Le nuove linee guida ESC sul management dell’embolia polmonare: cosa cambia?

Plinio FabianiPortoferraio

Il sottoscritto PLINIO FABIANIai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara

X che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

- ………………..- ……………………….- ……………………..

2014

2008

Diagnosi di EP: il vecchio e il nuovo …

Elemento Cambiamenti

Algoritmi Diagnostici• EP ad alto rischio• EP NON ad alto rischio

• Nessun cambiamento

• Regole di predittività clinica • Più dati sui punteggi riveduti di Ginevra e Wells e loro versioni semplificate

• Equivalenza dimostrata• Dosaggio del D-Dimero • Nuovi dati su POC assay in the

community setting• Nuovi dati sul cut-off aggiustato per

l’età• Eco-doppler arti inferiori • Nessuna novità

• Ecocardiografia • Nessuna novità. Ruolo limitato alla sospetta EP ad alto rischio

Diagnosi di EP: il vecchio e il nuovo …

Elemento Cambiamenti

• Scintigrafia ventilazione/perfusione • Nuovi dati su SPECT, bassa qualità, nessuna nuova raccomandazione

• Angio TC • Non nuovi dati• Persistente area di incertezza: EP

subsegmentaria isolata• Emergente area di incertezza: EP

incidentale• RMN • Nuovi dati

• Gravidanza • Aggiornamento delle raccomandazioni

Linee guida sulla diagnosi di EP

• Algoritmi diagnostici

• D-Dimero e regole di predittività clinica

• Aree di incertezza riguardanti l’AngioTC

• Angiografia RMN

• Gravidanza

Primo stadio: stratificazione clinica del rischio

NoSI

Alto rischio Non alto rischio

Sospetta Embolia Polmonare

Shock o Ipotensione?

• PAS < 90 mmHg o• Calo PA≥ 40 mmHg per > 15’(se non causato da nuova aritmia, ipovolemia o sepsi)

5% dei pazienti con sospetta EP

Sospetta EP ad alto rischio: algoritmo diagnostico

Sospetta EP non ad alto rischio: algoritmo diagnostico

Linee guida sulla diagnosi di EP

• Algoritmi diagnostici

• D-Dimero e regole di predittività clinica

• Aree di incertezza riguardanti l’AngioTC

• Angiografia RMN

• Gravidanza

Punteggio di WellsPunteggio clinico per Embolia Polmonare

Punteggio clinico

Punteggio di Wells Vers. originale Vers. semplificata

Precedente EP o TVP 1.5 1FC ≥ 100/m’ 1.5 1Chirurgia o immobilizzazione prec. 4 sett. 1.5 1

Emottisi 1 1Cancro attivo 1 1Segni clinici di TVP 3 1Diagnosi alternativa meno probabile di EP 3 1

Probabilità ClinicaPunteggio a tre livellibasso 0-1 NDintermedio 2-6 NDalto ≥7 NDPunteggio a due livelliEP improbabile 0-4 0-1EP probabile ≥5 ≥2

Punteggio di Ginevra rivedutoPunteggio di Ginevra riveduto Vers. originale

Vers. semplificata

Precedente EP o TVP 3 1FC75-94/m’ 3 1≥95/m’ 5 2 Chirurgia o frattura entro il mese precedente 2 1Emottisi 2 1Cancro attivo 2 1Dolore monolaterale arto inferiore 3 1Dolore alla palpazione di una vena profonda e edema unilaterale 4 1Età > 65 anni 1 1Probabilità Clinica    Punteggio a tre livellibasso 0-3 0-1intermedio 4-10 2-4alto ≥11 ≥5Punteggio a due livelliEP improbabile 0-5 0-2EP probabile ≥6 ≥3

Variabile WELLS originale

WELLS semplificato

GINEVRA rivisto

GINEVRA rivisto semplificato

EP improbabile 72% 62% 69% 71%

EP prevalente in EP improbabile

15% 13% 16% 17%

EP prevalente in EP probabile

43% 39% 38% 39%

EP improbabile e DD normale

23% 22% 23% 24%

EP preval. in EP improb. e DD nor. 0,5% 0,6% 0,5% 0,5%

Confronto dei 4 punteggi cliniciPazienti con probabile o improbabile EP basata su 4 tipi dipunteggio clinico con o senza il test del D-Dimero (n 807)

Ann Intern Med. 2011;154:709-718

Simile accuratezza classificativa, simile resa e sicurezza diagnostica

Validazione prospettica di un nuovo valore di cut-off per il D-dimero. L’Adjust Study

• Il D-dimero incrementa fisiologicamente con l’età e la probabilità di un risultato negativo clinicamente utile si riduce drasticamente dopo gli 80 anni (1:20).

• E’ stato proposto un nuovo valore di cut-off basato sull’analisi retrospettiva di 2 coorti di 5132 pazienti consecutivi con sospetta embolia polmonare

• Nuovo valore di cut-off– Età ≤ 50 anni: 500 ng/ml– Età > 50 anni: età del paziente x 10 ng/ml

• es. Età 78 anni: cut-off 780 ng/ml

• Questo consente un incremento assoluto della resa diagnostica del 10% (dal 25% al 35%)

Righini et al. JAMA 2014 311(11): 1694

Linee guida sulla diagnosi di EP

• Algoritmi diagnostici

• D-Dimero e regole di predittività clinica

• Aree di incertezza riguardanti l’AngioTC

• Angiografia RMN

• Gravidanza

Angiografia RM per la diagnosi di EP

Linee guida sulla diagnosi di EP

• Algoritmi diagnostici

• D-Dimero e regole di predittività clinica

• Aree di incertezza riguardanti l’AngioTC

• Angiografia RMN

• Gravidanza

APPROCCIO A 3 STEP DELL’EP ACUTA

SOSPETTO

STRATIFICAZIONE CLINICA INIZIALE

EP AD ALTO RISCHIO EP NON AD ALTO RISCHIO

Algoritmo diagnostico specifico

EP ad alto rischio confermata

Algoritmo diagnostico specifico

EP NON ad alto rischio confermata

ULTERIORE STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

TERAPIA TERAPIA TERAPIA TERAPIA

1

2

3

• Dilatazione del VD e/o aumento del rapporto diametro TD VD/VS (valore soglia 0,9 or 1,0);

• Ipocinesia della parete libera del VD; • Aumento della velocità del Jet di rigurgito tricuspidale; • Criteri combinati

Criteri ecocardiografici di disfunzione VD

aumento del rapporto diametro TD VD/VS (valore soglia 0,9 or 1,0);

Criteri TC di disfunzione VD

Classificazione dei pazienti con embolia polmonare acutabasata sul rischio di mortalità precoce

Risk-adjusted management algorithm

Trattamento dell’Embolia Polmonare: linee guida ESC 2008

TrombolisiEBPMFondeparinuxEparina non frazionata Antagonisti della Vitamina K

INR 2.0-3.0 2.0-3.0 0 1.5-1.9

Trattamento iniziale

Trattamento a lungo termine

Trattamento esteso

≥ 5 giorni almeno 3 mesi indefinito*

* Con rivalutazione del rapporto rischio-beneficio periodicamente

Trattamento dell’Embolia Polmonare: anno 2014

Alto rischio

Trombolisi

Trattamento iniziale

Trattamento esteso

Trattamento estesoTrattamento iniziale

AVK o NAO

Intermedio-basso rischio

EBPM/AVK o EBPM/NAO o NAO (single drug approach)

As an alternative to the combination of parenteral anticoagulation with a VKA, anticoagulation with rivaroxaban (15 mg twice daily for 3 weeks, followed by 20 mg once daily) is recommended.

I B

As an alternative to the combination of parenteral anticoagulation with a VKA, anticoagulation with apixaban (10 mg twice daily for 7 days, followed by 5 mg twice daily) is recommended.

I B

As an alternative to VKA treatment, administration of dabigatran (150 mg twice daily, or 110 mg twice daily for patients >80 years of age or those under concomitant verapamil treatment) is recommended following acutephase parenteral anticoagulation.

I B

As an alternative to VKA treatment, administration of edoxaban* is recommended following acute-phase parenteral anticoagulation.

I B

New oral anticoagulants (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) are not recommended in patients with severe renal impairment.f

III A