Il Progetto di Intervento Regionale sulla Cartella

Clinica Integrata

M.Mongardi - E.Mazzoli - M.Seligardi

Il percorso regionaleDGR 1706/2009Audit Regionale sulla corretta tenuta della Doc. SanPiano di comunicazione dei risultati Audit (Workshop regionali del mercoledì)Analisi modelli Cartelle Cliniche RER

Evento Formativo - Lancio del Progetto di Intervento - 5 Dicembre 2013

1. Descrivere i livelli di aderenza (della documentazione sanitaria campione) ai requisiti previsti dalla DGR n° 1706/2009) attraverso una comparazione tramite check list

Analisi modelli Cartelle Cliniche RER: risultatiAnalisi modelli Cartelle Cliniche RER: risultati

Campione cartaceo di 140 cartelle mediche ed infermieristiche,

provenienti da 15 aziende sanitarie della RER

Obiettivi

Presenza degli Item della Cartella Clinica(DGR 1706/2009)

Sezione SI (%) NO (%)

1. FUT 59,0 41,0

2. grafica 52,0 48,0

3. referti e consulenze 51,9 48,1

4. frontespizio 34,1 65,9

5. consensi 32,7 67,3

6. preoperatorio 31,0 69,0

7. anamnesi 27,6 72,4

8. ricovero attuale 23,4 76,6

9. esame obiettivo 22,5 77,5

10. diario clinico 21,4 78,6

11. monitoraggi 19,7 80,3

12. ricoveri precedenti 17,9 82,1

13. chirurgico e post operatorio 17,2 82,8

14. programma diagnostico 14,4 85,6

n sezione  SI (%) NO (%)

1 FUT 38,3 61,7

2 grafica 35,1 64,9

3 frontespizio 29,8 70,2

4 ricovero attuale 27,3 72,7

5 monitoraggi 26,6 73,4

6 chirurgia  post‐operatorio 26,3 73,7

7 diario clinico 21,9 78,1

8 preoperatorio 21,2 78,8

9 esame obiettivo 18,4 81,6

10 referti consulenze 15,9 84,1

11 anamnesi 15,7 84,3

12 ricoveri precedenti 11,2 88,8

13 programma diagnostico 8,4 91,6

14 consensi 5,2 94,8

Presenza degli Item Cartella Infermieristica(DGR 1706/2009)

CARTELLA CLINICA “IDEALE”- Risultati Regionali -

Sezione Score AZIENDE USL UO

frontespizio 20 Azienda A ORTOPEDIA

ricoveri precedenti 4 Azienda B MEDICINA *

ricovero attuale 11 Azienda B ORTOPEDIA

anamnesi 24 Azienda A SPDC

esame obiettivo 38 Azienda C ORTOPEDIA

diario clinico 14 Azienda C ORTOPEDIA

programma diagnostico 6 Azienda D ORTOPEDIA

referti e consulenze 7 Azienda E CHIRURGIA*

preoperatorio 9 Azienda F CHIRURGIA*

chirurgico e post operatorio 9 Azienda F ORTOPEDIA*

consensi 9 Azienda B CHIRURGIA

monitoraggi 9 Azienda C CHIRURGIA

FUT 14 Azienda D ORTOPEDIA**

grafica 13 Azienda E MEDICINA

Ortopedia – medicina – chirurgia – ostetricia – SPDC – Pediatria – Ostetricia/Ginecologia

La continua necessità di adeguare uno strumento di lavoro

Aggiornare la cartella clinica è sempre stata un’esigenza legata al cambiamento dell’organizzazione del lavoro in sanità, dapprima fortemente basata sul singolo professionista e oggi sul lavoro di team.

E’ uno strumento di comunicazione e di integrazione tra specialisti ed esperti con linguaggi diversi.

Le sue dimensioni, il n. di moduli, inserti e allegati sono cresciute parallelamente al n. di esami e accertamenti, scale di valutazione ……………….

Ernest Codman – inizio del XX secolo

dise

Disegnò una cartella clinica pensata proprio comestrumento di verifica dei processi e degli outcomes.

.

Chirurgo di Boston

Il progetto di Intervento Regionale: finalità

Sviluppare una cultura professionale che attribuisca un valore

innovativo alla cartella clinica, in termini di appropriatezza e

sicurezza nei confronti dell’organizzazione, degli operatori

e dei pazienti.

I principi guida per la definizione dei requisiti essenziali di una CCI

L’appartenenza primaria della cartella clinica al pazienteLa tracciabilità del percorso clinico-assistenzialedel pazienteL’integrazione delle informazioni di cura tra i vari professionistiLa possibilità di evitare la duplicazione delle informazioniLa corretta registrazione/tenuta della cartella clinica (comprensività, completezza ….)

Clin Invest Med. Vol 29, n 6, december 2006

Clin Invest Med. Vol 31, n 1, February 2008

Multidisciplinarietà Interdisciplinarietà Transdisciplinarietà

Lavoro che prevede l’apporto di più discipline (with several disciplines)

Lavoro tra diverse discipline (between several disciplines)

Lavoro attraverso diverse discipline (across & beyond several disciplines)

Obiettivi individuali per le diverse professioni

Obiettivi condivisi Obiettivi condivisi ed abilità condivise

I professionisti hanno ruoli separati ma inter-relati

I professionisti hanno ruoli comuni

I professionisti hanno ruoli flessibili

Sommatoria e giustapposizione di discipline

Integrazione e sintesi di discipline

Integrazione, assimilazione, unificazione ed armonizzazione di discipline

Visione “aggiuntiva”, integrativa, collaborativa

Visione integrativa, collaborativa

Visione olistica, trascendentale, integrativa, collaborativa

Metodologie separate Metodologie comuni

Il risultato di un lavoro multidisciplinare è la somma delle parti individuali

Il risultato di un lavoro interdisciplinare è piùdella somma delle parti individuali

Bernard C.K. Choi et al.Multidisciplinary, interdisciplinarity andtransdisciplinarity…

Clin Invest Med vol 29 n- 6 December 2006

Ricerca della letteraturaNei mesi di marzo-aprile 2013 è stata condotta una revisione (non

sistematica) della letteratura avente i seguenti obiettivi:

Conoscere lo stato dell’arte relativamente alla integrazione/informatizzazione della documentazione sanitaria inItalia.

Identificare alcuni “esempi” di integrazione/informatizzazione già in atto presso le Aziende Ospedaliere/Sanitarie in Italia

Conoscere, attraverso la letteratura internazionale, il background relativo all’informatizzazione della documentazione sanitaria, e l’impatto che esso ha sortito nei confronti di:- esiti dei pazienti- errori terapeutici, diagnostici ecc- costi

I risultatiGlobalmente, questa sezione di ricerca ha messo in luce un corpo di evidenze sostanzialmente unanime nel dichiarare, sotto molteplici punti di vista,“essenziale” l’integrazione e l’informatizzazione della documentazione sanitaria

In particolare, gli aspetti relativi alla sicurezza del paziente, miglioramento degli esiti clinici e riduzione dei costi, hanno prevalso tra i temi indagati in ambito internazionale.

I Risultati

Davis et Al. (2007) emerge che: --negli USA solo il 30% dei medici utilizza una CCI, contro- l’89% di olandesi neozelandesi e inglesi. - Meno del 10% delle strutture ospedaliere statunitensi possiede un sistema informatizzato che dialoghi su (e tra) tutte le unità operative

I Risultati – Ricerca in ambito eHealth

Particolare rilievo lo ha assunto, nell’ambito “sicurezza del paziente”, la prescrizione farmacologica informatizzata (CPOE: computerized physician order entry).

Weir et al (2012), attraverso una systematic overview sull’argomento, identificano come “ben condotte” 13 revisioni sistematiche. Dall’analisi di ognuna di queste revisioni di secondo livello emerge, in differenti percentuali, una prevalenza di studi capaci di dimostrare una reale efficacia della prescrizione informatizzata.

I Risultati – Ricerca in ambito eHealth

In particolare, gli studi mettono in evidenza:

-una significativa riduzione degli errori di prescrizione dal 23-99% (van Rosse et al. 2009), e di quelli di somministrazione dal 30-99% (van Rosse et al. 2009), ed

-un decremento degli eventi avversi legati alla somministrazione farmacologica dal 30-84% (Ammenwerth et al. 2008).

-Inoltre, risultano aumentati anche i livelli di aderenza alla procedure standardizzate (evidence based), ed alle linee guida internazionali (Eslami et al. 2007).

L’argomento della prescrizione farmacologica informatizzata, risulta ad oggi il più indagato ed il più“significativo” in termini di qualità della letteratura presente ed attendibilità dei risultati.

1° Obiettivo

Definire, a livello regionale, i requisiti essenziali della cartella

clinica integrata

•• CompletezzaCompletezza•• InterdisciplinarietInterdisciplinarietàà•• integrazione multi integrazione multi

professionale delle professionale delle informazioniinformazioni

Sicurezza delle cureSicurezza delle cure

FavorireFavorire ll’’appropriata appropriata documentazione deldocumentazione del

percorso clinico assistenziale del percorso clinico assistenziale del pazientepaziente

2° Obiettivo

Elaborare indirizzi regionali sulla modalità di informatizzazione della

Cartella clinica integrata nelle Aziende della RER, tenendo conto dei vincoli strutturali e tecnologici

presenti nelle Aziende.

3° Obiettivo

Elaborare una brochure/remainder sulla corretta tenuta della documentazione sanitaria

Progetto CPI“Cartella Paziente Integrata”

Ministero della Salute: una traccia

Scopo:

offrire nel panorama nazionale di criteri univoci e di linee guida ufficiali sulle modalità di strutturazione e compilazione della cartella clinica

offrire requisiti minimi per la realizzazione di un modello di cartella clinica integrata cartacea

Percorso del paziente

Per la realizzazione della CPI sono stati presi in considerazione i possibili percorsi

del paziente, in modo da predisporre i moduli per tracciare tutte le attività

assistenziali realizzate.

Schematicamente sintetizza tutti i moduli e gli strumenti componenti la cartella e il loro ordine

secondo le differenti fasi di percorso del paziente.

Progetto CPI“Cartella Paziente Integrata”Ministero della Salute

Percorso del paziente

FORMATO

Il formato della cartella è A4, a parte alcuni moduli specifici, per i quali è stato necessario adottare un formato A3 per garantire principalmente la sicurezza della tracciabilitàdelle attività assistenziali effettuate e quindi anche la sicurezza del paziente -secondariamente la leggibilità delle informazioni riportate

STRUTTURA DEI MODULI

Caratteristiche del Layout grafico:

chiaro, il più esplicativo possibile senza un manuale d’uso o una procedura aziendale;coerente con le attività terapeutiche assistenziali che intende supportare;innovativo in termini di integrazione delle attività delle diverse figure coinvolte;innovativo rispetto alle modalità e alle prassi vigenti nei diversi contesti organizzativi;facilitante l’apprendimento d’uso.

Progetto CPI“Cartella Paziente Integrata”Ministero della Salute

STRUMENTI INTEGRATI

Modulo di sintesi del ricovero

volto a sintetizzare la storia clinica di quel ricovero in poche informazioni sia di competenza medica che infermieristica

Scopo

Dare visibilità e spazio alle azioni dei diversi attori coinvolti

Modulo di sintesi del

ricovero

Modulo di sintesi del

ricovero

In un modulo unico permette di tracciare le procedure, le consulenze, le decisioni cliniche adottate da parte di medici, infermieri, dietisti, fisioterapisti, ecc.

Diario come punto di partenza dal quale rimandare ad altri moduli specifici (modulo consulenze - richiesta - tracciabilità degli esami richiesti e realizzati).

Diario integrato

STRUMENTI INTEGRATI

Diario integratoDiario integratoProgetto CPI“Cartella Paziente Integrata”

Ministero della Salute

Tra quelli proposti nel modello ci sono:

• autorizzazione alla comunicazione alle informazioni relative al ricovero;

• consenso per indagine tossicologica;

• consenso alle procedure terapeutiche;

• consenso al trattamento anestesiologico;

• autorizzazione alla conservazione di materiale biologico.

MODULI CONSENSI

Progetto CPI“Cartella Paziente Integrata”Ministero della Salute

MODULI E STRUMENTI PER GARANTIRE LA SICUREZZA E QUALITA’ DELLE CURE

Checklist sala operatoria

Modulo per la tracciabilità sala operatoria;

Scheda Terapeutica Unica/FUT;

Scheda Terapeutica Unica/FUT per Terapia Intensiva;

Scale di rilevazione potenziali rischi, come ad esempio quelle delle cadute

CHECKLIST DI CHIUSURA DELLA CARTELLA

•Elenco per la ricostruzione del percorso del paziente a fine ricovero per la ricostruzione e l’assemblaggio di tutti i moduli di essa.

•Esplica solo i moduli compilati e componenti la cartella del paziente;

•La checklist di chiusura finale dichiara, attraverso la spunta dei moduli utilizzati, quali sono i documenti costituenti la storia di quel paziente in quel determinato ricovero

Aziende partecipanti

Az. USL Piacenza

AOU Parma

AOU Modena

AUSL Bologna

AUSL Ferrara

AUSL Imola AUSL

ForlìAUSL Cesena

AUSL Rimini

AUSL Ravenna

AOU Ferrara

Az. OSP Reggio Emilia

AOU Bologna

AUSL Modena

IST. ORTOPEDICI

RIZZOLI

AUSL Parma

AUSL Reggio Emilia

Gruppo di Progetto Regionale

Stagni Maria GraziaStagni Maria GraziaBissi GloriaBissi GloriaBrugaletta M. ConcettaBrugaletta M. ConcettaMaselli VaniaMaselli VaniaFrascaroli GuidoFrascaroli GuidoNegrini GabriellaNegrini GabriellaViviana CormonsViviana CormonsGambale GiorgioGambale GiorgioZoli CarloZoli CarloCorvetta AngeloCorvetta AngeloNava NicolettaNava NicolettaChesi GiuseppeChesi GiuseppeBorghi AthosBorghi Athos

…………………………………………………………………………..

Di Ruscio Eugenio Di Ruscio Eugenio Mongardi MariaMongardi MariaMazzoli EnricoMazzoli EnricoSeligardi MatteoSeligardi MatteoDarchini MariaDarchini MariaDe Palma Alessandra De Palma Alessandra Finarelli Alba CarolaFinarelli Alba CarolaMartelli LuisaMartelli LuisaSapigni EsterSapigni EsterMarata Anna MariaMarata Anna MariaFerro SalvatoreFerro SalvatoreBruna BaldassarriBruna BaldassarriNicastro OttavioNicastro OttavioLa Porta PierluigiLa Porta Pierluigi

Gruppo di Progetto Regionale - Referenti AziendaliAmadori Marina Fabbri Cristina Maselli Vania Beccati Antonella Fabbri Lorella Nanni IvanaBeghelli Stefania Ferrari Marta Nola SilvanoBertasi Mario Fiamminghi Meris Palladino TeresaBonaiuti Barbara Fontana Sabrina Pelati CristianoBorelli Barbara Fontechiari Simona Petrone LiciaBucci Giuseppe Forni Cristiana Rolli Maurizia Bulgarelli Ketty Fumagalli Maria Angela Simoni AnnaCampi Anna Grossi Patrizia Vandi MarcoCanella Ombretta Gualtieri Sonia Vercilli FrancescoCaponcelli Paola Incerti Cristina Vetri ElenaCaroli Roberto Longhitano Elda Zama LindaColombi Marika Lorusso Raffaele Zanin RobertaDal Re Serena Marchini Romano Zarabini LuciaDi Camillo Dante Marinelli Lorenzo …………………

1.Progettazione

2.Attuazione

3.Sperimentazione

4.Valutazione

5.Comunicazione / Diffusione

Articolazione del progetto

Seconda fase: AttuazioneAttivazione, a livello regionale, dei gruppi di lavoro

Ogni gruppo di lavoro regionale avrà un coordinatore, con un mandato di lavoro e il relativo tempogramma.

Confronto e monitoraggio dei lavori prodotti nei sottogruppi e loro condivisione in plenaria.

Percorso di condivisione dei requisiti essenziali della CCI con gruppi di professionisti (un incontro per Area Vasta).

Stesura definitiva di un documento che riporti la descrizione dei requisiti essenziali della cartella clinica integrata, degli indirizzi regionali sul processo di informatizzazione della stessa e la brochure/remainder sulla corretta tenuta della documentazione sanitaria.

Autovalutazione della documentazione sanitaria in uso in ogni singola Azienda per identificare l’eventuale scostamento tra i requisiti della/e cartella/e cliniche integrate i requisiti definiti a livello regionale.

Terza fase: sperimentazione

I Responsabili di Progetto Aziendali hanno le seguenti responsabilità:- Stesura del documento di intervento aziendale con la definizione di: • Obiettivi• Macroazioni di intervento• Unità operative/Dipartimenti coinvolti• Tempogramma e modalità di valutazione della sperimentazione;

- Monitoraggio della sperimentazione

- Rendicontazione periodica, a livello regionale, dell’avanzamento dei lavori, supportata da una scheda di monitoraggio.

Implementazione di una cartella clinica integrata nelle aziende sanitarie pilota

Quarta fase: valutazione

1. Valutazione del raggiungimento delle macroazioni di intervento definite dal progetto di intervento in ogni Azienda

2. Rilevazione del gradimento degli operatori coinvolti nella sperimentazione e dei componenti dei gruppi di progetto aziendale.

Al termine della sperimentazione i Responsabili di progetto aziendali presenteranno una relazione sui risultati della sperimentazione.

Tale percorso realizzato nelle Aziende permetterà eventualmente di migliorare i requisiti essenziali di una Cartella Clinica Integrata.

Quinta fase: comunicazione /diffusione

• Presentazione degli indirizzi regionali sulla cartella clinica integrata per la loro adozione

• Definizione di un piano di comunicazione regionale sui risultati delle sperimentazioni

• Definizione di un piano di monitoraggio che preveda a cadenza periodica, il monitoraggio della implementazione delle sperimentazioni a livello regionale.

Tempogramma

GENNAIO2014

FEBBRAIOGIUGNO

2014

GIUGNOAGOSTO

2014

SETTEMBRE2014

SETTEMBRE-NOVEMBRE

2014

MARZO2015

Attivazione Gruppi di Lavoro

Definizione di criteri

comuni per i lavori digruppo

Ob. 1Definizione e stesura dei

requisitiessenziali della CCI

OB. 2 ………Ob. 3

………….

Stesura del documento di

indirizziregionalisulla CCI

Inizio Sperimentazione

Monitoraggiodella fase di

implementazione

Valutazione del progettoregionale e

delle Sperimenta

zioni

Auguri di buon lavoro a tutti NOI