IL PROBLEMA DELLA DIAGNOSI IN PSICHIATRIA

In psichiatria fare diagnosi è piùcomplicato che in altre branche

della medicina

• Perché i segni sono relativamente pochi e non sono misurabili con strumenti ( rx, esami del sangue ecc.

• Perché i sintomi talvolta non vengono espressi correttamente dal paziente quando non tenuti nascosti

MA SOPRATTUTTO

Perché manca la conoscenza delle

CAUSE

della maggior parte delle malattie psichiatriche

I sistemi nosografici inpsichiatria

Oggi in psichiatria vengono utilizzati due sistemi di classificazione:

• I C D (International Classification of Diseases)

• D S M ( Diagnostic and Statistical Manual)

I sistemi nosografici in psichiatriaL’ICD

• La classificazione internazionale delle malattie e dei problemi relativi alla salute classificazione internazionale delle malattie e dei problemi relativi alla salute (ICD) è attualmente il sistema adottato a fini epidemiologici e statistici dalla maggior parte degli Stati membri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

• Lo scopo principale dell’ICD è quello di consentire la registrazione, l’analisi ed il confronto sistematico dei dati sulla morbilità e sulla mortalità raccolti in differenti paesi

• Nell’ICD-6 (1946) per la prima volta una sezione specifica dedicata ai disturbi psichici.

• Le due successive revisioni della classificazione, l’ICD-7 (1955) e l’ICD-8 (1965), non presentavano significative differenze nella struttura di base

I DISTURBI PSICHIATRICI NELL’ICD-10

• Nella versione del capitolo V dell’ICD-10 per ciascuna sindrome o disturbo psichico è fornita una descrizione delle principali caratteristiche cliniche e degli eventuali aspetti associati. Vengono inoltre fornite delle direttive diagnostiche, che indicano il tipo di sintomi che caratterizzano ciascuna sindrome ma non criteri di inclusione ed esclusione.

• È inoltre esplicitamente sollecitata la registrazione di tutte le condizioni morbose eventualmente associate alla patologia psichiatrica, utilizzando i codici degli altri capitoli dell’ICD-10.

• Una delle principali novità dell’ICD-10 è la redazione di diverse versioni del capitolo V per molteplici scopi diagnostico-classificatori (ricerca e pratica clinica).

L’ICD-10

I sistemi nosografici in psichiatria.Storia del DSM

• Il DSM-I (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders), pubblicato nel 1952 primo tentativo di classificazione sistematica dei disturbi mentali da parte dell’American Psychiatric Association (APA), proposto in alternativa alla “Sezione Malattie Mentali” dell’ICD-6 del 1946

• DSM-II (1968) abolizione del termine “reazione”• DSM-III (1980) introduzione di specifici criteri diagnostici

per ciascun disturbo mentale e adozione di un sistema multiassialedi classificazione

Difficile applicazione in contesti con tradizioni culturali e modelli assistenziali differenti da quello americano

Adozione dell’ICD-8

Approccio ateorico nel DSM-IV-TR

• Il modello di riferimento esplicito del DSM IV-TR, cosiddetto “ateorico”, è un modello in cui vengono utilizzati prevalentemente i dati descrittivi o “obiettivi” (cioè verificabili da più osservatori).

• L’approccio “ateorico” si intende riferito essenzialmente alla eziologia dei disturbi, a meno che questa non sia chiaramente dimostrata.

• L’approccio cosiddetto “ateorico” del DSM-IV-TR ha lo scopo di: 1) Migliorare le pratiche di ricovero. 2) Innalzare l’attendibilità delle diagnosi.3) Favorire la diffusione del manuale presso operatori didiversa tendenza.

Definizione di disturbo mentale nel DSM-IV-TR

• Una sindrome o un modello comportamentale o psicologico clinicamente significativo, che si presenta in un individuo, ed è associato a disagio, a disabilità(es. compromissione in una o più aree importanti del funzionamento), ad un aumento significativo del rischio di morte, di disabilità o a un’importante limitazione della libertà.

• Il disturbo mentale non deve rappresentare semplicemente una risposta attesa o culturalmente sancita ad un determinato evento, ma la manifestazione di una disfunzione comportamentale, psicologica o biologica dell’individuo.

Organizzazione del DSM-IV-TR.La suddivisione multiassiale

Un sistema multiassiale comporta la valutazione su diversi assi, ognuno dei quali si riferisce ad un diverso campo di informazioni che può aiutare il clinico nel pianificare il trattamento e prevedere l’esito.

La classificazione multiassiale del DSM-IV-TR comprende cinque assi: •Asse I: Disturbi Clinici/Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica•Asse II: Disturbi di Personalità/Ritardo Mentale•Asse III: Condizioni Mediche Generali•Asse IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali•Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento

ASSE I: Disturbi Clinici

Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’Adolescenza(escluso il Ritardo Mentale, che viene diagnosticato sull’Asse II)

Delirium, Demenza, e Disturbi Delirium, Demenza, e Disturbi AmnesticiAmnestici e Altri Disturbi Cognitivie Altri Disturbi Cognitivi

Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale

Disturbi Correlati a Sostanze

Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici

Disturbi dell’Umore

Disturbi d’Ansia

Disturbi Somatoformi

ASSE I: Disturbi Clinici

Disturbi Fittizi

Disturbi Dissociativi

Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere

Disturbi dell’Alimentazione

Disturbi del Sonno

Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove

Disturbi dell’Adattamento

Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica (Ad es. disturbi del movimento indotti da farmaci)

Asse II: Disturbi di Personalità‚ Ritardo Mentale

�Non si deve ritenere che la codificazione dei Disturbi di Personalitàsull’Asse II implichi che la loro patogenesi o la gamma dei trattamenti appropriati siano fondamentalmente diverse rispetto a quelle dei disturbi codificati sull’Asse I.

�L’Asse II può essere utilizzato per indicare importanti caratteristiche di personalità maladattive che non raggiungono la soglia per un Disturbo di Personalità.

�Sull’Asse II si può anche indicare l’uso abituale di meccanismi di difesa maladattivi.

Asse III: Condizioni Mediche Generali

• Sull’Asse III si riportano le Condizioni Mediche Generali in atto potenzialmente rilevanti per la comprensione o il trattamento del disturbo mentale dell’individuo.

• La distinzione multiassiale tra disturbi di Asse I, II e III non implica che vi siano differenze fondamentali nella loro concettualizzazione, che i disturbi mentali non siano correlati a fattori o processi fisici o biologici, o che le condizioni mediche generali non siano correlate a fattori o processi comportamentali o psicosociali.

ASSE III: Condizioni Mediche Generali

1) Alcune malattie infettive o parassitarie.2) Neoplasie.3) Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche e

Malattie del sistema nervoso 4) Malattie dell’occhio e annessi 5) Malattie dell’orecchio e del processo mastoideo.6) Malattie del sistema circolatorio7) Malattie del sistema respiratorio.8) Malattie del sistema digerente 9) Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo.10) Malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo 11) Malattie del sistema genito-urinario 12) Gravidanza, parto e puerperio.13) Alcune condizioni che si manifestano nel periodo perinatale14) Malformazioni congenite, deformazioni e anomalie cromosomiche.15) Sintomi, segni e anomalie croniche e laboratoristiche non classificati altrove16) Lesioni, avvelenamenti ed altri difetti di agenti esterni 17) Cause esterne di morbidità e di mortalità.18) Fattori influenzanti lo stato di salute

Asse IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali

• Vengono classificati qui i problemi psicosociali ed ambientali che possono influenzare la diagnosi, il trattamento e la prognosi dei disturbi mentali (Asse I e Asse II).

• Un problema psicosociale o ambientale può corrispondere a un evento vitale negativo, una difficoltà o una carenza ambientale, uno stress familiare o interpersonale di altro tipo, alla inadeguatezza del supporto sociale o delle risorse personali, o ad altri problemi legati al contesto nel quale si sono sviluppate le difficoltà dell’individuo.

• I cosiddetti eventi stressanti positivi dovrebbero essere indicati solo quando costituiscono o causano un problema.

• I problemi psicosociali possono anche svilupparsi come conseguenza della psicopatologia, o possono costituire problemi che meritano di essere considerati nel piano generale del trattamento.

ASSE IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali

• Problemi con il gruppo di supporto principale• Problemi legati all’ambiente sociale• Problemi di istruzione• Problemi lavorativi• Problemi abitativi• Problemi economici• Problemi di accesso ai servizi sanitari• Problemi legati all’interazione con il sistema legale/criminalità• Altri problemi psicosociali e ambientali

Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento

• Sull’Asse V si riporta il giudizio del clinico sul livello di funzionamento globale. Questo tipo di informazione è utile per pianificare il trattamento, misurare il suo impatto e predirne l’esito.

• Il funzionamento globale viene riportato sull’Asse V tramite la Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento (VGF). La VGF può essere particolarmente utile per seguire i progressi clinici degli individui in termini globali, utilizzando una misura singola. La VGF deve essere utilizzata solo per quanto riguarda il funzionamentopsicologico, sociale e lavorativo.

• La Scala VGF è divisa in dieci ambiti di funzionamento. Fare una valutazione in base alla VGF implica la scelta di quel valore che meglio riflette il livello di funzionamento globale dell’individuo.

DSM-IV-TR ed ICD-10 a confronto

Le principali differenze formali tra i due sistemi diagnostici:

1) L’assenza di un sistema multiassiale nell’ICD-10 (il sistema multiassiale nell’ICD-10 è presente solo per i disturbi dell’infanzia e dell’adolescenza);

2) Il DSM-IV-TR mantiene un unico set di criteri diagnostici, mentre l’ICD-10 prevede una versione per la pratica clinica ed una per la ricerca dotata di criteri piùrigidi.

3) Il DSM è molto più accurato, ma il sistema dell’OMS (ICD-10) verrà necessariamente diffuso in quasi tutti i Paesi del mondo dove è d’obbligo per precisi accordi internazionali.

DSM-IV-TR ed ICD-10 a confronto

• Il testo della versione base dell’ICD-10, quella ad uso clinico, è molto più breve del DSM-IV-TR, con succinte descrizioni dei disturbi esposte come “linee guida diagnostiche” in forma narrativa e non assertiva.

• Il DSM-IV-TR invece presenta complete descrizioni dei disturbi, criteri di inclusione ed esclusione, regole precise.

• Per la schizofrenia, l’ICD-10 è meno esigente del DSM-IV-TR: la durata minima dei sintomi specifici è di un mese per l’ICD-10 e di sei mesi per il DSM-IV-TR.

• Per quanto riguarda i disturbi di personalità “specifici”, l’ICD-10 mette la personalità schizotipica nei disturbi dello spettro schizofrenico e non nei disturbi di personalità come il DSM-IV-TR.

DSM-IV-TR ed ICD-10 a confrontoLa classificazione della Schizofrenia

DSM-IV-TR

ICD-10

L’ICD-10 nella diagnosi di Schizofrenia: differenze con il DSM-IV-TR

1. La durata minima dei sintomi specifici (almeno un mese);

2. La rilevanza attribuita sul piano diagnostico ai sintomi di primo rango di Schneider (eco, inserzione, furto del pensiero, deliri di controllo e di influenzamento, voci che commentano il comportamento del paziente o che dialogano tra di loro);

3. La maggiore enfasi posta sui sintomi negativi (sebbene essi continuino ad essere considerati insufficienti da soli per la diagnosi di schizofrenia);

4. La mancata inclusione dei sintomi aspecifici della fase prodromica nel tempo minimo previsto per porre la diagnosi;

5. L’esclusione del criterio relativo al deterioramento del funzionamento lavorativo e sociale tra quelli necessari per la diagnosi.

Problemi nell’uso del DSM-IV-TRLimiti dell’approccio categoriale

1) Elevata frequenza di diagnosi in comorbidità

(Dimensione psicopatologica sottostante diverse categorie?)

2) Incertezza nelle diagnosi di confine tra le categorie

3) Instabilità nel tempo delle diagnosi secondo il DSM-IV-TR

4) Scarsi risultati nella ricerca di markersbiologici attraverso l’uso delle categorie del DSM-IV-TR

Problemi nell’uso del DSM-IV-TRLimiti dell’approccio categoriale

• Difficoltà a classificare correttamente i casi al confine tra differenti categorie (e.g. disturbo schizoaffettivo)

• Necessità di dover utilizzare categorie ibride (forme “atipiche”, “non classificate altrove”, ecc.)

• “Perdita” di pazienti che sono al di sotto della soglia stabilita per poter fare diagnosi (Ad es. Bipolarità lieve)

• Incapacità a descrivere una vasta gamma di disturbi dello spettro psicotico, affettivo panico-agorafobico, ossessivo compulsivo.

• Frequente formulazione di due diagnosi contemporaneamente (comorbilità) in quanto vengono soddisfatti nello stesso soggetto i criteri diagnostici di due sindromi difficoltà di trattamento

I sistemi nosografici sono orientati sui sintomi di stato e non considerano, nella definizione dei criteri diagnostici, le caratteristiche temperamentali di tratto. I pazienti con temperamenti cosiddetti patologici (ipertimico, ciclotimico, depressivo, irritabile) vengono spesso classificati come affetti da disturbi di personalità borderline, mentre il loro legame con i disturbi dell’umore viene sottovalutato grossolanamente . L’introduzione di un asse secondo separato, per i disturbi di personalità , basato sull’assunzione di una relativa indipendenza tra disturbi mentali e disturbi di personalità, non aiuta la risoluzione di questo problema.

Dunner et al. 2004

Problemi nell’uso del DSM-IV-TRLimiti dell’approccio categoriale

•IL DSM-IV-TR non riesce a descrivere ed a classificare tutto lo spettro dei disturbi affettivi.

•La fenomenologia del disturbo Bipolare II si estende ben oltre la presenza di fasi espansive e depressive, più o meno attenuate e durature, sino ad includere altre manifestazioni psicopatologiche quali ansia, panico, disforia, bulimia, abuso di sostanze e disturbi del controllo degli impulsi.

•Da qui l’adozione del modello dello spettro bipolare per descrivere tutti i possibili quadri che si osservano nella pratica clinica e scegliere il trattamento farmacologico più adeguato.

Dal DSM-IV–TR al modello dimensionale di “spettro bipolare“

Evoluzione della neuropsicofarmacologia ed evoluzione dei sistemi nosografici

La disponibilità di composti efficaci e con una migliore tollerabilità può aver incoraggiato gli psichiatri a valutare sintomi depressivi e psicotici sottosoglia che in passato non venivano diagnosticati e trattati.

Ad es. l’ampliamento dello spettro d’azione e la maggiore tollerabilità degli SSRI ne ha indotto un maggior impiego nei disturbi depressivi lievi e nelle forme con sintomi ansiosi concomitanti

Questo cambiamento nelle attitudini prescrittive ha a sua volta stimolato un approfondimento ed un ampliamento dei confini dei disturbi dell’umore al di sotto delle soglie diagnostiche precedenti

(DSM-V ?)

ProspettiveIl nuovo modello nosografico categoriale/dimensionale

aggiornato in rapporto alle nuove evidenze scientifiche

Validità del DSM-V

nella ricerca nella pratica clinica

Migliorare la diagnosi ed il trattamento dei disturbi psichiatrici

Fornire i fenotipiper gli studi di genetica,

di neuropsicofarmacologiae di neuroimaging

2 grandi categorie

• Psicosi: il rapporto col reale è alterato

• Nevrosi: è mantenuto il contatto con la realtà

Nell’ambito delle psicosi si distinguono due grandi categorie:• Schizofrenia ( e analoghi):

- S. Ebefrenica

- S.Catatonica

- S.Simplex

- S.Paranoide

- Sindrome schizoaffettiva

- Sindrome delirante persistente

• Disturbi dell’umore:

- Episodio maniacale

- Episodio depressivo

- Disturbo bipolare

- Ciclotimia

- Distimia

Sintomi più comuni nella schizofrenia

• Eco, furto o diffusione del pensiero

• Deliri

• Allucinazioni

• Alterazioni del corso del pensiero : intoppi,perplessità, deragliamenti, neologismi, interpolazioni

• Alterazioni del comportamento: eccitamento, negativismo, stupore, catatonia, flessibilità cerea

• Sintomi “negativi”: marcata apatia, povertà dell’eloquio, risposte emotive appiattite e incongrue

• Delirio: idea erronea che non cede di fronte all’esame di realtà

• Allucinazione: percezione senza oggetto :- Uditive- Visive- Olfattive- Gustative- Tattili

Sintomi più comuni nei disturbi dell’umore

• Depressione:- Umore depresso ad un livello abnorme per il soggetto- Perdita di interesse o piacere per le attività normalmente

piacevoli- Diminuita energia o aumentata affaticabilità- Perdita di sicurezza o autostima- Diminuita capacità di pensare e concentrarsi- Modificazioni dell’attività psicomotoria- Disturbi del sonno e modificazioni dell’appetito- Pensieri ricorrenti di morte o idee di suicidio- Deliri raramente allucinazioni

• Mania:- Iperattività o irrequietezza

- Aumentata loquacità

- Perdita delle normali inibizioni sociali

- Diminuito bisogno di sonno

- Esagerata autostima o grandiosità

- Distraibilità o continui cambiamenti di attività

- Comportamento sconsiderato o avventato di cui non si riconoscono i rischi

- Aumentata energia

- Fuga delle idee

- Deliri o allucinazioni

• Disturbo bipolare: Alternanza di fasi depressive e maniacali con o senza periodo

intervallare di benessere

• Ciclotimia :Periodo di almeno 2 anni di instabilità dell’umore con diverse

fasi di depressione o ipomania con o senza periodi intervallari di umore normale

• Distimia:Periodo di almeno 2 anni di umore depresso costante senza

episodi ipomaniacali

Disturbi di personalità

• Le modalitàcaratteristiche e persistentidi esperienza interiore e di comportamento dell’individuo sono marcatamente devianti dalla gamma dei comportamenti culturalmente attesi e accettati per quell’individuo. Tale deviazione riguarda:

- cognitività ( modo di percepire e interpretare le cose, le persone, gli eventi)

- Affettività ( reazioni emozionali)- Controllo degli impulsi e soddisfazione dei bisogni- Modalità di relazione con gli altri e di gestione delle

situazioni interpersonali.

• Disturbo di personalità paranoide

• Disturbo di personalità schizoide

• Disturbo di personalità borderline

• Disturbo di personalità dipendente

• Disturbo di personalità istrionico

• Disturbo di personalità antisociale

• Disturbo di personalità ansioso o di evitamento

Il problema della intossicazione da sostanze

• Varietà delle sostanze utilizzate ( alcool, droghe, farmaci, sostanze endogene ecc.)

• Varietà della risposta individuale alle varie sostanze

• Di chi è la competenza?

• Interazione tra aspetti sanitari e giuridici

SOSTANZE D'ABUSO

• ALCOOL

• ALLUCINOGENI

• ANFETAMINE

• CANNABIS

• COCAINA

• EROINA

• TABACCO

EFFETTI DELLE SOSTANZE D'ABUSO

�DIPENDENZA

�ASTINENZA

ALCOOLINTOSSICAZIONE E

DIPENDENZA

� Diretti a breve termine (euforia, disinibizione, perdita dell'equilibrio, coma)

� Diretti a lungo termine ( cirrosi, varici esofagee, tumori fegato - cavo orale, demenza, polineuropatie)

� Indiretti (incidenti stradali, atti di violenza , disabilità)

� DIPENDENZA FISICA

� DIPENDENZA PSICOLOGICA

ASTINENZA DALL'ALCOOL

� Ansia- sudorazione- tachicardia- midriasi

� Tremore ( 6-8 ore dopo l'uso )

� Sintomi psicotici e percettivi ( 8-12 ore dopo )

� Crisi epilettiche ( 12-24 ore dopo )

� Delirium tremens ( entro le 72 ore dopo ) con tachicardia , sudorazione, febbre,agitazione, allucinazioni)

INTOSSICAZIONE DA ALLUCINOGENI

� Allucinazioni,depersonalizzazione,derealizzazione

� Idee di riferimento, paura di impazzire, ideazione paranoide

� Tremori,sudorazione

� Incoordinazione

� Annebbiamento del visus

� Tachicardia

ANFETAMINEINTOSSICAZIONE E

DIPENDENZA

� Euforia o appiattimento affettivo

� Ansia-Tensione

� Tachicardia o bradicardia

� Midriasi

� Sudorazione

� Confusione

ASTINENZA DA ANFETAMINE

� Umore disforico

� Stanchezza

� Insonnia

� Tremori

� Ansia

� Aumento dell'appetito

� Rallentamento o agitazione psicomotoria

CANNABIS INTOSSICAZIONE E

DIPENDENZA

� Euforia-ansia-rallentamento del tempo-compromissione della coordinazione motoria-ritiro sociale

� Iperemia congiuntivale

� Aumento dell'appetito

� Secchezza delle fauci

� Tachicardia

DISTURBI CORRELATI ALL'USO DI CANNABIS

� Dipendenza psichica

� Delirium da intossicazione (compromissionedelle abilità cognitive e manuali)

� Disturbo d'ansia

� Disturbo psicotico

COCAINAINTOSSICAZIONE E

DIPENDENZA� Euforia o appiattimento

affettivo

� Ansia, tensione

� Comportamenti stereotipati

� Compromissione delle capacità di giudizio o del funzionamento sociale

� Tachicardia � Midriasi� Ipertensione � Sudorazione o brividi� Nausea o vomito� Agitazione� Irritabilità� Confusione, crisi

epilettiche, coma

EFFETTI COLLATERALI COCAINA

� Congestione nasale , bronchiti, polmoniti,embolie

� Effetti cerebrovascolari (infarti emorragici e non, attacchi ischemici)

� Effetti cardiaci (infarto del miocardio e aritmie)

� Convulsioni, depressione respiratoria

DISTURBI PSICHIATRICI DA COCAINA

� Disturbo psicotico

� Disturbo dell'umore

� Disturbo d'ansia

� Disfunzione sessuale

� Disturbo del sonno

ASTINENZA DA COCAINA

� Stanchezza

� Umore disforico

� Ansia

� Insonnia o ipersonnia

� Aumento dell'appetito

� Rallentamento o agitazione

INTOSSICAZIONE DA OPPIOIDI

� Miosi

� Euforia iniziale seguita da apatia, disforia

� Rallentamento psicomotorio

� Sonnolenza

� Parola abburrattata

� Deficit dell'attenzione e della memoria

ASTINENZA DA OPPIOIDI� Midriasi

� Sudorazione

� Sbadigli

� Diarrea

� Dolorabilità muscolare

� Lacrimazione o rinorrea

� Insonnia

� Febbre

INTOSSICAZIONE DA NICOTINA

� Nausea, vomito, scialorrea

� Pallore ( vasocostrizione periferica)

� Debolezza, vertigini, cefalea

� Dolore addominale ( aumento della peristalsi)

� Tremore e sudorazioni fredde

� Diarrea

� Confusione

ASTINENZA DA NICOTINA

� Tensione, irritabilità

� Difficoltà di concentrazione

� Sonnolenza e una difficoltà paradossa di addormentamento

� Diminuzione della frequenza cardiaca

� Aumento dell'appetito e del peso

� Aumento della tensione muscolare

Farmacoterapia psichiatrica

In medicina la terapia è connessa in modo biunivoco alla diagnosi.

Classificazione clinica degli psicofarmaci

• Antipsicotici

• Antidepressivi

• Antiansia

• Stabilizzatori dell’umore

Classificazione mista

• Neurolettici (effetto clinico)

• Triciclici (struttura chimica)

• Benzodiazepine (struttura chimica)

• IMAO (meccanismo d’azione)

• SSRI (meccanismo d’azione)

Ampliamento dello spettro di efficacia delle molecole

• A partire dagli anni ‘80 riduzione della specificità delle molecole ed ampliamento delle indicazioni (es. antidepressivi utilizzati nello spettro dell’ansia)

• Si arriva dunque a descrivere uno spettro d’azione transnosografico in base alla farmacodinamica

Classificazione basata sul sistema recettoriale

• Agonisti GABA

• Antagonisti GABA

• Agonisti 5HT

• Antagonisti 5HT

• Agonisti NA

• Antagonisti NA

• Agonisti DA

• Antagonisti DA

• Antagonisti 5HT>NA

• Antagonisti NA>DA

• Agonisti 5HT-NA-DA

• Agonisti Ach

• Antagonisti Ach

Antipsicotici

• “neurolettici”: es. aloperidolo. Restano farmaci fondamentali nella terapia. Effetti collaterali di tipo extrapiramidale.

• Antipsicotici atipici: es. risperidone, paliperidone, ziprasidone, aripiprazolo, olanzapina, quetiapina, clozapina. Effetti collaterali tipo “sindrome metabolica”.

Antidepressivi

• Triciclici: es. clomipramina, amitriptilina. Effetti collaterali anticolinergici.

• SSRI: es.fluoxetina, paroxetina, sertralina. Effetti gastrici, disfunzioni sessuali.

• SNRI:, venlafaxina, duloxetina,

• Altri: bupropione, reboxetina, mirtazapina, trazodone, amisulpiride.

Benzodiazepine

• Diazepam, lorazepam, ecc.: differiscono per emivita e potenza; condividono gli effetti:

• 1 ansiolitico

• 2 miorilassante

• 3 ipnotico

Stabilizzatori dell’umore

• Litio: efficace ma con potenziale tossicità(ipotiroidismo, danni renali, neurotossicità)

• Acido valproico: più maneggevole; aumento di peso.

• Carbamazepina: richiede controlli ematologici.

• Lamotrigina: rischi di rash cutaneo (induzione lenta)

• Altri: gabapentina, topiramato, oxcarbazepina.

Antipsicotici

• Dalla metà degli anni ’50 cardine del trattamento della schizofrenia e dei sintomi psicotici.

• Neurolettici: per gli effetti neurologici e motori

• Blocco recettori D2: miglioramento clinico nel 50-75% dei casi.

Meccanismo d’azione

• Nell’animale: capacità di sopprimere le stereotipie comportamentali indotte da apomorfina, la risposta di minor secrezione prolattinica indotta dai dopamino-agonisti o l’aumento di attività locomotoria indototta da iniezione di dopamina nel sistema limbico.

• Effetto acuto: aumento del turnover dopaminergico, indotto come compenso del blocco recettoriale dopaminergico postsinaptico.

• Dopo somministrazione prolungata, riequilibrio dei valori nel liquor a livelli inferiori

• L’effetto a livello delle vie dopaminergichenigrostriatali è responsabile degli effetti extrapiramidali.

• L’effetto a livello delle vie mesolimbichespiegherebbe il miglioramento dei “sintomi positivi”.

• L’ipofunzione delle vie mesocorticali sarebbe associato invece alla “sindrome negativa”.

• Vie mesolimbiche e mesocorticali sarebbero legate funzionalmente da un meccanismo di feedback.

Ipotesi di Weinberger

– L’attività del sistema mesocorticale sulla corteccia prefrontale normalmente inibisce a feedback l’attività del sistema mesolimbico.

– Il deficit primario della schizofrenia sarebbe costituito dalla ipoattività del sistema mesocorticale con secondaria disinibizione ed iperattività del sistema mesolimbico.

Effetti collaterali bloccanti D2

• Neurologici (parkinsonismo, acatisia acuta, distonie, discinesia tardiva)

• Cardiologici (allungamento QT, ipotensione)

• Ematologici (leucopenia, agranulocitosi)

• Epatici ittero colestatico)

• Anticolinergici

• Endocrini (iperprolattinemia)

• Sul peso corporeo (aumento)

• Dermatologici (rash cutaneo su base allergica)

• Oculari (attenzione nel glaucoma ad angolo chiuso)

Antagonisti 5HT2>D2

• Effetti sui sintomi “positivi” della schizofrenia

• Effetti sui sintomi “negativi”

• Efficacia nei disturbi dell’umore e nei disturbi di personalità

• Bassa incidenza di effetti extrapiramidali

• Aumento del peso corporeo (sindrome metabolica)

• Il meccanismo peculiare sarebbe quello di agire come agonisti a livello mesocorticale e come antagonisti a livello mesolimbico.

Effetti terapeutici e meccanismi d’azione

• Effetti immediati: entro le prime ore; sedazione, riduzione attività motoria, ipotensione, effetti anticolinergici (blocco recettori alfa1, H1, M1).

• Effetti a breve-medio termine: 10-20 giorni; riduzione sintomi psicotici positivi (adattamento dei recettori della dopamina al blocco indotto dai farmaci: aumento densità e sensibilità dei recettori)

• Effetti a lungo termine (sulla trasduzione genica?)