Il MMG co-protagonista nella

prevenzione del diabete tipo 2

SAVERIO GENUAmedico di assistenza primaria

responsabile formazione COOP.I.MED.

PREVISIONI EUROPA 2010 2030 Incremento %Popolazione totale (milioni) 891 897 + 1Popolazione adulta (20-79 anni) 646 659 + 2DIABETE

Prevalenza regionale % 8.5 10 + 15

Prevalenza comparativa % 6.9 8.1 + 15

Pz. con diabete (milioni) 55.4 66.5 + 17

IGT Prevalenza regionale % 10.2 11 + 8Prevalenza comparativa % 8.9 9.5 + 7Pz. con IGT (milioni) 66 72 + 8

Mortalità per diabete

Maschi (in migliaia) 297,6

Femmine (in migliaia) 336,5

Costi in MLD $ 124.6 105.5+ 16

PREVISIONI EUROPA 2030 2010Incremen-to %

Country profilePercent with diabetes (20-79 years)

2010 (national) 8.8Percent with diabetes (20-79 years)

2010 (comparative) 5.9

Number of people with diabetes,

2010 3,926,200Percent with Impaired Glucose Tolerance (20-79 years), 2010

(national) 6.0Percent with Impaired Glucose Tolerance (20-79 years), 2010

(comparative) 4.7

Dati tratti da“Alleanza per il Diabete”

Diabetici residenti: > 300.000

Diabetici non noti e/o non trattati: > 80.000

Mortalità per diabete più elevata che nel resto del Paese

Elevata prevalenza di:• obesità o sovrappeso• Ipertensione arteriosa e

dislipidemia• Sindrome metabolica (68% nei

diabetici vs 22-25% non diabetici)Spesa per farmaci, accertamenti diagnostici e presidi è di circa 2/3 inferiore alla spesa attesa per patologia portata a target

Prevenzione primaria del diabete tipo 2

• La prevenzione del diabete tipo 2 è un obiettivo primario per tutti i servizi sanitari dei paesi più industrializzati, nei quali la prevalenza della malattia e delle complicanze è in forte aumento

• La comparsa del Diabete di tipo 2 è influenzata da fattori genetici ma soprattutto comportamentali sui quali è possibile intervenire per ridurre il rischio di sviluppare malattia.

• Studio di intervento di Malmo (1)

• Diabetes Prevention Program (2)

• Diabetes Prevention Study (3)

• Studio Stop-Niddm (4)

• Studio Xendos (5)

• Studio HOPE (6)

(1) Erikson et Al. Diabetologia 1991; 34:891-8(2) DPP. Diabetes Care 2000; 23:1619-34(3) Tuomileto et Al. N Engl J Med 2001; 344:1343-50(4) Chiassson et Al. Lancet 2002; 359:2072-77(5) ICO Communication, San Paulo 2002(6) The Hope Study. N Engl J Med 2000; 343:145-53

Quali evidenze rendono possibile la prevenzione primaria del diabete mellito tipo 2

STUDIO D’INTERVENTO DI MALMÖ

Le modificazioni dello stile di vita• riducono la conversione da IGT a diabete• annullano l’eccesso di mortalità

(follow-up a 12 anni)

Eriksson et Al. Diabetologia 1991; 34:891-8Eriksson et Al. Diabetologia 1998; 41:65-71

cure tradizionali < ---- > intervento stile di vita (dieta e attività fisica)

DIABETES PREVENTION PROGRAM

• 3234 soggetti moderatamente obesi, seguiti per un periodo medio di 2.8 anni

• L’aumento dell’attività fisica (30 min/die di camminata per 5 g/sett) e modifiche alimentari capaci di indurre un moderato calo di peso (non inferiore al 7%) comportano la riduzione del 58% del tasso di conversione a diabete

• Nel braccio dello studio nel quale le modifiche erano state suggerite ma non perseguite in modo aggressivo, i pazienti assumevano metformina (850 mgx2/die) e la riduzione della conversione IGT-DM risultava del 31%.

DPP. Diabetes Care 2000; 23:1619-34

DIABETES PREVENTION STUDY

• 522 soggetti obesi seguiti per un periodo medio di 3.2 anni

• I soggetti con IGT e quindi a rischio di diabete riducevano del 58% il rischio di sviluppare diabete con:– Attività fisica (>150 min/sett)– Dieta ipolipidica (<30% cal. totali)– Maggiore assunzione di fibre (>15 gr/1000cal)

• La riduzione del rischio raddoppia per ogni ulteriore perdita di 3 Kg di peso corporeo

Tuomileto et Al. N Engl J Med 2001; 344:1343-50

STUDIO STOP-NIDDM

• 1429 soggetti con IGT (moderatamente obesi) sono stati seguiti per un periodo medio di 3.3 anni

• Il gruppo trattato con acarbose mostrava una riduzione del 25% di rischio di progressione verso il diabete mellito

• L’acarbose ristabiliva anche la normale tolleranza i carboidrati

Chiassson et Al. Lancet 2002; 359:2072-77

STUDIO XENDOS

• 3304 soggetti obesi con normale tolleranza glicidica nel 79% dei casi e intolleranti nel restante 21%

• Il gruppo dei soggetti trattato con:– orlistat– dieta – attività fisica

mostrava una riduzione del 37% di rischio di sviluppare diabete rispetto al gruppo trattato con sole modifiche dello stile di vita

ICO Communication, San Paulo 2002

STUDIO HOPE

• Un gruppo di soggetti ad alto rischio cardiovascolare trattato con ramipril ha avuto un minor rischio di diabete mellito rispetto a quello trattato con placebo

• E’ possibile che la terapia con ace-inibitore, migliorando la sensibilità all’insulina, possa ridurre il rischio di diabete in associazione alle dieta ed esercizio fisico

The Hope Study. N Engl J Med 2000; 343:145-53

• Le modifiche dello stile di vita rappresentano l’obiettivo principale nelle prevenzione del diabete

• Non esistono evidenze sufficienti per consigliare l’impiego di una terapia farmacologica in sostituzione delle modifiche dello stile di vita

• Non sono inoltre disponibili studi clinici che dimostrano che questi farmaci ritardano o prevengono le complicanze diabetiche, in relazione al rapporto costo-beneficio.

Prevenzione primaria del diabete tipo 2

PUNTO CRITICO DI QUESTI STUDI È L’ADERENZA NEL TEMPO AL

CAMBIAMENTO DELLO STILE DI VITA

soprattutto perché si tratta di soggetti ad alto rischio che si sentono

bene e non si considerano affatto malati

Prevenire il diabete mellito tipo2 è possibile !Evidenze e strategie per il Medico di Medicina Generale

CAMPAGNA NAZIONALE DI PREVENZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE 2003

1 milione di persone in Italia entrano ogni giorno negli studi dei MMG 2/3 degli assistiti entrano in contatto col MMG ogni anno e > del 90% ogni tre anni Il MMG ha contatto con soggetti sani e può realizzare interventi di iniziativa e di opportunità il rapporto è molto personale il rapporto col paziente è continuo nel tempo (valutazione dell’efficacia e della compliance) utilizzo generalizzato di cartelle cliniche informatiche Problem Oriented esistenza di reti territoriali affidabili di rilevamento dei dati

Summary of IDF Consensus on the Prevention of Type 2 Diabetes

La strategia dell’IDF per la prevenzione del diabete di tipo 2 si basa sul controllo dei FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI applicabili a due gruppi target:

■ Soggetti ad alto rischio di sviluppo di tipo 2 il diabete

■ Intera popolazione

IDF propone un piano in tre semplici step per la prevenzione del diabete di tipo 2 nei soggetti a maggior rischio:

■ Fase 2: misurazione del rischio

■ Fase 1: identificazione di coloro che possono essere a più alto rischio

■ Fase 3: interventi per prevenire lo sviluppo di diabete di tipo 2

L'APPROCCIO AL PAZIENTE AD ALTO RISCHIO

Fase 1: Identificazione dei soggetti a maggior rischio

Tutti i soggetti a rischio elevato di sviluppare il diabete di tipo 2 devono essere identificati mediante screening opportunistico da parte di:• Medici• Infermieri• Farmacisti• Auto-controllo.

Gli individui ad alto rischio possono essere facilmente individuati attraverso un questionario semplice, pratico e non invasivo, come il Finnish Type 2 Diabetes Risk Assessment Form, che si concentra sui fattori di rischio quali l'età, circonferenza vita, storia familiare, cardiovascolare storia, storia gestazionale e assunzione di farmaci.

questionario autovalutazione rischio diabete FINDRISC

PARAMETRO PUNTEGGIOETÀ < 45

45 – 5455 – 64> 64

0234

BMI < 2525 – 30> 30

013

CIRCONFERENZA VITA ♂

♀< 94 < 8094 – 102 80 – 88> 102 > 88

034

Svolge attività fisica durante il tempo libero o lavori fisicamente impegnativi per almeno 30 minuti quasi ogni giorno?

SINO

02

Con quale frequenza mangia frutta e verdura? Tutti i giorniNon tutti i giorni

01

Ha mai usato farmaci per l’ipertensione ? NoSi

02

Nella sua famiglia c’è qualche familiare con diabete?

NoSi nonni zii cuginiSi genitori figli fratelli

035

Il suo rischio di sviluppare il diabete nei prossimi 10 anni è:

PUNTEGGIO RISCHIO significato

< 7 Basso 1 su 100

7 – 11 Leggermente elevato

1 su 25

12 – 14 Moderato 1 su 6

15 – 20 Alto 1 su 3

> 20 Molto alto 1 su 2

Altri fattori di rischio per il DiabeteElevazione dei TRIGLICERIDI

≥ 150mg/dl o uno specifico trattamento in corso per la ipertrigliceridemia

Riduzione del COLESTEROLO HDL

< 40 mg/dl M < 50 mg% F o un trattamento in corso con ipolipemizzanti

Pressione Arteriosa PAS ≥ 130 mmHg e/o PAD ≥ 85 o una terapia antiipertensiva in corso

Storia familiare di Diabete

Familiare di primo grado con diabete

Malattia cardiovascolare preesistente

CHD – malattia cerebrovascolare – Arteriopatia periferica

Paese / etnia e valori specifici per la circonferenza della vita

Paese / gruppo etnico Circonferenza addominale (come misura dell’obesità centrale) deve essere misurata a metà tra la parte inferiore del torace e la parte superiore del bacino

Europei Maschi ≥ 94 cm ATPIII ≥ 102Femmine ≥ 80 cm ATPIII ≥ 88

Asiatici Maschi ≥ 90 cm

Femmine ≥ 80 cm

Porre un metro da sarta intorno all’addome nudo, appena sopra la cresta iliaca

Assicurarsi che il metro sia teso, ma non comprima la pelle, e sia parallelo a terra

Respirare normalmente durante la misurazione

Fase 2: misurazione del rischio

Soggetti ad alto rischio dovrebbero far controllare da un professionista sanitario i loro livelli di glucosio plasmatico per individuare:

• casi di I F G (alterata glicemia a digiuno) • casi di I G T (ridotta tolleranza al glucosio)• casi di D I A B E T E non diagnosticato

La presenza di IGT e IFG determina un rischio notevolmente aumentato di sviluppare diabete di tipo 2. Interventi mirati su tali soggetti, pertanto offrono la possibilità di ritardare o prevenire l'insorgenza di diabete di tipo 2.

Criteri per la diagnosi di IGT-IFG-DM

NORMOGLICEMIA (mg/dl)

INTOLLERANZA(mg/dl)

DIABETE(mg/dl)

Glicemia aDigiuno

< 110 > 110 e < 126 IFG

> 126

Glicemia 2h post-OGTT

< 140 >140 e <200 IGT

> 200

Test di screening per il diabete mellito

Test di screening

Età > 45 anni no fattori di rischio

Glicemia a digiuno Se normale ripetere ogni tre anni

Soggetti a rischio Glicemia a digiuno Prima dei 45 anniRipetere ogni anno

Soggetti ad alto rischio (più fattori di rischio associati)

OGTT Esecuzione diretta

American Diabetes Association 2003

• La glicemia a digiuno è un test a bassa sensibilità e quindi molti casi di diabete possono passare inosservati:GLICEMIA A DIGIUNO NORMALE:

• Il 70% dei soggetti con IGT • il 30-40% dei casi di diabete non diagnosticati • potrebbero essere identificati solo con l’OGTT

Test di screening per il diabete mellito(prevenzione secondaria)

L’OGTT nei soggetti con glicemia >100 mg/dl (ovvero in circa il 50% della popolazione generale):

permetterebbe di riconoscere il 93% dei soggetti con diabete e l’82% di quelli con IGT

Fase 3: interventi per prevenire lo sviluppo di diabete di tipo 2

i cambiamenti dello stile di vita (peso corporeo adeguato e moderata attività fisica) possono aiutare a prevenire lo sviluppo di diabete di tipo 2 e dovrebbe essere il primo intervento per tutte le persone a rischio

• Consigliare a tutti adulti e bambini di praticare un’attività fisica regolare. La raccomandazione si basa sull’efficacia comprovata dell’attività fisica regolare nel ridurre i rischi di patologie quali cardiopatia ischemica, ipertensione, obesità e diabete (GRADO A)

• Anche se non ci sono evidenze sufficienti che interventi fatti a questo scopo nella medicina generale su individui asintomatici siano efficaci (GRADO C) (ma studi in questo ambito sono molto carenti)

• L’EDUCAZIONE ALLA PROMOZIONE DELLA ATTIVITA’ FISICA FA PARTE DEGLI OBIETTIVI INDIVIDUATI A LIVELLO NAZIONALE

Programma Nazionale Linee Guida

• I MMG dovrebbero determinare il livello di attività fisica di ciascun individuo, valutare i limiti specifici per ognuno, e fornire informazioni sul ruolo dell’attività fisica nella prevenzione delle malattie

• Il MMG dovrebbe poi aiutare l’individuo nella scelta del tipo di attività fisica più adeguata favorendo soprattutto nelle persone sedentarie attività fisiche di moderato livello che sono più facilmente inseribili fra le abitudini quotidiane (camminare, andare al lavoro in bicicletta, fare le scale, tagliare il prato, andare in bicicletta, nuotare o giocare a tennis nel tempo libero

Programma Nazionale Linee Guida

• Adulti e bambini di età superiore ai due anni dovrebbero limitare l’apporto dietetico di grassi (specialmente saturi) (GRADO A)

• e di colesterolo (GRADO B)• dovrebbero mantenere il bilancio calorico della dieta in

moda da mantenere il peso corporeo ideale (GRADO B)• e aumentare il consumo di frutta, verdura e alimenti ricchi di

cereali integrali (GRADO B)

EDUCAZIONE AD UNA SANA ALIMENTAZIONE

Programma Nazionale Linee Guida

Aver favorito cambiamenti dello stile di vita che abbiano determinato una perdita di peso tra il 5% e il 7% e a una attività fisica di almeno mezz’ora al giorno è sicuramente un grande risultato, ma non è sufficiente.

Occorre mantenere questo risultato nel tempo facendo passare il nostro assistito alla

Fase di MANTENIMENTO:– Il paziente deve comprendere che i risultati vanno mantenuti– il medico deve avere come obiettivo il mantenimento dei risultati

STABILIZZAZIONE DEI RISULTATI

• Corretta registrazione nella scheda informatica del pz. dei dati :– registrare sempre altezza, peso, calcolare il BMI, Circonferenza

addominale, Pressione Arteriosa, e abitudine al fumo– Calcolare sempre il rischio cardiovascolare del paziente– Inserire i dati anamnestici sensibili e la familiarità– La misurazione della glicemia a digiuno negli adulti è un dato che è

disponibile facilmente– registrare correttamente la diagnosi “ridotta tolleranza glucidica” o

“obesità”

CONCRETAMENTE COSA PUÒ FARE IL MMG?

• Questo consente di rintracciare la propria popolazione a rischio su cui concentrare gli interventi educativi

CRITICITÀ EMERSE NELL’AUDIT ALLEANZA PER IL DIABETE

• indicatori BMI e FUMO (andrebbero aggiornati con cadenza annuale)• Familiarità per diabete (7% nella popolazione generale 30% nei

diabetici)• Diagnosi di Alterata glicemia a digiuno e di Ridotta tolleranza ai

carboidrati • Diagnosi di dislipidemia nei pz. diabetici• Diagnosi diabete gestazionale e macrosomia fetale• Calcolo del rischio cardiovascolare

• Nel modello educativo messo in atto dal Diabetes Prevention Program sono risultati decisivi alcuni punti:– forte coinvolgimento della rete sociale e familiare dei soggetti

(incrementare l’attività fisica connessa alle attività quotidiane e ricreative)

– assistenza del team (non solo medico) costante nel tempo– forte attenzione agli aspetti psicologici

• Questi dati suppongono che la prevenzione del diabete mellito tipo 2 così come la prevenzione cardiovascolare e la disassuefazione al fumo, possano essere pianificati in maniera efficace solo con una forte integrazione socio-sanitaria

UNA PREVENZIONE EFFICACE ESIGE UN LAVORO INTEGRATO

• Al Medico di Medicina Generale, con l’intervento integrato di altre realtà

• La dietista abitualmente afferisce al Centro Diabetologico (le sue competenze dovrebbero essere orientate anche nell’area della prevenzione)

• Soggetti che sul territorio svolgono azioni di promozione della pratica sportiva

• coordinamento con gli interventi di educazione alimentare che si attuano nelle scuole, o nelle mense

A CHI COMPETE LA PREVENZIONE DEL DIABETE MELLITO DI TIPO 2?

• Uno degli obiettivi dei Piani per la Salute concordati con gli enti locali riguarda proprio la promozione di Stili di vita più salutari e in particolare la prevenzione della obesità e la promozione della attività fisica

• In questo ambito le Cure Primarie devono ricercare adeguate sinergie con gli enti locali

• Ma occorre che ci siano sinergie ed integrazioni anche in ambito sanitario tra ospedale e territorio e tra medicina generale e altri servizi

QUESTI INTERVENTI INTEGRATI SUL TERRITORIO SONO POSSIBILI ?