Il mercato della salute

Corso di formazione in medicina generale

Diritto alla salute (1)Liberista Egualitarista

• Importanza della riuscita

personale e della libertà individuale rispetto ai poteri di coercizione

• ogni compenso tra cui le cure sanitarie deve essere meritato

• la carità è un mezzo per aiutare chi non riesce

• Importanza della equità di distribuzione delle opportunità

• certi beni (come i servizi sanitari e l’educazione) sono più diritti che privilegi

• lo stato deve porre in atto sistemi che evitino il ricorso alla carità degradante per l’individuo

Diritto alla salute (2) Liberista Egualitarista

• l’intervento dello stato limita le libertà individuali

• riafferma l’eguaglianza davanti alle leggi

• Lo stato deve assicurare che le libertà individuali si esprimano, cioè che sia possibile per l’individuo fare delle scelte

• è necessario che le opportunità siano uguali perché le persone possano realizzarsi

Protezione dal rischio malattia

USA (liberista) • assicurazioni• libera iniziativa per i

singoli o gruppi• ognuno paga per il

proprio profilo di rischio• protezioni statali ridotte

per anziani o poveri

Europa (egualitarista)• SSN• diritto alle cure = diritto di

cittadinanza• ognuno paga secondo il

reddito (fondo sanitario)

Sistemi liberisti (USA)

• Sistema privato• meccanismi competitivi• il paziente sceglie • picchi di qualità

elevatissima

• Costi elevatissimi• allocazione delle risorse

non efficiente, scarsa programmazione

• iniquità (fasce di popolazione non possono permettersi le cure)

Obiettivi di un SSN

• Efficacia sanitaria (capacità di rispondere ai bisogni sanitari)

• controllo dell’impiego delle risorse (compatibilità economica)

• equità di accesso e di impatto sui livelli di bisogno• efficienza nello svolgimento delle diverse funzioni

(nessun SSN ha raggiunto questi obiettivi congiuntamente)

Criticità di gestione SSN

• Deresponsabilizzazione dei pz. rispetto alla quantità e qualità dei servizi utilizzati

• regolamentazione prezzi e gestione pubblica dell’offerta (programmazione)

• Indebolimento dei meccanismi competitivi

• perdita di efficienza e qualità

• limitazione libertà di accesso nei tempi voluti

Teoria del libero mercato

La teoria del libero mercato postula la parità tra venditore e compratore quanto a conoscenza rispetto al bene o servizio che viene comprato e venduto (ovvero che il consumatore sia in grado di valutare compiutamente la natura, il tipo, e la quantità di beni e servizi di cui ha necessità)

Asimmetria della informazione

La prima differenza tra il mercato della salute e il classico mercato dell’economia è la diversa informazione tra medici (venditori e consulenti del consumatore ) e i consumatori che non sono in grado di acquisire da soli i servizi sanitari necessari

Funzioni del medicoDuplice ruolo

• Produttore degli stessi servizi sanitari • Consigliere e prescrittore dei servizi sanitari

• Il medico come soggetto economico tende a massimizzare il proprio reddito e quindi ha un vantaggio sia ad accontentare il cliente e anzi tende ad amplificare la domanda di servizi anziché agire da filtro per vantaggi economici o professionali

Malattia e rischio

• Per l’individuo il verificarsi della malattia è evento largamente imprevedibile (le tabelle di stratificazione del rischio indicano infatti solo un maggiore probabilità e servono per definire una maggiore incisività degli atti di prevenzione)

• è perciò aleatoria per il singolo la previsione di quante risorse dovrà destinare ai costi determinati da malattia

Effetti della malattia

• Danno fisico

• costi delle cure

• invalidità

• perdita del lavoro

la malattia può essere un evento drammatico dai costi insostenibili per il singolo

Attenuazione del rischio di malattia individuali

• Accantonamento di quote di reddito

• trasferimento del rischio alle assicurazioni dietro versamento di premio che permette l’accesso alle cure (l’assicurazione si assume il rischio)

• si accetta il rischio per mancanza di risorse economiche o per disinteresse

Terzo pagante

• Il terzo pagante è il soggetto economico che si sostituisce nel pagamento dei costi delle cure e può essere una assicurazione, una mutua privata o infine il SSN

Altra differenza rispetto il libero mercato

• Il terzo pagante sostituendosi al consumatore nel pagamento lo scioglie dalla necessità di una analisi tra costo e beneficio del servizio acquistato

Limiti alla richiesta di servizi sanitari

• In regime di libero mercato assoluto oltre al valore che il paziente da’ alla sua salute il limite è determinato dalle risorse economiche individuali

• in regimi con terzo pagante è questo ultimo che cerca di imporre regole per ridurre la richiesta di servizi sanitari

Soggetti economici interessati all’aumento della richiesta di servizi sanitari

• Industria del farmaco (ora anche campagne dirette ai cittadini)

• gruppi economici che operano nella sanità case di cura, catene di poliambulatori e promuovono le loro attività presso i medici e presso i cittadini

(molte riviste e quotidiani pubblicano articoli sponsorizzati)

Industria della salute

• Pfizer – 1° azienda di Big Pharma fatturato – 43 miliardi $ – 11% del mercato del farmaco

• Milano – 3500 aziende censite nelle attività sanitarie

Meccanismi storici di disincentivazione del consumo

Assicurazioni• franchigie• medici convenzionati

con protocolli di assistenza (USA)

SSN • tickets• franchigie • razionamento • azione sulla domanda• teoria delle code, riduzione

dei servizi

Difficoltà di misurazione su alcuni obiettivi

• Efficacia sanitaria • equità di impatto sui

bisogni

• Difficoltà di misurazione per impossibilità di isolamento degli effetti della assistenza sanitaria dagli altri determinanti

• sono disponibili parametri non completi ad esempio le morti evitabili

Obiettivi misurabili e di maggior interesse politico

• Controllo dei costi• equità di accesso• efficienza del servizio

• L’attenzione politica è concentrata solo su questi obiettivi perché misurabili e perché di immediato valore economico e di valore politico percepito dalla popolazione

Evoluzione rapporto medico società civile

• Società e governi hanno modificato, a causa dell’aumento dei costi della sanità oggi enormi, il ruolo del medico simile al capitano della nave fino agli anni 50 a quello della libertà vigilata

Cause di aumento dei costi

• Invecchiamento della popolazione

• cronicizzazione delle malattie un tempo a rapida evoluzione

• progresso e innovazione tecnologica

• modifica della domanda da salute a benessere

Modelli di contenimento dei costi

• USA – HMO(Health Maintenance Organization):

gruppi associati di medici di diverse specialità compresi i MG si dividono un Budget per fornire tutte le cure per assistere i pazienti (uso di un controllo professionale interno alla organizzazione )

– Assicurazioni: adozione e rispetto di protocolli indicati dalla assicurazione

Modelli di contenimento dei costi• Germania : esiste una separazione assoluta tra ospedale e

territorio. L’ospedale lavora solo per pazienti ricoverati. Non

esistono ambulatori ospedalieri. La remunerazione degli

ospedali è sulle giornate di degenza

• la remunerazione degli ambulatoriali è basata sulla

determinazione a preventivo della spesa complessiva, sulla

ripartizione tra i medici in base alla quantità e alla tipologia dei

servizi offerti e ad un tariffario prestabilito. Controllo

intraprofessionale.

Modelli di contenimento dei costi

• Germania settore farmaceutico: la spesa è predeterminata. Se le prescrizioni dei medici portano a superare il tetto definito, essi sono tenuti a pagare di tasca propria fino al 1% del reddito annuale. Le associazioni professionali devono individuare i casi di prescrizioni eccedenti e comminare le multe

Evoluzione dei meccanismi per il raggiungimento degli obiettivi del SSN

• Introduzione di meccanismi di separazione tra acquirenti dei servizi e venditori

• introduzione di meccanismi di competizione interna

• introduzione di meccanismi incentivanti per i comportamenti efficienti e penalizzanti per quelli inefficienti

Evoluzione del concetto di razionamento

• Appropriatezza delle prestazioni e della loro offerta

• attenzione al rapporto costo/beneficio e costo/utilità

• epidemiologia• verifiche e controlli di qualità

(è necessario un razionamento che corrisponda ad un sistema di eccellenza nella parsimonia)

Ruolo dei professionisti

• Elaborazione e adozione di linee guida attente alla indipendenza del medico, alla epidemiologia e alla EBM, autonome ma collegate ai processi organizzativi locali sostenibili

Livelli decisionali

• Macro : decisioni quadro istituzionali politico organizzative (prontuario, servizi ospedalieri, piante organiche etc)

• micro : decisioni ripetute e frequentissime, quantitativamente molto più importante del livello macro. Per quanto razionali ed eque siano le regole poste dal livello macro esse lasciano un margine decisionale enorme al livello micro

• per tali motivi la riuscita di qualsiasi obiettivo è condizionata alla condivisione

L’ultimo passo

• La clinical governance