IL PAZIENTE DIABETICO

E

LE COMPLICANZE VASCOLARI

Relatore

dott. Giuseppe Lo Greco

L’OMS definisce il diabete mellito tipo 2 come una

serie di disordini metabolici a diversa patogenesi

caratterizzati da iperglicemia cronica associata ad

alterazioni del metabolismo glucidico, lipidico,

proteico, e secondaria a difetti della secrezione

insulinica, dell’azione insulinica o di entrambe.

OMS nel 2000 il 2.8% della popolazione mondiale ( 171 milioni ) di diabetici nel 2030 366 milioni il 4.4% della popolazione.

Una crescente serie di evidenze indica che il fattore

causale primario per lo sviluppo delle complicanze

diabetiche sia la prolungata esposizione

all’iperglicemia.

La reazione non-enzimatica del glucosio con le proteine e

la formazione spontanea di prodotti intermedi ed avanzati,

altamente reattivi, chiamati collettivamente prodotti di

glicosilazione avanzata (advanced glycation and products

AGEs), rappresenta l’ anormalità biochimica

probabilmente più importante dell’iperglicemia.

La lesione vascolare che colpisce l’apparato circolatorio si

presenta con caratteristiche e significati diversi a seconda

che si manifesti nelle arteriole (microangiopatia) o nelle

grandi arterie (macroangiopatia)

La vasculopatia macro e microangiopatica

nel diabete mellito costituisce oggi la più

rilevante complicanza di questa malattia.

Oltre all’iperglicemia anche l’insulinoresistenza svolge

un importante ruolo nella induzione delle anomalie

microvascolari e delle patologie cardiovascolari

aterosclerotiche.

Per Insulino - Resistenza si intende una alterata risposta biologica all’insulina

(alterata capacità di abbassare i livelli circolanti di glucosio)

EFFETTO BIOLOGICO DELL’INSULINA

INFERIORE A QUELLO ATTESO.

SINDROME METABOLICA

(insulino resistenza

iperinsulinismo)

IPERTENSIONE

DISLIPIDEMIA VLDL Apolipoproteina B Trigliceridi HDL

DISFUNZIONE ENDOTELIALE

MICROALBUMINURIA

IPERGLICEMIA

DIABETE TIPO 2

IPOFIBRINOLISI PAI-1

NEOPLASIE

Seno I.Crasso

INFIAMMAZIONE

CRONICA SISTEMICA

PCR ATEROSCLEROSI

MALATTIE CARDIOVASCOLARI

( Ictus - Infarto )

OBESITA’

CENTRALE O

VISCERALE

Prostata

Ipertensione

Iperinsulinemia

Insulinoresistenza

Iperglicemia

Dislipidemia

LDL piccole e dense

HDL

Trigliceridi

Anomalie della coagulazione

Fumo

Obesità

Ischemia silente Cardiomiopatia Infarto miocardico Angina

ANOMALIE VASCOLARI

Risposta insulinica inadeguata Iperinsulinemia compensatoria

Diabete di tipo 2Sindrome da insulino -

resistenza

Retinopatia

Nefropatia

Neuropatia

Ipertensione

Ictus

Policitosi ovarica

Epatite steatosica non -alcolica

(dislipidemia)

PRINCIPALI SEDI METABOLICHE PRINCIPALI SEDI METABOLICHE DI INSULINO-RESISTENZADI INSULINO-RESISTENZA

Aumento dellaproduzione epatica

di glucosio

Aumento dellaproduzione epatica

di glucosio

Ridotta utilizzazionedi glucosio

Ridotta utilizzazionedi glucosio

Ridotta inibizionedella lipolisi

Ridotta inibizionedella lipolisi

Insulina

FFA--

--

EFFETTI PRO – ATEROGENI

A LIVELLO ENDOTELIALE

INSULINO RESISTENZA

IPERINSULINISMO

PAI- 1

Effetti ANG II PDGF

ENDOTELINA 1

STRESS OSSIDATIVO

L’IR si associa a

Elevati livelli di Inibitore dell’ Attivatore del Plasminogeno ( PAI – 1)

Incremento di Fibrinogeno

Disfunzione endoteliale

L’Insulina stimola la sintesi epatica ed endoteliale del PAI – 1 per aumentata espressione del gene specifico.

L’IR a livello della via della Fosfatidil – Inositolo – 3 Chinasi (PI 3K) nella parete vasale determina una minore produzione di OSSIDO NITRICO.

Lo STRESS OSSIDATIVO a livello dell’endotelio, indotto dall’iperglicemia, inibisce la produzione e la biodisponibilità di Ossido Nitrico.

Ad incrementare lo Stress Ossidativo contribuiscono

L’aumentato rilascio di FFA dal tessuto adiposo

Iperlipidemia post - prandiale

Lo Stress Ossidativo e la Disfunzione Endoteliale determinano la riduzione di NO e aumento di sostanze vasocostrittrici quali

ENDOTELINA -1

PROSTANOIDI

ANGIOTENSINA II

Circa il 50% degli ipertesi presenta Insulino Resistenza.

1) Aumento di attività del sistema nervoso simpatico che sembra avvenire per un effetto diretto dell’insulina su

aree insulino sensibili del sistema nervoso centrale

Attivando, sia attraverso meccanismi centrali che periferici, il sistema adrenergico

Potenziando la sintesi e la liberazione in circolo di catecolamine (potenziamento della scarica nervosa simpatica)

MECCANISMI ATTRAVERSO CUI “IR / IPERINSULINISMO” PUO’ AUMENTARE

L’ IPERTENSIONE ARTERIOSA

L’ Insulino Resistenza e l’ Obesità sono fortemente

correlate con l’ aumento dei Markers della

infiammazione e della attivazione endoteliale. Flogosi,

attivazione endoteliale e monocitaria provocano,

prima, la formazione della placca e, poi, la sua rottura.

Nei pazienti diabetici il rischio di malattie

cardiovascolari è da 2 a 5 volte superiore

a quello degli individui non diabetici.

Il diabete mellito di tipo 2 aumenta il tasso di

mortalità cardiovascolare 2 volte negli uomini e

4 volte nelle donne rispetto alla popolazione generale

non diabetica.

Il peso economico e sociale è per la maggior

parte imputabile alle malattie cardiovascolari

su base aterosclerotica che complicano il

diabete.

L’infarto miocardico acuto risulta essere 3 – 5 volte più frequente e l’assenza di dolore toracico (ischemia silente) è comune.

L’incidenza dello scompenso cardiaco congestizio risulta aumentata.

La cardiopatia diabetica è determinata da diversi fattori tra cui:

- Ischemia miocardica da aterosclerosi

- Ipertensione

- Disfunzioni dei miociti cardiaci secondarie all’iperglicemia cronica

A causa del rischio macroangiopatico estremamente

elevato nel diabete il National Cholesterol Education

Program ha recentemente designato questa malattia come

un equivalente del rischio di cardiopatia coronarica.

( stesse probabilità di fare un infarto di un paziente che ha già avuto un infarto miocardico)

Salvo controindicazioni tutti i pazienti eleggibili

dovrebbero assumere 1 aspirina ogni giorno .

Va sempre sottolineata l’importanza delle modificazioni

dello stile di vita riguardo alla dieta e all’attività fisica.

Ne consegue che nei pazienti diabetici l’obiettivo dovrebbe essere:

una colesterolemia – LDL < 100 mg/dl

una colesterolemia – HDL > 40 mg/dl nell’uomo

50 mg/dl nella donna

una trigliceridemia < 150 mg/dl

Anche la malattia cerebrale è aumentata negli

individui con diabete mellito ( un incremento di

3 volte degli ictus! ) .

La retinopatia diabetica è un disturbo oculare cronico

ben caratterizzato e che si sviluppa in quasi tutti i

pazienti con diabete mellito.

Il miglioramento del controllo glicemico è associato a

una comparsa ritardata ed a una progressione

rallentata di questa complicanza.

Fumo Dislipidemia Iperglicemia Ipertensione Stato Protrombotico

Diagnosi precoce e valutazione

Modificazione radicale dello stile di vita per tutta la vita:dieta e attività fisica

Cessazione del fumo

Aspirina ogni giorno

Obiettivo:LDL <100mg/dl; Trigliceridi<150mg/dl; HDL>40mg/dl (uomini) >50mg/dl (donne) Attenzione:l’acido nicotinico può peggiorare il controllo glicemico. Le resine sequestranti gli acidi biliari possono aumentare i livelli dei trigliceridi

Obiettivo:PA≤130/80mmHg. Prudenza nella neuropatia autonomica

Obiettivo:HbAlc≤7% FPG:80-120mg/dl PPG:100-140mg/dl

Monoterapia orale: Insulina-secretagoghi, metformina, acarbose, miglitol, glitazioni

Combinazione terapia orale ± insulina

Quasi normoglicemia

Prevenzione / regressione / ritardo della macrovasculopatia