Il paradigma dell’anemia:

evidenze prognostiche e terapeutiche

Gessica Italiani, Cardiologia Pescia

Maggioni 2005, J Card Fail 15% IN-CHF 9.9% ValHeFT

Criteri Restrittivi:Hb < 11 d e 12 u

WHO uomo Hb < 13 g/dLESC GUIDELINES 2008 donna Hb < 12 g/dL

10,0

11,0

12,0

13,0

0 10 20 30 40 50 60 70 80età (anni)

Uomini

Donne

Necessità di una definizione (emo)dinamica di anemia,correlabile alla clinica del paziente con CHF

Anemia: definizione

SOLVD Trial:>56% anemia nelBraccio ENALAPRIL

I.R.C.deficit fattore di crescita

= eritropoietina

C.H.F.effetto inibitorio delle citochine

= anemia da malattia cronica

ANEMIA IPORIGENERATIVA

DA INIBIZIONEMIDOLLARE

Anemia: patogenesi

Rilevante contributo dell’I.R.C. Iaina et al, Iaina et al, Int J Card 2004:Int J Card 2004: CHF + CKD - anemia 32%

CHF - CKD + anemia 22%CHF + CKD + anemia 66%

Anemia: patogenesi (2) Difficile da stimare il contributo della flogosi cronica

non disponibili marcatori sierici

• l’anemia è una risposta adattativa, sistemica • l’alterazione del metabolismo del ferro ha uno scopo difensivo, di inibizione della crescita batterica

Difficile da stimare “clinicamente”,difficile la misurazione delle masse ematiche

Mancini et al, Circulation 2003(esclusi pz con volume overload evidente)15 pz, NYHA III-IV, FE ~ 25%40% anemia da emodiluizione

EMODILUIZIONE

Anemia and Mortality in Heart Failure Patients

A Systematic Review and Meta-Analysis

34 studi: 153180 pazienti, FU 6 mesi

37.2% anemici - deceduti 46.8% 62.8% non anemici - deceduti 29.5%OR 1.96 (IC 1.74-2.21, p<0.001)

Analisi sottogruppo:nessuna differenza tra

SC a funzione sistolica conservata e non F. Groenveld e coll. JACC 2008

Mehra, JACC 2003

NYHA improv.

LVEF improv.

Decr. Hospit.

Stable Renal F.

3.3 g/dlEPO 5000/10000/W

IV IRON 200 MG/W78Silverberg

2005

VO2 improv.

QoL improv.3.3 g/dlEPO 15000/30000/W

FE GLUC. 325/D

FOLATE 1 GR/D

III,IV23Mancini

2003

NYHA improv.

LVEF improv.

Decr. Hospt.

Stable Renal F

(diab=non d)

2.7 g/dlEPO 4000/5000

1-3/W (HGB 12.5)

IV IRON 200 MG

1-2/W

III-IV84 d

95 n-d

Silverberg

2003

NYHA Improv.

LVEF improv.

Decr. Hospit.

Decr. Diuretics

Stable Renal F.

2.6 g/dlEPO 4000/W

TARGET HGB 12.5

IV IRON 200 MG/W

III-IV32Silverberg

2001

NYHA improv.

LVEF impr.

Decreas Hospit.

2 g/dlEPO 2000/W

TARGET HGB 12

IV IRON200 MG/W

IV26Silverberg

2000

OutcomeHgb incr.RegimenNYHAN. PtsStudy

POSSIBLE ROLE OF EPO IN H.F.

NUCLEUS

UP-REGULATIONANTI-APOPTOTIC GENES

EPO-R

Anti-apoptotic activity (possible role in stroke,AMI, CHF, retinal diseases)

Mice deleted for EPO/EPO-R expressions sufferFrom ventricular hypoplasia

EPO stimulates cultured endotelial cells toProliferate and differentiate in vascular structures

EPO stimulates neo-vascularization

Infa

rct

Siz

e(c

mc)

0 2

0 4

0 6

0 8

0 1

00 1

20

days1 18

EPO

PLAC.

Van de Meer P et al. EHJ 2004;25:285

For 3 days after stroke

STAMINA – HeFT Trial, Ghali JK, Circulation 2008

Ponikowski P, JACC 2008Komajda M. JACC 2007

Anemia: trattamento

Linee Guida trasfusione di GRCcorrezione completa

dell’anemia non indicata come obiettivo

IRC (~ 30% CHF) - incerti i livelli di Hb cui iniziare il supporto con Epo, - incerto il target di Hb da raggiungere - la correzione completa dell’anemia ha dato risultati contrastantiNEJM, 2006; studi CREATE – 603 pz e CHOIR – 1432 pz: no beneficio

Epo non è esente da effetti avversi- peggioramento ipertensione- diatesi trombofilica- attivazione endoteliale- pure red cell aplasia (circa 200 casi segnalati)

Supplementi di Fe e.v. non sono esenti da effetti avversi:

- danno ossidativo all’interstizio renale- progressione aterosclerosi

(Remuzzi, NEJM 2006)

Van Veldhiusen JDEur J H Fail 2008RED – HF RED – HF

Reduction of Events with

Darbepoetin alfa in

Heart Failure

Anemia (< 13 m, < 12 f):

diagnostic workup

Consider treatment

“La correzione dell’anemia non è stata validata come terapia di routine nello SC. La trasfusione di GRC non è raccomandata per trattare l’anemia da malattie croniche nello SC.

Tra le potenziali terapie, l’uso di agenti stimolanti l’eritropoietina, usualmente con il il ferro, per aumentare la produzione di globuli rossi, rappresenta un’opzione NON PROVATA.

Grazie per l’attenzione