R. Ospedale dei SS. Cosimo e Damiano in Pescia

Gastrectomia parziale cilindrica piloro-gastrica in donna

gravida al 3° mese. — Considerazioni sui varii

metodi di resezione gastrica

per il

Dott. A.chille Boari

libero docente di anatomia chirurgica e corso di operazioninella R. Università di Roma, chirurgo primario.

(Estratto dalla Clinica Moderna, Anno X, n. IO,

[ 5 ,. :

FIRENZE

TIPOGRAFIA LUIGI N10COLAI

1904

R, Ospedale dei SS. Cosmo e Damiano in Pescia

Gastrectomia parziale cilindrica piloro-gastrica in donnagravida al 3° mese. — Considerazioni sui variimetodi di resezione gastrica

per il dott. Achille Boarilibero docente di anatomia ohirurgioa e corso di operazion

nella R. Università di Roma, chirurgo primario.

La gravidanza non è una controindicazione as-soluta ali' intervento chirurgico nelle malattie dellostomaco.

Nel seguente caso una pilorectomia e resezionegastrica col secondo processo di Billroth, eseguita nelterzo mese di gestazione, non ha turbato il fisiologicosviluppo del feto nella cavità uterina.

Alla storia clinica farò seguire alcune conside-razioni sui varii metodi di resezione gastrica.

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Anamnesi. — Maria Tonietti, d'anni 28, di Stiappa, fuammessa nell'Ospedale di Pescia il 18 luglio 1901. Il pa-dre dell'inferma morì di tumore di stomaco (canoro), lamadre, i fratelli e le sorelle sono viventi e sani. L'infer-ma, mestruata a 18 anni, fu sempre ben regolata, ebbe

i ' ' :-;'i-J"Mm »+ ^MrrfttM&'^fiê '&i*M~ß{!.r'H

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4 gravidanze seguite da 4 parti fisiologici. Dei 4

ZO7BnM 8anÌ' ?Ue mOrÌrOD° ÌD tenera •* L' ? D° ÌD tenera •*• La/amnesi- l oomP'etamente negativa. La malattia che

ghava la nostra inferma erasi iniziata nell'ottobre del-i anno pnmo e cominciò con un senso di peso allo stomacodopo 1 ingestione del cibo, perdurò per 3 mesi e si mitigòin segu.to a vane cure interne, ma ricomparve, e, alla sen-sazione di difficoltato passaggio del cibo per il piloro, aiaggiunse vomito ostinato e ribelle. Il vomito avveniva abi-tualmente 3 o 4 ore dopo il pasto, in media tre volte algiorno essendo abituata a tre pasti quotidiani. Il primopasto, delle ore 8, era seguito dal vomito dopo 3 o 4 ore ;U secondo pasto, delle ore 14, era trattenuto per solitopm a lungo nello stomaco, e veniva in parte rigettato suliar della sera ; il terzo pasto era rimesso nella notte o nelleprime ore del mattino. Questo stato di cose ha continuatonno al giorno in cui l'inferma entrò in ospedale. Essamangiava con avidità, ma, 3 o 4 ore dopo, si sentiva ri-piena, avvertiva peso e molestia alla regione gastricaqumr i eruttazioni acide, movimenti peristaltici ed antipe-ristaltici, ai quali seguiva il vomito. L'evacuazioni intesti-nali erano tarde e si effettuavano con stento ogni 3 o 4giorni m seguito a clisteri. Le feci erano formate e moltoconsistenti. Fu abituata a mangiare abbondantemente e inAffi? 6 , n g 6 n r e H cibo caldo, qualche volta scottante

operativo 1' {„fi,™galotsi. a

I e r o l'attoS O t t O p O 9 t a a l l a d i e t * lattea e alla

Q S r ^ S ì itrbidr dai

odore debolisdmo non cattivo ~ IT°'quasi incolore, acido Si oîrte dT t ° , d à

sima reazione'aHa caruTr 8f o S t 'attribuirsi piuttosto che all'acido c l o f labbondanza di acidi organici (aciL faU r n o n ^con fermata la presenza dell'acido cloridrico d a 8

salissimo reattivo di Ganzburg, uè dal violetto di me-

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« tìle ecc. L'acidità è lattica, poiché l'acido lattico è in-« vece apparso manifestissimo alla reazione dell' Uffelmann« praticata direttamente sul liquido filtrato e sull'estratto« etereo.

« Non sembrano presenti né l'acido acetico, né l'acido« butirrico, mancando assolutamente l'odore di essi tanto« nel vomito, quanto nel residuo del trattamento etereo ».

Anche otto ore dopo il pasto di prova, introducendola sonda gastrica, si ricava dallo stomaco poltiglia indige-sta e frammenti di cibo quasi naturale.

Esame chimico dell'urina. (8 agosto 1901). — Limpida,color giallo arancio — non contiene albumina — non con-tiene zucchero — contiene indicano — contiene moltifosfati.

L'inferma presentava costituzione scheletrica regolare,fisonomia giovanile ma sofferente, pannicolo adiposo quasiscomparso. I muscoli della parete addominale erano atro-fici, e sotto i medesimi si scorgevano i movimenti gastriciperi ed antiperistaltici. Vedovasi ad occhio il tumore de-linearsi nei movimenti di discesa e di salita, coincidenti conle escursioni diaframmatiche respiratorie. Lo stomaco eradilatato e la grande curvatura arrivava fino ali' ombelico.L'addome era depresso e trattabile ovunque. Introducendola sonda gastrica usciva gas, ed il limite della grande cur-vatura si spostava in alto tre dita trasverse al disopra del-l'ombelico. Il tumore, di forma fusiforme, con il massimodiametro in direzione trasversale, cominciava un po' a de-stra della linea mediana e si prolungava per cinque cent,a sinistra della medesima, poteva esaere stretto fra le dita,godeva di mobilità d'alto in basso ed anche un po'nel sensolaterale e, depresso contro la colonna vertebrale, applioa-vasi sull'aorta, di cui trasmetteva i battiti. Mancanza diballottainento. Gli organi del torace nulla presentavano dianormale, ed il fegato e la milza erano nei loro confini na-turali. La donna sospettava di essere incinta, perché dalgiorno 10 maggio non aveva più veduto le mestruazioni.L'ultimo parto datava da 20 mesi. All'esame vaginale siconfermò la diagnosi di gravidanza al 3° mese.

Diagnosi clinioa. — Stenosi pilorica gravissima. Tumoreavvolgente il piloro, mobile. Gravidanza al 3° mese.

Operazione (8 agosto 1901). — Resezione piloro-ga-

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etnea (metà dello stomaco) e gastroenterostomia retrocolicacol secondo processo di Billroth. Cloroformizzava il dot-tor U. Mariam ; assistevano i dottori Baldaccini, Cecchii^orenzi. Cioronarcosi completa, preceduta dalla iniezionesottocutanea d. un centig, di idroclorato di morfina. Situa-zione dell operanda sopra un piano inclinato col toracerialzato^ Pratiche consuete di antisepsi e di asepsi.

incisione dell'appendice xifoide dallo sterno all'ombe-nco fissazione del peritoneo parietale ai margini dellatenta aponeurotica e cutanea. Si scorge il piloro sede diuna neoplasia abbastanza circoscritta, del volume di unarancio, duro. Due ghiandole, della grossezza di fagiuoli,si trovano 1'una sul grande omento, l'altra in tutta pros-simità del piloro. Cominciai con l'eseguire la gastroentero-stomia retrocolica, col bottone di Murphy (tipo Windler,n. 3), facendo cadere l'anastomosi fra la prima ansa deldigiuno, 20 cent, dalla piega dig uno-duodenale ed il cuidi sacco gastrico, al terzo esterno sinistro della grandecurvatura. Non feci alcuna sutura di rinforzo. Passai alloisolamento metodico del piloro neoplastico dalle aderenzepatologiche e dagli attacchi Dormali epiploici dopo avereallacciato preventivamente le arterie e le vene, che scorronolungo la grande curvatura dello stomaco.

Mobilizzato così il pezzo, che mi proponeva di aspor-tare, tanto verso il duodeno, che verso lo stomaco, e resolibero da- qualsiasi aderenza, passai dietro la parete poste-riore piloro-gastrica alcune compresse di garza, iu mododa isolare completamente il campo operatorio dal restodell addome, insinuando anche ai lati, tra pareti addomi-nali e ventricolo, striscio di garza sterilizzata, in modo daoperare più che fosse possibile in uno spazio bene circo-scritto J-ra due klemmer, di cui l'uno elastico (modello diMonan) situato sul moncone duodenale, l'altro rigido diKoch,. o , t u a t 0 8U, p i l o r 0 ) r e o i s . u t r a m . ' t e d u o d e n a « e a l l a

U circa 3 centim. dal limite del tumore pilorico,apprezzabile con la palpazione ; e quindi, facendo

rio» « T k! e m1

m e r riSid°> c b e stringeva 1' estremità pilo-nca sollevai il pezzo, e continuai Dell'isolamento dellagrande e della piccola curvatura gastrica dalle aderenzeepiploiche, finché arrivai a sentire il bottone, che avevaservito alla gastroenterostomia precedentemente fatta, la

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quale era caduta sul terzo esterno sinistro della grandecurvatura gastrica.

Giunto a questo punto, fra due altri klemmer elasticirecisi le pareti giistriche, poco più di due dita trasversea destra del punto d'impianto del bottone, asportando intutto, oltre il piloro, metà dello stomaco. Con filo di setae con ago comune da cucitrice, suturai 1'apertura del mon-cone gastrico, senza togliere i klemmer, da cui i marginidel moncone sopravanzavano per circa 1 cm., con suturacontinua a sopragitto, comprendendo prima lo strato mucoso,poi il muscolare, e per ultimo il sieroso, facendo in tuttotre piani introflessi. La medesima cosa ripetei sul monconeduodenale, ma quivi, dovendo lavorare in profondità, lemanovre furono meno comode, la sutura non riuscì cosìbene come sullo stomaco.

Furono fatti due soli piani di sutura. Affondati i mon-coni, duodenale e gastrico, dopo aver tolto i klemmer cheli tenevano fissi, disposi ali' intorno drenaggi di garza inmodo da circoscrivere le linee di sutura, e lo spazio trail moncone gastrico e quello duodenale, riempii di tamponidi garza lasciati lunghi fuori uscenti dalla apertura addo-minale, che non richiusi, se non al terzo superiore con al-cuni punti staccati.

Ipodermoclisi di circa 1 Ji'ro di soluzione fisiologica.Le manovre operative riuscirono senza alcun incidente; ra-pida si svolse l'azione. Rimasi soddisfattissimo del metodoadoperato.

Esito. — II giorno 24 agosto, cioè sedici giorni dopol'operazione, l'inferma emise in una scarica alvina il bot-tone, e d' allora lasciò il letto e si sentì benissimo. Latenni a lungo in ospedale, affinchè potesse approfittaredella assistenza medica e della alimentazione nutriente, e,quando lasciò l'ospedale, il giorno 21 settembre, cioè 44giorni dopo l'operazione, era completamante guarita edaumentata 4 kg. di peso corporeo. La gravidanza continuòil suo fisiologico svolgimento.

Reperto anatomo-patologico. — II pezzo asportato com-prende porzione di duodeno, il piloro neoplastico, porzionedi stomaco e pezzi di epiplon con due ghiandole grossecome i'agiuoli, situate al limite pilon* duodenale. Misura

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nella picola curvatura 11 centim., nella grande curvatura19 centim., e dalla grande alla piccola curvatura cent. 9.

La porzione resecata viene incisa longitudinalmente, Alivello del piloro la mucosa è ispessita, mammellonata,friabile. In corrispondenza dell'antro pilorico si osservasulla parete posteriore una depressione della mucosa concaratteri cicatriziali, che sembrerebbe rappresentare unaantica ulcera dello stomaco. Il canale pilorico è pressochécompletamente obliterato e nel suo punto più stretto mi-sura circa 3 mm. Lo strato muscolare è considerevolmenteispessito. Dal lato del duodeno le lesioni sono bene circo-scritte e la resezione ha da questo lato oltrepassato i li-miti dell' alterazione della mucosa di 2 centim. Dal latodello stomaco osservasi che la tunica muscolare e sierosasono edematose, e 1' infiltrazione si estende per un certotratto lungo la grande curvatura. 11 resto della sierosa èdi aspetto normale e presenta qualche aderenza patologicadell'epiplon. Il limite della resezione dal lato dello stomacooltrepassa di 3 dita trasverse il limite del tessuto infil-trato.

Dal reperto anate nò-patologico, malgrado la sua gra-vita, rimase la speranza che le alterazioni riscontrate fos-sero dipendenti da processo flogistico antico stenosante delpiloro con peri-gastrite e peri-pilorite.

L'esame microscopico ha confermato Iβ nostre previ-sioni, riscontrando le note caratteristiche dell' ulcera sem-plice a fondo sclerotico, passata parzialmente a cicatrizza-zione.

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CONSIDERAZIONI SUI VARII METODI

DI RESEZIONE GASTRICA.

La resezione dello stomaco può interessare tutto,o soltanto parte del viscere, donde; \% distinzione ingastrectomia totale e parziale. La gastrectomia par-ziale può limitarsi a togliere la parte malata del ven-tricolo, senza interessarne la continuità, gastrectomia

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atipica, o, al contrario, interrompere la continuitàdel tubo digestivo, gastrectomia cilindrica, che si di-stingue in piloro-gastrica, cardio-gastrica, anulare, se-condo che essa interessa il piloro, il cardias, o ilcorpo mediano dello stomaco.

La gastrectomia totale, esperimentata sui canida Czerny e Kaiser (1) nel 1878, da Carvalho e Pà-chon (2) nel 1S93, da Filippi (3) nel 1894, da Monn-ri (4) nel 1896, fu tentata sopra una donna da Oon-nor (5) di Cincinnati nel 1883, ma l'inferma mori sultavolo operatorio. La prima resezione totale di sto-maco con esito felice è stata fatta da Schlatter (6) diZurigo il 6 settembre 1897. Egli suturò il duodeno,poi condusse al disopra del colon trasverso la primaparte del digiuno, e la fissò all'estremità inferioredell'esofago. L'operata guarì, e dopo due mesi eraaumentata in peso di 4 Cg. — La seconda gastrectomiatotale è stata fatta qualche mese dopo da BrooksBringhan (7) di S. Francisco che impiegò il bottone

(1) Czerny e Kalter. — Beitrage zur-operative Chirurgie,Suttgart, 1878, p. 141.

(2) Carvalho e Pàchon. — Dβ l'extirpation totale de l'esto-mac chez le chat. Comptes rendus de la Société de biologie,1893, p. 794.

(8) Filippi. — Accademia delle Scienze dell'Istituto di Bo-logna, 18 febbraio 1894, 1 IV, p. 321.

(4) Monari. — Ricerche sperimentali sul limite massimodi asportazione dello stomaco etc. Bologna Regia tipog. 1896.

(6) Connor. — Medicai News, nov. 1884.(G) Schlatter. — Estipazione totale dello stomaco. Beitrage

zur Klinischen Chirurgie, Tübingen, 1897, f. XIX, p. 757.(7) Brooks Bringhan. — Asportazione completa dello sto-

maco, esoîago-duodenostomia. — Boston medicai and surgicalJournal, 5 maggio 1898.

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di Murphy, per fare una anastomosi esofago-duode-nale, senza suture di rinforzo. Una terza è stata fattada Biohardeon. Tricomi (1) ha eseguito una gastrecto-mia quasi totale, suturando a fondo cieco il duodeno,e ristabilendo la continuità del tubo alimentare riu-nendo il piccolo tratto di stomaco lasciato sotto ilcardias col moncone inferiore del digiuno completa-mente diviso, passato attraverso una breccia fattanel mesocolon trasverso 9 del digiuno col digiuno.

Per gastrectomia totale s'intende l'estirpazionedello stomaco compreso il cardias ed il piloro, con-dizione a cui veramente non hanno soddisfatto moltidei casi che furono pubblicati, anche recentemente,sotto il nome di gastrectomie, e che non sono in realtàche resezioni gastriche più o meno estese, come quellidi Pèan, (2) di Schuchard, (3) di Monprofit, di Behn,di Maydl, di Langenbuch, (4) e dello stesso Tricomiil quale fa osservale che, per parlare di asportazionetotale dello stomaco compreso il cardias, è necessarioconstatare i caratteri anatomici, ma soprattutto rile-vare il passaggio dell'epitelio pavimentoso stratificatodell'esofago nell'epitelio dello stomaco.

Dalle ricerche sul ricambio materiale negli indi-

(1) Tricomi. — Asportazione dello stomaco. Riforma me-dica, Napoli 17, 18 gennaio 1899, p. 147 e 158.»A (2;[Péan- * S u r «n cas de gastrectomie, Bullettin de1 Accademie de médecine, Paris, 1897, p. 53

(8) Schuchard. ~ üeber Begeneration des-MangenH nachtotales Eesection. Arch. R Klin. Chir., Berlin, 1898, t. LVII,

\ (4) Langenbuch. _ Ueber zwei totale Magenreeectionenben» menschen. - Dctusohe med. Woch., Leipzig, 1894,

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vidui sottoposti a gastrectomie più o meno estese èrisultato che lo stomaco non è assolutamente indi-spensabile per la vita e che le funzioni digerenti edassimilative in un primo periodo pogtoperativo risul-tano profondamente alterate con processi putrefattiviintestinali fortemente esagerati, la qual cosa dimo-stra l'importanza della funzione antiputrida dellostomaco, ma che in seguito gradatamente le dettofunzioni vanno migliorando, avvicinandosi semprepiù alle normali, per cui avviene in breve un mira-bile processo di compensazione.

Dopo le resezioni gastriche cilindriche, sianoesse più o meno estese, i numerosi processi di ana-stomosi gastrointestinale, utilizzati per ristabilire lacontinuità del tubo digestivo, si possono ridurre atre varietà; termino-terminale; termino-laterale; la-terale.

1° L'anastomosi termino terminale è il processoprimitivo della scuola di Billroth ed è ancora adot-tato da molti. Mikulicz e Krönlein (1), che lo hannoesperimentato molte volte, gli riconoscono grandivantaggi. Consiste nel riunire, dopo la resezione, imonconi gastrico e duodenale, l'uno all'altro, capo acapo.

Essendovi notevole differenza di calibro tra idue capi, furono ideati diversi modi di sezionare ilmoncone gastrico e quello duodenale : l'incisione ovo-laro di V. Vehr (2) e di Eydygier; l'incisione perpen-

(1) Krönlein — Beitr. z. Klin., Chir., Tübingen, 1Ó96,t. XVII, p. 311.

(2) V. Vehr. — Deutsch. Zeitschr. f. Chir., Leipzig, 188 ',p. 98.

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Quasi sempre esse sono insufficienti e si è ob-bligati a suturare parzialmente l'orifizio stomacaleper diminuirne le dimensioni.

f™, n P6rÌCf0 d Ì q U e s t e d i v e r s e aerazioni è la per-f o r a l e nel punto in cui la sutura d'occlusione in-contra la sutura d'innesto. Questo fatto, a cui seguela morte di peritonite, o, nella ipotesi più favorevoleuna nstola gastrica, è accaduto a chirurghi assaiespenmentati nella chirurgia gastrica, come Czerny,Rappeler e Carle ; e, sopra 10 morti della cllnica diIWlroth, 7 sono morti di peritonite, causata da di-tetto della sutura (1). Per evitare questo pericoloPean, Sick, Schede, dopo avere terminato la suturad'occlusione, hanno fatto l'innesto per mezzo di unbottone di Murphy; e Wölfler (2), dopo aver resecatoun lembo clilindroo di mucosa gastrica, ha invagi-nato il moncone duodenale nell'apertura stomacale,che lasciò beante, dopo avere terminato la suturad occlusione, menti e Rutherford Morison (3) praticò sulbordo convesso del duodeno una apertura così ampia

Porrla adattare alla sezione gastrica senza biso-g n 0 ö l r e , s t r i n S e r e quest'ultima.

L'an«stomo8i termino-laterale, è stata imma

^ S S ; f und Ga-

p. 784. Khn-> C h i r - - BMlin, Deoenibre 1889,

med. I. London ISG^t " p a ^ T l °Q

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ginata da Kocher (1), nel 1890, e oonsiste nell' im-piantare il moncone duodenale sopra la faccia poste-riore o l'anteriore dello stomaco, dopo aver chiusocompletamente con sutura la superficie della sezionegastrica. Essa è una gastro-duodenostomia.

E' prefeiibile fare 1' impianto del duodeno sullafaccia posteriore dello stomaco per assicurare un piùfacile e più completo svuotamento dello stomaco eper esporre meno a trazioni, poiché il duodeno ènormalmente situato più profondamente dello stomaco ;ma in casi di aderenze della parete posteriore dellostomaco, si può fare 1' impianto del duodeno sullaparete anteriore gastrica, di modo che le aderenzeposteriori non costituiscono una controindicazione almetodo termino-laterale.

Pean, Carle, Kümmel ed anche lo stesso Kocher,hanno qualche volta sostituito alla sutura l'impiegodel bottone di Murphy, eseguendo l'anastomosi ter-mino-laterale.

Per altro, nelle resezioni gastriche estese s'in-contra una certa difficoltà a portare il moncone ga-strico a contatto con il monoone duodenale, essendoil duodeno fisso, sebbene lo stomaco ordinariamentesi lasci con facilità mobilizzare, così che Kocheravrebbe potuto resecare fino a due dita al disottodel cardias e compiere ancora la gastro-duodenosto-mia termino-laterale. Il processo di Kocher è con-troindicato allorquando il neoplasma è sviluppatomolto verso il duodeno, ciò che veramente accade di

(1) Kocher. — Zur Techinik und zu Erfolgen der Magen-resection. Correspondes Blatt für Schweizer Aerzte, Basel,1893, p. 713.

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rado, giacche i tumori dello stomaco hanno tendenzaa diffondersi più verso lo stomaco che verso il duo-deno. Si comprende come, essendo il duodeno fisso,se è necessario resecarne buona parte, non possonoessere attuabili ne il procedimento terminolateraledi Kocher, né quello termino-terminale della scuola diBillroth.

La statistica comparativa dei due metodi, com-prendente casi operati dal 1890 al 1897, raccolta daUrbain Quinarii, parlerebbe in favore del metodotermino laterale (1).

Sopra 64 operazioni col metodo di Kocher aitrovano 10 morti operatorie, ossia una mortalità del15,62 °/0 ; mentre sopra 148 pilorectomie eseguite colprocesso primitivo di Billroth, nel medesimo periododi tempo, dal 1890 al 1897, si trovano 56 morti ope-ratorie, ossia una mortalità del 37,83 %. Ad unaconclusione analoga, è arrivato Krumm (2).

3.° L'anastomosi laterale va sotto il nome di se-condo processo di Billroth (3), e fu da lui eseguitala prima volta, con esito fortunato, il 15 gennaio 1885.Da una pubblicazione di V. Hacker (4) appare comeBillroth, prima ancora di eseguire tale metodo, avesseespresso molte volte l> idea che, nel caso di cancri

(1) Urbain Guinard. _ La cura chirurgicale du cancer del'estomac. Th. de Paris, 1897-1898.

(2) Krumm, — Ueber Magenresection nach der Kocher's

t > : A r o h " f- K l i n < C h i r > 1 B a r l h 1 '

(3) Billroth. — Deutsche Gessellsch. i .ßhir 1885(4) Hacker. - Zur Casuistik „nd statistici, "der Magenre-

secUonen und Gastroenterostomien. Von Dr. Hacker Lan-gebeck's. Archiv. Band XXXII, Heft III.

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del piloro molto estesi, quando una riunione del duo-deno con lo stomaco, dopo la resezione, o fosse im-possibile o molto pericolosa, si estirpasse il tessutomorboso senza riguardo alla successiva riunione deidue segmenti, e si chiudesse duodeno e ventricolo esi stabilisse la comunicazione tra il ventricolo ed ildigiuno per mezzo della gastro-enterostomia.

Che a questo modo si sarebbero potuti estir-pare più radicalmente dei carcinomi anche piùestesi, purché limitati alla parete del ventricolo.Quando anche il tessuto morboso non fosse tuttoestirpato, sarebbe tuttavia levato il cancro decompo-sto, e con esso la causa delle emorragie si sarebbeeliminata ed evitata la mescolanza dei detriti colsucco gastrico, e le probabilità di un benessere piùdurevole, dopo detta operazione, sarebbero state piùfavorevoli, che non dopo la semplice gastro-eutero-stomia.

Questo procedimento fu considerato dal Billrothstesso come di eccezione e non trovò sul principio chepochi imitatori. Dal 1885 al 1893, se stiamo a quantoè detto in una pubblicazione di Oaponotto (1), non erastata eseguita che 7 volte, da Billroth, da Eiselsberg,da Bull, da Jesset, da Daudon, da Tuholske (2), daOaponotto.

Ciò è dovuto al fatto che in allora si interve-niva quasi esclusivamente per cancro e prevaleva il

(1) Caponotto. — Un caso di pilorectomia e gastroente-rostomia. Cllnica Chirurgica. Anno I, n. 7, 1893.

(2) Bull, Jesset, Rawdon, Tuholshe, citati da Baracz. Ueberdeu Wertk der Enteroanastomose mittelst der Plättchennahtnach Senn in der Magen. Dorm. Chirurgie, Von Dr. Komanvon Baracz. Langebeck's Archiv. XLIV. Band. III. Heft.

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concetto cbe la resezione piloro-gastrica, salvo casiiniziali, fosse pressoché inutile di fronte alla sicurarecidiva, e, data la tecnica ancora imperfetta dellapilorectooiia, ritenevasi miglior consiglio attenersi alpartito più semplice della gastro-enterostomia, altret-tanto efficace a prolungare la vita, con minori peri-coli di morte operatoria.

Questa è stata l'opinione della maggior parte deichirurgi (Novaro, Weir, Laneustein, Czerny, Rosen-heim), che ha prevalso fino a questi ultimi anni. Perpoco che il tumore, passato il periodo iniziale, sifosse esteso sulle pareti dello stomaco; per poco chevi fossero state aderenze o glandule infiltrate, la re-sezione era controindicata, perché aveva una morta-lità immediata molto elevata, Weir 52 % (1), Ha-berkant 54,4 °j0 (2) (Codivilla) e, se si doveva mirarealla sola cura palliativa, la gastro-enterostomia davagli stessi risultati per la sopravvivenza e per il be-nessere dei malati, senza portare così spesso la morte.

Ma, col progredire della patologia e dei metodidi esame dello stomaco, la chinirgia gastrica ha estesoi suoi interventi alle forme benigne, nelle quali laresezione dona risultati durevoli, e, nelle stesse formemaligne, ü miglioramanto della tecnica ha fatto pre-valere il concetto di estendere le resezioni non sol-tanto allo scopo di ottenere una guarigione radicaledel cancro, ma anche allo scopo palliativo di prolun-gare maggiormente la vita e diminuire le gravi sof-ferenze degli infermi, col togliere quanto più di or

ÏÏ Zeî'7~ J ah re sbe«'*t. ) 1891, Bd. 2, S. 459.(2) Haberkant. - Archiv, far Klinische Chirurgie, Bd. 51,

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gano malato è possibile, resecando non ad 1 cm. daimargini macroscopici del tumore, come si consigliavanei primi tempi, né a 3, come vorrebbe Czerny, maa distanza molto maggiore fino a 10 cm.

Ed ecco che il secondo processo di Billroth inbreve trova un gran numero di applicazioni e, per lasua semplicità apparente, viene da molti preferito si-stematicamente agli altri metodi di anastomosi gastro-intestinale dopo la resezione, e considerato non piùmetodo di eccezione, ina di elezione da Doyen, daChaput, da Carle, da Novè-Josserand, da Mac-Cormaoda Trêves, da G-reig Smith, da Th. Bull, da Codi-villa, da Tricomi.

Il metodo primitivo di Billroth, ossia la riunionediretta dello stomaco al duodeno, si può teoricamenteconsiderare come migliore, perche mantiene il piùche sia possibile gli organi nei loro rapporti fisiolo-gioi, sul qual fatto hanno insistito Czerny, Kocher,von Hacker, Manteufiel, Hartmann, ma, a parte labontà teorica di un metodo, come osserva Codivilla (1),non si possono 'mettere a confronto pazienti, cui man-cano gran parte dello stomaco, il piloro, parte delduodeno, eoe, con individui sani; anzi negli stomachimalati la funzione gastrica si compie molto meglioquando l'organo può svuotarsi rapidamente con lagastro-euterostomia, piuttosto che per mezzo del lungoed inceppato circolo duodenale. Inoltre, dopo una re-sezione estesa, lo stomaco viene a trovarsi teso fral'esofago ed il duodeno, che sono fìssi, e gli rimanepoca libertà per compiere i movimenti necessari! per

(1) Codivilla. — Contributo alla Chinirgia gastrica. Tipo-grafìa Gamborini e Panneggiane. Bologna 1808, pag. 61.

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il suo svuotamento, mentre come ha osservato Do-yen (1), a differenza di quanto accade nella gastro-enterostomia semplice, negli stomachi resecati col 2°processo di Bilbroth difficilmente si ha vomito e ciòei crede dipendente dalla mancanza di fissazione delviscere sul piloro e dalla conseguente sua mobilità.

Inoltre il moncone duodenale, per la sottigliezzadelle paieti, per il non completo rivestimento di pe-ritoneo, per la notevole emorragia che segue ali' in-cisione delle sue tuniche, si presta poco per una riu-nione accurata con lo stomaco, anche se riesce facileavvicinarlo al medesimo. La sua speciale strutturarende difficile una sutura esatta; è forse per questoohe Murphy, Pean, Carle hanno preferito ricorrere albottone anastomotico.

Il secondo processo di Billroth, riunisce in setutti i vantaggi della resezione, che può essere la piùampia, con piena libertà di estendersi tanto sul mon-cone gastrico quanto sul moncone duodenale, ed ivantaggi della gastrocnterostomia, che rappresenta ildrenaggio gastro-intestinale migliore per ottenere ilpiù rapido e completo svuotamento dello stomaco. Ivantaggi di una resezione estesa, come Carle e Fan-tino hanno segnalato, sono grandi: 1» minore morta-lità nel senso che molti operati soccombono, perchela resezione e la sutura cadono sopra parti ancorainfiltrate dal tumore e per conseguenza difficili a ci-catrizzare; 2° aumento della sopravivenza e maggioreprobabilità di guarigione definitiva; e si può aggiun-gere che, nel caso di recidiva, l'orifizio anastomotico

(1) Doyen. — Traitement chirurgical des afiections de l'e-stomac et du duodénum. Paris. Euefi. 1895.

resta più a lungo immune dal cancro ed i fenomenidella stenosi compaiono più tardi o non compaionoaffatto (Reichard) ; mentre nella anastomosi gastro-duodenale, terminale o termino-laterale, la recidivaavviene, per solito, in vicinanza della cicatrice e pre-sto riproduce la stenosi.

Sotto il punto di vista della tecnica nel secondoprocesso di Billroth la gastro-enterostomia è stataeseguita antecolica, retrocolica, anteriore, posteriore,con le suture, con il bottone, con le placche di Senn,alla Roux eco.

I più non praticano la gastro-enterostomia chedopo la resezione, e ritengono questa condotta pru-dente, asserendo essi che non si può a priori stabi-lire quale estensione avrà la resezione; e facendo no-tare che le manovre operatorie necessario potrebberoesporre al pericolo di compromettere la solidità dellaanastomosi già fatta. Altri come Carle, Tuffier, Tu-holske, cominciano con la gastro-enterostomia e so-stengono la loro tesi dimostrando che non si può apriori giudicare con sicurezza il grado di resistenzadel malato, che, se questi si presentasse debole omale tollerasse il cloroformio, avendo fatta la gastro-enterostomia, vi sarebbe il vantaggio di por terminecon essa all'atto operativo in modo soddisfacente.

Di qui è nata la pilorectomia in due tempi, ese-guita la prima volta nel 1891 da Tuholsk (1) e checonsiste nell'eseguire una gastro eaterostomia e, adistanza di 1 mese o più, quando il paziente abbia

p. 268.(1) Tuhohke. — The medicai news. Philad., I l mars 1893,

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guadagnato nelle sue condizioni di nutrizione, proce-dere alla resezione.

Tuholske, Doyen, Franke (l), Kümmel (2) hannoavuto dei successi con la gastro-enterostomia prelimi-nare. Il metodo presenta realmente dei vantaggi: lagastro-enterostomia, ponendo in riposo un piloromalato, è capace di provocare una regressione nellecomplicazioni infiammatorie di un neoplasma e ren-derne più opportuna la asportazione in secondo tempo,ma, disgraziatamente, i malati, ohe si sentono miglio-rati in conseguenza del primo intervento, rifiutano disottoporsi alla seconda operazione, di cui non com-prendono la necessità. Ciò è accaduto a Kummel, aOzerny ed anche a m« recentemente.

La mortalità nel 2° processo di Billroth, è tut-tavia elevata. Guinard, che ne ha raccolti 54 casinel 1898, ha trovata una mortalità del 44,44 %.

A migliorare di molto i risultati recenti di que-sta operazione ha contribuito la pratioa di drenareil campo operativo con striscio di garza, come mezzodi protezione e di previdenza. La complicazione piùfrequente è la peritonite, per solito mortale. Il dre-naggio può arrestare una incipiente infezione perito-neale, o prevenirla; e, se in un punto la linea di su-tura sul moncone gastrico o su quello duodenale ce-desse con fuoruscita di contenuto gastrico o di bileo succo pancreatico, la garza, per le sue proprietà dicapillarità, può condurre all'esterno i liquidi, e, perle aderenze reattive, limitare il campo della sua ap-

(1) Franke. - Centr. Bl. f. Ohir., Leipzig, 1897. Beilage,p. 98.

(2) Kümmel. - Arch. f. Klin. Chir., Berlin, t. LDI, p. 87.

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plioazione dal resto della cavità addominale, dandoluogo alla formazione di una fistola, suscettibile di in-tervento o di guarigione spontanea per coartazionecicatriziale.

Anche le nozioni derivanti dall' esperienza sultrattamento pre e post-operativo dei malati, l'uso dellasonda, i miglioramenti tecnici, vuoi nel modo di su-turare i monconi resecati, vuoi nel modo di anasto-mizzare lo stomaco con l'intestino, l'impiego delbottone di Murphy e la destrezza dell'operatore, de-rivante dall'esercizio, hanno contribuito a ridurre dimolto la cifra della mortalità, come appare dalle re-centi statistiche di Carle, di Tricomi, di Oodivilla,di Nigrisoli, di Oeccherelli (1) eco., per parlare sol-tanto di chirurghi nostrani.

(1) Ceccherelli. — Alcune considerazioni sulla chinirgiagastrica. Soc. Ital. di Chir. Anno XV, 28 ottobre 1899.