IL PROGETTO LINEE GUIDA AIOM Qual è la loro importanza...

Stefania Gori

Presidente Eletto AIOM

Dipartimento Oncologia

Cancer Care Center “Sacro Cuore-Don Calabria”

Negrar-VeronaAssociazione ItalianaOncologia Medica

IL PROGETTO LINEE GUIDA AIOMQual è la loro importanza:

presentazione e discussione di una linea guida AIOM

Milano, 18-19 gennaio 2017

2017

EBM è parte di un processo complesso, che ha l’obiettivo di assicurare la “clinical effectiveness”, ed i cui elementi principali sono:

1- Produzione di evidenza (ricerca, review scientifiche,metanalisi)2- Produzione e diffusione di Linee guida cliniche basate sull’evidenza3- Implementazione di una pratica basata sull’evidenza e sul rapporto costo-efficacia attraverso l’educazione e la gestione del cambiamento

Associazione Italiana Oncologia Medica


Le LINEE GUIDA rappresentano la modalità di trasferimento nella pratica clinica delle conoscenze prodotte dalla ricerca; sono una sintesi delle migliori prove di efficacia disponibili.

SCOPO delle LG è produrre raccomandazioni per la pratica clinica attraverso un processo sistematico e trasparente.Le raccomandazioni devono essere coerenti con il rapporto tra benefici e danni connessi all’intervento in esame (Cartabellotta A, 2001).

Migliorare e standardizzare “la pratica clinica”

Offrire al paziente sull’intero territorio nazionale lapossibilità di ricevere la “migliore cura”

Garantire un riferimento basato sull’evidenza per leistituzioni nazionali e regionali, per gli organismiregolatori ed i “payers”


Linee Guida AIOMFINALITA’

Documenti scaricatida SITO

Accessi Linee Guidadalle APP

2013: 110.440 2013: 8.112

2014: 385.326 2014: 60.919

2015: 405.490 2015: 70.638

Al 31-12-2016: 177.569

Al 31-12-2016: 79.006

Linee Guida AIOM

Linee Guida AIOM..in corso per il 2017 (=35)

-Anziano: parte generale-Terapia antiemetica-Metastasi ossee-Cachessia neoplastica-Tromboembolismo venoso-Tossicità ematopoietica-Terapia del dolore oncologico-Assistenza psicosociale-Preservazione fertilità in oncologia

-Mammella-Esofago-Stomaco-Colon-Retto e ano-Epatocarcinoma-Pancreas esocrino-Polmone-Rene-Prostata-Vescica-Testicolo-Ovaio-Utero:endometrio e cervice

Linee Guida d’organo (=26)

-Testa-collo-Tumori neuroendocrini-Cerebrali-Melanoma m.-Sarcomi tessuti molli eGIST

-Linfomi-Mieloma m.-Tiroide-Vie biliari-Sede primitiva ignota-Mesotelioma pleurico-Tumori della cute non melanoma

Linee Guida* (=9)


*su temi generali/complicanze/supporto

Follow up

N. 35 Linee Guida totali:

N. 26 Linee Guida d’organoN. 9 Linee Guida generali/complicanze/supporto

Professionisti coinvolti: ~ 500 Società Scientifiche coinvolte per la revisione dei testi: > 30

Linee Guida congiunteAIOM-AIRO-AIOCC Tumori della Testa e del ColloAIOM-IT.A.NET Neoplasie NeuroendocrineAIOM-SIPO Assistenza Psico-Sociale dei malati oncologiciAIOM-SIGO Tumori dell’Ovaio


Linee Guida AIOM 2017

Coordinatori delle 35 Linee Guida AIOM 2017

• Gori S. - Mammella• Licitra L- Testa-collo• Locati L. - Tiroide• Luporini A. - Esofago• Maltoni M.- Dolore• Mattioli R.- Anziano• Passalacqua R. - Psicosociale• Pignata S.- Utero• Pinotti G. - Mieloma• Porzio G. - Cachessia• Queirolo P. - Cute non-melanoma• Reni M. - Pancreas• Roila F. – Antiemetica• Santini D. - Metastasi ossee• Scagliotti G. - Mesotelioma• Tonini G. - Vie Biliari

• Aschele C. - Retto e Ano• Ascierto P. - Melanoma• Barni S. - Coagulazione• Barone C. - Stomaco• Beretta G. - Colon retto• Boccardo F. - Prostata• Bracarda S. - Vescica• Brandes A. - Neoplasie cerebrali• Cartenì G. - Rene• Comandone A. - Sarcomi e GIST• Conte P.F. - Ovaio• Crino’ L. - Polmone• Daniele B. - Fegato• Danova M. - Fattori di crescita• De Giorgi U.- Testicolo• Del Mastro L. - Fertilità• Delle Fave G - Neuroendocrini• Fazio N. - Neuroendocrini


1- Finalità2- Struttura organizzativa3- Metodologia 4- Formazione dei componenti i gruppi L. Guida5- Indipendenza (conflitto di interesse)6- Aggiornamento periodico 7- Pubblicazione nel sito AIOM 8- Valutazione implementazione

Linee Guida AIOM 2017Caratteristiche

CoordinatoreStefania Gori

Gruppo metodologicoM.Cinquini, I.Moschetti,

G.Pappagallo, V.Torri

Segreteria NazionaleE. Moro

Follow upG. Numico

Continuità di cureV. Zagonel

MMG

Associazioni pazienti

Servizi InformaticiL. Ferraresi

Ufficio Linee Guida AIOM

35 Gruppi di lavoro Coordinatore

SegretarioEstensoriRevisori

Sito AIOMwww.aiom.it

Organizzazione nel 2017

APPAIOM Linee Guida

Programma di formazione metodologica continuaM.Cinquini, I.Moschetti,

G.Pappagallo, V.Torri

Direttivo AIOM

Associazione ItalianaOncologia Medica

Linee Guida AIOM

3- METODOLOGIA

Le raccomandazioni formulate e presenti nelle LG AIOM vengono prodotte utilizzando parte della metodologia SIGN (valutazione dei livelli di evidenza) e la metodologia GRADE.

Approccio comune a tutte le LG è quello di formulare ogni quesito clinico (sul quale si andrà a porre la raccomandazione) in maniera aderente alla strutturazione P.I.C.O.(P=populationI=interventionC=comparatorO=outcome).


Metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)

Linee Guida AIOM

3- METODOLOGIA

Vengono per il momento affrontati:

1- farmaci/trattamenti di recente commercializzazione il cui bilancio tra benefici e danni risulti non essere chiarito in modo definitivo

2- farmaci/trattamenti storici qualora siano emersi nuovi dati di efficacia/sicurezza


Metodo più complesso ed oneroso in termini di tempo e impegno per i metodologi e per i componenti di ogni Gruppo L. G.:- Formulazione del quesito sec P.I.C.O.- Scelta da parte dei componenti del WG (gruppo multidisciplinare) degli outcome di beneficio e di danno e votazione sulla rilevanza/criticità degli stessi per la decisione clinica- Ricerca sistematica della letteratura su vari database (PubMed, CENTRAL, database area-specifici)- Valutazione qualità delle evidenze per singolo outcome basata su 5 dimensioni (risk of bias, imprecision, inconsistency, indirectness, publication bias) e sintetizzate sec. 4 livelli (alta, moderata, bassa, molto bassa)- Produzione tavola sinottica delle evidenze- Valutazione rapporto beneficio/danni correlati all’intervento terapeutico (votazione)- Votazione della forza della raccomandazione relativa al quesito clinico posto


Linee Guida AIOM

3- METODOLOGIA



Linee Guida AIOM

3- METODOLOGIA

Non vengono considerati nelle raccomandazioni e neppure nelle flow chart diagnostico-terapeutiche, farmaci non ancora autorizzati da AIFA.

Nel caso di farmaci in Cnn (fascia C non negoziata), ne viene data informazione esplicita.



Linee Guida AIOM

3- METODOLOGIA

Riguardo alla possibilità di considerare l’uso delle risorse per soglia di sostenibilità (analisi dei costi per beneficio) come outcome (di beneficio o di danno), il metodo GRADE consente di tralasciare tale opzione quando non vi siano le evidenze a supporto di una corretta analisi costo/efficacia (confronto dei costi e degli esiti di diverse alternative di trattamento) (Guyatt GH, 2008; BrunettiM et al, 2013).

Per tale motivo le Linee Guida AIOM formulano le raccomandazioni solo sulla base del rapporto fra benefici e danni misurato su outcome di tipo clinico.

Non vengono presi in considerazione aspetti di tipo farmaco-economico.

Linee Guida AIOM

• Standardizzare sulla base dell’evidenza “la praticaclinica” e insieme essere “strumento” diformazione e di aggiornamento

• Favorire l’uniformità, la condivisione e lamultidisciplinarietà delle strategie di cura

• Garantire al paziente sull’intera territorio nazionalela possibilità di accesso alla “migliore cura”

• Rendere disponibile linee guida elaborate con unametodologia validata per le istituzioni nazionali eregionali, per gli organismi regolatori ed i “payers”

Linee Guida AIOM per l’appropriatezza delle strategie, percorsi e processi di cura

RIFERIMENTO PER…….

• ..i PDTA delle singole patologieneoplastiche

• ..le Reti Oncologiche Regionali

Linee Guida AIOM e

Reti Oncologiche Regionali

• Garanzia della qualità/standard assistenziali

• Appropriatezza diagnostica e terapeutica

• Razionalizzazione dei servizi

• Integrazione dei PDTA

• Razionalizzazione delle risorse e tecnologie

• Ottimizzazione della spesa

• Implementazione della ricerca

Reti Oncologiche Regionali

Documento AGENAS - AIOM - CIPOMO

• Modello organizzativo con integrazione multiprofessionale• PDTA definiti a partire da Linee Guida delle Società

scientifiche– Le Linee Guida AIOM essendo multidisciplinari,

revisionate dalle principali società scientifiche,rappresentano un significativo riferimento

• Individuazione delle strutture di riferimento per i diversitumori– in base alla loro incidenza/prevalenza,– comprovata efficacia della numerosità dei casi trattati

• Accesso ai trattamenti farmacologici possibile anche nelle sediperiferiche sulla base delle indicazioni condivise dalla rete,limitando gli spostamenti dei pazienti, in particolare neiterritori a difficile logistica


Gruppo di Coordinamento Linee Guida AIOM:

E. Maiello, G. Pappagallo, V. Torri Gruppo metodologico: M.Cinquini, I.Moschetti, G.Pappagallo, V.TorriM. RizzoCD AIOM: S. GoriSegreteria nazionale AIOM: E. MoroFollow up: G. NumicoMMG: M. CancianContinuità di cure: V. ZagonelAssociazione pazienti: A. MancusoAggregati: L. Ferraresi, M. Farina

Consiglio Direttivo Nazionale AIOM

35 Gruppi di lavoro Linee guida AIOMCoordinatoreSegretarioEstensoriRevisori

Sito AIOMwww.aiom.it

Linee Guida AIOM

Composizione dei Gruppi di lavoro delle singole LG AIOM:

Medici (oncologi e specialisti coinvolti nella gestione multidisciplinare del pt).

Come raccomandato dal WHO (Schunemann HJ, 2006) è in corso per la v.2017 l’estensione alla partecipazione di pazienti, fornendo anche a tali figure le competenze atte alla valutazione e alla decisione. Per la v.2018, partecipazione dei MMG.

Farmacisti, metodologi, economisti sanitari: possono partecipare ai Gruppi di Lavoro con sola funzione di supporto conoscitivo, con esclusione dalle procedure di votazione.


Linee Guida AIOM

Valutazione implementazione nella pratica clinica

RIGHT-1

RIGHT-2

Adherence to 2009 AIOM guidelines in lung

cancer clinical practice in Italy: results from the

RIGHT-3 (Research for the Identification of the

most effective and hIGHly accepted clinical

guidelines for cancer Treatment) study

Barni S, et alLung Cancer 2015

Adherence to 2012 guidelines AIOM in renalcancer clinical practice in Italy…ongoing…

RIGHT-3

RIGHT-4

Senato della Repubblica, Sala Capitolare- Roma, 28 aprile 2016

Linee Guida AIOMQual è la loro importanza……

Altre considerazioni…..

Linee Guida AIOMQual è la loro importanza……

Linea Guida AIOM mammella

Terapia medica del carcinoma mammario

Tipo QUANDO OBIETTIVO

NEOADIUVANTETumore localmente avanzato; mastite carcinomatosa

Prima della chirurgia

“Permettere” una chirurgia

PRIMARIATumori operabili


chirurgia conservativa

ADIUVANTE Dopo la chirurgia SLM e SG

METASTATICA Nella fase metastatica

SG e QoL

Carcinoma mammario:

Terapia adiuvante

Terapia medica del carcinoma mammario

Tipo QUANDO OBIETTIVO

NEOADIUVANTETumore localmente avanzato; mastite carcinomatosa


“Permettere” una chirurgia

PRIMARIATumori operabili


chirurgia conservativa

ADIUVANTE Dopo la chirurgia SLM e SG

METASTATICA Nella fase metastatica

SG e QoL

Terapia medica adiuvantePERCHE’?

Carcinoma mammario operabile

… Alcune pazienti vanno incontro nel tempo ad una diffusione metastatica della malattia nonostante l’applicazione di una terapia locale e regionale radicale e adeguata…..

Recurrence Hazard Rates for Breast Cancer After Primary Therapy

3585 3226 2786 2443 2188 1972 1739 1426 1085 801 527 328

Years

Number at risk

Re

curr

en

ce h

azar

d r

ate

0

0.1

0.2

0.3

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Saphner et al. J Clin Oncol 1996;14:2738.

0

0.1

0.2

0.3

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Rec

urr

ence

haz

ard

rat

e

Years

Saphner et al. J CO 1996;14:2738.

ER/PgR negative (n=1305)

ER/PgR positive (n=2257)

Risk of Breast Cancer Recurrence in ER/PR positive Patients

Tumore iniziale

Assenza di cellule tumorali disseminate

Donna libera da neoplasia dopo chirurgia

Donna libera da neoplasia dopo ANNI

Molte donne sono curate dalla chirurgia

Alcune donne NON sono curate dalla chirurgia

Tumore iniziale

Disseminazione di cellule tumorali

Presenza di piccole quantità di cellule tumorali DOPO chirurgia

Ricomparsa del tumore dopo ANNI

Carcinoma mammario:

TIPI DI RIPRESA

Locale Carcinoma controlaterale

Metastasi a distanza

L’autoesame mensile e la Rx-mammografia annuale hanno un ruolo importante nella diagnosi delle riprese locoregionali e dei tumori mammari controlaterali

La ripresa a distanza ( malattia metastatica) è la forma più grave di ripresa

Terapia medica adiuvantePERCHE’?


Stato linfonodale Ripresa di malattia a 10 anni dopo mastectomia

(716 pts)

Linfonodi ascellari negativi

30%

Linfonodi ascellari positivi

70%

Valagussa P et al, Cancer 1978;41:1170

Tumore iniziale

Disseminazione di cellule tumorali

Presenza di piccole quantità di cellule tumorali DOPO chirurgia

Donna libera da neoplasia dopo ANNI

La terapia medica distrugge le cellule neoplastiche quando sono ancora in minima quantità

OBIETTIVO DELLA TERAPIA MEDICA ADIUVANTE

SOPRAVVIVENZA LIBERA DA MALATTIA

SOPRAVVIVENZA GLOBALE

diagnosi ripresa

ripresa mortediagnosi

Terapia medica adiuvanteCome valutare i risultati?

Terapia medica adiuvante

La terapia adiuvante può essere definita come…..

“ il trattamento medico applicato

dopo la terapia loco-regionale,

in assenza di segni clinici e/o strumentali

evidenti di malattia”



Obiettivo:

distruggere le micrometastasi presenti in organidistanti che non sono rilevabili con le metodicheroutinarie comunemente applicate

Aumentare la sopravvivenza delle pazienti



•Chemioterapia (CMF, antracicline, taxani)

•Ormonoterapia (tamoxifene, ablazione ovarica, antiaromatasici)

•Terapia biologica (anticorpo monoclonale: trastuzumab)


Terapia medica adiuvante:

CHI TRATTARE?



La scelta dei gruppi delle pazienti da trattare viene fatta in base a vari fattori prognostici,alcuni dei quali considerati oggi standard ed altri ancora in fase di valutazione


Definizioni

Influenza l’andamento della malattia, in assenza di/o indipendentemente da/un trattamento

Identifica pazienti con probabilità diverse di trarre beneficio da un certo trattamento

Fattore prognostico

Fattore predittivo

Fattori prognostici standard

• stato linfonodale (N-; N+ e numero di linfonodi)

• dimensioni del tumore

• tipo istologico

• grading

• età della paziente

• stato recettoriale ormonale (ER; PgR)

• stato HER2

• invasione vascolare

Linfonodi della catena mammaria interna

LN sovraclavicolari

LN ascellari:

D= III° livello

C= II° livello

B= I° livello

Muscolo pettorale

LINFONODI REGIONALI

Disease-free survival by axillary nodes status.

S.Antonio Data Base (follow up 51 months)

Tessuto mammario normale con lobuli e alcuni dotti extralobulari

GRADING

Carcinoma duttale infiltrante

Ben differenziato

G1

Moderatamentedifferenziato

G2

Scarsamentedifferenziato

G3

a 5 anni

SLM SG

G1 80% 93%

p = <0,001

G3 64% 79%

Pazienti N-

Grading

Gruppi prognostici

Sulla base dei vari fattori prognostici, le pazienti con carcinoma mammario operabile vengono suddivise in gruppi prognostici diversi, che necessitano di trattamenti adiuvanti diversi.


LG AIOM Mammella2016

Marzo 2016

Revisione e aggiornamento da parte degli estensori

Agosto 2016

Analisi da parte del Gruppo Metodologico

Referee AIOMFrancesco BoccardoSaverio CinieriFrancesco CognettiPierfranco ConteReferee AIROMarina Guenzi

Referee SICOLuciano Di MartinoMassimo DessenaReferee ANISCLucio FortunatoReferee SIAPECAnna Sapino

Settembre 2016

Raccolta feedback da parte dei revisori

EstensoriCatia AngioliniLaura BiganzoliCorrado TinterriLaura CortesiAndrea DecensiLucia Del Mastro Antonio Frassoldati Fabio Puglisi Alba Fiorentino

MetodologiGiovanni PappagalloValter TorriMichela CinquiniIvan Moschetti

Coordinatore: Stefania Gori

Obiettivi LG Mammella2016

1) Metodologia scientifica

Revisione delle raccomandazioni SIGN

Riformulazione delle raccomandazioni GRADE

2) Contenuti

Aggiornamento

Revisione

La formulazione del Quesito Clinico

P Nei Pazienti con…Specifiche caratteristiche di malattia (stadio, classe di rischio, ecc.)

I l’Intervento…Intervento terapeutico oggetto del quesito clinico

C(è suscettibile di impiego)in Confronto con…

Trattamento altrimenti consi-derabile in alternativa all’inter-vento in esame

Origuardo agli Outcome di beneficio/danno…

Parametri clinico-laboratoristiciritenuti essenziali per la decisione terapeutica

G.L. Pappagallo per il Gruppo Metodologico Linee Guida AIOM, 2015

LG : La Raccomandazione Clinica

Il rapporto tra benefici e danniLa Forza

L’intervento terapeutico…in dettaglio in sintesi

Evidenzache i benefici sono prevalenti sui danni

FavorevolePositiva

Forte

… dovrebbeessere preso in considerazione

Incertezzasulla prevalenza dei benefici sui danni

Incerto

PositivaDebole

… puòessere preso in considerazione

Incertezzasulla prevalenza deidanni sui benefici

NegativaDebole

… non dovrebbeessere preso in considerazione

Evidenzache i danni sono

prevalenti sui benefici

SfavorevoleNegativa

Forte

… non deveessere preso in considerazione

Le Raccomandazioni Cliniche

POSITIVA FORTE

evidenza che i benefici sono prevalenti sui danni

l’intervento in esame dovrebbe essere considerato come prima

opzione terapeutica

POSITIVA DEBOLE

incertezza riguardo alla prevalenza dei benefici sui danni

l’intervento in esame può essere considerato come opzione di prima

intenzione, consapevoli dell’esistenza di alternative ugualmente proponibili

CRITERI PER LA DEFINIZIONE DEL RISCHIO1,2

• Età < 35 anni,

• N ≥ 4 linfonodi,

• G3,

• Elevato Ki-67.

Linee Guida AIOM mammella 2016

Quesiti GRADE 2015

QUESITO 1. Nelle donne in premenopausa con carcinoma mammario operato,

recettori ormonali positivi, HER2 negativo, a basso rischio, è raccomandabile

l’aggiunta della soppressione ovarica al tamoxifene in termini di OS, DFS e

tollerabilità?

QUALITA’ DELLEEVIDENZE

GRADE

RACCOMANDAZIONEFORZA DELLA

RACCOMANDAZIONE CLINICA

MODERATA

Nelle donne in premenopausa con carcinoma mammario operato, recettori ormonali positivi, HER2 negativo, a basso rischio, l’aggiunta della

soppressione ovarica al tamoxifene non dovrebbe essere presa in considerazione

NEGATIVA DEBOLE

1. Studio SOFT; Francis PA et al, NEJM 2015Ribi K et al, JCO 2016

2. Studio INT-0142; Tevaarwerk AJ et al , JCO 2014

Bilancio beneficio/dannoIncerto

LG : La Raccomandazione Clinica

Il rapporto tra benefici e danniLa Forza

L’intervento terapeutico…in dettaglio in sintesi

Evidenzache i benefici sono prevalenti sui danni

FavorevolePositiva

Forte

… dovrebbeessere preso in considerazione

Incertezzasulla prevalenza dei benefici sui danni

Incerto

PositivaDebole

… puòessere preso in considerazione

Incertezzasulla prevalenza deidanni sui benefici

NegativaDebole

… non dovrebbeessere preso in considerazione

Evidenzache i danni sono

prevalenti sui benefici

SfavorevoleNegativa

Forte

… non deveessere preso in considerazione

CRITERI PER LA DEFINIZIONE DEL RISCHIO1,2

• Età < 35 anni,

• N ≥ 4 linfonodi,

• G3,

• Elevato Ki-67.


Milano, 18-19 gennaio 2017

IL PROGETTO LINEE GUIDA AIOM Qual è la loro importanza...

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