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I Linfomi I Linfomi Francesco Merli Francesco Merli Ematologia ASMN Ematologia ASMN - - IRCCS IRCCS Reggio Emilia Reggio Emilia Arcispedale S. Maria Nuova Dipartimento Oncologico e Tecnologie Avanzate Ematologia

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I LinfomiI Linfomi

Francesco Merli Francesco Merli

Ematologia ASMNEmatologia ASMN--IRCCSIRCCS

Reggio EmiliaReggio Emilia

Arcispedale S. Maria NuovaDipartimento Oncologico e Tecnologie AvanzateEmatologia

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Cos’è un linfoma?

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LINFOMA:LINFOMA:

neoplasia complessa che deriva dallneoplasia complessa che deriva dall’’espansione espansione

clonale di una determinata popolazione di linfociti B o clonale di una determinata popolazione di linfociti B o

T, che sono deputati alla difesa immunologica T, che sono deputati alla difesa immunologica

delldell’’organismo.organismo.

LL’’espressivitespressivitàà clinica dominante clinica dominante èè ll’’AUMENTO DI AUMENTO DI

VOLUME DEI LINFONODI SUPERFICIALI, PROFONDI E VOLUME DEI LINFONODI SUPERFICIALI, PROFONDI E

DELLA MILZA. I quadri clinici e la sintomatologia DELLA MILZA. I quadri clinici e la sintomatologia

possono essere disparati e riflettono lpossono essere disparati e riflettono l’’interessamento interessamento

primitivo degli organi linfoidi secondari.primitivo degli organi linfoidi secondari.

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I linfomi maligni comprendono I linfomi maligni comprendono

Linfomi nonLinfomi non--Hodgkin Hodgkin (LNH)(LNH)

Linfomi di Hodgkin Linfomi di Hodgkin (LH)(LH)

A seconda dellA seconda dell’’andamento clinico della malattiaandamento clinico della malattia

forme forme aggressiveaggressive

forme forme indolentiindolenti

A seconda della cellula di origineA seconda della cellula di origine

forme forme BB

forme forme T/NKT/NK

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AN

TIG

EN

AN

TIG

EN

LYMPH NODELYMPH NODE

ParacortexParacortex MarrowMarrow

Follicular ZoneFollicular ZoneBB--Cell Cell PrecursorPrecursor

NaNaïïve B ve B cellcell

Immunoblast CellImmunoblast Cell Linfoplasmocytic CellLinfoplasmocytic Cell

Mantle cellMantle cell

Centroblast CellCentroblast Cell

Centrocitic CellCentrocitic Cell

Marginal ZoneMarginal ZoneBB--CellCell

PlasmocitoPlasmocito

FolicularFolicularBlast CellBlast Cell

TdTTdTCD10CD10CD19CD19cmcm

CD5CD5CD23CD23

CD5CD5

CD10CD10

BclBcl--22

IgA/IgGIgA/IgGCD20CD20--

CD38CD38CD138CD138

IgMIgMCD20CD20

ALLALL

MZLMZL

MCLMCL

DLCLDLCL

Linfoplasmocytic

Linfoplasmocytic Lymphoma

Lymphoma

FollicularFollicular

Lymphoma

Lymphoma

CLLCLL

BurkittBurkitt

Lymphoma

Lymphoma

MultipleMultiple

MyelomaMyeloma

DLCLDLCL

Adaptado de Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues Adaptado de Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues –– WHO Classification of Tumors, 2001WHO Classification of Tumors, 2001

BB--Cell Differentiation Cell Differentiation

BONE BONE MARROWMARROW

PERIPHERAL PERIPHERAL BLOODBLOOD

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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Le cause eziopatogenetiche sono nella maggior parte dei Le cause eziopatogenetiche sono nella maggior parte dei

casi sconosciute. Esistono però correlazioni con casi sconosciute. Esistono però correlazioni con

--DIFETTI DEL SISTEMA IMMUNITARIO (AIDS, DIFETTI DEL SISTEMA IMMUNITARIO (AIDS,

immunodeficienze ereditarie, trapianto dimmunodeficienze ereditarie, trapianto d’’organo) organo)

--INFEZIONI VIRALI/BATTERICHE (EBV, HTLV1, HHV8, HCV, H. INFEZIONI VIRALI/BATTERICHE (EBV, HTLV1, HHV8, HCV, H.

pylori)pylori)

--AGENTI AMBIENTALI (pesticidi, asbesto, diserbanti, AGENTI AMBIENTALI (pesticidi, asbesto, diserbanti,

benzene)benzene)

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La diffusione della malattia può avvenireLa diffusione della malattia può avvenire

--Per Per CONTINUITACONTINUITA’’: il tumore supera la capsula linfonodale e : il tumore supera la capsula linfonodale e

si assiste al coinvolgimento extranodale di un parenchima.si assiste al coinvolgimento extranodale di un parenchima.

--Per Per VIA LINFATICAVIA LINFATICA: vengono interessate dal linfoma stazioni : vengono interessate dal linfoma stazioni

linfatiche successive lungo il decorso dei vasi linfatici che linfatiche successive lungo il decorso dei vasi linfatici che

drenano dal linfonodo colpito (modalitdrenano dal linfonodo colpito (modalitàà pipiùù frequente).frequente).

--Per Per VIA EMATICAVIA EMATICA: : èè la modalitla modalitàà di diffusione generalmente di diffusione generalmente

pipiùù tardiva e porta ad una generalizzazione della malattia o tardiva e porta ad una generalizzazione della malattia o

allall’’interessamento di organi extralinfatici.interessamento di organi extralinfatici.

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LINFOMI EXTRANODALI:LINFOMI EXTRANODALI:

2020--30% dei casi la patologia neoplastica insorge in 30% dei casi la patologia neoplastica insorge in

precursori della linfocitopoiesi che si trovano al di fuori deglprecursori della linfocitopoiesi che si trovano al di fuori degli i

organi linfoidi secondari.organi linfoidi secondari.

I piI piùù comuni sonocomuni sono

-- CuteCute

-- SNCSNC

-- TesticoloTesticolo

-- Tubo gastroentericoTubo gastroenterico

-- Ghiandole salivariGhiandole salivari

-- PolmonePolmone

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CLASSIFICAZIONE DEI LINFOMICLASSIFICAZIONE DEI LINFOMI

19421942 GallGall--Mallory Mallory gigantofollicular lymphomagigantofollicular lymphoma

linfosarcomalinfosarcoma

reticolosarcomareticolosarcoma

19541954 RappaportRappaport sizesize

growth patterngrowth pattern

1974 1974 Lukes e Collins Lukes e Collins immunologicimmunologic

1975 1975 Kiel Kiel classificationclassification

1982 1982 W. F. W. F. malignancy degreemalignancy degree

1994 1994 R.E.A.L. R.E.A.L. 29 type NHL29 type NHL

2000 WHO 2000 (ICD03) 38 type NHL2000 WHO 2000 (ICD03) 38 type NHL and 6 HLand 6 HL

2008 WHO 2008 2008 WHO 2008 ------------------

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CLASSIFICAZIONE WHO:CLASSIFICAZIONE WHO:

Si basa sulle caratteristiche della cellula neoplastica a Si basa sulle caratteristiche della cellula neoplastica a

livello livello

--MorfologicoMorfologico

--ImmunofenotipicoImmunofenotipico

--Molecolare Molecolare

Include tutte le malattie linfoproliferative (LNH, LH, MM)Include tutte le malattie linfoproliferative (LNH, LH, MM)

EE’’ un sistema aperto ed in continua evoluzione (REAL 1994, un sistema aperto ed in continua evoluzione (REAL 1994,

WHO 2000, WHO 2008)WHO 2000, WHO 2008)

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Distingue 3 categorie di linfomi:Distingue 3 categorie di linfomi:

--Neoplasie dei linfociti B Neoplasie dei linfociti B (LNH di derivazione dai (LNH di derivazione dai

precursori o dai linfociti B periferici) precursori o dai linfociti B periferici)

--Neoplasie a cellule T/NK Neoplasie a cellule T/NK (LNH di derivazione dai (LNH di derivazione dai

precursori o dai linfociti T periferici)precursori o dai linfociti T periferici)

--LHLH

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LNH %

Diffuso a Grandi Cellule B 30

Follicolare 22

Marginal-zone 8

Mantellare 5

Burkitt 3

PTCL Unspecified 7

AnaplasticoPrimitivo del Mediastino

Linfoblastico T3

altri 12

LH %

Sclerosi nodulare 75-80

Cellularità mistaRicco in linfociti

Deplezione linfocitaria20-25

Distribuzione dei Linfomi secondo WHO:Distribuzione dei Linfomi secondo WHO:

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��EtEtàà media alla diagnosi: media alla diagnosi: 38 anni38 anni

�� Incidence Rates: Incidence Rates:

��3.2 per 100,000 maschi3.2 per 100,000 maschi

��2.4 per 100,000 femmine 2.4 per 100,000 femmine

��EtEtàà media al decesso: media al decesso: 64 anni64 anni

Linfoma di Hodgkin Linfoma di Hodgkin SEER database 2006SEER database 2006--20102010

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��EtEtàà media alla diagnosi: media alla diagnosi: 66 anni 66 anni

�� Incidence Rates: Incidence Rates:

��23.9 per 100,000 maschi23.9 per 100,000 maschi

��16.4 per 100,000 femmine 16.4 per 100,000 femmine

��EtEtàà media al decesso: media al decesso: 76 anni76 anni

Linfoma Non Hodgkin Linfoma Non Hodgkin SEER database 2006SEER database 2006--20102010

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LINFOMILINFOMI

LNHLNH LHLH

INDOLENTIINDOLENTIAGGRESSIVIAGGRESSIVI

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I Linfomi a Reggio Emilia, 2007I Linfomi a Reggio Emilia, 2007

LHLH

LHLH LNHLNH

LNHLNH

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Principali caratteristiche distintivePrincipali caratteristiche distintive

• A lungo confinata in sedi linfo Diffusione per contiguità

• 50% localizzata

• Mediastino 50%

• Rari tubo digerente, tonsille, testicoli,SNC

• Fegato e MO rari all’esordio

• Nel 50% sintomatici

• Per breve tempo in sedi linfo Esordio multifocale

• 10% localizzata

• Mediastino 20%

• Frequenti tubo digerente, tonsille, testicoli, SNC

• Fegato e MO frequenti all’esordio

• Nel 25% sintomatici

LHLH LNHLNH

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Decorso clinicoDecorso clinico

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Quando sospettare

un linfoma?

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…In caso di riscontro di

ADENOPATIE…..

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SUPERFICIALISUPERFICIALI

-- Riscontrate dal pazienteRiscontrate dal paziente

-- Riscontrate dal medico di baseRiscontrate dal medico di base

PROFONDEPROFONDE

-- Riscontrate mediante esami strumentali eseguiti perRiscontrate mediante esami strumentali eseguiti per

dolore addominaledolore addominale

stipsi ostinatastipsi ostinata

tumefazioni addominalitumefazioni addominali

dolore toracicodolore toracico

dispneadispnea

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ADENOPATIE SUPERFICIALIADENOPATIE SUPERFICIALI

Possono essere espressione diPossono essere espressione di

INFEZIONE/INFIAMMAZIONE INFEZIONE/INFIAMMAZIONE

METASTASI DI NEOPLASIA SOLIDAMETASTASI DI NEOPLASIA SOLIDA

LINFOMALINFOMA

Bagnolo, 20-21 m

arzo 2013 –F. Ilariucci, SC Ematologia ASMN

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Adenopatie superficiali di Adenopatie superficiali di natura infettivanatura infettiva

Alla palpazione, di solito: Alla palpazione, di solito:

CONSISTENZA TESOCONSISTENZA TESO--ELASTICA ELASTICA

MOBILI SUI PIANI SOTTOSTANTI MOBILI SUI PIANI SOTTOSTANTI

DOLENTI DOLENTI

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Adenopatie superficiali di natura Adenopatie superficiali di natura neoplastica o linfomatosaneoplastica o linfomatosa

Alla palpazione, di solito Alla palpazione, di solito

CONSISTENZA DURA CONSISTENZA DURA

PIUPIU’’ O MENO ADESE AI PIANI SOTTOSTANTI O MENO ADESE AI PIANI SOTTOSTANTI

NON DOLENTI NON DOLENTI

Solitamente le Solitamente le metastasimetastasi di tumori primitivi solidi di tumori primitivi solidi (es: ka polmonare (es: ka polmonare ------> linfonodi sovraclaveari) > linfonodi sovraclaveari) hanno pihanno piùù accentuate le caratteristiche di fissitaccentuate le caratteristiche di fissitààe durezzae durezza

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ADENOPATIE PROFONDEADENOPATIE PROFONDE

La biopsia La biopsia èè fondamentalefondamentale in caso di sospetto in caso di sospetto

linfomalinfoma

Ecografia Ecografia ------> TAC > TAC

TAC TAC ------> Chirurgo > Chirurgo ------> Generale> Generale adenopatie addominaliadenopatie addominali

ToracicoToracico adenopatie mediastinicheadenopatie mediastiniche

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Ambulatorio MMG: paziente con adenopatie ed un Ambulatorio MMG: paziente con adenopatie ed un quadro clinico di verosimile genesi quadro clinico di verosimile genesi INFETTIVAINFETTIVA

Prescrivere esami (emocromo con formula, VES, ELF Prescrivere esami (emocromo con formula, VES, ELF sieroproteine, sierologia per CMV, Toxo, EBV, Bartonella) +/sieroproteine, sierologia per CMV, Toxo, EBV, Bartonella) +/--

antibiotico +/antibiotico +/-- FANS + eventuale ecografiaFANS + eventuale ecografia

FEBBRE FEBBRE

FARINGODINIA FARINGODINIA

Rivalutazione a 7Rivalutazione a 7--8 gg:8 gg:miglioramento miglioramento ------> osservazione> osservazione

stabile/peggioramento stabile/peggioramento ------> richiesta di VISITA EMATOLOGICA> richiesta di VISITA EMATOLOGICA

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Ambulatorio MMG: paziente con adenopatie e Ambulatorio MMG: paziente con adenopatie e quadro clinico a verosimile genesi quadro clinico a verosimile genesi NONNON INFETTIVAINFETTIVA

RICHIESTA DI VISITA EMATOLOGICA (URGENTE SE RICHIESTA DI VISITA EMATOLOGICA (URGENTE SE VOLUME E PRESENTAZIONE DEI LINFONODI SONO VOLUME E PRESENTAZIONE DEI LINFONODI SONO

MOLTO SOSPETTI PER LINFOMA)MOLTO SOSPETTI PER LINFOMA)

NON FEBBRE NON FEBBRE

NON FARINGODINIA NON FARINGODINIA

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE CONDIAGNOSI DIFFERENZIALE CON

--Mononucleosi infettiva: Mononucleosi infettiva: adenopatia raramente isolata, adenopatia raramente isolata,

spesso pluristazionaria in sede laterocervicale, nel 50% dei casspesso pluristazionaria in sede laterocervicale, nel 50% dei casi i

associata a splenomegalia. Si accompagna a leucocitosi fino a associata a splenomegalia. Si accompagna a leucocitosi fino a

40.000/mm3 ed a positivit40.000/mm3 ed a positivitàà per IgM antiper IgM anti--EBVEBV

--Linfoadenopatie granulomatoseLinfoadenopatie granulomatose: :

toxoplasmosi (linfonodi ascellari e nucali, sierologtoxoplasmosi (linfonodi ascellari e nucali, sierologia positiva)ia positiva)

malattia da graffio di gatto (linfonodi ascellari edmalattia da graffio di gatto (linfonodi ascellari ed inguinali)inguinali)

sarcoidosi (linfonodi ascellari ed inguinali)sarcoidosi (linfonodi ascellari ed inguinali)

--HIVHIV

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…In caso di riscontro di

SINTOMI SISTEMICI…..

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SINTOMI CLINICISINTOMI CLINICI

A: nessun sintomo clinico generaleA: nessun sintomo clinico generale

B: febbre o febbricola (prevalentemente serotina)B: febbre o febbricola (prevalentemente serotina)

sudorazioni notturne profusesudorazioni notturne profuse

calo ponderale (>10% negli ultimi 6 mesi)calo ponderale (>10% negli ultimi 6 mesi)

prurito prurito ««sine materiasine materia»»

I sintomi B sono presenti in poco meno del 50% dei LH e I sintomi B sono presenti in poco meno del 50% dei LH e

nel 10nel 10--20% dei LNH 20% dei LNH

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…In caso di riscontro di

ESAMI DI LABORATORIO

ALTERATI…..

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-- Formula invertitaFormula invertita

-- VES: solitamente aumentata nei LHVES: solitamente aumentata nei LH

-- LDH: solitamente elevato nei LNH aggressiviLDH: solitamente elevato nei LNH aggressivi

-- Beta2microglobulina: piBeta2microglobulina: piùù frequentemente elevata nei frequentemente elevata nei

LNH indolentiLNH indolenti

-- Albumina: spesso bassa nei LHAlbumina: spesso bassa nei LH

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LaLa diagnosi di linfoma diagnosi di linfoma deve essere SEMPRE deve essere SEMPRE

patologicamente documentata a livello di patologicamente documentata a livello di

-- morfologiamorfologia

-- immunoistochimicaimmunoistochimica

-- biologia molecolarebiologia molecolare

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EE’’ un processo complesso che deve integrare un processo complesso che deve integrare

discipline diverse (anatomo patologo, biologo discipline diverse (anatomo patologo, biologo

molecolare, immunoistochimico, citogenetista, molecolare, immunoistochimico, citogenetista,

citofluorimetrista)citofluorimetrista)

Può essere effettuata su:Può essere effettuata su:

-- biopsia linfonodalebiopsia linfonodale

-- biopsia osseabiopsia ossea

-- biopsia tissutalebiopsia tissutale

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Il paziente arriva in EMATOLOGIAIl paziente arriva in EMATOLOGIA

Il percorso diagnostico prevede:Il percorso diagnostico prevede:

-- VALUTAZIONE CLINICA: anamnesi patologica remota e VALUTAZIONE CLINICA: anamnesi patologica remota e

prossima, esame obiettivo, sintomi A/B, valutazione di eventualiprossima, esame obiettivo, sintomi A/B, valutazione di eventuali

esami bioumorali e/o strumentali giesami bioumorali e/o strumentali giàà eseguiti eseguiti

-- ESAMI STRUMENTALI: Rx torace (+/ESAMI STRUMENTALI: Rx torace (+/-- TAC del distretto)TAC del distretto)

-- SIEROLOGIA INFETTIVA: CMV, Bartonella, Toxo, Mono testSIEROLOGIA INFETTIVA: CMV, Bartonella, Toxo, Mono test

-- AGOASPIRATO DI ADENOPATIA SUPERFICIALE: non AGOASPIRATO DI ADENOPATIA SUPERFICIALE: non èè

diagnostico ma potenzialmente suggestivo per patologia diagnostico ma potenzialmente suggestivo per patologia

linfoproliferativa cronica ed esclude le metastasi linfoproliferativa cronica ed esclude le metastasi

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AGOASPIRATO o AGOBIOPSIA DI AGOASPIRATO o AGOBIOPSIA DI LINFONODOLINFONODO

A CIELO COPERTO: DH Ematologico (solo citologico)A CIELO COPERTO: DH Ematologico (solo citologico)

AGOASPIRATO O TRUAGOASPIRATO O TRU--CUT IN ECOGUIDA: CUT IN ECOGUIDA:

Radiologia Radiologia

Endocrinologia Endocrinologia

Valutazione di istologia o citologia ed Valutazione di istologia o citologia ed

immunofenotipo immunofenotipo

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Citologia ed immunofenotipo suggestivi per Citologia ed immunofenotipo suggestivi per LINFOMALINFOMA

------> BIOPSIA LINFONODALE> BIOPSIA LINFONODALE

Citologia ed immunofenotipo NON suggestivi Citologia ed immunofenotipo NON suggestivi per LINFOMA:per LINFOMA:

-- watch & wait (se combacia col sospetto watch & wait (se combacia col sospetto diagnostico)diagnostico)

-- BIOPSIA LINFONODALE (se lBIOPSIA LINFONODALE (se l’’obiettivitobiettivitàà clinica clinica suggerisce la presenza di linfoma)suggerisce la presenza di linfoma)

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EE’’ ll’’unico esame che consente la diagnosi certa di unico esame che consente la diagnosi certa di

linfoma linfoma e la definizione delle la definizione dell’’istotipoistotipo

Al Santa Maria Nuova viene eseguitaAl Santa Maria Nuova viene eseguita

-- c/o ORL (adenopatia laterocervicale)c/o ORL (adenopatia laterocervicale)

-- c/o Chirurgia Toracica (massa mediastinica)c/o Chirurgia Toracica (massa mediastinica)

-- c/o Chirurgia Generale (adenopatia ascellare, c/o Chirurgia Generale (adenopatia ascellare,

sovraclaveare, inguinale o addominale profonda)sovraclaveare, inguinale o addominale profonda)

BIOPSIA LINFONODALEBIOPSIA LINFONODALE

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esame morfologico esame morfologico

valutazione immunoistochimica mediante specifici valutazione immunoistochimica mediante specifici

anticorpi che consentono di definire con certezza anticorpi che consentono di definire con certezza

ll’’istotipo e la linea linfocitaria del linfoma (B o T)istotipo e la linea linfocitaria del linfoma (B o T)

valutazione di Ki67 valutazione di Ki67 ------> > indica la velocitindica la velocitàà di di

replicazione cellulare (aggressivitreplicazione cellulare (aggressivitàà del linfoma)del linfoma)

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Una volta effettuata la Una volta effettuata la DIAGNOSI DI LINFOMADIAGNOSI DI LINFOMA……

COLLOQUIO COL PAZIENTECOLLOQUIO COL PAZIENTE: comunicazione della : comunicazione della

diagnosi e del percorso di stadiazionediagnosi e del percorso di stadiazione

PERCORSO DI STADIAZIONEPERCORSO DI STADIAZIONE

PROPOSTA DEL PIANO TERAPEUTICOPROPOSTA DEL PIANO TERAPEUTICO: standard o : standard o

proposta di studio clinico (firma del consenso proposta di studio clinico (firma del consenso

informato)informato)

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STADIAZIONE DEL LINFOMA

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•• Anamnesi (sintomi sistemici)Anamnesi (sintomi sistemici)

•• Esame obiettivo (adenopatie, organomegalia)Esame obiettivo (adenopatie, organomegalia)

•• Tac toracoTac toraco--addominale addominale

•• Biopsia osteoBiopsia osteo--midollaremidollare

•• PET/TC total body PET/TC total body

•• EndoscopiaEndoscopia

•• RachicentesiRachicentesi

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Biopsia osteomidollareBiopsia osteomidollare

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STADIAZIONE (ISTADIAZIONE (I--IV) IV) (Ann Arbor, 1971)(Ann Arbor, 1971)

interessamento diffuso o disseminato di una o piinteressamento diffuso o disseminato di una o piùùsedi extranodali con o senza compromissione sedi extranodali con o senza compromissione linfonodalelinfonodale

IV

IIIpipiùù regioni linfonodali situate da entrambi i lati del regioni linfonodali situate da entrambi i lati del diaframma (III) o milza (IIIS) o diaframma (III) o milza (IIIS) o di un organo extranodale (IIIE) o di entrambi (IIIES)di un organo extranodale (IIIE) o di entrambi (IIIES)

Iuna singola stazione LN (I) o una singola stazione LN (I) o una singola sede extralinfonodale (IE)una singola sede extralinfonodale (IE)

II

due o pidue o piùù stazioni linfonodali situate dallo stesso lato stazioni linfonodali situate dallo stesso lato del diaframma (II) odel diaframma (II) odue o pidue o piùù stazioni linfonodali ed una sede stazioni linfonodali ed una sede extranodale (in forma localizzata) poste dallo stesso extranodale (in forma localizzata) poste dallo stesso lato del diaframma (IIE)lato del diaframma (IIE)

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Linfonodo o agglomerato di linfonodi il cui diametro Linfonodo o agglomerato di linfonodi il cui diametro

massimo supera i 10 cm (7 cm secondo Velasquez) massimo supera i 10 cm (7 cm secondo Velasquez)

MASSA BULKY MASSA BULKY

Una massa mediastinica viene Una massa mediastinica viene

definita bulky se ad una definita bulky se ad una

radiografia del torace il suo radiografia del torace il suo

diametro trasverso massimo diametro trasverso massimo èè

superiore ad 1/3 del diametro superiore ad 1/3 del diametro

trasverso del torace alltrasverso del torace all’’altezza di altezza di

T5T5--T6T6

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Massa bulky Massa bulky mediastinica mediastinica allall’’Rx toraceRx torace

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FINALITAFINALITA’’ DELLA STADIAZIONEDELLA STADIAZIONE

•• Definizione dellDefinizione dell’’estensione di malattia alla diagnosi, in estensione di malattia alla diagnosi, in

termini di numero di sedi e/o di eventuale presenza di sedi termini di numero di sedi e/o di eventuale presenza di sedi

bulky, nei confronti della quale valutare la risposta al bulky, nei confronti della quale valutare la risposta al

trattamentotrattamento

•• Individuazione del coinvolgimento di organi o strutture che Individuazione del coinvolgimento di organi o strutture che

possono necessitare di trattamenti specifici (SNC, tubo possono necessitare di trattamenti specifici (SNC, tubo

digerente, scheletro)digerente, scheletro)

•• Separazione tra stadi localizzati (I/II) ed avanzati (III/IV); tSeparazione tra stadi localizzati (I/II) ed avanzati (III/IV); tale ale

diversificazione appare dotata di una significativa valenza diversificazione appare dotata di una significativa valenza

prognostica nellprognostica nell’’ambito di sistemi di score prognosticiambito di sistemi di score prognostici

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DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: TACDIAGNOSTICA PER IMMAGINI: TAC

Permette unPermette un’’acquisizione di dati sulle sedi interessate da acquisizione di dati sulle sedi interessate da

malattia di tipo DIMENSIONALE e MORFOmalattia di tipo DIMENSIONALE e MORFO--STRUTTURALE STRUTTURALE

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DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: PETDIAGNOSTICA PER IMMAGINI: PET

PPositron ositron EEmission mission TTomographyomography

EE’’ una metodica di imaging FUNZIONALE che si basa una metodica di imaging FUNZIONALE che si basa

sullsull’’elevato metabolismo glucidico che caratterizza elevato metabolismo glucidico che caratterizza

le cellule neoplastiche.le cellule neoplastiche.

Il tessuto tumorale può essere caratterizzato Il tessuto tumorale può essere caratterizzato

funzionalmente indipendentemente da parametri funzionalmente indipendentemente da parametri

morfologici e/o dimensionali. morfologici e/o dimensionali.

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Risulta superiore alle tecniche tradizionali di imaging in Risulta superiore alle tecniche tradizionali di imaging in

vari step:vari step:

--StadiazioneStadiazione

--Restaging precoce del linfoma durante la Restaging precoce del linfoma durante la

chemioterapiachemioterapia

--Restaging finale del linfoma (Restaging finale del linfoma (èè in grado di in grado di

discriminare la presenza di tessuto linfomatoso residuo discriminare la presenza di tessuto linfomatoso residuo

da tessuto fibroso e necrotico)da tessuto fibroso e necrotico)

--Durante il followDurante il follow--up (ruolo discusso)up (ruolo discusso)

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Fattori PrognosticiFattori Prognostici

Caratteristiche di presentazione alla diagnosi che Caratteristiche di presentazione alla diagnosi che

verosimilmente condizionano la prognosiverosimilmente condizionano la prognosi

Sono stati associati tra loro per costituire degli indici Sono stati associati tra loro per costituire degli indici

prognostici espressi da un numero prognostici espressi da un numero

Il valore di questi indici può condizionare la scelta Il valore di questi indici può condizionare la scelta

terapeutica terapeutica

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IPI, aaIPIIPI, aaIPI

FLIPIFLIPI

MIPIMIPI

PITPIT

EORTCEORTC

HasencleverHasenclever

PET2PET2

LNHLNH

LHLH

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IPI (LNH Aggressivi)IPI (LNH Aggressivi)

•• EtEtàà > 60 anni> 60 anni

•• Performance status scadentePerformance status scadente

•• LDH > valore normaleLDH > valore normale

•• Stadio III o IVStadio III o IV

•• Sedi extranodali > 1Sedi extranodali > 1

IPI = 0IPI = 0--11 rischio bassorischio basso

IPI = 2IPI = 2 rischio intermedio bassorischio intermedio basso

IPI = 3IPI = 3 rischio intermedio altorischio intermedio alto

IPI = 4IPI = 4--55 rischio altorischio alto

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NEJM, 1993

Curve di sopravvivenza e mortalitCurve di sopravvivenza e mortalitàà per IPIper IPI

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FLIPI (Linfomi Follicolari)FLIPI (Linfomi Follicolari)

•• EtEtàà > 60 anni> 60 anni

•• Stadio IIIStadio III--IVIV

•• Hb > 12 g/dLHb > 12 g/dL

•• Nr aree nodali > 4Nr aree nodali > 4

•• LDH > valore normaleLDH > valore normale

FLIPI = 0FLIPI = 0--11 rischio bassorischio basso

FLIPI = 2FLIPI = 2 rischio intermedio rischio intermedio

FLIPI = >= 3FLIPI = >= 3 rischio altorischio alto

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Curva di sopravvivenza per FLIPICurva di sopravvivenza per FLIPI

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Independent Prognostic Factors for shorter OS:Independent Prognostic Factors for shorter OS:

-- AgeAge

-- ECOGECOG

-- LDHLDH

-- WBC countWBC count

MIPI score = MIPI score =

[0.03535 x age (yrs)] x age (yrs)] [0.03535 x age (yrs)] x age (yrs)]

+ 0.6978 (if ECOG > 1) + 0.6978 (if ECOG > 1)

+ [1.367 x log10(LDH/ULN)] + [1.367 x log10(LDH/ULN)]

+ [0.9393 X log10(WBC count)]+ [0.9393 X log10(WBC count)]

Hoster E, et al. Blood. 2008;111:558-565.

MIPI (Linfomi Mantellari)MIPI (Linfomi Mantellari)

Survival After Diagnosis by MIPI

Mos Since Registration

Pro

bab

ility

of

OS

LR, median not reachedIR, median: 51HR, median: 29

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 12 24 36 48 60 72 84 96

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Risk Stratification: MIPI biologicalRisk Stratification: MIPI biological

AgeAge

ECOGECOG

LDHLDH

WBC WBC (at diagnosis)(at diagnosis)

+ ki+ ki--6767

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Indice EORTC (LH localizzati)Indice EORTC (LH localizzati)

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

Bulky mediastinoBulky mediastino

EtEtàà ≥≥ 50 aa50 aa

VES VES ≥≥ 50 senza sintomi B o 50 senza sintomi B o ≥≥ 30 con sintomi B30 con sintomi B

≥≥ 4 sedi linfonodali4 sedi linfonodali

FAVOREVOLIFAVOREVOLI

Nessun fattore di rischioNessun fattore di rischio

SFAVOREVOLISFAVOREVOLI

Se presente almeno uno dei fattori di rischioSe presente almeno uno dei fattori di rischio

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Hasenclever (LH avanzati)Hasenclever (LH avanzati)

•• Emoglobina < 10,5 g/dlEmoglobina < 10,5 g/dl

•• EtEtàà > 40 anni> 40 anni

•• Sesso maschileSesso maschile

•• Linfociti < 8%Linfociti < 8%

•• Albumina < 4g/dlAlbumina < 4g/dl

•• Leucociti > 15000/mmcLeucociti > 15000/mmc

•• Stadio IVStadio IV

NEJM, 1998

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PET2 (LH)PET2 (LH)Rivalutazione PRECOCE della malattia tramite PET in coda al 2Rivalutazione PRECOCE della malattia tramite PET in coda al 2°° ciclo di ciclo di

chemioterapia (ABVD).chemioterapia (ABVD).

Si Si èè dimostrata un fattore prognostico rilevante per la predizione ddimostrata un fattore prognostico rilevante per la predizione della ella

risposta alla terapia.risposta alla terapia.

Gallamini et al, Gallamini et al, HematologicaHematologica 20062006

Hutchings M et al. Blood 2006Hutchings M et al. Blood 2006

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108 pazienti LH stadio IIA108 pazienti LH stadio IIA--IVB; 2y. PFS 96% (PETIVB; 2y. PFS 96% (PET--22--) vs. 6% (PET) vs. 6% (PET--2+)2+)

Gallamini et al, Gallamini et al, HematologicaHematologica 20062006

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Gallamini A, Rigacci L, Merli F et al: Haematologica 2006, 91; 475 - 481

Hutchings: Blood 2006, 107; 52- 59

77 pazienti LH stadi IA77 pazienti LH stadi IA--IVB; 2IVB; 2--y.PFS 96% (PETy.PFS 96% (PET--22--) vs. 0 (PET) vs. 0 (PET--2+) 2+)

Hutchings M et al. Blood 2006Hutchings M et al. Blood 2006

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PROPOSTA DEL PIANO

TERAPEUTICO

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Le Le decisioni terapeutiche decisioni terapeutiche si basano su si basano su

•• Istologia del linfomaIstologia del linfoma

•• Stadio di malattia (localizzata vs avanzata)Stadio di malattia (localizzata vs avanzata)

•• Indice prognostico (favorevole vs sfavorevole)Indice prognostico (favorevole vs sfavorevole)

•• EtEtàà e comorbidite comorbiditàà del pazientedel paziente

•• PossibilitPossibilitàà di arruolamento in studio clinicodi arruolamento in studio clinico

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Guarigione e curaGuarigione e cura

# Per guarigione si intende la completa # Per guarigione si intende la completa eradicazione della malattia che dura nel eradicazione della malattia che dura nel tempo.tempo.

# Per cura si intende il controllo di una # Per cura si intende il controllo di una malattia che inesorabilmente tende a malattia che inesorabilmente tende a ripresentarsi nel tempo.ripresentarsi nel tempo.

��Una guarigione Una guarigione èè possibile per il possibile per il 60%60% circa dei circa dei LNH Aggressivi e per circa lLNH Aggressivi e per circa l’’80%80% dei LHdei LH

��Una cura Una cura èè possibile per il possibile per il 7070--80%80% dei pazienti dei pazienti con LNH indolentecon LNH indolente

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««ARMIARMI»» TERAPEUTICHETERAPEUTICHE……

ChemioterapiaChemioterapia

Anticorpi monoclonaliAnticorpi monoclonali

RadioterapiaRadioterapia

RadioimmunoconiugatiRadioimmunoconiugati

AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

Trapianto autologo ed allogenicoTrapianto autologo ed allogenico

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CHEMIOTERAPIACHEMIOTERAPIA

Impiega farmaci che distruggono le cellule tumorali Impiega farmaci che distruggono le cellule tumorali

agendo generalmente sullagendo generalmente sull’’alterazione del loro DNA in alterazione del loro DNA in

modo che diventino incapaci di crescere e sopravvivere. modo che diventino incapaci di crescere e sopravvivere.

Il successo della chemioterapia dipende dal fatto che le Il successo della chemioterapia dipende dal fatto che le

cellule tumorali, avendo un elevato indice proliferativo, cellule tumorali, avendo un elevato indice proliferativo,

sono pisono piùù sensibili a queste sostanze rispetto alla cellule sensibili a queste sostanze rispetto alla cellule

sane.sane.

Massima efficacia per tempi e dosi ottimali (doseMassima efficacia per tempi e dosi ottimali (dose--

intensity).intensity).

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Solitamente si impiegano schemi a piSolitamente si impiegano schemi a piùù farmaci (polichemio) farmaci (polichemio)

con meccanismi dcon meccanismi d’’azione differenti somministrati e.v.azione differenti somministrati e.v.

�� MonochemioterapiaMonochemioterapia

��Agenti alchilanti (ChlorambucilAgenti alchilanti (Chlorambucil……))

��Alcaloidi della Vinca (vincristina, vinblastina)Alcaloidi della Vinca (vincristina, vinblastina)

��FludarabinaFludarabina

��SteroidiSteroidi

�� PolichemioterapiaPolichemioterapia

��Combinazioni senza antracicline (es: CVP)Combinazioni senza antracicline (es: CVP)

��Combinazioni con antracicline (es: CHOP, MACOPCombinazioni con antracicline (es: CHOP, MACOP--B, FNDB, FND

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somministrati a cicli, mediamente ogni 2somministrati a cicli, mediamente ogni 2--3 settimane 3 settimane

ogni ciclo può essere diviso in piogni ciclo può essere diviso in piùù somministrazionisomministrazioni

un programma chemioterapico viene completato un programma chemioterapico viene completato

mediamente nellmediamente nell’’arco di 4arco di 4--6 mesi6 mesi

(NB: per il trattamento con antracicline, cardiotossiche, va (NB: per il trattamento con antracicline, cardiotossiche, va

valutata la frazione di eiezione mediante ecocardiogramma )valutata la frazione di eiezione mediante ecocardiogramma )

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TossicitTossicitàà della chemioterapiadella chemioterapia

TossicitTossicitàà acutaacuta

••Nausea, vomitoNausea, vomito

•• Febbre da farmaciFebbre da farmaci

•• Reazioni allergicheReazioni allergiche

•• Reazioni da stravasoReazioni da stravaso

TossicitTossicitàà a medio terminea medio termine

••AlopeciaAlopecia

•• InfezioniInfezioni

••Anemia Anemia

••MucositeMucosite

••CardiotossicitCardiotossicitàà

•• Trombosi Trombosi

TossicitTossicitàà a lungo terminea lungo termine

•• SterilitSterilitàà

••CardiotossicitCardiotossicitàà

•• Secondi tumoriSecondi tumori

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ANTICORPI MONOCLONALIANTICORPI MONOCLONALI

Sono molecole biologiche che riconoscono antigeni Sono molecole biologiche che riconoscono antigeni

cellulari specifici, per cui svolgono uncellulari specifici, per cui svolgono un’’azione antiblastica azione antiblastica

mirata.mirata.

Ridotta tossicitRidotta tossicitàà/buona tollerabilit/buona tollerabilitàà

Alta tecnologia di produzione/alti costiAlta tecnologia di produzione/alti costi

Lunga emivitaLunga emivita

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Gli antigeniGli antigeni--bersaglio sono svariatibersaglio sono svariati

--tessutotessuto--specificispecifici

--di differenziazionedi differenziazione

--recettori di fattori di crescitarecettori di fattori di crescita

--Markers di superficieMarkers di superficie

--Antigeni idiotipici specifici delle immunoglobulineAntigeni idiotipici specifici delle immunoglobuline

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Possono essere coniugati con una molecola Possono essere coniugati con una molecola

radioattiva, in modo da irradiare direttamente le radioattiva, in modo da irradiare direttamente le

cellule tumorali (radioimmunoterapia. Es: Zevalin)cellule tumorali (radioimmunoterapia. Es: Zevalin)

Vengono spesso impiegati in combinazione con Vengono spesso impiegati in combinazione con

la chemioterapia (chemioimmunoterapia. Es: Rla chemioterapia (chemioimmunoterapia. Es: R--

CHOP)CHOP)

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Un esempio per tuttiUn esempio per tutti……RITUXIMABRITUXIMAB

�� anticorpo chimerico antianticorpo chimerico anti--human CD20human CD20

�� approvato per il trattamento dei linfomi a cellule Bapprovato per il trattamento dei linfomi a cellule B

�� attivo nei linfomi indolenti edattivo nei linfomi indolenti ed aggressivi, in aggressivi, in

monoterapia ed in combinazione con chemioterapiamonoterapia ed in combinazione con chemioterapia

�� numerosi pazienti sviluppano resistenzanumerosi pazienti sviluppano resistenza

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Espressione del CD20 nello sviluppo Espressione del CD20 nello sviluppo delle cellule Bdelle cellule B

Cellula staminale pluripotente

Cellula staminale linfoide

Cellula pre-B

Cellula B Cellula B attivata

Plasma cellula

Midollo Osseo Sangue, linfa

CD20

Press OW, Semin Oncol 1999; 265 (suppl 14): 58Press OW, Semin Oncol 1999; 265 (suppl 14): 58--6565

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Legame rituximabLegame rituximab--CD20CD20

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RADIOTERAPIARADIOTERAPIA

Radiazioni ad alta energia per distruggere le cellule Radiazioni ad alta energia per distruggere le cellule

tumorali, cercando nello stesso tempo di preservare tumorali, cercando nello stesso tempo di preservare

quelle sane circostanti.quelle sane circostanti.

EE’’ in genere un trattamento localizzato. in genere un trattamento localizzato. Può essere lPuò essere l’’unica unica

modalitmodalitàà di trattamento per linfomi in stadio molto di trattamento per linfomi in stadio molto

precoce.precoce.

Può essere somministrata in combinazione alla Può essere somministrata in combinazione alla

chemioterapia (solitamente in coda, per consolidare una chemioterapia (solitamente in coda, per consolidare una

buona risposta).buona risposta).

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PRECOCEPRECOCE

•• nausea/vomitonausea/vomito

•• mucositemucosite

•• fibrosi polmonarefibrosi polmonare

•• mielite spinalemielite spinale

•• mielodepressionemielodepressione

TARDIVATARDIVA

•• fibrosi polmonarefibrosi polmonare

•• seconda neoplasiaseconda neoplasia

NB: schermatura di tiroide, campi polmonari, testicoli, ovaieNB: schermatura di tiroide, campi polmonari, testicoli, ovaie

TossicitTossicitàà della radioterapiadella radioterapia

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Veicola radiazioni continue a basse dosi alle cellule tumorali.Veicola radiazioni continue a basse dosi alle cellule tumorali.

Legando un Ab con una particella radioattiva si produce un Legando un Ab con una particella radioattiva si produce un

beneficio terapeutico sinergico che beneficio terapeutico sinergico che èè superiore a quello superiore a quello

delldell’’anticorpo non coniugato.anticorpo non coniugato.

Si blocca la progressione del ciclo cellulare oltre la fase G2, Si blocca la progressione del ciclo cellulare oltre la fase G2,

con conseguente aumento della citotossicitcon conseguente aumento della citotossicitàà (vengono inibiti (vengono inibiti

i meccanismi di riparazione del DNA).i meccanismi di riparazione del DNA).

Le radiazioni veicolate alle cellule nella RIT distruggono ancheLe radiazioni veicolate alle cellule nella RIT distruggono anche

le cellule tumorali vicine (crossle cellule tumorali vicine (cross--fire effect)fire effect)

RADIOIMMUNOTERAPIA (RIT)RADIOIMMUNOTERAPIA (RIT)

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ZevalinZevalin®®Ibritumomab Tiuxetano marcato con ittrioIbritumomab Tiuxetano marcato con ittrio--9090

•• Ibritumomab:Ibritumomab:

–– Anticorpo murino antiAnticorpo murino anti--CD20 che si CD20 che si

lega alle cellule B malignelega alle cellule B maligne

•• Tiuxetano: Tiuxetano:

–– Chelante ad alta affinitChelante ad alta affinitàà che che

assicura un legame stabile tra Mab assicura un legame stabile tra Mab

e ittrioe ittrio--9090

•• IttrioIttrio--90 (90Y): 90 (90Y):

–– Emette radiazioni beta che Emette radiazioni beta che

raggiungono le cellule B maligne; il raggiungono le cellule B maligne; il

90% delle radiazioni viene assorbito 90% delle radiazioni viene assorbito

entro 5 mm entro 5 mm (lunghezza di (lunghezza di

percorso max 11 mm)percorso max 11 mm)

Ittrio-90Ittrio-90 Radiazionebeta

Radiazionebeta

TiuxetanoTiuxetano

MAbMAb

Chinn PC, et al. Int J Oncol 1999; 15: 1017Chinn PC, et al. Int J Oncol 1999; 15: 1017--10251025

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EE’’ utile nel trattamento iniziale di casi in cui unutile nel trattamento iniziale di casi in cui un’’infezione infezione

batterica batterica èè ““causacausa”” del linfoma.del linfoma.

–– Terapia eradicante dellTerapia eradicante dell’’ Helicobacter nel MALT Helicobacter nel MALT

gastricogastrico

–– Terapia antiTerapia anti--HCV nel Linfoma SplenicoHCV nel Linfoma Splenico

Può fare regredire un processo linfomatoso in una Può fare regredire un processo linfomatoso in una

minima percentuale di casi.minima percentuale di casi.

ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA

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AUTOTRAPIANTOAUTOTRAPIANTO O TRAPIANTO AUTOLOGOO TRAPIANTO AUTOLOGO

consiste nella reinfusione di cellule staminali (CD34) delconsiste nella reinfusione di cellule staminali (CD34) del

paziente dopo chemioterapia ad alte dosipaziente dopo chemioterapia ad alte dosi

ALLOTRAPIANTO ALLOTRAPIANTO O TRAPIANTO ALLOGENICOO TRAPIANTO ALLOGENICO

consiste nella reinfusione di cellule staminali perifericheconsiste nella reinfusione di cellule staminali periferiche

di un donatoredi un donatore

TRAPIANTO DI MIDOLLOTRAPIANTO DI MIDOLLO

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LL’’allotrapianto può essere:allotrapianto può essere:

►► Trapianto singenico Trapianto singenico (da gemello omozigote)(da gemello omozigote)

►► Trapianto da familiare HLA identico Trapianto da familiare HLA identico (fratello)(fratello)

►► Trapianto aploidentico Trapianto aploidentico (da familiare compatibile per il (da familiare compatibile per il

50%; es. genitore)50%; es. genitore)

►► Trapianto MUD (Marrow Unrelated Donor): Trapianto MUD (Marrow Unrelated Donor): donatore da donatore da

registroregistro

►► Trapianto da cellule cordonaliTrapianto da cellule cordonali

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Standard of careStandard of care

Terapia standard comunemente riconosciuta ed impiegata perTerapia standard comunemente riconosciuta ed impiegata per

ogni specifica forma di linfoma (per es: Rogni specifica forma di linfoma (per es: R--CHOP per DLBCLCHOP per DLBCL

CD20+; ABVD nei LH) CD20+; ABVD nei LH)

Studio clinicoStudio clinico

Si offre unSi offre un’’opportunitopportunitàà al paziente al paziente

farmaci sperimentalifarmaci sperimentali

nuove combinazioni terapeutichenuove combinazioni terapeutiche

CURA DEI PAZIENTI CON LINFOMACURA DEI PAZIENTI CON LINFOMA

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Studi cliniciStudi clinici

c/o Ematologia dellc/o Ematologia dell’’ASMN sui linfomi sono attivi ASMN sui linfomi sono attivi

numerosi protocolli sperimentalinumerosi protocolli sperimentali

INTERVENTISTICIINTERVENTISTICI : 26 (5 per LH, 21 per LNH): 26 (5 per LH, 21 per LNH)

OSSERVAZIONALIOSSERVAZIONALI: 5: 5

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Piattaforma AnzianoPiattaforma Anziano

Un approccio di tipo olistico al pazienteUn approccio di tipo olistico al paziente……

Centro coordinatore: Reggio EmiliaCentro coordinatore: Reggio Emilia

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La VGM (Valutazione Geriatrica Multidimensionale) effettuata priLa VGM (Valutazione Geriatrica Multidimensionale) effettuata prima ma

delldell’’inizio del trattamento inizio del trattamento èè uno strumento fondamentale per il uno strumento fondamentale per il

clinico al fine di effettuare la scelta terapeutica piclinico al fine di effettuare la scelta terapeutica piùù adeguata per adeguata per

ogni singolo paziente.ogni singolo paziente.

EE’’ stata predisposta una piattaforma informatizzata (accessibile stata predisposta una piattaforma informatizzata (accessibile

dalldall’’area riservata del sito della FIL area riservata del sito della FIL –– Fondazione Italiana Linfomi) che Fondazione Italiana Linfomi) che

permette di registrare il paziente e di eseguire onpermette di registrare il paziente e di eseguire on--line i questionari line i questionari

della VGM; il sistema calcola automaticamente lo score di ogni della VGM; il sistema calcola automaticamente lo score di ogni

paziente e restituisce in maniera chiara e veloce la categoria dpaziente e restituisce in maniera chiara e veloce la categoria di i

appartenza (appartenza (fitfit--unfitunfit--frailfrail). ).

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Piattaforma AnzianoPiattaforma Anziano

accesso dal portale FILaccesso dal portale FIL

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VGM in oncoVGM in onco--ematologia:ematologia:definizione di FIT, UNFIT, FRAILdefinizione di FIT, UNFIT, FRAIL

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PAZIENTI PAZIENTI ««FITFIT»»: proposte terapeutiche con intento : proposte terapeutiche con intento

curativo, come per i pazienti giovani (con eventuale curativo, come per i pazienti giovani (con eventuale

attenzione alla tossicitattenzione alla tossicitàà cardiaca da antracicline)cardiaca da antracicline)

PAZIENTI PAZIENTI ««UNFITUNFIT»»: proposte terapeutiche con schemi : proposte terapeutiche con schemi

««alleggeritialleggeriti»» rispetto alla chemioimmunoterapia rispetto alla chemioimmunoterapia

convenzionale ma comunque con intenti eradicanti la convenzionale ma comunque con intenti eradicanti la

malattia di basemalattia di base

PAZIENTI PAZIENTI ««FRAILFRAIL»»: proposte terapeutiche con schemi : proposte terapeutiche con schemi

particolarmente particolarmente ««lightlight»», confacenti alla fragilit, confacenti alla fragilitàà del del

paziente (anche palliazione)paziente (anche palliazione)

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PAZIENTI IN FOLLOW-UP

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Terminata la terapia i pazienti con linfoma vengono seguiti in Terminata la terapia i pazienti con linfoma vengono seguiti in

Ematologia per alcuni anni (il numero Ematologia per alcuni anni (il numero èè variabile a seconda variabile a seconda

delldell’’istotipo, dellistotipo, dell’’aggressivitaggressivitàà o indolenza, della partecipazione o o indolenza, della partecipazione o

meno ad uno studio clinico del paziente).meno ad uno studio clinico del paziente).

EE’’ pertanto compito del MMG tenere monitorati con una certa pertanto compito del MMG tenere monitorati con una certa

frequenza e cura i pazienti che hanno avuto un linfomafrequenza e cura i pazienti che hanno avuto un linfoma

--dalldall’’Ematologo in caso di sospetto di una recidiva di malattiaEmatologo in caso di sospetto di una recidiva di malattia

--individuare le tossicitindividuare le tossicitàà tardive ed indirizzare il paziente dallo tardive ed indirizzare il paziente dallo

Specialista di pertinenza (Cardiologo, Pneumologo, EndocrinologoSpecialista di pertinenza (Cardiologo, Pneumologo, Endocrinologo, ,

Oncologo)Oncologo)

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…CONCLUSIONI…

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I Linfomi rappresentano una patologia complessa a livello biologI Linfomi rappresentano una patologia complessa a livello biologico ico

e clinico.e clinico.

Rappresentano un insieme di patologie tra loro diverse che Rappresentano un insieme di patologie tra loro diverse che èè

necessario identificare e tenere distinte.necessario identificare e tenere distinte.

LL’’applicazione di metodi standardizzati per diagnosi e stadiazioneapplicazione di metodi standardizzati per diagnosi e stadiazione

consente di consente di ««controllarecontrollare»» la complessitla complessitàà della patologia.della patologia.

La sinergia tra MMG ed Ematologo La sinergia tra MMG ed Ematologo èè fondamentale per la corretta fondamentale per la corretta

gestione del paziente con linfoma, sia in fase di sospetto diagngestione del paziente con linfoma, sia in fase di sospetto diagnostico ostico

che in corso di terapia che durante il followche in corso di terapia che durante il follow--up. up.