasto

Falsi + Recente CCH

Fonti alternative di infezioneInfezioni metastatiche

Falsi – Vegetazioni piccole, riduzionedel grado di infiammazione

Valida nelle infezioni di device elettrostimolazione e protesi valvolari

Artefatti alla CT da cavi ICD

Mancanza di validazione su ampia scala

Infective endocarditis (IE) case reclassification a ccording to the Duke criteria at admission and IE U nit consensus at the end of the follow-up: definite (D), possible (P ), and rejected (R).

Pizzi MN. Circulation. 2015;132:1113-1126

AHA 2014 Scientific Sessions, Chicago, IL

72yr-old W. Severe aortic stenosis with heart failure. TAVI because of severe comorbidities (Previous chest irradiation for non-Hodgkin lymphoma, recurrent colangitis in previous Whipple operation, chronic left pleural effusion). Fever two months after TAVI procedure. Negative blood cultures

AHA 2014 Scientific Sessions, Chicago, IL

18 FDG- PET/CT

TEE at admission

+ -+ 14 7- 7 0

Concordance between TEE and 18FDG PET/CT in 28 patients with definite IE on

CIED and Prosthetic valve18

FD

G P

ET

/CT

AHA 2014 Scientific Sessions, Chicago, IL

• Inadequate for native IE

• False negatives: spatial resolution (Smearing effec t: detection limit of small oscillating vegetations)

• Good sensitivity for IE on prosthetic valve and CIED

• False positives following recent cardiac surgery (p erioperativeinflammation)

• Extracardiac manifestations (portal of entry, septic emb olism, metastatic infection)

Not a first-line exam in suspected IE

CONCLUSIONPET/CT for diagnosis infective endocarditis

AHA 2014 Scientific Sessions, Chicago, IL

18 FDG- PET/CT

Chirillo F, et al Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2 014;15:1057.

•Few studies, few patients with high pre-test probability of IE

•Detection of embolism in high FDG -metabolism organs (Brain)

•Lacking standardization (Dietary preparation, duration and timing of image acquisition, image processing, image interpretation criteria, effect o f antibiotic therapy)

LIMITATIONS

AHA 2014 Scientific Sessions, Chicago, IL

Team endocardite

Infettivologo

MicrobiologoFarmacologo

clinico

Cardiologo

Cardiochirurgo

Chirurgogenerale

NeurochirurgoOrtopedico

Clinicointernista, neurologo, nefrologo, etc

Clinicointernista, neurologo, nefrologo, etc

RadiologoMedico nucleare

J Cardiovasc Med 2013.; 14: 659-668.

Protocollo operativo: razionale

• Inquadramento diagnostico e terapeutico precoce e tempestivo

• Semplificazione e razionalizzazione delle procedure, individuando per ogni paziente il percorso diagnostico-terapeutico e le strutture più idonee dove attuarlo

• Standardizzazione delle procedure che si traduca in una omogeneità di comportamento e di linguaggio

J Cardiovasc Med 2013.; 14: 659-668.

NUOVI PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICINUOVI PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI

Ricovero in diversi reparti

Consulenza infettivologica/Ecocardiogramma

Diagnosi di EI

Trasferimento in MI o in Cardiologia se scompenso od aritmie

Valutazione urgente - Cardiochirurgia urgente

Emocolture

Inizio terapia antibiotica

Valutazione cardiologica/eco settimanale

Cardiochirurgia completata la TAB o prima, se andam ento clinico o eco sfavorevole

Weeks

Terapia MedicaTerapia Medica

Alto rischioInadeguata risposta TM

Alto rischioInadeguata risposta TM

ENDOCARDITE INFETTIVAENDOCARDITE INFETTIVA

Basso rischio - Rischio proibitivo

CHIRURGIA IMMEDIATACHIRURGIA IMMEDIATA

Alto rischio

CHIRURGIA PRECOCE

CHIRURGIA PRECOCE

GUARIGIONE

Con sequele emodinamiche importantiCon sequele emodinamiche importanti

Senza sequele emodinamiche importantiSenza sequele emodinamiche importantiCHIRURGIA ELETTIVA

CHIRURGIA ELETTIVA

Chirillo F, et al. J Cardiovasc Med 2013, 14:659–668

STADIAZIONE DEL PAZIENTE

ANEURISMA MICOTICO CEREBRALE

ANEURISMA MICOTICO MESENTERICO

ANEURISMA MICOTICO MESENTERICO

Am J Cardiol 2013;112:1171-6

Am J Cardiol 2013;112:1171-6

CONCLUSIONI

•Sfida diagnostica: Svariate manifestazioni iniziali

•Mutata epidemiologia (Prevenzione)

•Nuove metodiche di imaging

•Team Endocardite: sforzo organizzativo

•Intervento CCH urgente

•Mortalità ridotta, ma ancora elevata

Non temere di avanzare

lentamente:

temi soltanto di fermarti.

Non temere di avanzare

lentamente:

temi soltanto di fermarti.