Il punto di vista dell’urologo

Giario Conti

Relazione incidenza e mortalità

Estrapolato da Parker C. Lancet Oncol 2004; 5: 101–06RifSEER Cancer Statistics Review 1973–1999.http://seer.cancer.gov/csr/1973_1999/prostate.pdf, accessed Jan,2004.

2005 May 4;293(17):2095-101

Sovradiagnosi (e sovratrattamento)

• La sovradiagnosi è insita nei programmi di screening – quanto è accettabile ?

• La prevalenza di CaP incidentale nei preparati di cistoprostectomia è del 42% (Montironi 2005)

Lo screening è associato con effetti negativi importanti

Sovradiagnosi Almeno 50%

NNTS (soggetti da sottoporre a screening per ogni vita salvata)

1.410

NNTT (carcinomi aggiuntivi diagnosticati per ogni vita salvata)

48 (sovradiagnosi ?)

Stime della sovradiagnosiZappa M. Ciatto S. et al. Ann Oncol 9:1297-1300.1998

scenario età protocollo intervallo

Stima

Firenze

(pilota)

60-74 Q 2aa

Bx mirata

14aa 44-59%

65-74 85-101%

Rotterdam

(pilota)

55-74 1 round

Bx PSA>4

10aa 75-100%

Mettlin

(USA)

55-70 Q 1aa

Bx PSA>4

10aa 150-275%

stime di sovradiagnosi studio ERSPCDraisma et al.. JNCI 2003; 95:868-78

vita salvata dallo screening il resto sono sovradiagnosticati

normalenessuno screeningscreening negativo

(N=1440)

vita realmente salvata dallo

screening (N=1)

in realtà sovradiagnosi ma convinto di essere stato

salvato(N=48)

PSA

Cosa pesa di più ?

N anni di

vita salvati

48 x N anni di

consapevolezza di cancro

effetti collaterali delle terapie

La risposta può venire dai numeri ? O è un problema di altro ordine ?

Significant increment in incidence but stable (or reduced) mortality

Pca carries a life time risk of death: 3%; however, from autopsy series in men > 50 yrs: Pca > 40% (Landis et

al, CA Cancer J Clin, 1999)

One retrospective study (Chodak et al, NEJM,1994) and two prospective studies (Albertsen et al, JAMA, 2006; Johansson et al, JAMA, 2004) suggest localized Pca of low GPS has a low rate of progression to symptomatic or fatal disease within 15-20 yrs from diagnosis

Esiste il rischio di sovratrattamento?

Cooperberg et al, J Urol, 2003

Stage Migration:Low Risk Patients are Increasing

“Indolent disease”: possible future incidence

ERSPC update (C. Bangma et al, Cancer, 2009):“When population-based screening is initiated, it is expected

that approximately 50% of men who are diagnosed with Pca will have indolent cancers…”

Sovradiagnosi = sovratrattamento ?

O

Sovradiagnosi = sovratrattamento ?

Strategy – to decrease overtreatment

• Identify indolent disease

• Consider aggressive and treat non-indolent cases

• Apply active surveillance to indolent cases

F. Schroeder – EAU Lecture – XIV congresso Nazionale AURO -2007

Criteri PRIAScT1-2, PSA <10, PSAD <0.20Gleason ≤3+3, cores positivi <3

Follow-up casi con sorveglianza attiva (PRIAS elegibili)

Studio ERSPC, F-up medio 4.35 anniVan Den Bergh RCN (PhD thesis, 2009)

casi 616

Sopravvivenza CP specifica a 10 anni 100%

Sopravvivenza globale a 10 anni 77%

Trattamento attivo differito a 10 anni 57%

Tempo medio al trattamento attivo 2.55 anni

Ancora in sorveglianza attiva a 10 anni 43%

Follow-up casi con sorveglianza attiva (PRIAS elegibili ma Gleason 7)Van Den Bergh RCN (PhD thesis, 2009)

casi 50

Sopravvivenza CP specifica a 6 anni 100%

Sopravvivenza globale a 6 anni 68%

Ancora in sorveglianza attiva a 6 anni 59%

Sorveglianza attiva

Raccomandazione: neoplasie cT1c-cT2a. Gleason ≤6. PSA <10 dovrebbero essere candidate alla sola sorveglianza (AS = Active Surveillance) per l’elevata probabilità di sovradiagnosi

Ci si aspetterebbe un elevato tasso di soggetti non trattati attivamente

Ma questo in Italia non avviene

SIUrO – PRIAS – ItaCoordinatori Riccardo Valdagni e Giario Conti

Centri partecipanti•DIP. SCIENZE OSTETRICO-GINECOLOGICHE UROLOGICHE E MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE - UNIVERSITA' DEGLI STUDI FEDERICO II NAPOLI•DIV. UROLOGIA - OSPEDALE CIVILE PORTOGRUARO•DIV. UROLOGIA - OSPEDALE RAMAZZINI CARPI•DIV. UROLOGIA - OSPEDALE SANT'ANNA COMO•DIV. UROLOGIA - ISTITUTO REGINA ELENA ROMA•DIV. UROLOGIA - ISTITUTO HUMANITAS ROZZANO•DIV. UROLOGIA - OSPEDALE GALLIERA GENOVA•DIV. UROLOGIA - POLICLINICO SANT'ORSOLA BOLOGNA•UNITA' OPERATIVA UROLOGIA - UNIVERSITA' DEGLI STUDI BARI•DIV. UROLOGIA ONCOLOGICA - IST GENOVA•DIV. UROLOGIA - OSPEDALE UMBERTO I NOCERA INFERIORE•SC UROLOGIA - FACOLTA' MEDICINA E CHIRURGIA - UNIVERSITA' PIEMONTE ORIENTALE NOVARA•PROGRAMMA PROSTATA - FONDAZIONE IRCCS ISTITUTO NAZIONALE DEI TUMORI MILANO

The problem of opportunistic screening

• Screening may do more harm than good• In the US 70% and in NL 40% of men are PSA

tested• Screening tests cannot be refused to well-

informed men• Balanced, validated information must be

provided

F. Schroeder – EAU Lecture – XIV congresso Nazionale AURO -2007

10°Auroline: Linea Guida su CaP,

Per concludere• PSA come Screening di massa: No (dati

disponibili non sufficienti a sostenerlo)• PSA nei pazienti a rischio (familiarità): Si• PSA nei pazienti sintomatici: Si• PSA su richiesta dei pazienti: solo dopo aver

adeguatamente informato il paziente su possibili vantaggi e svantaggi di una diagnosi precoce

• Considerare sorveglianza attiva !