IL PESO ED IL RUOLO ASSISTENZIALE NEI PAZIENTI … · Le nuove ricerche propongono le nuove...

IL PESO ED IL RUOLO ASSISTENZIALE NEI PAZIENTI ANZIANI E CON PIU’

COMORBIDITA’

16/06/17 1Dott.ssa Giulia Abbruzzino

LA LETTERATURAsullo

SCOMPENSO CARDIACO

16/06/17 Dott.ssa Giulia Abbruzzino 2

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RISULTATIrevisione bibliografica

Il ruolo dell’infermiere attraverso un azione di counseling è fondamentalenei programmi educativi di folow-up (105 studi).

I pazienti seguiti dai programmi di follow-up dal momento della dimissione hanno una qualità di vita migliore dei pazienti non seguiti (30,6+/-20,7% vs. 19,3+/-12,6%). meta-analisi di Phillips C. et al. 2005

La qualità di vita è stata valutata attraverso strumenti validati quali: • Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ),• Short Form-36 Questionnaire, •The Heart Failure Self-Care Behavior Scale.

I programmi basati solo su rinforzamento di abilità di self-caresu follow-up telefonico riducono in modo significativo il rischio di

riospedalizzazioni ma non riducono il rischio di mortalità.

Tesi di Laurea CLI Cn M. Ermolova

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RISULTATIrevisionebibliografica

Duratadifollow-updi7,5anni26%(studiocontrollatorandomizzatodiInglisetal.2006)

Riduce il rischio di mortalità

Programmi educativi multidisciplinari riducono la mortalità del 25% (meta-analisi di Mc Alister et al. 2004)

Intervento di un singolo professionista 0,3% (meta-analisi di Roccaforte et al. 2005)

Intervento di 2-3 professionisti 4,8%

Intervento di un team multiprofessionale 8,6%

Dimissione protetta in associazione al programma di follow-up in post-dimissione 13%(meta-analisi di Philips et al. 2004)

Durata di follow-up 3-9 mesi 1,5%(meta-analisi di Roccaforte et al. 2005)

Durata di follow-up di 12 mesi 6,6%

Tesi di Laurea CLI Cn M. Ermolova

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RISULTATIrevisionebibliografica

Duratadifollow-updi12mesi– 9,0%

Programmi educativi multidisciplinari riducono le ospedalizzazioni del 43%(meta-analisi di Mc Alister et al. 2004)

Intervento di un professionista 7,5%(meta-analisi di Roccaforte et al. 2005)

Intervento di un team multiprofessionale 18,7%

Counseling farmacologico 19,4%(studio controllato randomizzato di Murray et al. 2007)

Educazione durante incontri individuali – 10,5%(meta-analisi di Philips et al. 2004)

Educazione durante contatti telefonici – 3,6%

Dimissione protetta in associazione al programma di follow-up in post-dimissione – 13%

Durata di follow-up di 3 mesi – 10,9%(meta-analisi di Roccaforte et al. 2005)

Riduce ilrischio di ospedalizzazione

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RISULTATIanalisideiprogrammidifollow-upincentriitaliani

A). Modelli di follow-up: • domiciliare/telesorveglianza (ospedale Niguarda);• ospedaliero (S. Croce, S. Giovanni Bosco);• integrato (ospedale Maria Vittoria).

C). Modalità di follow-up del paziente dimesso: • dimissione protetta (tutti e quattro ospedali, Maria Vittoria in occasione casi complessi); • dimissione infermieristica (Niguarda); • visite c/o ambulatorio ospedaliero (tutti e quattro ospedali); • visite c/o ambulatorio territoriale (Maria Vittoria); • Day Hospital (tutti e quattro ospedali); • telesorveglianza domiciliare (Niguarda); • follow-up telefonico (S. Croce, S. Giovanni Bosco, Niguarda).

B). Team costituito da:• cardiologo e infermiere (tutti e quattro ospedali);• dietista e psicologo (S. Giovanni Bosco);• coordinatore infermieristico (Niguarda);• MMG (Maria Vittoria).

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RISULTATIanalisideiprogrammidifollow-upincentriitaliani

Interventieducativi:• fornireelementidiconoscenzadellamalattia;• spiegarelaterapiautilizzata;• somministrareunaseriedistrumentieconoscenzeper

l’autogestionedellamalattia;• consolidareindicazionivolteamodificarelostiledivita;• fornireconsiglidietetici;• fornireconsigliindividualizzatiperl’attivitàdomiciliare.

Telesorveglianzadomiciliare

Infermiereemerge come figura Responsabile!

Follow-up telefonico

Visita infermieristica:• valuta segni e sintomi di scompenso; • rileva parametri vitali;• rileva e valuta ECG;• valuta la compliance al trattamento;• dà raccomandazioni, spiegazioni e consigli;• valuta lo stato psichico ed emotivo della persona.

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RISULTATI

Qualiesitinellerealtàanalizzate?

Riduzione dei ricoveri ospedalieri e quindi delle spese sanitarie

Miglioramento della qualità di vita

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DISCUSSIONE

Modelli di follow-up (ospedaliero, domiciliare, integrato)• Le linee guida ESC 2008 non esprimono una preferenza assoluta per un modello specifico. • In Italia, l’Associazione Nazionale dei Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) raccomanda il modello gestionale integrato gestito al livello territoriale e ospedaliero. L’ESC sottolinea che il contenuto e la struttura dei programmi devono essere adatti al paese e al sistema sanitario in cui saranno applicati.

Multidisciplinarietà• Gli studi esaminati hanno dimostrato gli esiti migliori applicando l’approccio educativo multidisciplinare. Le linee guida ESC 2008 raccomandano la formazione di un team multiprofessionale per garantire la miglior assistenza e cura del malato di SC. • Nella realtà italiana viene utilizzato l’approccio educativo multidisciplinare, ma il team multiprofessionale è ancora poco usato. L’integrazione tra competenze professionali diverse, centrate sugli stessi bisogni assistenziali, rappresenta l’aspetto chiave di disease management.

L’infermiere come garante di continuità del processo educativo ed assistenziale “L’infermiere, con competenze specifiche sullo SC, dovrebbe essere presente oltre chenell’ambulatorio dello SC, a livello territoriale, con compiti di assistenza ambulatoriale, nei Distretti,nelle strutture delle equipe territoriali o presso le forme associative di cure primarie, e a domicilio,nell’ambito dell’assistenza domiciliare integrata.” (ANMCO.Consensus Conference. 2006)

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DISCUSSIONE

Educazione• La revisione e l’analisi dimostrano che programma educativo è la chiave di successo dell’assistenza dei pazienti con SC in follow-up.• Il contenuto dei programmi educativi attuati dai centri italiani per lo scompenso corrisponde alle raccomandazioni delle linee guida di ESC, inserendo anche gli interventi innovativi, come l’attuazione di corso di BLS per i caregivers.Le nuove ricerche di educazione terapeutica indagano su: come il paziente vive la sua malattia e quali esperienze prova, gli aspetti motivazionali e i fattori personali che possono migliorare apprendimento.

Aspetti psicologici• Gli studi dimostrano l’aumento del rischio di mortalità e di ospedalizzazione nei pazienti malati di SC con depressione;• I programmi di follow-up dei 4 centri italiani danno l’attenzione al supporto psicologico del malato di SC. Nei tre centri il supporto viene fornito dall’infermiere e solo in un centro dallo psicologo. Le nuove ricerche propongono le nuove metodiche non farmacologiche che aiutano al paziente di gestire il suo stato psicologico in autonomia: cognitive behavior terapy, stress management training.

Difficoltà dei centri per lo scompenso evidenziate• Scarsità di risorse umane e strumentali rispetto alla domanda dei pazienti che afferiscono ai centri per lo SC;• Comunicazione e scambio di informazioni non sempre efficace tra gli operatori;• Le difficoltà logistiche ed eventualmente della natura economica nel valutare edocumentare i risultati ottenuti.

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CONCLUSIONE

Garantire la qualità elevata nella gestione della persona che soffre diuna sindrome cronica come lo scompenso è auspicabile affinché …

egli possa vivere meglio la sua malattia avendo la possibilità di condividere lesensazioni e problemi riducendo cosi l’impatto delle situazioni stressanti nel

processo di adattamento alle nuove condizioni di salute.

L’infermiere impegnato nell’assistenza ai malati di SC deve:• avere elevato livello di conoscenza e di esperienza nel nursing cardiologico al fine di possedere le abilità per stabilire un piano di assistenza personalizzata;• avere le capacità e nozioni per instaurare una relazione d’aiuto e fornire il conforto e sostegno psicologico;• collaborare con il team di cura per il raggiungimento dei obiettivi prefissati;• erogare l’assistenza di elevata qualità ed essere in grado di proporre interventi innovativi conformi alle ultime LG in servizio in qui opera; • essere motivato per incrementare le sue competenze e conoscenze attraverso la ricerca per migliorare la qualità di gestione della persona malata.

LE LINEE GUIDA

ØESC 2016

16/06/17 Dott.ssa Giulia Abbruzzino 12

NUOVI AGGIORNAMENTI

16/06/17 Dott.ssaGiuliaAbbruzzino 13

FATTORI CHE INNESCANO LO SCOMPENSO CARDIACO ACUTO


LE COMORBIDITA’

1. ANGINA E CAD: Ivabradina > rischio di morte e IM, nitrati eamlodipina sono sicuri, ranolazina non certo, verapamile e diltiazem nonsono sicuri nei pti con SC grave; la rivascolarizzazione e By passmigliorano i risultati

2. CANCRO: chemioterapici provocano disfunzione V sx, consigliaticontrolli ECO, indicato uso di scale di rischio, donne con tumore al senosono da sorvegliare, -> <- dosaggio Troponina

3. STROKE: peggiora la prognosi dello SC


LE COMORBIDITA’

4. DEPRESSIONE: < aderenza terapia

5. DIABETE: B Blocc cambiano l’indice glic., metformina farmacodi scelta, l’insulina > rit Na, il glitazone > Na K e mortalità

6. DISFUNZIONE ERETTILE: B Blocc, diuretici tiazidici espironolattone

7. GOTTA E ARTRITE: diuretici le peggiorano, l’allopurinolo nocertezze, colchicina no nell’IR e dà diarrea, corticosteroidiintraarticolari > ritenzione di Na e acqua, artrite r. > rischio SC


LE COMORBIDITA’

8. IPO E IPER K: diuretici tiazidici < K e > rischio aritmie; ACE eARB e MRA > K

9. IPERLIPIDEMIA: scompensi gravi à ipolidemia; no evidenzesufficienti, statine possono essere usate

10. IPERTENSIONE: > rischio di sviluppare SC, da gestire e curare,sconsigliato uso nello SC severo di diltiazem e verapamile; sipossono somministrare idralazina e amlodipina

11. SIDEROPENIA E ANEMIA: peggioramento della prognosi e della qualità della vita, la somministrazione ev di Fe < l’ospedalizzazione


LE COMORBIDITA’12. DISFUNZIONE RENALE: il peggioramento della funzionalitàrenale comporta accumuli ematici dei farmaci (digitale, insulina,eparine a basso peso molecolare), valutare il circolo renale, attenzioneai liquidi di contrasto, valutare problemi di prostata

13. MALATTIE POLMONARI: peggiorano il quadro dello SC,Consigliata la spirometria dopo tre mesi dall’evento, l’uso dei b blocc èsconsigliato sebbene sia preferito il bisoprololo, metoprololo enebivololo, usati più nei giovani; i corticosteroidi trattengono Na eliquidi. Nell’ipertensione polmonare può peggiorare il quadro.

14. OBESITÀ:dispnea e intolleranza all’esercizio fisico, alta mortalitàe morbilità


LE COMORBIDITA’15. DISTURBI DEL SONNO: apnee, ansia, depressione eortopnea notturna. Consigliata polisonnografia, supplemento diO2 notturno, BiPAP e CPAP e l’ uso di device < mortalità

16. VALVULOPATIE: popolazione ad alto rischio, causa cheaggrava lo SC, valutazione del rischio- beneficio delle strategie ditrattamento, se necessari trattamenti transcateteri (TAVI nellastenosi aortica)Nelle insufficienze valvolari è consigliata la terapia medica e ilrimodellamento valvolare percutaneo


LE COMORBIDITA’

PESO


LE COMORBIDITA’

PESO

ASSISTENZA INFERMIERISTICA


OBIETTIVI IFERMIERISTICI• Favorire la tolleranza all’attività fisica e controllare il volume dei

liquidi

• Controllare l’ansia e ridurre la sensazione di impotenza

• Promuovere l’assistenza domiciliare ( continuità assistenziale edautocura )

• Ridurre le complicanze e la mortalità


OBIETTIVI IFERMIERISTICI

• INFORMARE• EDUCARE• MONITORARE SEGNI E SINTOMI• PREVENIRE COMPLICANZE


PERCHE’ SONO IMPORTANTI LE COMORBILITA’?


IMPORTANZA COMORBILITA’

• Interferenza con il processo DIAGNOSTICO delloSC (ex: dispnea in BPCO)

• Aggravamento dei sintomi dello SC e peggioramentodella qualità di vita

• Frequenza di ospedalizzazione e mortalità comeprincipale causa di riammissione tra il primo e il terzomese


IMPORTANZA COMORBILITA’

• Il trattamento dello SC può influire sulle altre patologie(inibitori Renina-Angiotensina nei pazienti con IR severa, BBlocc nei pti con Asma)

• Farmaci e trattamenti per altre patologie possono influenzare iltrattamento dello SC ( FANS per artrite e chemioterapici)

• Interazione tra i farmaci usati per SC e Comorbidità: <efficacia, < sicurezza e più effetti collaterali ( B Blocc per FE< e B agonisti per BPCO e Asma)


CHIAVE DI VOLTA

EDUCAZIONEDEL

PAZIENTE


CHIAVE DI VOLTA

AMPLIAMENTO DELL’APPROCCIO

ASSISTENZIALE


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LG European Society of Cardiology

Approccio Educativo Multidisciplinare

Cambiamento di stile di vita e Self-care management

Monitorare e riconoscere

segni e sintomi

Conoscere ed eliminare i fattori di rischio: • Fumo, • Dieta, • Esercizio, • Disturbi del sonno,• Alcool,• Immunizzazione

Trattamento Farmacologico:• Indicazioni,• Dosaggio,• Effetti,• Effetti collaterali,• Aderenza

Gestire sferapsico-sociale

COME DOBBIAMO AGIRE?

QUALI SOLUZIONI?

• TELEMEDICINA• GESTIONE DELL’AUTOCURA• GESTIONE DEGLI INTERVENTI• METODI DI EDUCAZIONE

INNOVATIVI


DOVE AGIRE?

• A LIVELLO OSPEDALIERO

• A LIVELLO TERRITORIALE


FIGURE COINVOLTE• MEDICI• INFERMIERI• ALTRI PROFESSIONISTI• CARE GIVER


SVILUPPARE E POTENZIARE L’ASSITENZA TERRITORIALE


MEDICI DI BASE

INFERMIERIALTRE FIGURE

CONCLUSIONI

• Non dare per scontato• C’è sempre da imparare• Lavorare in gruppo multidisciplinare

inserito nella rete assistenziale• Aumento delle responsabilità• Complessità del paziente


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