[Med ITA] Riassunto DSM - IV

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1 DISTURBI SOLITAMENTE DIAGNOSTICATI PER LA PRIMA VOLTA

NELL’INFANZIA, NELLA FANCIULLEZZA O NELL’ADOLESCENZA Sebbene la maggior parte dei soggetti con questi disturbi giunga all’osservazione clinica durante

la fanciullezza l’adolescenza, talvolta i disturbi non vengono diagnosticati fino all’età adulta. RITARDO MENTALE Criteri diagnostici del Ritardo Mentale A. Funzionamento intellettivo significativamente al di sotto della media: un QI di circa 70 o

inferiore ottenuto con un test di QI somministrato individualmente B. Concomitanti deficit o compromissioni nel funzionamento adattivo attuale in almeno due delle

seguenti aree; comunicazione, cura della persona, vita in famiglia, capacità sociali, uso delle risorse nella comunità, autodeterminazione, capacità di funzionamento scolastico, lavoro, tempo libero, salute e sicurezza.

C. L’esordio è prima dei 18 anni di età Ritardo mentale lieve livello di QI da 55 a 70 “ “ moderato “ da 35-40 a 50-55 “ “ grave “ da 20-25 a 35-40 “ “ gravissimo “ al di sotto di 20 o 25 ritardo mentale, gravità non specificata; quando si suppone un ritardo mentale, ma l’intelligenza

non può essere verificata con i test standardizzati. Il funzionamento intellettivo generale è definito dal quoziente di intelligenza ottenuto tramite la

valutazione con uno o più test di intelligenza standardizzati. La scelta degli strumenti di valutazione e l’interpretazione dei risultati dovrebbe tener conto dei fattori che possono limitare la prestazione.

I soggetti con ritardo mentale giungono alla osservazione per lo più per le compromissioni del funzionamento adattivo che per il QI basso. il funzionamento adattivo fa riferimento all’efficacia con cui i soggetti fanno fronte alle esigenze comuni della vita e al grado di adeguamento di standard di autonomia personale. Sono state predisposte anche diverse scale per misurare il funzionamento e il comportamento adattivo

RITARDO MENTALE LIEVE Questo gruppo costituisce la parte più ampia dei soggetti affetti da questo disturbo, i quali

sviluppano capacità sociali e comunicative negli anni prescolastici, prima dei 20 anni giungono a capacità corrispondenti all’incirca alla quinta elementare. Durante l’età adulta essi di solito acquisiscono capacità sociali e occupazioni adeguate per un livello minimo di autosostentamento, ma possono aver bisogno di assistenza.

RITARDO MENTALE MODERATO I soggetti traggono beneficio dall’addestramento professionale e con una moderata supervisione,

possono provvedere alla cura della propria persona, ma difficilmente progrediscono oltre il livello della seconda elementare nelle materie scolastiche.

RITARDO MENTALE GRAVE


2 Durante la prima infanzia acquisiscono un minimo di linguaggio comunicativo o non lo

acquisiscono affatto, ma possono imparare a riconoscere a vista alcune parole, in età adulta possono svolgere compiti semplici in ambienti protetti.

RITARDO MENTALE GRAVISSIMO Durante la prima infanzia mostrano considerevole compromissione del funzionamento

sensomotorio. Uno sviluppo ottimale può verificarsi in un ambiente altamente specializzato con assistenza e supervisione costante

RITARDO MENTALE, GRAVITÀ NON SPECIFICATA Il soggetto non può essere valutato adeguatamente con i test di intelligenza standardizzati Manifestazione e disturbi associati Alcuni soggetti con ritardo mentale sono passivi,

tranquilli e dipendenti, mentre altri possono essere aggressivi e impulsivi. la mancanza di capacità di comunicazione può predisporre a comportamenti dirompenti e aggressivi che sostituiscono la comunicazione verbale. La diagnosi di disturbo mentale in comorbità è in ogni caso spesso complicata dal fatto che il quadro clinico può essere modificato dalla gravità del ritardo mentale e dagli handicap associati. I deficit nelle capacità di comunicazione possono avere come risultato un’incapacità di fornire un’anamnesi adeguata. I disturbi mentali più comunemente associati sono il disturbo da deficit di attenzione, iperattività, disturbo dell’umore, disturbo da movimenti stereotipati.

Fattori predisponenti I fattori eziologici possono essere biologici o primariamente

psicosociali, o una combinazione di entrambi. Circa il 5% dei casi può avere un origine ereditaria, per errori congeniti del metabolismo

trasmessi soprattutto per via autosomiva recessiva e aberrazioni cromosomiche. Circa il 3% può essere causato da mutazioni cromosomiche, mentre il 10% può essere dovuto a problemi durante la gravidanza come malnutrizione del feto, prematurità, oppure ad infezioni, traumi avvenuti durante la fanciullezza, o ancora il 20% dei casi riguarda la mancanza di accudimento o di stimolazioni sociali.

Caratteristiche collegate a cultura, genere, età. Ci si dovrebbe assicurare che le procedure di

valutazione riflettano un’adeguata attenzione al retroterra etnico o culturale del soggetto. La prevalenza del ritardo mentale dovuto a fattori biologici conosciuti è simile nei bambini

appartenenti alle classi socioeconomiche superiori e inferiori. Il ritardo mentale è più comune tra i maschi.

Decorso La diagnosi richiede che l’insorgenza del disturbo sia avvenuta prima dei 18

anni di età. il ritardo più grave tende ad essere riconosciuto più precocemente, mentre il ritardo lieve è generalmente individuato più tardi. il decorso è influenzato dalle condizioni mediche generali sottostanti e dai fattori ambientali.

Diagnosi differenziale Nei disturbi dell’apprendimento e in quelli della comunicazione

è compromesso lo sviluppo di un’area specifica, ma manca una compromissione generalizzata dello sviluppo intellettivo e del funzionamento adattivo.

Alcuni casi di ritardo mentale esordiscono dopo un periodo di funzionamento normale e possono autorizzare una diagnosi aggiuntiva di demenza. Una diagnosi di demenza richiede che la compromissione della memoria e degli altri deficit cognitivi costituiscano un declino significativo rispetto ad un precedente livello di funzionamento


3 DISTURBI DELL’APPRENDIMENTO (IN PRECEDENZA DISTURBO DELLE

CAPACITÀ SCOLASTICHE) Caratteristiche diagnostiche I disturbi dell’apprendimento vengono diagnosticati

quando i risultati ottenuti dal soggetto in test standardizzati, somministrati individualmente su lettura, calcolo o espressione scritta risultano significativamente al di sotto di quanto previsto in base all’età istruzione e al livello di intelligenza.

Manifestazione e disturbi associati Demoralizzazione, scarsa autostima e deficit

delle capacità sociali possono essere associati ai disturbi dell’apprendimento. Gli adulti con questo disturbo possono avere notevoli disturbi nel lavoro e nell’adattamento sociale. Esistono prove che i ritardi di sviluppo del linguaggio possono insorgere in associazione con i disturbi dell’apprendimento o con il disturbo dello sviluppo della coordinazione.

Possono esservi anomalie sottostanti dell’elaborazione cognitiva che spesso precedono i disturbi dello sviluppo dell’apprendimento.

DISTURBO DELLA LETTURA Caratteristiche diagnostiche del Disturbo della Lettura A. La caratteristica fondamentale è data dal fatto che il livello di capacità di leggere raggiunto si

situa sostanzialmente al di sotto di quanto ci si aspetterebbe data l’età cronologica del soggetto B. L’anomalia interferisce in modo significativo con l’apprendimento scolastico o con le attività

della vita quotidiana che richiedono capacità di lettura C. Se è presente un deficit sensoriale, le difficoltà di lettura vanno al di là di quelle di solito

associate con esso. La lettura è di solito associata con distorsioni, sostituzioni, omissioni; sono presenti errori di

comprensione e lentezza. Manifestazioni e disturbi associati Sono comunemente associati il disturbo del calcolo e

dell’espressione scritta. Decorso Il disturbo è di rado diagnosticato prima della fine dell’asilo o dell’inizio delle

scuole elementari. Con la diagnosi e l’intervento precoce, la prognosi è buona. DISTURBI DEL CALCOLO Criteri diagnostici per il Disturbo del Calcolo A. La capacità di calcolo, misurata con test standardizzati individualmente è inferiore a quanto

previsto in base all’età cronologica, alla valutazione psicometrica dell’intelligenza e ad un’istruzione adeguata in base all’età.

B. L’anomalia descritta al punto A interferisce in modo significativo con l’apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana che richiedono capacità di calcolo.


4 C. Se è presente un deficit sensoriale, le difficoltà nelle capacità di calcolo vanno al di là di

quelle di solito associate con esso. Normalmente possono essere compromesse capacità linguistiche, percettive, attentive,

matematiche. DISTURBO DELL’ESPRESSIONE SCRITTA Criteri diagnostici per il Disturbo dell’Espressione Scritta A. La capacità di scrittura, misurata con test standardizzati, è inferiore in quanto previsto dall’età

cronologica del soggetto, alla valutazione psicometrica dell’intelligenza e all’istruzione adeguata in base all’età.

B. L’anomalia descritta al punto A interferisce con l’apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana che richiedono la composizione di testi scritti

C. Se è presente un deficit sensoriale, le difficoltà nelle capacità di scrittura vanno al di là di quelle di solito associate con esso.

DISTURBO DELLE CAPACITA’ MOTORIE DISTURBO DI SVILUPPO DELLA COORDINAZIONE Criteri diagnostici per il Disturbo di Sviluppo della Coordinazione A. Le prestazioni nelle attività quotidiane che richiedono coordinazione motoria sono

sostanzialmente inferiori rispetto a quanto previsto in base all’età cronologica del soggetto e alla valutazione psicometrica dell’intelligenza. Questo può manifestarsi con un notevole ritardo nel raggiungimento di tappe motorie fondamentali, col far cadere gli oggetti, con goffaggine o con calligrafia deficitaria

B. L’anomalia descritta al punto A interferisce in modo significativo con l’apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana.

C. L’anomalia non è dovuta ad una condizione medica generale e non soddisfa i criteri per un disturbo generalizzato dello sviluppo.

D. Se è presente Ritardo mentale, le difficoltà motorie vanno al di là di quelle di solito associate con esso.

DISTURBI DELLA COMUNICAZIONE DISTURBI DELLA ESPRESSIONE DEL LINGUAGGIO Criterio diagnostico per il Disturbo della Espressione del Linguaggio


5 A. I punteggi ottenuti con le misurazioni standardizzate sono bassi. Il vocabolario è

notevolmente limitato, errori di coniugazione dei verbi, difficoltà nel ricordare parole o nel comporre frasi di lunghezza adeguata al livello di sviluppo.

B. Le difficoltà nell’espressione del linguaggio interferiscono con i risultati scolastici o lavorativi o nella comunicazione sociale.

C. Non risultano soddisfatti i criteri per altri disturbi del linguaggio o per un disturbo generalizzato dello sviluppo.

D. Se sono presenti ritardo mentale, un deficit motorio della parola e un deficit sensoriale, oppure una deprivazione ambientale, le difficoltà del linguaggio vanno al di là di quelle di solito associate con questi problemi.

Caratteristiche associate La manifestazione più comunemente associata è un disturbo della

fonazione, ma ci possono essere problemi di articolazione motoria, eloquio lento, deficit di attenzione, enuresi. Il disturbo da deficit dell’attenzione e l’iperattività è comunemente associato.

Decorso Il disturbo viene riconosciuto di solito verso i 3 anni, molti dei soggetti lo

superano con l’età, mentre altri hanno difficoltà più durature Diagnosi differenziale Si differenzia dal disturbo autistico in quanto questo comporta

una compromissione della comunicazione, e della interazione sociale. DISTURBO MISTO DELLA ESPRESSIONE E DELLA RICEZIONE DEL

LINGUAGGIO Criteri diagnostici per il Disturbo misto della espressione e della ricezione del linguaggio A. I punteggi ottenuti da misurazioni standardizzate sono bassi sia per la ricezione che per

l’espressione del linguaggio. I sintomi includono quelli del disturbo della espressione dl linguaggio così come le difficoltà a capire parole, frasi o tipi speciali di parole.

B. Le difficoltà interferiscono significativamente con i risultati scolastici o lavorativi e con la comunicazione sociale.

C. Non risultano soddisfatti i criteri per un disturbo generalizzato dello sviluppo D. Se è presente ritardo mentale, un deficit motorio della parola o un deficit sensoriale, oppure

una deprivazione sensoriale le difficoltà del linguaggio vanno al di là di quelle di solito associate con questi problemi.

Manifestazione associate Il deficit di comprensione è la caratteristica principale che differenzia

questo disturbo da quello della espressione del linguaggio. Le capacità di conversare sono spesso assai scarse o inadeguate. E’ caratteristica anche la difficoltà nel produrre sequenze motorie in modo veloce e scorrevole.

DISTURBO DELLA FONAZIONE Criteri diagnostici per il Disturbo della fonazione A. Incapacità di usare i suoni dell’eloquio attesi in base al livello di sviluppo e adeguati all’età e

alla lingua


6 B. Le difficoltà nella produzione dei suoni dell’eloquio interferiscono con i risultati scolastici o

lavorativi o con la comunicazione sociale. C. Se sono presenti ritardo mentale, un deficit motorio della parola o un deficit sensoriale, oppure

una deprivazione ambientale, le difficoltà di eloquio vanno al di là di quelle di solito associate con questi problemi.

Questo disturbo include errori di produzione fonetica, che comportano l’incapacità di formare i

suoni dell’eloquio in modo corretto e con una base cognitivamente esatta. Le omissioni di suoni sono viste come più gravi rispetto alle sostituzioni

Manifestazioni associate Ci possono essere associazioni con chiari fattori casuali come

compromissione uditiva, deficit strutturali del meccanismo periferico orale dell’eloquio, condizioni neurologiche o problemi psicosociali

BALBUZIE Criteri diagnostici per le Balbuzie A. Anomalia del normale funzionamento del fluire e della cadenza dell’eloquio caratterizzata da

frequente manifestazioni di uno o più dei seguenti elementi: 1) ripetizione dei suoni o sillabe; 2) prolungamento dei suoni; 3) interiezioni; 4) interruzioni di parole; 5) blocchi udibili o silenti; 6) circonlocuzioni; 7) parole emesse con eccessiva tensione fisica; 8) ripetizioni di intere parole monosillabiche.

B. L’anomalia di scorrevolezza interferisce con i risultati scolastici o lavorativi, oppure con la comunicazione sociale

C. Se è presente un deficit motorio della parola o un deficit sensoriale, le difficoltà nell’eloquio vanno al di là di quelle di solito associate con questi problemi.

DISTURBI GENERALIZZATI DELLO SVILUPPO I disturbi generalizzati dello sviluppo sono caratterizzati da compromissione in diverse aree dello

sviluppo; capacità di interazione sociale reciproca, capacità di comunicazione, o presenza di comportamenti, interessi, attività stereotipate.

DISTURBO AUTISTICO Criteri diagnostici per il Disturbo Autistico A. Un totale di 6 (o più) voci da (1), (2), e (3). con almeno 2 da (1) e uno ciascuno da (2) e (3): 1) compromissione qualitativa dell'interazione sociale, manifestata con almeno 2 dei seguenti: a)

marcata compromissione nell'uso di svariati comportamenti non verbali, come lo sguardo diretto, I'espressione mimica, le posture corporee, e i gesti che regolano I'interazione sociale b) incapacità di sviluppare relazioni coi coetanei adeguate al livello di sviluppo, c) mancanza di ricerca spontanea della condivisione di gioie, interessi o obiettivi con altre persone (per es., non mostrare, portare, né richiamare I'attenzione su oggetti di proprio interesse), d) mancanza di reciprocità sociale o emotiva;

2) compromissione qualitativa della comunicazione come manifestato da almeno 1 dei seguenti: a) ritardo o totale mancanza dello sviluppo del linguaggio parlato (non accompagnato da un tentativo di compenso attraverso modalità alternative di comunicazione come gesti o mimica), b) in


7 soggetti con linguaggio adeguato, marcata compromissione della capacità di iniziare o sostenere una conversazione con altri, c) uso di linguaggio stereotipato e ripetitivo o linguaggio eccentrico, d) mancanza di giochi di simulazione vari e spontanei, o di giochi di imitazione sociale adeguati al livello di sviluppo;

3) modalità di comportamento, interessi e attività ristretti, ripetitivi e stereotipati, come manifestato da almeno 1 dei seguenti: a) dedizione assorbente ad uno o più tipi di interessi ristretti e stereotipati anormali o per intensità o per focalizzazione, b) sottomissione del tutto rigida ad inutili abitudini o rituali specifici

c) manierismi motori stereotipati e ripetitivi (battere o torcere le mani o il capo, o complessi movimenti di tutto il corpo), d) persistente ed eccessivo interesse per parti di oggetti;

B. Ritardi o funzionamento anomalo in almeno una delle seguenti aree, con esordio prima dei 3 anni di età: (1) interazione sociale, (2) linguaggio usato nella comunicazione sociale, (3) gioco simbolico o di immaginazione.

C. L'anomalia non è meglio attribuibile al Disturbo di Rett o al Disturbo Disintegrativo della Fanciullezza.

Manifestazioni associate Nella maggior parte dei casi, vi è una diagnosi associata di ritardo

mentale, di solito di entità moderata (QI 35-50). Possono esservi anomalie nello sviluppo delle capacità cognitive. I soggetti con disturbo autistico possono avere una gamma di sintomi comportamentali come iperattività, scarso mantenimento dell’attenzione, impulsività, aggressività, comportamenti autolesivi, eccessi di collera nei bambini piccoli. Possono esservi risposte bizzarre a stimoli sensoriali o nel sonno dell’umore, dell’affettività. Può esservi mancanza di paura di fronte a pericoli reali.

Nel disturbo autistico possono esservi diversi sintomi o segni neurologici aspecifici. Caratteristiche collegate a età e genere Nei bambini in età infantile vi può essere incapacità di

stare in braccio, indifferenza o avversione all’affetto o al contatto fisico, mancanza di contatto visivo. I bambini piccoli con questo disturbo possono attaccarsi meccanicamente ad una persona.

Decorso L’esordio si situa prima dei tre anni. I genitori riferiranno di essere stati

preoccupati per il bambino sin dalla nascita o subito dopo, per la mancanza di interesse nell’interazione sociale. Nei bambini in età scolare o nell’adolescenza, sono comuni recuperi di sviluppo in alcune aree e in circa un terzo dei casi è possibile un certo grado di indipendenza parziale.

Diagnosi differenziale Si distingue dal disturbo di Rett in quanto quest’ultimo presenta

delle anomalie soprattutto corporee ed è presente nelle femmine, contrariamente al disturbo autistico che è più frequente tra le femmine.

Si presenta molto più precocemente e si distingue da questo rispetto al disturbo disintegrativo della fanciullezza

DISTURBO DI RETT Criteri diagnostici per il Disturbo di Rett A. Tutti i seguenti: 1) sviluppo prenatale e perinatale apparentemente normale, 2) sviluppo

psicomotorio apparentemente normale nei primi 5 mesi dopo la nascita, 3) circonferenza del cranio normale al momento della nascita


8 B. Esordio di tutti i seguenti dopo il periodo di sviluppo normale: 1) rallentamento della crescita del cranio tra i 5 e i 48 mesi, 2) perdita di capacità manuali

finalistiche acquisite in precedenza tra i 5 e i 30 mesi con successivo sviluppo di movimenti stereotipati delle mani (per es., torcersi o lavarsi le mani), 3) perdita precoce dell'interesse sociale lungo il decorso, (sebbene l'interazione sociale si sviluppi spesso in seguito), 4) insorgenza di andatura o movimenti del tronco scarsamente coordinati, 5) sviluppo della ricezione del linguaggio gravemente compromesso con grave ritardo psicomotorio

Manifestazioni e disturbi associati E’ tipicamente associato al ritardo mentale grave o

gravissimo. Decorso Ha il proprio esordio prima dei quattro anni, di solito nel primo o secondo

anno di vita. Nella maggior parte dei casi la remissione è piuttosto limitata. DISTURBO DISINTEGRATIVO DELLA FANCIULLEZZA Criteri diagnostici per il Disturbo Disintegrativo della Fanciullezza A. Sviluppo apparentemente normale per almeno i primi 2 anni dopo la nascita, come manifestato

dalla presenza di comunicazione verbale e non verbale, relazioni sociali, gioco e comportamento adattivo adeguati all'età.

B. Perdita clinicamente significativa di capacità di prestazione già acquisite in precedenza (prima dei 10 anni) in almeno due delle seguenti aree: 1) espressione o ricerca del linguaggio, 2) capacità sociali o comportamento adattivo, 3) controllo della defecazione o della minzione, 4) gioco, 5) abilità motorie

C. Anomalie del funzionamento in almeno due seguenti aree: 1) compromissione qualitativa dell'interazione sociale (per es., compromissione dei comportamenti non verbali, incapacità di sviluppare relazioni con i coetanei, mancanza di reciprocità sociale o emotiva), 2) compromissioni qualitative della comunicazione (per es., ritardo o mancanza del linguaggio parlato, incapacità di iniziare o di sostenere una conversazione, uso stereotipato e ripetitivo del linguaggio, mancanza di giochi vari di imitazione), 3) modalità di comportamento, interessi e attività ristretti, ripetitivi e stereotipati, incluse stereotipie motorie e manierismi

D. L'anomalia non è meglio attribuibile ad un altro specifico Disturbo Generalizzato dello Sviluppo o alla Schizofrenia.

Manifestazioni e disturbi associati E’ solitamente associato al ritardo mentale grave; si

possono rilevare diversi sintomi o segni neurologici aspecifici. Decorso Può essere diagnosticato solo se i sintomi sono preceduti da un periodo di

almeno due anni di sviluppo normale e se l’esordio è prima dei 10 anni di età. I sintomi premonitori possono includere aumentati livelli di attività, irritabilità e ansia, seguiti da

una perdita del linguaggio o delle altre capacità di prestazione DISTURBO DI ASPERGER Criteri diagnostici per il Disturbo di Asperger


9 A. Compromissione qualitativa nell'interazione sociale come manifestato da almeno 2 dei

seguenti: 1) marcata compromissione nell'uso di diversi comportamenti non verbali come lo sguardo diretto, I'espressione mimica, le posture corporee e i gesti che regolano l'interazione sociale, 2) incapacità di sviluppare relazioni con i coetanei adeguate al livello di sviluppo, 3) mancanza di ricerca spontanea della condivisione di gioie, interessi o obiettivi con altre persone (per es., non mostrare, portare o richiamare l'attenzione di altre persone su oggetti di proprio interesse), 4) mancanza di reciprocità sociale o emotiva.

B. Modalità di comportamento, interessi, e attività ristretti ripetitivi e stereotipati, come manifestato da almeno uno dei seguenti: 1) dedizione assorbente su uno o più tipi di interessi stereotipati e ristretti, che risultano anomali o per intensità o per focalizzazione, 2) sottomissione del tutto rigida ad inutili abitudini o rituali specifici, 3) manierismi motori stereotipati e ripetitivi (per es., sbattere o torcere le mani o le dita o movimenti complessi di tutto il corpo), 4) persistente eccessivo interesse per parti di oggetti.

C. L'anomalia causa compromissione clinicamente significativa dell'area sociale, lavorativa o di altre aree importanti del funzionamento.

D. Non vi è un ritardo del linguaggio clinicamente significativo (per es., all'età di 2 anni sono usate parole singole, all'età di 3 anni sono usate frasi comunicative).

E. Non vi è un ritardo clinicamente significativo dello sviluppo cognitivo e dello sviluppo di capacità di autoaccudimento adeguate all'età, del comportamento adattivo (tranne che dell'interazione sociale) e della curiosità per l'ambiente nella fanciullezza

F. Non risultano soddisfatti i criteri per un altro specifico Disturbo Generalizzato dello Sviluppo o per la Schizofrenia

Manifestazioni e disturbi associati Le tappe fondamentali dello sviluppo possono essere

ritardate e si osserva spesso una goffaggine motoria. Decorso Sembra avere un decorso piuttosto tardivo rispetto al disturbo autistico, i

ritardi o la goffaggine possono essere rivelati nel periodo prescolastico. Le difficoltà nell’interazione sociale possono diventare più evidenti nel contesto scolastico. E’ durante questo periodo che interessi bizzarri o circoscritti possono apparire. Da grandi questi bambini possono avere problemi di empatia e di modulazione nell’interazione sociale.

DISTURBO DA DEFICIT DELL’ATTENZIONE E DA COMPORTAMENTO

DIROMPENTE DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE/IPERATTIVITÀ Criteri diagnostici per il Disturbo da Deficit di attenzione/Iperattività A. O (1) o (2): 1) sei (o più) dei seguenti sintomi di disattenzione sono persistiti per almeno 6

mesi con una intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo: Disattenzione (a) spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di

distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro, o in altre attività, (b) spesso ha difficoltà a mantenere I'attenzione sui compiti o sulle attività di gioco, (c) spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente, (d) spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze, o i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità


10 di capire le istruzioni), (e) spesso ha difficoltà ad organizzarsi nei compiti e nelle attività, (f) spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa), (g) spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per es., giocattoli,

compiti di scuola, matite, libri, o strumenti), (h) spesso è facilmente distratto da stimoli estranei, (i) spesso e sbadato nelle attività quotidiane

2) sei (o più) dei seguenti sintomi di iperattività-impulsività sono persistiti per almeno 6 mesi con una intensità che causa disadattamento e contrasta con il livello si sviluppo:

Iperattività (a) spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia, (b) spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto, (c) spesso scorazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui è fuori luogo (negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza), (d) spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo, (e) è spesso "sotto pressione" o agisce come se fosse "motorizzato", (f) spesso parla troppo

Impulsività (g) spesso "spara" le risposte prima che le domande siano state completate, (h) spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno, (i) spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per es., si intromette nelle conversazioni o nei giochi)

B. Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione che causano compromissione erano presenti prima dei 7 anni di età

C. Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti (per es., a scuola (o a lavoro) e a casa)

D. Deve esservi una evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo

E. I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, dl Schizofrenia, o di un altro Disturbo Psicotico, e non risultano meglio attribuibili ad un altro disturbo mentale (per es., Disturbo dell'Umore, Disturbo d'Ansia, Disturbo Dissociativo, o Disturbo di Personalità).

I sintomi peggiorano tipicamente in situazioni che richiedono attenzione e sforzo mentale protratti

o che mancano di attrattiva o di novità n. I segni del disturbo possono essere minimi o assenti quando il soggetto è sotto controllo, ed è più probabile che si manifestino in situazioni di gruppo.

Manifestazioni e disturbi associati Le caratteristiche variano a seconda dell’età e del livello

di sviluppo e possono includere scarsa tolleranza alla frustrazione, eccessi d’ira, prepotenza, caparbietà labilità d’umore, disforia scarsa autostima, rifiuto da parte dei coetanei.

I risultati scolastici sono spesso compromessi e i soggetti conseguiscono un livello di istruzione inferiore. Lo sviluppo intellettivo sembra essere minore nei bambini affetti da questo disturbo. Sono spesso associati i disturbi dell’umore, d’ansia, dell’apprendimento, di comunicazione. Può esservi una storia di maltrattamento o di abbandono infantile.

E’ difficile stabilire una diagnosi nei bambini con meno di 4,5 anni perché il loro comportamento è molto più variabile di quello dei bambini più grandi. Nella tarda fanciullezza o nella prima adolescenza i segni di attività motoria sono eccessivi e grossolani e i sintomi di iperattività possono essere limitati a irrequietezza, nervosismo interiore. Nell’età adulta l’irrequietezza può comportare difficoltà di partecipare ad attività sedentarie o l’evitamento di situazioni che limitino l’attività di comportamento spontaneo.


11 Decorso I genitori solitamente osservano un’eccessiva attività motoria quando i

bambini muovono i primi passi. di solito il disturbo viene diagnosticato per la prima volta durante le scuole elementari, i sintomi si attenuano nella tarda adolescenza e nell’età adulta.

I sintomi di disattenzione sono comuni tra i bambini con basso QI che sono collocati in ambienti scolastici inadeguati alle loro capacità intellettive. Perciò bisogna porre particolare attenzione se i sintomi sono meglio attribuibili ad un altro disturbo mentale

DISTURBO DELLA CONDOTTA Criteri diagnostici per il Disturbo della Condotta A. Una modalità di comportamento ripetitiva ed persistente in cui i diritti fondamentali degli altri

o le principali norme o regole societarie appropriate per l’età vengono violati, come manifestato dalla presenza di tre (o più) dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti con almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesi:

Aggressioni a persone o animali 1) spesso fa il prepotente, minaccia, o intimorisce gli altri, 2) spesso dà inizio a colluttazioni fisiche, 3) ha usato un'arma che può causare seri danni fisici ad altri (per es., un bastone, una barra, una bottiglia rotta, un coltello, una pistola), 4) è stato fisicamente crudele con le persone, 5) è stato fisicamente crudele con gli animali, 6) ha rubato il affrontando la vittima (per es., aggressione, scippo, estorsione, rapina a mano armata), 7) ha forzato qualcuno ad attività sessuali

Distruzione della proprietà 8) ha deliberatamente appiccato il fuoco con l'intenzione di causare seri danni, 9) ha deliberatamente distrutto proprietà altrui (in modo diverso dall'appiccare il fuoco

Frode o furto 10) è penetrato in un edificio, un domicilio, o una automobile altrui, 11) spesso mente per ottenere vantaggi o favori per evitare obblighi (cioè, raggira gli altri), 12) ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima (per es., furto nei negozi, ma senza scasso; falsificazioni).

Gravi violazioni di regole 13) spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori, con inizio prima dei 13 anni di età, 14) è fuggito da casa di notte almeno due volte mentre viveva a casa, dei genitori o di chi ne faceva le veci (o una volta senza ritornare per un lungo periodo), 15) marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni di età

B. L'anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo

C. Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità

Specificare il tipo sulla base dell'età dell'esordio Tipo ad Esordio nella Fanciullezza: esordio di almeno un criterio caratteristico del Disturbo della

Condotta prima dei 10 anni di età Tipo ad Esordio nell'Adolescenza: assenza di tutti i criteri caratteristici del Disturbo della

Condotta prima dei 10 anni di età. Specificare la gravità Lieve: pochi o nessun problema di condotta al di là di quelli richiesta per fare la diagnosi, e i

problemi di condotta causano solo lievi danni agli altri. Moderato: numero di problemi di condotta ed effetti sugli altri intermedi tra lieve e grave Grave: molti problemi di condotta in aggiunta a quelli per fare la diagnosi oppure i problemi di

condotta causano notevoli danni agli altri


12 Manifestazioni e disturbi associati I soggetti possono avere scarsa empatia e scarsa

attenzione per i sentimenti e il benessere degli altri. Specie in situazioni ambigue questi soggetti travisano le intenzioni degli altri come più minacciose e reagiscono con un ‘aggressività che essi ritengono giustificata, mancando poi di adeguati sentimenti di colpa.

L’autostima è scarsa, bassa la tolleranza alla frustrazione, mentre sono frequenti le esplosioni di rabbia.

il disturbo è spesso associato ad un inizio precoce dell’attività sessuale, del bere, del fumare e di azioni spericolate. I comportamenti possono pertanto portare all’espulsione da scuola, a problemi di adattamento lavorativo. Spesso l’intelligenza è sotto alla media, l’apprendimento scolastico al di sotto del livello previsto in base all’età.

Può essere associato a disturbi dell’umore, di ansia. I seguenti fattori possono predisporre il soggetto a sviluppare un disturbo della condotta: Rifiuto o abbandono da parte dei genitori, temperamento difficile, norme contraddittorie di educazione, maltrattamento fisico, inserimento precoce in istituzioni, famiglia numerosa associazione con delinquenti.

Può essere utile al clinico considerare il contesto economico e sociale in cui i comportamenti indesiderabili si manifestano. I comportamenti meno gravi tendono ad emergere inizialmente mentre altri vengono in seguito.

Il disturbo si manifesta verso i 5-6 anni, ma si situa di solito nella tarda fanciullezza. Il disturbo va in remissione con l’età

DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO Criteri diagnostici per il Disturbo Oppositivo Provocatorio A. Una modalità di comportamento negativistico, ostile, e provocatorio che dura da almeno 6

mesi, durante i quali sono stati presenti 4 (o più) dei seguenti: 1) spesso va in collera, 2) spesso litiga con gli adulti, 3) spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare la/le richieste o regole degli adulti, 4) spesso irrita deliberatamente le persone, 5) spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento, 6) è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri, 7) è spesso arrabbiato e rancoroso, 8) è spesso dispettoso e vendicativo

Nota: Considerare soddisfatto un criterio solo se il comportamento si manifesta più frequentemente rispetto a quanto si osserva tipicamente in soggetti paragonabili per età e livello di sviluppo

B. L'anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico e lavorativo

C. I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Psicotico o di un Disturbo dell'Umore

D. Non sono soddisfatti i Criteri per il Disturbo della Condotta, e, se il soggetto ha 18 anni o più, non risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità.

I comportamenti negativistici ed oppositivi sono espressi da caparbietà, resistenza alle direttive.

L’oppositività può includere la messa alla prova dei limiti, ignorando gli ordini, litigando e non accettando i rimproveri. l’ostilità può essere diretta con aggressioni verbali.

Manifestazioni e disturbi associati Nei maschi si è visto che il disturbo ha maggiore

prevalenza presso coloro che in età prescolare hanno temperamenti problematici o intensa attività motoria. Durante l’età scolare possono esservi labilità d’umore, scarsa autostima, scarsa tolleranza alla frustrazione, tendenza ad imprecare e uso precoce di sostanza illecite. Il disturbo ha maggiore


13 prevalenza nelle famiglie in cui l’accudimento del bambino è turbato da un susseguirsi di diverse persone preposte all’accudimento o in cui sono prevalenti pratiche educative rigide.

Il disturbo diviene di solito evidente prima degli 8 anni, l’esordio è tipicamente graduale e di solito avviene nel corso di mesi o anni.

Diagnosi differenziale Questo disturbo presenta molte similitudini con il disturbo della

condotta, nel quale non sono però presenti aggressioni contro cose o persone. DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E DELL’ALIMENTAZIONE DELL’INFANZIA E

DELLA PRIMA FANCIULLEZZA PICA Criteri diagnostici di Pica A. Persistente ingestione di sostanze non alimentari per un periodo di almeno 1 mese. B. L'ingestione di sostanze non alimentari è inappropriata rispetto al livello di sviluppo. C. Il comportamento di ingestione non fa parte di una pratica culturalmente sancita. D. Se il comportamento di ingestione si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro

disturbo mentale (per es., Ritardo Mentale, Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, Schizofrenia) è sufficientemente grave da giustificare di per se attenzione clinica.

Manifestazioni e disturbi associati E’ frequentemente associata al disturbo mentale, viene

riscontrata quando il soggetto giunge all’osservazione con una delle complicazioni mediche che possono risultarne(es. avvelenamento da piombo).

Può esordire nell’infanzia, dura alcuni mesi e poi va in remissione. Si distingue da altri disturbi dell’alimentazione in quanto si consumano sostanze non alimentari. DISTURBO DI RUMINAZIONE Criteri Diagnostici per il Disturbo di Ruminazione A. Ripetuto rigurgito e rimasticazione di cibo per un periodo di almeno 1 mese dopo un periodo di

funzionamento normale. B. Il comportamento non è dovuto ad una condizione gastrointestinale associata o ad un'altra

condizione medica generale (per es., reflusso esofageo). C. Il comportamento non si manifesta esclusivamente durante il decorso di Anoressia Nervosa o

di Bulimia Nervosa. Se i sintomi si manifestano esclusivamente durante il decorso di Ritardo Mentale o di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, sono sufficientemente gravi da giustificare di per se attenzione clinica.

Manifestazioni e disturbi associati I soggetti in età infantile affetti da questo disturbo sono

solitamente irritabili e affamati tra gli episodi di rigurgito. Sebbene il bambino abbia apparentemente fame e ingerisca notevoli quantità di cibo, può manifestarsi malnutrizione. può derivarne incapacità di conseguire i normali aumenti di peso, mentre problemi psicosociali come l’abbandono o situazioni di vita stressante possono essere fattori predisponenti. La conseguenza può


14 essere una scarsa stimolazione del bambino se la persona che lo accudisce si scoraggia e si allontana a seguito delle esperienze fallimentari.

DISTURBO DELLA NUTRIZIONE DELL'INFANZIA O DELLA PRIMA

FANCIUILEZZA Criteri diagnostici per il Disturbo della Nutrizione dell'Infanzia o della Prima FanciuIlezza

A. Anomalia della nutrizione che si manifesta attraverso una persistente incapacità di alimentarsi

adeguatamente con significativa incapacità di aumentare di peso o significativa perdita di peso durante un periodo di almeno 1 mese.

B. L'anomalia non è dovuta ad una condizione gastrointestinale associata o ad un'altra condizione medica generale (per es., reflusso gastroesofageo).

C. L'anomalia non è meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (per es., Disturbo di Ruminazione) o a mancata disponibilità di cibo.

D. L’esordio è prima dei 6 anni di età. Manifestazioni e disturbi associati I soggetti sono spesso irritabili e difficili da confortare

durante la nutrizione. Possono apparire apatici e ritirati e possono anche mostrare ritardi di sviluppo. Un apporto calorico inadeguato può esacerberare le condizioni associate e contribuire alle difficoltà di alimentazione. Altri fattori che possono essere associati alla condizione includono l’abbandono, il maltrattamento dei genitori o la psicopatologia degli stessi.

DISTURBO DA TIC In questa sezione sono presenti quattro tipi di tic. Un tic è un movimento o una vocalizzazione

improvviso, rapido ricorrente, aritmico e stereotipato. E’ avvertito come irressistibile, ma può essere represso per periodi variabili di tempo. Tutte le forme di tic possono essere esacerberate dallo stress e attenuarsi durante attività che richiedono concentrazione. Solitamente diminuiscono in maniera marcata durante il sonno. I tic motori semplici includono ammiccamenti, torsioni del collo, alzate di spalle: quelli vocali semplici raschiarsi la gola, grugnire tirare il naso; quelli motori complessi includono movimenti riassettarsi, saltare, toccare, pestare i piedi; quelli vocali includono la ripetizione di parole o frasi fuori dal contesto, la coprolalia

DISTURBO DI TOURETTE Criteri Diagnostici per il Disturbo di Tourette A. In qualche momento durante la malattia si sono manifestati sia tic motori multipli che uno o

più tic vocali, sebbene non necessariamente in modo concomitante (un tic è un movimento, o una vocalizzazione, improvviso, rapido, ricorrente, aritmico e stereotipato).

B. I tic si manifestano molte volte al giorno (di solito ad accessi) quasi ogni giorno o in maniera intermittente durante un periodo di più di 1 anno, e durante questo periodo non vi è mai stato un periodo di più di 3 mesi consecutivi senza tic.

C. L'anomalia causa notevole malessere o significativa compromissione nell'area sociale, lavorativa, o in altre aree importanti del funzionamento.

D. L'esordio è prima dei 18 anni di età.


15 E. L'anomalia non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. stimolanti) o di

una condizione medica generale (per es., malattia di Huntington o encefalite postvirale). I tic riguardano il capo, mentre la coprolalia è presente in pochi soggetti. possono essere presenti

tic motori complessi Manifestazioni e disturbi associati I sintomi più frequentemente associati sono le

compulsioni e ossessioni. Iperattività, distraibilità e impulsività. si manifestano disagio sociale, mentre il funzionamento può essere compromesso per il rifiuto da parte degli altri o dall’ansia per la situazione.

l’esordio può avvenire anche a due anni, ma di solito si situa nella prima adolescenza o prima dei 18 anni; il disturbo dura di solito per tutta la vita

DISTURBO CRONICO DA TIC MOTORI O VOCALI Criteri diagnostici per il Disturbo Cronico da Tic Motori o Vocali A. Per qualche tempo durante la malattia si sono manifestati tic o motori o vocali singoli o

multipli (cioè, movimenti, o vocalizzazioni, improvvisi, rapidi, ricorrenti, aritmici, stereotipati) ma non entrami.

B. I tic si manifestano molte volte al giorno quasi ogni giorno o in maniera intermittente durante un periodo di più di 1 anno, e durante questo periodo non vi è mai stato un periodo di più di 3 mesi consecutivi senza tic.

C. L'anomalia causa notevole disagio o significativa compromissione nell'area sociale, lavorativa o in altre arre importanti del funzionamento.

D. L'esordio è prima dei 18 anni di età. E. L'anomalia non e dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., stimolanti)o di

una condizione medica generale (per es., Malattia di Huntington o encefalite postvirale). DISTURBO TRANSITORIO DA TIC Criteri Diagnostici per il Disturbo Transitorio da Tic A. Tic motori e/o vocali singoli o multipli (cioé, movimenti, o vocalizzazioni, improvvisi, rapidi,

ricorrenti, aritmici, e stereotipati). B. I tic si manifestano molte volte al giorno, quasi ogni giorno per almeno 4 settimane, ma non

per più di 12 mesi consecutivi. C. L'anomalia causa notevole disagio o significativa compromissione nell'area sociale, lavorativa,

o in altre aree importanti del funzionamento. D. L'esordio è prima dei 18 anni di età. E. L'anomalia non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., stimolanti) o di

una condizione medica generale (per es., malattia di Huntington o encefalite postvirale). F. Non sono mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo di Tourette o per il Disturbo Cronico

da Tic Motori o Vocali. Specificare se: Episodio Singolo o Ricorrente.


16 DISTURBI DELLA EVACUAZIONE ENCOPRESI Quando l’evacuazione di feci è involontaria piuttosto che intenzionale, è spesso connessa a

costipazione, intasamento e ritenzione, con successiva incontinenza da sovrariempimento. La costipazione può svilupparsi per motivi psicologici che porta ad evitare la defecazione.

Criteri diagnostici per l’Encopresi A. Ripetuta evacuazione di feci in luoghi inappropriati (per es., nei vestiti o sul pavimento) sia

involontaria che intenzionale. B. Tale evento si verifica almeno 1 volta al mese per almeno 3 mesi. C. L'età cronologica è almeno 4 anni (o il livello di sviluppo è equivalente). D. II comportamento non e dovuto esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza

(per es., lassativi)o di una condizione medica generale se non attraverso un meccanismo che comporta costipazione.

Manifestazione e disturbi associati Il bambino con encopresi spesso si vergogna e può

desiderare di evitare situazioni che possono metterlo in imbarazzo. L’entità della compromissione è funzione dell’effetto dell’autostima del bambino, del grado di ostracismo sociale, della punizione, della rabbia di coloro che si prendono cura di lui.

L’encopresi non viene diagnosticata finché il bambino non ha raggiunto l’età cronologica di almeno 4 anni. Un’educazione sfinterica inadeguata e contraddittoria e lo stress psicosociale possono essere fattori predisponenti.

ENURESI Criteri diagnostici per l’Enuresi A. Ripetuta emissione di urine nel letto o nei vestiti (sia involontaria che intenzionale). B. Il comportamento è clinicamente significativo come manifestato o da una frequenza di 2 volte

alla settimana per almeno 3 mesi consecutivi o dalla presenza di disagio clinicamente significativo o compromissione dell'area sociale, scolastica (lavorativa), o di altre aree importanti del funzionamento.

C. L'età cronologica e di almeno 5 anni (o il livello di sviluppo è equivalente). D. II comportamento non è dovuto esclusivamente all'effetto fisiologico diretto di una sostanza

(per es., un diuretico) o di una condizione medica generale (per es., diabete, spina bifida o di un disturbo convulsivo).

Manifestazioni e disturbi associati L’entità della compromissione associata all’enuresi è

funzione della limitazione delle attività sociali per il bambino, così come per l’encopresi. Possono essere presenti encopresi, disturbo da sonnambulismo e da pavor nocturnus.


17 ALTRI DISTURBI DELL’INFANZIA, FANCIULLEZZA O ADOLESCENZA. DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE Criteri diagnostici per il Disturbo d’Ansia di Separazione A. Ansia inappropriata rispetto al livello di sviluppo ed eccessiva che riguarda la separazione da

casa o da coloro a cui il soggetto è attaccato, come evidenziato da tre (o più) dei seguenti elementi: 1) malessere eccessivo ricorrente quando avviene la separazione da casa o dai principali

personaggi di attaccamento o quando essa è anticipata col pensiero, 2) persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo alla perdita dei principali personaggi di attaccamento, o alla possibilità che accada loro qualche cosa di dannoso, 3) persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo al fatto che un evento spiacevole e imprevisto comporti separazione dai principali personaggi di attaccamento (per es., essere smarrito o essere rapito), 4) persistente riluttanza o rifiuto di andare a scuola altrove per la paura della separazione, 5) persistente ed eccessiva paura o riluttanza a stare solo o senza i principali personaggi di attaccamento a casa, oppure senza adulti significativi di altri ambienti, 6) persistente riluttanza o rifiuto di andare a dormire senza avere vicino uno dei personaggi principali di attaccamento o di dormire fuori casa, 7) ripetuti incubi sul teme della separazione, 8) ripetute lamentele di sintomi fisici (per es., mal di testa, dolori di stomaco, nausea o vomito) quando avviene o è anticipata con il pensiero la separazione dai principali personaggi di attaccamento

B. La durata dell'anomalia è di almeno 4 settimane. C. L'esordio è prima dei 18 anni. D. L'anomalia causa disagio clinicamente significativo o compromissione dell'area sociale,

scolastica (lavorativa), o di altre importanti aree del funzionamento. E. L'anomalia non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Generalizzalo

dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro Disturbo Psicotico e, negli adolescenti e negli adulti, non è meglio attribuibile ad un Disturbo di Panico con Agorafobia.

Specificare se: Esordio Precoce: se l’esordio avviene prima dei 6 anni di età. Manifestazioni e disturbi associati I bambini con questo disturbo tendono a provenire da

famiglie molto unite, quando vengono separati da figure da cui sono molto attaccati, essi possono mostrare ritiro, apatia, tristezza o difficoltà a concentrarsi nel gioco. a seconda dell’età possono aver paura dei mostri, del buio degli animali, dei viaggi degli incidenti, di situazioni percepite come pericolose per l’integrità loro e della loro famiglia. Si possono lamentare che nessuno gli ami e desiderare di morire, possono mostrare rabbia o aggressività contro che sta forzando la separazione. I bambini sono spesso intrusivi, bisognosi di attenzione costante e spesso divengono una fonte di frustrazione per i genitori e portano conflittualità. A volte sono coscienziosi, compiacenti e desiderosi di piacere, possono lamentare problemi somatici.

Vi sono variazioni culturali nel grado in cui la tolleranza della separazione è ritenuta consigliabile. L’ansia e l’anticipazione della separazione possono divenite evidenti nella media fanciullezza.

Sebbene gli adolescenti con questo disturbo possano negare l’ansia riguardo alla separazione, essa può essere riflessa dalla loro limitata attività indipendente e dalla riluttanza a lasciare la casa.

Il disturbo può svilupparsi dopo qualche evento di vita stressante, l’esordio può avvenire prima dei 18 anni.


18 Le minacce di separazione possono portare il bambino a crisi di ansia estrema ed anche ad

attacchi di panico. MUTISMO SELETTIVO Criteri diagnostici per il Mutismo Selettivo A. Costante incapacità di parlare in situazioni sociali specifiche (in cui ci si aspetta che si parli per

es., a scuola) nonostante parlare sia possibile in altre situazioni. B. L’anomalia interferisce con i risultati scolastici o lavorativi o con la comunicazione sociale. C. La durata dell'anomalia è di almeno 1 mese (non limitato al primo mese di scuola). D. L’incapacità di parlare non è dovuta al fatto che non si conosce, o non si è a proprio agio con il

modo di parlare richiesto nella situazione sociale. E. L’anomalia non è meglio attribuibile ad un Disturbo della Comunicazione (per es., Balbuzie) e

non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia o di un altro Disturbo Psicotico.

Manifestazioni e disturbi associati Possono includere eccessiva timidezza, timore di

imbarazzo sociale, isolamento sociale e ritiro, tratti compulsivi, negativismo, accessi di collera; questi soggetti vengono spesso presi in giro.

L’esordio è di solito prima dei 5 anni, ma l’anomalia può giungere all’osservazione clinica all’inizio della scuola

Bisogna stare attenti a fare una diagnosi diversa dagli altri tipi di problematica del linguaggio. DISTURBO REATTIVO DELL’ATTACCAMENTO DELL’INFANZIA O DELLA

PRIMA FANCIULLEZZA Criteri diagnostici per il Disturbo Reattivo dell’Attaccamento A. Una modalità di relazione sociale notevolmente disturbata e inadeguata rispetto al livello di

sviluppo in quasi tutti i contesti, con inizio prima dei 5 anni di età, come evidenziato da 1) o 2): 1) persistente incapacità di dare inizio alla maggior parte delle interazioni sociali o di rispondere ad esse in maniera adeguata al livello di sviluppo, come manifestato da risposte eccessivamente inibite, ipervigili, o altamente ambivalenti e contraddittorie (per es., il bambino può rispondere a coloro che se ne prendono cura con un misto di avvicinamento, evitamento, e resistenza alle tenerezze, o può mostrare un'attenzione fredda), 2) legami diffusi come manifestato da socievolezza indiscriminata con notevole incapacità di mostrare attaccamenti adeguatamente selettivi (per es., eccessiva familiarità con parenti lantani o mancanza di selettività nella scelta dei personaggi di attaccamento).

B. L'anomalia descritta nel criterio A non è motivata esclusivamente da ritardi dello sviluppo (come nel Ritardo Mentale) e non soddisfa i criteri per un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo.

C. Accudimento patogeno come evidenziato da almeno uno dei seguenti: 1) persistente trascuratezza verso i bisogni emotivi fondamentali del bambino, di benessere, stimolazione, e affetto, 2) persistente trascuratezza verso i bisogni fisici fondamentali del bambino, 3) ripetuti cambiamenti della figura che principalmente si prende cura del bambino che impediscono la formazione di legami stabili (per es., frequenti cambiamenti dei genitori adottivi).

D. Si può supporre che I'accudimento di cui al Criterio C sia responsabile del comportamento disturbato descritto nel Criterio A (per es., 2) le anomalie del criterio A sono iniziate dopo I'accudimento patogeno descritto nel Criteno C).


19 Manifestazioni e disturbi associati Certe situazioni possono predisporre allo sviluppo

dell’accudimento patologico. Tale disturbo può essere associato con ritardi di sviluppo o della prima fanciullezza, pica.

DISTURBO DA MOVIMENTI STEREOTIPATI Criteri Diagnostici per il Disturbo da Movimenti Stereotipati A. Comportamento motorio ripetitivo, apparentemente intenzionale e, afinalistico (per es.,

scuotere o far cenni con le mani, dondolarsi, sbattere il capo, mettere in bocca oggetti, infliggersi morsicature, pizzicarsi la cute o gli orifizi corporei, colpire il proprio corpo).

B. Il comportamento interferisce notevolmente con le normali attività o causa lesioni corporee autoinflitte che richiedono trattamento medico (o potrebbe causare una lesione se non venissero usate misure preventive).

C. Se è presente Ritardo Mentale, il comportamento stereotipato autolesivo è sufficientemente grave diventare oggetto di trattamento

D. Il comportamento non è meglio attribuibile ad una compulsione (come nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo), ad un tic (come in un Disturbo da Tic), ad una stereotipia che faccia parte di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, o allo strappamento di peli (come nella Tricotillomania).

E. Il comportamento non e dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale.

F. Il comportamento persiste per almeno 4 settimane o più a lungo. I movimenti stereotipati possono includere: far cenni con le mani, dondolarsi, giocherellare,

sbattere la testa, morsicarsi, colpire varie parti del proprio corpo Manifestazioni e disturbi associati Il soggetto può sviluppare metodi di autocontenzione

per tentare di controllare i comportamenti autolesivi. Se i comportamenti vengono ritenuti eccessivi dagli altri, vi possono essere complicazioni psicosociali dovute all’esclusione del soggetto dalla comunità. Tale disturbo si manifesta solitamente con il ritardo mentale.

I movimenti stereotipati hanno un picco nell’adolescenza e declinano in genere gradualmente. DELIRIUM, DEMENZA, DISTURBI ANAMNESTICI E ALTRI DISTURBI COGNITIVI Questa parte comprende alterazioni in cui la caratteristica predominante è un deficit clinicamente

significativo o cognitivo, che rappresenta una modificazione significativa del livello di funzionamento precedente. L’eziologia di ciascun disturbo è rappresentata da un condizione medica generale o da una sostanza o da una combinazione di fattori.

Il delirium è caratterizzato da un’alterazione della coscienza e da una modificazione cognitiva che si sviluppano in un breve periodo di tempo. I disturbi inclusi nella sezione “delirium” sono classificati tenendo conto dell’eziologia presunta.

La demenza è caratterizzata da molteplici deficit cognitivi che comprendono una compromissione della memoria.


20 Un disturbo anamnestico è caratterizzato da deficit di memoria in assenza di altri deficit

cognitivi significativi DELIRIUM La caratteristica essenziale è un’alterazione di coscienza accompagnata da una modificazione

cognitiva che non può essere meglio giustificata da una demenza stabilizzata o in evoluzione. L’alterazione si sviluppa in un breve periodo, ore o giorno.

v.p.149 vedi criteri diagnostici per il delirium dovuto a condizione medica generale Manifestazioni e disturbi associati Il delirium è spesso un’alterazione a cicli sonno-veglia.

Quest’alterazione può comportare sonnolenza diurna o agitazione notturna. E’ frequentemente accompagnato da un’attività psicomotoria alterata.

D’altra parte il soggetto può mostrare una diminuzione dell’attività psicomotoria, con rallentamento e letargia che si avvicinano allo stupor.

Può presentare turbe emotive, come ansia, paura, depressione, irritabilità apatia, euforia. Vi possono essere rapidi e imprevedibili passaggi da uno stato emotivo all’altro. Lo stato emotivo disturbato può anche manifestarsi con chiamate, strilli, imprecazioni, brontolii, gemiti o altri suoni. Questi comportamenti prevalgono soprattutto di notte e in condizione di bassa stimolazione

Diagnosi differenziale Il problema più comune di diagnosi differenziale è quello di

stabilire se il soggetto presenta una demenza invece che un delirium, se ha solo un delirium o presenta un delirium sovrapposto a demenza. Il deficit di memoria è comune sia al delirium che alla demenza, ma la persona con sola demenza non presenta il disturbo di coscienza caratteristico di un delirium.

L’eziologia presunta determina la specifica diagnosi di delirium. Deve inoltre essere differenziato da disturbo psicotico breve, disturbo dell’umore e dalla

demenza. Nel delirium i sintomi psicotici sono fluttuanti, frammentati, si verificano nel contesto di una capacità ridotta di mantenere e dirigere l’attenzione. Vi sono spesso deficit di memoria, disorientamento e la persona mostra generalmente segni evidenti di una condizione medica generale.

DELIRIUM DOVUTO A UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE Criteri diagnostici per Delirium Dovuto Condizione Medica GeneraIe A. Alterazione della coscienza (cioè, riduzione della lucidità della percezione dell'ambiente), con

ridotta Capacità di focalizzare, mantenere o spostare I'attenzione. B. Una modificazione cognitiva (quale deficit di memoria, disorientamento, alterazioni del

linguaggio) o lo sviluppo di un’alterazione percettiva che non risulta meglio giustificata da una preesistente demenza, stabilizzata o in evoluzione.

C. L’alterazione si sviluppa in un breve periodo di tempo (generalmente di ore o giorni), e tende a presentare fluttuazioni giornaliere.

D. Vi è la dimostrazione, fondata sulla storia, sull'esame fisico, o sugli esami di laboratorio che il disturbo è causato dalle conseguenze fisiologiche dirette di una condizione medica generale.


21 Nel determinare se il delirium è dovuto ad una condizione medica generale (ipoglicemia,

infezioni sistemiche, malattie epatiche o renali, ecc.), il clinico deve innanzitutto stabilire la presenza di una condizione medica. Inoltre deve stabilire se il delirium è eziologicamente correlato alla condizione medica generale. Deve valutare se l’alterazione non è meglio giustificata da un delirium indotto da sostanze o da un disturbo mentale primario. Sono frequenti i segni di iperattività del sistema nervoso autonomo.

DELIRIUM INDOTTO DA SOSTANZE Criteri diagnostici per il Delirium da Intossicazione da Sostanze A. Alterazione della coscienza (cioè ridotta lucidità della percezione dell'ambiente), con ridotta

capacità di focalizzare, mantenere, o spostare I'attenzione. B. Una modificazione cognitiva (come deficit di memoria, disorientamento, alterazioni del

linguaggio), o lo sviluppo di un disturbo percettivo che non è meglio giustificato da una demenza preesistente, stabilizzata o in evoluzione.

C. L'alterazione si sviluppa in un breve periodo di tempo (generalmente da ore a giorni), e tende a presentare fluttuazioni giornaliere.

D. Vi è la dimostrazione, fondata sulla storia, sull'esame fisico, o sugli esami di laboratorio di una delle due condizioni seguenti: 1) i sintomi del criterio A e B si sono sviluppati durante una Intossicazione da Sostanze; 2) l’uso di farmaci è correlato eziologicamente al disturbo.

Nota Questa diagnosi dovrebbe essere fatta al posto di una diagnosi di Intossicazione da Sostanze

solo quando i sintomi cognitivi sono più intensi di quelli solitamente associati alla sindrome da intossicazione, e quando i sintomi sono sufficientemente gravi da giustificare un'attenzione clinica indipendente.

Criteri diagnostici per il Delirium da Astinenza da Sostanze A. Alterazione della coscienza (cioé ridotta lucidità della percezione dell’ambiente), con ridotta

capacità di focalizzare, mantenere, o spostare l’attenzione. B. Una modificazione cognitiva (come deficit di memoria, disorientamento, alterazioni del

linguaggio), o lo sviluppo di una alterazione percettiva che non risulta meglio giustificata da una demenza preesistente, stabilizzata o in evoluzione.

C. Il disturbo si sviluppa in un breve periodo di tempo (generalmente da ore a giorni), e tende a presentare fluttuazioni giornaliere.

D. Vi è la dimostrazione, fondata sulla storia, sull'esame fisico, o sugli esami di laboratorio. che i sintomi dei Criteri A e B si sono sviluppati durante, o poco dopo, una sindrome da astinenza.

Nota: Questa diagnosi dovrebbe essere fatta al posto di una diagnosi di Astinenza da Sostanze

solo quando i sintomi cognitivi sono più intensi di quelli solitamente associati alla sindrome da astinenza; e quando i sintomi sono sufficientemente gravi da giustificare un'attenzione clinica indipendente.

Il delirium che si verifica durante l’intossicazione da sostanze può insorgere in un lasso di tempo

variabile da ore a giorni, dopo l’assunzione di dosi relativamente alte di certe droghe come la cocaina, cannabis, l’alcool, barbiturici, hanno l’insorgenza del delirium che si verifica dopo alcuni giorni.


22 Il delirium associato ad astinenza da sostanze si sviluppa quando la concentrazione della

sostanza nei tessuti e nei liquidi diminuisce dopo la riduzione o la sospensione di un uso protratto di certe sostanze.

Criteri diagnostici per il Delirium Dovuto a Eziologie Molteplici A. Alterazione della coscienza (cioè, ridotta lucidità della percezione dell'ambiente), con ridotta

capacità di focalizzare, mantenere, o spostare l’attenzione. B. Una modificazione cognitiva (come deficit di memoria. disorientamento, alterazioni del

linguaggio) o lo sviluppo di una alterazione percettiva che non risulta meglio giustificata da una demenza preesistente, stabilizzata o in evoluzione.

C. L'alterazione si sviluppa in un breve periodo di tempo (generalmente da ore a giorni), e tende a presentare fluttuazioni giornaliere.

D. Vi è la dimostrazione, fondata sulla storia, sull'esame fisico, o sugli esami di laboratorio che il delirium ha più di una eziologia (per es., più di un condizione medica generale eziologica, una condizione medica generale più un’Intossicazione da Sostanze o effetti collaterali da farmaci.

DEMENZA I disturbi noti come “demenza” sono caratterizzati dallo sviluppo di molteplici deficit cognitivi

che sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale, agli effetti di una sostanza o a eziologie molteplici. I disturbi di questa sezione condividono un comune quadro sintomatologico, ma si differenziano in base all’eziologia.

Caratteristiche diagnostiche La caratteristica essenziale di una demenza è lo sviluppo

di molteplici deficit cognitivi che comprendono compromissione della memoria in una delle seguenti aree: afasia, agnosia, aprassia, alterazione del funzionamento esecutivo. I deficit cognitivi devono essere sufficientemente gravi da provocare una menomazione del funzionamento lavorativo e sociale, devono rappresentare un deterioramento rispetto ad un precedente livello di funzionamento. Si possono fare entrambe le diagnosi se il delirium e la demenza sono presenti in momenti alternati.

Vedi Demenza di tipo Alzheimer, hanno le caratteristiche uguali Manifestazioni e disturbi associati I soggetti con demenza possono andare incontro a

disorientamento nello spazio e presentare difficoltà nelle prove spaziali. Nella demenza comunemente la capacità critica e l’introspezione sono carenti. I soggetti possono essere consapevoli solo in piccola parte o del tutto non consapevoli della perdita della memoria o delle altre alterazioni cognitive.

Occasionalmente possono procurare delle lesioni a terzi a seguito di comportamenti violenti. può verificarsi un comportamento suicidario, in particolare negli stadi iniziali. La demenza a volte è accompagnata da alterazioni motorie della deambulazione. I molteplici deficit cognitivi della demenza sono spesso associati ad ansia, turbe dell’umore e del sonno. Sono comuni i deliri, specialmente quelli che comportano temi di persecuzione. Le allucinazioni possono verificarsi con tutte le modalità sensoriali, ma le più comuni sono quelle visive. Il delirium si sovrappone frequentemente alla demenza, poiché la malattia cerebrale sottostante, può aumentare la suscettibilità agli stati confusionali.


23 L’età di insorgenza della demenza dipende dalla eziologia, ma si situa generalmente nell’età

avanzata, con la prevalenza più alta al di sopra dei 85 anni. La demenza è insolita negli adolescenti, ma può essere associata a ritardo mentale, o a condizioni mediche generali.

Il modo di insorgenza e il conseguente decorso della demenza dipendono dalla eziologia sottostante. Nella demenza avanzata il soggetto richiede una sorveglianza costante.

Diagnosi differenziale Il decorso clinico può essere di aiuto a differenziare il delirium dalla

demenza. Tipicamente i sintomi del delirium presentano delle fluttuazioni, mentre i sintomi della demenza sono relativamente stabili. La schizofrenia si differenzia dalla demenza per l’età di insorgenza generalmente più giovane, per i suoi sintomi caratteristici e per l’assenza di una specifica eziologia da condizione medica

La demenza deve essere distinta dal normale invecchiamento. La diagnosi di demenza è giustificata solo se vi sono segni dimostrabili di un deficit cognitivo e di memoria maggiore di quello che sarebbe prevedibile in conseguenza di normali processi di invecchiamento e se i sintomi causano una menomazione del funzionamento sociale e lavorativo.

DEMENZA TIPO DI ALZHEIMER v. demenza in generale in precedenza Criteri diagnostici per la Demenza Tipo Alzheimer A. Sviluppo di deficit cognitivi multipli manifestati da entrambe le condizioni seguenti: 1) deficit della memoria (compromissione della capacità di apprendere nuove informazioni o di

ricordare informazioni già acquisite), 2) una (o più) delle seguenti alterazioni cognitive: a) afasia (alterazione del linguaggio), b)

aprassia (compromissione della capacità di eseguire attività motorie nonostante I'integrità della funzione motoria), c) agnosia (incapacità di riconoscere o di identificare oggetti nonostante I'integrità della funzione sensoriale), d) disturbo delle funzioni esecutive (cioè, pianificare, organizzare, ordinare in sequenza, astrarre).

B. Ciascuno dei deficit cognitivi dei Criteri A1 e A2 causa una compromissione significativa del funzionamento sociale o lavorativo, e rappresenta un significativo declino rispetto ad un precedente livello di funzionamento.

C. II decorso e caratterizzato da insorgenza graduale e declino continuo delle facoltà cognitive. D. I deficit cognitivi dei Criteri A1 e A2 non sono dovuti ad alcuno dei seguenti fattori: 1) altre

condizioni del sistema nervoso centrale che causano deficit progressivi della memoria e delle facoltà cognitive (per es., malattia cerebrovascolare, malattia di Parkinson, malattia di Huntington, ematoma sottodurale. idrocefalo normoteso. tumore cerebrale), 2) affezioni sistemiche che sono riconosciute come causa di demenza (per es., ipotiroidismo, deficienza di vitamina B12 o acido folico, deficienza di niacina, ipercalcemia, neurosifilide, infezione HIV)

E) I deficit non si presentano esclusivamente durante il decorso di un delirium F) Il disturbo non risulta meglio giustificato da un altro disturbo dell’Asse I (per es., disturbo

Depressivo Maggiore, Schizofrenia) Con Insorgenza Precoce: se I'insorgenza è all’età di 65 anni o prima. Con Deliri: se i deliri sono la caratteristica dominante Con Umore Depresso: se l’umore depresso (inclusi i quadri che soddisfino pienamente i criteri

sintomatologici per un Episodio Depressivo Maggiore) è la caratteristica dominante. Una diagnosi separata di Disturbo dell'Umore Dovuto a una Condizione Medica Generale non viene data.

Non Complicato: se nessuno dei sottotipi sopra riportati predomina nel quadro clinico attuale.


24 Con Insorgenza Tardiva: se l’insorgenza è dopo i 65 anni di età. Con Deliri: se i deliri sono la caratteristica dominante Con Umore Depresso: se l’umore depresso (inclusi i quadri che soddisfino pienamente i criteri


Non Complicato: se nessuno dei sottotipi sopra riportati predomina nel quadro clinico attuale. Specificare se: Con Alterazioni Comportamentali Decorso Negli stadi successivi della malattia, i soggetti possono sviluppare turbe motorie e

della deambulazione ed eventualmente presentare mutacismo ed allettamento. I parenti biologici di primo grado hanno una maggiore tendenza a sviluppare la malattia. DEMENZA VASCOLARE Criteri diagnostici per la Demenza Vascolare A. Sviluppo di deficit cognitivi multipli, manifestati da entrambe le condizioni seguenti: 1) deficit della memoria (compromissione della capacità di apprendere nuove informazioni o di

ricordare informazioni già acquisite) 2) una (o più) delle seguenti alterazioni cognitive: a) afasia (disturbo del linguaggio), b) aprassia

(compromissione della capacità di eseguire attività motorie nonostante I'integrità della funzione motoria), c) agnosia (incapacità di riconoscere o di identificare oggetti nonostante l’integrità della funzione sensoriale), d) disturbo delle funzioni esecutive (cioè, pianificare, organizzare, ordinare in sequenza, astrarre)

B. Ciascuno dei deficit cognitivi dei Criteri A1 e A2 causa una menomazione significativa del funzionamento sociale o lavorativo, e rappresenta un significativo declino rispetto ad un precedente livello di funzionamento.

C. Segni e sintomi neurologici focali (per es., accentuazione dei riflessi tendinei profondi, risposta estensoria plantare, paralisi pseudobulbare, anomalie della deambulazione, debolezza di un arto) o segni di laboratorio indicativi di malattia cerebrovascolare (per es., infarti multipli che interessano la corteccia e la sostanza bianca sottostante) che si ritengono eziologicamente correlati al disturbo.

D. I deficit non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un delirium. Con Deliri: se i deliri sono la caratteristica dominante Con Umore Depresso: se l’umore depresso (inclusi i quadri che soddisfino pienamente i criteri


Non Complicato: se nessuno dei sottotipi sopra riportati predomina nel quadro clinico attuale. Specificare se: Con Alterazioni Comportamentali Decorso L’insorgenza della demenza di tipo vascolare è di solito brusca, seguita da

andamento fluttuante, caratterizzato da rapide modificazioni del funzionamento. DEMENZA DOVUTA A CONDIZIONI MEDICHE GENERALI Criteri diagnostici per la Demenza Dovuta ad Altre Condizioni Mediche Generali A. Sviluppo di deficit cognitivi multipli manifestati da entrambe le condizioni seguenti:


25 1) deficit della memoria (compromissione della capacità di apprendere nuove informazioni o di

ricordare informazioni già acquisite) 2) una (o più) delle seguenti alterazioni cognitive: a) afasia (alterazione del linguaggio), b)

aprassia (compromissione della capacità di eseguire attività motorie nonostante I'integrità della funzione motoria), c) agnosia (incapacità di riconoscere o di identificare oggetti nonostante I'integrità della funzione sensoriale), d) disturbo delle funzioni esecutive (cioé pianificare, organizzare, ordinare in sequenza, astrarre)

B. Ciascuno dei deficit cognitivi dei Criteri A1 e A2 causa una menomazione significativa del funzionamento sociale o lavorativo e rappresenta un significativo declino rispetto ad un precedente livello di funzionamento

C. Vi è dimostrazione dalla storia, dall'esame fisico, o da reperti di laboratorio, che il disturbo è la conseguenza fisiologica diretta di una delle condizioni mediche sotto elencate.

D. I deficit non ricorrono esclusivamente durante il corso di un delirium. Per poter determinare se la demenza è dovuta ad una condizione medica generale, bisogna fare

varie considerazioni. Una di queste si basa sulla presenza di un’associazione temporale fra l’inizio dell’esacerbazione della condizione medica generale e quella dei deficit cognitivi

DEMENZA DOVUTA A MALATTIA DA HIV La caratteristica essenziale è la presenza di una demenza che si ritiene essere la conseguenza

fisiologica diretta della malattia HIV. La demenza è tipicamente caratterizzata da disturbi ella memoria, lentezza mentale, scarsa concentrazione. Le manifestazioni comportamentali includono apatia e ritiro sociale, che possono essere accompagnate occasionalmente da deliri, allucinazioni.

DEMENZA DOVUTA A TRAUMA CRANICO Il grado o il tipo di alterazione comportamentale dipende dalla sede e dalla estensione della

lesione cerebrale. E’ comunemente presente amnesia, ansia, irritabilità, depressione, labilità affettiva.

DEMENZA DOVUTA A MALATTIA DI PARKINSON La malattia di Parkinson è un’affezione neurologica lentamente progressiva caratterizzata da

tremore, rigidità, instabilità posturale che si presenta nei soggetti più anziani. La demenza associata a malattia è caratterizzata da rallentamento cognitivo e motorio; il declino è esacerbato dalla depressione.

DEMENZA DOVUTA A MALATTIA DI HUNTINGTON La malattia di Huntington è una malattia degenerativa progressiva ereditaria delle funzioni

cognitive, emotive e motorie. Associata alla demenza provoca un eloquio disorganizzato e manifestazioni psicotiche.

DEMENZA DOVUTA A MALATTIA DI PICK


26 E’ una malattia degenerativa del cervello che interessa i lobi frontali e temporali. E’

caratterizzata inizialmente da modificazioni della personalità, deterioramento delle attitudini sociali, appiattimento emotivo, disinibizione comportamentale e rilevanti alterazioni del linguaggio. Possono essere presenti riflessi primitivi, con il tempo la demenza può essere accompagnata da sia da apatia che da estrema agitazione. I soggetti possono sviluppare problemi così gravi di linguaggio, attenzione o comportamento che può risultare difficile valutare il loro grado di deficit cognitivo.

DEMENZA DOVUTA A MALATTIA DI CREUTZFELDT-JAKOB E’ una delle encefalopatie spongiformi (malattia del sistema nervoso centrale causata da agenti

“virus lenti”). I soggetti manifestano demenza, movimenti involontari, stanchezza, ansia, concentrazione.

Una quantità di altre condizioni mediche può comportare la demenza, come le affezioni endocrine, lesioni strutturali, squilibri nutrizionali, alterazione della funzione renale o epatica.

DEMENZA PERSISTENTE INDOTTA DA SOSTANZE Criteri diagnostici per la Demenza Persistente Indotta da Sostanze A. Sviluppo di deficit cognitivi multipli manifestati da entrambe le condizioni seguenti: 1) deficit della memoria (compromissione della capacità di apprendere nuove informazioni o di

ricordare informazioni già acquisite) 2) una (o più) delle seguenti alterazioni cognitive: a) afasia (alterazione del linguaggio), b)

aprassia (compromissione della capacità di eseguire attività motorie nonostante I'integrità della funzione motoria), c) agnosia (incapacità di riconoscere o di identificare oggetti nonostante I'integrità della funzione sensoriale), d) disturbo delle funzioni esecutive (cioé pianificare, organizzare, ordinare in sequenza, astrarre)

B. Ciascuno dei deficit cognitivi dei Criteri A1 e A2 causa una menomazione significativa del funzionamento sociale o lavorativo e rappresenta un significativo declino rispetto ad un precedente livello di funzionamento

C. I deficit non ricorrono esclusivamente durante il Decorso di un delirium, e persistono oltre la durata usuale della Intossicazione o Astinenza da Sostanze.

D. Vi e dimostrazione dalla storia, dall'esame fisico, o da reperti di laboratorio che i deficit sono eziologicamente correlati agli effetti persistenti dell'uso di sostanze (per es., una sostanza di abuso, un farmaco)

(177-178 per la demenza dovuta ad eziologie molteplici (non ho da aggiungere altro) Criteri diagnostici per la Demenza Dovuta ad Eziologie Molteplici A. Sviluppo di deficit cognitivi multipli manifestati da entrambe le condizioni seguenti: 1) deficit della memoria (compromissione della capacità di apprendere nuove informazioni o di

ricordare informazioni già acquisite 2) una (o più) delle seguenti alterazioni cognitive: a) afasia (alterazione del linguaggio), b)

aprassia (compromissione della capacità di eseguire attività motorie nonostante I'integrità della funzione motoria), c) agnosia (incapacità a riconoscere o a identificare oggetti nonostante I'integrità della funzione sensoriale), d) disturbo delle funzioni esecutive (cioé, pianificare, organizzare, ordinare in sequenza, astrarre).


27 B. Ciascuno dei deficit cognitivi dei criteri A1 e A2 causa una menomazione significativa del

funzionamento sociale o lavorativo, e rappresenta un significativo declino rispetto ad un precedente livello di funzionamento.

C. Vi è dimostrazione dalla storia, dall'esame fisico, o dai reperti di laboratorio che il disturbo ha più di una eziologia (per es., trauma cranico più uso cronico di alcool, Demenza Tipo Alzheimer con il successivo sviluppo di Demenza Vascolare).

D. I deficit non ricorrono esclusivamente durante il corso di un delirium. DISTURBI AMNESTICI Il disturbo amnestico è caratterizzato da un disturbo della memoria che è dovuto agli effetti

fisiologici diretti di una condizione medica generali oppure agli effetti persistenti di una sostanza. I disturbi di questa sezione condividono un comune quadro sintomatologico di compromissione della memoria, ma si differenziano sulla base dell’eziologia.

DISTURBO MNESTICO DOVUTO A CONDIZIONE MEDICA GENERALE Criteri diagnostici per il Disturbo Amnestico dovuto a condizione medica generale A. Sviluppo di un deficit della memoria manifestato da compromissione della capacità di

apprendere nuove informazioni e dalla incapacità di rievocare informazioni precedentemente apprese

B. L'alterazione della memoria causa una menomazione significativa del funzionamento sociale o lavorativo e rappresenta un significativo declino rispetto ad un precedente livello di funzionamento.

C. L'alterazione della memoria non si verifica esclusivamente durante il corso di un delirium o di una demenza.

D. Vi è dimostrazione fondata sulla storia, sull’esame fisico, o sugli esami di laboratorio che l’alterazione è la diretta conseguenza fisiologica di una condizione medica generale (incluso trauma fisico).

La capacità di apprendere e ricordare nuove informazioni è sempre interessata nel disturbo

anamnestico, mentre le difficoltà di ricordare informazioni precedentemente apprese si presentano con maggiore variabilità a seconda della gravità e della localizzazione della lesione.

Il deficit di memoria è più evidente nelle prove che richiedono di ricordare spontaneamente e può essere anche dimostrato quando l’esaminatore fornisce stimoli che devono essere ricordati in un momento successivo. A seconda della specifica area cerebrale i deficit possono correlarsi in modo prevalente a stimoli verbali o visivi. Il soggetto può ricordare fatti di un passato molto remoto meglio di eventi più recenti. Tipicamente la capacità di ripetere immediatamente una serie di informazioni in sequenza è compromessa in un disturbo anamnestico. I soggetti possono sperimentare una compromissione più grave delle loro funzioni sociali e professionali in conseguenza dei loro deficit di memoria.

Manifestazioni e disturbi associati Un disturbo anamnestico è spesso preceduto da un

quadro evolutivo clinico che comporta confusione e disorientamento, confabulazione spesso evidenziata da un’elencazione di eventi immaginari finalizzata a colmare lacune mnestiche, può essere notata. Ci possono essere inoltre disorientamento nello spazio e nel tempo. La maggior parte dei soggetti manca di consapevolezza del proprio deficit di memoria e può negare la presenza di una


28 grave compromissione della memoria nonostante evidenti prove contrarie, tanto da accusare gli altri e provare stati di agitazione.

Decorso L’età di insorgenza e il decorso successivo possono essere molto variabili e dipende

dal processo patologico primario che sostiene il disturbo. Una lesione traumatica, un prolungato abuso di sostanze, o altre condizioni mediche possono essere implicate.

Diagnosi differenziale Il deficit di memoria è una caratteristica del delirium e della demenza.

Nel delirium, si verifica in associazione di una compromissione della coscienza, con ridotta capacità di focalizzare, sostenere o spostare l’attenzione. Nella demenza deve essere accompagnato da deficit cognitivo.

Benché non vi siano linee di giuda infallibili per determinare se la relazione fra il disturbo anamnestico e la condizione medica generale è eziologica, si possono fare diverse considerazioni. Una prima riguarda il fatto se vi è la presenza di un’associazione temporale fra l’inizio, l’esacerbazione, la remissione della condizione medica generale e il disturbo. Una seconda considerazione è la presenza di caratteristiche che sono poco tipiche di un deficit di memoria nel contesto di un disturbo mentale associativo.

DISTURBO ANAMNESTICO PERSISTENTE INDOTTO DA SOSTANZE Criteri diagnostici per il Disturbo Amnestico Persistente Indotto da Sostanze A. Sviluppo di deficit della memoria manifestato da compromissione ella capacità di apprendere

nuove informazioni o dalla incapacità di richiamare informazioni precedentemente apprese B. L'alterazione della memoria causa menomazione significativa del funzionamento sociale o

lavorativo, e rappresenta un significativo declino rispetto ad un precedente livello di funzionamento. C. L'alterazione della memoria non ricorre esclusivamente in corso di delirium o di demenza, e

persiste oltre la durata usuale dell'Intossicazione da Sostanze o dell'Astinenza. D. Vi è dimostrazione dalla storia dall’esame fisico, o dagli esami di laboratorio, che I’alterazione

della memoria è eziologicamente correlata agli effetti persistenti dell'uso di sostanze (per es., una sostanza di abuso, un farmaco).

La maggior parte di coloro che hanno questo disturbo hanno precedentemente sperimentato una

modalità di uso prolungato e pesante della sostanza che soddisfaceva i criteri per la dipendenza da sostanze.

Può verificarsi in associazione alle seguenti classi di sostanze: alcool, sedativi, ipnotici e ansiolitici; sostanze diverse o sconosciute.

Il disturbo è apparentemente dovuto alla deficienza di vitamine che è associata all’ingestione prolungata, pesante di alcool.


29 DISTURBI MENTALI DOVUTI AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE Un disturbo mentale di questo tipo è caratterizzato dalla presenza di sintomi mentali che sono

legati ad una condizione medica generale diretta. Mantenere la distinzione fra condizione medica e disturbo mentale implica che non vi siano differenze fondamentali nella loro concettualizzazione, e che i disturbi mentali non siano correlati a fattori o processi fisici o biologici. Lo scopo di distinguere le condizioni mediche generali dai disturbi mentali è quello di incoraggiare l’accuratezza delle valutazioni e di fornire uno strumento pratico.

Caratteristiche diagnostiche Tre criteri compaiono nei set di criteri per ciascuno dei

disturbi mentali dovuti ad una condizione medica generale: B. Vi è una dimostrazione fondata, sull’esame fisico, o sugli esami da laboratorio, che

l’alterazione è la conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale. L’applicazione di questo criterio richiede due valutazioni cliniche distinte: che sia presente una

condizone medica generale e che il disturbo sia eziologicamente correlato alla condizione medica generale. Una prima considerazione importante è la presenza di una relazione temporale tra l’insorgenza, l’esacerbazione o remissione della condzione medica e quella del distrubo mentale.

Una seconda considerazione importante è la presenza di manifestazioni che sono poco tipiche di un distrubo mentale primario, come un decorso atipico.

C. L’alterazione non risulta meglio giustificata da un altro distrbo mentale. Nel fare la diagnosi è necessario escludere i disturbi mentali primari e quelli che sono indotti da

sostanze. Escludere i distrubi mentali primari è spesso difficile, perché i soggetti presentano comunque condizioni mediche generali, oppure la possono esacerbare.

D. L’alterazione non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un delirium. Se i sintomi ricorrono soltanto durante i periodi di delirium, essi sono considerati manifestazioni

associate del delirium e non giustificano una diagnosi separata. DISTURBO CATATONICO DOVUTO A UNA CONDZIONE MEDICA GENERALE I criteri diagnostici per il disturbo Catatonico Dovuto a Condizione Medica Generale A. La presenza di catatonia, manifestata da arresto catatonico, eccessiva attività motoria

(apparentemente afinalistica e non influenzata da stimoli esterni), estremo negativismo e mutacismo, peculiarità dei movimenti volontari, o ecolalia o ecoprassia.

B. Vi è dimostrazione della storia, dall’esame fisico, o dai reperti di laboratorio che l’alterazione è la diretta conseguenza fisiologica di una condizione medica generale.

C. L'alterazione non è meglio giustificata da un altro disturbo mentale (per es., un Episodio Maniacale).

D. L'alterazione non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un delirium.


30 MODIFICAZIONE DELLA PERSONALITÀ DOVUTA A UNA CONDIZIONE MEDICA

GENERALE Criteri diagnostici per la Modificazione della Personalità dovuta a Condizione Medica

Generale A. Un’alterazione persistente della personalità, che rappresenta una modificazione del precedente

stile di personalità caratteristico del soggetto. (Nei bambini, il disturbo comporta una notevole deviazione dal normale sviluppo, o una modificazione significativa delle modalità di comportamento usuali del bambino che dura almeno per 1 anno).

B. Vi è dimostrazione fondata sulla storia, sull'esame fisico, o sugli esami di laboratorio che I'alterazione è la conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale.

C. L'alterazione non e meglio giustificata da un altro disturbo mentale (inclusi gli altri Disturbi Mentali Dovuti a una Condizione Medica Generale).

D. L’alterazione non si verifica esclusivamente durante il corso di delirium e non soddisfa i criteri per una demenza.

E. L’alterazione provoca disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre importanti aree.

Specificare il tipo: Tipo Labile: se la caratteristica predominante è la labilità affettiva. Tipo Disinibito: se la caratteristica predominante è uno scarso controllo degli impulsi. come

dimostrato da disinibizione sessuale, ecc. Tipo Aggressivo: se la caratteristica predominante è il comportamento aggressivo. Tipo Apatico: se la caratteristica predominante è marcata apatia e indifferenza. Tipo Paranoide: se la caratteristica predominante è sospettosità e ideazione paranoide. Tipo Diverso: se la caratteristica predominante non è alcuna di quelle sopra indicate, per es., una

modificazione della personalità associata a un disturbo epilettico Tipo combinato: se più di una caratteristica predomina nel quadro clinico Non specificato. Le comuni manifestazioni della modificazione della personalità comprendono instabilità affettiva,

scarsa controllo degli impulsi, scoppi di aggressività, marcata apatia, sospettosità o ideazione paranoide.

DISTURBI CORRELATI A SOSTANZE I disturbi correlati a sostanze comprendono disturbi secondari all’assunzione di una sostanza di

abuso, agli effetti correlati di un farmaco o all’esposizione a tossine. Anche molti farmaci possono causare questo disturbo. I sintomi sono spesso correlati al dosaggio

del farmaco e di solito scompaiono quando vengono il farmaco è sospeso. Anche l’esposizione a sostanze chimiche può condurre allo sviluppo di un disturbo correlato a

sostanze. Le sostanze volatili (per es., benzina, piombo, inalanti) se usate a scopo di intossicazione sono considerate tossine (quando l’esposizione è accidentale) I più comuni sintomi associati all’uso di sostanze tossiche sono le turbe cognitive o dell’umore, benché si possano manifestare ansia, allucinazioni, deliri o crisi epilettiche.

DISTURBI DA USO DI SOSTANZE


31 La manifestazione essenziale è un gruppo di sintomi cognitivi, comportamentali e fisiologici

indicativi che il soggetto continua a far uso della sostanza nonostante la presenza di problemi significativi correlati alla sostanza. Vi è una modalità di autosomministrazione reiterata, che usualmente risulta in tolleranza, astinenza e comportamento compulsivo di assunzione della sostanza in abuso. La dipendenza è definita come un raggruppamento di due o più sintomi sotto elencati che ricorrano in qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi.

Criteri per la Dipendenza da Sostanze Una modalità patologica d'uso della sostanza che conduce a menomazione e a disagio

clinicamente significativi, come manifestato da tre (o più) delle condizioni seguenti, che ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi:

1) tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti: a) il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere I'intossicazione o I'effetto desiderato, b) un effetto notevolmente diminuito con I'uso continuativo della stessa quantità della sostanza

2) astinenza, come manifestata da ciascuna dei seguenti: a) la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza (riferirsi ai Criteri A e B dei set di criteri per Astinenza dalle sostanze specifiche), b) la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza

3) la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto

4) desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza 5) una grande quantità di tempo viene spesa in procurarsi la sostanza (per es., recandosi in visita

da più medici o guidando per lunghe distanze), ad assumerla (per es., fumando “in catena"), o a riprendersi dai suoi effetti

6) interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative e ricreative a causa dell'uso della sostanza

7) uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza (per es., il soggetto continua ad usare cocaina malgrado il riconoscimento di una depressione indotta da cocaina, oppure continua a bere malgrado il riconoscimento del peggioramento di un'ulcera. a causa dell’assunzione di alcool).

Specificare se: Con Dipendenza Fisica: prove evidenti di tolleranza o di astinenza (cioè, risultano soddisfatti entrambi gli item 1 e 2) Senza Dipendenza Fisica: nessuna prova evidente di tolleranza o di astinenza (cioè, non risultano

soddisfatti né l’item 1 né I'item 2) Specificazioni di decorso Sono disponibili 6 specificazioni di decorso; le 4 di remissione possono

essere applicate solo dopo che nessuno dei criteri per la dipendenza da sostanze o per l’abuso sia stato continuativamente soddisfatto per almeno un mese. Poiché i primi 12 mesi successivi alla dipendenza sono a rischio elevato per la ricaduta, questo periodo è designato come remissione iniziale. Dopo 12 mesi la persona entra nella remissione protratta, alla quale si aggiunge la designazione di completa se nessun criterio di dipendenza o di abuso è risultato soddisfacente durante il periodo di remissione; viene dato il nome di parziale quando uno dei due criteri è risultato soddisfatto. Se dopo un periodo di recupero, il soggetto diventa nuovamente dipendente, l’applicazione della specificazione di remissione iniziale richiede che vi sia almeno un periodo di un mese durante il quale non sia risultato nessun criterio per dipendenza o abuso.


32 Terapia agonista si usa quando al soggetto è prescritto un farmaco agonista e se nessun criterio

per dipendenza o abuso è risultato soddisfatto per quella classe di farmaci per almeno il mese passato.

Ambiente controllato Quando il soggetto si trova in un ambiente dove l’accesso all’alcool e alle sostanze controllate è limitato e se nessun criterio per dipendenza o abuso è risultato soddisfatto almeno per il mese passato

ABUSO DI SOSTANZE Criteri per I'Abuso di Sostanze A. Una modalità patologica d'uso di una sostanza, che porta a menomazione o a disagio

clinicamente significativi, come manifestato da una (o più) delle condizioni seguenti, ricorrenti entro un periodo di 12 mesi: 1) uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità di adempiere ai principali compiti connessi con il ruolo sul lavoro, a scuola o a casa (per es., ripetute assenze o scarse prestazioni lavorative correlate all'uso delle sostanze; assenze, sospensioni o espulsioni da scuola correlate alle sostanze; trascuratezza nella cura dei bambini o della casa), 2) ricorrente uso della sostanza in situazioni fisicamente rischiose (per es., guidando un'automobile o facendo funzionare dei macchinari in uno stato di menomazione per I'uso della sostanza), 3) ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze (per es., arresti per condotta molesta correlata alle sostanze), 4) uso continuativo della sostanza nonostante persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza (per es., discussioni coniugali sulle conseguenze dell'intossicazione, scontri fisici).

B. I sintomi non hanno mai soddisfatto i criteri per Dipendenza da Sostanze di questa classe di sostanze.

DISTURBI INDOTTI DA SOTANZE Criteri per I’Intossicazione da Sostanze A. Lo sviluppo di una sindrome sostanza-specifica reversibile dovuta alla recente assunzione di (o

esposizione a) una sostanza. Nota. Differenti sostanze possono produrre sindromi simili o identiche. B. Modificazioni patologiche clinicamente significative sul piano comportamentale o psicologico

dovute all'effetto della sostanza sul sistema nervoso centrale (per es., litigiosità, labilità d'umore, deficit cognitivi difetto delle capacità critiche, compromissione del funzionamento sociale o lavorativo) e che si sviluppano durante o poco dopo I'assunzione della sostanza.

C. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non possono essere meglio spiegati con un altro disturbo mentale.

Le più comuni modificazioni implicano alterazioni della percezione, della vigilanza

dell’attenzione, del pensiero del giudizio, dell’attività psicomotoria e del comportamento interpersonale. Lo specifico quadro varia da un soggetto ad un altro, dalla sostanza impiegata, dalla dose, dal setting nel quale è stata assunta. l’intossicazione può essere dovuta al persistere di basse concentrazioni della sostanza in certe aree dell’encefalo.


33 ASTINENZA DA SOSTANZE Criteri per l’Astinenza da Sostanze A. Lo sviluppo di una sindrome sostanza-specifica alla cessazione (o riduzione) dell'assunzione

della sostanza precedentemente assunta in modo pesante e prolungato. B. La sindrome sostanza-specifica causa disagio clinicamente significativo o compromissione del

funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. C. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale, e non possono essere meglio

spiegati con un altro disturbo mentale. La diagnosi di astinenza è ammessa per i seguenti gruppi di sostanze: alccol, anfetamine, cocaina,

nicotina, oppiacei, sedativi. I sintomi variano a seconda della sostanza usata. La via di somministrazione è un fattore importante per determinare i suoi effetti. Le vie di

somministrazione ad assorbimento più rapido nel torrente circolatorio tendono a provocare una modalità della sostanza a dosi crescente di intensità che conduce a dipendenza.

Le sostanze ad azione breve hanno potenzialmente maggiore tendenza a sviluppare dipendenza o abuso rispetto alle sostanze ad azione simile con durata d’azione più lunga.

I disturbi correlati a sostanze presentano anche comunemente comorbità con molti disturbi mentali.

Caratteristiche I soggetti di età compresa tra i 18 e i 24 anni hanno virtualmente tassi di

prevalenza relativamente alti per l’uso di ogni sostanza, incluso l’alcool. La dipendenza ha invece il suo momento massimo di emergenza nel terzo, quarto, e quinto decennio di età.

Decorso L’intossicazione di solito si sviluppa in un lasso di tempo variabile da minuti a ore

dopo l’assunzione di una singola dose sufficientemente grande o si intensifica in relazione alle dosi. L’astinenza si sviluppa con il diminuire della sostanza nel sistema nervoso centrale; i primi

sintomi si sviluppano di solito, benché si possano sviluppare accessi critici di astinenza diverse settimane dopo l’assunzione.

Il decorso dalla dipendenza è di solito variabile, ma usualmente cronico. Durante i primi 12 mesi dopo l’inizio della remissione, il soggetto è particolarmente vulnerabile a

una ricaduta. La presenza di disturbi mentali concomitanti aumenta il rischio. I soggetti vanno incontro a disturbi delle loro condizioni di salute generale. L’uso di sostanze può essere associate a comportamento violento o aggressivo, che può essere

manifestato con liti o attività criminali. DISTURBI CORRELATI ALL’ALCOOL Nella maggior parte delle culture, l’alcool è il sedativo ad azione centrale più frequentemente

usato, e una causa di considerevole morbilità e mortalità. Pressapoco il 90% dei soggetti adulti negli Stati Uniti hanno avuto delle esperienze con alcool e un numero consistente sono incorsi in uno o più eventi di vita avversi correlati all’alcool.

DISTURBI DA USO DI ALCOOL L’astinenza alcolica è caratterizzata dallo sviluppo di sintomi astinenziali circa 12 ore dopo la

riduzione della assunzione successiva a un periodo prolungato di ingestione pesante di alcool.


34 Poiché l’astinenza può essere spiacevole e intensa, i soggetti possono continuare ad assumere

alcool, nonostante le conseguenze avverse, spesso per evitare o attenuare i sintomi di astinenza. ABUSO DI ALCOOL Il soggetto può assumere alcolici in circostanze socialmente pericolose, o può continuare ad

assumerlo malgrado sia consapevole che il consumo continuativo pone significativi problemi sociali o interpersonali. Quando questi problemi sono accompagnati da prove evidenti di tolleranza, astinenza, o comportamento compulsivo correlato all’uso di alcool, dovrebbe essere considerata una diagnosi di dipendenza da alcool, piuttosto che di abuso.

DISTURBI INDOTTI DA ALCOOL INTOSSICAZIONE ALCOLICA Criteri diagnostici per l’Intossicazione Alcoolica A. Recente ingestione di alcool B. Comportamento maladattivo clinicamente significativo o modificazioni psicologiche (per es.,

comportamento sessuale o aggressivo inappropriato, labilità d'umore, deficit delle capacita critiche, compromissione del funzionamento sociale o lavorativo) che si sviluppano durante, o poco dopo, I'ingestione alcoolica.

C. Uno (o più) dei segni seguenti, che si sviluppano durante, o poco dopo, I'assunzione di alcool: 1) pronuncia indistinta, 2) incoordinazione, 3) marcia instabile, 4) nistagmo, 5) deficit d’attenzione o di memoria, 6) stupor o coma.

ASTINENZA ALCOLICA Criteri diagnostici per l’Astinenza Alcoolica A. Cessazione di (o riduzione di) un uso di alcool che è stato pesante e prolungato. B. Due (o più) dei seguenti sintomi, che si sviluppano in un periodo variabile da alcune ore ad

alcuni giorni dopo che è risultato soddisfatto il Criterio A: 1) iperattività del SNA (per es., sudorazione o frequenza del polso maggiore di 100),2) aumentato tremore delle mani, 3) insonnia, 4) nausea e vomito, 5) allucinazioni o illusioni visive, tattili o uditive transitorie, 6) agitazione psicomotoria, 7) ansia, 8) crisi di grande male.

C. I sintomi del Criterio B causano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

D. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non sono meglio spiegati con un altro disturbo mentale

I sintomi sono di solito attenuati dalla somministrazione di alcool o di qualche altro sedativo del

SNC. Meno del 5% dei soggetti che sviluppano astinenza alcoolica sviluppano sintomi drammatici

(Grave iperattività del SNA), il delirium da astinenza alcolica include disturbi della coscienza, cognitivi, allucinazioni visive, tattili o uditive.


35 Le Alterazioni percettive sono allucinazioni con test di realtà integro, oppure illusioni uditive,

visive, in assenza di un delirium. Test di realtà integro significa che il soggetto è consapevole che le allucinazioni sono indotte dalla sostanza e non rappresentano una realtà esterna.

INFORMAZIONI ULTERIORI SUI DISTURBI CORRELATI ALL’ALCOOL. Manifestazioni e disturbi associati La dipendenza e l’abuso di alcool sono spesso associati

all’uso di sostanze. L’alcool può essere usato per alleviare l’effetto non desiderato di queste sostanze. I sintomi di depressione, ansia e insonnia frequentemente accompagnano la dipendenza da alcool, a volte la precedono.

L’intossicazione alcolica è spesso associata ad amnesia. Questo fenomeno può essere correlato alla presenza di un elevato livello di alcolemia e forse alla rapidità con cui questo viene raggiunto.

I disturbi correlati all’alcool comportano un aumento del rischio degli incidenti, violenza e suicidio. L’intossicazione alcolica grave, specialmente con soggetti con problemi di personalità antisociale è associata alla perpetuazione di atti criminali.

Contribuisce alla disinibizione e a sentimenti di tristezza e irritabilità, a loro volta collegati a tentativi di suicidio.

Anche i disturbi dell’umore, d’ansia possono essere associati. L’assunzione di alcool ripetuta può danneggiare quasi ogni apparato, specialmente il tratto gastro

intestinale, il sistema cardiovascolare centrale e periferico. Una della condizioni mediche più spesso associate è l’ipertensione. Effetti sul sistema nervoso

centrale includono deficit cognitivi, grave compromissione della memoria e modificazioni degenerative del cervelletto.

Gli altri segni fisici includono tremore, marcia instabile, insonnia e disfunzioni dell’erezione. Caratteristiche collegate a cultura, età e genere Le tradizioni culturali e familiari possono

influenzare sia le modalità di consumo di alcool sia la probabilità che possano svilupparsi problemi relativi all’alcool. Spesso sono associati basso livello di istruzione, disoccupazione e stato socioeconomico inferiore.

Fra gli adolescenti i disturbi della condotta e il comportamento antisociale si manifestano spesso assieme ai distrubi di dipendenza da alcool. Le modificazioni fisiche correlate all’età nelle persone anziane provocano un incremento alla sensibilità degli effetti depressivi dell’alcool e una diminuzione dell’acqua nel sangue.

L’abuso di alcool e la dipendenza sono più comuni nei maschi, le femmine tendono a cominciare a bere più tardi nella vita rispetto ai maschi e tendono a sviluppare concentrazioni più elevate dei maschi a determinate dosi di alcool per chilogrammo.

Decorso Il primo episodio di intossicazione tende a manifestarsi verso 15-17 anni, con un

picco per l’insorgenza della dipendenza tra gli 20 e i 35 anni. I soggetti sviluppano distrubi correlati all’alcool verso i 40 anni. L’abuso e la dipendenza da alcool hanno un decorso variabile che è frequentemente caratterizzato da periodi di remissione o ricaduta

All’inizio, quando il soggetto comincia a bere e i livelli di alcolemia cominciano a salire, i sintomi si manifestano in loquacità, umore brillante ed espansivo. Quando i livelli scendono il soggetto tende a diventare più depresso, introverso e offuscato nelle facoltà cognitive. A livelli molto alti, un soggetto non tollerante tende ad addormentarsi e a entrare in un primo stadio di anestesia. Livelli superiori ai 300-400 mg possono provocare inibizione del respiro e del polso, e anche il decesso in soggetti non tolleranti


36 Familiarità La dipendenza da alcool spesso presenta familiarità e almeno alcune modalità di

trasmissione che possono essere fatte risalire a fattori genetici. Il rischio per la dipendenza è 3, 4 volte maggiore nei parenti stretti. Una parte significativa del rischio proviene da fattori ambientali o interpersonali che possono includere gli atteggiamenti culturali verso il bere e l’ubriachezza, la disponibilità di alcool, le aspettative riguardanti gli effetti dell’alcool sull’umore e sul comportamento, le esperienze personali.

DISTURBI CORRELATI ALLE ANFETAMINE La classe delle anfetamine o sostanze simili include tutte le sostanze con struttura feniletilaminica

sostituita, come anfetamine, destroanfetamine. Sono pure incluse quelle sostanze con struttura differente ma che hanno pure un’azione simile alle anfetamine, come le pillole dietetiche. Una forma molto pura di metamfetamina è chiamata “ice”. Per la sua purezza elevata e per il suo punto di evaporazione relativamente basso può essere fumato per produrre immediato e potente effetto stimolante (come la cocaina crack). Vi sono composti stimolanti presenti in natura come il chat. La maggior parte degli effetti delle anfetamine e dei farmaci sono simili a quelli della cocaina. Tuttavia, diversamente dalla cocaina, queste sostanze non hanno attività anestetica locale, pertanto il rischio di ridurre certe condizioni mediche generali può essere minore. Gli effetti psicoattivi della maggior parte delle sostanze simili alle anfetamine dura più a lungo di quelli della cocaina.

DISTURBI DA USO DI AMFETAMINE DIPENDENZA DA ANFETAMINE Come nella dipendenza da cocaina, l’uso può essere cronico o episodico con sbornie (corse)

intervallate da breve episodi di non assunzione della sostanza in abuso. Il comportamento aggressivo e violento è associato alla dipendenza da anfetamine, specialmente quando vengono fumate o assunte endovena a dosi massicce. Si osservano spesso ansia intensa, ma temporanea, come pure ideazione paranoide ed episodi psicotici che ricordano la schizofrenia.

ABUSO DI ANFETAMINE Occasionalmente soggetti con abuso di anfetamine possono prendere parte ad attività illegali per

procurarsi la sostanza in abuso. I soggetti possono continuare a far uso della sostanza malgrado la consapevolezza che l’uso continuativo comporti controversie durante lo stato di intossicazione. Quando questi problemi sono accompagnati da manifestazioni evidenti di tolleranza, astinenza o comportamento compulsivo, dovrebbe essere diagnosticata dipendenza da anfetamine.

DISTURBI INDOTTI DA AMFETAMINE INTOSSICAZIONE DA AMFETAMINE


37 Criteri diagnostici per l’Intossicazione da Amfetamine A. L’assunzione recente di anfetamine o di una sostanza correlata (per es., metilfenidato). B. Modificazioni psicologiche o comportamentali maladattive clinicamente significative (per es.,

euforia o appiattimento dell’affettività; modificazioni della tendenza a socializzare; ipervigilanza; suscettibilità interpersonale; ansia, tensione o rabbia; comportamenti stereotipati; compromissione delle capacità critiche, o del funzionamento sociale o lavorativo) che si sviluppano durante, o poco dopo, I'assunzione di amfetamine o di una sostanza correlata.

C. Due (o più) dei seguenti sintomi, che si sviluppano durante, o poco dopo, l’assunzione di amfetamine o di una sostanza correlata: 1) tachicardia o bradicardia, 2) midriasi, ,3) ipertensione o ipotensione

4) sudorazione o brividi, 5) nausea o vomito, 6) perdita di peso obiettiva, 7) agitazione o rallentamento psicomotorio, 8) debolezza muscolare, depressione respiratoria, dolore toracico, o aritmie cardiache, 9) confusione, crisi epilettiche, discinesie, distonie o coma.

D. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non sono meglio attribuibili ad un altro disturbo mentale.

L’intensità e le manifestazioni delle modificazioni comportamentali e fisiologiche dipendono

dalla dose usata e dalle caratteristiche individuali del soggetto che fa uso della sostanza. Le modificazioni associate all’intossicazione cominciano non più tardi di un’ora.

ASTINENZA DA ANFETAMINE Manifestazioni e disturbi associati La intossicazione acuta da anfetamine è a volte associata a

confusione, eloquio disgressivo, cefalea idee di riferimento transitorie e tintinnio. Nell’intossicazione da anfetamine intensa possono essere sperimentate ideazione paranoide, allucinazione uditive e tattili.

Sono comuni, specialmente durante l’astinenza modificazioni dell’umore, come pensieri di siucidio irritabilità anedonia, labilità emotiva o disturbi dell’attenzione e della concentrazione. Spesso nella dipendenza si osservano perdita di peso, anemia e altri segni di malnutrizione e trascuratezza nell’igiene personale. I disturbi sono spesso correlati a dipendenza o abuso di altre sostanze, specialmente quelle con proprietà sedative, assunte di solito per ridurre le spiacevoli sensazioni di nervosismo.

La dipendenza e l’abuso di anfetamine vengono osservati in tutte le classi di età e sono più comuni nei soggetti di età compresa tra i 18 anni e i 30. L’uso endovenoso è più comune fra le persone provenienti dai ceti socioeconomici inferiori.

Decorso Certi soggetti cominciano ad usare queste sostanze nel tentativo di controllare il loro

peso. La dipendenza può svilupparsi più rapidamente quando la sostanza è assunta per via endovenosa o fumata.

La dipendenza è associata a una modalità di assunzione: l’uso episodici o giornaliero. Nella modalità episodica, l’uso della sostanza è intervallato da momenti di non assunzione.

Nell’uso cronico giornaliero, non vi sono ampie fluttuazioni ma vi è spesso un incremento della dose nel tempo. L’uso cronico diventa spiacevole a causa della sensibilizzazione e della comparsa di disforia.


38 DISTURBI CORRELATI ALLA CAFFEINA La caffeina può essere consumata da una quantità di fonti differenti inclusi caffè, cacao,

stimolanti, coadiuvanti per la perdita di peso. Certi soggetti che bevono grandi quantità di caffè mostrano manifestazioni di dipendenza dalla caffeina e presentano tolleranza e forse astinenza. L’intossicazione da caffè può essere clinicamente significativa.

DISTURBI INDOTTI DA CAFFEINA Criteri diagnostici per l’Intossicazione da Caffeina A. Recente consumo di caffeina, usualmente in dosi superiori a 250 mg (per es., più di 2-3 tazzine

di caffè espresso). B. Cinque (o più) dei seguenti segni, che si sviluppano durante, o poco dopo, I'uso di caffeina: 1)

irrequietezza, 2) nervosismo, 3) eccitamento, 4) insonnia, 5) vampate al volto, 6) poliuria, 7) turbe gastrointestinali, 8) contratture muscolari, 9) flusso incoerrente del pensiero e dell’eloquio, 10) tachicardia o aritmia cardiaca, 11) periodi di insensibilità alla fatica, 12) agitazione psicomotoria


D. I sintomi non sono dovuti a condizione medica generale e non sono meglio spiegati con un altro disturbo mentale (per es., un Disturbo d'Ansia).

ULTERIORI INFORMAZIONI SUI DISTURBI CORRELATI ALLA CAFFEINA A dosi più elevata sono state descritte lievi turbe sensoriali. Benché dosi elevate di caffeina

possono aumentare il battito cardiaco, dosi minori possono rallentare il polso. Si possono osservare agitazione, irrequietezza, sudorazione tachicardia. L’uso pesante è associato allo sviluppo dell’ansia, o sintomi somatici come aritmie cardiache. l’uso eccessivo è asociato a disturbi dell’umore, del sonno, dell’alimentazione.

DISTURBI CORRELATI ALLA CANNABIS Non vi sono criteri di per dipendenza o abuso di cannabis. Sintomi di una possibile astinenza

(umore irritabile o ansioso, sudorazione, nausea e perdita del sonno) sono stati descritti in associazione all’uso di dosi molto elevate, ma il loro significato clinico è molto incerto,

DISTRUBI DA USO DI CANNABIS DIPENDENZA DA CANNABIS


39 I soggetti con dipendenza possono usare una cannabis molto potente per tutto il giorno, per un

periodo di anni o mesi. Questo spesso interferisce con le attività familiari o lavorative. Possono anche persistere nell’uso, nonostante questo interferisce con problemi fisici o psicologici.

INTOSSICAZIONE DA CANNABIS Criteri diagnostici per l’Intossicazione da Cannabis A. Uso recente di cannabis. B. Modificazioni maladattive comportamentali o psicologiche clinicamente significative (per es.,

compromissione della coordinazione motoria, euforia, ansia, sensazione di rallentamento del tempo, deficit della capacità critica, ritiro sociale) che si sviluppano durante, o poco dopo, assunzione di cannabis.

C. Due (o più) dei seguenti segni, che si sviluppano entro due ore dall’assunzione di cannabis: 1) iperemia congiuntivale, 2) aumento dell'appetito, 3) secchezza delle fauci, 4) tachicardia.

D. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non risultano meglio spiegati con un altro disturbo mentale.

L’intossicazione si sviluppa entro pochi minuti se la cannabis è fumata, ma può richiedere qualche

ora se la sostanza è assunta per via orale. Intossicazione con alterazioni percettive. Quando si presentano allucinazioni con test di realtà

integro o illusioni visive, tattili in assenza di delirium. INFORMAZIONI AGGIUNTIVE SUI DISTURBI CORRELATI ALLA CANNABIS Manifestazioni e disturbi associati La cannabis è spesso associata con la nicotina, alcool,

cocaina. Può essere fumata e mescolata con oppiacei o altri farmaci allucinogeni. I soggetti che la usano regolarmente spesso riferiscono letargia fisica, mentale e anedonia. In circa un terzo dei soggetti che ne fanno uso si osservano lievi forme di espressione, ansia o irritabilità. Quando sono assunte dosi levate hanno effetto psicoattivo che può essere simile a quello degli allucinogeni e i soggetti possono sperimentare effetti mentali avversi che assomigliano a bad trips indotti dagli allucinogeni. Questi variano dai livelli lievi o moderati di ansia a gravi reazioni ansiose che assomigliano agli attacchi di panico. Sono stati riferiti episodi di depersonalizzazione o derealizzazione.

L’uso cronico è talvolta associato ad aumento di peso, probabilmente in conseguenza di sovralimentazione e di ridotta attività fisica. Si possono presentare sinusiti, bronchiti, enfisema. Il fumo di marijuana contiene quantità persino maggiori di carcinogeni noti rispetto al tabacco e l’uso pesante può incrementare il rischio di neuplasia maligna.

La dipendenza e l’abuso generalmente si sviluppano in un periodo di tempo esteso. I soggetti che diventano dipendenti stabiliscono di solito modalità di uso cronico che gradualmente aumenta sia di frequenza che di quantità. Con l’uso cronico pesante si verifica a volte una diminuzione o una perdita degli effetti piacevoli della sostanza.

DISTURBI CORRELATI ALLA COCAINA La cocaina, una sostanza presente in natura che viene estratta dalla pianta della coca, viene

consumata in diverse preparazioni (per es., foglie, pasta, ecc...).


40 Una forma di cocaina comunemente usata è il crack che viene facilmente inalato, così che i

suoi effetti hanno un’insorgenza rapida. DISTURBI DA USO DI COCAINA La cocaina ha effetti euforizzanti estremamente potenti e i consumatori possono sviluppare

dipendenza dopo avere usato la sostanza per periodi di tempo molto brevi. Un segno iniziale di dipendenza è quando il soggetto trova difficoltà crescente a non ricorrere all’uso di cocaina ogni volta che sia disponibile.

Sono comuni complicanze mentali o fisiche da uso cronico, come ideazione paranoide, comportamento aggressivo, ansia, depressione e perdita di peso. Sintomi di astinenza, in particolare umore disforico, possono essere osservati, ma sono transitori e associati all’uso di dosi elevate.

ABUSO DI COCAINA Spesso si verificano episodi di abuso problematico, di elusione delle responsabilità e di conflitto

interpersonale nei giorni di paga o in occasioni speciali che comportano brevi periodi di assunzione a dosi elevate seguiti da periodi molto più lunghi.

DISTURBI INDOTTI DA COCAINA INTOSSICAZIONE DA COCAINA Criteri diagnostici per l’Intossicazione da Cocaina A. Assunzione recente di cocaina. B. Modificazioni psicologiche o comportamentali maladattive clinicamente significative (per es.,

euforia o appiattimento dell'affettività; modificazioni della tendenza a socializzare; ipervigilanza; suscettibilità interpersonale; ansia, tensione o rabbia, comportamenti stereotipati; compromissione delle capacità critiche, o del funzionamento sociale o lavorativo) che si sviluppano durante, o poco dopo, l’assunzione di cocaina.

C. Due (o più) dei seguenti sintomi, che si sviluppano durante, o poco dopo, I'assunzione di cocaina: 1) tachicardia o bradicardia, 2) midriasi, 3) ipertensione o ipotensione, 4) sudorazione o brividi, 5) nausea o vomito, 6) perdita di peso obiettiva, 7) agitazione psicomotoria o rallentamento, 8) debolezza muscolare, depressione respiratoria, dolore toracico o aritmie cardiache, 9) confusione, crisi epilettiche, discinesie, distonie o coma.

D. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non sono meglio spiegabili con un altro disturbo mentale.

ASTINENZA DA COCAINA Criteri diagnostici per l’Astinenza da Cocaina A. Cessazione (o riduzione) dell’uso prolungato e in dosi pesanti di cocaina. B. Umore disforico e due (o più) delle seguenti modificazioni fisiche, che si sviluppano entro un

periodo variabile da poche ore a alcuni giorni dopo che è stato soddisfatto il Criterio A: 1) stanchezza


41 2) sogni vividi, spiacevoli, 3) insonnia o ipersonnia, 4) aumento dell'appetito, 5) rallentamento

psicomotorio o agitazione. C. I sintomi del Criterio B causano disagio clinicamente significativo o compromissione del

funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. D. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non risultano meglio spiegati

con un altro disturbo mentale. I sintomi di astinenza acuta sono spesso osservati dopo periodi di uso ripetitivo a dosi elevate.

Questi periodi sono caratterizzati da intense o spiacevoli sensazioni di stanchezza e depressione, che generalmente richiedono alcuni giorni di riposo o di recupero. Possono presentarsi sintomi depressivi come ideazione o comportamenti suicidari.

ULTERIORI INFORMAZIONI SUI DISTURBI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA Manifestazioni e disturbi associati E’ noto che i soggetti con dipendenza da cocaina possono

spendere milioni di lire per la sostanza in periodi di tempo molto brevi, con conseguenti catastrofi finanziarie. Possono prendere parte ad attività criminale, con comportamento irresponsabile, isolamento sociale e disfunzioni sessuali.

L’intossicazione acuta da dosi elevate può essere associata con eloquio digressivo, cefalea, idee di riferimento transitorie. Vi possono anche essere ideazione paranoide, allucinazioni uditive, tattili. Può verificarsi rabbia estrema con minacce o atti di comportamento aggressivo. Sono comuni, modificazioni dell’umore depressione con pensieri suicidi, irritabilità, labilità emotiva o turbe dell’attenzione.

Non sono infrequenti storie di attacchi di panico, fobia sociale, ansia generalizzata. I soggetti che usano la cocaina per via nasale spesso sviluppano sinusiti, irritazioni della mucosa. Quelli che fumano cocaina presentano un rischio maggiore per problemi respiratori. La

dipendenza è comunemente associata a perdita di peso. DISTURBI CORRELATI AGLI ALLUCINOGENI Questo diverso gruppo di sostanze include ergotaminici e composti correlati, extasy. Gli

allucinogeni generalmente sono assunti per via orale. DISTURBO DA USO DI ALLUCINOGENI DIPENDENZA DA ALLUCINOGENI E’ stato riportato che la tolleranza si sviluppa rapidamente riguardo agli effetti euforizzanti. l’uso

di allucinogeni è limitato spesso solo a poche volte la settimana. Questa frequenza può essere correlata al desiderio di impedire lo sviluppo di tolleranza agli effetti psicologici degli allucinogeni. I soggetti che gli usano passano giorni e ore ad usare le sostanze e per riprendersi dai loro effetti. Al contrario certe sostanze hanno un’azione alquanto breve. Gli allucinogeni possono continuare ad essere presi nonostante il soggetto sia consapevole dei loro effetti aversi. Certi soggetti possono manifestare reazioni comportamentali pericolose.


42 DISTURBI INDOTTI DA ALLUCINOGENI INTOSSICAZIONE DA ALLUCINOGENI Criteri diagnostici per l’Intossicazione da Allucinogeni A. Uso recente di un allucinogeno B Modificazioni maladattive psicologiche o comportamentali clinicamente significative (per es.,

rilevante ansia o depressione, idee di riferimento, paura di impazzire, ideazione paranoide, compromissione delle capacità critiche o compromissione del funzionamento sociale o lavorativo) che si sviluppano durante, o poco dopo, I'uso di allucinogeni.

C. Alterazioni percettive ricorrenti in stato di piena consapevolezza e vigilanza (per es., intensificazione soggettiva delle percezioni, depersonalizzazione, derealizzazione, illusioni. allucinazioni, sinestesie) che si sviluppano durante, o poco dopo, I'uso di allucinogeni.

D. Due (o più) dei seguenti segni, che si sviluppano durante, o poco dopo, I'uso di allucinogeni: 1) midriasi, 2) tachicardia, 3) sudorazione, 4) palpitazioni, 5) annebbiamenti del visus, 6) tremori, 7) incoordinazione.

E. I sintomi non sono dovuti a un'altra condizione medica generale e non risultano meglio spiegati con un altro disturbo mentale.

L’intossicazione da allucinogeni generalmente comincia con effetti stimolanti, come irrequietezza

e attivazione del sistema nervoso autonomo. A basse dosi le modificazioni sensoriali di solito non comportano allucinazioni. Può risultare

sinestesia. Le allucinazioni sono di solito visive e riguardano forme o oggetti, persone. Nella maggioranza dei casi il test di realtà è preservato.

DISTURBO PERCETTIVO PERSISTENTE DA ALLUCINOGENI Criteri diagnostici per il Disturbo Pecettivo Persistente da Allucinogeni (Flashback) A. Il ripresentarsi dopo cessazione dell'uso di un allucinogeno, di uno o più dei sintomi percettivi

che venivano sperimentati in stato di intossicazione (per es., allucinazioni geometriche, false percezioni di movimento nei campi visivi periferici, lampi di colore, colori intensificati, scie di immagini di oggetti in movimento, immagini postume positive, aloni intorno ad oggetti, macropsia e micropsia).

B. I sintomi del Criterio A provocano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

C. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale (per es., lesioni anatomiche e infezioni dell'encefalo, epilessie visive) e non risultano meglio spiegati con un altro disturbo mentale (per es., delirium, demenza, schizofrenia) o con allucinazioni ipnopompiche.

Le percezioni anormali ricorrono episodicamente e possono essere autoindotte o scatenate

dall’ingresso in un ambiente buio, da vari farmaci, da ansia o da altri fattori di stress. Gli episodi possono attenuarsi dopo vari mesi, ma molte persone riferiscono una loro persistenza

dopo 5 anni o più ULTERIORI INFORMAZIONI SUI DISTURBI INDOTTI DA ALLUCINOGENI


43 Manifestazioni e disturbi associati Quando si trovano in stato di intossicazione gli

individui possono essere loquaci e disgressivi e mostrare rapide alternanze dell’umore. Lo stato di paura e di ansia può essere intenso, con timore di impazzire o di morire. Molte sostanze hanno effetti stimolanti.

DISTURBI CORRELATI AGLI INALANTI Questa sezione comprende i disturbi indotti dall’inalazione di idrocarburi alifatici e aromatici

trovati in sostanze come benzina, colla, diluenti per vernici. Meno comunemente sono usati gli idrocarburi alogenati e altri composti volatili contenenti esteri, chetoni e glicoli. La maggior parte dei composti sono una miscela di diverse sostanze che possono dare effetti psicoattivi. Queste sostanze sono disponibili in una grande varietà di prodotti commerciali e possono essere usate in modo interscabiabile. Tutti sono in grado di produrre dipendenza, abuso, intossicazione.

Sono impiegati diversi metodi per inalare vapori intossicanti. Nel caso più comune viene applicato uno straccio imbevuto della sostanza e i vapori vengono insopirati da esso

DISTURBO DA USO DI INALANTI DIPENDENZA DA INALANTI E’ stata descritta una possibile sindrome di astinenza che comincia 24-48 ore dopo la cessazione

dell’uso e dura da 2 a 5 giorni, con sintomi comprendenti turbe del sonno, tremore irritabilità. Tuttavia gli inalanti possono venire assunti per tempi più lunghi o in quantità maggiori di quanto previsto intenzionalmente all’inizio e i soggetti possono trovare difficoltà ad interromperlo.

DISTURBI INDOTTI DA INALANTI INTOSSICAZIONE DA INALANTI Criteri diagnostici per l’Intossicazione da inalanti A. Uso recente volontario o esposizione di breve durata ad alte dosi di inalanti volatili (esclusi gas

anestetici e vasodilatatori a breve durata d'azione). B. Modificazioni maladattive psicologiche o comportamentali clinicamente significative (per es.,

litigiosità, aggressività, apatia, deficit della capacità critica. compromissione del funzionamento sociale o lavorativo) che si sviluppano durante. o poco dopo I'uso volontario di queste sostanze oppure dopo esposizione a inalanti volatili.

C. Due (o più) dei segni seguenti, che si sviluppano durante, o poco dopo, I'uso di inalanti o l’esposizione ad essi: 1) vertigini, 2) nistagmo, 3) incoordinazione, 4) eloquio indistinto, 5) marcia instabile, 6) letargia, 7) rilessi diminuiti, 8) rallentamento psicomotorio, 9) tremore, 10) debolezza muscolare generalizzata, 11) visione offuscata o diplopia, 12) stupor o coma

13) euforia. D. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale né possono essere meglio spiegati

con un altro disturbo mentale.


44 ULTERIORI INFORMAZIONI SUI DISTURBI CORRELATI AGLI INALANTI Manifestazioni e disturbi associati I soggetti possono presentarsi con allucinazioni uditive,

visive o tattili o altre turbe percettive che possono svilupparsi durante i periodi di intossicazione, specialmente quelli marcati da confusione. può essere presente anche ansia. L’assunzione ripetuta ma episodica di inalanti può essere associata tanto a problemi scolastici quanto a conflitti familiari.

A causa del loro basso costo, gli inalanti sono spesso la prima sostanza di abuso che le persone giovani sperimentano e soprattutto tra coloro che vivono

DISTURBI CORRELATI ALLA NICOTINA La dipendenza e l’astinenza da nicotina si possono sviluppare con tutte le forme di tabacco e con

certi trattamento prescritti. DISTURBO DA USO DI NICOTINA DIPENDENZA DA NICOTINA La tolleranza alla nicotina è manifestata dall’assenza di nausea, vertigini e altri sintomi

caratteristici nonostante l’uso di quantità considerevoli di nicotina o da una diminuzione dell’effetto che si osserva con l’uso quantitativo della stessa quantità di prodotti contenenti nicotina.

DISTURBO INDOTTO DA NICOTINA Criteri diagnostici per l’Astinenza da Nicotina A. Uso giornaliero di nicotina per almeno alcune settimane. B. Brusca cessazione dell'uso di nicotina, o riduzione della quantità di nicotina usata, seguita entro

24 ore da quattro (o piu) dei segni seguenti: 1) umore disforico o depresso, 2) insonnia, 3) irritabilità, frustrazione o rabbia, 4) ansia, 5) difficoltà di concentrazione, 6) irrequietezza, 7) diminuzione della frequenza cardiaca, 8) aumento dell'appetito o del peso.

C. I sintomi del Criterio B provocano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

D. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale, e non sono meglio spiegati con un altro disturbo mentale.

Nei soggetti che fumano sigarette, la frequenza cardiaca diminuisce da 5 a 12 battiti al minuto nei

primi giorni successivi alla cessazione del fumo e il peso mediamente di 2-3 durante il primo anno dalla interruzione.

ULTERIORI INFORMAZIONI SUI DISTURBI CORRELATI ALLA NICOTINA Il bisogno impellente è un elemento importante e può rendere conto della difficoltà che i soggetti

incontrano nell’interrompere. Altri sintomi associati all’astinenza comprendono un desiderio per i dolci e la prestazione nelle prove che richiedono vigilanza.

Il fumo aumenta inoltre il metabolismo di molti farmaci prescritti per il trattamento dei disturbi mentali e altre sostanze.


45 DISTURBI CORRELATI ALL’USO DEGLI OPPIACEI Gli oppiacei comprendono gli oppiacei naturali (es, morfina), semisintetici(per es, eroina), e

sintetici con azione simile alla morfina (es, metadone). L’eroina è una delle sostanze di abuso più comunemente usate ed è di solito assunta per via endovenosa, benché possa essere fumata o inalata quando sia disponibile in una forma pura.

Gli oppiacei sono a volte prescritti come antidiarreici, inibitori della tosse, analgesici. DISTURBI DA USO DI OPPIACEI DIPENDENZA DA OPPIACEI La maggior parte di soggetti presentano livelli significativi di tolleranza e sperimentano astinenza

alla brusca sospensione di sostanze oppiacee. Essi tendono a sviluppare modalità così regolari di uso compulsivo della sostanza di abuso che le attività quotidiane sono compromesse sono tipicamente incentrate sul bisogno di procurarseli e di somministrarseli.

ABUSO DI OPPIACEI I soggetti che abusano di oppiacei di solito assumono queste sostanze molto meno spesso di quelli

che presentano dipendenza e non sviluppano tolleranza o astinenza significativa. DISTURBI INDOTTI DA OPPIACEI INTOSSICAZIONE DA OPPIACEI Criteri diagnostici per l’Intossicazione da Oppiacei A. Uso recente di un oppiaceo. B. Modificazioni maladattive psicologiche o comportamentali clinicamente significative (per es.,

euforia iniziale seguita da apatia, disforia, agitazione o rallentamento psicomotorio, deficit della capacità critica o compromissione del funzionamento sociale o lavorativo) che si sviluppano durante, o poco dopo, l’uso di oppiacei.

C. Miosi (o midriasi dovuta ad anossia da massiccia overdose) e uno (o più) dei seguenti segni, che si sviluppano durante, o poco dopo, l’uso di oppiacei:1) sonnolenza o coma, 2) eloquio indistinto, 3) deficit dell'attenzione e della memoria.

D. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale, e non risultano meglio spiegati con un altro disturbo mentale

Una severa intossicazione conseguente a una overdose di oppiacei può condurre a coma,

depressione respiratoria, e anche a morte. ASTINENZA DA OPPIACEI Criteri diagnostici per l’Astinenza da Oppiacei


46 A. Una delle seguenti condizioni: 1) cessazione (o riduzione) di uso di oppiacei che sia stato

pesante e prolungato (diverse settimane o più), 2) somministrazione di un oppiaceo antagonista dopo un periodo

di uso di oppiacei. B. Tre (o più) dei sintomi seguenti, che si sviluppano entro un periodo variabile da minuti a

diversi giorni dopo che sia stato soddisfatto il criterio A: 1) umore disforico, 2) nausea o vomito, 3) dolorabilità muscolare, 4) lacrimazione o rinorrea, 5) midriasi, piloerezione o sudorazione, 6) diarrea, 7) sbadigli, 8) febbre, 9) insonnia.

C. I sintomi del Criterio B causano un disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

D. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale, e non risultano meglio spiegati con un altro disturbo mentale.

Nella maggior parte dei soggetti dipendenti da farmaci a breve durata come l’eroina, i sintomi di

astinenza si verificano entro 6-24 ore dopo l’ultima dose. I sintomi di astinenza presentano un picco entro 1-3 giorni e generalmente decrescono in un periodo di 5-7 giorni. I sintomi di astinenza meno acuta possono durare da settimane a mesi. Questi sintomi più cronici comprendono ansia, disforia, anedonia, insonnia e bisogno impellente di farmaci.

ULTERIORI INFORMAZIONI SUI DISTURBI CORRELATI AGLI OPPIACEI La dipendenza da oppiacei è comunemente associata a una storia di reati correlati alle droghe. Per molti soggetti l’effetto della prima assunzione di un oppiaceo è disforico piuttosto che

euforizzante e si possono verificare nausea e vomito. I soggetti con dipendenza sono particolarmente a rischio per lo sviluppo di sintomi depressivi brevi e per episodi di depressione, a lieve a moderata, che soddisfano i criteri per il disturbo depressivo maggiore. L’insonnia è comune, specie durante l’astinenza.

L’uso acuto e cronico è associato a carenza di secrezioni, che provoca secchezza delle fauci e del naso, rallentamento dell’attività gastrointestinale e stitichezza.

La dipendenza può cominciare a qualunque età, ma i problemi associati all’uso di oppiacei giungono ad una prima osservazione più comunemente poco prima o poco dopo i vent’anni.

Una volta che la dipendenza si sviluppa continua per un periodo di molti anni, anche se sono frequenti brevi periodi di astinenza. La ricaduta dopo l’astinenza è frequente, persino dopo molti anni di incarcerazione.

DISTURBI CORRELATI ALLA FENCICLIDINA Le feniciclidine includono fenciclidina e composti attivi simili. Queste sostanze furono impiegate

dapprima come anestetici negli anni ‘50 e divennero sostanze da strada negli anni ’60. DISTURBI DA USO DI FENCICLIDINA DIPENDENZA DA FENCICLIDINA Non stati dichiarati né tolleranza nè sintomi di astinenza. Non è difficile da procurare, i soggetti

con dipendenza la fumano 2-3 volte al giorno e in questo modo trascorrono una parte considerevole


47 del loro tempo ad usare la sostanza. Il soggetto può continuare ad usarla nonostante la presenza di problemi psicologici o di problemi medici.

ABUSO DI FENCICLIDINA I soggetti possono far uso in situazioni nelle quali possono correre dei pericoli fisici. Si possono

verificare problemi legali e sociali a seguito dovuti al comportamento del soggetto quando è intossicato, e alle molteplici liti.

DISTURBI INDOTTI DA USO DI FENCICLIDINA INTOSSICAZIONE DA FENCICLIDINA La caratteristica essenziale è la presenza di modificazioni comportamentali. Criteri diagnostici per l’Intossicazione da Fenciclidina A. Uso recente di fenciclidina (o di una sostanza correlata). B. Modificazioni comportamentali maladattive clinicamente significative (per es., litigiosità,

aggressività. impulsività, imprevedibilità. agitazione psicomotoria, compromissione della capacità critica o del funzionamento sociale o lavorativo) che si sviluppano durante, o poco dopo, I'uso di Fenciclidina.

C. Comparsa entro un'ora o (meno quando venga fumata, "snorted" o assunta per via endovenosa) di due (o più) dei seguenti segni: 1) nistagmo verticale o orizzontale, 2) ipertensione o tachicardia, 3) torpore o diminuita risposta al dolore, 4) atassia, 5) disartria, 6) rigidità muscolare, 7) crisi epilettiche o coma, 8) iperacusia.

D. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale, e non risultano meglio spiegati con un altro disturbo mentale.

I sintomi e i segni specifici sono dose-correlati. Dosi inferiori producono vertigini, atassia,

nistagmo, movimenti anomali involontari, euforia, appiattimento dell’affettività. A dosi intermedie possono presentare pensiero disorganizzato, modificazioni dello schema corporeo o delle percezioni sensoriali, depersonalizzazione. Dosi più elevate producono amnesia, coma, crisi epilettiche.

ULTERIORI INFORMAZIONI SUI DISTURBI CORRELATI ALLA FENCICLIDINA Benché i soggetti con intossicazione possono rimanere vigili e orientati, possono presentare

delirium, coma, sintomi psicotici o mutismo catatonico. Indicazioni ripetute possono portare a problemi lavorativi, familiari, sociali o legali. Possono verificarsi violenza, agitazione e comportamento bizzarro.

DISTURBI CORRELATI A SEDATIVI, IPNOTICI O ANSIOLITICI Le sostanze sedative, ipnotiche o ansiolitiche includono le benzodiazepine, i carbamati, i

barbiturici e gli ipnotici simili ai barbiturici.


48 Questa classe di sostanze include tutte le prescrizioni di farmaci per il sonno e quasi tutte le

prescrizioni di farmaci antiansia. Come l’alcool, questi agenti deprimono il sistema nervoso centrale e possono produrre simili disturbi indotti da sostanze e disturbi da uso di sostanze.

A dosi elevate, possono essere letali, particolarmente quando sono mescolati ad alcool. DISTURBO DA USO DI SEDATIVI, IPNOTICI O ANSIOLITICI DIPENDENZA DA SEDATIVI, IPNOTICI O ANSIOLITICI Si possono sviluppare gradi considerevoli di dipendenza fisica, marcata sia da fenomeni di

tolleranza che di astinenza, nei confronti dei sedativi, ipnotici e ansiolitici. La sindrome di astinenza prodotta dalle sostanze di questa classe può essere caratterizzata dallo sviluppo di un delirium che può comportare rischi per la vita. Una diagnosi di dipendenza da sostanze dovrebbe essere considerata solo quando, in aggiunta alla dipendenza fisica, il soggetto che fa uso della sostanza mostri con evidenza di avere una serie di problemi.

ABUSO DI SEDATIVI, IPNOTICI O ANSIOLITICI I soggetti possono usare dosi intossicanti di sedativi o benzodiazepine per scalare, dosi di cocaina

o anfetamine, oppure possono usare alte dosi di benzodiazepine in combinazione a metadone per intensificare gli effetti. L’abuso di sostanze di questa classe può comportare un uso in situazioni a rischio come mettersi alla guida.

DISTURBI INDOTTI DA SEDATIVI, IPNOTICI O ANSIOLITICI INTOSSICAZIONE DA SEDATIVI, IPNOTICI O ANSIOLITICI Criteri diagnostici per l’Intossicazione da Sedativi, Ipnotici o Ansiolitici A. Uso recente di un sedativo, ipnotico o ansiolitico. B. Modificazioni maladattive psicologiche o comportamentali clinicamente significative (per es.,

comportamento sessualmente inappropriato o aggressivo, labilità dell'umore. compromissione della capacità critica o del funzionamento sociale o lavorativo) che si sviluppano durante, o poco dopo, I'uso di sedativi, ipnotici o ansiolitici.

C. Uno (o più) dei segni seguenti, che si sviluppano durante, o poco dopo, I'uso di sedativi, ipnotici o ansiolitici: 1) eloquio indistinto. 2) incoordinazione, 3) marcia instabile, 4) nistagmo, 5) deficit di attenzione o memoria, 6) stupor o coma.

D. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non risultano meglio giustificati da un altro disturbo mentale.

ASTINENZA DA SEDATIVI, IPNOTICI O ANSIOLITICI Criteri diagnostici per l’Astinenza da sedativi, ipnotici o ansiolitici A. Cessazione (o riduzione) dell'assunzione di un sedativo, ipnotico o ansiolitico, il cui uso sia

stato pesante e prolungato.


49 B. Due (o più) dei segni seguenti, che si sviluppano in un lasso di tempo variabile da diverse

ore ad alcuni giorni dopo che è stato soddisfatto il Criterio A: 1) iperattività del sistema nervoso (per es., sudorazione o frequenza cardiaca maggiore di 100), 2) aumento del tremore delle mani, 3) insonnia, 4) nausea o vomito, 5) allucinazioni o illusioni transitorie visive, tattili o uditive, 6) agitazione psicomotoria, 7) ansia, 8) crisi di grande male.


D. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non risultano meglio giustificati da un altro disturbo mentale.

La sindrome di astinenza è caratterizzata da segni e sintomi che sono in genere opposti agli effetti acuti che si osservano in chi consuma questi agenti.

I farmaci con una durata di azione di 10 ore producono sintomi di astinenza entro 6, 8 ore dalla diminuzione dei livelli plasmatici. Come per l’alcool questi sintomi possono essere interpretati erroneamente per disturbi depressivi o d’ansia non indotti da sostanze. Il delirium da astinenza di sedativi ecc., è caratterizzato da disturbi di coscienza e cognitivi con allucinazioni visive, tattili, o uditive.

ULTERIORI INFORMAZIONI SUI DISTURBI CORRELATI DA SEDATIVI, IPNOTICI

O ANSIOLITICI Manifestazioni e disturbi associati La dipendenza e l’abuso di sedativi, ecc.., spesso può

associarsi a dipendenza o abuso di altre sostanze. Alcuni dati indicano che gli effetti disinibenti di questi agenti, possono analogamente all’alcool, contribuire di fatto a slatentizzare comportamenti aggressivi con conseguenti problemi interpersonali e legali

Episodi ripetuti di intensa intossicazione da sedativi, ecc... possono essere associati a gravi depressioni che, possono essere abbastanza intense da condurre al suicidio

Episodi volontari di intossicazione per raggiungere uno sballo si osservano nei teen agers o nei soggetti ventenni.

Decorso Il decorso più usuale riguarda soggetti giovani che aumentano progressivamente

l’uso ricreativo di sedativi. Il secondo decorso clinico osservato meno di frequente comincia quando il soggetto si procura i

farmaci mediante, in genere per il trattamento dell’ansia, dell’insonnia o di disturbi somatici. La tolleranza può raggiungere livelli elevati e può verificarsi astinenza.


50 SCHIZOFRENIA E ALTRI DISTURBI PSICOTICI I disturbi presentati in questa sezione sono tutti caratterizzati dal fatto di includere sintomi

psicotici come manifestazione determinante. La definizione del termine psicotico è limitata ai deliri o alle allucinazioni rilevanti, quando

queste ultime si verificano senza consapevolezza da parte del soggetto della loro natura patologica. Una definizione meno restrittiva dovrebbe includere anche le allucinazioni rilevanti che il soggetto riconosce come esperienze allucinatorie. Ancora più ampia è la definizione che includa pure altri sintomi positivi della schizofrenia (es. linguaggio disorganizzato, comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico). Diversamente da queste definizioni basate su sintomi la definizione usata nelle classificazioni precedenti era troppo inclusiva e focalizzata sulla gravità della menomazione funzionale, in modo tale che un disturbo mentale era definito “psicotico” se comportava una menomazione che interferiva con la capacità di soddisfare le esigenze ordinarie della vita. Infine, il temine è stato definito come una perdita di confini dell’Io o una compromissione importante della capacità di esame della realtà.

La Schizofrenia è un disturbo che dura almeno 6 mesi e implica almeno un mese di sintomi della

fase attiva (per es., due [o più] dei seguenti sintomi: deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico, sintomi negativi). In questa sezione sono pure incluse le definizioni per i sottotipi della Schizofrenia (Paranoide, Disorganizzata, Catatonica, Residua).

Il Disturbo Schizofreniforme e caratterizzato da un quadro sintomatologico equivalente a quello della Schizofrenia eccetto che per la sua durata (per es., il disturbo dura da uno a sei mesi) e per l’assenza del requisito che prevede un deterioramento del funzionamento.

Il Disturbo Schizoaffettivo è un disturbo nel quale un episodio di alterazione dell'umore e i sintomi della fase attiva della Schizofrenia ricorrono assieme e sono preceduti o seguiti da almeno due settimane di deliri o allucinazioni senza rilevanti sintomi della sfera affettiva.

Il Disturbo Delirante è caratterizzato da almeno un mese di deliri non bizzarri in assenza di altri sintomi della fase attiva della Schizofrenia.

Il Disturbo Psicotico Breve è un disturbo che dura più di un giorno e si risolve entro un mese Il Disturbo Psicotico Condiviso è un disturbo che si sviluppa in un soggetto che viene

influenzato da qualcun’altro con un delirio stabilizzato di contenuto simile. Nel Disturbo Psicotico Dovuto a una Condizione Medica Generale, si valuta che i sintomi

psicotici siano una conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale. Nel Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze, si valuta che i sintomi psicotici siano una

conseguenza fisiologica diretta di una sostanza d'abuso, di un farmaco, o della esposizione a una tossina.

Il Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato viene incluso per classificare quadri psicotici che non soddisfano i criteri per alcuno dei Disturbi Psicotici definiti in questa sezione, o per definire una sintomatologia psicotica a riguardo della quale si possiedono informazioni inadeguate o contraddittorie.

SCHIZOFRENIA Criteri diagnostici per la Schizofrenia


51 A. Sintomi caratteristici: due (o più) dei sintomi seguenti, ciascuno presente per un periodo di

tempo significativo durante un periodo di un mese (o meno se trattati con successo: 1) deliri, 2) allucinazioni, 3) eloquio disorganizzato (per es., frequenti deragliamenti o incoerenza), 4) comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico, 5) sintomi negativi, cioè appiattimento dell’affettività, alogia, abulia.

Nota È richiesto un solo sintomo del criterio A se i deliri sono bizzarri, o se le allucinazioni consistono di una voce che continua a commentare il comportamento o i pensieri del soggetto, o di due o Più voci che conversano tra loro.

B. Disfunzione sociale/lavorativa: per un periodo significativo di tempo dall’esordio del disturbo, una o più delle principali aree di funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé si trovano notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia (oppure, quando l'esordio è nell’infanzia o nell'adolescenza, si manifesta un'incapacità di raggiungere il livello di funzionamento interpersonale, scolastico o lavorativo prevedibile).

C. Durata: segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi deve includere almeno 1 mese di sintomi (o meno se trattati con successo) che soddisfino il criterio A (cioè, sintomi della fase attiva), e può includere periodi di sintomi prodromici o residui. Durante questi periodi prodromici o residui, i segni del disturbo possono essere manifestati soltanto da sintomi negativi o da due o più sintomi elencati nel Criterio A presenti in forma attenuata (per es., convinzioni strane, esperienze percettive inusuali).

D. Esclusione dei Disturbi Schizoaffettivo e dell'Umore: il Disturbo Schizoaffettivo e il Disturbo dell'Umore Con Manifestazioni Psicotiche sono stati esclusi poiché: (1) nessun Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto si è verificato in concomitanza con i sintomi della fase attiva; (2) oppure, se si sono verificati episodi di alterazioni dell'umore durante la fase di sintomi attivi, la loro durata totale risulta breve relativamente alla durata complessiva dei periodi attivo e residuo.

E. Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale: il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a una condizione medica generale.

F. Relazione con un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo: se c'è una storia di Disturbo Autistico o di altro Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, la diagnosi addizionale di Schizofrenia si fa soltanto se sono pure presenti deliri o allucinazioni rilevanti per almeno un mese (o meno se trattati con successo).

Un comportamento grossolanamente disorganizzato può manifestarsi dall’agitazione

imprevedibile alla stupidità infantile; la persona può avere un aspetto molto disordinato, vestire in modo inusuale o può mostrare un comportamento sessuale inappropriato.

I comportamenti motori catatonici includono una notevole diminuzione della reattività all’ambiente che si manifesta con l’assenza di consapevolezza, mantenendo una postura rigida, con resistenza attiva ai comandi. Tuttavia i sintomi catatonici, pur essendo associati alla schizofrenia, potrebbero ricorrere in altri disturbi mentali.

I sintomi negativi, soprattutto l’appiattimento dell’affettività, l’alogia e abulia, sono inclusi nella definizione della patologia, altri come l’anedonia, sono parte delle manifestazioni associate.

L’appiattimento dell’affettività è molto comune ed è caratterizzato dal viso del soggetto che appare immobile e non reattivo. L’alogia (povertà di linguaggio) è manifestata da risposte brevi, laconiche, vuote; il soggetto sembra avere una diminuzione di pensieri che si riflette sulla diminuzione di fluidità del linguaggio.

I sintomi negativi sono di difficile valutazione perché si manifestano in un continuum con la normalità, non sono specifici e possono essere dovuti a una varietà di altri fattori. Isolamento sociale


52 e linguaggio non possono essere veramente considerati come sintomi negativi se si manifestano in conseguenza di un sintomo positivo (es., delirio paranoide)

Il criterio A richiede che almeno due dei cinque sintomi siano presenti contemporaneamente da almeno un mese. Tuttavia se i deliri sono bizzarri o le allucinazioni comportano un ”commento di voci” allora è richiesta soltanto la presenza di una condizione. Questa costellazione di sintomi è definita “fase attiva”.

Certi segni del disturbo devono persistere per un periodo continuativo di almeno 6 mesi. Devono essere presenti da almeno un mese i sintomi che soddisfano il criterio A.

I soggetti possono esprimere una varietà di convinzioni inusuali o strane che non sono di intensità rilevante, possono avere esperienze percettive insolite, il loro comportamento può non essere eccessivamente disorganizzato.

Manifestazioni e disturbi associati Il soggetto con schizofrenia può mostrare un’affettività

inadeguata, che è una delle manifestazioni determinanti del tipi disorganizzato. Il soggetto può mostrare una perdita di interesse per il cibo. Spesso vi sono alterazioni dell’attività motoria; è frequente la difficoltà di concentrazione. Benché le funzioni intellettive di base siano considerate integre, sono spesso presenti indizi di una disfunzione cognitiva.

Il soggetto può essere confuso o disorientato, può presentare un deficit di memoria durante un periodo di esarceberazione dei sintomi attivi o in presenza di sintomi negativi molto gravi. La mancanza di consapevolezza è comune. Si possono presentare depersonalizzazione, derealizzazione e preoccupazioni somatiche in proporzioni deliranti. Il suicidio è un fattore importante, poiché circa il 10% dei soggetti commette suicidio. I fattori di rischio includono: sesso maschile, età sotto i 30 anni, sintomi depressivi, disoccupazione e recente dimissione dall’ospedale.

Nei gruppi di soggetti sono state chiaramente dimostrate anomalie strutturali nell’encefalo. Le tecniche di visualizzazione funzionale hanno stabilito che certi soggetti possono avere un

flusso sanguigno cerebrale o un’utilizzazione di glucosio in specifiche regioni cerebrali anormali. Le valutazioni neuropsicologiche possono dimostrare un ampio spettro di disfunzioni.

I soggetti sono a volte fisicamente goffi e possono mostrare segni neurologici sfumati, come confusione sinistra, destra, deficit di coordinazione o tendenza a specchiarsi di continuo.

Forse i reperti fisici associati più comunemente sono le anomalie motorie. L’esordio si verifica generalmente tra i “teen” e i 35 anni; nei bambini deliri e allucinazioni

possono essere meno elaborati di quelli osservati negli adulti e le allucinazioni visive possono essere più comuni.

L’eloquio disorganizzato si osserva in una quantità di disturbi che esordiscono nell’infanzia, come pure il comportamento disorganizzato. Questi sintomi non dovrebbero essere attribuiti alla schizofrenia prima di avere escluso quei disturbi più comuni nell’infanzia.

L’esordio può essere brusco e insidioso, ma la maggioranza dei soggetti presenta un tipi di fase prodromica caratterizzata dallo sviluppo lento e graduale di una varietà di segni e sintomi (comportamento inusuale, scoppi di rabbia).

La remissione completa non è probabilmente comune in questo disturbo. Tra i soggetti che rimangono ammalati, alcuni sembrano avere un decorso relativamente stabile, mentre altri mostrano un progressivo peggioramento associato a grave disabilità.

I parenti biologici di primo grado dei soggetti con schizofrenia hanno un rischio di circa 10 volte maggiore rispetto alla popolazione generale.

Diagnosi differenziale Differenziare la schizofrenia dal disturbo dell’umore con manifestazioni

psicotiche e dal disturbo schizoaffettivo è difficile per il fatto che le turbe dell’umore sono comuni durante la fase prodromica, attiva e residua. Nel disturbo schizoaffettivo, vi deve essere un periodo


53 di alterazione dell’umore concomitante ai sintomi della fase attiva, i sintomi affettivi devono essere presenti per una proporzione significativa della durata totale del disturbo, e i deliri o le allucinazioni devono essere presenti per almeno due settimane in assenza di sintomi rilevanti dell’umore.

La schizofrenia si differenzia dal disturbo schizofreneiforme sulla base della durata. La schizofrenia comporta la presenza di sintomi per almeno 6 mesi, mentre la durata dei sintomi nel disturbo schizofreneiforme deve essere di almeno un mese, ma meno di 6 mesi.

La diagnosi differenziale per schizofrenia e disturbo delirante si basa sulla natura dei deliri (non bizzarri in quest’ultimo) e sull’assenza di altri sintomi caratteristici(es., allucinazioni, eloquio o comportamento disorganizzato)

SOTTOTIPI DELLA SCHIZOFRENIA I sottotipi sono definiti dalla sintomatologia predominante al momento della valutazione. Benché

le implicazioni prognostiche e di trattamento dei sottotipi sono variabili, il tipo paranoide e disorganizzato tendono ad essere rispettivamente il meno e il più grave.

TIPO PARANOIDE La manifestazione essenziale è la presenza di rilevanti deliri o allucinazioni uditive in un contesto

di funzioni cognitive o di affettività preservate. I deliri sono tipicamente di persecuzione o di grandiosità o di entrambi. Possono essere molteplici,

ma sono organizzati intorno a un tema coerente. Le manifestazioni associate comprendono rabbia, ansia, distacco, atteggiamento polemico. TIPO DISORGANIZZATO Le caratteristiche essenziali sono; eloquio disorganizzato e affettività appiattita o inadeguata.

l’eloquio disorganizzato può essere accompagnato da stupidità e ilarità che non sono strettamente connesse al contenuto dell’eloquio. La disorganizzazione comportamentale può condurre a grave danno della capacità di esecuzione delle attività della vita quotidiana. Le manifestazioni associate comprendono: smorfie, manierismi e altre stravaganze di comportamento. Una batteria di test psicologici e cognitivi può dimostrare una compromissione delle prestazioni. Questo sottotipo è anche spesso associato a una personalità morbosa povera, a un esordio precoce e insidioso, e a un decorso continuo senza remissioni significative.

I criteri diagnostici per il Tipo Disorganizzato Un tipo di Schizofrenia in cui risultano soddisfatti i criteri seguenti: A. Sono in primo piano tutti i seguenti: 1) eloquio disorganizzato, 2) comportamento

disorganizzato, 3) affettività appiattita o inadeguata. B. Non risultano soddisfatti i criteri per il Tipo Catatonico TIPO CATATONICO


54 La manifestazione essenziale è un notevole disturbo psicomotorio, che può comportare arresto

motorio, eccessiva attività motoria, estremo negativismo, mutacismo, peculiari movimenti volontari, ecolalia o ecoprassia. L’arresto motorio può essere manifestato da catalessia.

I Criteri diagnostici per il Tipo Catatonico Un tipo di Schizofrenia nel quale il quadro clinico è dominato da almeno due dei seguenti

sintomi: 1) arresto motorio come evidenziato da catalessia (inclusa flessibilità cerea) o da stupor; 2) eccessiva attività motoria (che è apparentemente senza scopo e non influenzata da stimoli esterni); 3) negativismo estremo (resistenza apparentemente senza motivo a tutti i comandi, o mantenimento di una postura rigida contro i tentativi di mobilizzazione)o mutacismo; 4) peculiarità del movimento volontario, come evidenziato dalla tendenza alla postura fissa (assunzione volontaria di pose inadeguate o bizzarre), da movimenti stereotipati, da rilevanti manierismi o smorfie; 5) ecolalia o ecoprassia.

TIPO INDIFFERENZIATO La manifestazione essenziale è la presenza di sintomi che soddisfano il criterio A della

schizofrenia ma che non soddisfano i criteri per il tipo paranoide, disorganizzato e catatonico. Criteri diagnostici per il Tipo Indifferenziato Un tipo do schizofrenia nel quale sono presenti i sintomi che soddisfano il Criterio A, ma che non

soddisfano i criteri per il Tipo Paranoide, Disorganizzato, o Catatonico. TIPO RESIDUO Il tipo residuo dovrebbe essere usato almeno quando vi è stato almeno un episodio di schizofrenia,

ma il quadro clinico attuale è senza sintomi psicotici positivi rilevanti (es., deliri, allucinazioni, eloquio o comportamento disorganizzato). Vi è manifestazione del disturbo come indicato dalla presenza di sintomi negativi (es., affettività appiattita, povertà nell’eloquio, comportamento eccentrico).

Il decorso del tipo residuo può essere limitato nel tempo e rappresenta una transizione fra il periodo pienamente sviluppato e una remissione completa.

Criteri diagnostici per il Tipo Residuo Un tipo di Schizofrenia nel quale risultano soddisfatti i seguenti criteri: A. Assenza di rilevanti deliri e allucinazioni, eloquio disorganizzato, e comportamento

grossolanamente disorganizzato o catatonico. B. Vi è manifestazione continua del disturbo, come indicato dalla presenza di sintomi negativi o

di due o più sintomi elencati nel Criterio A per la Schizofrenia, presenti in forma attenuata (per es., convinzioni strane, esperienze percettive inusuali).

DISTURBO SCHIZOFRENEIFORME Criteri diagnostici per il Disturbo Schizofreniforme A. Risultano soddisfatti i criteri A, D, ed E della Schizofrenia.


55 B. Un episodio del disturbo (inclusa la fase prodromica, attiva e residua) dura almeno un mese

ma meno di sei mesi. (Quando la diagnosi deve essere fatta senza attendere il recupero, dovrebbe essere riclassificata come "Provvisoria").

Specificare se: Senza Segni Prognostici Favorevoli Con Segni Prognostici Favorevoli: come evidenziato da due (o più) delle seguenti condizioni: 1)

insorgenza di sintomi psicotici rilevanti entro 4 settimane dalla prima modificazione apprezzabile del comportamento o del funzionamento usuali, 2) confusione o perplessità al culmine dell'episodio psicotico, 3) buon funzionamento sociale e occupazionale premorboso, 4) assenza di ottundimento o appiattimento dell'affettività

La durata del disturbo è intermedia tra quella del disturbo psicotico breve e quella della

schizofrenia. La diagnosi viene fatta in due condizioni. Nella prima la diagnosi è applicata ad un episodio di malattia di durata compressa fra uno e sei mesi, dal quale il soggetto è già completamente ristabilito. Nella seconda situazione, la diagnosi è applicata a un soggetto che, benché ancora affetto da qualche sintomo ne è stato affetto per un periodo inferiore ai 6 mesi richiesti per una diagnosi di schizofrenia.

DISTURBO SCHIZOAFFETTIVO Criteri diagnostici per il Disturbo Schizoaffettivo A. Un periodo ininterrotto di malattia durante il quale in qualche momento, si manifesta un

Episodio Depressivo Maggiore, un Episodio Maniacale, oppure un Episodio Misto in concomitanza a sintomi che soddisfano il criterio A per la Schizofrenia.

Nota L'episodio Depressivo Maggiore deve includere il Criterio A l: umore depresso. B. Durante lo stesso periodo di malattia, si sono manifestati deliri o allucinazioni per almeno 2

settimane in mancanza di rilevanti sintomi dell'umore. C. I sintomi che soddisfano i criteri per un episodio di alterazione dell’umore sono presenti per

una considerevole parte della durata totale dei periodi attivi e residui della malattia. D. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di

abuso, un farmaco) o a una condizione medica generale. Per soddisfare il criterio di disturbo schizoaffettivo, le manifestazioni devono verificarsi durante

un episodio ininterrotto di malattia; periodo durante il quale il soggetto continua a mostrare sintomi attivi o residui. Questo periodo può durare per anni. Si considera finita la malattia quando il soggetto si è completamente ristabilito per un intervallo significativo di tempo e non dimostra più alcun sintomo del disturbo.

La fase con sintomi concomitanti psicotici e dell’umore è caratterizzata dal fatto che risultano soddisfatti sia i criteri per la fase attiva che quelli per un disturbo depressivo maggiore, un episodio maniacale o uno misto. La depressione deve includere una depressione pervasiva dell’umore. La fase della malattia caratterizzata con sintomi psicotici include deliri o allucinazioni per almeno due settimane.

Associati al disturbo possono essere: riduzione del funzionamento lavorativo, riduzione dei contatti sociali, trascuratezza nella cura di sé, aumento del rischio del suicidio.

L’età tipica di insorgenza è probabilmente l’inizio dell’età adulta.


56 Diagnosi differenziale Distinguere il disturbo schizoaffettivo dalla schizofrenia e dal

disturbo dell’umore con manifestazioni psicotiche è spesso difficile. Nel disturbo schizoaffettivo vi deve essere un episodio di alterazione dell’umore concomitante ai sintomi della fase attiva della schizofrenia, i sintomi riguardanti l’umore devono essere presenti per una considerevole porzione della durata totale del disturbo e i deliri o le allucinazioni devono essere presenti per almeno due settimane in assenza di sintomi rilevanti riguardanti l’umore.

Se i sintomi psicotici si verificano esclusivamente durante periodi di alterazione dell’umore, la diagnosi include i due disturbi.

DISTURBO DELIRANTE Criteri diagnostici per il Disturbo Delirante A. Deliri non bizzarri (cioè, concernenti situazioni che ricorrono nella vita reale, come essere

inseguito, avvelenato, infettato, amato a di stanza, tradito dal coniuge o dall'amante, o di avere una malattia) che durano almeno un mese.

B. Il Criterio A per la Schizofrenia non è risultato soddisfatto. Nota Nel Disturbo Delirante possono essere presenti allucinazioni tattili o olfattive se sono

correlate al tema delirante. C. Il funzionamento, a parte per quanto consegue al (ai) delirio (i), non risulta compromesso in

modo rilevante, e il comportamento non è eccessivamente stravagante o bizzarro. D. Se gli episodi di alterazione dell'umore si sono verificati in concomitanza ai deliri, la loro

durata totale è stata breve relativamente alla durata dei periodi deliranti. E. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di

abuso, un farmaco), o ad una condizione medica generale. Specificare il tipo (i seguenti tipi sono assegnati sulla base del tema delirante prevalente): Tipo Erotomanico: convinzione delirante che un'altra persona, generalmente di rango superiore,

sia innamorata del soggetto. Tipo di Grandezza: convinzione delirante del soggetto di avere un esagerato valore, potere,

conoscenze, o una speciale identità, o una speciale relazione con una divinità o con una persona famosa.

Tipo di Gelosia: convinzione delirante del soggetto che il proprio partner sessuale sia infedele. Tipo di Persecuzione: convinzione delirante del soggetto di essere in qualche modo trattato male

(lui stesso o qualche persona intima). Tipo Somatico: convinzione delirante del soggetto di avere un qualche difetto fisico o malattia. Tipo Misto: convinzioni deliranti caratteristiche di più di uno dei tipi sopra menzionati, ma senza

prevalenza di alcun tema. Tipo Non Specificato. Benché lo stabilire se i deliri siano bizzarri sia considerato un fatto importante nel distinguere il

disturbo delirante dalla schizofrenia, la bizzarria è difficile da valutare. I deliri sono ritenuti bizzarri se risultano non plausibili, non comprensibili e non derivabili da esperienze ordinarie della vita. Al contrario i deliri non bizzarri, riguardano situazioni che possono verificarsi.

Il funzionamento psicosociale è variabile. Certi soggetti sembrano non compromessi nei ruoli interpersonali e lavorativi.


57 Manifestazioni e disturbi associati Le convinzioni deliranti possono portare problemi

sociali, coniugali e lavorativi. Molti soggetti sviluppano un umore irritabile o disforico, che può essere solitamente interpretato come una reazione alle loro convinzioni deliranti.

L’età di esordio è nella fase media o avanzata della vita adulta, ma può avvenire anche in un’età più giovane.

Diagnosi differenziale Il disturbo delirante può essere distinto dalla schizofrenia e dal

disturbo schizofreniforme sulla base dall’assenza di altri sintomi caratteristici della fase attiva. In confronto alla schizofrenia, il disturbo delirante produce una minore menomazione del funzionamento lavorativo e sociale.

Può essere difficile differenziare i disturbi dell’umore con aspetti psicotici dal disturbo delirante, poiché entrambi comprendono deliri non bizzarri senza rilevanti allucinazioni e il disturbo delirante frequentemente si associa a sintomi che riguardano l’umore. La distinzione dipende dalla relazione temporale fra il disturbo dell’umore e i deliri e dalla gravità dei sintomi che riguardano l’umore. Si può fare una diagnosi di disturbo delirante Solo se gli episodi di alterazione dell’umore rimane relativamente breve rispetto alla durata totale del disturbo delirante.

Disturbo psicotico breve Criteri diagnostici per il Disturbo psicotico breve A. Presenza di uno (o più) dei sintomi seguenti: 1) deliri, 2) allucinazioni, 3) eloquio

disorganizzato (per es., frequenti deragliamenti o incoerenza) 4) comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico.

Nota Non includere un sintomo che rappresenti una modalità di risposta culturalmente sancita. B. La durata di un episodio del disturbo è di almeno un giorno, ma meno di un mese, con

successivo pieno ritorno al livello di funzionamento premorboso. C. Il disturbo non è meglio giustificato da un Disturbo dell’Umore Con Manifestazioni Psicotiche,

da un Disturbo Schizoaffettivo, o da Schizofrenia, e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco o una condizione medica generale,

Specificare se: Con Insorgenza nel Postpartum: se l'insorgenza avviene entro 4 settimane dal parto. Manifestazioni e disturbi associati I soggetti con disturbo psicotico breve tipicamente

provano agitazione emotiva, il livello di compromissione può essere grave e può rendersi necessaria un’attenta sorveglianza per assicurare il soddisfacimento dei bisogni nutritivi e igienici e la protezione del soggetto dalle conseguenze relative alla sua scarsa capacità critica, alla compromissione cognitiva o ad atti conseguenti ai deliri.

Il disturbo può comparire nell’adolescenza o all’inizio dell’età adulta, con un’età media di insorgenza verso la fine della terza decade.

DISTURBO PSICOTICO CONDIVISO Criteri diagnostici per il Disturbo Psicotico Condiviso A. Un delirio sviluppa in un soggetto in un contesto di relazione stretta con un'altra (o più)

persona (persone), con già un delirio in atto.


58 B. Il delirio è simile nel contenuto a quello della persona che ha già il delirio in atto. C. Il disturbo non è meglio giustificato da un altro Disturbo Psicotico (per es., Schizofrenia) o da

un Disturbo dell'umore Con Manifestazioni Psicotiche, e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a una condizione medica generale.

Il contenuto dei deliri condivisi può dipendere dalla diagnosi del caso primario e può

comprendere deliri relativamente bizzarri, deliri congruenti all’umore, oppure deliri non bizzarri che sono caratteristici del disturbo delirante. Il soggetto con il disturbo primario è dominante nella relazione e gradualmente impone il suo sistema delirante alla seconda persona, più passiva e inizialmente sana. I soggetti che arrivano a condividere convinzioni deliranti sono spesso uniti da vincoli di consanguineità o di matrimonio, e hanno vissuto assieme per un lungo periodo, a volte in condizioni di relativo isolamento sociale. Se la relazione con il caso primario viene interrotta, le convinzioni deliranti dell’altro soggetto di solito diminuiscono o scompaiono.

DISTURBO PSICOTICO DOVUTO AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE Criteri diagnostici per il Disturbo Psicotico Dovuto a Condizione Medica Generale A. Rilevanti allucinazioni o deliri. B. Vi è dimostrazione dalla storia, dall'esame fisico, o dai reperti di laboratorio che il disturbo è la

conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale. C. Il disturbo non è meglio giustificato da un altro disturbo mentale. D. Il disturbo non si verifica esclusivamente durante il decorso di un delirium Le allucinazioni possono manifestarsi con ogni modalità sensoriale, ma certi fattori eziologici

tendono a evocare specifici fenomeni allucinatori. Le allucinazioni olfattive, specialmente quelle riguardanti l’odore di gomma bruciata, sono molto suggestive per epilessia del lobo temporale.

La diagnosi non viene fatta se il soggetto mantiene una capacità critica nei confronti delle allucinazioni e si rende conto che le esperienze percettive derivano da una condizione medica generale.

DISTURBO PSICOTICO INDOTTO DA SOSTANZE Criteri diagnostici per il Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze A. Rilevanti allucinazioni o deliri. Nota Non includere le allucinazioni se la persona ha la

consapevolezza che sono indotte da sostanze. B. Vi sono prove evidenti dalla storia, dall’esame fisico, o da reperti di laboratorio della

condizione (1) o (2): 1) i sintomi del Criterio A si sono sviluppati durante, o entro un mese, dall’Intossicazione o Astinenza dalla sostanza; 2) l’uso del farmaco è eziologicamente

correlato al disturbo. C. Il disturbo non è meglio giustificato da un Disturbo Psicotico non indotto da sostanze. Le

prove che i sintomi sono meglio giustificati da un Disturbo Psicotico non indotto da sostanze potrebbero essere le seguenti: i sintomi precedenti l’insorgenza nell’uso di sostanze (o di farmaci); i


59 sintomi persistono per un considerevole periodo di tempo (per circa un mese) dopo la fine dell’astinenza acuta o di una grave intossicazione, o sono considerevolmente più intensi di quanto ci si sarebbe aspettato dato il tipo o la quantità di sostanza usata o la durata dell'uso; oppure vi sono altri segni evidenti che suggeriscono l’esistenza di un Disturbo Psicotico non indotto da sostanze (per es., una storia di ricorrenti episodi non correlati a sostanze).

D. I1 disturbo non si verifica esclusivamente durante il corso di un delirium. Nota Questa diagnosi dovrebbe essere fatta al posto di una diagnosi di Intossicazione da Sostanze

o di Astinenza da Sostanze solo quando i sintomi sono più intensi di quelli generalmente associati alla sindrome da intossicazione o da astinenza, e quando sono sufficientemente gravi da giustificare un’attenzione clinica indipendente.

Specificare se: Con Insorgenza Durante l’Intossicazione: se risultano soddisfatti i criteri per Intossicazione con

la sostanza, e se i sintomi si sviluppano durante la sindrome da intossicazione. Con Insorgenza Durante l’Astinenza: se risultano soddisfatti i criteri per Astinenza dalla

Sostanza, e se i sintomi si sviluppano durante, o poco dopo, una sindrome da astinenza Questa diagnosi dovrebbe essere fatta al posto di astinenza o intossicazione solo quando i sintomi

psicotici sono più intensi di quelli generalmente associati alla sindrome di intossicazione o da astinenza.

Un disturbo psicotico indotto da sostanze si distingue da un disturbo psicotico primario sulla base della valutazione dell’insorgenza, decorso e altri fattori.

Per le sostanze di abuso vi devono essere prove evidenti ella storia, dell’esame fisico o dei reperti di laboratorio, di intossicazione e di astinenza.

Al contrario i fattori che indicano che i sintomi psicotici sono meglio giustificati da un disturbo psicotico primario comprendono: la persistenza dei sintomi psicotici per un periodo considerevole di tempo (circa un mese) dopo la fine dell’intossicazione da sostanze d dopo astinenza.

Sostanze specifiche Disturbi psicotici possono manifestarsi in associazione a intossicazione con le seguenti classi di sostanze; amfetamine e sostanze correlate; cannabis; cocaina; allucinogeni; inalanti; oppiacei; ipnotici; ansiolitici. I disturbi possono manifestarsi in associazione di astinenza nei seguenti casi; alcool, sedativi; ipnotici; sostanze diverse. L’esordio può variare molto a seconda della sostanza.

I disturbi psicotici indotti da intossicazione da anfetamine e cocaina condividono caratteristiche cliniche simili. Possono svilupparsi rapidamente deliri di persecuzione, distorsioni dell’immagine corporea e falsi riconoscimenti di persona.


60 DISTURBI DELL’UMORE La sezione Disturbi dell’Umore comprende i disturbi che hanno come caratteristica predominante

un’alterazione dell’umore. La sezione è divisa in tre parti. La prima parte descrive gli episodi di alterazione dell’umore (Episodio Depressivo Maggiore, Episodio Maniacale, episodio Misto ed Episodio Ipomaniacale), inclusi separatamente all’inizio di questa sezione per facilitare la diagnosi di vari Disturbi dell’Umore. Questi episodi non hanno codici diagnostici propri, e non possono essere diagnosticati come entità separate; rappresentano comunque la base per la diagnosi dei disturbi. La seconda parte descrive i Disturbi dell’Umore (per es., Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico, Disturbo Bipolare I). I criteri per la maggior parte dei Disturbi dell’Umore richiedono la presenza o l’assenza degli episodi di alterazione dell’umore descritti nella prima parte della sessione. La terza parte include le specificazioni che descrivono l’episodio di alterazione più recente o il decorso degli episodi ricorrenti.

I Disturbi dell’Umore sono suddivisi in Disturbi Depressivi (“depressione unipolare”), Disturbi Bipolari e due disturbi basati sull’eziologia - Disturbo dell’Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale e Disturbo dell’Umore Indotta da Sostanze. I Disturbi Depressivi (Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico e Disturbo dell’Umore Non Altrimenti Specificato) si distinguono dai Disturbi Bipolari per l’assenza di Episodi Maniacali, Misti o Ipomaniacali in anamnesi. I Disturbi Bipolari (Disturbo Bipolare I, Disturbo Bipolare II, Disturbo Ciclotimico e Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato) implicano la presenza (o l’anamnesi di Episodi Maniacali, Episodi Misti o Episodi Ipomaniacali, solitamente accompagnati dalla presenza (o anamnesi) di Episodi Depressivi Maggiori.

Il Disturbo Depressivo Maggiore e caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori (per almeno due settimane umore depresso o perdita di interesse, accompagnati da almeno altri quattro sintomi depressivi).

Il Disturbo Distimico è caratterizzato dalla presenza per almeno due anni di umore depresso quasi ogni giorno, accompagnato da altri sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore.

Il Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare i disturbi con manifestazioni depressive che non soddisfano i criteri per Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico, Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso o Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso misto ad Ansia (o sintomi depressivi sui quali siano disponibili informazioni inadeguate o contraddittorie).

Il Disturbo Bipolare I è caratterizzato da uno o più Episodi Maniacali o Misti, solitamente accompagnati da Episodi Depressivi Maggiori.

Il Disturbo Bipolare II è caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori, accompagnati da almeno un Episodio Ipomaniacale.

Il Disturbo Ciclotimico è caratterizzato dalla presenza. per almeno due anni di numerosi periodi con sintomi maniacali che non soddisfano i criteri per l’Episodio Maniacale e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore.

Il Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare i disturbi con manifestazioni bipolari che non soddisfano i criteri per alcuno specifico Disturbo Bipolare definito in questa sezione (o i sintomi bipolari sui quali siano disponibili informazioni inadeguate o contraddittorie).

Il Disturbo dell’Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale è caratterizzato da una notevole e persistente alterazione dell’umore ritenuta una diretta conseguenza fisiologica di una condizione medica generale.


61 Il Disturbo dell’umore indotto da Sostanze è caratterizzato da una notevole e persistente

alterazione dell’umore ritenuta una diretta conseguenza fisiologica di una droga. di abuso di un farmaco, di un altro trattamento somatico per la depressione o dell’esposizione ad una tossina.

Il Disturbo dell’Umore Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare quei disturbi con sintomi dell’umore che non soddisfano i criteri per alcun Disturbo dell’Umore specifico, e per i quali non sia possibile sceglie tra Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato e Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato (per es., agitazione acuta).

Manifestazioni e disturbi associati Gli individui con un episodio depressivo maggiore

presentano frequentemente facilità al pianto, irritabilità, tendenza a rimuginare, ansia, fobia ruminazione, preoccupazione eccessiva per la salute fisica, nei bambini può esserci ansia di separazione. Alcuni individui riferiscono difficoltà nelle relazioni strette, rapporti sociali meno soddisfacenti o difficoltà nel funzionamento sessuale. possono esser presenti problemi coniugali, occupazionali. La conseguenza più grave rimane però il tentato o il suicidio, soprattutto tra gli individui con manifestazioni psicotiche, con una storia di precedenti tentativi o di suicidi familiari alle spalle.

Caratteristiche collegate a cultura, età Nei bambini prepuberi, gli episodi si accompagnano

frequentemente ad altri disturbi mentali, mentre le lamentele somatiche e il ritiro sociale sono frequenti nei bambini. Il rallentamento motorio, l’ipersonnia e il delirio è più comune nell’età adulta.

Un episodio non trattato dura 6 mesi e dipende dall’età di esordio. Nella maggior parte dei casi vi è una remissione totale dei sintomi e il soggetto ritorna a un livello di funzionamento premorboso.

Diagnosi differenziale Nelle persone anziane è spesso difficile determinare se i sintomi

cognitivi siano causati più da una demenza o da un episodio depressivo. Le condizioni premorbose dell’individuo possono aiutare a distinguere. Nella demenza vi è di solito una storia premorbosa di declino delle funzioni cognitive, mentre l’individuo depresso presenta condizioni premorbose relativamente normali e un deficit cognitivo associato con la depressione

EPISODIO MANIACALE Criterio per L’Episodio Maniacale A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo, o irritabile,

della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione). B. Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati

persistenti e presenti a un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile): 1) autostima ipertrofica o grandiosità; 2) diminuito bisogno di sonno (per es., si sente riposato dopo solo 3 ore di sonno); 3) maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare; 4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente; 5) distraibilità (cioè l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti); 6) aumento dell'attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), oppure agitazione psicomotoria; 7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente. investimenti in affari avventati).

C. I sintomi non soddisfano i criteri per l’Episodio Misto. D. L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del

funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali, o da


62 richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.

E. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento) di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).

Nota Episodi simil-maniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante, light therapy) non dovrebbero essere considerati per una diagnosi di Disturbo Bipolare I.

Sintomi dell’episodio maniacale possono essere dovuti agli effetti diretti di una terapia

antidepressiva, o di altri tipi di terapie. Tali episodi non vengono considerati episodi maniacali Manifestazioni e disturbi associati Gli individui con episodio maniacale non riconoscono

di essere malati, e oppongono resistenza al trattamento. Possono intraprendere attività che hanno un’impronta di disorganizzazione e di bizzarria, possono giocare d’azzardo e avere comportamenti antisociali. La persona può essere ostile e minacciare gli altri; gli individui con manifestazioni psicotiche possono diventare aggressivi fisicamente e avere scarsa capacità di giudizio ed essere iperattivi. Alcuni individui riferiscono maggiore acuità olfattiva e visiva. L’umore può essere depresso o rabbioso.

Decorso e diagnosi differenziale L’età media di esordio è all’inizio del primo ventennio, ma in

alcuni casi l’inizio è durante l’adolescenza ed altri dopo i 50 anni. Gli episodi maniacali dovrebbero essere distinti dagli episodi ipomaniacali, nei quali non è

sufficientemente grave la marcata compromissione del funzionamento sociale o lavorativo al punto da richiedere l’ospedalizzazione.

EPISODIO MISTO Criteri diagnostici per l’Episodio Misto A. Risultano soddisfatti i criteri sia per l’Episodio Maniacale che per l’Episodio Depressivo

Maggiore (eccetto per la durata), quasi ogni giorno, per almeno 1 settimana. B. L'alterazione dell'umore e sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del

funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali, o da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.

C. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o un altro trattamento), o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).

Nota Gli episodi simil-misti chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante, light therapy) non dovrebbero essere considerati per una diagnosi di Disturbo Bipolare I.

Sintomi analoghi a quelli osservati in un episodio misto possono essere dovuti agli effetti diretti di

un medicamento antidepressivo o per altri tipi di terapie. Caratteristiche, manifestazioni associate e diagnosi differenziale Le manifestazioni

associate sono simili a quelle degli episodi maniacali e di quelli depressivi maggiori. Gli individui possono presentare una disorganizzazione del pensiero e del comportamento.


63 E’ più facile che questi soggetti richiedano aiuto, perché provano più disforia di quelli con

episodio maniacale. Gli episodi misti possono derivare uno depressivo maggiore o possono insorgere ex novo. Il disturbo da deficit dell’attenzione o iperattività è caratterizzato come quello misto da attività

eccessiva, comportamento impulsivo, scarsa capacità di giudizio e negazione dei problemi. il primo però, si distingue per la caratteristica precocità di esordio (prima dei 7 anni), il decorso piuttosto cronico che episodico, la mancanza di esordi e remissioni brevi e l’assenza di umore anormalmente espanso o elevato o manifestazioni psicotiche.

EPISODIO IPOMANIACALE Criteri per l'Episodio Ipomaniacale A. Un periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura

ininterrottamente per almeno 4 giorni, e che è chiaramente diverso dall’umore non depresso abituale.

B. Durante il periodo di alterazione dell’umore tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello significativo (4 se l’umore è solo irritabile): 1) autostima ipertrofica o grandiosa; 2) diminuito bisogno di sonno (per es., sentirsi riposato dopo solo 3 di sonno); 3) maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare; 4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente; 5) distraibilità (cioè l’attenzione è facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti); 6) aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria; 7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).

C. L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire che non è caratteristico della persona quando è asintomatica.

D. L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili dagli altri. E. L’episodio non è abbastanza grave da provocare una marcata compromissione in ambito

lavorativo o sociale, o da richiedere l’ospedalizzazione, e non sono presenti manifestazioni psicotiche.

F. I sintomi non sono dovuti all’azione fisiologica diretta di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o un altro trattamento), o ad una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).

Nota Episodi simil-ipomaniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettro-convulsivante, light therapy) non dovrebbero essere considerati per la diagnosi di Disturbo Bipolare II.

Decorso Un episodio ipomaniacale inizia tipicamente in modo improvviso, con un rapido

accentuarsi dei sintomi nel giro di un giorno o due. Gli episodi possono protrarsi per molte settimane o mesi e hanno di solito un esordio più brusco e una durata minore rispetto agli episodi depressivi maggiori.

DISTURBI DEPRESSIVI DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE


64 Criteri diagnostici per il Disturbo Depressivo Maggiore, Episodio Singolo A. Presenza di un Episodio Depressivo Maggiore B. L’Episodio Depressivo Maggiore non è meglio inquadrabile come Disturbo Schizoaffettivo, e

non è sovrapposto a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato.

C. Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, un Episodio Misto o un Episodio Ipomaniacale.

Nota Questa esclusione non si applica se tutti gli episodi simil-maniacali, simil-misti o simil-ipomaniacali sono indotti da sostanze o da un trattamento, oppure se sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale.

Criteri diagnostici per il Disturbo Depressivo Maggiore, Ricorrente A. Presenza di due o più Episodi Depressivi Maggiori. Nota Per considerare separati gli episodi deve esserci un intervallo di almeno 2 mesi consecutivi

durante il quale non risultano soddisfatti i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. B. Gli Episodi Depressivi Maggiori non sono meglio inquadrabili come Disturbo Schizoaffettivo,

e non sono sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato.

C. Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, un Episodio Misto o un Episodio Ipomaniacale.

Nota Questa esclusione non viene applicata se tutti gli episodi simil-maniacali, simil-misti o simil-ipomaniacali sono indotti da sostanze o da farmaci o rappresentano gli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale.

Se, nel corso di un disturbo depressivo maggiore si sviluppano episodi maniacali, misti o

ipomaniacali la diagnosi viene cambiata in disturbo bipolare. Manifestazioni e disturbi associati Il disturbo depressivo maggiore è associato ad un elevata

mortalità. Fino al 15% degli individui con un disturbo depressivo maggiore grave muore per suicidio. E’ due volte più comune nelle femmine adolescenti e adulte che nei maschi adolescenti e adulti.

Decorso Alcuni hanno episodi isolati seguiti da molti anni senza sintomi, mentre altri hanno

gruppi di episodi e altri ancora hanno episodi sempre più frequenti con l’aumentare dell’età. gli episodi depressivi maggiori possono risolversi completamente o solo parzialmente o non

risolversi. Gli episodi depressivi maggiori seguono un grave evento psicosociale stressante, come la morte di

un persona cara o un divorzio. Il disturbo è 1,5-3 volte più comune tra i familiari di primo grado di individui con questo disturbo. Diagnosi differenziale Il disturbo distimico e quello depressivo maggiore vengono

differenziati in base alla gravità cronicità, e persistenza. Nel disturbo depressivo maggiore l’umore depresso deve essere presente per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, per almeno due settimane, nel disturbo distimico deve essere presente quasi ogni giorno per un periodo di almeno due anni. La diagnosi differenziale tra i due è particolarmente difficile per il fatto che i due disturbi condividono sintomi simili.


65 Il disturbo schizoaffettivo si distingue dal disturbo depressivo maggiore, con manifestazioni

psicotiche, per il requisito che nel disturbo schizoaffettivo devono essere presenti almeno due settimane di deliri o allucinazioni in assenza di sintomi depressivi rilevanti.

DISTURBO DISTIMICO Criteri diagnostici per il Disturbo Distimico A. Umore depresso per la maggior parte del giorno. quasi tutti i giorni come riferito dal soggetto

ed osservato dagli altri, per almeno 2 anni. Nota Nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere instabile, e la durata deve essere di almeno 1 anno.

B. Presenza, quando depresso di due (o più) dei seguenti sintomi: 1) scarso appetito o iperfagia; 2) insonnia o ipersonnia; 3) scarsa energia o astenia; 4) bassa autostima; 5) difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni; 6) sentimenti di disperazione.

C. Durante i 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti, la persona non è mai stata priva dei sintomi di cui ai Criteri A e B per più di 2 mesi alla volta.

D. Durante i primi 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore; cioè il disturbo non è meglio inquadrabile come Disturbo Depressivo Maggiore Cronico, o Disturbo Depressivo Maggiore, In Remissione Parziale.

Nota Prima dell’insorgere del Disturbo Distimico può esserci stato un Episodio Depressivo Maggiore, purché seguito da una totale remissione (nessun segno o sintomo per 2 mesi). Inoltre, dopo i primi 2 anni (1 anno per bambini o adolescenti) di Disturbo Distimico possono esserci episodi sovrapposti di Disturbo Depressivo Maggiore; in questo caso vengono poste entrambe le diagnosi se risultano soddisfatti i criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore.

E. Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, Misto o Ipomaniacale, né sono stati mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo Ciclotimico.

F. La malattia non si manifesta esclusivamente durante il corso di un Disturbo Psicotico cronico, come Schizofrenia o Disturbo Delirante.

G. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).

H. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

Specificare se: Ad Esordio Precoce: esordio prima dei 21 anni. Ad Esordio Tardivo: esordio a 21 anni o più tardi. Specificare(per i 2 ultimi anni di Disturbo Distimico): Con Manifestazioni Atipiche. Manifestazioni e disturbi associati Le manifestazioni associate sono simili a quelle per l’episodio

depressivo maggiore. Possono essere sentimenti di inadeguatezza; perdita generalizzata di interesse o di piacere; ritiro sociale; sentimenti di colpa o ruminazione sul passato; sentimenti soggettivi di irritabilità rabbia eccessiva riduzione di attività; i sintomi vegetativi sembrano essere meno comuni che negli individui con episodio maggiore. Il disturbo distimico può essere associato con i disturbi di personalità borderline, istrionico, narcisistico evitante o dipendente.

I bambini e gli adolescenti sono solitamente irritabili ed eccentrici oltre che depressi. Il disturbo ha spesso un esordio precoce e insidioso ed un decorso cronico. E’ più comune tra i consanguinei di primo grado


66 DISTURBI BIPOLARI DISTURBO BIPOLARE I La caratteristica essenziale del Disturbo Bipolare I è un decorso clinico caratterizzato dalla

presenza di uno o più episodi misti o episodi maniacali. Spesso gli individui hanno presentato anche uno o pi episodi depressivi maggiori. Gli episodi di

disturbo dell’umore indotto da sostanze o di condizione medica generale non contano per una diagnosi. inoltre gli episodi non risultano meglio spiegati da un disturbo schizoaffettivo e non sono sovrapposti a schizofrenia, disturbo delirante o psicotico non altrimenti specificato. La ricorrenza è indicata da un passaggio di polarità dell’episodio, o da un intervallo di almeno due mesi senza sintomi maniacali tra gli episodi. Un passaggio di polarità corrisponde a un decorso clinico per cui un episodio depressivo maggiore evolve in un episodio maniacale o in un episodio misto.

Manifestazioni e disturbi associati Il 10-15% dei soggetti compiono suicidi. Durante gli

episodi maniacali gravi o con manifestazioni psicotiche si possono presentare violenza verso i bambini, verso terzi. gli altri problemi associati includono assenteismo dalla scuola, insuccesso lavorativo, divorzio o comportamento antisociale episodico. Altri disturbi mentali associati includono anoressia nervosa, bulimia. disturbo da deficit dell’attenzione, di panico, fobia sociale.

Approssimativamente il 10-15 degli adolescenti va incontro allo sviluppo di un Disturbo Bipolare I.

E’ un disturbo ricorrente; più del 90% degli individui vanno incontro a episodi futuri. L’intervallo tra gli episodi tende a decrescere con l’aumentare dell’età dell’individuo, e alterazioni del ciclo sonno-veglia possono precipitare o esacerbare in un episodio maniacale, misto o ipomaniacale. Quando un individuo presenta gli episodi maniacali con manifestazioni psicotiche, quelli successivi saranno caratterizzati da manifestazioni psicotiche.

Diagnosi differenziale Il Disturbo Bipolare I si distingue dal disturbo depressivo maggiore e

da quello distimico per la storia di almeno un episodio maniacale o misto nel corso della vita. Il Disturbo Bipolare I si distingue dal Disturbo Bipolare II per la presenza di uno o più episodi maniacali o misti.

Nel disturbo Ciclotimico vi sono numerosi episodi con sintomi ipomaniacali che non soddisfano i criteri sintomatologici o di durata per l’episodio depressivo maggiore. Il Disturbo Bipolare I si distingue da quello Ciclotimico per la presenza di uno o più disturbi maniacali o misti.

La diagnosi differenziale tra i disturbi psicotici e il disturbo Bipolare I può essere difficile. Contrariamente al disturbo bipolare 1, la schizofrenia il disturbo schizoaffettivo e quello delirante sono tutti caratterizzati da periodi con sintomi psicotici in assenza di rilevanti sintomi affettivi. Altre utili considerazioni includono i sintomi di accompagnamento del decorso precedente e la storia familiare. Sintomi depressivi possono essere presenti durante schizofrenia, disturbo delirante, ma raramente sono sufficienti come numero, durata e pervasività per soddisfare i criteri per un episodio maniacale o un episodio depressivo maggiore.

Criteri diagnostici per il Disturbo Bipolare I, Episodio Maniacale Singolo A. Presenza di un solo episodio Maniacale e nessun precedente Episodio Depressivo Maggiore.

Nota La ricorrenza viene definita come un cambiamento di polarità dalla depressione o un intervallo di almeno 2 mesi senza sintomi maniacali.


67 B. L'Episodio Maniacale non è meglio inquadrabile come Disturbo Schizoaffettivo, e non è

sovrapposto a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato.

Specificare (per l’episodio attuale o più recente): Con Manifestazioni Catatoniche. Ad Esordio nel Postpartum. Criteri diagnostici per il Disturbo Bipolare I, Più Recente Episodio Ipomaniacale A. Attualmente (o recentemente) presenta un Episodio Ipomaniacale. B. E’ stato precedentemente presente almeno un Episodio Maniacale o un Episodio Misto. C. I sintomi di alterazione dell'umore causano disagio clinicamente significativo o

compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. D. Gli episodi di alterazione dell'umore di cui al Criterio A e B non sono meglio inquadrabili

come Disturbo Schizoaffettivo, e non sono sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato.

Specificare: Specificazioni del decorso longitudinale (Con e Senza Recupero Interepisodico). Ad Andamento Stagionale (si applica solo all'andamento degli Episodi Depressivi Maggiori). A Cicli Rapidi. Criteri diagnostici per il Disturbo Bipolare I, Più Recente Episodio Maniacale A. Attualmente (o recentemente) e presente un Episodio Maniacale. B. È stato precedentemente presente almeno un Episodio Depressivo Maggiore, un Episodio

Maniacale o un Episodio Misto. C. Gli episodi di alterazione dell'umore di cui al criterio A e B non sono meglio inquadrabili come

Disturbo Schizoaffettivo, e non sono sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato.

Specificare (per l’episodio attuale o più recente): Con Manifestazioni Catatoniche. Ad Esordio nel Postpartum. Specificare: Specificazioni del decorso longitudinale (Con e Senza Recupero Interepisodico). Ad Andamento Stagionale (si applica solo all’andamento degli Episodi Depressivi Maggiori). A Cicli Rapidi. Criteri diagnostici per il Disturbo Bipolare I, Più Recente Episodio Misto A. Attualmente (o recentemente) è presente un Episodio Misto. B. È stato precedentemente presente almeno un Episodio Depressivo, un Episodio Maniacale o un

Episodio Misto. C. Gli episodi di alterazione dell'umore di cui al Criterio A e B non sono meglio inquadrabili


Specificare (per l’episodio attuale o più recente): Gravità/Psicotico/ Specificazioni di Remissione. Con Manifestazioni Catatoniche. Ad Esordio nel Postpartum. Specificare: Specificazioni del decorso longitudinale (Con e Senza Recupero Interepisodico)


68 Ad Andamento Stagionale (si applica solo all'andamento degli Episodi Depressivi Maggiori). A Cicli Rapidi. Criteri diagnostici per il Disturbo Bipolare I, Più Recente Episodio Depressivo A. Attualmente (o recentemente) è presente un Episodio Depressivo. B. E’ stato precedentemente presente almeno un Episodio Maniacale o un Episodio Misto. C. Gli episodi di alterazione dell’umore di cui al Criterio A e B non sono meglio inquadrabili


Specificare (per l’episodio attuale o più recente): Cronico. Con Manifestazioni Catatoniche. Con Manifestazioni Melancoliche. Con Manifestazioni Atipiche. Ad Esordio nel Postpartum. Specificare: Specificazioni del decorso longitudinale (Con e Senza Recupero Interepisodico). Ad Andamento Stagionale (si applica solo all’andamento degli Episodi Depressivi Maggiori). A Cicli Rapidi. Criteri diagnostici per il Disturbo Bipolare I, Più Recente Episodio Non Specificato A. Risultano attualmente (o recentemente) soddisfatti i criteri, eccetto la durata. per un Episodio

Maniacale, Ipomaniacale, Misto o Depressivo Maggiore. B. È stato precedentemente presente almeno un Episodio Maniacale o un Episodio Misto. C. I sintomi di alterazione dell’umore causano disagio clinicamente significativo o

compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. D. Gli episodi di alterazione dell’umore di cui al criterio A e B non sono meglio inquadrabili


E. I sintomi di alterazione dell’umore di cui ai Criteri A e B non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco, o di altri trattamenti) o di una condizione medica generale(per es., ipertiroidismo).

Specificare: Specificazioni del Decorso Longitudinale (Con e Senza Recupero Interepisodico). Ad Andamento Stagionale (si applica solo all’andamento degli Episodi Depressivi Maggiori). A Cicli Rapidi. DISTURBO BIPOLARE II (EPISODI DEPRESSIVI MAGGIORI RICORRENTI CON

EPISODI MANIACALI) Criteri diagnostici per il Disturbo Bipolare II A. Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori. B. Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale. C. Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto. D. I sintomi dell'umore di cui ai criteri A e B non sono meglio inquadrabili come Disturbo

Schizoaffettivo, e non sono sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato.


69 E. I sintomi causano disagio significativo o compromissione del funzionamento sociale,

lavorativo o di altre aree importanti. Specificare l’episodio attuale o più recente Ipomaniacale: se attualmente (o recentemente) è presente un Episodio Ipomaniacale Depressivo: se attualmente (o recentemente) è presente un Episodio Depressivo. Specificare (per l’episodio Depressivo attuale o più recente soltanto se è il tipo di episodio più

recente): Gravità/Psicotico/Specificazioni di Remissione. Cronico. Con Manifestazioni Croniche. Con Manifestazioni Melancoliche. Con Manifestazioni Atipiche. Ad Esordio nel Postpartum. Specificare: Specificazioni del Decorso Longitudinale (Con e Senza Recupero Interepisodico). Ad Andamento Stagionale (si applica solo all’andamento degli Episodi Depressivi Maggiori). A Cicli rapidi. Gli individui con Disturbo Bipolare II possono considerare gli episodi maniacali come non

patologici. Spesso i soggetti, particolarmente durante un episodio depressivo maggiore, non ricordano i periodi di ipomania senza l’aiuto di amici stretti o parenti.

Decorso Il suicidio rappresenta un rischio significativo, che si verifica nel 10-15% dei

soggetti con questo disturbo. I disturbi mentali associati includono abuso o dipendenza da sostanze, anoressia nervosa, bulimia,

disturbo da deficit dell’attenzione, disturbo di panico, fobia sociale e disturbo borderline di personalità.

Circa il 60-70% degli episodi ipomaniacali del Disturbo Bipolare II si verificano immediatamente prima o dopo un episodio depressivo maggiore.

Il numero di episodi nel corso della vita tende ad essere più elevato per il Disturbo Bipolare II rispetto al disturbo depressivo maggiore.

Sebbene la maggior parte degli individui ritorni ad un livello di funzionamento ottimale nell’intervallo tra gli episodi, circa il 15% continua a mostrare labilità dell’umore e difficoltà interpersonali o lavorative.

Diagnosi differenziale Il Disturbo Bipolare II di distingue dal Disturbo Depressivo Maggiore

e da quello Ciclotimico per la presenza di almeno un episodio ipomaniacale in anamnesi. Il disturbo Bipolare II si distingue dal Disturbo Bipolare I per la presenza di uno o più episodi

misti o maniacali nel secondo. Nel disturbo Ciclotimico sono presenti numerosi periodi con sintomi ipomaniacali e sintomi

depressivi che non soddisfano i criteri sintomatologici e di durata per un episodio depressivo maggiore. Il Disturbo Bipolare II si distingue dal disturbo Ciclotimico per la presenza di uno o più episodi depressivi maggiori.

DISTURBO CICLOTIMICO Criteri diagnostici per il Disturbo Ciclotimico


70 A. Per almeno 2 anni presenza di numerosi episodi ipomaniacali e di numerosi periodi con

sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. Nota Nei bambini e negli adolescenti la durata deve essere di almeno 1 anno.

B. Durante questo periodo di 2 anni (1 anno nei bambini e negli adolescenti), la persona non è mai stata senza i sintomi del Criterio A per più di 2 mesi alla volta.

C. Durante i primi 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto.

Nota Dopo i primi 2 anni di Disturbo Ciclotimico (1 anno nei bambini e negli adolescenti) si possono sovrapporre Episodi Maniacali o Misti (e in questo caso si può porre la doppia diagnosi di Disturbo Bipolare I e Disturbo Ciclotimico), o Episodi Depressivi Maggiori (e in questo caso si può porre la doppia diagnosi di Disturbo Bipolare II e Disturbo Ciclotimico).

D. I sintomi del Criterio A non sono meglio inquadrabili come Disturbo Schizoaffettivo, e non sono sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato.

E. I sintomi non sono dovuti all’azione fisiologica diretta di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento), o ad una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).

F. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree del funzionamento.

Il disturbo di solito esordisce nell’adolescenza o precocemente nella vita adulta. Talvolta è considerato riflettere una predisposizione temperamentale ad altri disturbi dell’umore. ALTRI DISTURBI DELL’UMORE DISTURBO DELL’UMORE DOVUTO AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE Criteri diagnostici per il Disturbo dell’Umore Dovuto a Condizione Medica Generale A. Un’alterazione dell’umore rilevante e persistente predomina il quadro clinico, ed è

caratterizzata da uno (o entrambi) dei seguenti: 1) umore depresso o riduzione marcata degli interessi o del piacere per tutte, o quasi tutte, le attività; 2) umore elevato, espanso o irritabile.

B. E’ evidente da anamnesi, esame fisico o dati di laboratorio che l’alterazione e la conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale.

C. L’alterazione non è meglio inquadrabile in un altro disturbo mentale (per es., Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso in risposta all’evento stressante rappresentato dall’essere affetti da una condizione medica generale).

D. L’alterazione non si verifica esclusivamente durante il decorso di un delirium. E. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento

sociale, lavorativo o di altre aree importanti. Il disturbo dell’umore dovuto ad una condizione medica generale aumenta il rischio di tentativi di

suicidi e di suicidi. Condizioni croniche, incurabili e dolorose determinano il rischio più elevato. DISTURBO DELL’UMORE INDOTTO DA SOSTANZE


71 Criteri diagnostici per il Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze A. Domina il quadro clinico una alterazione dell’umore rilevante e persistente, caratterizzata da

uno (o entrambi) i seguenti sintomi: 1) umore depresso o marcata riduzione di interesse o di piacere per tutte o quasi tutte le attività 2) umore elevato, espanso o irritabile.

B. È evidente da anamnesi, esame fisico o dati di laboratorio (1) o (2): 1) i sintomi di cui al Criterio A sono insorti durante o entro un mese dall’Intossicazione o Astinenza da Sostanze; 2) l’uso del farmaco è eziologicamente correlato al disturbo

C. Il disturbo non è meglio inquadrabile come Disturbo dell’Umore indotto da sostanze. Le prove che i sintomi sono meglio inquadrabili come Disturbo dell’Umore non indotto da sostanze comprendono: i sintomi precedono l’inizio dell’uso della sostanza (o dell’uso del farmaco); i sintomi persistono per un sostanziale periodo di tempo (per es., circa un mese) dopo la fine dell’astinenza acuta o dell’intossicazione grave, oppure sono notevolmente in eccesso rispetto a quanto ci si attenderebbe dato il tipo o la quantità della sostanza usata o la durata dell’uso; oppure altre prove suggeriscono l’esistenza di un Disturbo dell’Umore indipendente non indotto da sostanze (per es. storia dl ricorrenti episodi Depressivi Maggiori).

D. Il disturbo non si presenta esclusivamente durante il corso di un delirium. E. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento

sociale, lavorativo o di altre aree importanti. Nota Questa diagnosi, anziché quella di Intossicazione da Sostanze o Astinenza da Sostanze,

dovrebbe essere posta solo quando i sintomi sono in eccesso rispetto a quelli usualmente associati con la sindrome da intossicazione o da astinenza, e quando i sintomi sono sufficientemente gravi da richiedere attenzione clinica a parte.

Specificare il tipo: Con Manifestazioni Depressive: se l’umore predominante e quello depresso. Con Manifestazioni Maniacali: se l’umore predominante e elevato, espanso, o irritabile. Con Manifestazioni Miste: se sono presenti sia sintomi maniacali che depressivi, ma nessuno di

essi è predominante. Specificare se: Ad Esordio Durante l’Intossicazione: se risultano soddisfatti i criteri per l’intossicazione con la

sostanza, e i sintomi insorgono durante la sindrome di intossicazione. Ad Esordio Durante L’Astinenza: se risultano soddisfatti i criteri per l’Astinenza dalla sostanza, e

i sintomi insorgono durante, o poco dopo, una sindrome da astinenza. Questi disturbi insorgono soltanto in relazione a stati di intossicazione o di astinenza, mentre i

disturbi dell’umore primari possono precedere l’esordio dell’uso di sostanze o si possono manifestare durante periodi di astinenza prolungata.

Alcuni farmaci (es., stimolanti, antidepressivi) o altri trattamenti somatici per la depressione possono indurre alterazioni dell’umore simil-maniacali.

I farmaci responsabili dell’alterazione dell’umore includono anestetici, anticolinergici, anticonvulsionanti, contracettivi orali, farmaci psicotropi.

Una volta interrotto il trattamento i sintomi di alterazione di solito vanno incontro a remissione nel giro di giorni o settimane. Se i sintomi persistono oltre quattro settimane, dovrebbero essere considerate cause diverse.

SPECIFICAZIONE PER LA DESCRIZIONE DELL’EPISODIO PIÙ RECENTE


72 Criteri per Gravità/Psicotico/Remissione per l’Episodio Depressivo Maggiore attuale (o più

recente) Nota Può essere applicato al più recente Episodio Depressivo Maggiore nel Disturbo Depressivo

Maggiore, e all’Episodio Depressivo Maggiore nel Disturbo Bipolare I o II, solo se e il più recente tipo di episodio di alterazione dell’umore.

Lieve: pochi, o nessuno, sintomi in eccesso rispetto a quelli richiesti per porre la diagnosi, e i sintomi determinano una compromissione solo lieve nel funzionamento lavorativo, nelle attività sociali abituali, o nelle relazioni interpersonali.

Moderato: sintomi o compromissione del funzionamento tra “lieve” e “grave”. Grave senza Manifestazioni Psicotiche: molti sintomi in eccesso rispetto a quelli richiesti per

porre la diagnosi, e i sintomi interferiscono marcatamente con il funzionamento lavorativo, con le attività sociali attuali, o con le relazioni interpersonali.

Grave con Manifestazioni Psicotiche: deliri o allucinazioni. Se possibile specificare se le manifestazioni psicotiche sono congrue o incongrue all’umore:

Manifestazioni Psicotiche Congrue all’Umore: deliri o allucinazioni il cui contenuto è completamente coerente con i tipi temi depressivi di inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione meritata.

Manifestazioni Psicotiche Incongrue all’Umore: deliri o allucinazioni il cui contenuto non coinvolge i tipici temi depressivi di inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione meritata. Sono inclusi sintomi con deliri persecutori (non direttamente correlati ai temi depressivi), inserzione del pensiero, trasmissione del pensiero, e deliri di influenzamento.

In Remissione Parziale: sono presenti i sintomi di un Episodio Depressivo Maggiore, ma non sono pienamente soddisfatti i criteri, oppure è presente un periodo senza sintomi significativi dell’Episodio Depressivo Maggiore che ha una durata inferiore a 2 mesi dopo la fine dell’Episodio Depressivo Maggiore. (Se l’Episodio Depressivo Maggiore era sovrapposto al Disturbo Distimico, si pone solo diagnosi di Disturbo Distimico quando non sono più soddisfatti i criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore.)

In Remissione Completa: durante gli ultimi 2 mesi non è stato presente alcun segno o sintomo del disturbo.

Non Specificato. Criteri per Gravità/Psicotico/Remissione per l’Episodio Maniacale attuale (o più recente) Lieve: viene soddisfatto il minimo dei criteri sintomatologici per un Episodio Maniacale. Moderato: aumento estremo dell’attività o compromissione della capacità di giudizio. Grave senza Manifestazioni Psicotiche: è richiesta una supervisione quasi continuativa per

proteggere l’individuo dal danneggiare fisicamente sé stesso o gli altri. Grave con Manifestazioni Psicotiche: deliri o allucinazioni. Se possibile specificare se le

manifestazioni psicotiche sono congrue o incongrue all’umore. Manifestazioni Psicotiche Congrue all’Umore: deliri o allucinazioni il cui contenuto è

completamente coerente con i tipici temi maniacali di senso ipertrofico del proprio valore, potere, sapere, identità, oppure relazioni speciali con una divinità o un personaggio famoso.

Manifestazioni Psicotiche Incongrue all’Umore: deliri o allucinazioni il cui contenuto non coinvolge i tipici temi maniacali di senso ipertrofico del proprio valore, potere, sapere, identità, oppure relazioni speciali con una divinità o un personaggio famoso. Sono inclusi sintomi come deliri persecutori (non direttamente correlati a temi o idee grandiosi), inserzione del pensiero, trasmissione del pensiero e deliri di influenzamento


73 In Remissione Parziale: sono presenti i sintomi di un Episodio Maniacale, ma non sono

pienamente soddisfatti i criteri, oppure è presente un periodo senza sintomi significativi dell’Episodio Maniacale che ha una durata inferiore a 2 mesi dopo la fine dell’Episodio Maniacale.


Non Specificato. Criteri per Gravità/Psicotico/Remissione per l’Episodio Misto attuale (o più recente) Nota Può essere applicato al più recente Episodio Misto nel Disturbo Bipolare I solo se è il più

recente tipo di episodio di alterazione dell’umore. Lieve: viene soddisfatto il minimo dei criteri sintomatologici per l’Episodio Maniacale o per

Episodio Depressivo Maggiore. Moderato: sintomi o compromissione funzionale tra “lieve” e “grave”. Grave senza Manifestazioni Psicotiche: è richiesta una sorveglianza quasi continuativa per

proteggere l’individuo dal danneggiare fisicamente sé stesso o gli altri. Grave con Manifestazioni Psicotiche: deliri o allucinazioni. Se possibile specificare se le

manifestazioni psicotiche sono congrue o incongrue all’umore. Manifestazioni Psicotiche Congrue all’Umore: deliri o allucinazioni il cui contenuto è

completamente coerente con i tipici toni maniacali depressivi. Manifestazioni Psicotiche Incongrue all’Umore: deliri o allucinazioni il cui contenuto

non coinvolge i tipici temi maniacali o depressivi. Sono inclusi sintomi come deliri persecutori (non direttamente correlati a temi grandiosi o depressivi), inserzione del pensiero, e deliri di influenzamento.

In Remissione Parziale: sono presenti i sintomi di un Episodio Misto, ma non sono pienamente soddisfatti i criteri, oppure è presente un periodo senza sintomi significativi dell’Episodio Misto di durata inferiore 12 mesi dopo la fine dell’Episodio Misto.


Criteri per la specificazione di Cronicità Specificare se: Cronico (può essere applicato all’Episodio Depressivo Maggiore attuale o più recente nel

Disturbo Depressivo Maggiore, e all’Episodio Depressivo Maggiore attuale o più recente nel Disturbo Bipolare I o II, solo se rappresenta il tipo di episodio di alterazione dell’umore più recente)

Sono risultati soddisfatti in modo continuativo i criteri per l’episodio Depressivo Maggiore per almeno gli ultimi 2 anni.

Criteri per la specificazione riguardante le Manifestazioni Catatoniche Specificare se: Con Manifestazioni Catatoniche (può essere applicato all’episodio Depressivo Maggiore,

Episodio Maniacale, o Episodio Misto nel Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Bipolare I o II). Il quadro clinico è dominato da almeno due dei seguenti sintomi: 1) immobilità come evidenziato

da catalessia (inclusa la flessibilità cerea) o stupor; 2) eccessiva attività motoria (apparentemente afinalistica e non influenzata da stimoli esterni); 3) negativismo estremo (resistenza apparentemente immotivata a tutte le istruzioni, o mantenimento di una postura rigida che si oppone ai tentativi di essere mosso), o mutacismo; 4) peculiarità dei movimenti volontari, come evidenziato dal mettersi


74 in posa (assunzione volontaria di posture inappropriate o bizzarre), movimenti stereotipati, evidenti manierismi, o smorfie vistose; 5) ecolalia o ecoprassia

Criteri per la specificazione riguardante le Manifestazioni Melancoliche Specificare se: Con Manifestazioni Melancoliche (può essere applicato all’Episodio Depressivo Maggiore attuale

o più recente nel Disturbo Depressivo Maggiore, e ad un Episodio Depressivo Maggiore nel Disturbo Bipolare I o Bipolare II, solo se rappresenta il più recente episodio di alterazione dell’umore.

A. Uno dei seguenti sintomi, che si verifica durante il periodo a maggior gravità dell’episodio attuale: 1) perdita di piacere per tutte o quasi tutte le attività; 2) perdita di reattività agli stimoli abitualmente piacevoli (non si sente meglio, neppure temporaneamente, quando accade qualcosa di buono).

B. Tre (o più) dei seguenti sintomi: 1) una qualità particolare di umore depresso (cioè, l’umore depresso viene esperito come nettamente diverso dal tipo di sentimento provato dopo la morte di una persona amata); 2) depressione regolarmente peggiore al mattino; 3) risveglio precoce al mattino (almeno 2 ore prima del tempo di risveglio abituale); 4) marcato rallentamento motorio o agitazione; 5) anoressia significativa o perdita di peso; 6) sentimenti di colpa eccessivi o inappropriati.

Criteri per la specificazione riguardante le Manifestazioni Atipiche Specificare se: Con Manifestazioni Atipiche (può essere applicato quando queste manifestazioni predominano

durante le ultime 2 settimane di un Episodio Depressivo Maggiore in un Disturbo Depressivo Maggiore o in un Disturbo Bipolare I o Bipolare II quando l’Episodio Depressivo Maggiore rappresenta il più recente tipo di episodio di alterazione dell’umore, o quando queste manifestazioni predominano durante gli ultimi 2 anni di Disturbo Distimico)

A. Reattività dell’umore (cioè, l’umore si risolleva in risposta ad eventi positivi attuali o potenziali).

B. Due (o più) delle seguenti caratteristiche: 1) significativo incremento ponderale o aumento dell’appetito; 2) ipersonnia; 3) "paralisi plumbea" (cioè, sensazione di pesantezza o di avere le braccia e le gambe di piombo); 4) un quadro duraturo di ipersensibilità al rifiuto interpersonale (non limitato agli episodi di alterazione dell’umore) che determina una compromissione sociale o lavorativa significativa.

C. Non risultano soddisfatti durante lo stesso episodio i criteri per Con Manifestazioni Melancoliche o Con Manifestazioni Catatoniche.

Criteri per la specificazione riguardante l’esordio nel Postpartum Specificare se: Con Esordio nel Postpartum (può essere applicato all’Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale

o Misto attuale o più recente nel Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Bipolare I o Disturbo Bipolare II o al Disturbo Psicotico Breve).

Esordio dell’episodio nelle 4 settimane dopo un parto. Criteri per le specificazioni di Decorso Longitudinale Specificare se (può essere applicato al Disturbo Depressivo Maggiore Ricorrente o Disturbo

Bipolare I o II):


75 Con Recupero Interepisodico Completo: se viene raggiunta una remissione completa tra i due

Episodi dell’Umore più recenti. Senza Recupero Interepisodico Completo: se non viene raggiunta una remissione completa tra i

due Episodi dell’Umore più recenti. Criteri per la specificazione riguardante l’Andamento Stagionale Specificare se: Ad Andamento Stagionale (può essere applicato all’andamento degli Episodi Depressivi Maggiori

nel Disturbo Bipolare I, Disturbo Bipolare II o Disturbo Depressivo Maggiore, Ricorrente). A. Vi è stata una relazione temporale regolare tra l’esordio degli Episodi di Depressivi Maggiori

nel Disturbo Bipolare I o Bipolare II o Depressivo Maggiore, Ricorrente e un periodo particolare dell’anno (per es., regolare comparsa dell’Episodio Depressivo Maggiore in autunno o in inverno). Nota Non includere i casi in cui è presente un evidente effetto di fattori psicosociali stressanti stagionali (per es., essere disoccupato ogni inverno).

B. Anche le remissioni complete (o un viraggio dalla depressione alla mania o ipomania) si verificano in un caratteristico periodo dell’anno,(per es., la depressione scompare in primavera).

C. Negli ultimi 2 anni si sono presentati due Episodi Depressivi Maggiori che dimostrano la relazione temporale stagionale definita nei criteri A e B e non vi è stato alcun Episodio Depressivo Maggiore non stagionale nello stesso periodo.

D. Gli Episodi Depressivi Maggiori stagionali (come descritti sopra) superano sostanzialmente nel numero gli Episodi Depressivi Maggiori non stagionali che si possono essere verificati nel corso della vita dell’individuo

I Criteri per la specificazione riguardante i Cicli Rapidi Specificare se: A Cicli Rapidi (può essere applicata al Disturbo Bipolare I o Disturbo Bipolare II). Almeno quattro episodi di alterazione dell’umore nei 12 mesi precedenti, che soddisfano i criteri

per un Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale, Misto, o Ipomaniacale. Nota Gli episodi sono demarcati da una remissione parziale o completa per almeno 2 mesi, o da

un viraggio verso un episodio di opposta polarità (per es., da un Episodio Depressivo Maggiore ad un Episodio Maniacale).

DISTURBI D’ANSIA In questa sezione sono compresi i disturbi che seguono: Disturbo di Panico Senza Agorafobia,

Disturbo di Panico con Agorafobia, Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo di Panico, Fobia Specifica, Fobia Sociale, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Disturbo Post-traumatico da Stress, Disturbo Acuto da Stress, Disturbo d’Ansia Generalizzato, Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale, Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze, e Disturbo d’Ansia Non Altrimenti Specificato. Poiché nel contesto di molti di questi disturbi si manifestano Attacchi di Panico ed Agorafobia, i set di criteri per il Disturbo di Panico e per l’Agorafobia vengono elencati separatamente all’inizio di questa sezione.

Un Attacco di Panico corrisponde a un periodo preciso durante il quale vi l’insorgenza improvvisa di intensa apprensione, paura o terrore, spesso associati con una sensazione di catastrofe imminente. Durante questi attacchi sono presenti sintomi come dispnea, palpitazioni, dolore o fastidio al petto, sensazione di asfissia o di soffocamento, e paura di “impazzire” o di perdere il controllo.


76 L’Agorafobia è l’ansia o l’evitamento verso luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o

imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto in caso di un Attacco di Panico o di sintomi tipo panico.

Il Disturbo di Panico Senza Agorafobia è caratterizzato da ricorrenti Attacchi di Panico inaspettati, riguardo ai quali vi è una preoccupazione persistente. Il Disturbo di Panico con Agorafobia è caratterizzato sia da ricorrenti Attacchi inaspettati che da Agorafobia.

L’Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico e caratterizzato dalla presenza di Agorafobia e di sintomi tipo panico senza anamnesi di Attacchi di Panico inaspettati.

La Fobia Specifica è caratterizzata da un’ansia clinicamente significativa provocata dall’esposizione a un oggetto o a una situazione temuti, che spesso determina condotte di evitamento.

La Fobia Sociale è caratterizzata da un’ansia clinicamente significativa provocata dall’esposizione a certi tipi di situazioni o di prestazioni sociali, che spesso determinano condotte di evitamento.

Il Disturbo D’Ansia Ossessivo-Compulsivo è caratterizzato da ossessioni (che causano ansia o disagio marcati) e/o compulsioni (che servono a neutralizzare l’ansia).

Il Disturbo Post-traumatico da Stress è caratterizzato dal rivivere un evento estremamente traumatico accompagnato da sintomi di aumento dell’arousal e da evitamento di stimoli associati al trauma.

Il Disturbo Acuto da Stress è caratterizzato da sintomi simili a quelli del Disturbo Post-traumatico da Stress che si verificano immediatamente a seguito di un evento estremamente traumatico.

Il Disturbo d’Ansia Generalizzato è caratterizzato da almeno 6 mesi di ansia e preoccupazione persistenti ed eccessive.

Il Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale è caratterizzato da sintomi rilevanti di ansia ritenuti conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale.

Il Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze è caratterizzato da sintomi rilevati di ansia ritenuti conseguenza fisiologica diretta di una droga di abuso, di un farmaco o dell’esposizione ad una tossina.

Il Disturbo d’Ansia Non Altrimenti Specificato viene incluso per la codificazione di disturbi con ansia o evitamento fobico rilevanti che non soddisfano i criteri per nessun specifico Disturbo d’Ansia definito in questa sezione (o sintomi d’ansia a proposito dei quali sono disponibili informazioni inadeguate o contraddittorie).

ATTACCO DI PANICO Criteri per l’Attacco di Panico Un periodo preciso di intensi paura o disagio, durante il quale quattro (o più) dei seguenti sintomi

si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti: 1) palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia; 2) sudorazione; 3) tremori fini o a grandi scosse; 4)dispnea o sensazione di soffocamento; 5) sensazione di asfissia; 6) dolore o fastidio al petto; 7) nausea o disturbi addominali; 8) sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento; 9) derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da sé stessi); 10) paura di perdere il controllo o di impazzire; 11) paura di morire; 12) parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio); 13) brividi o vampate di calore.


77 La caratteristica essenziale è un periodo preciso di intensa paura o disagio accompagnati da

almeno quattro sintomi somatici o cognitivi su 13. L’attacco ha un inizio improvviso, raggiunge rapidamente l’apice (di solito in 10 minuti) ed è spesso accompagnato da un senso di pericolo o di catastrofe imminente.

Gli individui che richiedono cure per attacchi di panico inaspettati descrivono solitamente la paura come intensa e riferiscono di avere pensato di essere in procinto di morire, di potere perdere il controllo di avere un infarto al miocardio, di impazzire.

Riferiscono inoltre il desiderio di fuggire dal luogo in cui si sta manifestando l’attacco. La dispnea è un sintomo comune negli attacchi associati a disturbo di panico con e senza agorafobia. E’ comune arrossire durante gli attacchi di panico situazionali collegati all’ansia sociale o prestazionale. L’ansia caratteristica può essere differenziata dall’ansia generalizzata per la sua natura intermittente, quasi parossistica e la gravità tipicamente maggiore.

E’ importante considerare il contesto in cui si manifesta l’attacco. Vi sono tre tipi di attacchi caratteristici con differenti relazioni tra l’esordio dell’attacco e la presenza o assenza di fattori scatenati situazionali: attacchi di panico inaspettati nei quali l’esordio non è associato con un fattore scatenante situazionale; attacchi di panico provocati dalla situazione (provocati) nei quali l’attacco quasi invariabilmente si manifesta subito durante l’esposizione o nell’attesa dello stimolo o fattore scatenante situazionale; attacchi di panico sensibili alla situazione, che hanno più probabilità di manifestarsi in seguito all’esposizione allo stimolo o al fattore scatenate situazionale, ma non sono invariabilmente associati con lo stimolo e si manifestano necessariamente subito dopo l’esposizione.

Per la diagnosi è richiesto il manifestarsi di attacchi inaspettati AGORAFOBIA Criteri per l’Agorafobia A. Ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante)

allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un Attacco di Panico inaspettato o sensibile alla situazione, o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni caratteristiche che includono l’essere fuori casa da soli; l’essere in mezzo alla folla o in coda; l’essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile.

Nota Prendere in considerazione la diagnosi di Fobia Specifica se l’evitamento è limitato a una o solo a poche situazioni specifiche, o la Fobia Sociale se l’evitamento è limitato alle situazioni sociali.

B. Le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti), oppure sopportate con molto disagio o con l’ansia di avere un Attacco di Panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la presenza di un compagno.

C. L’ansia o l’evitamento fobico non sono meglio giustificabili da un disturbo mentale di altro tipo, come Fobia Sociale (per es., evitamento limitato alle situazioni sociali per timore di essere imbarazzato), Fobia Specifica (per es., evitamento limitato ad una singola situazione, come gli ascensori), Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., evitamento dello sporco per gli individui con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., evitamento di stimoli associati con un grave fattore stressante), o Disturbo d’Ansia di Separazione (per es., evitamento della separazione dalla casa o dai familiari).

La diagnosi differeziale per distinguere l’agorafobia dalla fobia sociale o specifica e dal disturbo

d’ansia di separazione grave può essere difficoltosa, poiché tutte queste condizioni sono caratterizzate dall’evitamento di situazioni specifiche.


78 DISTURBO DI PANICO Criteri diagnostici per il Disturbo di Panico Senza Agorafobia A. Entrambi 1)e 2): 1) Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti; 2) almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o più) dei seguenti sintomi:

a) preoccupazione persistente di avere altri attacchi; b) preoccupazione a proposito delle complicazioni dell’attacco o delle sue conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, “impazzire”); c) significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi.

B. Assenza di Agorafobia. C. Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es.,

una droga di abuso, un farmaco)o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). D. Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come Fobia

Sociale (per es., si manifestano in seguito all’esposizione a situazioni sociali temute), Fobia Specifica (per es., in seguito all’esposizione ad una specifica situazione fobica), Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., in seguito all’esposizione allo sporco in qualcuno con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., in risposta a stimoli associati con un grave evento stressante), o Disturbo d’Ansia di Separazione (per es., in risposta all’essere fuori casa o lontano da congiunti stretti).

Criteri Diagnostici per il Disturbo di Panico Con Agorafobia A. Entrambi 1)e 2): 1)Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti; 2) almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o più) dei seguenti sintomi:

a) preoccupazione persistente di avere altri attacchi; b) preoccupazione a proposito delle implicazioni dell’attacco o delle sue conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, “impazzire”); c) significative alterazione del comportamento correlata agli attacchi.

B. Presenza di Agorafobia. C. Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es.,

una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). D. Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come Fobia

Sociale (per es., si manifestano in seguito all’esposizione a situazioni sociali temute), Fobia Specifica (per es., in seguito all’esposizione ad una specifica situazione fobica), Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., in seguito all’esposizione allo sporco in qualcuno con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., in risposta a stimoli associati con un grave evento stressante), o Disturbo d’Ansia di Separazione (per es., in risposta all’essere fuori casa o lontano da congiunti stretti).

Gli individui con disturbo di panico hanno frequentemente anche attacchi di panico sensibili alla situazione. Gli attacchi situazionali sono meno comuni.

Manifestazioni e disturbi associati Oltre a preoccuparsi per gli attacchi di panico e per le

loro implicazioni, molti individui riferiscono anche sentimenti di ansia costanti o intermittenti non focalizzati su alcuna situazione o eventi specifici. Altri diventano eccessivamente apprensivi per le conseguenze di attività di routine, particolarmente quelle relative alla salute o alla separazione da persone amate.


79 Negli individui nei quelli l’attacco di panico è stato mal diagnosticato, la convinzione di avere

una malattia nascosta pericolosa per la vita può condurre ad un’ansia cronica debilitante e ad eccessive visite presso i presidi ospedalieri.

La demoralizzazione è una conseguenza comune, molti individui si scoraggiano, si vergognano e diventano infelici per le difficoltà nel condurre la loro normale routine.

Il disturbo depressivo maggiore si manifesta frequentemente negli individui con disturbo di panico. In circa un terzo degli individui con entrambi i disturbi la depressione precede l’esordio del disturbo di panico. Nei due terzi rimanenti la depressione si manifesta contemporaneamente o in seguito all’esordio del disturbo di panico.

Decorso L’età di esordio varia, ma si colloca tra la tarda adolescenza e i 35 anni. Può esservi

una distribuzione bimodale, con un picco nella tarda adolescenza. Alcuni individui possono avere crisi episodiche con intervalli di remissione di anni, ed altri possono avere una sintomatologia grave in modo continuativo. Sebbene l’agorafobia possa svilupparsi in ogni momento, essa esordisce di solito nel primo anno in cui si manifestano gli attacchi di panico ricorrenti.

Diagnosi differenziale Il disturbo di panico viene diagnosticato se si ritiene che gli attacchi di

panico siano una conseguenza fisiologica diretta di una conduzione medica generale. La differenziazione tra fobia specifica, tipo situazionale, dal disturbo di panico con agorafobia

può essere particolarmente difficile, poiché entrambi i disturbi possono includere gli attacchi di panico e l’evitamento di tipi di situazioni simili.

Tipicamente il disturbo di panico è caratterizzato dall’esordio iniziale di attacchi di panico inaspettati, e dal conseguente evitamento di situazioni multiple ritenute probabili fattori scatenanti degli attacchi di panico.

Quattro fattori possono essere utili nel formulare questo giudizio; l’oggetto della paura, il tipo e il numero degli attacchi di panico il numero di situazioni evitate ed il livello di ansia intercorrente.

Se comunque l’individuo presenta attacchi di panico inaspettati in altre situazioni e comincia ad evitare o a sopportare nel timore altre situazioni per paura degli attacchi di panico, è autorizzata una diagnosi di disturbo di panico con agorafobia. Inoltre, la presenza di apprensione pervasiva riguardante l’avere un attacco di panico anche quando non ci si aspetta l’esposizione ad una situazione fobica supporta pure la diagnosi di disturbo di panico con agorafobia. Se l’individuo presenta attacchi di panico inaspettati in altre situazioni, ma non si sviluppa ulteriore evitamento, la diagnosi appropriata sarebbe disturbo di panico senza agorafobia. Se l’obbiettivo dell’evitamento non è legato all’avere un attacco di panico ma riguarda altre catastrofi, può essere considerata una diagnosi addizionale di fobia specifica.

AGORAFOBIA SENZA ANAMNESI DI DISTURBO DI PANICO Criteri diagnostici per l’Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico A. Presenza di Agorafobia, correlata alla paura della comparsa di sintomi tipo panico (per es.,

vertigini o diarrea). B. Non sono mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo di Panico. C. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di

abuso, un farmaco), o di una condizione medica generale. D. Se è presente una condizione medica generale, la paura descritta nel Criterio A è chiaramente

in eccesso rispetto a quella abitualmente associata con la condizione.


80 L’evitamento nell’agorafobia di questo tipo risulta dalla paura di trovarsi umiliati o inabilitati a

causa di sintomi improvvisi. La diagnosi di disturbo di panico con agorafobia rimane appropriata nei casi in cui gli attacchi di panico vanno incontro a remissione ma continua ad essere presente agorafobia.

FOBIA SEMPLICE Criteri diagnostici per la Fobia Specifica A. Paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o dall’attesa di

un oggetto o situazione specifici (per es., volare, altezze, animali, ricevere un’iniezione, vedere il sangue).

B. L’esposizione allo stimolo fobico quasi invariabilmente provoca una risposta ansiosa immediata, che può prendere forma di Attacco di Panico situazionale o sensibile alla situazione. Nota Nei bambini l’ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con irrigidimento, o con l’aggrapparsi a qualcuno.

C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole. Nota Nei bambini questa caratteristica può essere assente.

D. La situazione (le situazioni) fobica viene evitata oppure sopportata con intensa ansia o disagio. E. L’evitamento, l’ansia anticipatoria o il disagio nella situazione (situazioni) temuta

interferiscono in modo significativo con la normale routine della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico) o con le attività o le relazioni sociali, oppure è presente disagio marcato per il fatto di avere la fobia.

F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata e di almeno 6 mesi. G. L’ansia, gli Attacchi di Panico o l’evitamento fobico associati con l’oggetto o situazione

specifici non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., paura dello sporco in un individuo con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., stimoli associati con un grave evento stressante), Disturbo d’Ansia di Separazione (per es., evitamento della scuola), Fobia Sociale (per es., evitamento di situazioni sociali per paura di rimanere imbarazzato), Disturbo di Panico con Agorafobia, o Agorafobia

senza Anamnesi di Disturbo di Panico. Specificare il tipo: Tipo Animali Tipo Ambiente Naturale (per es., altezze, temporali, acqua) Tipo Sangue-Iniezioni-Ferite Tipo Situazionale (per es., aeroplani, ascensori, luoghi chiusi) Altro tipo (per es., evitamento fobico di situazioni che possono portare a soffocare, vomitare o

contrarre una malattia; nei bambini l’evitamento dei rumori forti o dei personaggi in maschera) L’individuo prova una paura marcata, persistente quando è in presenza o quando si aspetta di

affrontare un oggetto o una situazione specifica. L’oggetto della paura può essere la previsione di un danno collegata a certi aspetti dell’oggetto o situazione. Fobie specifiche possono anche comprendere la preoccupazione di perdere il controllo, di avere il panico e di svenire, che si potrebbero manifestare all’oggetto temuto.

L’ansia, viene avvertita immediatamente quando avviene il confronto con lo stimolo fobico. Il livello di ansia varia solitamente del grado di vicinanza dello stimolo fobico. Comunque l’intensità della paura può non essere sempre correlata in modo prevedibile con lo stimolo fobico. Talvolta si


81 manifestano attacchi di panico completi in risposta allo stimolo fobico, specialmente quando la persona deve rimanere nella situazione o crede di che sia impossibile allontanarsene. Poiché si manifesta un’ansia anticipatoria se la persona si confronta con la necessità di entrare in contatto con la situazione fobica, tali situazioni vengono di solito evitate.

Gli adulti con questo disturbo riconoscono che la fobia è eccessiva o irragionevole. Nel caso di un individuo che non lo riconosce, la diagnosi è disturbo delirante. Inoltre si dovrebbe porre la diagnosi se la paura è ragionevole rispetto al contesto dello stimolo.

Sono molto comuni le paure di oggetti o situazioni circoscritte, specialmente nei bambini, ma in molti casi il grado di menomazione è insufficiente a giustificare la diagnosi.

Sottotipi Tipo animali. Esordisce generalmente nell’infanzia. Tipo ambiente naturale. Se la paura viene scatenata da temporali, altezze, acqua. Tipo sangue infezioni ferite Tipo situazionale. La paura viene scatenata da trasporti, ascensori, guidare, volare, luoghi chiusi Manifestazioni e disturbi associati La fobia può provocare uno stile di vita limitato o

un’interferenza con certe occupazioni a seconda del tipo di fobia. Le fobie si manifestano spesso con altri disturbi d’ansia. La fobia specifica è solitamente associata con minore disagio.

Nei bambini l’ansia può essere espressa piangendo, con scoppi d’ira con l’irrigidimento o con l’aggrapparsi a qualcuno. I bambini di solito non riconoscono che le paure sono eccessive e raramente riferiscono disagio per il fatto di avere qualche fobia.

Decorso Le fobie specifiche, tipo ambiente naturale tendono ad iniziare principalmente nella

fanciullezza, sebbene molti casi si manifestano verso l’età adulta. I fattori che favoriscono l’esordio delle fobie specifiche includono eventi traumatici, gli attacchi di panico inaspettati nella situazione temuta, il vedere altri sottoposti ad un trauma o mostrare paura e la trasmissione di informazioni.

Dati preliminari suggeriscono che può esservi un’aggregazione familiare per tipo di fobia. Diagnosi differenziale Le fobie specifiche differiscono dalla maggior parte degli altri disturbi

d’ansia per i livelli d’ansia intercorrente. Tipicamente gli individui con fobia specifica, a differenza di quelli con attacchi di panico con agorafobia, non presentano ansia pervasiva, poiché la loro natura è limitata ad oggetti o situazioni specifiche e circoscritte. Comunque può emergere ansia anticipatoria generalizzata nelle condizioni in cui diventano più probabili i contatti con lo stimolo fobico.

La differenziazione dalla fobia specifica tipo situazionale, dal disturbo di panico può essere difficile, poiché entrambi i disturbi possono comprendere attacchi di panico ed evitamento di tipi di situazioni simili. Tipicamente il disturbo di panico con agorafobia è caratterizzato dall’esordio iniziale di attacchi di panico inaspettati e dal conseguente evitamento di situazioni molteplici ritenute probabili fattori scatenanti degli attacchi di panico. La fobia specifica, tipo situazionale è caratterizzata da evitamento situazionale in assenza di ricorrenti attacchi di panico inaspettati. Quattro fattori possono essere utili per dare questo giudizio; l’oggetto della paura, il tipo e il numero degli attacchi di panico, il numero di situazioni evitate e li livello di ansia intercorrente. La fobia specifica e la fobia sociale possono essere differenziate sulla base dell’oggetto delle paure. La differenziazione tra l’Ipocondria e la Fobia Specifica, Altro Tipo si basa sul fatto che gli individui con ipocondria hanno paura di avere una malattia mentre gli individui con fobia specifica temono di contrarre una malattia.


82 FOBIA SOCIALE Criteri diagnostici per la Fobia Sociale A. Paura marcata e persistente di una o più situazioni sociali o prestazionali nelle quali la persona

è esposta a persone non familiari o al possibile giudizio degli altri. L’individuo teme di agire (o di mostrare sintomi di ansia) in modo umiliante o imbarazzante. Nota Nei bambini deve essere evidente la capacità di stabilire rapporti sociali appropriati all’età con persone familiari, e l’ansia deve manifestarsi con i coetanei, e non solo nell’interazione con gli adulti.

B. L’esposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente provoca l’ansia, che può assumere le caratteristiche di un Attacco di Panico. Nota Nei Bambini, l’ansia può essere espressa piangendo, con scoppi d’ira, con l’irrigidimento, o con l’evitamento delle situazioni sociali con persone non familiari.

C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole. Nota Nei bambini questa caratteristica può essere assente.

D. Le situazioni temute sociali o prestazionali sono evitate o sopportate con intensa ansia o disagio.

E. L’evitamento, l’ansia anticipatoria, o il disagio nella/e situazione/i sociale o prestazionale interferiscono significativamente con le abitudini normali della persona, con il funzionamento lavorativo (scolastico)o con le attività o relazioni sociali, oppure è presente marcato disagio per il fatto di avere la fobia.

F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi. G. La paura o l’evitamento non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es.,

una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale, e non e meglio giustificato da un altro disturbo mentale (per es., Disturbo di Panico Con o Senza Agorafobia, Disturbo d’Ansia di Separazione, Disturbo da Dismorfismo Corporeo, un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo o il Disturbo Schizoide di Personalità).

H. Se sono presenti una condizione medica generale o un altro disturbo mentale, la paura di cui al Criterio A non è ad essi correlabile, per es., la paura non riguarda la Balbuzie, il tremore nella malattia di Parkinson o il mostrare un comportamento alimentare abnorme nell’Anoressia Nervosa o nella Bulimia Nervosa.

Specificare se: Generalizzata: se le paure includono la maggior parte delle situazioni sociali (prendere in

considerazione anche la diagnosi addizionale di Disturbo Evitante di Personalità). Nelle situazioni sociali o prestazionali temute, gli individui con fobia sociale sono preoccupati di

rimanere imbarazzati e timorosi che gli altri gli giudichino ansiosi o stupidi. Possono temere di parlare in pubblico, o situazioni del genere in cui ritengono però che la paura sia eccessiva o irragionevole. Di solito evitano le situazioni temute e si sforzano di sopportare la situazione sociale, vivendola però con ansia. Questi disturbi sono comuni nella fanciullezza o nell’adolescenza.

Specificazione Generalizzata Questa specificazione può essere usata quando le paure riguardano la maggior

parte delle situazioni sociali. gli individui con fobia sociale, di solito temono sia le situazioni che comportano prestazioni pubbliche che quelle che prevedono interazioni sociali: Gli individui con tale disturbo hanno maggiore probabilità di avere una grave menomazione sociale e lavorativa.


83 Manifestazioni e disturbi associati Le caratteristiche associate comuni includono;

ipersensibilità alla critica, alla valutazione negativa;difficoltà ad essere assertivi; bassa autostima. Gli individui temono le valutazioni indirette degli altri. Possono mostrare scarse capacità sociali, riescono male a scuola, non hanno amici o si aggrappano a relazioni non soddisfacenti, evitano di avere incontri.

Caratteristiche collegate a cultura, età e genere I bambini piccoli possono apparire

eccessivamente timidi negli ambienti sociali non familiari, sfuggire al contatto con gli altri, rifiutare di partecipare ai giochi di gruppo, stare tipicamente in disparte e tentare di rimanere vicino ai familiari. A differenza degli adulti i bambini non hanno la possibilità di evitare le situazioni temute e possono essere incapaci di identificare al natura della loro ansia.La menomazione si manifesta nei bambini con l’incapacità di raggiungere livelli di funzionamento attesi, piuttosto che con un declino del livello ottimale di funzionamento. La fobia sociale esordisce principalmente nell’adolescenza e talvolta emerge da una storia infantile di inibizione. L’esordio può seguire in modo brusco un’esperienza stressante, oppure può essere insidioso. Il decorso è spesso continuativo.

Diagnosi differenziale Gli individui con attacchi di panico ed evitamento sociale talvolta

presentano un problema diagnostico potenzialmente difficile. Non si fa’ diagnosi di fobia sociale quando l’unico timore sociale è rappresentato dall’essere visti durante un attacco di panico. Il prototipo della fobia sociale è caratterizzato dall’evitamento di situazioni sociali in assenza di attacchi di panico inaspettati ricorrenti.

L’evitamento di situazioni per il timore di possibili umiliazioni è in primo piano nella fobia sociale, ma può talvolta manifestarsi nel disturbo di panico con agorafobia e nell’agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico. Le situazioni evitate nella fobia sociale sono limitate a quelle che implicano l’eventuale giudizio di altre persone.

DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO Criteri diagnostici per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo A. Ossessioni o Compulsioni Ossessioni come definite da 1) 2), 3) e 4): 1) pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del

disturbo, come intrusivi o inappropriati, e che causano ansia o disagio marcati; 2) i pensieri, gli impulsi o le immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi della vita reale; 3) la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni; 4) la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente e non imposti dall’esterno come nell’inserzione del pensiero).

Compulsioni come definite da 1)e 2): 1) comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (per

es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un’ossessione, o secondo regole che devono essere applicate rigidamente; 2) i comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre il disagio, o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti; comunque questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi.


84 B. In qualche momento nel corso del disturbo la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le

compulsioni sono eccessive o irragionevoli. Nota Questo non si applica ai bambini. c. Le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare tempo (più di 1 ora al

giorno), o interferiscono significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o relazioni sociali usuali

D. Se è presente un altro disturbo di Asse I, il contenuto delle ossessioni o delle compulsioni non è limitato ad esso (per es., preoccupazione per il cibo in presenza di un Disturbo dell’Alimentazione; tirarsi i capelli in presenza di Tricotillomania; preoccupazione per il proprio aspetto nel Disturbo da Dismorfismo Corporeo; preoccupazione riguardante le sostanze nei Disturbi da Uso di Sostanze; preoccupazione di avere una grave malattia in presenza di Ipocondria; preoccupazione riguardante desideri o fantasie sessuali in presenza di una Parafilia; o ruminazioni di colpa in presenza di un Disturbo Depressivo Maggiore).

E. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.

Specificare se: Con Scarso Insight: se per la maggior parte del tempo, durante l’episodio attuale, la persona non

riconosce che le ossessioni e compulsioni sono eccessive o irragionevoli. Le ossessioni sono idee, pensieri, impulsi o immagini persistenti, sono vissute come intrusive e

inappropriate e causano ansia o disagio marcati. Ci si è riferiti alla qualità intrusiva delle ossessioni con il temine “egodistoniche” che si riferisce alla sensazione dell’individuo che il contenuto delle ossessioni sia estraneo, non sia sotto il proprio controllo. Comunque l’individuo è capace di riconoscere che le ossessioni sono il prodotto della sua mente e non vengono imposte dall’esterno.

Le ossessioni più frequenti sono pensieri ripetitivi di contaminazione, dubbi ripetitivi, la necessità di avere le cose in un certo ordine, impulsi aggressivi e fantasie sessuali. I pensieri, impulsi o immagini non sono solo preoccupazioni eccessive riguardanti problemi reali della vita.

L’individuo con ossessioni di solito cerca di ignorare o sopprimere tali pensieri o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni.

Le compulsioni sono comportamenti ripetitivi o azioni mentali il cui obbiettivo è quello di prevenire o ridurre l’ansia e non quello di fornire gratificazione. Nella maggior parte dei casi, la persona si sente spinta a mettere in atto la compulsione per ridurre il disagio che accompagna un’ossessione o per prevenire qualche evento o situazione temuta. per definizione le compulsioni sono chiaramente eccessive e non connesse in modo realistico con ciò che sono designate a neutralizzare o prevenire. Le compulsioni più comuni comprendono lavarsi, pulire, contare, controllare richiedere o pretendere rassicurazioni, ripetere azioni.

Per definizione gli adulti con disturbo ossessivo compulsivo hanno in qualche momento riconosciuto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli. Quando tenta di resistere ad una compulsione l’individuo può avere la sensazione di aumento dell’ansia o della tensione che possono essere alleviate cedendo alla compulsione. Nel corso del disturbo, dopo insuccessi ripetuti nel cercare di resistere a ossessioni o compulsioni, l’individuo può cedere, non provare più il desiderio di resistere e incorporare le compulsioni nelle abitudini quotidiane.

Le ossessioni o le compulsioni devono causare disagio marcato, far consumare tempo o interferire con la routine dell’individuo, con il funzionamento lavorativo, con le relazioni con gli altri.

Poiché le intrusioni ossessive possono distrarre, frequentemente determinano insufficiente esecuzione dei compiti cognitivi che richiedono concentrazione, come leggere o calcolare.

Manifestazioni e disturbi associati Frequentemente è presente l’evitamento delle situazioni che

riguardano il contenuto delle ossessioni, come lo sporco e la contaminazione. Sono comuni


85 preoccupazioni ipocondriache, sentimenti di colpa, un senso della responsabilità patologica e disturbi del sonno. può esservi abuso di alcool o di farmaci. La mesa in atto delle compulsioni può diventare la principale attività.

Il disturbo ossessivo compulsivo può risultare associato con disturbo depressivo maggiore, d’ansia dell’alimentazione.

L’esordio avviene di solito nella prima metà adulta, ma può iniziare nell’infanzia. E’ graduale; il decorso è cronico con alti e bassi, con esacerbazione dei sintomi che può essere in relazione con lo stress.

Diagnosi differenziale Il disturbo d’ansia generalizzato è caratterizzato da preoccupazioni

eccessive, ma tali preoccupazioni sono distinte dalle ossessioni per il fatto che la persona le vive come ansia eccessiva per circostanza di vita reali.

Se pensieri disturbanti sono in relazione al timore di avere una malattia, dovrebbe essere diagnosticata l’ipocondria. Se la preoccupazione riguarda il contrarre una malattia e non sono coinvolti rituali, la diagnosi più appropriata può essere quella di fobia specifica.

Le rimuginazioni deliranti e i comportamenti stereotipati bizzarri che si manifestano nella schizofrenia vengono distinti dalle ossessioni e compulsioni per il fatto che non sono egodistonici e non sono soggetti a giudizio di realtà.

Sebbene il disturbo ossessivo compulsivo e il disturbo compulsivo di personalità abbiano sintomi simili, il primo non comprende un modello pervasivo di preoccupazione di ordine, perfezionismo e controllo.

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS Criteri diagnostici per il Disturbo Post-traumatico da Stress A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe le

caratteristiche seguenti: 1) la persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica propria o di altri; 2) la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore. Nota Nei bambini questo può essere espresso con comportamento disorganizzato o agitato.

B. L’evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti modi: 1) ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento, che comprendono immagini, pensieri, o percezioni. Nota Nei bambini piccoli si possono manifestare giochi ripetitivi in cui vengono espressi temi o aspetti riguardanti il trauma; 2) sogni spiacevoli ricorrenti dell’evento. Nota Nei bambini possono essere presenti sogni spaventosi senza un contenuto riconoscibile; 3) agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando (ciò include sensazioni di rivivere l’esperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi di flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di intossicazione). Nota Nei bambini piccoli possono manifestarsi rappresentazioni ripetitive specifiche del trauma; 4) disagio psicologico intenso all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico; 5) reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico.

C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattività generale (non presenti prima del trauma), come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi: 1) sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma; 2) sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma; 3) incapacità di ricordare qualche aspetto


86 importante del trauma; 4) riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad attività significative; 5) sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri; 6) affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore; 7) sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es., aspettarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o una normale durata della vita).

D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma), come indicato da almeno due dei seguenti elementi: 1) difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno; 2) irritabilità o scoppi di collera; 3) difficoltà a concentrarsi; 4) ipervigilanza; 5) esagerate risposte di allarme.

E. La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) superiore a 1 mese. F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale,

lavorativo o di altre aree importanti. Specificare se: Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi Cronico: se la durata dei sintomi è 3 mesi o più. Specificare se: Ad esordio ritardato: se l’esordio dei sintomi avviene almeno 6 mesi dopo l’evento stressante. Gli eventi traumatici vissuti direttamente includono, ma non sono limitati a combattimenti,

aggressione personale, rapimento, essere presi in ostaggio, attentato terroristico, disastri naturali, gravi incidenti.

Per i bambini gli eventi traumatici dal punto di vista sessuale possono includere le esperienze sessuali inappropriate dal punto di vista dello sviluppo senza violenza. Gli eventi vissuti da altri, ma di cui si viene a conoscenza includono aggressione personale violenta, grave incidente, morte improvvisa. Il disturbo può risultare particolarmente grave e prolungato quando l’evento stressante è ideato dall’uomo. La probabilità di sviluppare questo disturbo può aumentare proporzionalmente all’intensità con la prossimità fisica del fattore stressante.

L’individuo presenta sintomi persistenti di ansia o di aumento dell’arousal non presenti prima del trauma, come difficoltà ad addormentarsi.

Manifestazioni e disturbi associati Gli individui con questo disturbo possono descrivere

dolorosi sentimenti di colpa per il fatto di essere sopravvissuti a differenza degli altri o per ciò che hanno dovuto fare per sopravvivere. L’evitamento fobico di situazioni o attività che simbolizzano il trauma originario può interferire con le relazioni personali. Si può manifestare la seguente costellazione di sintomi, che risulta associata più comunemente con eventi stressanti di tipo interpersonale:compromissione della modulazione affettiva; comportamento autolesivo;sintomi dissociativi; lamentele somatiche; sentimenti di inefficienza; vergogna; disperazione mancanza di speranza; sentirsi danneggiati;ostilità, ritiro sociale;sensazione di minaccia costante;compromissione delle relazioni con altri.

Il disturbo si può manifestare a qualsiasi età. I sintomi di solito iniziano nei primi 3 mesi dopo il trauma. sebbene possa esservi un ritardo di mesi o anche di anni. I sintomi per il disturbo e la relativa predominanza della riesperienza, l’evitamento e i sintomi di iperarousal possono variare col tempo.

La gravità, la durata e la prossimità dell’evento traumatico sono i fattori più importanti che influenzano la possibilità di sviluppare il disturbo.

Diagnosi differenziale Nel disturbo post-traumatico da stress, l’evento stressante deve essere

di natura estrema. Al contrario nel disturbo da adattamento, l’evento può essere di qualsiasi livello di gravità.


87 DISTURBO ACUTO DA STRESS Criteri diagnostici per il Disturbo Acuto dl Stress A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico in cui erano presenti entrambi i seguenti

elementi: 1) la persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno comportato la morte, o una minaccia per la vita, o una grave lesione, o una minaccia all’integrità fisica, propria o di altri; 2) la riposta della persona comprende paura intensa, sentimenti di impotenza. o di orrore.

B. Durante o dopo l’esperienza dell’evento stressante, l’individuo presenta tre (o più) dei seguenti sintomi dissociativi: 1) sensazione soggettiva di insensibilità, distacco, o assenza di reattività emozionale; 2) riduzione della consapevolezza dell’ambiente circostante (per es., rimanere storditi); 3) derealizzazione; 4) depersonalizzazione; 5) amnesia dissociativa (cioè incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma).

C. L’evento traumatico viene persistentemente rivissuto in almeno uno dei seguenti modi: immagini, pensieri, sogni, illusioni, flashback persistenti, o sensazioni di rivivere l’esperienza; oppure disagio all’esposizione a ciò che ricorda l’evento traumatico.

D. Marcato evitamento degli stimoli che evocano ricordi del trauma (per es., pensieri, sensazioni, conversazioni, attività, luoghi, persone).

E. Sintomi marcati di ansia o di aumentato arousal (per es., difficoltà a dormire, irritabilità, scarsa capacità di concentrazione, ipervigilanza, risposte di allarme esagerate, irrequietezza motoria).

F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti, oppure compromette la capacità dell’individuo di eseguire compiti fondamentali, come ottenere l’assistenza necessaria o mobilitare le risorse personali riferendo ai familiari l’esperienza traumatica.

G. I1 disturbo dura al minimo 2 giorni e al massimo 4 settimane, e si manifesta entro 4 settimane dall’evento traumatico.

H. I1 disturbo non è dovuto agli effetti fisiologi diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale, non è meglio giustificato da un Disturbo Psicotico Breve, e non rappresenta semplicemente l’esacerbazione di un disturbo preesistente di Asse I o Asse II.

In risposta all’evento traumatico l’individuo sviluppa sintomi dissociativi. Gli individui con

disturbo acuto da stress hanno una riduzione della reattività emozionale, spesso trovano difficile o impossibile provare piacere in attività precedentemente ritenute divertenti e si sentono in colpa per il fatto di eseguire le inconbenze abituali della vita. Possono avere difficoltà a concentrarsi, sentirsi distaccati dal corpo percepire il mondo come irreale e presentare una crescente difficoltà a ricordare dettagli specifici dell’evento traumatico. Inoltre è presente almeno uno dei sintomi richiesti per il disturbo post-traumatico da stress. Primo l’evento traumatico viene rivissuto; secondo viene evitato tutto ciò che può ricordare il trauma. Infine aumento dell’arousal in risposta agli stimoli che richiamano il trauma.

Nel disturbo possono essere presenti sintomi di infelicità acuta e possono essere sufficientemente gravi da soddisfare i criteri per un disturbo depressivo maggiore.

I sintomi vengono sperimentati durante o dopo il trauma, durano almeno 2 giorni e si risolvono nelle 4 settimana successive alla conclusione dell’evento traumatico, altrimenti la diagnosi cambia. Una tale diagnosi è appropriata solo quando i sintomi che si manifestano entro un mese dall’evento


88 stressante estremo. Poiché per il disturbo post-traumatico da stress è richiesta la presenza di sintomi per più di un mese, non può essere posta questa diagnosi nel periodo iniziale di un mese.

DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO Criteri diagnostici per il Disturbo d’Ansia Generalizzato A. Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si manifestano per la maggior parte

dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di una quantità di eventi o di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche).

B. La persona ha difficoltà nel controllare la preoccupazione. C. L’ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei sei sintomi seguenti (con almeno

alcuni sintomi presenti per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi). Nota Nei bambini è richiesto solo un item: 1) irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi d fior di pelle; 2) facile affaticabilità; 3) difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria; 4) irritabilità; 5) tensione muscolare; 6) alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno inquieto o insoddisfacente).

D. L’oggetto dell’ansia e della preoccupazione non è limitato alle caratteristiche di un disturbo di Asse I, per es., l’ansia o la preoccupazione non riguardano l’avere un Attacco di Panico (come nel Disturbo di Panico), rimanere imbarazzati in pubblico (come nella Fobia Sociale), essere contaminati (come nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo), essere lontani da casa o dai parenti stretti (come nel Disturbo d’Ansia di Separazione), prendere peso (come nell’Anoressia Nervosa), avere molteplici fastidi fisici (come nel Disturbo di Somatizzazione), o avere una grave malattia (come nell’Ipocondria), e l’ansia e la preoccupazione non si manifestano esclusivamente durante un Disturbo Post-traumatico da Stress.

E. L’ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

F. L’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo), e non si manifesta esclusivamente durante un Disturbo dell’Umore, un Disturbo Psicotico o un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.

L’intensità, la durata o la frequenza dell’ansia e della preoccupazione sono eccessive rispetto alla

reale probabilità dell’evento temuto. La persona trova difficile impedire che i pensieri preoccupanti interferiscono con l’attenzione ai compiti che sta svolgendo. Gli adulti speso si preoccupano per circostanze quotidiane, abitudinarie, come responsabilità lavorative, problemi economici, salute, ecc..

Manifestazioni e disturbi associati Insieme alla tensione muscolare possono esser presenti

tremori, scosse. Molti individui presentano anche sintomi somatici;mani appiccicose, sudorazione, nausea, diarrea, sintomi depressivi.

Il disturbo è di frequente concomitante ad altri disturbi d’ansia, a disturbi correlati a sostanze. I bambini con tal disturbo possono essere eccessivamente conformisti, perfezionisti ed insicuri.Il

decorso è cronico, ma fluttuante. Diagnosi differenziale Diverse caratteristiche distinguono la preoccupazione eccessiva dai

pensieri ossessivi del disturbo compulsivo. I pensieri ossessivi non sono solo preoccupazioni


89 riguardanti problemi della vita quotidiana, ma intrusioni egodistoniche che spesso assumono l’aspetto di stimoli, impulsi o immagini oltre che di pensieri.

Diverse caratteristiche distinguono il disturbo d’ansia generalizzato, dall’ansia non patologica. Primo, le preoccupazioni associate con il disturbo sono difficilmente controllabili; secondo le preoccupazioni sono più pervasive, pronunciate, fastidiose e di maggiore durata. Sono più numerose le circostanze di vita per cui la persona si preoccupa eccessivamente, più è appropriata la diagnosi, terzo è meno probabile che le preoccupazioni quotidiane siano accompagnate da sintomi fisici

DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE Criteri diagnostici per il Disturbo d’Ansia Dovuto a Condizione Medica Generale A. Nel quadro clinico predominano ansia rilevante, Attacchi di Panico, o ossessioni o

compulsioni. B. Vi è evidenza dalla anamnesi, dall’esame fisico, o dai dati di laboratorio, che il disturbo è la

conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale. C. L’alterazione non è meglio giustificata da un altro disturbo mentale (per es., un Disturbo

dell’Adattamento con Ansia nel quale l’evento stressante è rappresentato da una grave condizione medica generale.

D. I1 disturbo non si verifica esclusivamente durante il corso di un delirium. E. I1 disturbo causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento

sociale, lavorativo, o di altre aree importanti. Specificare se: Con Ansia Generalizzata: se nel quadro clinico predominano ansia o preoccupazione eccessive

riguardo ad una quantità di eventi o attività. Con Attacchi di Panico: se nel quadro clinico predominano gli Attacchi di Panico. Con Sintomi Ossessivo-Compulsivi: se nel quadro clinico predominano ossessioni o compulsioni. Le condizioni endocrine, cardiovascolari, respiratori, metaboliche e neurologiche possono causare

sintomi d’ansia DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE Criteri diagnostici per il Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze A. Predominano nel quadro clinico ansia notevole, Attacchi di Panico, oppure ossessioni o

compulsioni. B. Sono evidenti dalla anamnesi, dall’esame fisico, o dai dati di laboratorio gli elementi 1)o 2): 1)

i sintomi di cui al criterio A sono comparsi durante, o entro 1 mese, l’Intossicazione o l’Astinenza da Sostanze; 2) l’uso di un farmaco è eziologicamente correlato al disturbo.

C. L’alterazione non risulta meglio giustificata da un Disturbo d’Ansia non indotto da sostanze. I seguenti elementi possono provare che i sintomi sono meglio giustificati da un Disturbo d’Ansia non indotto da sostanze: i sintomi precedono l’esordio dell’uso di sostanze (o di farmaci); i sintomi persistono per un periodo di tempo considerevole (per es., circa un mese) dopo il termine dell’astinenza acuta o dell’intossicazione grave, oppure sono sostanzialmente in eccesso e suggeriscono l’esistenza di un Disturbo d’Ansia indipendente non indotto da sostanze (per es., anamnesi di episodi ricorrenti non correlati all’uso di sostanze).

D. L’alterazione non si manifesta esclusivamente durante il corso di un delirium.


90 E. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento

sociale, lavorativo, o di altre aree importanti. Nota Si dovrebbe porre questa diagnosi anziché quella di Intossicazione da Sostanze o

Astinenza da Sostanze solo quando i sintomi d’ansia sono eccessivi rispetto a quelli usualmente associati con la sindrome da intossicazione o da astinenza, e quando i sintomi d’ansia sono sufficientemente gravi da giustificare attenzione clinica indipendente

Specificare se: Con Ansia Generalizzata: se nel quadro clinico predominano ansia o preoccupazione eccessive

riguardo a una quantità di eventi o attività. Con Attacchi di Panico: se nel quadro clinico predominano Attacchi di Panico. Con Sintomi Ossessivo-Compulsivi: se nel quadro clinico predominano ossessioni o compulsioni. Con Sintomi Fobici: se nel quadro clinico predominano sintomi fobici. Specificare se: Con Esordio Durante l’Intossicazione: se risultano soddisfatti i criteri per l’Intossicazione con la

sostanza, e se i sintomi compaiono durante la sindrome da intossicazione. Con Esordio Durante l’Astinenza: se risultano soddisfatti i criteri per l’Astinenza dalla sostanza, e

se i sintomi compaiono durante, o poco dopo, una sindrome di astinenza. I disturbi d’ansia possono manifestarsi in associazione a intossicazione o astinenza. DISTURBI SOMATOFORMI La caratteristica comune è la presenza di sintomi fisici che fanno pensare ad una condizione

medica generale e che non sono invece giustificati da una condizione medica generale, dagli effetti di una sostanza o da un altro disturbo mentale.

I sintomi devono causare disagio o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree. I sintomi non sono intenzionali a differenza dei disturbi fittizi.

- Disturbo di Somatizzazione (storicamente collegato all’Isteria o Sindrome di Briquet): è un

disturbo polisintomatico che comincia prima dei 30 anni, che dura per più anni, e che è caratterizzato dalla associazione di dolore e sintomi gastro-intestinali, sessuali e pseudo-neurologici;

- Disturbo Somatoforme Indifferenziato: è caratterizzato da lamentele fisiche non giustificate e dura almeno 6 mesi, ma non raggiunge la soglia per la diagnosi di Disturbo di Somatizzazione;

- Disturbo di Conversione: comporta sintomi ingiustificati di deficit riguardanti le funzioni motorie volontarie e sensitive, i quali potrebbero suggerire una condizione neurologica o medica generale; fattori psicologici appaiono collegati con i sintomi o i deficit;

- Disturbo Algico: è caratterizzato dal dolore come punto focale principale dell’alterazione clinica. Inoltre vi è motivo di ritenere che qualche fattore psicologico abbia un importante ruolo nell’esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento;

- Ipocondria: è la preoccupazione legata al timore di avere, oppure alla convinzione di avere una grave malattia, basata sulla erronea interpretazione di sintomi o funzioni corporee;

- Disturbo di Dismorfismo Corporeo: è la preoccupazione riguardante un difetto presunto o sopravvalutato dell’aspetto fisico;

- Disturbo Somatoforme Non Altrimenti Specificato: è stato incluso per registrare i disturbi con sintomi somatoformi che non incontrano i criteri per nessuno dei Disturbi Somatoformi specifici.


91 DISTURBO DA SOMATIZZAZIONE Criteri diagnostici per il Disturbo di Somatizzazione A. Una storia di molteplici lamentele fisiche, cominciata prima dei 30 anni, che si manifestano

lungo un periodo di numerosi anni, e che conducono alla ricerca di trattamento o portano a significative menomazioni nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.

B. Tutti i criteri seguenti debbono essere riscontrabili, nel senso che i singoli sintomi debbono comparire in qualche momento nel corso del disturbo: 1) quattro sintomi dolorosi: una storia di dolore riferita ad almeno quattro localizzazioni o funzioni (per es. testa, addome, articolazioni, arti, torace, retto, dolori mestruali, dolore porto sessuale o durante la minzione); 2) due sintomi gastro-intestinali: una storia di almeno due sintomi gastro-intestinali in aggiunta al dolore (per es. nausea, meteorismo, vomito al di fuori della gravidanza, diarrea, oppure intolleranza a numerosi cibi diversi); 3) un sintomo sessuale: una storia di almeno un sintomo sessuale o riproduttivo in aggiunta al dolore (per es., indifferenza sessuale, disfunzioni dell’erezione o della eiaculazione, cicli mestruali irregolari, eccessivo sanguinamento mestruale, vomito durante la gravidanza); 4) un sintomo pseudo-neurologico: una storia di almeno un sintomo o deficit che fa pensare ad una condizione neurologica non limitata al dolore (sintomi di conversione, come alterazioni della coordinazione o dell’equilibrio, paralisi o ipostenia localizzate, difficoltà a deglutire o nodo alla gola, mancamenti, afonia, ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensibilità tattile o dolorifica, diplopia, cecità, sordità, convulsioni, sintomi dissociativi) come amnesia, oppure perdita di coscienza con modalità diverse dai

mancamenti). C. L’uno o l’altro di 1) e 2): 1) dopo le appropriate indagini, ciascuno dei ritorni del Criterio non

può essere esaurientemente spiegato con una condizione medica generale conosciuta o con gli effetti diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, o un medicinale); 2) quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomazione sociale o lavorativa che ne deriva risultano sproporzionate rispetto a quanto ci si dovrebbe aspettare dalla storia, dall’esame fisico e dai reperti di laboratorio.

D. I sintomi non sono prodotti intenzionalmente o simulati (come nel Disturbo Fittizio o nella Simulazione).

Manifestazioni e disturbi associati I soggetti di solito descrivono i loro malanni in termini

coloriti, esagerati, ma spesso carenti di caratteristiche specifiche. Richiedono trattamento a numerosi medici contemporaneamente; umore depresso e sintomi ansiosi possono costituire la ragione per cui giungono all’osservazione psichiatrica. Possono esserci comportamento impulsivo, antisociale.

E’ un disturbo cronico ma fluttuante, che raramente presenta remissioni complete. Raramente passa un anno senza che il soggetto cerchi qualche tipo di attenzione medica motivata con sintomi somatici

Diagnosi differenziale Il quadro sintomatologico è spesso poco specifico e può sovrapporsi a

una quantità di condizioni mediche generali. Tre caratteristiche depongono per una diagnosi di tale disturbo: 1) coinvolgimento di molteplici apparati; 2) esordio precoce e decorso cronico senza lo sviluppo di segni fisici; 3) assenza delle alterazioni di laboratorio che sono caratteristiche della condizione medica ipotizzabile.

I soggetti presentano lamentele fisiche ricorrenti per quasi tutta la vita, indipendentemente dalla condizioni fisiche del momento, mentre le lamentele dei depressi riguardano episodi di umore depresso.


92 DISTURBO SOMATOFORME INDIFFERENZIATO Criteri diagnostici per il Disturbo Somatoforme Indifferenziato A. Una o più lamentele fisiche (per es., stanchezza, perdita di appetito, problemi gastro-intestinali

o urinari). B. O l’uno o l’altro di 1) e 2): 1) dopo le appropriate indagini, i sintomi non possono essere

pienamente spiegati con una condizione medica generale conosciuta, o con gli effetti diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso o un medicinale); 2) quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomazione sociale o lavorativa conseguente sono sproporzionate rispetto a quanto ci si dovrebbe aspettare dalla storia, dall’esame fisico o dai reperti di laboratorio.

C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre importanti aree.

D. La durata del disturbo e di almeno 6 mesi. E. L’alterazione non risulta meglio spiegabile con un altro disturbo mentale (per es., un altro

Disturbo Somatoforme, Disfunzione Sessuale, Disturbo dell’Umore, Disturbo d’Ansia, Disturbo del Sonno o Disturbo Psicotico).

F. I sintomi non sono prodotti o simulati intenzionalmente (come nel Disturbo Fittizio o nella Simulazione).

Si distingue dal disturbo di somatizzazione per il fatto che quest’ultimo richiede una molteplicità

di sintomi per la durata di numerosi anni e un esordio prima dei 30 anni. DISTURBO DI CONVERSIONE Criteri diagnostici per il Disturbo di Conversione A. Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie o sensitive, che suggeriscono una

condizione neurologica o medica generale. B. Si valuta che qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o col deficit, in quanto

l’esordio o l’esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduto da qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante.

C. Il sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato (come nei Disturbi Fittizi o nella Simulazione).

D. Il sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere pienamente spiegato con una condizione medica generale, o con gli effetti diretti di una sostanza, o con una esperienza o comportamento culturalmente determinati.

E. Il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti, oppure richiede attenzione medica.

F. Il sintomo o deficit non è limitato a dolore o disfunzioni sessuali, non si manifesta esclusivamente in corso di Disturbo di Somatizzazione, e non è meglio spiegabile con qualche altro disturbo mentale.

I sintomi di conversione riguardano il funzionamento motorio volontario o sensitivo e per questo

motivo vengono definiti ”pseudo-neurologici”. I sintomi e i deficit comprendono alterazioni della coordinazione e dell’equilibrio, paralisi o astenia localizzata, afonia, difficoltà di deglutire o sensazione di nodo alla gola e ritenzione urinaria. I sintomi sensitivi comprendono perdita della


93 sensibilità tattile, cecità, sordità, allucinazioni. I sintomi possono comprendere anche attacchi epilettiformi e convulsioni.

La diagnosi dovrebbe essere fatta solo dopo che sia stata condotta un’indagine medica completa al fine di escludere una condizione medica generale.

I sintomi di conversione tipicamente non corrispondono all’alterazione di nessuna struttura anatomica o meccanismo fisiologico conosciuto, ma seguono piuttosto l’idea che un soggetto si fa di una condizione patologica.

I sintomi di conversione sono spesso incoerenti. Una vasta gamma di condizioni neurologiche possono essere diagnosticata come tale disturbo.

(sclerosi multipla, miastenia ) Il disturbo può essere diagnosticato in presenza di una condizione neurologica solo se i sintomi

non risultano pienamente spiegabili dalla natura e gravità della condizione neurologica o medica. Tradizionalmente il termine “conversione” deriva dalla ipotesi che il sintomo somatico presentato

dal soggetto rappresenta la rivoluzione simbolica di un conflitto psicologico inconscio che riduce l’ansia e che serve a tenere il conflitto fuori dalla coscienza (guadagno primario). Il soggetto può trarre dal sintomo anche un guadagno “secondario”.

I sintomi non sono però prodotti intenzionalmente per ottenere dei benefici. In generale bisogna arrivarci attraverso una accurata valutazione del contesto in cui il sintomo si sviluppa.

Manifestazioni e disturbi associati I soggetti con questo disturbo possono mostrare

la “belle indifference” oppure possono presentarsi con una modalità drammatica o istrionica. Siccome questi soggetti sono spesso suggestionabili, i loro sintomi possono modificarsi sulla base di fattori esterni; possono divenire più intensi a seguito di stress psicologico o sociale.

L’esordio è in genere acuto, ma può manifestarsi anche una sintomatologia gradualmente ingravescente. Tipicamente i singolo sintomi sono di breve durata.

Diagnosi differenziale I sintomi dei disturbo fittizi e della simulazione sono prodotti o

simulati intenzionalmente. Questo tipo di scopo ricordano il guadagno secondario, ma la differenza sta che nei quadri di conversione manca l’intenzione consapevole di produrre sintomi.

DISTURBO ALGICO Criteri diagnostici per il Disturbo Algico A. Il dolore in uno o più distretti anatomici rappresenta l’elemento principale del quadro clinico,

ed è di gravità sufficiente per giustificare attenzione clinica. B. Il dolore causa malessere clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento

sociale, lavorativo o in altre importanti aree. C. Si valuta che qualche fattore psicologico abbia un ruolo importante nell’esordio, gravità,

esacerbazione o mantenimento del dolore. D. Il sintomo o deficit non viene intenzionalmente prodotto o simulato (come nei Disturbi Fittizi o

nella Simulazione) Specificare il tipo: Disturbo Algico Associato con Fattori Psicologici: si giudica che qualche fattore psicologico

abbia il ruolo principale nell’esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore (se è presente una condizione medica generale, essa non ha un ruolo predominante nell’esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore). Questo tipo di Disturbo Algico non viene diagnosticato se sono riscontrabili i criteri per il Disturbo di Somatizzazione.


94 Disturbo Algico Associato con Fattori Psicologici e con una Condizione Medica Generale: si

valuta che sia i fattori psicologici, sia una condizione medica generale, abbiano ruoli importanti nell’esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore.

Specificare se: Acuto: durata inferiore ai 6 mesi. Cronico: durata di 6 mesi o più. Gli esempi di menomazione dovuta al dolore comprendono l’inabilità al lavoro, il ricorso

frequente ai servizi sanitari, in quanto il dolore diviene il problema principale, l’uso dei medicinali e problemi relazionali

Manifestazioni associate I soggetti i cui dolori sono collegati a malattie terminali o a grave

depressione sono con un rischio di suicidio maggiore. I soggetti con dolore acuto ricorrente possono avere una resistenza fisica minore e provare

stanchezza e dolori aggiuntivi. Bisogna innanzitutto accertarsi che non ci sia una condizione medica. La maggior parte dei dolori si risolve in un lasso di tempo abbastanza breve, anche se l’esito è

variabile. Fattori importanti che sembrano influenzare la remissione sono l’impegno che il soggetto ha in

attività regolarmente programmate e la capacità di evitare che il dolore divenga il fattore determinate nel proprio stile di vita

IPOCONDRIA Nella ipocondria la preoccupazione riguarda le funzioni corporee (il battito cardiaco, alterazioni

fisiche di piccola entità, o sensazioni fisiche vaghe e ambigue). Las persona attribuisce questi sintomi alla malattia sospetta ed è molto preoccupata per il loro significato, causa. Le preoccupazioni possono riguardare numerosi apparati, in momenti diversi o simultaneamente. I soggetti possono allarmarsi se leggono o sentono parlare di una malattia. Tale preoccupazione spesso diventa un elemento centrale della immagine di sé, un modo di rispondere agli stress di vita.

Criteri diagnostici per l’Ipocondria A. La preoccupazione legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di avere, una malattia

grave, basate sulla erronea interpretazione di sintomi somatici da parte del soggetto. B. La preoccupazione persiste nonostante la valutazione e la rassicurazione medica appropriate. C. La convinzione di cui al Criterio A non risulta di intensità delirante (come nel Disturbo

Delirante, Tipo Somatico) e non è limitata a una preoccupazione circoscritta all’aspetto fisico (come nel Disturbo di Dismorfismo Corporeo).

D. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.

E. La durata della alterazione è di almeno 6 mesi. F. La preoccupazione non è meglio attribuibile a Disturbo d’Ansia Generalizzato, Disturbo

Ossessivo-Compulsivo, Disturbo di Panico, Episodio Depressivo Maggiore, Ansia di Separazione, o un altro Disturbo Somatoforme.

Specificare se:


95 Con Scarso Insight: se, per la maggior parte del tempo durante l’episodio in atto, la persona

non è in grado di riconoscere che la preoccupazione di avere una malattia grave è eccessiva o irragionevole.

Manifestazioni associate La storia medica viene presentata con molti dettagli. I soggetti sono

comuni all’andare per medici, con risentimenti e frustrazione reciproche. possono non ricevere le cure appropriate e possono i opporsi a rivolgersi ai servizi sanitari. Proprio per questo c’è il rischio che ricevano valutazioni superficiali e che venga trascurata la presenza di una condizione medica generale. La vita familiare può diventare disturbata e la preoccupazione interferisce con le prestazioni. Nei casi più gravi, il soggetto può diventare un perfetto invalido.

Il disturbo può esordire a qualunque età, ma si pensa che l’età più comune sia la prima metà dell’età adulta. Il decorso è di solito cronico, con sintomi che vanno e vengono

DISTURBO DI DISMORFISMO CORPOREO Criteri diagnostici per il Disturbo di Dismorfismo Corporeo A. Preoccupazione per un supposto difetto nell’aspetto fisico. Se è presente una piccola anomalia,

l’importanza che la persona le dà è di gran lunga eccessiva. B. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel

funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti. C. La preoccupazione non risulta meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale

(l’insoddisfazione riguardante la forma e le misure corporee nella Anoressia Nervosa). Le lamentele riguardano difetti fisici lievi o immaginari come capelli più o meno folti, acne,

eccessiva peluria. Altre riguardano la forma le misure. Tuttavia ogni parte del corpo può diventare motivo di

preoccupazione e può riguardare diverse parti del corpo La maggior parte dei soggetti prova grave disagio per la supposta deformità, e trova la

preoccupazione difficile da controllare. Essi passano molte ore del giorno a pensare al loro difetto; si verifica menomazione in molte aree del funzionamento mentale.

MANIFESTAZIONI ASSOCIATE Frequenti controlli del difetto attraverso lo specchio o

comportamenti esagerati di pulizia sono frequenti. Per quanto tali rituali abbiano lo scopo di far diminuire l’ansia, in realtà finiscono per far aumentare la preoccupazione. i soggetti con tale disturbo spesso pensano che gli altri possono particolarmente notare il loro supposto difetto e riderne, oppure possono preoccuparsi che la loro parte del corpo possa venire danneggiata.

L’evitamento delle attività usuali può portare ad un isolamento sociale estremo, tanto da uscire di casa solo di notte o avendo pochi amici.

Il disagio può portare a ricoveri ripetuti, idee suicidarie.


96 DISTURBI FITTIZI I disturbi fittizi sono caratterizzati da sintomi fisici o psichici che sono prodotti o simulati

intenzionalmente al fine di assumere il ruolo da malato. La valutazione che un certo sintomo è prodotto intenzionalmente viene fatta sia attraverso l’evidenza diretta, sia attraverso l’esclusione diretta di altre cause.

I disturbi fittizi vanno distinti dagli atti di simulazione. Anche nella simulazione l’individuo riproduce i sintomi intenzionalmente, ma ha uno scopo che risulta facilmente riconoscibile alla luce della conoscenza delle circostanze ambientali.

Al contrario, nei disturbi fittizi la motivazione è il bisogno psicologico di assumere il ruolo di malato, come è dimostrato dalla assenza di incentivi esterni per tale comportamento. La simulazione può essere considerata un comportamento adattivo normale in certe circostanze, ma per definizione una diagnosi di disturbo fittizio comporta sempre la presenza di psicopatologia.

DISTURBO FITTIZIO Criteri diagnostici per il Disturbi Fittizi A. Produzione o simulazione intenzionali di segni o sintomi fisici o psichici. B. La motivazione di tale comportamento è di assumere il ruolo di malato. C. Sono assenti incentivi esterni per tale comportamento (per es., un vantaggio economico,

l’evitamento di responsabilità legali, o il miglioramento del proprio benessere fisico, come nella Simulazione).

Codificazione in base al tipo. Con Segni e Sintomi Psichici Predominanti: quando nel quadro clinico predominano i segni e i

sintomi psichici. Con Segni e Sintomi Fisici Predominanti: quando nel quadro clinico predominano i segni e i

sintomi fisici.


97 Con Segni e Sintomi Psichici e Fisici Combinati: quando sono presenti segni e sintomi sia

Psichici, che Fisici, ma nessuno dei due predomina nel quadro clinico. I soggetti con disturbo fittizio presentano di solito la loro storia con toni drammatici, ma risultano

estremamente vaghi e incoerenti se interrogati su particolari (pseudologia fantastica). Speso hanno profonda conoscenza della terminologia medica. Sono molto comuni sintomi dolorosi e richiesta di analgesici. Quando indagini accurate sui principali sintomi lamentati danno responso negativo, essi lamentano altri problemi fisici o psichici e producono ulteriori sintomi fittizi.

Una volta smascherata la natura fittizia dei loro sintomi, i soggetti con questo disturbo solitamente negano l’evidenza oppure si dimettono rapidamente contro il parere dei sanitari.

Manifestazioni associate Nel disturbo fittizio con segni e sintomi psichici si possono riscontrare

risposte approssimativamente del tipo risposte di “traverso”. Il soggetto può usare sostanze psicoattive allo scopo di produrre sintomi che suggeriscano un disturbo mentale. Il disturbo risulta di solito incompatibile con la possibilità per l’individuo di mantenere un impiego fisso, dei legami saldi.

Il decorso può limitarsi ad uno o più brevi episodi, ma è solitamente cronico. L’esordio avviene solitamente nella prima metà adulta.

Diagnosi differenziale Il sospetto che un apparente disturbo mentale o condizione medica

generale corrisponda in effetti a un disturbo fittizio dovrebbe essere sollevato se viene notata in un soggetto ricoverato una combinazione dei seguenti elementi: un quadro atipico o particolarmente drammatico che non corrisponde a nessuna condizione medica identificabile; sintomi o comportamenti che sono presenti solo quando l’individuo è osservato; pseudologia fantastica; comportamenti dirompenti in ospedale; estesa conoscenza della terminologia medica; uso clandestino di sostanze; dati che dimostrano trattamenti multipli; storia personale ricca di viaggi; decorso clinico fluttuante.

La Simulazione differisce in quanto la motivazione per la produzione di sintomi è rappresentata da un incentivo esterno, mentre nei disturbi fittizi sono assenti.

I soggetti con simulazione possono cercare il ricovero producendo sintomi nel tentativo di ottenere indennizzi, di sfuggire alla polizia, tuttavia lo scopo è di solito evidente ed essi sono in grado di interrompere i sintomi quando non servono più.


98 DISTURBI DISSOCIATIVI La caratteristica è la sconnessione delle funzioni solitamente integrate della coscienza, memoria,

identità o della percezione dell’ambiente - Amnesia Dissociativa, che è caratterizzata dalla incapacità di rievocare importanti notizie

personali, che è usualmente di natura traumatica e stressogena, e che risulta troppo estesa per essere spiegata con una normale tendenza a dimenticare;

- Fuga Dissociativa, che è caratterizzata dall’allontanamento improvviso e inaspettato da casa o dall’abituale posto di lavoro, accompagnato dalla incapacità di ricordare il proprio passato e da confusione circa la propria identità personale, oppure dalla assunzione di una nuova identità;

- Disturbo Dissociativo dell’Identità (precedentemente Disturbo da Personalità Multipla) che è caratterizzato dalla presenza di due o più distinte identità o stati di personalità che in modo ricorrente assumono il controllo del comportamento del soggetto, accompagnato da una incapacità di ricordare importanti notizie personali che è troppo estesa per essere spiegata con una normale tendenza a dimenticare;

- Disturbo di Depersonalizzazione, che è caratterizzata dal sentimento persistente o ricorrente di essere staccato dal proprio corpo o dai propri processi mentali, mentre rimane intatto il test di realtà;

- Disturbo Dissociativo Non Altrimenti Specificato, che è stato incluso per registrare i disturbi in cui la manifestazione principale è un sintomo dissociativo, ma che non soddisfano i criteri per nessun Disturbo Dissociativo Specifico.

Sintomi dissociativi sono inclusi anche nei criteri per il disturbo acuto da stress, disturbo post-traumatico da stress, disturbo da somatizzazione. La diagnosi aggiuntiva di disturbo dissociativo non viene emessa se i sintomi dissociativi si manifestano nel corso di uno di questi disturbi.

Risulta particolarmente importante nella valutazione la prospettiva trans-culturale, in quanto gli stati dissociativi possono essere espressioni di attività culturali in molte società. La dissociazione non dovrebbe essere considerata automaticamente patologica, anche perché spesso non provoca significativo disagio, menomazione o ricerca di aiuto.

AMNESIA DISSOCIATIVA Criteri diagnostici per l’Amnesia Dissociativa A. La manifestazione principale consiste in uno o più episodi di incapacità a ricordare dati

personali importanti, di solito di natura traumatica o stressogena, che risulta troppo estesa per essere spiegata come banale tendenza a dimenticare.

B. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di Disturbo Dissociativo dell’Identità, Fuga Dissociativa, Disturbo Post-traumatico da stress, Disturbo Acuto da Stress o Disturbo di Somatizzazione, e non è dovuta all’effetto fisiologico diretto di una sostanza (per es., una droga di abuso, o un medicinale), oppure a una condizione medica generale o neurologica (per es., Disturbo Amnestico Dovuto a Trauma Cranico).


99 C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel

funzionamento sociale, lavorativo, o in altre importanti. Più comunemente tale disturbo si presenta come una lacuna, riportata retrospettivamente nella

rievocazione di momenti della storia della vita di un individuo. Queste lacune sono di solito collegate a eventi traumatici o estremamente stressanti. Alcuni soggetti possono avere amnesia per episodi di automutilazione, incidenti. Questa forma acuta si manifesta in tempo di guerra o in conseguenza di catastrofi naturali.

Nella amnesia circoscritta, il soggetto non è in grado di rievocare eventi che si sono verificati durante un periodo circoscritto di tempo.

Nella amnesia selettiva la persona può ricordare alcuni, ma non tutti gli eventi; nella amnesia generalizzata la incapacità di ricordare riguarda l’intera vita della persona. I soggetti con questo tipo di disturbo si presentano alla polizia, al pronto soccorso; l’amnesia continuativa viene definita come l’incapacità di rievocare gli eventi da un certo momento in poi; l’amnesia sistemizzata corrisponde alla perdita di memoria per certe categorie di informazioni, come i ricordi riguardanti la propria famiglia.

Manifestazioni e disturbi associati Alcuni soggetti con tale disturbo riferiscono sintomi

depressivi, depersonalizzazione, stati di trance e regressione spontanea a livelli di età inferiore. Vi possono essere disfunzioni sessuali, menomazioni del lavoro, auto-mutilazione, impulsi e gesti aggressivi e suicidari.

E’ particolarmente difficile valutarla nei bambini, in quanto può venire confusa con un problema di attenzione, ansia, comportamento oppositivo. Possono essere necessarie osservazioni ripetute. Tuttavia può presentarsi in ogni fascia di età. La principale manifestazione è una lacune retrospettiva della memoria. La durata degli eventi investiti può essere di minuti o anni. Può essere riferito un unico episodio, ma sono comuni più episodi. Può risolversi spontaneamente allorché il soggetto viene allontanato da situazioni traumatiche a cui l’amnesia era collegata.

Diagnosi differenziale Nei disturbi anamnestici dovuti a traumi cerebrali, l’alterazione della

memoria, pur essendo circoscritta, è spesso retrograda, abbracciando un periodo precedente il trauma cranico, e vi è solitamente una chiara storia di trauma fisico, un periodo di incoscienza, oppure la evidenza clinica di una lesione cerebrale. Al contrario nella amnesia dissociativa la alterazione della memoria è quasi sempre anterograda.

FUGA DISSOCIATIVA Criteri diagnostici per la Fuga Dissociativa A. La manifestazione predominante è rappresentata dall’allontanamento inaspettato da casa o

dall’abituale posto di lavoro, con incapacità di ricordare il proprio passato. B. Confusione circa l’identità personale oppure assunzione di una nuova identità (parziale o

completa). C. L’alterazione non si manifesta esclusivamente in corso di Disturbo Dissociativo dell’Identità, e

non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, o un medicinale), oppure a una condizione medica generale (per es., epilessia del lobo temporale).


100 D. I sintomi causano disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel

funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti. Il tipo di viaggio può variare da spostamenti brevi o di breve durata, che di solito avvengono

senza disturbare nessuna, fino a casi in cui i soggetti attraversano molte miglia. Durante la fuga il soggetto appare esente da patologia e non attira l’attenzione. Ad un certo punto egli arriva all’osservazione dei medici, di solito a causa di un amnesia per i fatti recenti o di una carenza di consapevolezza della propria identità. Una volta che il soggetto ritorna allo stato che precedeva alla fuga, può non esservi alcun ricordo degli eventi accaduti durante la fuga.

La maggior parte delle fughe non comportano la formazione di una nuova identità; se una nuova identità viene assunta durante la fuga, in genere è caratterizzata da tratti più gregari e disinibiti rispetto alla precedente.

Manifestazioni associate Possono essere presenti disforia, depressione, abbattimento, vergogna,

colpa, stress psicologico, conflitti. La persona può fornire risposte imprecise. Spesso presentano un alto livello di attività, uno stato di trance.

La comparsa del disturbo è di solito associata a eventi della vita traumatici o stressanti. DISTURBO DISSOCIATIVO DELL’IDENTITÀ Criteri diagnostici per il Disturbo Dissociativo dell’Identità A. Presenza di due o più identità o stati di personalità distinti (ciascuno con i suoi modi

relativamente costanti di percepire, di relazionarsi, e di pensare nei confronti di se stesso e dell’ambiente).

B. Almeno due di queste identità o stati di personalità assumono in modo ricorrente il controllo del comportamento della persona.

C. L’incapacità di ricordare importanti notizie personali è troppo estesa per essere spiegata con una banale tendenza alla dimenticanza.

D. L’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. black-out o comportamenti caotici in corso di Intossicazione Alcoolica) o a una condizione medica generale (per es. epilessia parziale complessa).

Nota Nei bambini i sintomi non sono attribuibili all’esistenza di un compagno immaginario o ad altri giochi di fantasia.

Il disturbo riflette il fallimento nella integrazione dei vari aspetti dell’identità, della memoria e

della coscienza. Ognuno degli stati di personalità può essere vissuto come se avesse una storia personale, immagine di sé e identità distinte, compreso un nome separato. Di solito vi è un’identità primaria che porta il nome ufficiale del soggetto e che risulta passiva, dipendente, tendente alla depressione e alla colpevolezza. identità particolari possono emergere in circostanze specifiche e possono differire nell’età e nel genere.

I soggetti con questo disturbo presentano lacune mnestiche a proposito della loro storia personale. Un’identità che non ha funzioni di controllo può tuttavia avere accesso alla coscienza attraverso la produzione di allucinazioni uditive o visive. La dimostrazione dell’amnesia può essere raggiunta attraverso le indicazioni di altre persone che sono stati testimoni di comportamenti che il soggetto rinnega, oppure attraverso le scoperte dell’individuo stesso. Le transizioni da una identità all’altra sono spesso scatenate da fattori psico-sociali stressanti.


101 Manifestazioni e disturbi associati I soggetti frequentemente riferiscono di avere

sperimentato gravi maltrattamenti fisici e abusi sessuali, specie durante l’infanzia. Possono manifestare sintomi post-traumatici. Certe identità possono presentare sintomi di conversione.

Mostra un decorso clinico fluttuante, che tende ad essere cronico e ricorrente. Il tempo medio che passa tra l’esordio e la diagnosi è di 6-7 anni.

Fattori che possono supportare una tale diagnosi sono la presenza di sintomatologia dissociativa, con cambiamenti improvvisi dell’identità, amnesia reversibile e punteggi elevati nella misurazione della capacità dissociativa e della ipnotizzabilità in soggetti che non presentano il quadro caratteristico di qualche altro disturbo mentale.

DISTURBO DI DEPERSONALIZZAZIONE Criteri diagnostici per il Disturbo di Depersonalizzazione A. Esperienza persistente o ricorrente di sentirsi distaccato o di sentirsi un osservatore esterno dei

propri processi mentali o del proprio corpo (per es. sentirsi come in un sogno). B. Durante l’esperienza di depersonalizzazione il test di realtà rimane intatto. C. La depersonalizzazione causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel

funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti. D. L’esperienza di depersonalizzazione non si manifesta esclusivamente nel corso di un altro

disturbo mentale, come Schizofrenia, Disturbo di Panico, Disturbo Acuto da Stress, oppure un altro Disturbo Dissociativo, e non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza ( per es. una droga di abuso o un medicinale) oppure a una condizione medica generale (per es. epilessia del lobo temporale).

Manifestazioni associate Spesso i soggetti possono avere difficoltà a descrivere i loro sintomi e possono temere che queste esperienze significhino che sono “matti”. Può essere anche presente la derealizzazione, che viene sperimentata come la sensazione che il mondo esterno sia strano o irreale.

Il soggetto può percepire una alterazione strana della forma degli oggetti e le persone possono apparire meccanizzate.

Le altre manifestazioni associate comprendono sintomi d’ansia, sintomi depressivi, ruminazione ossessiva, preoccupazioni somatiche.

Anche l’ipocondria e i disturbi correlati a sostanze possono concomitare con il disturbo. In qualche momento della vita, circa la metà dei soggetti adulti può aver sperimentato un singolo

breve episodio di tale genere, di solito precipitato da un periodo di stress. Diagnosi differenziale Il disturbo non dovrebbe essere diagnosticato separatamente quando i

sintomi si manifestano solamente nel corso di un attacco di panico, o fobia specifica. Al contrario, della schizofrenia, nel disturbo di depersonalizzazione, viene mantenuto intatto il

test di realtà. La perdita di sentimenti associata può ricordare la depressione. Tuttavia l’assenza di sentimenti è associata con altre manifestazioni di depersonalizzazione e si

manifesta anche quando il soggetto non è depresso. DISTURBI SESSUALI E DELLA IDENTITÀ DI GENERE

Questa sezione comprende le Disfunzioni Sessuali, le Parafilie, e i Disturbi dell’Identità di Genere. Le Disfunzioni Sessuali sono caratterizzate da un’anomalia del desiderio sessuale e delle


102 modificazioni psicofisiologiche che caratterizzano il ciclo di risposta sessuale, e causano notevole disagio e difficoltà interpersonali. Le Disfunzioni Sessuali comprendono i Disturbi del Desiderio Sessuale (Disturbo da Desiderio Sessuale Ipoattivo, Disturbo da Avversione Sessuale), i Disturbi dell’Eccitazione Sessuale (Disturbo dell’Eccitazione Sessuale Femminile, Disturbo Maschile dell’Erezione), Disturbi dell’Orgasmo (Disturbo dell’Orgasmo Femminile, Disturbo dell’Orgasmo Maschile, Eiaculazione Precoce), Disturbi da Dolore Sessuale (Dispareunia, Vaginismo), Disfunzione Sessuale Dovuta ad una Condizione Medica Generale, Disfunzione Sessuale Indotta da Sostanze, e Disfunzione Sessuale Non Altrimenti Specificata. Le Parafilie sono caratterizzate da ricorrenti e intensi impulsi, fantasie, o comportamenti sessuali che implicano oggetti, attività o situazioni inusuali e causano disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altre aree importanti del funzionamento. Le Parafilie includono l’Esibizionismo, il Feticismo, il Frotteurismo, la Pedofilia. il Masochismo Sessuale, il Sadismo Sessuale, il Feticismo di Travestimento, il Voyeurismo, e la Parafilia non Altrimenti Specificata. I Disturbi dell’Identità di Genere sono caratterizzati da intensa e persistente identificazione col sesso opposto. associata a persistente malessere riguardante la propria assegnazione sessuale. Il Disturbo Sessuale Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare i disturbi del funzionamento sessuale che non sono classificabili in alcuna categoria specifica. È importante sottolineare che i concetti di devianza, di standard della prestazione sessuale, e di adeguato ruolo sessuale possono variare da cultura a cultura. DISFUNZIONI SESSUALI Una disfunzione sessuale è caratterizzata da un’anomalia del processo che sottende il ciclo di risposta sessuale. o da dolore associato al rapporto sessuale. Il ciclo di risposta sessuale può essere diviso nelle seguenti fasi: 1. DESIDERIO Consiste in fantasie sull’attività sessuale e nel desiderio di praticare un’attività sessuale. 2. ECCITAZIONE Consiste in una sensazione soggettiva di piacere sessuale e nelle concomitanti modificazioni fisiologiche. 3. ORGASMO. Consiste in un picco di piacere sessuale, con allentamento della tensione sessuale e contrazioni ritmiche dei muscoli perineali e degli organi riproduttivi. 4. RISOLUZIONE Questa fase consiste in una sensazione di rilassamento muscolare e di benessere generale. I disturbi della risposta sessuale possono verificarsi in una o più di queste fasi. DISTURBI DEL DESIDERIO SESSUALE DISTURBO DA DESIDERIO IPOATTIVO Criteri diagnostici per il Disturbo da Desiderio Sessuale Ipoattivo A. Fantasie sessuali e desiderio di attività sessuale persistentemente o ricorrentemente carenti (o assenti). Il giudizio di carenza o assenza viene fatto dal clinico, tenendo conto dei fattori che influenzano il funzionamento sessuale, come l’età e il contesto di vita del soggetto. B. L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.


103 C. La disfunzione sessuale non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in Asse I (ad eccezione di un’altra Disfunzione Sessuale) e non è dovuta esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale. Specificare il tipo: Tipo Permanente Tipo Acquisito Specificare il tipo: Tipo Generalizzato Tipo Situazionale Specificare: Dovuto a Fattori Psicologici Dovuto a Fattori Combinati Uno scarso desiderio sessuale può essere globale, oppure essere situazionale e limitarsi ad un partner o ad un’attività sessuale specifica. Vi è scarsa motivazione a ricercare stimoli e la frustrazione diminuisce quando manca l’opportunità di prestazione sessuale. Il soggetto di solito non comincia un’attività sessuale, oppure può parteciparvi, ma riluttante, quando è iniziata dal partner. Manifestazioni associate Uno scarso interesse sessuale è spesso associato a problemi di eccitazione sessuale o difficoltà di orgasmo. La scarsità di desiderio sessuale può essere la disfunzione primaria oppure la conseguenza del disagio emotivo indotto da disturbi dell’eccitazione o dell’orgasmo. Le condizioni mediche generali possono avere un effetto deleterio aspecifico del desiderio sessuale; spesso vi è la presenza di disturbi depressivi. Il disturbo si sviluppa spesso nell’età adulta, dopo un periodo di inadeguato interesse sessuale, in associazione con disagio psicologico, con difficoltà interpersonali. La perdita del desiderio può essere episodica o continua, in relazione a fattori psicosociali o relazionali. DISTURBO DA AVVERSIONE SESSUALE Criteri diagnostici per il Disturbo da Avversione Sessuale A. Persistente o ricorrente estrema avversione, ed evitamento di tutti (o quasi tutti) i contatti sessuali genitali con un partner sessuale. B. L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali. C. La disfunzione sessuale non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in Asse I (tranne un’altra Disfunzione Sessuale). Specificare il tipo: Tipo Permanente Tipo Acquisito Specificare il tipo: Tipo Generalizzato Tipo Situazionale Specificare: Dovuto a Fattori Psicologici Dovuto a Fattori Combinati Il soggetto riferisce ansia, timore o disgusto quando si trova di fronte ad un’opportunità sessuale. L’avversione al contatto genitale può essere focalizzata su un particolare aspetto dell’esperienza


104 sessuale; alcuni soggetti provano una repulsione generalizzata verso tutti gli stimoli sessuali, inclusi baci e toccamenti. Manifestazioni associate Quando si trovano di fronte ad un contesto sessuale, alcuni soggetti possono andare incontro ad attacchi di panico, con ansia estrema, sentimenti di terrore, nausea, palpitazione, vertigini e difficoltà alla respirazione. Le relazioni interpersonali possono essere gravemente compromesse. I soggetti possono evitare i contesti sessuali o i potenziali partner sessuali con strategie di copertura. DISTURBI DELL’ECCITAZIONE SESSUALE DISTURBO DELL’ECCITAZIONE SESSUALE FEMMINILE Criteri diagnostici per il Disturbo dell’Eccitazione Sessuale Femminile A. Persistente o ricorrente incapacità di raggiungere, o di mantenere fino al completamento dell’attività sessuale, un’adeguata eccitazione sessuale con lubrificazione-tumescenza (reazione di lubrificazione-tumescenza legata all’eccitazione sessuale). B. L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali. C. La disfunzione sessuale non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in Asse I (ad eccezione di un’altra Disfunzione Sessuale) e non è dovuta esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco)o di una condizione medica generale. Specificare il tipo: Tipo Permanente Tipo Acquisito Specificare il tipo: Tipo Generalizzato Tipo Situazionale Specificare: Dovuto a Fattori Psicologici Dovuto a Fattori Combinati I soggetti possono avere una scarsa o nulla sensazione soggettiva di eccitamento sessuale. Il disturbo può esitare in rapporti sessuali dolorosi, evitamento sessuale e turbe nelle relazioni coniugali o sessuali. DISTURBO MASCHILE DELL’EREZIONE Criteri diagnostici per il Disturbo Maschile dell’Erezione A. Persistente o ricorrente impossibilità di raggiungere, o di mantenere, un’erezione adeguata fino al completamento dell’attività sessuale. B. L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali. C. La disfunzione dell’erezione non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in Asse I (diverso da una Disfunzione Sessuale) e non è dovuto esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.


105 Specificare il tipo: Tipo Permanente Tipo Acquisito Specificare il tipo: Tipo Generalizzato Tipo Situazionale Specificare: Dovuto a Fattori Psicologici Dovuto a Fattori Combinati Ci sono diversi tipi di disfunzione dell’erezione; alcuni soggetti riferiranno l’incapacità di avere l’erezione fin dall’inizio dell’esperienza sessuale; altri lamenteranno di avere dapprima avuto un’adeguata erezione e poi di avere perduto tumescenza tentando la penetrazione; altri riferiranno di avere avuto un’erezione sufficientemente valida per la penetrazione, ma di aver poi perso la tumescenza prima o poi durante le successive spinte; altri possono riferire di riuscire ad avere l’erezione solo durante la masturbazione o al risveglio. Manifestazioni associate La difficoltà di erezione può essere anche associata ad ansia sessuale, timore di fallimento, preoccupazioni sulla prestazione sessuale e ad una ridotta sensazione soggettiva di eccitazione sessuale e di piacere. La disfunzione dell’erezione può compromettere le relazioni coniugali o sessuali in atto e può essere la causa di matrimoni non consumati e di sterilità. questo disturbo può essere associato con il disturbo sessuale ipoattivo e l’eiaculazione precoce. I soggetti in cui il disturbo è acquisito possono andare incontro a remissione spontanea nel 15-20% dei casi; quando il disturbo è situazionale possono dipendere dal tipo di partner oppure dall’intensità della relazione e sono episodici e spesso ricorrenti. DISTURBI DELL’ORGASMO DISTURBI DELL’ORGASMO FEMMINILE Criteri diagnostici per il Disturbo dell’Orgasmo Femminile A. Persistente o ricorrente ritardo, o assenza, dell’orgasmo dopo una fase di eccitazione sessuale normale. Le donne mostrano un’ampia variabilità nel tipo o nell’intensità della stimolazione che induce l’orgasmo. La diagnosi di Disturbo dell’Orgasmo Femminile dovrebbe basarsi sulla valutazione del clinico che la capacità di orgasmo della donna sia minore di quanto ci si aspetterebbe per età, esperienza sessuale, e adeguatezza della stimolazione sessuale ricevuta. B. L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali. C. La disfunzione dell’orgasmo non è meglio attribuibile ad un disturbo in Asse I (ad eccezione di un’altra Disfunzione Sessuale) e non è dovuta esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale. Specificare il tipo: Tipo Permanente Tipo Acquisito Specificare il tipo: Tipo Generalizzato Tipo Situazionale Specificare:


106 Dovuto a Fattore Psicologici Dovuto a Fattori Combinati Manifestazioni associate Non si è trovata caratteristica tra personalità e psicopatologia e disfunzioni dell’orgasmo femminile. Il disturbo può compromettere l’immagine corporea, l’autostima, o la soddisfazione nelle relazioni. Dal momento in cui nelle donne la capacità di orgasmo aumenta con l’età, il disturbo può essere più diffuso nelle donne giovani. Quando una donna acquista tale capacità è raro che per questa capacità a meno che intervengano una scarsa comunicazione sessuale, un conflitto relazionale, un’esperienza traumatica, un disturbo dell’umore DISTURBO DELL’ORGASMO MASCHILE Criteri diagnostici per il Disturbo dell’Orgasmo Maschile A. Persistente o ricorrente ritardo, o assenza, dell’orgasmo dopo una normale fase di eccitazione sessuale nell’ambito di un’attività sessuale che il clinico, tenendo conto dell’età del soggetto, giudica adeguata per localizzazione, intensità, e durata. B. L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali. C. La disfunzione dell’Orgasmo non è meglio attribuibile ad un disturbo in Asse I (ad eccezione di un’altra Disfunzione Sessuale) e non è dovuta esclusivamente agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale. Specificare il tipo: Tipo Permanente Tipo Acquisito Specificare il tipo: Tipo Generalizzato Tipo Situazionale Specificare: Dovuto a Fattori Psicologici Dovuto a Fattori Combinati Nella forma più comune, il maschio non può raggiungere l’orgasmo durante il rapporto sessuale, sebbene possa eiaculare a seguito di stimolazione manuale o orale da parte del partner. Alcuni soggetti riescono a raggiungere l’orgasmo durante il coito ma solo dopo una assai prolungata e intensa stimolazione non coitale. Manifestazioni associate Molti soggetti maschi che non riescono a raggiungere l’orgasmo sostengono di essere eccitati all’inizio di un incontro sessuale, ma che gradualmente quella spinta diviene un compito ingrato più che un piacevole. Il disturbo può causare una compromissione delle relazioni coniugali o sessuali. Di solito i maschi possono raggiungere l’orgasmo anche quando disturbi vascolari o neurologici interferiscono con la rigidità dell’erezione. EIACULAZIONE PRECOCE Criteri diagnostici per l’Eiaculazione Precoce A. Persistente o ricorrente eiaculazione a seguito di minima


107 stimolazione sessuale prima, durante, o poco dopo la penetrazione e prima che il soggetto lo desideri. Il clinico deve tenere conto dei fattori che influenzano la durata della fase di eccitazione, come l’età, la novità del partner sessuale o della situazione, e la frequenza recente dell’attività sessuale. B. L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali. C. L’eiaculazione precoce non è dovuta esclusivamente agli effetti diretti di una sostanza (per es., astinenza da oppiacei). Specificare il tipo: Tipo Permanente Tipo Acquisito Specificare il tipo: Tipo Generalizzato Tipo Situazionale Specificare: Dovuto a Fattori Psicologici Dovuto a Fattori Combinati Manifestazioni associate Alcuni maschi non sposati esitano ad uscire con nuovi partner per il timore dell’imbarazzo causato dal disturbo. Questo può contribuire all’isolamento sociale. tipicamente negli uomini giovani, è presente fin dall’inizio, mentre con l’età dovrebbero imparare a ritardare l’orgasmo. Quando il disturbo esordisce dopo un periodo di attività sessuale adeguata, il contesto è quello di una minore frequenza di rapporti, di intensa ansia di prestazione o di perdita di controllo sull’eiaculazione legata alla difficoltà di mantenere o raggiungere l’erezione. DISTURBI DA DOLORE SESSUALE DISPAREUNIA Criteri diagnostici per la Dispareunia A. Ricorrente o persistente dolore genitale associato al rapporto sessuale in un maschio o in una femmina. B. L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali. C. L’anomalia non è causata esclusivamente da Vaginismo o da mancanza di lubrificazione, non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in Asse I (tranne un’altra Disfunzione Sessuale), e non è dovuto esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale. Specificare il tipo: Tipo Permanente Tipo Acquisito Specificare il tipo: Tipo Generalizzato Tipo Situazionale Specificare: Dovuto a Fattori Psicologici Dovuto a Fattori Combinati


108 VAGINISMO Criteri diagnostici per il Vaginismo A. Ricorrente o persistente spasmo involontario della muscolatura del terzo esterno della vagina, che interferisce col rapporto sessuale. B. L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali. C. L’anomalia non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in Asse I (per es., Disturbo di Somatizzazione) e non è dovuta esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale. Specificare il tipo: Tipo Permanente Tipo Acquisito Specificare il tipo: Tipo Generalizzato Tipo Situazionale Specificare: Dovuto a Fattori Psicologici Dovuto a Fattori Combinati Le risposte sessuali possono essere mantenute se la penetrazione non viene tentata o prevista. L’ostruzione fisica dovuta allo spasmo muscolare di solito impedisce il coito. Il vaginismo permanente ha di solito un esordio repentino, manifestandosi per la prima volta durante i primi tentativi di penetrazione sessuale da parte di un partner o durante la prima visita ginecologica. Quando il disturbo si è instaurato, il decorso è di solito cronico, se non vi sono miglioramenti a seguito di una terapia. DISFUNZIONE SESSUALE DOVUTA AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE Criteri diagnostici per la Disfunzione Sessuale Dovuta a Condizione Medica Generale A. Una disfunzione sessuale clinicamente significativa che causa notevole disagio o difficoltà interpersonali prevale nel quadro clinico. B. Dall’anamnesi, dall’esame fisico o dai dati di laboratorio risulta che la disfunzione sessuale e pienamente spiegata dagli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale. C. L’anomalia non è meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (per es., Disturbo Depressivo Maggiore). Bisogna dapprima vedere se c’è una condizione medica. Una prima considerazione è la presenza di una relazione temporale tra esordio, esacerbazione, remissione della condizione medica e della disfunzione. Una seconda considerazione è la presenza di caratteristiche atipiche per una disfunzione primitiva. DISFUNZIONE SESSUALE INDOTTA DA SOSTANZE Criteri diagnostici per la Disfunzione Sessuale Indotta da Sostanze


109 A. Nel quadro clinico prevale una disfunzione sessuale clinicamente significativa che causa notevole disagio o difficoltà interpersonali. B. Dall’anamnesi dall’esame fisico, o dai dati di laboratorio è evidente che la disfunzione sessuale è pienamente spiegata dall’uso di sostanze, come risulta da (1) o (2): 1) i sintomi del Criterio A si sono sviluppati durante l’Intossicazione da Sostanze o entro un mese da essa; 2) l’uso di farmaci è etiologicamente connesso all’anomalia. C. L’anomalia non è meglio attribuibile ad una Disfunzione Sessuale che non sia indotta da sostanze. La prova che i sintomi sono meglio attribuibili ad una Disfunzione Sessuale che non sia indotta da sostanze può includere i punti seguenti: i sintomi precedono l’inizio dell’uso di sostanze o la dipendenza oppure l’uso di farmaci); i sintomi persistono per un periodo consistente di tempo (per es., circa un mese) dopo la cessazione dell’intossicazione, o vanno sostanzialmente al di là di quanto ci si potrebbe aspettare dato il tipo o la quantità di sostanza usata o la durata dell’uso; oppure esistono altri dati che indicano l’esistenza di una Disfunzione Sessuale indipendente non indotta da sostanze (per es., una storia di episodi ricorrenti non connessi all’uso di sostanze). Nota Questa diagnosi dovrebbe essere fatta al posto di Intossicazione da Sostanze solo quando la disfunzione sessuale va al di là di quella che di solito è associata con la sindrome da intossicazione, e quando la disfunzione è sufficientemente grave da giustificare di per sé attenzione clinica. Specificare se: Con Compromissione del Desiderio Sessuale Con Compromissione dell’eccitazione Con Compromissione dell’Orgasmo Con Dolore Sessuale Specificare se: Con Insorgenza Durante l’Intossicazione: se risultano soddisfatti i criteri per l’Intossicazione con la sostanza ed i sintomi si sviluppano durante la sindrome a intossicazione. I fattori che fanno pensare all’uso di sostanze sono il persistere della disfunzione per un periodo di tempo considerevole(oltre un mese) dopo la cessazione dell’intossicazione da sostanze. PARAFILIE Le fantasie parafiliache possono essere agite con un partner non consenziente, in modo da risultare lesive per il partner stesso. In alcuni casi la messa in atto delle fantasie parafiliache può comportare lesioni autoprovocate. Questi soggetti raramente giungono all’osservazione degli operatori psichiatrici spontaneamente e di solito lo fanno solo quando il loro comportamento li ha messi in conflitto con i partners sessuali o con la società. Manifestazioni associate Lo stimolo preferito, anche all’interno di una determinata parafilia, può essere altamente specifico. I soggetti che non hanno un partner consenziente con cui mettere in atto le proprie fantasie possono ricorrere alle prestazioni di prostitute o possono agire su vittime non consenzienti. I soggetti con una parafilia possono scegliere un’occupazione o dedicarsi ad un hobby o ad un lavoro di volontariato che li porti in contatto con lo stimolo desiderato. Molti soggetti con questi disturbi sostengono che il proprio comportamento non causa loro disagio e che il loro unico problema è il malfunzionamento sociale conseguente alla reazione degli altri e al loro comportamento. vi è spesso una compromissione della capacità di avere un’attività sessuale


110 reciprocamente affettuosa. Anche le anomalie di personalità sono frequenti, e possono svilupparsi sintomi depressivi. Alcuni tra le fantasie e i comportamenti associati alle parafilie possono iniziare nella fanciullezza o nella prima adolescenza e la prima metà adulta. ESIBIZIONISMO Criteri diagnostici per l’Esibizionismo A. Durante un periodo di almeno 6 mesi fantasie, impulsi sessuali o comportamenti ricorrenti, e intensamente eccitanti sessualmente, che comportano l’esposizione dei propri genitali ad un estraneo che non se l’aspetta. B. Le fantasie, gli impulsi sessuali o i comportamenti causano disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale o lavorativa, o di altre importanti aree del funzionamento. La focalizzazione parafiliaca comporta l’esibizione dei propri genitali ad un estraneo. Qualche volta il soggetto si masturba mentre si mostra. Se il soggetto mette in atto questi impulsi, solitamente non vi sono tentativi di ulteriore attività con l’estraneo. In alcuni casi il soggetto è consapevole del desiderio di sorprendere o di provocare uno shock a chi, lo guarda. FETICISMO Criteri diagnostici per il Feticismo A. Durante un periodo di almeno 6 mesi, fantasie, impulsi sessuali, o comportamenti ricorrenti, e intensamente eccitanti sessualmente, che comportano l’uso di oggetti inanimati (per es., biancheria intima femminile). B. Le fantasie, gli impulsi sessuali o i comportamenti causano disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altre importanti aree del funzionamento. C. Gli oggetti feticistici non sono limitati a capi di abbigliamento femminile usati per travestirsi (come nel Feticismo di Travestimento) oppure a strumenti progettati per la stimolazione tattile dei genitali (per es., un vibratore). La focalizzazione parafiliaca comporta l’uso di oggetti inanimati (come mutande, reggiseni calze scarpe, stivali o altri accessori di abbigliamento femminile). Il soggetto si masturba mentre tiene in mano, si strofina, o odora l’oggetto feticistico, oppure può chiedere al partner sessuale di indossare l’oggetto durante l’incontro sessuale. Di solito il feticcio è necessario per l’eccitazione sessuale e in sua assenza possono esservi disfunzione dell’erezione nei maschi. Questa parafilia viene diagnosticata quando i feticci sono limitati a capi di abbigliamento femminile usati nel travestimento. Di solito esordisce nell’adolescenza e tende ad essere cronico. FROTTEURISMO Criteri diagnostici per il Frotteurismo


111 A. Durante un periodo di almeno 6 mesi, fantasie, impulsi sessuali o comportamenti ricorrenti e intensamente eccitanti sessualmente, che comportano il toccare e lo strofinarsi contro una persona non consenziente. B. Le fantasie, gli impulsi sessuali o i comportamenti causano disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altre importanti aree del funzionamento. La focalizzazione comporta il toccare e lo strofinarsi contro una persona non consenziente. Il comportamento di solito si manifesta in posti affollati da cui il soggetto può facilmente sottrarsi all’arresto. Facendo questo egli fantastica una relazione esclusiva di intimità con la vittima. Esordisce nell’adolescenza. La maggior parte degli atti avvengono quando il soggetto ha 25-15 anni, dopo di che vi è un declino della frequenza. PEDOFILIA Criteri diagnostici per la Pedofilia A. Durante un periodo di almeno 6 mesi, fantasie, impulsi sessuali o comportamenti ricorrenti e intensamente eccitanti che comportano attività sessuale con uno o più bambini (generalmente di 13 anni o più piccoli). B. Le fantasie, gli impulsi sessuali o i comportamenti causano disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa o di altre importanti aree del funzionamento. C. Il soggetto ha almeno 16 anni ed è di almeno 5 anni maggiore del bambino o dei bambini di cui al Criterio A. Nota Non includere un soggetto tardo-adolescente coinvolto in una relazione sessuale perdurante con un soggetto di 12-13 anni. Specificare se: Sessualmente Attratto da Maschi Sessualmente Attratto da Femmine Sessualmente Attratto da Entrambi Specificare se: Limitato all’Incesto Specificare il tipo: Tipo Esclusivo (attratto solo da bambini) Tipo Non Esclusivo La focalizzazione comporta attività sessuale con bambini prepuberi (13 anni o più piccoli). Il soggetto deve avere almeno 16 anni o più, e deve avere 5 anni più del bambino. Quelli attratti dalle femmine di solito preferiscono quelle tra gli 8 e i 10 anni; mentre quelli attratti dai maschi di solito preferiscono bambini un po' più grandi. E’ più comune la pedofilia che coinvolge femmine. I soggetti si limitano a spogliare il bambino, a toccarlo con delicatezza. Altri sottopongono il bambini a fellatio, penetrano la vagina, la bocca l’ano del bambini con le dita, con corpi estranei e usano violenza per fare ciò. Queste attività sono di solito giustificate o razionalizzate sostenendo che hanno valore educativo o che il bambino prova piacere sessuale. I soggetti possono limitare la loro attività con i propri figli, figliastri o scegliere bambini al di fuori della loro cerchia. Tranne i casi in cui il disturbo è associato a sadismo, egli può essere attento ai bisogni del bambino per ottenere l’affetto, l’interesse o per paura che riveli l’attività sessuale. Esordisce nell’adolescenza.


112 MASOCHISMO SESSUALE Criteri diagnostici per il Masochismo Sessuale A. Durante un periodo di almeno o mesi, fantasie, impulsi sessuali, o comportamenti ricorrenti, e intensamente eccitanti sessualmente, che comportano l’atto (reale, non simulato) di essere umiliato, picchiato, legato, o fatto soffrire in qualche altro modo. B. Le fantasie, gli impulsi sessuali, o i comportamenti causano disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altre aree importanti del funzionamento. La focalizzazione comporta l’atto di essere umiliato, percosso, legato o di essere fatto soffrire in altro modo. alcuni soggetti sono infastiditi dalle loro fantasie che comportano l’essere violentati. Altri agiscono i propri impulsi da sé o con un partner. Gli atti masochistici con un partner includono l’essere imprigionati, schiaffeggiati, bendati, umiliati. L’obbligo a indossare abbigliamento del sesso opposto può essere ricercato per le sue connotazioni umilianti; può desiderare di essere trattato come un bambini indifeso. Una forma particolare e pericolosa si chiama “ipossifilia” implica eccitazione sessuale da deprivazione di ossigeno. Alcuni maschi che praticano masochismo presentano anche feticismo, travestimento o sadismo SADISMO Criteri diagnostici per il Sadismo Sessuale A. Durante un periodo di almeno 6 mesi, fantasie, impulsi sessuali, o comportamenti ricorrenti, e intensamente eccitanti sessualmente, che comportano azioni (reali, non simulate) in cui la sofferenza psicologica o fisica (inclusa l’umiliazione) della vittima è sessualmente eccitante per il soggetto. B. Le fantasie, gli impulsi sessuali, o i comportamenti causano disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altre aree importanti del funzionamento. La focalizzazione implica azioni in cui il soggetto ricava eccitazione sessuale dalla sofferenza psicologica o fisica della vittima. Alcuni soggetti sono infastiditi dalle loro fantasie, altri mettono in atto i propri impulsi sadici con un partner consenziente. In questi casi è la sofferenza della vittima che è eccitante. gli atti possono comportare il bendare, l’imprigionamento, il fustigare, pizzicare, torturare, mutilare. E probabile che le fantasie siano presenti sin dalla fanciullezza FETICISMO DA TRAVESTIMENTO Criteri diagnostici per il Feticismo di Travestimento A. Durante un periodo di almeno 6 mesi, fantasie, impulsi sessuali, o comportamenti ricorrenti, e intensamente eccitanti sessualmente, riguardanti il travestimento in un maschio eterosessuale. B. Le fantasie, gli impulsi sessuali, o i comportamenti causano disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altre aree importanti del funzionamento. Specificare se: Con Disforia di Genere: se il soggetto ha un disagio persistente connesso al ruolo sessuale o all’identità.


113 La focalizzazione comporta l’indossare abbigliamento del sesso opposto. di solito il maschi fa collezione di indumenti femminili con cui di tanto in tanto si traveste. Quando è travestito di solito si masturba, immaginando di essere sia il maschio che la femmina oggetto della sua fantasia. Alcuni indossano un solo capo, altri l’intero abbigliamento. La preferenza è eterosessuale, sebbene abbia pochi partner, e può dedicarsi ad atti omosessuali occasionali. Spesso il travestimento è un antidoto all’ansia o alla depressione oppure contribuisce ad un senso di pace o di calma. In molti soggetti la disforia diviene un quadro fisso è accompagnata dal desiderio di vestirsi e di vivere in permanenza come una donna. VOYEURISMO Criteri diagnostici per il Voyeurismo A. Durante un periodo di almeno 6 mesi, fantasie, impulsi sessuali, o comportamenti ricorrenti, e intensamente eccitanti sessualmente, che comportano l’atto di osservare un soggetto che non se l’aspetta mentre è nudo, si spoglia, o è impegnato in attività sessuali. B. Le fantasie, gli impulsi sessuali, o i comportamenti causano disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altre aree importanti del funzionamento. La focalizzazione comporta l’atto di osservare soggetti che non se l’aspettano, di solito estranei mentre sono nudi, si spogliano o sono impegnati in attività sessuali. Di solito non viene ricercata nessuna attività sessuale con la persona. L’orgasmo di solito indotto dalla masturbazione, può sorgere durante l’attività voyeuristica o dopo in risposta al ricordo. speso fare il guardone costituisce l’unica attività sessuale. l’esordio è prima dei 15 anni. DISTURBI DELL’IDENTITÀ DI GENERE Criteri diagnostici per il Disturbo dell’Identità di Genere A. Una forte e persistente identificazione col sesso opposto (non solo un desiderio di qualche presunto vantaggio culturale derivante dall’appartenenza al sesso opposto). Nei bambini il disturbo si manifesta con quattro (o più) dei seguenti sintomi: 1) desiderio ripetutamente affermato di essere, o insistenza sul fatto di essere, dell’altro sesso; 2) nei maschi, preferenza per il travestimento o per l’imitazione dell’abbigliamento femminile; nelle femmine, insistenza nell’indossare solo tipici indumenti maschili; 3) forti e persistenti preferenze per i ruoli del sesso opposto nei giochi di simulazione, oppure persistenti fantasie di appartenere al sesso opposto; 4) intenso desiderio di partecipare ai tipici giochi e passatempi del sesso opposto; 5) forte preferenza per i compagni di gioco del sesso opposto. Negli adolescenti e negli adulti, l’anomalia si manifesta con sintomi come desiderio dichiarato di essere dell’altro sesso, farsi passare spesso per un membro dell’altro sesso, desiderio di vivere o di essere trattato come un membro dell’altro sesso, oppure la convinzione di avere sentimenti e reazioni tipici dell’altro sesso. B. Persistente malessere riguardo al proprio sesso o senso di estraneità riguardo al ruolo sessuale del proprio sesso. Nei bambini, l’anomalia si manifesta con uno dei seguenti sintomi: nei maschi, affermazione che il proprio pene o i testicoli li disgustano, o che scompariranno, o affermazione che sarebbe meglio non avere il pene, o avversione verso i giochi di baruffa e rifiuto dei tipici giocattoli, giochi, e attività maschili; nelle femmine, rifiuto di urinare in posizione seduta, affermazione di avere o che crescerà


114 loro il pene, o affermazione di non volere che crescano le mammelle o che vengano le mestruazioni, o marcata avversione verso l’abbigliamento femminile tradizionale. Negli adolescenti e negli adulti, l’anomalia si manifesta con sintomi come preoccupazione di sbarazzarsi delle proprie caratteristiche sessuali primarie o secondarie (per es., richiesta di ormoni, interventi chirurgici, o altre procedure per alterare fisicamente le proprie caratteristiche sessuali, in modo da assumere l’aspetto di un membro del sesso opposto) o convinzione di essere nati del sesso sbagliato. C. L’anomalia non è concomitante con una condizione fisica intersessuale. D. L’anomalia causa disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altre aree importanti del funzionamento Specificare se (per soggetti sessualmente maturi): Sessualmente Attratto da Maschi Sessualmente Attratto da Femmine Sessualmente Attratto sia da Maschi che da Femmine Non Attratto Sessualmente né da Maschi né da Femmine Nei maschi l’identificazione col sesso opposto si manifesta con un eccessivo interesse per le tradizionali attività femminili: essi possono preferire indossare abiti femminili o improvvisare quando questi non siano disponibili: Esiste una forte attrattiva per i passatempi preferiti dalle ragazze; possono insistere di urinare stando seduti, o far finta di non avere il pene. Le ragazze manifestano invece intense reazioni negative nei confronti delle aspettative dei genitori o dei tentativi di far loro indossare vestiti o capi femminili. possono sostenere di avere un pene o che quando cresceranno ne avranno uno. Queste bambine mostrano di solito una notevole identificazione con il sesso opposto nella scelta dei ruoli, nei sogni e nelle fantasie. Gli adulti sono assorbiti invece dal proprio desiderio di vivere come un membro dell’altro sesso. In privato trascorrono molto tempo travestiti, tanto che molti soggetti con questo disturbo possono passare per membri del sesso opposto. L’attività sessuale di questi soggetti è di solito limitata dalla preferenza che i partner non tocchino e non guardino i loro genitali. Per alcuni maschi l’attività sessuale è accompagnata dalla fantasia di essere lesbiche o che la partner sia un uomo ed essi siano donne. Negli adolescenti le caratteristiche cliniche possono somigliare o a quelle dei bambini o a quelle degli adulti, a seconda del livello di sviluppo del soggetto. L’adolescente può giungere all’osservazione perché i genitori o gli insegnanti sono preoccupati per l’isolamento sociale o per le prese in giro o il rifiuto da parte dei compagni. In questi casi la diagnosi dovrebbe essere riservata a quegli adolescenti che sembrano identificati con l’altro sesso. Il disagio o la menomazione nei soggetti con disturbo d’identità si manifestano in modo differente nel corso della vita. Nei bambini piccoli, il disagio si manifesta tramite la dichiarata scontentezza riguardo alla propria assegnazione sessuale che porta con il tempo all’isolamento e al disagio. Decorso Per i bambini è verso i 2 e i 4 anni e alcuni genitori riferiscono che il bambino ha sempre avuto interessi propri del sesso opposto. Alcuni adolescenti possono sviluppare un’identificazione col sesso opposto più netta, e richiedere interventi per il cambiamento di sesso. Nei maschi adulti esistono due diverse vie per lo sviluppo di un disturbo tale. Il primo è una continuazione di un disturbo esordito nell’adolescenza. Nell’altro tipo, i segni più manifesti di identificazione si manifestano più tardi e più gradualmente, talvolta è concomitante con un feticismo di travestimento.


115 Un tale disturbo può essere differenziato da un semplice anticonformismo nei confronti del comportamento stereotipato sulla base del grado, della pervasività dei desideri, degli interessi e delle attività proprie del sesso opposto. Rappresenta è piuttosto una profonda alterazione del senso di identità del soggetto. Non si dovrebbe diagnosticare così il comportamento di quei bambini che semplicemente non si adattano allo stereotipo culturale, se non è presente la sindrome completa, incluso disagio e compromissione marcati.

DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE ANORESSIA NERVOSA Criteri diagnostici per l’Anoressia Nervosa A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età, e la

statura (per es., perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell’85% rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell’85% rispetto a quanto previsto).

B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso. C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza

del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso.

D. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi. (Una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni, per es. estrogeni.)

Specificare il sottotipo: Con Restrizioni: nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non ha presentato

regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).

Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione: nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).

Alcuni si sentono grassi in riferimento alla totalità del loro corpo, altri pur ammettendo la propria

magrezza, percepiscono come “troppo grasse” alcune parti del loro corpo, in genere l’addome, i glutei, le cosce. Possono adottare le tecniche più disparate per valutare dimensioni e peso corporei, come pesarsi di continuo, misurarsi con il metro o controllare allo specchio le parti percepite come grasse. Nei soggetti con anoressia nervosa i livelli di autostima sono fortemente influenzati dalla forma fisica e dal peso corporeo. La perdita di peso viene considerata come una straordinaria conquista e un segno di ferrea disciplina, mentre l’incremento ponderale viene esperito come una inaccettabile perdita delle capacità di controllo.

Sebbene alcuni possano rendersi conto della propria magrezza, tipicamente i soggetti con questo disturbo negano le gravi conseguenze sul piano della salute del loro stato di emaciazione.

L’amenorrea rappresenta la spia della disfunzione endocrina. Il soggetto giunge all’osservazione medica, sotto pressione dei familiari, quando la perdita di peso

si fa marcata.


116 Manifestazioni associate Quando sono molto sottopeso, molti individui possono presentare

sintomi depressivi, come umore depresso, ritiro sociale, irritabilità, insonnia e diminuito interesse sessuale. Possono soddisfare i criteri per un episodio depressivo maggiore. Molti sintomi depressivi possono essere secondari alle carenze alimentari e alla perdita di peso. L’eventuale presenza di un disturbo dell’umore associato deve quindi essere valutata dopo il parziale o totale recupero del peso corporeo.

Altre manifestazioni sono: disagio nel mangiare in pubblico, sentimenti di inadeguatezza, bisogno di tenere sotto controllo l’ambiente circostante, rigidità mentale,, ridotta spontaneità nei rapporti interpersonali.

La denutrizione può indurre numerose alterazioni nella maggior parte degli apparati ed organi. Gli squilibri indotti dalla pratica del vomito, dall’abuso di lassativi, diuretici e clisteri possono condurre a reperti di laboratorio anomali.

Decorso L’età media di insorgenza è 17 anni. Spesso è presente un evento stressante. BULIMIA NERVOSA Criteri diagnostici per la Bulimia Nervosa A. Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti: 1) mangiare in un

definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili; 2) sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).

B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo.

C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi.

D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. E. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa. Specificare il sottotipo: Con Condotte di Eliminazione: nell’episodio attuale di Bulimia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di

lassativi, diuretici o enteroclismi. Senza Condotte di Eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri

comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all’uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.

L’abbuffata va considerata come periodo minore di due ore. I cibi ingeriti in questo caso,

riguardano soprattutto cibi dolci, ipercalorici. I soggetti solitamente si vergognano delle loro abitudini alimentari e tentano di nasconderle.

L’abbuffata continua fino a quando il soggetto non si sente così pieno da star male, ed è precipitata da stati di umore disforico, condizioni interpersonali di stress, intensa fame a seguito di una restrizione dietetica, oppure da sentimenti di insoddisfazione relativi al peso, la forma o al cibo.(A1)


117 Un individuo può esperire un senso di estraneamento durante l’abbuffata specialmente nelle

fasi precoci del disturbo: alcuni riferiscono l’abbuffata come una sorta di esperienza di derealizzazione (A2)

Molte persone con bulimia mettono in atto diversi comportamenti tesi a neutralizzare gli effetti

dell’abbuffata; tra i metodi, quello più frequentemente adottato è l’autoinduzione del vomito. Il vomito riduce la sensazione di malessere fisico, oltre la paura di ingrassare. In alcuni rappresenta l’effetto ricercato. Altre condotte sono rappresentate dall’uso di lassativi e diuretici, oppure il digiuno nei giorni successivi o l’esercizio fisico eccessivo(l’attività fisica è considerata eccessiva quando interferisce con altre importanti attività)

Manifestazioni associate I soggetti sono solitamente nel peso normale, nonostante qualche

variazione. Sembra che prima dl disturbo vi sia una storia di sovrappeso rispetto a i coetanei. Tipicamente questi soggetti tra le abbuffate riducono la loro alimentazione.

Vi è un’aumentata incidenza di sintomi depressivi, di sintomi d’ansia DISTURBI DEL SONNO Le valutazioni sistematiche condotte in soggetti che presentavano rilevanti disturbi del sonno

includono una valutazione dello specifico tipo di sofferenza del sonno ed un esame dei disturbi mentali, elle condizioni mediche generali e dell’uso concomitante di sostanze che possono essere responsabili del disturbo del sonno.

Mediante la polisonnigrafia possono essere descritti 5 distinti stati del sonno; sonno con rapidi movimenti oculari (REM), e 4 stadi del sonno (stadi 1,2,3 e 4) non-REM (N-REM).


118 a polisonnigrafia è il monitoraggio di molteplici parametri elettrofisiologici durante il sonno e

generalmente incluse la misurazione dell’attività EEG, elettrooculografica, elettromiografica. La continuità del sonno è il bilancio complessivo e indica se è peggiore che il sonno viene

interrotto da frequenti risvegli. Specifiche misure della continuità del sonno includono: la latenza, cioè la quantità i tempo richiesto per addormentarsi; la veglia intermittente, cioè la quantità i tempo di veglia dopo l’insorgenza del sonno iniziale, la efficienza del sonno, cioè il rapporto fra il tempo realmente trascorso dormendo e il tempo trascorso a letto. L’architettura si riferisce alla quantità e alla distribuzione degli specifici stadi del sonno.

DISTURBI PRIMARI DEL SONNO DISSONNIE Sono disturbi primari dell’inizio o del mantenimento del sonno o disturbi primari dovuti a eccessi

di sonnolenza e sono caratterizzati da un’alterazione della quantità, qualità o ella sequenza temporale del sonno.

INSONNIA PRIMARIA Criteri diagnostici per l’Insonnia Primaria A. L’alterazione prevalente è la difficoltà ad iniziare o a mantenere il sonno, o il sonno non

ristoratore, per almeno 1 mese. B. L’alterazione del sonno (o l’affaticabilità diurna associata) causa disagio clinicamente

significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti. C. L’alterazione del sonno non si verifica esclusivamente durante il decorso di Narcolessia,

Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione, Disturbo del Ritmo Circadiano del Sonno o di una Parasonnia.

D. L’alterazione non si verifica esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale (per es., Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo d’Ansia Generalizzato, un delirium).

E. L’alterazione non è dovuta agli effetti fisiopatologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.

I soggetti riferiscono una combinazione di difficoltà di addormentarsi e di risvegli intermittenti

durante il sonno. E’ spesso associata ad aumentata reattività fisiologica o psicologica notturna in combinazione con condizionamenti negativi per il sonno. Una notevole preoccupazione a riguardo e lo stress dovuto alla incapacità di dormire possono contribuire allo sviluppo di un circolo vizioso.

L’insonnia cronica può portare ad una diminuzione del senso di benessere durante il giorno. Caratteristiche associate Molti individui hanno una storia di sonno leggero o facilmente

disturbato precedenti a problemi di sonno. possono essere presenti sintomi di ansietà o depressione che non soddisfano i criteri per uno specifico disturbo mentale. Individui con insonnia primaria a volte usano le medicine in modo inappropriato.

La polisonnografia può dimostrare scarsa continuità del sonno. I soggetti possono apparire affaticati o afflitti, ma non dimostrano anomalie caratteristiche all’esame fisico. Molti affermano che questi disturbi aumentano con l’età e fra le donne.


119 La maggior parte dei casi ha un esordio quasi improvviso in occasione di uno stress

psicologico, sociale o medico. Spesso l’insonnia persiste a lungo dopo la risoluzione di fattori causali originari.

Il disturbo deve essere distinto dai disturbi mentali che includono insonnia come una

manifestazione mentale o associata. non viene fatta diagnosi di insonnia se l’insonnia si verifica esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale.

IPERSONNIA PRIMARIA Criteri diagnostici per l’Ipersonnia Primaria A. Il sintomo predominante è un’eccessiva sonnolenza per almeno un mese (o meno se

ricorrente), come evidenziato sia da episodi di sonno prolungato, sia da episodi di sonno diurno che ricorrono quasi quotidianamente.

B. La sonnolenza eccessiva causa un disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.

C. L’eccesso di sonnolenza non è giustificato dall’insonnia, e non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro Disturbo del Sonno (per es., Narcolessia, Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione, Disturbo del Ritmo Circadiano del Sonno o una Parasonnia) e non può essere ritenuto causato da una inadeguata quantità di sonno.

D. L’alterazione non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale. E. L’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di

abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale. Specificare se: Ricorrente: se vi sono periodi di eccessiva sonnolenza che durano almeno 3 giorni o ricorrono

diverse volte all’anno per almeno 2 anni. Nei soggetti, la durata dell’episodio maggiore di sonno può variare da 8 a 12 ore ed è spesso

seguito da difficoltà di risveglio al mattino. L’eccessiva sonnolenza durante le normali ore di veglia prende la forma di sonnellini intenzionali o di episodi di sonno involontari. Tipicamente i soggetti avvertono una sonnolenza che aumenta nel tempo. Tipici episodi di sonno si verificano in situazioni di bassa stimolazione o di bassa attività.

L’ipersonnia può portare ad uno stato di malessere significativo e di disfunzione nel lavoro e nelle relazioni sociali.

La maggior parte dei soggetti ha sintomi stabili e persistenti. La forma ricorrente indica invece che i sintomi si verificano per periodi variabili da alcuni giorni ad alcune settimane, con periodi sintomatici ricorrenti alcune volte all’anno.

Manifestazioni associate Gli individui si addormentano ed hanno una buona efficienza del

sonno, ma possono avere difficoltà di risveglio al mattino, a volte apparendo litigiosi e confusi. Il disturbo può portare a comportamenti automatici, e possono avere sintomi di depressione.

Insorge tipicamente nell’età compresa fra i 15 e i 30 anni, con una graduale progressione nelle settimane o nei mesi.

Diagnosi differenziale I dormitori “lunghi” non presentano eccessiva sonnolenza diurna Un’inadeguata quantità di sonno notturno può produrre stati di sonnolenza molto simili a quelli

dell’ipersonnia primaria. Una durata media di sonno inferiore a 7 ore è fortemente suggestiva di


120 sonno notturno inadeguato e una durata media superiore di 9 ore nell’arco delle 24 ore lo è per l’ipersonnia primaria.

L’ipersonnia primaria e la narcolessia sono simili relativamente al grado di sonno diurno, all’età di insorgenza e alla stabilità del decorso nel tempo, ma possono essere distinte sulla base delle caratteristiche cliniche e di laboratorio. I soggetti con ipersonnia primaria tipicamente presentano un sonno notturno più lungo e meno interrotto, maggiore difficoltà al risveglio, sonnolenza diurna più persistente, episodi di sonno diurno prolungati e meno ristoratore, assenza di sogni durante i sonnellini diurni. Invece i soggetti con narcolessia presentano cataplessia e ricorrenti intrusioni di elementi di sonno-REM.

NARCOLESSIA Criteri diagnostici per la Narcolessia A. Attacchi irresistibili di sonno ristoratore che ricorrono quotidianamente per almeno 3 mesi. B. La presenza di uno o entrambi i sintomi seguenti: 1) cataplessia (cioè, brevi episodi di

improvvisa perdita del tono muscolare, più spesso in associazione con emozioni intense); 2) ricorrenti intrusioni di sonno-REM nel passaggio fra il sonno e la veglia, come attestato sia da allucinazioni ipnopompiche o ipnagogiche, sia da paralisi del sonno all’inizio o alla fine degli episodi di sonno.

C. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (cioé, una sostanza di abuso, un farmaco o una condizione medica generale.

Gli episodi sono spesso descritti come irresistibili e provocano un sonno involontario in situazioni

inappropriate. Le situazioni di bassa stimolazione e di scarsa attività tipicamente accentuano il grado di sonnolenza. Gli episodi di sonno generalmente durano 15-20 minuti, ma possono durare fino ad un’ora se non sono interrotti. I soggetti hanno in genere 6 episodi al giorno se non trattati.

La cataplesia spesso si sviluppa diversi anni dopo l’insorgenza della sonnolenza diurna e si manifesta nel 70% dei soggetti con il disturbo. La perdita del tono muscolare può essere sottile, mentre si può arrivare a far cadere gli oggetti durante il loro trasporto. Vengono preservate la coscienza e la vigilanza. E’ tipicamente scatenata da uno stimolo emozionale forte e la vigilanza. La deprivazione di sonno aumenta tipicamente la frequenza e la gravità egli episodi di cataplessia.

Approssimativamente il 20-40% dei soggetti avvertono anche un’intensa attività immaginativa simile al sogno prima di addormentarsi. La maggior parte delle allucinazioni correlate al sonno sono visive e rappresentano contenuti dell’ambiente reale, possono essere anche uditive o cinetiche. I soggetti presentano anche paralisi del sonno nel momento esatto in cui si addormentano o si risvegliano. In questa condizione i soggetti riferiscono di sentirsi svegli ma incapaci di muoversi o di parlare, possono lamentarsi di una sensazione di incapacità a respirare.

Manifestazioni associate Certi soggetti provano uno stato di sonnolenza diurna generalizzata,

possono dormire in qualunque momento. Possono evitare di impegnarsi in attività sociali per il timore di addormentarsi, possono sforzarsi

di prevenire attacchi di cataplessia esercitando un controllo sulle loro emozioni. Approssimativamente nel 40% dei soggetti può essere dimostrato un disturbo mentale

concomitante. Vi è una familiarità genetica.


121 La diagnosi di narcolessia dovrebbe essere posta solo quando il soggetto ha dimostrato di

avere un ciclo sonno-veglia regolare con una quantità di sonno notturno adeguato. DISTURBO DEL SONNO CORRELATO ALLA RESPIRAZIONE Criteri diagnostici per il Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione A. Sonno interrotto, implicante eccessiva sonnolenza o insonnia, che si ritiene dovuto ad una

patologia della respirazione correlata al sonno (per es., sindrome da apnea del sonno ostruttiva o centrale, oppure sindrome da iperventilazione alveolare centrale).

B. Il disturbo non è attribuibile ad un altro disturbo mentale, e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una sostanza di abuso o un farmaco) o di un’altra condizione medica generale (diversa da un disturbo correlato alla respirazione).

L’eccessiva sonnolenza è il disturbo più comunemente lamentato dai soggetti. La sonnolenza

risulta dai frequenti risvegli durante il sonno notturno appena il soggetto tenta di respirare normalmente. La sonnolenza è più evidente in situazioni rilassate. I sonnellini spesso non sono riposanti e al risveglio il soggetto prova mal di testa. I disturbi comprendono apnea.

La sindrome apnoica ostruttiva del sonno è la forma più comune, è caratterizzata da ripetuti episodi di ostruzione delle vie aeree, russamento pesante, respiri affannosi.

La sindrome apnoica centrale del sonno è caratterizzata da episodi di cessazione della ventilazione durante il sonno senza ostruzione delle vie aeree. L’insonnia è associata a difficoltà respiratoria.

La sindrome ipoventilatoria alveolare centrale è caratterizzata da una compromissione del controllo della ventilazione che comporta dei livelli di ossigeno basi.

Manifestazioni associate Il soggetto può lamentare una sensazione sgradevole al petto, un senso

di soffocamento o un’ansia intensa. La sonnolenza può portare a turbe della memoria, difficoltà di concentrazione, modificazione

della personalità, Disturbi d’ansia, dell’umore e demenza sono comunemente associati DISTURBO DEL RITMO CIRCADIANO DEL SONNO Criteri diagnostici per il Disturbo del Ritmo Circadiano del Sonno A. Una modalità persistente o ricorrente di interruzione del sonno che porta ad eccessiva

sonnolenza o insonnia dovuta ad uno squilibrio tra il ciclo sonno-veglia richiesto dall’ambiente in cui vive la persona e il suo particolare ritmo circadiano sonno-veglia.

B. L’alterazione del sonno causa un disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.

C. L’alterazione non si verifica esclusivamente durante il decorso di un altro Disturbo del Sonno o di un altro disturbo mentale.

D. L’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (cioè, una sostanza di abuso, un farmaco) o ad una condizione medica generale.

Specificare i tipi: Tipo a Fase del Sonno Ritardata: una modalità persistente di ritardo dell’inizio del sonno e

dell’ora di risveglio, con una incapacità di addormentarsi e di risvegliarsi nelle ore desiderate o precedenti.


122 Tipo da Salto di Fusi Orari: sonnolenza e vigilanza si verificano in un’ora del giorno

inappropriata rispetto all’ora locale, e si manifestano dopo viaggi ripetuti attraverso più di un fuso orario.

Tipo di Turni Lavorativi: insonnia durante il periodo di sonno principale o eccessiva sonnolenza durante il periodo principale di veglia, associate a turni lavorativi di notte o a frequenti cambi di turno lavorativo.

Tipo Non Specificato. La diagnosi dovrebbe essere riservata a quei quadri nei quali il soggetto presenta una significativa

menomazione sociale o lavorativa. PARASONNIE Sono disturbi caratterizzati da comportamenti anomali o da eventi fisiologici che si manifestano

durante il sonno, specifici stadi del sonno o nei passaggi sonno-veglia. Questi disturbi comprendono un’attivazione del sistema nervoso autonomo, del sistema motorio o dei processi cognitivi durante il sonno.

DISTURBI DA INCUBI Criteri diagnostici per il Disturbo da Incubi A. Ripetuti risvegli dal periodo di sonno principale o da sonnellini con ricordo dettagliato di sogni

prolungati e estremamente terrifici, che di solito comportano una minaccia alla sopravvivenza, alla sicurezza o all’autostima. I risvegli si verificano generalmente durante la seconda metà del periodo di sonno.

B. Al risveglio dai sogni terrifici, la persona diventa rapidamente orientante e vigile (in contrasto con la confusione ed il disorientamento osservati nel Disturbo da Terrore nel Sonno e in certe forme di epilessia).

C. L’esperienza onirica o il disturbo del sonno risultante dai risvegli provocano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre arre importanti.

D. Gli incubi non ricorrono esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale (per es., un delirium o Disturbo Post-traumatico da Stress) e non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso o un farmaco) o a una condizione medica generale.

Gli incubi tipicamente si presentano in una sequenza onirica elaborata, prolungata, che provoca

ansia o terrore. Al risveglio i soggetti possono descrivere la sequenza e il contenuto del sogno nei dettagli. Più spesso causano uno stress significativo più che una menomazione sociale. Tuttavia con il tempo, il soggetto può sperimentare eccessiva sonnolenza, scadimento delle capacità di concentrazione, depressione, ansia o irritabilità che interferiscono con attività quotidiane.

Manifestazioni associate e diagnosi differenziale Nei soggetti può essere evidente al

risveglio una lieve iperattività del sistema nervoso autonomo. Il disturbo da incubi dovrebbe essere differenziato dal disturbo del terrore del sonno. Entrambi i

disturbi implicano risvegli parziali pieni di paura, attivazione neurovegetativa. Gli incubi ricorrono nelle fasi più tarde della notte, durante il sonno REM e producono immagini oniriche vivide.


123 Contrariamente, al soggetto con disturbi da incubi, quello con terrore nel sonno presenta amnesia per l’evento al risveglio.

DISTURBO DA TERRORE NEL SONNO Criteri diagnostici per il Disturbo da Terrore nel Sonno A. Episodi ricorrenti di brusco risveglio dal sonno, che di solito si verifica durante il primo terzo

del principale episodio del sonno, e insorge con grida di paura. B. Paura intensa e segni di iperreattività del sistema nervoso autonomo, come tachicardia,

tachipnea e sudorazione durante ciascun episodio. C. Relativa mancanza di reattività agli sforzi degli altri di rassicurare la persona durante

l’episodio. D. Non viene ricordato in dettaglio alcun sogno, e c’è amnesia per l’episodio. E. Gli episodi causano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento

sociale, lavorativo, o di altre aree importanti. F. L’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di

abuso, un farmaco) o ad una condizione medica generale. Durante un episodio tipico, il soggetto si mette bruscamente a sedere sul letto, gridando in preda

al pianto, con un’espressione terrorizzata e segni neurovegetativi di intensa ansia. Il soggetto di solito non risponde al tentativo di altri di svegliarlo o rassicurarlo e riferisce un vago senso di terrore, senza contenuto onirico.

Più comunemente il soggetto non si sveglia completamente, ma ritorna a dormire e presenta amnesia per l’episodio al risveglio il mattino successivo.

Manifestazioni associate L’episodio è di solito accompagnato da grida schiamazzi, questi

comportamenti sembrano rappresentare dei tentativi di autoprotezione o fuga da una minaccia, e possono provocare lesioni fisiche. Possono verificarsi contemporaneamente episodi di sonnambulismo, l’uso di alcool o sedativi, la deprivazione di sonno, lo stress psichico ed emozionale aumentano la probabilità di episodi.

Il disturbo comincia nei bambini ad un’età compresa fra 1 4 e i 12 anni. e si risolve spontaneamente durante l’adolescenza.

Diagnosi differenziale I soggetti con disturbi da incubi si svegliano completamente e

facilmente e tendono ad avere episodi nelle ore più tare della notte. Il grado di iperattività del sistema nervoso autonomo e di attività motoria non è così grande come nel disturbo da terrore del sonno e il ricordo è più completo.

Il disturbo da sonnambulismo può essere difficilmente differenziabile dai casi di disturbo del sonno che implicano rilevante attività motoria. Il sonnambulismo comporta scarsa attività dl sistema nervoso autonomo o paura e un grado maggiore di attività motoria organizzata.

DISTURBO DA SONNAMBULISMO Criteri diagnostici per il Disturbo da Sonnabulismo A. Ripetuti episodi di allontanamento dal letto durante il sonno e di deambulazione nei dintorni,

usualmente ricorrenti durante il primo terzo del principale episodio di sonno.


124 B. Durante il sonnambulismo, il soggetto ha un’espressione fissa, vuota, e relativamente non

reattivo agli sforzi compiuti da altri per comunicare con lui, e può essere risvegliato solo con grande difficoltà.

C. Al risveglio (sia dall’episodio sonnambulico, che al mattino successivo), la persona presenta amnesia per l’episodio.

D. Dopo alcuni minuti dal risveglio dall’episodio sonnambulico, non vi e menomazione dell’attività mentale o del comportamento (benché vi possa essere inizialmente un breve periodo di confusione o disorientamento).

E. Il sonnambulismo causa disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale lavorativa, o di altre aree importanti.

Gli episodi sonnambulici possono includere una varietà di comportamenti. Negli episodi lievi il

soggetto può semplicemente mettersi a sedere sul letto, guardarsi attorno o pizzicare la coperta. Più tipicamente scende dal letto., passeggia per la stanza, oppure fuori dalla stanza e persino fuori dall’edificio. I soggetti possono usare il bagno, mangiare e conversare durante gli episodi. La maggior parte dei comportamenti durante gli episodi sono routinari e poco complessi. Particolarmente nell’infanzia, il disturbo può includere comportamenti inappropriati. La durata varia da diversi minuti a mezz’ora.

Gli episodi possono terminare in risvegli spontanei seguiti da un periodo di confusione, oppure il soggetto può ritornare a letto e continuare a dormire fino a tarda mattina.

Durante gli episodi i soggetti possono conversare o persino rispondere a domande altrui. Perché possa essere fatta la diagnosi, il soggetto deve sperimentare un disagio clinicamente

significativo. In conseguenza al disturbo può provare isolamento sociale o difficoltà lavorative. Decorso Il sonnambulismo può manifestarsi in qualunque momento dopo che il bambino ha

imparato a camminare, ma gli episodi si verificano più comunemente per la prima volta verso i 4 -8 anni. Il picco è verso i 12 anni. L’insorgenza del disturbo negli adulti dovrebbe suggerire la ricerca di specifiche eziologie, come l’uso di sostanze o la patologia neurologica. Il disturbo presenta aggregazione familiare. Nei pazienti sonnambuli è stata riportata una storia familiare nell’80% dei casi.

Molto simili sono gli episodi epilettici che si presentano nel sonno, anche se i movimenti in questo caso sono più stereotipati, perserverativi.

DISTURBI DEL SONNO CORRELATI AD UN ALTRO DISTURBO MENTALE IPERSONNIA CORRELATA AD UN ALTRO DISTURBO MENTALE Criteri diagnostici per l’Insonnia Correlata a... A. Il sintomo predominante è la difficoltà ad iniziare o mantenere il sonno, oppure un sonno non

ristoratore, che duri almeno per un mese e sia associato a stanchezza diurna o a menomazione del funzionamento diurno.

B. L’alterazione del sonno (o le sequele diurne) causa un disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.

C. L’insonnia si ritiene correlata a un altro disturbo dell’Asse I o dell’Asse II: (per es., Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo d’Ansia Generalizzato, Disturbo dell’Adattamento Con Ansia), ma è sufficientemente grave da giustificare un’attenzione clinica indipendente.


125 D. Il disturbo non può essere meglio spiegato con un altro Disturbo del Sonno (per es.,

Narcolessia, Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione, una Parasonnia). E. Il disturbo è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso,

un farmaco) o una condizione medica generale. Criteri diagnostici per l’Insonnia Correlata a... (indicare il Disturbo dell’Asse I o dell’Asse II) A. Il sintomo prevalente è una sonnolenza eccessiva per almeno un mese dimostrata sia dagli

episodi di sonno prolungato, sia dagli episodi di sonno diurno che ricorrono quasi quotidianamente. B. La sonnolenza eccessiva causa disagio clinicamente significativo o menomazione del

funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti. C. L’ipersonnia si ritiene correlata a un altro disturbo dell'Asse I o dell’Asse II (per es., Disturbo

Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico), ma è sufficientemente grave da giustificare un’attenzione clinica indipendente.

D. Il disturbo non può essere meglio spiegato con un altro Disturbo del Sonno (per es., Narcolessia, Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione, una Parasonnia) o da una quantità di sonno inadeguata.

E. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco)o a una condizione medica generale.

I soggetti con questo tipo di insonnia di solito focalizzano la loro attenzione sulla loro alterazione

del sonno, trascurando i disturbi mentali correlati. Manifestazioni associate Le manifestazioni associate dell’insonnia o ipersonnia correlate ad un

altro disturbo mentale includono le manifestazioni caratteristiche a quelle associate dl disturbo mentale correlato.

I soggetti presentano lo stesso tipo di risveglio condizionato e di condizionamenti negativi dimostrati dai soggetti con insonnia primaria.

Questo disturbo ha maggiore prevalenza nelle femmine rispetto ai maschi. Una diagnosi dovrebbe essere fatta solo quando i sintomi riguardanti il sonno sono gravi e

rappresentano un motivo indipendente di attenzione clinica. La diagnosi si fonda su 3 giudizi. Primo, l’ipersonnia è ritenuta attribuibile al disturbo mentale.

Secondo, deve essere il sintomo predominante e sufficientemente grave da determinare un’attenzione clinica indipendente. Terzo, i sintomi presentati devono soddisfare pienamente i criteri per un altro disturbo mentale. Una diagnosi è appropriata quando l’insonnia è accompagnata da sintomi che non soddisfano i criteri per uno specifico disturbo mentale.

ALTRI DISTURBI DEL SONNO DISTURBI DEL SONNO DOVUTI AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE Criteri diagnostici per il Disturbo del Sonno Dovuto a Condizione Medica Generale


126 A Una alterazione rilevante del sonno che è sufficientemente grave da giustificare

un’attenzione clinica indipendente. B. Vi è dimostrazione fondata sulla storia, sull’esame fisico o sui reperti di laboratorio che la

alterazione è una conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale. C. L’alterazione non può essere meglio spiegata con un altro disturbo mentale (per es., un

Disturbo dell’Adattamento nel quale il fattore stressante sia una seria malattia fisica). D. L’alterazione non ricorre esclusivamente durante il decorso di un delirium. E. L’alterazione non soddisfa i criteri per Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione o

Narcolessia F. L’alterazione del sonno causa disagio clinicamente significativo o menomazione del

funzionamento nell’area sociale, lavorativa o in altre aree importanti. Specificare il tipo: Tipo Insonnia: se l’alterazione predominante del sonno è l’insonnia Tipo Ipersonnia: se l’alterazione predominante del sonno è l’ipersonnia Tipo Parasonnia: se l’alterazione predominante del sonno è una parasonnia Tipo Misto: se è presente più di una alterazione del sonno e nessuna predomina. Il clinico deve prima stabilire la presenza di una condizione medica generale. DISTURBI DEL SONNO INDOTTI DA SOSTANZE Criteri diagnostici per il Disturbo del Sonno Indotto da Sostanze A. Una rilevante alterazione dei sonno, che sia sufficientemente grave da giustificare

un’attenzione clinica indipendente. B. Dimostrazione fondata sulla storia, sull’esame fisico o sui reperti di laboratorio dell’una 1) e

dell’altra 2) condizione seguente: 1) i sintomi del (criterio A si sono sviluppati durante, o entro un mese da, una Intossicazione o Astinenza da Sostanze; 2) l’uso del farmaco è eziologicamente correlato al disturbo del sonno.

C. L’alterazione non può essere meglio spiegata con un Disturbo del Sonno non indotto da sostanze. Le prove che i sintomi sono meglio spiegati con un Disturbo del Sonno non indotto da sostanze potrebbe comprendere quanto segue: i sintomi precedono l’inizio dell’uso della sostanza (o del farmaco); i sintomi persistono per un considerevole periodo di tempo (per es., all’incirca un mese) dopo la cessazione di un’astinenza acuta o grave intossicazione, oppure sono sostanzialmente sproporzionati rispetto a quelli prevedibili considerato il tipo o la quantità di sostanza usata o la durata dell’uso; oppure vi è un’altra prova che suggerisce l’esistenza di un indipendente Disturbo del Sonno non indotto da sostanze (per es., una storia di episodi ricorrenti non-correlati-a-sostanze).

D. L’alterazione non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un delirium. E. L’alterazione del sonno causa disagio clinicamente significativo o menomazione del

funzionamento nell’area sociale, lavorativa o in altre aree importanti. Nota Questa diagnosi dovrebbe essere fatta al posto di una diagnosi di Intossicazione o Astinenza

da Sostanze solo quando i sintomi riguardanti il sonno sono sproporzionati rispetto a quelli solitamente associati a sindrome di intossicazione o di astinenza, e quando i sintomi sono sufficientemente gravi da giustificare un’attenzione clinica indipendente.

Specificare il tipo: Tipo Insonnia: se l’alterazione del sonno predominante è l’insonnia. Tipo Ipersonnia: se l’alterazione del sonno predominante è l’ipersonnia.


127 Tipo Parasonnia: se l’alterazione del sonno predominante è una Parasonnia. Tipo Misto: se è presente più di una alterazione del sonno e nessuna predomina. Specificare se: Con Insorgenza Durante l’Intossicazione: se risultano soddisfatti i criteri per Intossicazione dalla

sostanza, e se i sintomi si sviluppano durante la sindrome da intossicazione. Con Insorgenza Durante l’Astinenza: se risultano soddisfatti i criteri per Astinenza dalla sostanza,

e se i sintomi si sviluppano durante, o poco dopo, una sindrome di astinenza. Questa diagnosi dovrebbe essere fatta quando i sintomi sono più intensi di quelli solitamente

associati a sindrome di intossicazione o da astinenza. Poiché lo stato di astinenza per certe sostanze può essere relativamente protratto, l’insorgenza dell’alterazione del sonno può verificarsi fino a 4 settimane dopo la cessazione dell’uso della sostanza.

Il disturbo del sonno indotto da alcool si manifesta solitamente come insonnia. Durante l’intossicazione l’alcool produce un effetto sedativo immediato, con aumento ella sonnolenza e riduzione ella vigilanza per 3-4 ore. Stesso discorso vale per l’uso di anfetamine, stimolanti, caffeina. La cocaina produce insonnia durante l’intossicazione acuta e ipersonnia durante l’astinenza. Gli oppiacei producono un incremento ella sonnolenza e del senso soggettivo di sonno

I farmaci sedativi-ipnotici producono incremento della sonnolenza e decremento della vigilanza. L’interruzione brusca può portare ad insonnia da astinenza. Questa può produrre aumento dell’ansia, tremori e atassia.


128 DISTURBI DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI Questa sezione include disturbi del controllo degli impulsi che non sono classificati come parte

del quadro clinico di disturbi in altre sezioni del manuale (per es., Disturbi Correlati a Sostanze, Parafilie, Disturbo Antisociale di Personalità, Disturbo della Condotta, Schizofrenia, Disturbi dell’Umore possono avere manifestazioni che comportano problemi di controllo degli impulsi). La caratteristica fondamentale dei Disturbi del Controllo degli Impulsi è l’incapacità di resistere ad un impulso, ad un desiderio impellente, o alla tentazione di compiere un’azione pericolosa per sé o per gli altri. Nella maggior parte dei disturbi descritti in questa sezione: il soggetto avverte una sensazione crescente di tensione o di eccitazione prima di compiere l’azione, e in seguito prova piacere, gratificazione, o sollievo nel momento in cui commette l’azione stessa. Dopo l’azione possono esservi o meno rimorso, autoriprovazione, o senso di colpa. In questa sezione sono inclusi i seguenti disturbi:

Disturbo Esplosivo Intermittente, che è caratterizzato da saltuari episodi di incapacità di resistere agli impulsi aggressivi, che causano gravi aggressioni o distruzione della proprietà.

Cleptomania, che è caratterizzata dalla ricorrente incapacità di resistere all’impulso di rubare oggetti che non hanno utilità personale o valore commerciale.

Piromania, che è caratterizzata dall’abitudine ad appiccare il fuoco per piacere, gratificazione, o alleviamento della tensione.

Gioco d’Azzardo Patologico, che è caratterizzato da un comportamento maladattivo ricorrente e persistente di gioco d’azzardo.

Tricotillomania, che è caratterizzata dallo strappamento ricorrente di capelli per piacere, gratificazione, o alleviamento della tensione, che causa una rilevante perdita di capelli.

Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Altrimenti Specificato, che è incluso per codificare i disturbi del controllo degli impulsi che non soddisfano i criteri per nessun Disturbo del Controllo degli Impulsi specifico descritto sopra o in altre sezioni del manuale.

DISTURBO ESPLOSIVO INTERMITTENTE Criteri diagnostici per il Disturbo Esplosivo Intermittente A. Numerosi episodi isolati di incapacità di resistere agli impulsi aggressivi, che causano gravi

atti aggressivi o distruzione della proprietà. B. Il grado di aggressività espressa durante gli episodi è del tutto sproporzionato rispetto a

qualsiasi fattore psicosociale stressante. C. Gli episodi aggressivi non sono meglio attribuibili ad un altro disturbo mentale (per es.,

Disturbo Antisociale di Personalità, Disturbo Borderline di Personalità, un Disturbo Psicotico, un Episodio Maniacale, Disturbo della Condotta, o Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività) e non sono dovuti agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o una condizione medica generale (per es., trauma cranico, malattia di Alzheimer).

Il soggetto può descrivere gli episodi aggressivi come episodi o attacchi in cui il comportamento esplosivo è preceduto da una sensazione di tensione o di eccitazione, ed è seguito immediatamente da un senso di sollievo.


129 Manifestazioni associate Possono essere presenti segni di impulsività o aggressività

generalizzate tra un episodio esplosivo e l’altro. Soggetti con tratti narcisistici, paranoidi o schizoidi possono essere particolarmente inclini ad avere scoppi esplosivi di rabbia, specie sotto stress.

L’amok è caratterizzato da un episodio di comportamento violento acuto e irrefrenabile i cui il soggetto asserisce amnesia.

CLEPTOMANIA Criteri diagnostici per la Cleptomania A. Ricorrente incapacità di resistere agli impulsi di rubare oggetti di cui non c’è bisogno per l’uso

personale o per il valore economico. B. Sensazione crescente di tensione immediatamente prima di commettere il furto. C. Piacere, gratificazione, o sollievo al momento in cui il furto viene commesso. D. Il furto non viene compiuto per esprimere rabbia o vendetta né in risposta ad un delirio o

un’allucinazione. E. Il furto non è meglio attribuibile ad un Disturbo della Condotta, un Episodio Maniacale, o un

Disturbo Antisociale di Personalità. Gli oggetti vengono rubati nonostante siano tipicamente di scarso valore per il soggetto, che

avrebbe potuto pagargli e speso li dà via o li getta, Manifestazioni associate I soggetti avvertono l’impulso di rubare come egodistonico e sono

consapevoli dell’erroneità e dell’insensatezza dell’atto. Il soggetto ha spesso timore di essere arrestato e si sente depresso o in colpa per i furti. Disturbi dell’umore, d’ansia, dell’alimentazione e di personalità possono essere associati alla cleptomania.

PIROMANIA Criteri diagnostici per la Piromania A. Appiccamento di incendi deliberato e intenzionale in più di una occasione. B. Tensione o eccitazione emotiva prima dell’atto. C. Il soggetto è affascinato, interessato, incuriosito, o attratto dal fuoco e dai suoi contesti

situazionali (per es., attrezzature, usi, conseguenze). D. Piacere, gratificazione, o sollievo quando viene appiccato l’incendio o quando si assiste o si

partecipa ai momenti successivi. E. L’appiccamento di incendi non è messo in atto per un vantaggio economico, come espressione

di un’ideologia sociopolitica, per occultare un’attività criminosa, per esprimere rabbia o vendetta, per migliorare le proprie circostanze di vita, in risposta a un un’allucinazione, o come risultato di una compromissione del giudizio (come per es., nella demenza, nel Ritardo Mentale, nell’Intossicazione da Sostanze).

F. L’appiccamento di incendi non è meglio attribuibile ad un Disturbo della Condotta, un Episodio Maniacale, o un Disturbo Antisociale di Personalità.

I soggetti possono fare notevoli preparativi per appiccare il fuoco. Possono essere indifferenti alle

conseguenze potenzialmente letali o lesive per la proprietà causate dal fuoco, oppure possono


130 ricavare soddisfazione dalla distruzione della proprietà che ne risulta. Tale disturbo può avvenire nella fanciullezza come sperimentazione legata alla fase di sviluppo.

GIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO Criteri diagnostici per il Gioco d’Azzardo Patologico A. Persistente e ricorrente comportamento di gioco d’azzardo maladattivo, come indicato da

cinque (o più) dei seguenti: 1) è eccesivamente assorbito dal gioco d’azzardo (per es., è eccessivamente assorbito nel rivivere esperienze passate di gioco d’azzardo, nel soppesare o programmare la successiva avventura, o nel pensare ai modi per procurarsi denaro con cui giocare); 2) ha bisogno di giocare d’azzardo con quantità crescenti di denaro per raggiungere l’eccitazione desiderata; 3) ha ripetutamente tentato senza successo di controllare, ridurre, o interrompere il gioco d’azzardo; 4) e irrequieto o instabile quando tenta di ridurre o interrompere il gioco d’azzardo; 5) gioca d’azzardo per sfuggire problemi o per alleviare un umore disforico (per es., sentimenti di impotenza, colpa, ansia, depressione); 6) dopo aver perso al gioco, spesso torna un altro giorno per giocare ancora (rincorrendo le proprie perdite); 7) mente ai membri della famiglia, al terapeuta, o ad altri per occultare l’entità del proprio coinvolgimento nel gioco d’azzardo; 8) ha commesso azioni illegali come falsificazione, frode, furto, o appropriazione indebita per finanziare il gioco d’azzardo; 9) ha messo a repentaglio o perso una relazione significativa, il lavoro, oppure opportunità scolastiche o di carriera per il gioco d’azzardo; 10) fa affidamento su altri per reperire il denaro per alleviare una situazione finanziaria disperata causata dal gioco d’azzardo.

B. Il comportamento di gioco d’azzardo non è meglio attribuibile ad un Episodio Maniacale. Nei soggetti possono essere presenti distorsioni del pensiero. Molti soggetti credono che il denaro

sia al tempo stesso la causa e la soluzione di tutti i loro problemi. I soggetti sono spesso altamente competitivi, energici, irrequieti e facili ad annoiarsi, possono essere eccessivamente preoccupati dell’approvazione altrui e generosi fino alla stravaganza. Quando non giocano possono essere quel tipo di persone che lavorano senza tregua.

TRICOTILLOMANIA Criteri diagnostici per la Tricotillomania A. Ricorrente strappamento dei propri capelli che causa una notevole perdita di capelli. B. Un senso crescente di tensione immediatamente prima di strappare i capelli o quando si tenta di

resistere al comportamento. C. Piacere, gratificazione, o sollievo durante lo strappamento dei capelli. D. L’anomalia non è meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale e non è dovuta ad una

condizione medica generale (per es., una condizione dermatologica). E. L’anomalia causa disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale,

lavorativa, o di altre aree importanti del funzionamento. Manifestazioni associate Insieme a questo disturbo possono associarsi l’esplorazione delle radici

dei capelli, il loro attorcigliamento, l’inserimento della ciocca tra i denti, la tricofagia, lo strappamento dei capelli di solito non si manifesta in presenza di altre persone. Alcuni soggetti provano l’impulso di strappare i capelli ad altre persone e talvolta possono farlo di nascosto. L’età di esordio è verso 5-8 anni


131 DISTURBI DELL’ADATTAMENTO DISTURBO DELL’ADATTAMENTO Criteri diagnostici per il Disturbo dell’Adattamento A. Lo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in risposta ad uno o più fattori stressanti. B. Questi sintomi o comportamenti sono clinicamente significativi come evidenziato da uno dei

seguenti: 1) marcato disagio che va al di là di quanto prevedibile in base all’esposizione al fattore stressante; 2) compromissione significativa del funzionamento sociale o lavorativo (scolastico).

D. I sintomi non corrispondono a un Lutto. E. Una volta che il fattore stressante (o le sue conseguenze) sono superati, i sintomi non

persistono per più di altri 6 mesi. Specificare se: Acuto: se l’alterazione dura per meno di 6 mesi Cronico: se l’alterazione dura per 6 mesi o più Specificare se: Con Umore Depresso Con Ansia Con Ansia e Umore Depresso Misti Con Alterazioni della Condotta Con Alterazione Mista dell’Emotività e della Condotta Non Specificato Il fattore stressante può essere costituito da un singolo evento, oppure possono esservi fattori

stressanti multipli. possono essere ricorrenti, continui. Possono interessare un singolo individuo,


132 un’intera famiglia, oppure un gruppo più ampio o la comunità. Alcuni fattori possono essere associati ad eventi specifici dello sviluppo.

Manifestazioni associate Il disagio soggettivo o la compromissione del funzionamento associati

al disturbo dell’adattamento si manifestano spesso con ridotte prestazioni scolastiche o lavorative e cambiamenti temporanei delle relazioni sociali. I disturbi sono associati con un aumentato rischio del suicidio e tentativi di suicidio.

L’alterazione inizia entro 3 mesi dall’insorgenza di un fattore stressante e non dura oltre 6 mesi dopo la cessazione del fattore stressante o delle sue conseguenze. Se il fattore stressante è un evento acuto, l’insorgenza dell’anormalità è di solito immediata e la durata è relativamente breve.

Diagnosi differenziale Dato che i disturbi di personalità sono solitamente esacerbati dallo

stress, la diagnosi aggiuntiva non viene di solito fatta. Il disturbo acuto da stress, post-traumatico da stress, richiedono tutti la presenza di un fattore psicosociale stressante. I primi due sono caratterizzati dalla presenza di un fattore stressante estremo e da un aspecifica costellazione di sintomi.

Al contrario, il disturbo dell’adattamento può essere innescato da un fattore stressante di qualsiasi gravità e può comprendere un’ampia gamma di possibili sintomi.

DISTURBI DI PERSONALITÀ Questa sezione inizia con una definizione generale di Disturbo di Personalità, che si applica ad

ognuno dei 10 specifici Disturbi di Personalità. Un Disturbo di Personalità rappresenta un modello di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo, è pervasivo e inflessibile, esordisce nell’adolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel tempo, e determina disagio o menomazione. I Disturbi di Personalità inclusi in questa sezione sono elencati di seguito.

Il Disturbo Paranoide di Personalità è un quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, per cui le motivazioni degli altri vengono interpretate come malevole.

Il Disturbo Schizoide di Personalità è un quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una gamma ristretta di espressività emotiva.

Il Disturbo Schizotipico di Personalità è un quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive, ed eccentricità nel comportamento.

Il Disturbo Antisociale di Personalità è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti degli altri.

Il Disturbo Borderline di Personalità è un quadro caratterizzato da instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e degli affetti, e da marcata impulsività.

Il Disturbo Istrionico di Personalità è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca di attenzione.

Il Disturbo Narcisistico di Personalità è un quadro caratterizzato da grandiosità, necessità di ammirazione, e mancanza di empatia.

Il Disturbo Evitante di Personalità è un quadro caratterizzato da inibizione, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi.

Il Disturbo Dipendente di Personalità è un quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo legato ad un eccessivo bisogna di essere accuditi.

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità è un quadro caratterizzato da preoccupazione per l’ordine, perfezionismo ed esigenze di controllo.


133 Il Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato è una categoria a disposizione per

due situazioni: 1) il quadro personologico dell’individuo soddisfa i criteri generali per un Disturbo di Personalità, e sono presenti tratti di vari Disturbi di Personalità diversi, ma non risultano soddisfatti i criteri per nessuno specifico Disturbo di Personalità; oppure 2) il quadro personologico dell’individuo soddisfa i criteri generali per un Disturbo di Personalità, ma l’individuo viene considerato affetto da un Disturbo di Personalità non incluso nella Classificazione (per es., disturbo passivo-aggressivo di personalità).

I Disturbi di Personalità sono raccolti in tre gruppi in base ad analogie descrittive. Il gruppo A include i Disturbi di Personalità Paranoide, Schizoide e Schizotipico. Gli individui con questi disturbi spesso appaiono strani o eccentrici. Il gruppo B include i Disturbi di Personalità Antisociale, Borderline, Istrionico e Narcisistico. Gli individui con questi disturbi spesso appaiono amplificativi, emotivi o imprevedibili. Il gruppo C include i Disturbi di Personalità Evitante, Dipendente, e Ossessivo-Compulsivo. Gli individui con questi disturbi appaiono spesso ansiosi o paurosi. Si dovrebbe notare che questo sistema di raggruppamento, sebbene utile in alcune situazioni di ricerca e didattiche, presenta serie limitazioni, e non è stato coerentemente validato. Inoltre, gli individui frequentemente presentano una concomitanza di Disturbi di Personalità appartenenti a gruppi diversi.

I tratti di personalità sono modi costanti di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti

dell’ambiente e di sé stessi che si manifestano in un ampio spettro di contrasti sociali o personali. soltanto quando i tratti di personalità sono rigidi e non adattivi e causano una compromissione funzionale significativa o una sofferenza soggettiva, essi costituiscono disturbi di personalità. La caratteristica essenziale è un modello costante di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente.

La diagnosi richiede una valutazione del modello a lungo temine dell’individuo e la particolari caratteristiche di personalità devono essere evidenti fin dalla prima età adulta. I tratti di personalità che definiscono questi disturbi devono anche essere distinti da caratteristiche che emergono in risposta ad eventi stressanti situazionali specifici o stati mentali più transitori.

La valutazione può anche essere complicata dal fatto che le caratteristiche possono non essere considerate problematiche da parte dell’individuo.

Per diagnosticare un disturbo di personalità un individuo sotto i 18 anni di età, le caratteristiche devono essere presenti per almeno un anno. Il disturbo può essere esacerbato in seguito alla perita di persone che rappresentano un supporto significativo di situazioni destabilizzanti precedenti.

Le caratteristiche diventano comunque riconoscibili durante l’adolescenza o nella prima metà adulta.

Un tale disturbo dovrebbe essere diagnosticato solo quando le caratteristiche che lo definiscono sono comparse precedentemente alla prima metà dell’età adulta, sono tipiche del funzionamento a lungo temine dell’individuo.

Criteri diagnostici generali per i Disturbi di Personalità A. Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente

rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo modello si manifesta in due (o più) delle aree seguenti: 1) cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti); 2) affettività (cioè la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva); 3) funzionamento interpersonale; 4) controllo degli impulsi.

B. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni personali e sociali.


134 C. Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e compromissione del

funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree importanti. D. Il modello è stabile e di lunga durata, e l’esordio può essere fatto risalire almeno

all’adolescenza o alla prima età adulta. E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un

altro disturbo mentale. F. Il modello abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es.,

una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., un trauma cranico). DISTURBI DI PERSONALITÀ DEL GRUPPO A DISTURBO PARANOIDE DI PERSONALITÀ Criteri diagnostici per il Disturbo Paranoide di Personalità A. Diffidenza e sospettosità pervasive nei confronti degli altri (tanto che le loro intenzioni

vengono interpretate come malevole), che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi: 1) sospetta, senza una base sufficiente, di essere sfruttato, danneggiato o ingannato; 2) dubita senza giustificazione della lealtà o affidabilità di amici o colleghi; 3) è riluttante a confidarsi con gli altri a causa di un timore ingiustificato che le informazioni possano essere usate contro di lui; 4) scorge significati nascosti umilianti o minacciosi in rimproveri o altri eventi benevoli; 5) porta costantemente rancore, cioè, non perdona gli insulti, le ingiurie o le offese; 6) percepisce attacchi al proprio ruolo o reputazione non evidenti agli altri, ed è pronto a reagire con rabbia o contrattaccare; 7) sospetta in modo ricorrente, senza giustificazione, della fedeltà del coniuge o del partner sessuale.

B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia, di un Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche, o di un altro Disturbo Psicotico, non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale.

Manifestazioni associate Gli individui hanno difficoltà ad andare d’accordo con gli altri e spesso

hanno problemi nelle relazioni strette. La loro eccessiva sospettosità e ostilità possono essere espresse con chiara polemica, con lamentele ricorrenti. Per il loro atteggiamento ipervigile nei confronti di minacce potenziali, possono agire in modo guardingo, ed apparire freddi e privi di sentimenti teneri. Hanno un’affettività labile, sono sarcastici, tanto che la loro risposta può suscitare negli altri ostilità. Poiché non si fidano degli altri, hanno un’eccessiva autonomia, ricercano inoltre una conferma delle nozioni negative preconcette a proposito di persone o situazioni, attribuendo agli altri motivazioni malevole che sono proiezioni delle loro paure. Tendono ad elaborare stereotipi negativi degli altri. Possono essere considerati fanatici e creare culti o gruppi particolari.

In risposta allo stress possono presentare episodi psicotici brevi. Possono sviluppare un disturbo depressivo maggiore, ossessivo-compulsivo.

Questo disturbo può manifestarsi inizialmente nella fanciullezza con tendenza alla solitudine, scarse relazioni con i coetanei, ansia sociale, ipersensibilità, pensiero e linguaggio peculiari.

Diagnosi differenziale Il disturbo può essere distinto da disturbo delirante, persecutorio,

schizofrenico poiché tutti questi disturbi sono caratterizzati da un periodo con sintomi psicotici persistenti. il disturbo di personalità deve essere stato presente prima dell’esordio dei sintomi psicotici e deve persistere quando i sintomi psicotici sono in remissione.


135 Il disturbo schizotipico di personalità condivide i tratti di sospettosità, distacco dagli altri e

ideazione paranoide, ma il disturbo schizotipico include anche sintomi come pensiero magico, esperienze percettive inusuali e pensiero ed eloquio stravaganti.

I tratti paranoidi possono essere adattivi, sopratutto in ambienti minacciosi. Il disturbo dovrebbe essere diagnosticato solo quando i tratti sono inflessibili, non adattivi e persistenti e causano compromissione funzionale o disagio soggettivo.

DISTURBO SCHIZOIDE DI PERSONALITÀ Criteri diagnostici per il Disturbo Schizoide di Personalità A. Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali ed una gamma ristretta di espressioni

emotive, in contesti interpersonali, che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi: 1) non desidera di prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di una famiglia; 2) quasi sempre sceglie attività solitarie; 3) dimostra poco o nessun interesse per le esperienze sessuali con un'altra persona; 4) prova piacere in poche o nessuna attività; 5) non ha amici scelti o confidenti eccetto i parenti di primo grado; 6) sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri; 7) mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita.

B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia, di un Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche, di un altro Disturbo Psicotico, o di un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale.

Manifestazioni associate Gli individui possono avere un particolare difficoltà ad esprimere la

rabbia, in risposta ad una provocazione diretta e ciò contribuisce all’impressione che manchino di emozioni. Per la mancanza di capacità sociali e desiderio di esperienze sessuali, gli individui hanno poche amicizie, hanno poche appuntamenti e spesso non si sposano. Può essere compromesso il funzionamento sociale, gli individui sanno però lavorare bene quando sono in isolamento sociale

Il disturbo può apparire per la prima volta nella fanciullezza e adolescenza con tendenza alla solitudine, scarsa relazione e risultati scolastici.

Diagnosi differenziale Può essere difficile differenziare questi individui da quelli con disturbo

autistico e di aspergere. Sono però differenziati da una compromissione più grave delle interazioni sociali e da comportamenti ed interessi stereotipati. Gli individui “solitari” possono manifestare tratti di personalità che potrebbero essere considerati schizoidi. Solo quando questi tratti sono inflessibili e non adattivi, e causano compromissione funzionale adattiva, configurano un disturbo schizoide di personalità.

DISTURBO SCHIZOTIPICO DI PERSONALITÀ Criteri diagnostici per il Disturbo Schizotipico di Personalità A. Una modalità pervasiva di relazioni sociali ed interpersonali deficitarie, evidenziate da disagio

acuto e ridotta capacità riguardanti relazioni strette, e da distorsioni cognitive e percettive ed eccentricità del comportamento, che compaiono nella prima età adulta, e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) idee di riferimento (escludendo i deliri di riferimento); 2) credenze strane o pensiero magico, che influenzano il comportamento, e


136 sono in contrasto con le norme subculturali (per es., superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella telepatia o nel "sesto senso"; nei bambini e adolescenti fantasie e pensieri bizzarri); 3) esperienze percettive insolite, incluse illusioni corporee; 4) pensiero e linguaggio strani (per es., vago, circostanziato, metaforico, iperelaborato o stereotipato); 5) sospettosità o ideazione paranoide; 6) affettività inappropriata o coartata; 7) comportamento o aspetto strani, eccentrici o peculiari; 8) nessun amico stretto o confidente, eccetto i parenti di primo grado; 9) eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con l’aumento della familiarità, e tende ad essere associata con preoccupazioni paranoidi piuttosto che con un giudizio negativo di sé.

B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia, di un Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche, di un altro Disturbo Psicotico o di un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.

Gli individui ricercano spesso il trattamento per sintomi associati di ansia, depressione o altri stati

d’animo disforici, piuttosto che per le manifestazioni del disturbo. Particolarmente in risposta allo stress possono presentare episodi psicotici transitori.

Ha un decorso relativamente stabile e solo una piccola parte sviluppa la schizofrenia o un altro

disturbo psicotico. Nei bambini la differenza tra questo disturbo e quello autistico, è data dalla mancanza di

consapevolezza sociale,Nel disturbo evitante di personalità il desiderio attivo di stabilire relazioni sociali è coartato dal timore del rifiuto, mentre nel disturbo schizotipico vi è un distacco persistente. A differenza della sindrome borderline, mancano i disturbi nella sfera affettiva.

DISTURBI DI PERSONALITÀ DEL GRUPPO B DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITÀ Criteri diagnostici per il Disturbo Antisociale di Personalità A. Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin

dall’età di 15 anni, come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi: 1) incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto; 2) disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri ripetutamente, per profitto o per piacere personale; 3) impulsività o incapacità di pianificare; 4) irritabilità e aggressività come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti; 5) inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri; 6) irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere una attività lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi finanziari; 7) mancanza di rimorso, come indicato dall’essere indifferenti o dal razionalizzare dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro.

B. L’individuo ha almeno 18 anni. C. Presenza di un Disturbo della Condotta con esordio prima dei 15 anni di età. D. Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della

Schizofrenia o di un Episodio Maniacale. Manifestazioni associate Gli individui mancano di empatia e tendono ad essere indifferenti,

cinici e sprezzanti nei confronti dei sentimenti, dei diritti e delle sofferenze degli altri. Possono


137 essere testardi, sicuri di sé o presuntuosi; possono avere un fascino disinvolto, superficiali, volubili. Possono esser irresponsabili e sfruttatori delle situazioni.

Possono non riuscire ad essere indipendenti o diventare di senza tetto o trascorrere molti anni in istituti penali. Possono morire prematuramente per causa violenta.

possono presentare disforia, lamentele di tensione, incapacità di tollerare la noia e umore depresso. Possono avere disturbi d’ansia, depressivi, correlati a sostanze, somatizzazione. possono avere altri disturbi di personalità, specialmente di tipo borderline, narcisistico. La probabilità di manifestare questo disturbo è aumentata se da piccoli era presente un disturbo della condotta o un deficit dell’attenzione.

Il disturbo sembra correlato con uno stato socioeconomico basso e con gli ambienti urbani. Non

può essere diagnosticato prima dei 18 anni di età. Ha un decorso cronico, ma può diventare meno evidente o andare incontro a remissione man mano che l’individuo diventa adulto.

Diagnosi differenziale Quando sia l’uso di sostanze che il comportamento antisociale iniziano

nella fanciullezza e continuano nell’età adulta si dovrebbero diagnosticare entrambi. Gli individui con disturbo istrionico e borderline tendono ad essere più manipolativi per ottenere considerazione, mentre quelli con disturbo antisociale sono manipolativi per ottenere profitto, potere o altre gratificazioni materiali; sono tuttavia meno instabili emotivamente e più aggressivi rispetto a quelli con disturbo borderline.

DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ Criteri diagnostici per il Disturbo Borderline di Personalità A. Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e

dell’umore e una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti, come indicato da uno (o più) dei seguenti elementi: 1) sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono; 2) un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione; 3) alterazione dell’identità: immagine di sé marcatamente e persistentemente instabili; 4) impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate); 5) ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante; 6) instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (per es., episodica intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto raramente più di pochi giorni); 7) sentimenti cronici di vuoto; 8) rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per es., frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici); 9) ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.

Manifestazioni associate Gli individui con questo disturbo possono avere una modalità di

boicottaggio di se stessi nel momento in cui l’obbiettivo è sul punto di essere realizzato. Alcuni sviluppano sintomi simil-psicotici durante periodi di stress. Possono sentirsi piùsicuri con oggetti transizionali che nelle relazioni interpersonali. Può verificarsi una morte prematura per suicidio, specie in quelli con disturbi dell’umore o correlati a sostanze. Nelle storie infantili sono comuni l’abuso fisico o sessuale, l’incuria, il conflitto ostile e la perdita precoce, la separazione dei genitori.

Gli adolescenti possono spesso manifestare comportamenti che danno l’idea di problemi del genere come instabilità emotiva, dilemmi esistenziali, scelte ansiogene e conflitti sull’orientamento sessuale.


138 L’andamento più frequente è rappresentato da instabilità cronica nella prima età adulta, con

episodi di grave discontrollo affettivo e impulsivo ed elevati livelli di uso di strutture sanitarie o per la salute mentale. La compromissione derivata dal disturbo e dal rischio di suicidio sono maggiori negli anni giovanili.

Diagnosi differenziale Spesso il disturbo concomita con quello dell’umore. Sebbene ha in comune con il disturbo istrionico la ricerca dell’attenzione, il comportamento

manipolativo ed emotività variabile, questo si distingue per l’autodistruttività, la rottura con rabbia di relazioni strette e i sentimenti cronici di profondo vuoto e solitudine. possono essere presenti idee paranoiche, ma sono transitorie.

DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITÀ Criteri diagnostici per il Disturbo Istrionico di Personalità A. Un quadro pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che compare entro la

prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione; 2) l’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da comportamento sessualmente seducente o provocante; 3) manifesta un’espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale; 4) costantemente utilizza l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di sé; 5) lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e privo di dettagli; 6) mostra autodrammatizzazione, teatralità, ed espressine esagerata delle emozioni; 7) è suggestionabile, cioè, facilmente influenzato dagli altri e dalle circostanze; 8) considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente.

Manifestazioni associate Gli individui possono avere difficoltà a raggiungere l’intimità emotiva

in relazioni sentimentali o sessuali. Senza rendersene conto spesso recitano una parte nelle loro relazioni con gli altri. Spesso hanno una grande dipendenza emotiva dal partner mentre manifestano una grande seduttività o manipolazione emotiva.

Sono depressi e sconvolti quando non sono al centro dell’attenzione. possono desiderare stimolazioni tendere ad annoiarsi della solita routine e sono intolleranti alle situazioni che prevedono una gratificazione postcipata. questi individui sono dunque particolarmente a rischio. È spesso associato con percentuali elevate di disturbo di somatizzazione, conversione, depressivo maggiore.

Manifestazioni associate Sebbene come nel disturbo antisociale, c’è una ricerca di situazioni

stimolanti, spericolanti, non c’è il comportamento antisociale vero e proprio ed inoltre non cercano a differenza di questi di essere seduttivi per ottenere profitto, potere o qualche altra gratificazione materiale.Sebbene anche gli individui con disturbo narcisistico desiderino l’attenzione degli altri essi di solito prendono lodi per la loro superiorità, mentre quelli con il disturbo istrionico è disposto ad apparire fragile o dipendete se serve ad attirare l’attenzione.

DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITÀ Criteri diagnostici per il Disturbo Narcisistico di Personalità A. Un quadro pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), necessità di

ammirazione e mancanza di empatia, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) ha un senso grandioso


139 di importanza (per es., esagera risultati e talenti, si aspetta di essere notato come superiore senza una adeguata motivazione); 2) è assorbito da fantasie di illimitati successo, potere, fascino, bellezza, e di amore ideale; 3) crede di essere “speciale” e unico, e di dover frequentare e poter essere capito solo da altre persone (o istituzioni) speciali o di classe elevata; 4) richiede eccessiva ammirazione; 5) ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, cioè, la aspettativa di trattamenti di favore o di soddisfazione delle proprie aspettative; 6) sfruttamento interpersonale, cioè, si approfitta degli altri per i propri scopi; 7) manca di empatia: è incapace di riconoscere o di identificare sentimenti e le necessità degli altri; 8) è spesso invidioso degli altri, o crede che gli altri lo invidino; 9) mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti e presuntuosi.

Manifestazioni associate La vulnerabilità dell’individuo lo rende molto sensibile alle ferite

dovute alle critiche o alle frustrazioni. La critica può tormentarli e può lasciargli umiliati e feriti. possono reagire con sdegno rabbia o contrattaccare con insolenza. Tali esperienze conducono a ritiro sociale o ad una parvenza di umiltà che può mascherare e proteggere dalla grandiosità. Le relazioni interpersoanli sono normalemte compromesse, le prestazioni possono essere distrutte dall’intolleranza alla critica o alla sconfitta. Sentimenti persistenti di vergogna e autocritica possono associarsi a ritiro sociale umore depresso, anoressia nervosa.

Diagnosi differenziale La relativa stabilità dell’immagine di sé, come la mancanza di

autodistuttività impulsività e preoccupazioni dell’abbandono aiutano a distinguere il disturbo da quello borderline. Inoltre un altro elemento di differenza è il desiderio di essere ammirati.

La grandiosità può essere anche un tratto comune degli episodi maniacali o ipomaniacali, ma l’associazione con l’alterazione dell’umore o la compromissione funzionale distinguono questi episodi dal disturbo narcisistico di personalità.

DISTURBI DI PERSONALITÀ DEL GRUPPO C DISTURBO EVITANTE DI PERSONALITÀ Criteri diagnostici per il Disturbo Evitante di Personalità A. Un quadro pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità al

giudizio negativo, che compare entro la prima età adulta, ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi: 1) evita attività lavorative che implicano un significativo contatto interpersonale, poiché teme di essere criticato, disapprovato, o rifiutato; 2) è riluttante nell’entrare in relazione con persone, a meno che non sia certo di piacere; 3) è inibito nelle relazioni intime per il timore di essere umiliato o ridicolizzato; 4) si preoccupa di essere criticato o rifiutato in situazioni sociali; 5) è inibito in situazioni interpersonali nuove per sentimenti di inadeguatezza; 6) si vede come socialmente inetto, personalmente non attraente, o inferiore agli altri; 7) è insolitamente riluttante ad assumere rischi personali o ad ingaggiarsi in qualsiasi nuova attività, poiché questo può rivelarsi imbarazzante.

Manifestazioni associate Gli individui spesso valutano attentamente i movimenti e le espressioni

di coloro con cui entrano in contatto. Il loro contegno timoroso e teso può suscitare scherno e derisione da parte degli altri, Vengono descritti come solitari riservati, timidi. la bassa autostima e l’ipersensibilità al rifiuto si associano ad una restrizione dei contatti personali. Desiderano affetto e accettazione e possono fantasticare su relazioni idealizzate con altri. I comportamenti evitanti


140 possono anche influenzare negativamente il funzionamento lavorativo. Gli altri disturbi includono quelli d’umore e d’ansia.

per questo la diagnosi dovrebbe essere fatta con cautela con i bambini, in cui la timidezza e il comportamento evitate possono essere appropriati rispetto allo sviluppo.

Diagnosi differenziale Sia questi soggetti che coloro con disturbo dipendente di personalità

sono caratterizzati da sentimenti di inadeguatezza, ipersensibilità alla critica e necessità di rassicurazione, ma mentre per i primi è collegato all’evitamento dell’umiliazione e del rifiuto, nei secondi il motivo è quello di essere accuditi. Entrambi hanno comunque probabilità di concomitare.

Nel disturbo schizotipico e quello schizoide è presente isolamento sociale, anche se i soggetti con disturbo evitante desiderano avere relazioni con altri, anche se hanno paura di essere imbarazzati o di essere inadeguati.

DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITÀ Criteri diagnostici per il Disturbo Dipendente di Personalità Una situazione pervasiva ed eccessiva di necessità di essere accuditi, che determina

comportamento sottomesso e dipendente e timore della separazione, che compare nella prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) ha difficoltà a prendere le decisioni quotidiane senza richiedere una eccessiva quantità di consigli e rassicurazioni; 2) ha bisogno che altri si assumano le responsabilità per la maggior parte dei settori della sua vita; 3) ha difficoltà ad esprimere disaccordo verso gli altri per il timore di perdere supporto o approvazione. Nota Non includere timori realistici di punizioni; 4) ha difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose autonomamente (per una mancanza di fiducia nel proprio giudizio o nelle proprie capacità piuttosto che per mancanza di motivazione o di energia); 5) può giungere a qualsiasi cosa pur di ottenere accudimento e supporto da altri, fino al punto di offrirsi per compiti spiacevoli; 6) si sente a disagio o indifeso quando è solo per timori esagerati di essere incapace di provvedere a se stesso; 7) quando termina una relazione stretta, ricerca urgentemente un’altra relazione come fonte di accudimento e di supporto; si preoccupa in modo non realistico di essere lasciato a provvedere a se stesso.

Manifestazioni associate Gli individui sono spesso caratterizzati da pessimismo, tendono a

sminuire le proprie capacità e qualità, possono riferirsi a sé stessi come stupidi. Ritengono la critica come un prova della loro mancanza di valore e possono ricercare iperprotezione dagli altri. Possono evitare posizioni di responsabilità e diventare ansiosi quando sono posti di fronte a decisioni. possono presentare un rischio aumentato per i disturbi dell’umore, d’ansia e dell’adattamento.

Tale disturbo e quello borderline sono caratterizzati dal timore di abbandono; comunque il primo reagisce con sentimenti di vuoto emotivo, rabbia, pretese, mentre il secondo con l’aumento delle concessioni e della sottomissione. anche gli individui con disturbo istrionico hanno un forte bisogno di rassicurazione e possono apparire infantili e dipendenti. L’istrionico è però caratterizzato da un comportamento socievole, il dipendete è docile e modesto.

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITÀ Criteri diagnostici per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità


141 Un quadro pervasivo di preoccupazione per l’ordine, perfezionismo, e controllo mentale e

interpersonale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi: 1) attenzione per i dettagli, le regole, le liste, l’ordine, l’organizzazione o gli schemi, al punto che va perduto lo scopo principale dell’attività; 2) mostra un perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti (per es., è incapace di completare un progetto perché non risultano soddisfatti i suoi standard oltremodo rigidi); 3) eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, fino all’esclusione delle attività di svago e delle amicizie; 4) esageratamente coscienzioso, scrupoloso, inflessibile in tema di moralità, etica o valori (non giustificato dall’appartenenza culturale o religiosa); 5) è incapace di gettare via oggetti consumati o di nessun valore, anche quando non hanno alcun significato affettivo; 6) è riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri, a meno che non si sottomettano esattamente al suo modo di fare le cose; 7) adotta una modalità di spesa improntata all’avarizia, sia per sé che per gli altri; il denaro è visto come qualcosa da accumulare in vista di catastrofi future; 8) manifesta rigidità e testardaggine.

Manifestazioni associate Gli individui con questo disturbo possono avere una tale difficoltà a

decidere quali compiti hanno la priorità o qual è il modo migliore per svolgere qualche compito particolare che possono non riuscire mai a compiere qualche cosa. Tendono a diventare turbati ed arrabbiati nelle situazioni in cui non sono in grado di mantenere il controllo del proprio ambiente fisico e interpersonale. Le persone con questo disturbo di solito esprimono l’affettività con modo controllato ed ampolloso e possono essere molto a disagio in presenza di altri emotivamente espressivi. Gli individui con questo disturbo possono avere difficoltà lavorative soprattutto quando vengono confrontati con situazioni nuove che richiedono flessibilità e capacità di compromesso.

Il disturbo dovrebbe essere diagnosticato quando la tendenza ad accumulare è estrema. A

differenza dei soggetti con disturbo narcisistico di personalità, questi sono solitamente autocritici. ALTRE CONDIZIONI CHE POSSONO ESSERE OGGETTO DI ATTENZIONE

CLINICA Questa sezione include altre condizioni o problemi che possono essere oggetto di attenzione

clinica. Questi sono connessi ai disturbi mentali descritti in precedenza nel manuale in uno dei seguenti modi: 1) il problema è l’oggetto della diagnosi o del trattamento e il soggetto non è affetto da disturbi mentali (per es., un Problema Relazionale tra Partner in cui nessuno dei partner ha sintomi che soddisfano i criteri per un disturbo mentale, nel qual caso viene codificato solo il problema Relazionale tra Partner); 2) il soggetto è affetto da un disturbo mentale ma questo non è correlato al problema (per es., un problema Relazionale tra Partner in cui uno dei partner ha per conto suo una Fobia Specifica, nel qual caso entrambi possono essere codificati); 3) il soggetto è affetto da un disturbo mentale che è correlato al problema, ma il problema è sufficientemente grave da giustificare di per sé attenzione clinica (per es., un Problema Relazionale tra Partner sufficientemente complesso da essere oggetto di trattamento è associato anche con un Disturbo Depressivo Maggiore in uno dei partner, nel qual caso entrambi possono essere codificati). Le condizioni e i problemi inclusi in questa sezione sono codificati sull’Asse I.

FATTORI PSICOLOGICI CHE INFLUENZANO UNA CONDIZIONE CLINICA.


142 (Specificare il Fattore Psicologico) Che Influenza... (Indicare la Condizione Medica Generale) A. È presente una condizione medica generale (codificata sull’Asse III) B. Fattori psicologici influenzano negativamente la condizione medica generale in uno dei

seguenti modi: 1) i fattori hanno influenzato il decorso della condizione medica generale come dimostrato da una stretta relazione temporale tra i fattori psicologici e lo sviluppo o l’esacerbazione della condizione medica generale, o la ritardata guarigione da essa; 2) i fattori interferiscono col trattamento della condizione medica generale; 3) i fattori costituiscono un ulteriore rischio per la salute del soggetto; 4) reazioni fisiologiche correlate allo stress precipitano o aggravano sintomi della condizione medica generale.

DISTURBI DEL MOVIMENTO INDOTTI DA FARMACI Sebbene questi disturbi siano così definiti spesso è difficile stabilire la relazione causale tra

l’esposizione ai farmaci e un disturbo del movimento, specie perché alcuni di questi disturbi insorgono anche in assenza di esposizione ai farmaci. Il temine neurolettico è usato in riferimento a farmaci con proprietà di dopamino-antagonisti. Essi includono gli agenti antipsicotici “tipici”, “atipici”, certi farmaci che bloccano il recettore della dopamina usti nel trattamento di sintomi come nausea e gastroparesi.

PROBLEMI RELAZIONALI Includono le modalità di relazione tra i membri di un gruppo relazionale che sono associate con

compromissione clinicamente significativa del funzionamento dell’unità relazionale stessa. questi problemi possono esacerbare la gestione di un disturbo mentale in uno o più membri dell’unità relazionale, possono derivare da un disturbo mentale o da un’altra condizione medica generale, possono essere indipendenti da altre condizioni che non sono presenti

Problema relazionale genitore-bambino “ “ tra partner “ “ tra fratelli PROBLEMI CORRELATI A MALTRATTAMENTO O ABBANDONO Maltrattamento fisico del bambino Abuso sessuale Abbandono Maltrattamento fisico dell’adulto Abuso sessuale


143 ULTERIORI CONDIZIONI CHE POSSONO ESSERE OGGETTO DI ATTENZIONE

CLINICA Non collaborazione al trattamento Simulazione La caratteristica principale è la produzione intenzionale di sintomi fisici o

psicologici falsi o esagerati, motivati da incentivi esterni. In alcune circostanze può rappresentare un comportamento adattivo.

Comportamento antisociale dell’adulto Funzionamento intellettivo limite Declino correlato all’età Lutto Alcuni episodi sono importanti per differenziare questo disturbo dal disturbo depressivo

maggiore; 1) sentimenti di colpa riguardanti cose diverse dalle azioni fatte dal soggetto sopravvissuto alla morte; 2) pensieri di morte diversi dal sentimento del soggetto sopravvissuto che sarebbe meglio essere morto; 3) pensieri eccessivi e morbosi di inutilità; 4) marcato rallentamento psicomotorio; 5) prolungata e intensa compromissione del funzionamento; 6) esperienze allucinatorie diverse dal pensare di udire la voce o di vedere le persona deceduta.

Problema scolastico “ lavorativo Problema di identità “ religioso “ relativo ad una fase della vita

[Med ITA] Riassunto DSM - IV

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