PROJECT WORK

Per una MEDICINA DI PROSSIMITA’ Sentirsi a Casa della Salute

DIPARTIMENTO DI SCIENZE SOCIALI Facoltà di Scienze Politiche, Sociologia, Comunicazione Master di II Livello Management e innovazione nelle Aziende Sanitarie

Autori Tutor Rosario Gagliardi Piero Valentini Antonio Mastromattei Pierpaolo Medori Martina Pedio Susanna Priore DIRETTORE: Prof.ssa Tatiana Pipan Anno Accademico 2013-2014

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Indice Introduzione pag. 3

Capitolo 1: Premessa storica e di contesto pag. 4

Capitolo 2: Analisi di modelli di riferimento di casa della salute: Emilia Romagna, Toscana. pag. 15 Capitolo 3: I contesti del Lazio e della Puglia. pag. 29

Capitolo 4: Dalla costruzione al miglioramento continuo: Analisi di due aspetti solitamente trascurati nella programmazione delle esperienze di Casa della Salute:

1) Empowerment dei cittadini – informazione e partecipazione dell’utenza - rilevazione della soddisfazione pag. 59

2) La formazione congiunta e continua per l’integrazione dei processi.

pag. 76

Capitolo 5: Ricerca sul campo: la Casa della Salute, integrazione oltre le mura - Modelli e esperienze di attuazione:

1) Lazio – Acquapendente: la coabitazione della strana coppia Ospedale e Casa della salute all’interno dello stesso spazio

pag. 115

2) Puglia – Lecce: il percorso prima dell’edificio e il ruolo di accompagnamento da parte del “care manager”

pag. 125

Capitolo 6: La Salute della Casa della Salute: suggerimenti operativi ad uso dei Project Manager pag. 145

Riferimenti Normativi pag. 150

Bibliografia pag. 152

Sitografia pag. 157

Appendice: interviste a testimoni privilegiati pag. 159

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Introduzione Negli ultimi decenni il progressivo aumento della speranza di vita della popolazione, e il contemporaneo incremento delle patologie cronico-degenerative, hanno portato come conseguenza l’aumento di bisogni assistenziali “a lungo termine". La necessità di fornire risposte appropriate alla domanda di salute, espressa soprattutto dagli anziani, implica l’attivazione di nuove forme assistenziali, rispetto a quelle offerte tradizionalmente dagli ospedali per acuti. Appare quindi strategico programmare la realizzazione di strutture in grado di fornire risposte socio-sanitarie non basate soltanto sull'alta tecnologia ma che risultino appropriate ai bisogni del paziente e dei suoi familiari. Si sta quindi affermando a livello nazionale l’introduzione di un nuovo ambito assistenziale territoriale che nelle diverse regioni e nel tempo ha assunto anche nomi differenti (Casa della Salute, Presidio Territoriale di Prossimità, Ospedale Distrettuale , Centro Clinico Assistenziale Distrettuale, Cittadella della Salute, Cittadella Socio-sanitaria) ma con una comune filosofia di fondo: assicurare risposte assistenziali appropriate ai mutati bisogni dei cittadini con costi sostenibili per il sistema. Il presente lavoro intende dunque analizzare alcuni dei diversi modelli assistenziali territoriali implementati o in corso di implementazione in diverse regioni italiane al fine di coglierne gli elementi comuni, le differenze, le novità, le criticità superate e da superare al fine di proporre possibili soluzioni di miglioramento. La provenienza geografica dei membri del gruppo di lavoro , due del Lazio e tre della Puglia, e la loro eterogeneità, (due dirigenti medici del SSR, un assistente sociale, due dirigenti di una società privata dedita alla comunicazione e alla formazione in ambito sanitario), ha permesso un approfondimento sulle realtà specifiche di queste due regioni in merito a quanto è già in essere e a quanto è in corso di attuazione con una lettura dei fenomeni osservati attraverso le specifiche competenze ma senza il timore di reciproche contaminazioni di saperi.

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Capitolo 1: Premessa Storica e di Contesto di Rosario Gagliardi, Antonio Mastromattei, Pierpaolo Medori, Martina Pedio, Susanna Priore L’impatto della transizione demografica ed epidemiologica sui sistemi sanitari attuali. I sistemi sanitari dovranno affrontare, nei prossimi anni, scenari sempre più caratterizzati da un divario tra risorse disponibili e domanda di salute, destinata a crescere a causa dell’allungamento dell’aspettativa di vita e della maggior incidenza di patologie croniche. L’OMS (2009) riferisce che le stime del carico mondiale di malattia del 2004 individuano in 8,5 milioni, i decessi in Europa per malattie non trasmissibili, dovuti nel 71% dei casi a patologie cardiovascolari ed oncologiche, seguiti da malattie dell’apparato digerente e respiratorio. Le proiezioni al 2030 fissano al 90% la percentuale di persone che moriranno per patologie non trasmissibili. I paesi sviluppati stanno fronteggiando questa sfida attraverso un cambiamento radicale nelle modalità di erogazione dell’assistenza sanitaria ed un crescente investimento nell’assistenza a favore di soggetti affetti da patologie croniche: questa revisione del paradigma assistenziale richiede investimenti diversi, meno concentrati sull’area ospedaliera e orientati invece al rafforzamento delle cure primarie ed alla promozione dell’integrazione e del coordinamento tra medici di medicina generale, altri professionisti sanitari e specialisti ospedalieri (Ham, 2009). L’azione di coordinamento risulta infatti di importanza fondamentale: una indagine condotta dall’OCSE (Hofmarcher, Oxley, Rusticelli, 2007) ha evidenziato come il coordinamento tra professionisti costituisca una priorità per i responsabili della politica sanitaria, per gli erogatori di servizi e, soprattutto, per i pazienti; per esempio, un contenimento dei ricoveri ad alto costo per i pazienti cronici può avvenire solo attraverso l’erogazione di assistenza qualitativamente elevata in ambito territoriale, conseguibile mediante il coordinamento degli operatori. L’indagine dell’OCSE ha inoltre evidenziato come “l’insufficiente coerenza e coordinamento nell’erogazione delle cure è sicuramente la principale causa della inadeguata risposta ai bisogni delle popolazioni”: i problemi di coordinamento sono più frequenti nei punti di interfaccia tra settori assistenziali e tra erogatori e l’eliminazione degli sprechi di risorse e delle inefficienze derivanti dall’insufficiente comunicazione e integrazione tra settori assistenziali rappresenta una delle soluzioni di maggiore efficacia per rispondere a questa sfida. Numerosi studi (Bodenheimer, 2008) evidenziano come i frequenti fallimenti del coordinamento causino sostanziali problemi di qualità al percorso assistenziale. Il coordinamento deve pertanto essere migliorato e rafforzato in tutte quelle situazioni nelle quali il cittadino entra in contatto con il Servizio Sanitario, con la finalità di valutare quali professionisti/risorse coinvolgere nel percorso di cura e di

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presa in carico. Uno studio internazionale condotto dal Commonwealth Fund nel 2007 ha rilevato come i pazienti che potevano fare affidamento su un sistema delle cure primarie caratterizzato da modalità semplificate di accesso all’assistenza (anche mediante telefono), dalla presenza di un medico a conoscenza della storia medica del paziente e di un medico responsabile per il coordinamento dell’attività erano molto più soddisfatti del servizio sanitario, rispetto a coloro che invece non potevano disporre di queste modalità di accesso (Schoen et al. 2007). Poiché l’accesso al sistema sanitario avviene quasi sempre attraverso le cure primarie è necessario rivederne gli assetti organizzativi tenendo presente che, se da un lato, i medici di medicina generale sono nella posizione migliore per garantire l’assistenza primaria, dall’altro, la costituzione di team multidisciplinari, che coinvolgono sia i medici che le professioni sanitarie, rappresenta la soluzione migliore per fornire risposte coerenti ai bisogni assistenziali, in particolare modo per i pazienti affetti da polipatologie di tipo cronico. L’importanza di team multidisciplinari nell’assistenza primaria, con la responsabilità della gestione delle patologie croniche affidata alle professioni sanitarie che costituiscono parte integrante del team, è stata ampiamente dimostrata (Grumbach e Bodenheimer, 2004; Singh, 2005). Premessa storica della “Casa della Salute” Il primo ad utilizzare il nome “Casa della Salute” è stato il prof. Giulio Maccacaro, epidemiologo, fondatore di Medicina Democratica, direttore dell’Istituto di Biometria e statistica medica dell’Università di Milano fino al 1977, anno della sua morte. Secondo la Legge 833 del 1978 “l’assistenza primaria deve essere intesa come il complesso delle attività e delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie dirette alla prevenzione , al trattamento delle malattie e degli incidenti di più larga diffusione e di minore gravità e delle malattie e disabilità ad andamento cronico, quando non necessitano di prestazioni specialistiche di particolare complessità clinica e tecnologica” e deve essere garantita dai distretti, articolazioni delle unità sanitarie locali. Il rapporto Casa della Salute/Cure primarie costituisce un asse sinergico delle trasformazioni istituzionali, organizzative, culturali, della sanità del territorio che hanno interessato tutte le regioni e che riguardano principalmente il ruolo delle Aziende sanitarie locali e, nel loro ambito, dei Distretti nel rapporto con il mondo sanitario e lo sviluppo delle cure primarie. (Agenas, II° Indagine Nazionale sui Distretti Sanitari 2011). Con la riforma sanitaria del 1999 (d. lgs. n. 229/1999), la scelta di potenziare il Distretto si concretizzava in una disciplina organica e puntuale (in quanto si delineavano funzioni, aspetti programmatori e una responsabilità di distretto legata ad obiettivi di salute), ma pur sempre rispettosa delle autonomie regionali, in quanto si trattava di un complesso di disposizioni (artt. 3-quater, 3-quinquies e 3-sexies del d. lgs. n. 502/1992 e s.m.) Nella fase successiva, a seguito della riforma del Titolo V, Parte seconda della Costituzione, ad opera della legge costituzionale n. 3 del 2001, la tutela della salute viene ricompresa nel novero delle materie riservate alla legislazione concorrente regionale ( salvo i principi

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fondamentali riservati alla legislazione statale). Tale contesto, da un lato, e la valorizzazione della potestà amministrativa comunale dall’altro, comportano il rafforzamento sia della responsabilità regionale nella definizione e nelle scelte sul Distretto, sia dell’esigenza di un collegamento virtuoso con i Comuni, mentre l’attenzione si sposta su come garantire ai cittadini, dovunque essi si trovino, le prestazioni sanitarie e sociosanitarie territoriali rientranti nei Livelli essenziali di assistenza (LEA). Le regioni hanno adottato nel tempo diversi modelli organizzativi per garantire i servizi, le prestazioni e le attività dell'assistenza primaria: uno di questi è rappresentato dalle Case della Salute, diffuso soprattutto in Emilia Romagna, in Toscana, nelle Marche, ma che si sta estendendo in tutto il Paese, seppure con grandi diversità in termini di tipologia e quantità delle funzioni allocate, per rispondere al fabbisogno delle specifiche realtà territoriali. Con l'introduzione del Decreto Legge 13 settembre 2012 n.158 “Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute” convertito in Legge n.189 del 2012, che stabilisce una profonda riorganizzazione delle attività territoriali attraverso il potenziamento delle prestazioni assistenziali garantite dai medici di medicina generale e da altre figure professionali del Servizio Sanitario Nazionale, il modello della Casa della Salute è stato sostanzialmente rivisitato da tutte le Regioni. Su di un concetto, dal confronto tra le Regioni, si è tutti in accordo e cioè che le Case della salute sono articolazioni del distretto in rapporto con le altre attività da quest’ultimo garantite (tutela salute mentale, dipendenze, consultori) e sono definite nelle linee guida ministeriali del 2007 come: “Strutture polivalenti e funzionali in grado di erogare materialmente l’insieme delle cure primarie, di garantire la continuità assistenziale e le attività di prevenzione; sedi pubbliche dove trovano allocazione, in uno stesso spazio fisico, i servizi territoriali che erogano prestazioni sanitarie e sociali; luogo di prevenzione e promozione della salute e del benessere sociale”. Esse si collocano nell’ottica della riorganizzazione dell’offerta sanitaria orientata, soprattutto, alla gestione delle patologie croniche, anche in considerazione dell’incremento dell’incidenza e della prevalenza di queste ultime attraverso: • lo sviluppo di strategie preventive e proattive (chronic care model) • l’attivazione di modelli organizzativi reticolari in grado di connettere diversi setting assistenziali (medicina generale, medicina specialistica, servizi sanitari e socio-sanitari, assistenza intermedia, assistenza ospedaliera , residenzialità, domicilio) a garanzia della continuità delle cure, soprattutto per quei soggetti “complessi” perché portatori di polipatologie cronico-degenerative e/o non autosufficienti. “Casa della Salute”: definizione del modello storico Secondo l’onorevole Livia Turco, che nel marzo 2007 da Ministro della Salute lanciò la progettualità delle Case della Salute a livello nazionale, La Casa della salute non era tanto un modello di riorganizzazione della medicina territoriale quanto il luogo di ricomposizione delle cure primarie e della continuità assistenziale,

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attraverso una medicina vicina ai cittadini, accessibile e fruibile. Si partiva infatti dalla considerazione della presenza a livello nazionale di una estrema disomogeneità di erogazione delle prestazioni in assenza di modelli di riferimento. Inoltre con le risorse per fronteggiare la presa in carico delle cronicità di fatto contingentate il sistema sembrava non essere al passo con della evoluzione dei bisogni assistenziali della popolazione. Si registrava poi uno scarto evidente tra i bisogni dei cittadini e ciò che effettivamente si riusciva a mettere in campo. Parole chiave della Casa della Salute

1. Centralità del cittadino. La Casa della salute è costruita e realizzata sul principio della centralità dei cittadini. I percorsi diagnostico-terapeutico assistenziali, la presa in carico, l’orientamento di pazienti e familiari all’interno del sistema rappresentano binari obbligati per lo svolgimento dell’intera attività.

2. Riconoscibilità. La Casa della salute è visibile, sul territorio, come luogo fisico nel quale si concentrano una serie di servizi e di attività attualmente dispersi e frammentati.

3. Accessibilità. La Casa della salute deve essere realizzata in maniera tale da essere fisicamente accessibile (nessuna barriera architettonica!) e organizzata in maniera da garantire la massima disponibilità dei propri servizi ed attività, a cominciare dalla informazione e dalla prenotazione di prestazioni;

4. Unitarietà. La Casa della salute convoglia e racchiude in sé servizi ed attività che altrimenti resterebbero frammentati e dispersi sul territorio;

5. Integrazione. La Casa della salute è costruita per operare garantendo servizi integrati in rete, tra sanitario e sanitario e tra sociale e sanitario;

6. Semplificazione. La Casa della salute opera concentrando e integrando i servizi e i percorsi per l’accesso ad essi, privilegiando la semplificazione burocratica,

7. Appropriatezza. Procedere privilegiando la presa in carico e i percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali promuove e favorisce la appropriatezza delle cure a vantaggio dei cittadini;

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8. Efficacia. Centralità del cittadino, accessibilità, integrazione, semplificazione, appropriatezza concorrono alla efficacia complessiva delle attività svolte;

9. Punto di riferimento della rete. La Casa della salute opera in rete con tutti i servizi e le strutture presenti sul territorio, rappresentando a sua volta un punto rete di riferimento in relazione alle funzioni svolte e alle attività che si concentrano al suo interno;

10. Autorevolezza e affidabilità. La Casa della salute costruita e realizzata per rispondere a queste esigenze e per fare sue fino in fondo queste peculiarità è autorevole e affidabile. Secondo gli intendimenti originali la Casa della salute deve essere una struttura polivalente e funzionale in grado di erogare materialmente l’insieme delle cure primarie e di garantire la continuità assistenziale e le attività di prevenzione, nell’ambito delle aree elementari del distretto (per un bacino corrispondente a circa 5-10.000). La Casa della salute rappresenta il luogo di tale ricomposizione, il contesto in cui può essere realizzato il lavoro multidisciplinare ed in team degli operatori e in cui può operare, superando le precedenti divisioni, l’insieme del personale del distretto (tecnico-amministrativo, infermieristico, della riabilitazione, dell’intervento sociale), i medici di base (che vi eleggeranno il proprio studio associato), gli specialisti ambulatoriali. L’ istituzione della Casa della salute ha come principale obiettivo quello di favorire, attraverso la contiguità spaziale dei servizi e degli operatori, la unitarietà e l’integrazione dei livelli essenziali delle prestazioni sociosanitarie, principi fondamentali, affermati esplicitamente dal D. Lgs. 229/99 e dalla L. 328/2000, ma finora scarsamente applicati. La Casa della salute è un insieme di attività organizzate in aree specifiche di intervento profondamente integrate tra loro, in cui: si realizza la presa in carico del cittadino per tutte le attività socio sanitarie che lo riguardano; si persegue la prevenzione orizzontale e per tutta la vita; si attiva un’assistenza domiciliare delle cure a forte integrazione multidisciplinare. La Casa della salute è una sede fisica e insieme un centro attivo e dinamico della comunità locale per la salute e il benessere, in grado di raccogliere la domanda dei cittadini e di organizzare la risposta nelle forme e nei luoghi più appropriati. Funzioni della Casa della Salute: a) garantisce la continuità assistenziale e terapeutica nell’arco delle 24 ore e sette giorni su sette; b) offre un punto unico di accesso dei cittadini alla rete dei servizi e la presa in carico della domanda;

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c) opera per programmi condivisi, sulla base del Programma delle Attività Territoriali del distretto (PAT), del Piano sociale di Zona (PSZ) e del Piano integrato di salute (PIS) laddove adottato; d) promuove e valorizza la partecipazione dei cittadini, soprattutto delle loro organizzazioni, assicurando forme di programmazione dei servizi e di valutazione dei risultati nei vari presidi e servizi; e) contribuisce alla ricomposizione delle separazioni storiche esistenti tra le professioni sanitarie, realizza concretamente l’attività interdisciplinare tra medici, specialisti, infermieri, terapisti ed integra operativamente le prestazioni sanitarie con quelle sociali; f) organizza e coordina le risposte da dare al cittadino nelle sedi più idonee, privilegiando il domicilio e il contesto sociale delle persone; g) sviluppa programmi di prevenzione per tutto l’arco della vita, basati su conoscenze epidemiologiche e sulla partecipazione informata dei cittadini; h) mantiene, tramite il distretto, rapporti regolari di collaborazione con l’ospedale di riferimento, anche in relazione alla definizione di protocolli per accessi e dimissioni programmate e protette; i) favorisce il controllo collegiale delle attività, e la valutazione degli outcomes interno ed esterno ai servizi; j) offre occasioni di formazione permanente degli operatori. La Casa della salute dovrebbe essere preferibilmente la sede unica dei servizi e degli operatori. Solo alcune attività, caratterizzare da una sufficiente autonomia di gestione, dovrebbero essere ubicate in una sede diversa, per esempio le Residenze Sanitarie Assistenziali o gli hospice. In ogni caso, la Casa della salute, con l’essenzialità della rete dei servizi, con i sistemi informatizzati e con la sua struttura organizzativa, assicura un forte coordinamento per garantire comunque un’attività programmata e l’integrazione delle attività sanitarie, sociali e sociosanitarie dell’area di riferimento. Per la Casa della salute si potrebbero utilizzare strutture sanitarie o amministrative dismesse, per esempio a seguito della riconversione di piccoli ospedali o presidi da ristrutturare, ma anche edifici messi a disposizione dei Comuni, ambienti acquisiti dal mercato edilizio, sedi specificamente progettate ed edificate. Articolazioni della Casa della salute La Casa della Salute è organizzata per aree, ciascuna finalizzata ad offrire al cittadino una risposta immediata ai suoi bisogni di assistenza sanitaria e sociosanitaria, concentrando in un’unica struttura la gran parte dell’offerta extraospedaliera del Servizio sanitario nazionale. • Area del CUP, del segretariato sociale e del coordinamento con le farmacie

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La Casa della salute è il punto d’incontro più prossimo tra il cittadino e il sistema organizzato del servizio sanitario e dei servizi socio-sanitari. Ad essa si rivolgono i cittadini per le informazioni e le prenotazioni di visite, esami e altre prestazioni di cura (CUP), per la presa in carico dei loro bisogni assistenziali e per l’organizzazione di una risposta adeguata. In questa area sarà inoltre previsto il collegamento con la rete della farmacie pubbliche e convenzionate per la messa in rete dei servizi di informazione, educazione sanitaria, piccola diagnostica, ausilio all’assistenza domiciliare, ecc, offerti dalle farmacie. • Area dei Servizi Sanitari Servizio delle prestazioni urgenti, dei prelievi e delle donazioni Alla porta della Casa della Salute è prevista la presenza del punto di soccorso mobile 118, dotato di personale medico a bordo presente 24 ore su 24. Uno spazio funzionale è essere destinato alle attività di prelievo con risposte a domicilio entro 24/48 ore ed è attivato un servizio di prelievo a domicilio per le persone non deambulanti. La Casa della salute offre la possibilità di organizzare l’attività di donazione del sangue con l’impegno e la partecipazione delle Associazioni del volontariato. Ambulatorio di prime cure e per le piccole urgenze

E’ essere sempre disponibile, aperto nelle ore diurne, per piccoli interventi che non necessitano di ricovero in ospedale. Ambulatorio dei medici di Medicina generale

Per tutti i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta che desiderano trovare nella Casa della Salute lo spazio per i loro studi medici. Non è obbligatorio che tutti i medici di famiglia e i pediatri di libera scelta dell’area di riferimento trasferiscano il loro studio nella Casa della salute. In ogni caso, la Casa della Salute costituisce la sede del coordinamento per le attività comuni di tutti i medici di medicina generale, sia che operino esclusivamente all’interno sia che mantengano il proprio studio al di fuori della nuova struttura. Attività comuni che non sono poche o irrilevanti e vanno dalla raccolta dei dati epidemiologici alla definizione di programmi e di protocolli terapeutici, dalle forme di consulto agli approfondimenti sui farmaci, dall’educazione alla salute dei cittadini alla formazione sui diversi problemi della professione. I medici di famiglia e i pediatri di libera scelta che si renderanno disponibili avranno ambulatori propri con sale di attesa, spazi per attività collegiali, servizi di segreteria, disponibilità di tecnologie diagnostiche e informatiche (Telemedicina e Teleconsulto), servizi d’informazione direttamente collegati con il Centro Unificato di Prenotazione (sportello), archivio informatizzato delle cartelle cliniche, ecc. L’organizzazione dipartimentale delle attività salvaguarda l’autonomia professionale di ogni medico di famiglia e pediatra di libera scelta e garantisce, allo

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stesso tempo, tutte quelle possibilità di scambio, di informazione, di consulenza, di lavoro comune, di aggiornamento che consentono di disporre sul territorio di un’équipe interdisciplinare che si faccia carico della cura delle persone e, insieme, della salute della comunità. Continuità assistenziale

Sette giorni su sette, 24 ore al giorno come funzione fondamentale delle cure primarie, alla cui realizzazione contribuisco le diverse figure professionali coinvolte (medici e infermieri in primis) attraverso forme di coordinamento oggi ancora difficili da realizzare e praticamente assenti. Ambulatorio infermieristico

Gli infermieri, pur mantenendo una propria autonomia professionale, operano in stretto rapporto di collaborazione con i medici di medicina generale nei moduli operativi integrati: l’Unità di Valutazione Multidimensionale, gli ambulatori, Consultori, l’ADI, il Centro diurno, la Residenza Sanitaria Assistenziale, l’Ospedale di Comunità. Degenze territoriali (Ospedale di Comunità) Con alcuni posti letto nei quali sono ricoverati pazienti per stati patologici che difficilmente possono essere curati al domicilio, ma che non richiedono neppure un ricovero ospedaliero. Una struttura con infermieri presenti 24 ore su 24, con operatori sociosanitari, nella quale la tutela medica è garantita dai medici di famiglia e dagli specialisti, secondo il bisogno. Attività specialistiche Gli ambulatori specialistici, con aree e orari adeguati, possono essere diversi, con diversa frequenza settimanale, sulla base delle esigenze del bacino di utenza servito, utilizzando tanto gli specialisti convenzionati che quelli dipendenti dalla struttura ospedaliera. Tecnologie diagnostiche semplici, (radiografie, ecografie, mammografie, spirometrie, prove da sforzo, ecodoppler). E’ utilizzata direttamente dai medici di famiglia e dagli specialisti, o da tecnici di radiologia e da radiologi che fanno riferimento alla struttura con orari programmati. E’ organizzata, inoltre, un’attività di diagnosi radiologica domiciliare per le persone difficilmente trasportabili. • Area dei Servizi socio sanitari Anche in questo caso i servizi possono essere variamente rappresentati in funzione delle esigenze di programmazione e dei diversi bisogni dalla comunità di riferimento. SERT

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Dotati di spazi autonomi ma coordinati con i servizi di cure primarie, i servizi sociali e le attività di auto-aiuto per contrastare la dipendenza da alcool e da sostanze psicotrope. Servizio di salute mentale In coordinamento con le altre strutture di assistenza diurna per disabili e malati di mente. Centri diurni Svolgono attività di supporto assistenziale per persone non autosufficienti che di giorno non possono restare in famiglia. In questa sede possono essere organizzate anche attività di assistenza domiciliare integrata (ADI). Il Centro diurno rappresenta un anello fondamentale della rete territoriale di assistenza sociosanitaria ad elevata integrazione sanitaria ed ha una dotazione variabile di posti, in rapporto al bacino di utenza servito. Servizio di recupero e riabilitazione funzionale Le attività devono prevedere la possibilità di programmare, potenziare e qualificare le prestazioni riabilitative, tanto per chi sia eventualmente ricoverato (per esempio in una Residenza sanitaria assistenziale o in un hospice) che per le utenze esterne (il domicilio, Casa di riposo). Residenza sanitaria assistenziale E’ dotata normalmente di un modulo di 20 posti letto, può essere inserita nella Casa della salute, o essere ubicata in una sede propria, garantendo un rapporto stretto con il complesso dei servizi sanitari e sociali collocati all’interno della Casa della salute o sul territorio di riferimento. Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) L’ADI dispone di una propria sede e di mezzi di trasporto. Le attività sono in gran parte proiettate al domicilio, salvo le fasi di programmazione, di coordinamento delle attività, di approfondimento dei casi che sono svolte nella Casa della salute. L’ADI è costituita da un’équipe composta dal medico di famiglia competente per il caso, da infermieri, da assistenti sociali, da operatori sociosanitari, da specialisti che intervengono secondo le necessità rilevate dall’Unità di Valutazione Multidimensionale e dal medico di medicina generale nel corso del trattamento. Prevenzione E’ lo spazio strategico della Casa della Salute nel quale si costruiscono rapporti di collaborazione tra Servizi sociosanitari e cittadini, si sviluppano programmi partecipati di intervento sui fattori ambientali, sulle cause di malattia, si predispongono e si

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realizzano gli screening per la prevenzione delle principali patologie, si impostano i programmi di educazione alla salute, anche attraverso l’intervento della scuola, con i Centri sociali degli anziani, con i Patronati dei Sindacati, con le organizzazioni di utenti e cittadini, con le Associazioni del volontariato. In questo spazio trovano collocazione le proiezioni funzionali del Dipartimento di prevenzione per attività di sanità pubblica, che devono coinvolgere, tra l’altro, i medici di medicina generale per valorizzarne la mole ingente di informazioni epidemiologiche e utilizzare al meglio il loro rapporto quotidiano con i cittadini. Consultorio familiare e ambulatorio andrologico Rappresentano la sede di promozione della salute della donna e del bambino, dell’educazione alla vita degli adolescenti, per la preparazione dei giovani alla vita matrimoniale, per la prevenzione dell’infertilità, per l’educazione della donna al parto, per il contrasto delle pratiche abortive, per la prevenzione dei rischi nel campo della maternità e infanzia (aborti bianchi, lotta ai tumori femminili, lotta alle malformazioni). Unità di valutazione multidimensionale L’attività è direttamente collegata alla rete dei servizi e definisce le procedure di effettiva presa in carico del paziente portatore di patologie complesse, con particolare riferimento a quelle cronico-degenerative. • Area dei servizi sociali In questo spazio oltre a trovare collocazione i servizi sociali e il volontariato sono concentrate le attività amministrative e di supporto ai medici e agli altri operatori della Casa della Salute. Uffici per il Servizio sociale Rappresentano un’area riservata e finalizzata per colloqui, accoglienza, per il pronto intervento sociale, da attivare anche con l’apporto delle Associazioni del Volontariato. La dimensione di questo spazio varia in ragione della consistenza delle attività sociali che possono essere attivate nella Casa della salute o attraverso la Casa della salute. Attività amministrative La Casa della salute dispone di attività amministrative per il governo della struttura, con personale adeguato per consistenza e professionalità, per l’informazione e la comunicazione con i cittadini, per il supporto delle attività sanitarie e sociali svolte nella Casa della Salute, in modo da semplificare i percorsi assistenziali dei cittadini e da “liberare” gli operatori, in particolare i medici di famiglia, dalle incombenze burocratiche che ne limitano e complicano l’esercizio della professione.

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Tecnologie informatiche Teleconsulto, telediagnosi clinica, teleassistenza e telemonitoraggio rappresentano già oggi sistemi che possono essere comunemente alla portata della medicina delle cure primarie per collaborazioni a distanza con centri diagnostici e di alta qualificazione.

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Capitolo 2: Analisi di modelli di riferimento di casa della salute - Emilia Romagna e Toscana.

di Antonio Mastromattei La presente ricerca ha riguardato lo studio della sperimentazione delle Case della Salute in alcune regioni italiane, Emilia Romagna, Toscana, per poi confrontarla con quanto è accaduto e sta accadendo nella regione Lazio e nella regione Puglia. L’indagine è stata svolta, essenzialmente, attraverso l’analisi della documentazione e dei Piani Sanitari e Sociali delle varie regioni e con interviste a interlocutori privilegiati del settore sanitario e socio sanitario. Le due regioni Lazio e Puglia sono state oggetto di un particolare approfondimento sia nella raccolta delle testimonianze che nell’analisi di contesto. In termini più generali di diffusione e sistematizzazione delle esperienze analizzate è emerso che sull’ampliamento e sull’avanzamento della sperimentazione incidono in modo determinante l’investimento e le scelte programmatorie regionali, con una differenziazione molto marcata tra le varie realtà, riconducibile in gran parte alla variabile geografica. La best practice “casa della salute” Regione Emilia Romagna In Emilia-Romagna per dare risposte appropriate alla crescente domanda di cure legate alla cronicità, si è cercato di costruire modelli organizzativi che superassero la frammentazione della risposta attraverso l’integrazione dei percorsi di cura. Il modello assistenziale delle “case della salute” esemplifica questo sforzo programmatorio, progettuale e culturale. La Casa della Salute è un presidio del Distretto, la cui gestione complessiva è affidata al Dipartimento di Cure Primarie che coordina le attività erogate e cura le interfacce con gli altri dipartimenti. È la sede di accesso e di erogazione dei servizi sanitari, sociosanitari e socio assistenziali rivolti alla popolazione dell’ambito territoriale di riferimento del Nucleo di Cure Primarie (NCP). Aspetti principali della casa della salute sono :

− accoglienza e orientamento ai servizi sanitari, sociosanitari e assistenziali − assistenza sanitaria per problemi ambulatoriali urgenti − possibilità di completare i principali percorsi diagnostici che non necessitano di

ricorso all’ospedale − gestione delle patologie croniche, attraverso l’integrazione dell’assistenza primaria coi

servizi specialistici presenti − Interventi di prevenzione e promozione della salute.

La Casa della Salute è strutturata come un sistema integrato di servizi che si prende cura delle persone fin dal momento dell’accesso attraverso: l’accoglienza dei cittadini, la collaborazione tra i professionisti, la condivisione dei percorsi assistenziali, l’autonomia e la responsabilità professionale, la valorizzazione delle competenze.

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La Casa della Salute si configura come un assetto organizzativo autonomo all’interno di una rete integrata di servizi, con relazioni cliniche e organizzative strutturate che mettono in relazione i Nuclei di Cure Primarie (assistenza primaria) con gli altri nodi della rete (assistenza specialistica, ospedaliera, sanità pubblica, salute mentale). Le relazioni organizzative tra i diversi setting assistenziali sono di norma presidiate dall’infermiere (care manager): i profili di cura definiti dai professionisti (le reti cliniche) sono agiti all’interno della rete organizzativa. Gli aspetti strutturali sono pertanto coerenti con questi obiettivi. Da un punto di vista strutturale, la Casa della Salute possono essere una struttura da realizzare ex-novo, ma anche un presidio preesistente da rimodulare ed adattare alle nuove esigenze. Ciò che accomuna tutte le casistiche possibili è il tipo e la qualità degli spazi che il presidio deve assicurare. Come regola generale, tutte le strutture “Casa della Salute” includono differenti tipi di spazio, suddivisi per grandi aree omogenee, queste aree dovrebbero raggruppare assieme gli spazi per funzione, così da creare zone separate, riconoscibili dall’utente e rendere il più possibile chiari i percorsi e l’orientamento. Ognuna delle seguenti “macro-aree” possiede caratteristiche ed esigenze differenti e quindi, in modo analogo, differenti possono essere le finiture, gli arredi e i colori prescelti nel progetto per caratterizzarle. AREA PUBBLICA L’area pubblica comprende, dimensionati secondo necessità e collocati in un open space: l’ingresso, l’area principale d’attesa, il punto di informazioni, la parte pubblica del CUP e punti di ristoro (parola chiave accoglienza). Particolare attenzione nella cura degli ambienti che devono essere piacevoli ed interessanti. L’ingresso è il biglietto di presentazione del presidio e deve essere immediatamente riconoscibile e raggiungibile dall’utente che arriva dall’esterno. Per motivi di sicurezza, controllo e per non ingenerare confusione nel pubblico, un unico punto di ingresso. Nell’ingresso deve essere immediatamente riconoscibile l’area di accoglienza e accettazione: il fulcro dell’area accettazione è il banco informazioni principale, perciò da ogni nodo di percorsi all’interno della Casa della Salute le indicazioni su come raggiungerlo, e come raggiungere l’uscita, dovranno essere ben visibili e ben organizzate. Nell’area accettazione dovranno essere indicati tutti i percorsi ai principali reparti della Casa della Salute, privilegiando non i più rapidi, ma i più semplici. L’utente, non appena varcata la soglia della Casa della Salute, si dirige al bancone di reception, in modo da ottenere una visione globale di tutti i servizi offerti dalla struttura; nella reception l’utente viene accolto e “preso in carico”: può ottenere informazioni generali, accedere ai servizi del presidio, ottenere ulteriori informazioni per il proseguimento del percorso di cura ecc.. Dalla reception deve essere possibile controllare l’area di attesa principale.

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Quando l’area di attesa è particolarmente grande, le sedute dovrebbero essere raggruppate in piccoli sottogruppi, magari utilizzando colori o finiture diversi, schermature: questo potrebbe aiutare a differenziare attese comuni per diversi servizi sanitari contigui. Nel presidio potranno essere disponibili, se necessarie, anche aree secondarie di attesa contigue ai vari spazi clinici. Quando le dimensioni del presidio e la complessità dei servizi lo richiedano, dovranno essere previste anche aree di reception secondarie. Nella progettazione si dovranno raggruppare il più possibile gli spazi di primo contatto con il pubblico (informazione, CUP, etc.), in modo tale da semplificare i percorsi interni alla Casa della Salute per tutti gli utenti che devono raggiungere gli ambulatori. Con il raggruppamento di queste funzioni si potranno ricavare spazi di attesa comuni. In tal modo verrà realizzato uno spazio polifunzionale; anche la zona bar, ristoro ed edicola dovrà essere collocata in zona limitrofa. Anche l’area esterna, comprendente l’ingresso del presidio e gli eventuali parcheggi per gli utenti, è parte dell’area pubblica e dovrà essere progettata per consentire un facile raggiungimento dell’ingresso con lo studio delle pavimentazioni e con l’uso della segnaletica esterna. Gli spazi esterni potranno essere aperti all’uso della città, senza influire negativamente sulla funzionalità della struttura sanitaria, questo potrà avere una forte valenza di comunicazione per avvicinare il cittadino/utente alla struttura sanitaria. Il servizio sanitario è vicino al cittadino e le sue strutture dovranno fare parte in maniera integrata con la città, il giardino della Casa della Salute non è un “cortile chiuso” ma diventa un “parco urbano” (accessibilità). AREA CLINICA Quest’area rappresenta il cuore del presidio e l’accesso degli utenti a tale zona dovrebbe preferibilmente avvenire attraverso l’area pubblica, senza possibilità di accedere autonomamente, a meno di esigenze legate alla specificità di alcune attività erogate nel presidio. L’area clinica potrà essere, nel caso di presidi grandi, ampia e articolata con la presenza di molti servizi anche molto differenti tra loro, mentre nelle Case della Salute più piccole l’area clinica sarà di ridotte dimensioni composta da pochi servizi e di conseguenza, con pochi ambulatori sufficientemente omogenei. Inoltre all’interno dell’area clinica si troveranno ambienti aperti al pubblico (ambulatori, ecc.) e ambienti riservati al solo personale (locali tecnici, ecc.), creando un ulteriore livello di complessità nella distribuzione. Pertanto l’attenta progettazione della distribuzione funzionale di quest’area dovrà essere oggetto di particolare attenzione, in quanto da questa si potrà determinare il buon funzionamento della Casa della Salute.

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La zona di area clinica dovrebbe ispirare familiarità e sensazione di ordine, pulizia ed efficienza. I servizi simili dovrebbero essere organizzati in raggruppamenti basati sulle attività comuni: zone di ambulatori per prestazioni di medicina specialistica, zone per trattamenti fisioterapici, zone dedicate ai servizi per l’infanzia ecc.; nei presidi di dimensioni maggiori potrebbe essere utile avere più punti di controllo da parte del personale. Alcuni presidi possono includere servizi con permanenza diurna o anche notturna di pazienti, tali servizi dovrebbero essere collocati in aree ben riconoscibili, in questo caso con accessi autonomi, oppure in padiglioni all’esterno del nucleo principale del presidio, a seconda delle esigenze dei servizi che erogano. AREA DELLO STAFF L’area del personale in genere può comprendere, a seconda delle dimensioni del presidio, la zona amministrativa, la zona degli spogliatoi, gli ambienti di relax del personale, ed eventualmente aule e sale riunioni dedicate. Quando necessario si dovrebbe prevedere un’area direzionale: gli uffici del Dipartimento di Cure primarie, Coordinamento infermieristico ecc.; possono inoltre essere presenti sedi di associazioni di volontariato e l’Ufficio Relazioni col Pubblico. In generale gli utenti e gli accompagnatori non debbono raggiungere la zona dello staff che ha una funzione prevalentemente di servizio. Pertanto nella progettazione della Casa della Salute questa macro area potrà essere collocata anche in una zona periferica della struttura o ad un piano differente da quello degli ambulatori, comunque in una zona lontana dai percorsi principali. All’interno di quest’area sono però compresi anche alcuni servizi che hanno uno “sportello utente” e che, pertanto, dovranno essere collocati in una zona intermedia di cerniera tra l’area pubblica e l’area staff. Per quest’area è preferibile prevedere un accesso dedicato a tale area, e comunque sempre una dotazione di parcheggi riservati per il personale. Sono compresi in questa macroarea anche gli spazi dedicati alla gestione degli approvvigionamenti e allo smaltimento dei rifiuti, zone di servizio necessarie al funzionamento del presidio. TIPOLOGIE ORGANIZZATIVE Le case della salute, ai sensi della DGR n. 291 del 8 febbraio 2010 – Indicazioni regionali per la realizzazione e l’organizzazione delle Case della Salute, sono di tre tipologie : piccola,media,grande. La struttura base di tale organizzazione è il Nucleo di Cure primarie (equipe multi professionale di assistenza primaria formata da medici di medicina generale, infermieri e assistenti sociali). La sede fisica della Casa della Salute è il punto di riferimento dei medici di quel Nucleo di Cure Primarie, dei pediatri di libera scelta e

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dei medici di continuità assistenziale e può essere punto di guardia medica su ambiti territoriali sufficientemente ampi. I medici, pur mantenendo il proprio ambulatorio, svolgono a turno parte della propria attività in modo coordinato presso la struttura, in modo da garantirne un’apertura continuativa durante l’arco della giornata, anche in integrazione coi medici di continuità assistenziale nei giorni prefestivi e festivi. A questa sede possono rivolgersi tutti i cittadini di quell’ambito territoriale negli orari in cui il proprio medico non è presente nel suo ambulatorio, per un problema ambulatoriale urgente o per attività programmate: dagli ambulatori per patologia alla somministrazione di cicli di terapia, alla esecuzione di prelievi ematici. Nella stessa sede i medici di medicina generale possono erogare direttamente l’assistenza quando lavorano in forma associata. Elemento di qualità che caratterizza la struttura è rappresentato dalla informatizzazione e dal collegamento in rete coi medici che fanno riferimento a quel Nucleo e con le strutture di riferimento dell’Azienda Sanitaria. La struttura è dotata di una sala riunioni per facilitare gli incontri fra i professionisti o per incontri con gruppi di cittadini su particolari problemi di salute. Oltre alla funzione CUP è presente un punto di accoglienza che dà informazioni, fa una prima valutazione del bisogno, orienta ai servizi per problematiche specifiche. In questo contesto le cure primarie devono garantire la risposta ai bisogni espressi dal cittadino, nello svolgersi di un processo unitario, che prende in carico il paziente all’interno di un sistema capace di esaurire le sue esigenze o di affidarlo a strutture specialistiche. Si tratta di un modello organizzativo che risponde all’idea che il paziente non vada solo curato, perché il sistema è in grado di prendersi cura di lui, conferendo in tal modo una connotazione di natura preventiva e riabilitativa al sistema stesso. Le funzioni di assistenza primaria erogate nella sede del Nucleo di Cure Primarie sono:

− Accoglienza, prima valutazione del bisogno, orientamento ai servizi − Gestione coordinata delle patologie croniche − Pianificazione e gestione integrata dell’assistenza domiciliare − Educazione sanitaria/terapeutica a diversi target di popolazione per la migliore

gestione della propria patologia (paziente esperto) o per favorire stili di vita sani − Assicurazione della continuità assistenziale per problemi ambulatoriali urgenti per 12

ore diurne tutti i giorni della settimana − Assistenza farmaceutica sulla base di linee guida condivise.

Dove le condizioni logistiche lo consentono sono presenti, integrate alle attività di assistenza primarie proprie del Nucleo di Cure Primarie, le attività consultoriali, le attività specialistiche ambulatoriali di base, gli screening oncologici, le attività di prevenzione e profilassi delle malattie infettive e di certificazione della sanità pubblica, le attività del Centro di Salute Mentale.

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Nella stessa sede possono essere collocati inoltre i centri diurni e le strutture residenziali per i diversi target di popolazione. Il dimensionamento della Casa della Salute può variare pertanto in rapporto alla ricchezza e alla complessità dei servizi presenti . La tipologia di base della casa della salute è la sede del Nucleo di Cure Primarie ed è finalizzata all’erogazione dei servizi di assistenza primaria, mentre nella tipologia più complessa sono presenti i diversi servizi di cure primarie e i servizi territoriali di salute mentale e sanità pubblica. Il contesto in cui viene realizzata la Casa della Salute ne influenza le dimensioni. Questo non dipende solo dalle caratteristiche del territorio e dalla densità della popolazione presente, ma anche dalla scelta di collocare nella stessa sede, accanto ai servizi di assistenza primaria, funzioni specialistiche con diversi gradi di complessità. Il dimensionamento dei servizi consultoriali può variare ad esempio in relazione alla decisione di prevedere nella struttura la presenza dell’ostetrica, che opera in collaborazione col medico di famiglia, o di effettuare nella stessa sede anche i corsi di accompagnamento alla nascita. Analogamente i servizi di salute mentale saranno dimensionati in modo diverso in relazione alla scelta di limitare l’attività alla consulenza psichiatrica programmata o di collocare nella stessa sede il Centro di Salute Mentale. Appare evidente che in un Comune di medie dimensioni con una popolazione di 20-30.000 abitanti, è possibile prevedere nella Casa della Salute l’intera gamma dei servizi territoriali anche con funzioni complesse e quindi progettare una tipologia di Casa della Salute di dimensione media o grande. La tipologia “casa della salute piccola” è senza dubbio più appropriata in un contesto nel quale si intendono erogare i servizi di assistenza primaria propri dei nuclei di cure primarie. E questo può essere realizzato sia in un piccolo Comune che nel quartiere di una città, coinvolgendo anche più Nuclei di Cure Primarie. Di seguito il dettaglio della distribuzione di tali servizi nelle tre tipologie

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Specifiche relative alle precedenti tabelle, alcune definizioni:

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− La Medicina di Gruppo richiede una area amministrativa/segreteria dove si possono richiedere prenotazioni;

− L’Ambulatorio Infermieristico, nelle strutture più piccole, ricomprende anche la funzione di PUA ovvero Punto Unico di Accesso Cure Domiciliari, che svolge l’infermiere in loco;

− L’Ambulatorio Infermieristico necessita di un locale ad uso deposito farmaci e distribuzione di presidi sanitari (quali cateteri, stomie);

− L’ambulatorio di Continuità Assistenziale tratta i problemi ambulatoriali urgenti; − Nell’ambulatorio Ostetrico del NCP viene offerto anche, quando previsto, il servizio

Screening Pap-Test; − La dicitura Automezzi Servizi Sanitari indica la presenza fisica nel presidio di

ambulanza e/o auto medicalizzata e locale di sosta per gli addetti; − Nel Punto Prelievi, quando previsto, si raccolgono anche i campioni per lo Screening

del Colon-Retto; − Gli ambulatori di Diagnostica Tradizionale sono diagnostiche non contrastografiche; − Nell’area di Diagnostica Tradizionale si può effettuare, quando previsto, lo Screening

Mammografico; − Servizi Sanitari quali Consultorio Familiare, Centro di Salute Mentale, Neuropsichiatria

Infantile, Ser.T, Pediatria di Comunità, a seconda della complessità del territorio di riferimento possono essere molto articolati nel numero dei locali e spazi, oppure consistere in un unico ambulatorio per ciascun servizio;

− Gli ambulatori dell’Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM) per Anziani e UVM per Disabili possono essere locali condivisi;

− Le Certificazioni Monocratiche sono effettuate in ambulatori medici;• − La Distribuzione Ausili, a seconda del volume di prestazioni erogate può avere

necessità di uffici amministrativi; − I servizi segnati con * (CUP, PUA e Sportello Unico) fanno parte di più macroaree;• − Fanno parte, dell’area di staff gli uffici amministrativi facenti capo al CUP;• − Lo Sportello Unico Distrettuale è una funzione che si colloca, per le sue funzioni di

contatto con gli utenti, nell’area pubblica.

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Regione Toscana: un esempio funzionale. Le Società della Salute introdotte dal Piano Sanitario Regionale 2002-2004 come “sperimentazione gestionale”, sono la più importante sfida della sanità toscana per innovare il modello organizzativo del territorio e realizzare l’integrazione sociosanitaria, affermando il principio dell’equità dei cittadini nell’accesso ai servizi. Le Società della salute possono definirsi organismi misti che assumono la veste giuridica di “consorzi pubblici”, ai sensi del Decreto legislativo n. 267/2000 che vedono coinvolti principalmente Azienda USL ed Enti locali nel complesso compito di programmare e – a regime – anche gestire l’insieme dei servizi sanitari, socio sanitari e socio assistenziali nell’ambito territoriale di riferimento. La forte integrazione tra sanitario e sociale deriva anche da uno dei principi cardine che hanno ispirato la nascita delle Società della salute e cioè la convinzione che, per migliorare la salute occorre coinvolgere tutti gli attori che possono influire sul sistema: sanità, enti locali, componenti della società civile, gli stessi cittadini. La Regione Toscana ha effettuato il monitoraggio sulla progettualità relativa alla sperimentazione del modello Casa della Salute, anch’essa presentata in relazione all’utilizzo delle risorse vincolate per l’anno 2009 indicate nella DGR 25.05.2009, n. 442. La sperimentazione del modello Casa della Salute è articolato in 16 progetti specifici dei quali è stato selezionato, dalla stessa Regione, quello relativo alla Casa della Salute Sant’Andrea di Empoli. In Regione Toscana con la DGR 25.02.2008, n.139 sono stati approvati i progetti attuativi del PSN 2006-2008 ai fini dell’accesso al Fondo di cofinanziamento di cui alla legge finanziaria 2007, con assegnazione agli stessi della quota di cofinanziamento regionale. Si tratta dei progetti pilota per la sperimentazione del modello assistenziale “Casa della Salute” di: Quarrata (Azienda USL 3 di Pistoia), Empoli (Azienda USL 11 di Empoli), Castiglion Fiorentino (Azienda USL 8 di Arezzo). La DGR 03.08.2009, n. 716 ha approvato il progetto per l’attuazione della sanità d’iniziativa a livello territoriale, previsto dal Piano Sanitario Regionale 2008-2010, e ha individuato tra gli obiettivi strategici del triennio lo sviluppo di una sanità d’iniziativa, quale nuovo approccio organizzativo in grado di adeguare la capacità di risposta del sistema al mutamento del contesto epidemiologico, caratterizzato dall’aumento delle patologie croniche e dalla conseguente modifica della domanda assistenziale. La DGR n. 716/2009 - nel definire obiettivi, soggetti e ruoli, fasi di attuazione del progetto, e aspetti specifici attinenti all’organizzazione e al finanziamento dello stesso - trova nella Casa della Salute un ambiente favorevole di realizzazione. Con la DGR 28.06.2010, n. 625 di adeguamento e implementazione del Presidio Casa della Salute vengono riportati alcuni indicatori di processo e di esito che ne caratterizzano l’esperienza.

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INDICATORI DI PROCESSO E DI ESITO a) Gradimento della popolazione: i Medici di Medicina Generale che hanno eletto il loro

ambulatorio principale all’interno delle strutture CDS hanno aumentato le scelte dei cittadini di circa il 2%. Ciò, pur nella limitatezza della percentuale, può essere letto come un gradimento della popolazione nei confronti sia della struttura, che dei servizi offerti, sia, più che altro, del personale che vi lavora.

b) La spesa farmaceutica territoriale non subisce in genere variazioni di sorta. c) Gli indici di appropriatezza nella spesa farmaceutica territoriale invece migliorano nel

senso che: 1. Diminuisce il numero di ricette procapite dell’ 1%; 2. Diminuisce il costo per ricetta dell’1%; 3. Aumenta la prescrizione e uso dei farmaci genericabili tra il 2 e l’8% tra i vari

prodotti. d) La spesa per la specialistica di base subisce un tendenziale lieve aumento del 3% dei

costi dovuto probabilmente ai cittadini che ricevono maggiori cure sul territorio anziché in ospedale.

e) Il numero di appuntamenti CUP prenotati nella CDS è aumentato di circa il 300% rispetto ai valori dell’anno precedente alla apertura della CDS. Ciò significa che il cittadino riceve l’appuntamento per eventuali prestazioni specialistiche direttamente all’interno dello studio del MMG nella CDS ovvero nella segreteria. Ciò comporta a parte il soddisfacimento immediato del fabbisogno del cittadino/paziente anche una riduzione delle liste di attesa in quanto la gestione di esse è mirata più sul fabbisogno della Medicina Generale.

f) Il tasso di ricovero ospedaliero subisce un decremento del 5% come ricoveri ogni 1000 abitanti o residenti e un decremento del -2,6 % al mese calcolato sulle tariffe dei DRG.

g) Il tasso di inappropriatezza all’uso del Pronto Soccorso. I Codici bianchi e blu. Questi accessi impropri al Pronto Soccorso dell’ospedale di riferimento subiscono un decremento molto elevato pari al – 73%.

h) Il tasso di cittadini seguiti dal Servizio Sociale pubblico integrato su segnalazione del MMG aumenta del 63% considerata la presenza dell’Assistente Sociale all’interno della CDS. Tale forte incremento denota anche l’emersione di un bisogno sociale sommerso e spesso misconosciuto nelle altre sedi di dispensazione della Medicina Generale e Cure Primarie più in generale.

i) Il tasso di prelievi ematici diminuisce di quasi il 10%. Ciò indica una maggiore appropriatezza nella richiesta e nell’uso delle risorse messe a disposizione della CDS e dei cittadini da essa serviti.

j) Il tasso di lesioni cutanee guarite con intervento integrato MMG – Infermiere aumenta del 3% nell’ottica di una sempre più stretta collaborazione tra MMG e infermiere nell’interesse della pronta guarigione del cittadino.

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Il modello base e la modulazione del modello sulla base dell’intensità assistenziale/integrazione professionale La progettazione della una nuova organizzazione dei servizi territoriali è stata concepita in modo che questi fossero in grado di: • offrire prestazioni coerentemente ai bisogni dell’ambito territoriale di riferimento • essere facilmente identificabili dal cittadino utente • essere capillarmente diffuse sul territorio • garantire nell’ambito del sistema della rete dei servizi, l’orientamento su percorsi di cura appropriati Il presidio territoriale “Casa della Salute” è quindi previsto dalla regione Toscana come sistema di erogazione di servizi in rete che permette di intercettare capillarmente le richieste socio-assistenziali dei cittadini utenti e di soddisfarle in modo appropriato. Il sistema si basa sulla realizzazione di sedi o “moduli” diversi, capaci di offrire servizi e fornire prestazioni socio-sanitarie a vari livelli di complessità assistenziale in relazione al territorio in cui tali moduli sono ubicati e alla tipologia della popolazione che vi afferisce. I moduli possono essere configurati su due livelli di complessità: il MODULO BASE e il MODULO COMPLESSO. Il modulo BASE prevede la presenza delle seguenti competenze: medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, punto di erogazione di assistenza infermieristica domiciliare, servizio assistenza sociale, servizio prelievi e il centro unico di prenotazione (CUP). Il modulo COMPLESSO prevede oltre ai servizi di cui al modulo di base anche l’erogazione di medicina specialistica, alcune funzioni strutturate della medicina pubblica (visite per patenti, certificazioni, vaccinazioni ecc.) e il servizio di continuità assistenziale. Per favorire il coinvolgimento delle comunità locali nella strutturazione dei servizi territoriali, potranno inoltre, essere presenti nella sede del modulo spazi a disposizione di organizzazioni in rappresentanza dei cittadini quali le associazioni di patologia, il volontariato e il terzo settore (fig.1).

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In alcuni dei moduli complessi presenti nei territori di maggiori dimensioni, in aggiunta ai servizi già presenti nel modulo complesso, potrà essere previsto anche un punto territoriale di emergenza (118). Le competenze minime previste in ogni modulo sono: 4 MMG, 1 PLS, 2 Infermieri, 1 Assistente Sociale, 1 o 2 Amministrativi (segreteria dei MMG). Per il modello organizzativo gestionale del presidio territoriale Casa della Salute è previsto il coinvolgimento di un medico con funzioni di coordinatore organizzativo ed un medico con funzioni di coordinatore clinico. La DGR n. 625/2010 individua, infine, gli obiettivi finali e i risultati attesi. L’anno successivo all’istituzione della Casa della Salute di Empoli è stato fatto un primo bilancio mediante l’utilizzo di indicatori di processo e di esito, atti a valutare non solo le risorse impiegate ma anche e soprattutto l’appropriatezza delle strutture. Gli andamenti indicano come la Casa di Cura Sant’Andrea di Empoli possa essere considerata una fra le possibili risposte organizzative del territorio alle situazioni sociosanitarie che mutano. Infatti, tutti i dati prodotti mostrano la vocazione domiciliare e ambulatoriale e, quindi, territoriale di tale struttura nel senso della presa in carico, del follow up della cronicità e dell’appropriatezza. All’attività ambulatoriale e domiciliare fa riscontro un minor ricorso improprio al Pronto Soccorso e un minor tasso di ricovero ospedaliero. In Regione Toscana esiste un data base per il governo clinico nella medicina e nella pediatria. L’obiettivo generale è quello di fornire ai clinici gli strumenti per effettuare un vero governo clinico attraverso la metodica del peer review all’interno di un audit. L’obiettivo specifico è quello di raccogliere e rendere fruibili i dati di attività, diretta e indiretta delle performance dei MMG/Pediatri di Famiglia per permettere tale “confronto virtuoso”. Strumento fondamentale per il progetto è la suite SAS per la Business Intelligence, che è stata alimentata dalla maggior parte dei software gestionali generatori di dati, permettendo così una facile analisi statistica e la produzione di report multidimensionali. L’uso di strumenti e di tecnologie evolute ha permesso di ottenere risultati in tempi brevi e di garantirne la riproducibilità e la sostenibilità nel tempo senza ulteriori investimenti, grazie al fatto che il sistema si alimenta in modo automatico e autonomo ogni mese con i dati del mese precedente. L’analisi è svolta sui cittadini residenti e domiciliati nel territorio della AUSL 11. Questa scelta è dovuta al maggior interesse dell’Azienda nel monitorare i costi che le prestazioni a essi richieste determinano per la AUSL 11. Sono stati oggetto di analisi anche gli accessi in Pronto Soccorso, totali e per codice, con particolare riguardo ai codici bianchi ed azzurri, perché considerati evitabili e quindi inappropriati.

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Capitolo 3: I contesti del Lazio e della Puglia. di Antonio Mastromattei, Pierpaolo Medori (Lazio) e Martina Pedio (Puglia) Se c'è "Casa... della Salute" c'è tutto (?): l'assistenza territoriale ai tempi della crisi. Evoluzione del modello di assistenza territoriale nella Regione Lazio La evidenza del grave extradeficit della sanità della Regione Lazio accumulato negli anni fino al 2006 ha portato il 28 febbraio 2007 l’allora Governatore Marrazzo alla sottoscrizione del Piano di rientro con il MEF e il Ministero della Salute. In tale documento si individuava quale strumento principale per invertire il trend negativo della spesa sanitaria la riorganizzazione e razionalizzazione della rete ospedaliera che era sopra gli standard nazionali di 3,5 posti letto per mille abitanti. Per raggiungere tale obiettivo si attuano i primi provvedimenti di riconversione/chiusura di ospedali per acuti e cliniche di piccole dimensioni con bassi volumi di attività, o a prevalente attività riabilitativa, in poliambulatori, RSA, Presidi Territoriali di Prossimità o hospice. Mentre dunque a livello nazionale veniva lanciata la sperimentazione delle “Case della salute” con un fondo di circa 10 milioni di euro per cui nel Lazio vengono presentati due progetti (uno per la riconversione dell’Ospedale di Palombara Sabina nella ASL RM G e l’altro per la riconversione dell’ospedale Nuovo regina Margherita nella ASL RM A al centro di Roma), la programmazione regionale identifica nel Presidio Territoriale di Prossimità il modello di assistenza territoriale scelto per favorire la deospedalizzazione e la gestione delle cronicità. Il Presidio territoriale di prossimità (PTP) I Presidi territoriali di prossimità (PTP) nell’idea dei legislatori laziali dovevano essere strutture a vocazione multifunzionale e a gestione multiprofessionale (con particolare valorizzazione della figura dell’infermiere-case manager) destinate a trattare persone affette da patologie cronico-degenerative in fase non acuta e con esigenze diversificate, che in passato afferivano alla tradizionale degenza ospedaliera. Il PTP avrebbe dovuto garantire, quale elemento innovativo, attraverso le Unità Operative di Degenza Infermieristica (UODI), l’assistenza in regime residenziale di natura medico-infermieristica di quei soggetti che, spesso appartenenti alle fasce più deboli della popolazione (anziani, fragili), sono affetti da riacutizzazione di patologie croniche che non necessitano di terapie intensive o di diagnostica a elevata tecnologia e che non possono, per motivi sia di natura clinica che sociale, essere adeguatamente trattati a domicilio. Il PTP, favorirebbe in tal modo l’integrazione dei servizi sanitari e sociali valorizzando il ruolo del Medico di Medicina Generale e degli altri professionisti che operano nell’area delle cure primarie e intermedie. Tale ambito assistenziale viene collocato a pieno titolo nella rete dei servizi territoriali ed è da considerarsi quale “domicilio allargato”. La tipologia di assistenza erogata dalle UODI possiede, pertanto, caratteristiche intermedie tra il ricovero ospedaliero e le altre

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risposte assistenziali domiciliari (ADI) o residenziali (RSA), alle quali non si pone in alternativa, ma piuttosto in un rapporto di forte integrazione e collaborazione, rappresentando uno snodo fondamentale della rete di assistenza territoriale. All’interno dei PTP si sarebbero dovuti dunque svolgere, in forma integrata anche con il sociale, le attività di assistenza domiciliare, le cure intermedie, le funzioni specialistiche territoriali e le attività di promozione della salute/prevenzione. Il PTP così come concepito vedeva dunque quale principale elemento caratterizzante e innovativo proprio la presenza della UODI tanto che spesso impropriamente i due concetti venivano usati come sinonimi da parte degli operatori dell’assistenza ma anche in alcuni documenti programmatori. IL MODELLO ASSISTENZIALE PER LE STRUTTURE PER ACUTI DA RICONVERTIRE: L’OSPEDALE DISTRETTUALE (poi Centro Clinico Assistenziale Distrettuale - CeCAD) Con il cambio della Giunta regionale nell’aprile del 2010 e di conseguenza di tutta la struttura commissariale il modello del PTP , non solo nel nome, viene messo da parte. Nell’ambito degli interventi di riconversione delle strutture individuate dal decreto 48/10 e degli ulteriori provvedimenti di riconversione/riqualificazione contenuti nel DCA 80/2010 il modello assistenziale da privilegiare, piuttosto che l’attivazione di singoli servizi territoriali a se stanti, diviene quello riferibile al cosiddetto OSPEDALE DISTRETTUALE (poi rinominato CeCAD a seguito delle osservazioni ministeriali a decreto), evoluzione del Presidio Territoriale di Prossimità. Si tratta anche questa di una struttura a vocazione multifunzionale e a gestione multiprofessionale/multidisciplinare, orientata in particolare alla presa in carico delle condizioni di fragilità e di complessità assistenziale collegate alla cronicità e alla risoluzione di problematiche acute che non necessitano di degenza ospedaliera in acuzie. All’interno di tale struttura, che vede la valorizzazione del ruolo del Medico di Medicina Generale e degli altri professionisti che operano nell’area delle cure primarie e intermedie, l’attività è svolta in forma integrata anche con il comparto sociale. Le funzioni della struttura si esplicano all’interno di specifici percorsi assistenziali nell’ottica della continuità delle cure e della integrazione sia professionale che istituzionale. L’Ospedale Distrettuale dunque si pone come una struttura ben identificabile dalla popolazione di riferimento ove insistono i diversi servizi afferenti sia all’ambito sanitario che a quello socio-sanitario, non solo fisicamente contigui ma integrati dal punto di vista funzionale e in grado di erogare interventi (anche a “bassa soglia”) flessibili e dinamici. La struttura si configura inoltre come sede privilegiata dell’integrazione ospedale-territorio, con particolare riferimento alla gestione delle condizioni di fragilità e di non autosufficienza, anche relativamente alla gestione della dimissione nell’ottica della continuità assistenziale. I team di operatori dell’Ospedale Distrettuale operano con modalità caratterizzate da una forte integrazione professionale e dalla possibilità di interagire con i diversi ambiti assistenziali. L’Ospedale Distrettuale dunque rispetto a quello che poteva apparire il PTP, non

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costituisce un mero contenitore di varie funzioni assistenziali. Al contrario i diversi moduli di attività in esso presenti debbono rispondere ad una intensa logica relazionale e di integrazione. Affinché l’Ospedale Distrettuale possa esprimere compiutamente le sue potenzialità, la collaborazione con i Medici di medicina generale e i Pediatri di libera scelta assume un valore strategico. In tal senso il DCA 80/2010 afferma la necessità che le Aziende Sanitarie stipulino specifici Accordi Integrativi locali che prevedano la possibilità di ospitare, presso la struttura, forme di aggregazione dei MMG e PLS (Aggregazioni funzionali territoriali, Equipes territoriali, Unità Complesse di Cure Primarie) e che comunque favoriscano la partecipazione dinamica di detti professionisti all’attività della struttura (art. 26, 26 bis e 26 ter dell’ACN 2009). Si auspica inoltre che progressivamente le strutture organizzative della Medicina generale entrino a far parte integrante delle funzioni irrinunciabili dell’Ospedale Distrettuale. L’OSPEDALE DISTRETTUALE: CARATTERISTICHE E FUNZIONI La tipologia assistenziale rappresentata dall’Ospedale Distrettuale prevede al suo interno diverse funzioni, articolate secondo un’organizzazione modulare in: 1. Funzioni “core”, irrinunciabili ed identificative della struttura, 2. Moduli funzionali, distinti in : a. aggiuntivi, la cui presenza implementa l’offerta territoriale rispetto alle funzioni “core” b. caratterizzanti, la cui presenza aumenta il livello di complessità della struttura, c. residenziali e sociali , non obbligatori ma attivabili in funzione di valutazioni locali in sintonia con il fabbisogno e la programmazione regionale. La combinazione del “core” con i diversi moduli funzionali determina così la caratterizzazione due diverse tipologie di Ospedale Distrettuale: l’Ospedale Distrettuale di I livello, con le soli funzioni “core” o “core” + moduli funzionali aggiuntivi, e l’Ospedale Distrettuale di II livello, costituito da funzioni “core” + moduli funzionali aggiuntivi + moduli funzionali caratterizzanti; tale Ospedale di II livello può essere ulteriormente articolato, a seconda della tipologia del modulo dell’emergenza, in tre gradi di diversa complessità (tipo A , tipo B e tipo C). A completamento dell’offerta territoriale dell’Ospedale Distrettuale di I o di II livello possono essere poi previsti i moduli funzionali residenziali e sociali. Funzioni core dell’Ospedale Distrettuale: − Punto Unico di Accesso (PUA) integrato con i servizi sociali dell’Ente locale; esso, secondo quanto già previsto dal DCA 18/2008, rappresenta la funzione che massimizza l’integrazione e la presa in carico della fragilità e della complessità. Le attività del PUA vanno dalla ricezione della domanda di salute, alla pre-valutazione integrata – triage del bisogno, all’orientamento ai servizi territoriali, all’iniziale presa in carico dei bisogni di salute più complessi e all’organizzazione di una risposta ad essi adeguata, comprensiva anche della funzione amministrativa relativa alla

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erogazione di informazioni e alla effettuazione delle prenotazioni di visite, esami e altre prestazioni di cura; − Specialistica Ambulatoriale, inserita nell’ambito di specifici percorsi assistenziali dedicati alla prevenzione, diagnosi, cura e gestione delle principali patologie croniche – con il coinvolgimento di tutti i professionisti interessati - in forma integrata con la Medicina generale, anche per gli ambiti dell’assistenza domiciliare e residenziale, secondo le modalità previste dal “chronic care model”. Tale attività fa particolare riferimento alle funzioni di cardiologia, pneumologia, diabetologia e geriatria, garantite con la presenza od eventualmente la reperibilità nell’arco delle 12 ore diurne di medici specialisti ambulatoriali, anche a provenienza ospedaliera. − Ambulatorio Infermieristico/Infermieristica di Comunità; si tratta di funzioni gestite da personale infermieristico che, nell’ambito delle proprie competenze professionali, assume un ruolo non solo prestazionale ma soprattutto, in forte integrazione con gli altri professionisti della salute, di care management e di case management, dalla gestione di un singolo processo di cura fino alla piena presa in carico di situazioni più complesse secondo il modello già sperimentato in alcune ASL della regione. − Diagnostica di base (radiologia e laboratorio/punto prelievi) a servizio della collettività, preferenzialmente all’interno di specifici percorsi assistenziali e a supporto di tutte le funzioni attive nella struttura. − Continuità Assistenziale ex guardia medica, (a copertura delle 12h notturne e 24h festive). − Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) in contiguità fisica con il PUA, con l’obiettivo di facilitare la tempestività della presa in carico. Ove necessario, in funzione della complessità assistenziale dei casi trattati, per l’organizzazione dell‘attività deve garantire, tramite una centrale operativa, anche interventi 7 giorni su 7 con reperibilità notturna e festiva in collegamento con la specialistica ambulatoriale e la Continuità Assistenziale. Per una migliore gestione delle risorse umane e la riduzione del rischio di burn-out, previo adeguato sostegno formativo, deve essere prevista la possibilità per gli infermieri e i terapisti della riabilitazione afferenti al all’Ospedale Distrettuale di turnare tra le funzioni domiciliare, di degenza (RSA, Degenza infermieristica, Hospice) e ambulatoriale. Moduli funzionali aggiuntivi: − Distribuzione di farmaci ed erogazione di Presidi ed Ausili, a servizio dell’ADI, dei moduli residenziali o di degenza eventualmente presenti nella struttura, collegata al servizio farmaceutico aziendale, alle farmacie del territorio e ai servizi di medicina legale. - Forme di aggregazione dei MMG e PLS: Aggregazioni funzionali territoriali, Equipes territoriali, Unità Complesse di Cure Primarie (ai sensi degli art. 26, 26 bis e 26 ter dell’ACN 2009) previi specifici accordi regionali e locali. − Arricchimento dell’offerta di Specialistica Ambulatoriale e di Diagnostica Strumentale

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attività specialistica ambulatoriale complessa in via di definizione (Day service, erogazione di Accorpamenti Prestazioni Ambulatoriali chirurgiche), (es. trattamento del dolore cronico non oncologico). − eventuale Servizio di telemedicina in collegamento con centri di riferimento per teleconsulto, telediagnosi clinica, teleassistenza e telemonitoraggio a distanza. Moduli funzionali caratterizzanti: − Degenza Infermieristica, secondo le linee di indirizzo riportate nel DCA 43/2008 e nel PSR 2010-2012, per i pazienti affetti da patologie cronico-degenerative in fase post-acuta e in progressiva stabilizzazione o in fase di parziale riacutizzazione, caratterizzati da relativa stabilità clinica e da necessità assistenziali medio-elevate, comportanti monitoraggio permanente in regime residenziale (ad esempio modificazione della terapia, fasi di scompenso non grave, fase post-dimissione in assenza di possibilità temporanea di adeguato supporto domiciliare). Il ricovero è garantito per un periodo di tempo massimo di 15 - 20 giorni con presenza h 24 di personale di assistenza infermieristica e assistenza medica prestata, secondo specifici accordi, da medici di medicina generale, o al bisogno da medici specialisti ASL e/o medici della continuità assistenziale (reperibilità h 24). Ai sensi del DCA 87/2009 – PSR 2010-2012 la dotazione organica minima di personale necessario alla gestione di una U.D.I. , per un modulo di 15 p.l., è costituita da: 1 infermiere coordinatore, 5 unità di Infermieri (organico base), 7 unità di O.S.S. (organico base) più altre figure come terapisti della riabilitazione e assistenti sociali in condivisione con gli altri servizi della struttura. − Modulo Emergenza di tipo “A”: con un Punto di Primo Intervento (PPI) organizzato a copertura delle 24 H con assistenza prestata (previo specifico accordo) della medicina generale e della continuità assistenziale collegato al Sistema dell’emergenza-urgenza “118”. Il Modulo prevede la presenza di una Postazione 118 ed Elisuperficie ai sensi DCA 65/2010 e provvedimenti successivi. oppure − Modulo Emergenza di tipo “B”: con un Punto di Primo Intervento (PPI) organizzato a copertura delle 24 H con assistenza prestata da medici ospedalieri con eventuali letti tecnici per pazienti necessitanti una breve osservazione (6h -12h max) per la risoluzione dei problemi di salute riscontrati o per stabilizzare le condizioni vitali e disporre il trasferimento in sicurezza al presidio ospedaliero appropriato. Il Modulo prevede infatti la presenza di una Postazione 118 ed Elisuperficie ai sensi del DCA 65/2010 e provvedimenti successivi. Oppure − Modulo Emergenza di tipo “C”: costituito da un Punto di Primo Intervento (PPI) organizzato a copertura delle 24 H con assistenza prestata da medici ospedalieri, con posti di Osservazione Breve Intensiva e p.l. di Medicina Generale per un massimo di 10. Il Modulo prevede inoltre la presenza di una Postazione 118 ed Elisuperficie ai sensi del DCA65/2010 e provvedimenti successivi. In base alle funzioni che dovrà assicurare, il PPI del Modulo Emergenza di tipo “C” dovrà rispettare i requisiti organizzativi e strutturali previsti nella 424/2006 al punto 1.1.1 per il Pronto

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Soccorso. Tale modulo è attivabile solo per situazioni territoriali particolarmente disagiate in termini di viabilità e accessibilità ed una distanza da presidi ospedalieri più vicini che comporti tempi di percorrenza mediamente superiori ai 45 minuti. Moduli funzionali residenziali e sociali: − Nuclei di RSA residenziale e semiresidenziale, a forte vocazione riabilitativa e finalizzati al reinserimento nel proprio domicilio o verso soluzioni abitative protette (degenza max 180 gg). − Hospice - con estensione dell’attività di cure palliative anche a domicilio secondo quanto disposto dal D.C.A.22/20092 . − Residenze protette per persone con disabilità – ai sensi dell’emanando documento su riqualificazione e riconversione strutture ex art. 26 e comunque secondo l’articolazione prevista a livello nazionale. In accordo con l’Ente locale di riferimento e previo specifico adeguamento strutturale possono essere allocati nell’Ospedale Territoriale anche servizi sociali a valenza sanitaria quali: − Centro Diurno per anziani “fragili” − Attività Fisica Adattata: attivazione di programmi di attività motoria per la popolazione “fragile”, da attuarsi in gruppo ed erogabili in forma ciclica. L’Attività Fisica Adattata (AFA) è in grado di assicurare effetti positivi, in termini di benessere psico-fisico, anche in soggetti con ridotta capacità motoria legata all’età (sindromi algiche da ipomobilità) o in condizioni cliniche stabilizzate negli esiti, come evidenziato dalla letteratura internazionale e da positive esperienze di altre regioni. L'AFA, pur non configurandosi come attività riabilitativa in senso stretto, per il ruolo svolto nel combattere l'ipomobilità e favorire la socializzazione, si configura come valido strumento finalizzato al mantenimento delle autonomie e della migliore qualità di vita possibile della persona. Tali percorsi dovranno essere caratterizzati da prestazioni ben definite, così come ben definite dovranno essere la durata delle sedute, il numero dei cicli annui pro capite consentiti e la numerosità del gruppo e le figure professionali coinvolte. − Moduli abitativi protetti o Comunità Alloggio da destinare a persone fragili (anziani o disabili) con necessità di tutela socio sanitaria MODELLO DELLE CASE DELLA SALUTE NEL LAZIO La Regione Lazio con il DCA 428 del 2013 ha rivisitato quanto precedentemente emanato per la riorganizzazione dell’assistenza primaria, e ha proposto un modello di organizzazione dei servizi, delle attività e delle prestazioni in linea con le innovazioni introdotte dalla recente normativa e su queste basi ha individuato nella rete delle case della salute lo strumento principale per la promozione dell’assistenza primaria come previsto dalla legge 189 del 2012. Inizialmente si intende l'implementare le delle case della salute sul territorio,

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partendo in particolare dalle strutture in via di riconversione. La denominazione Casa della Salute riassume i modelli utilizzati sino ad oggi nelle normative prodotte a livello regionale (CeCaD, PTP, Ospedali Distrettuali) e viene utilizzata per individuare strutture nelle quali garantire alcune funzioni dell’ assistenza primaria, essendo la Casa della Salute un contenitore fisico che, a seconda del fabbisogno e della organizzazione distrettuale territoriale profondamente diversificata ad esempio tra Roma e le Province, accoglie nel suo contesto attività e prestazioni che sono spesso garantite in maniera dispersa nel contesto del Distretto. La riconduzione in un unico luogo fisico di funzioni fondamentali con la partecipazione di diverse figure professionali, rappresenta di fatto il cuore di questo modello organizzativo. Al fine di garantire la realizzazione di tali strutture presso ciascun distretto, poliambulatori pubblici o altre strutture territoriali possono essere individuate come sede di Case della Salute. Alcune attività prestazionali possono anche essere allocate in poliambulatori o case di cura private accreditate da riconvertire, fermo restando la natura pubblica del servizio. Il modello Case della Salute si inserisce nel contesto del Piano di rientro regionale e del Piano sanitario regionale 2010-2012, che fissava alcuni parametri di riorganizzazione della rete dell’assistenza primaria con la realizzazione di Presidi territoriali di prossimità e ospedali di comunità. La Casa della Salute, attraverso modalità organizzative del lavoro e di condivisione funzionale della struttura tra più professionisti, è deputata alla integrazione delle attività già svolte a livello distrettuale avvalendosi dell’impegno del MMG, del PLS, del Medico di Continuità assistenziale, degli specialisti, anche ospedalieri, e delle altre professioni sanitarie e sociali, in attività assistenziali svolte in spazi predestinati comuni e con impegno orario a garanzia della fruibilità dei servizi stessi. In particolare ha il compito di: • garantire una risposta ai bisogni sanitari afferenti all’assistenza primaria per almeno 12 ore al giorno e in particolare migliorare la presa in carico integrata dei pazienti con problemi di patologie croniche e degenerative; • facilitare, tramite il distretto, la formulazione di percorsi assistenziali condivisi tra ospedale e territorio con la diretta partecipazione dei medici ospedalieri; • fornire attività specialistiche in collaborazione con gli specialisti del territorio e ospedalieri; • assicurare un Punto Unico di Accesso dei cittadini alla rete dei servizi e la presa in carico della domanda; • ricomporre le separazioni storiche esistenti tra le professioni sanitarie attraverso la costituzione di equipe multiprofessionali e multidisciplinari e realizzare concretamente l’attività interdisciplinare tra medici, specialisti, infermieri, terapisti e di integrare operativamente le prestazioni sanitarie con quelle sociali; • organizzare e coordinare le risposte da dare al cittadino nelle sedi più idonee, privilegiando il domicilio e il contesto sociale delle persone;

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• sviluppare programmi di prevenzione per tutto l’arco della vita, basati su conoscenze epidemiologiche e sulla partecipazione informata dei cittadini; • favorire il controllo collegiale delle attività, e la valutazione di risultati interni ed esterni ai servizi; • offrire occasioni di formazione permanente degli operatori, con particolare riguardo al lavoro di equipe, anche utilizzando i fondi contrattualmente destinati alle attività formative per le specifiche figure professionali. Il Direttore del Distretto è responsabile della struttura e del suo complessivo funzionamento. Il Coordinatore Medico di medicina generale è responsabile dello svolgimento delle attività di assistenza primaria con particolare riferimento alla creazione e gestione di percorsi assistenziali legati alla cronicità. Modello organizzativo Il modello organizzativo è di tipo modulare e prevede: • Funzioni di base - attività indispensabili, che connotano la struttura • Moduli funzionali aggiuntivi - ad eventuale completamento dell’offerta di servizi Le funzioni di base che debbono essere garantite all’interno delle Case della Salute sono: • Area dell'Assistenza primaria Assistenza primaria garantita dal MMG e PLS: i MMG ed i PLS, nell’ambito delle attività cliniche, avranno a disposizione ambulatori, il servizio di segreteria, disponibilità di tecnologie diagnostiche (telemedicina e teleconsulto, ove attivi), accesso alla rete aziendale dei servizi distrettuali. Nella struttura trova collocazione la continuità assistenziale (Guardia medica), a garanzia di un’assistenza sulle 24 ore. Le singole Aziende potranno concordare la presenza delle forme associative dei MMG come locazione di ambienti all’interno della struttura o come turnazione aggiuntiva (o completamento orario) delle UCP presenti nel territorio ed oggetto di contrattazione integrativa in attesa del nuovo accordo integrativo regionale. L’attività, rivolta a tutti gli utenti, indipendentemente dal medico di scelta del cittadino, dovrà essere svolta in orario diurno dalle ore 8.00 alle ore 20.00 di tutti i giorni feriali. Particolare importanza riveste l’area delle patologie croniche quale nodo di raccolta e coordinamento nella gestione proattiva delle patologie croniche a maggiore impatto sociale (ad esempio cardiovascolari, oncologiche, pneumologiche, metaboliche), attraverso condivisione e gestione, col supporto, segretariale e infermieristico, delle schede cliniche dei pazienti cronici. Attività specialistiche: le attività specialistiche che dovranno essere garantite, saranno svolte sia da medici dipendenti sia da specialisti ambulatoriali convenzionati. Verranno attivate in un primo tempo le specialità di Cardiologia, Ginecologia, Pneumologia, Diabetologia, Oculistica, Otorinolaringoiatria e Chirurgia generale. Gli specialisti partecipano al processo di deospedalizzazione dell’assistenza, e alla riduzione dei tempi di attesa concorrendo attivamente con il MMG al processo di presa in carico e di continuità assistenziale, operando in modo coordinato ed

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integrato al fine di garantire i livelli essenziali di assistenza. Successivamente all’emanazione di una normativa che regolerà l’erogazione di APA e PAC a livello territoriale, le Case della Salute, se presenti sale operatorie, potranno prevedere ambulatori chirurgici per gli interventi chirurgici meno complessi (APA - accorpamenti di prestazioni ambulatoriali) eseguiti anche dagli specialisti dell’ospedale più vicino. In modo analogo potranno essere strutturati pacchetti ambulatoriali complessi (PAC). Le Case della Salute possono avvalersi anche di altre strutture accreditate del territorio e delle farmacie per tutte le prestazioni che non siano assicurate presso la struttura. Tra le attività ambulatoriali deve essere previsto il trattamento del dolore cronico non oncologico. La contiguità spaziale tra le attività di assistenza primaria e quelle specialistiche e la condivisione di percorsi assistenziali comuni consente l’integrazione tra cure primarie e cure specialistiche. Le cure specialistiche sono assicurate: 1. dall’attività coordinata degli specialisti ambulatoriali convenzionati interni nell’ambito delle branche ed aggregazioni funzionali specialistiche previste dagli accordi; 2. dall’ attività dei medici ospedalieri, sulla base delle esigenze dei pazienti che afferiscono alle strutture, anche provenienti dalla rete dei presidi ospedalieri; Ambulatorio infermieristico: nell'ambito del PDTA, il personale infermieristico parteciperà, per la parte assistenziale, alla gestione delle patologie croniche e degenerative. Gli infermieri opereranno in collaborazione con i MMG, negli ambulatori, nelle attività specialistiche, nel punto prelievo, nei prelievi a domicilio e, se necessario, nelle cure domiciliari; potranno essere altresì individuati come Case manager di patologia. Attività di diagnostica strumentale di primo livello: tale area rappresenta la risposta strutturale alle problematiche assistenziali di primo livello e al controllo di quadri clinici non complessi. Qualora questi assumessero una rilevanza più complessa verrebbero avviati, secondo protocolli, ai normali percorsi della emergenza-urgenza ed ospedalieri. E’ previsto un punto prelievi e strumentazione di base. Uno spazio funzionale può essere destinato alle attività di prelievo con risposte a domicilio entro 24/48 ore ed è attivato un servizio di prelievo a domicilio per le persone non deambulanti. La strumentazione di base si riferisce anche alla diagnostica per immagini. • Area pubblica Dimensionata secondo necessità, con ingresso, area principale d’attesa, lo sportello CUP e il Punto Unico di Accesso. Area dell’accoglienza: considerato che la struttura è un sistema integrato di servizi che si prende cura delle persone fin dal momento dell’accesso attraverso l’accoglienza dei cittadini, la collaborazione tra professionisti, la condivisione dei percorsi assistenziali, l’autonomia e la responsabilità professionale, la valorizzazione delle competenze, dovrà costituire il punto d’incontro più prossimo tra il cittadino e il

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sistema organizzato del servizio sanitario e dei servizi socio-sanitari. Il punto nodale di tale area è rappresentato dal Punto Unico di Accesso, che si compone di un front office, dedicato all’accoglienza e all’orientamento dell’utenza e di un back office destinato, grazie ad una continuità operativa con l’unità di valutazione multidimensionale distrettuale (UVMD), alla valutazione/risoluzione dei bisogni complessi. Sportello CUP: finalizzato a supportare le attività sanitarie e sociali svolte nella struttura e nella rete aziendale. Le attività consistono in funzioni di segretariato, prenotazioni, raccolta di dati, archiviazione delle informazioni. Lo Sportello è collegato con le strutture ospedaliere vicine e con altre strutture anche accreditate per la gestione delle richieste di prestazioni. Punto Unico di Accesso : finalizzato a garantire l’accesso integrato ai servizi socio-sanitari, fornendo informazioni, guidando il cittadino all’interno del sistema, individuando soluzioni concrete all’attuale frammentazione delle risposte a bisogni assistenziali complessi, come disciplinato dalla D.G.R. N.315 del 08/07/2011. Area di sorveglianza temporanea: Tale area consente di mettere a disposizione dei medici di famiglia alcuni ambulatori attrezzati all’uopo, destinati alla sorveglianza breve di persone con patologie che non richiedano ricovero ospedaliero, ma necessitino di prestazioni non erogabili a domicilio (ad esempio esami diagnostici per pazienti in cure domiciliari, acuzie cliniche non complesse di breve durata). Area del volontariato e della mutualità: le associazioni di volontariato svolgono una importante funzione in molte attività di tipo sociosanitario e devono essere coinvolte nell’organizzazione assegnando loro spazi adeguati allo svolgimento delle loro funzioni. Potranno svolgere attività di informazione ai cittadini le organizzazioni di tipo mutualistico che operano nella sanità e nel sociale. Emergenza-urgenza e Punto di Primo Intervento (PPI) Presso la Casa della Salute è prevista la presenza ovvero uno stretto raccordo funzionale con la postazione più vicina del punto di soccorso mobile 118, dotato di personale medico a bordo presente 24 ore su 24. Per le Case della Salute di maggiori dimensioni, con moduli funzionali aggiuntivi, nelle aree non metropolitane, può essere previsto un punto di primo intervento in collegamento con i più vicini Pronto Soccorso e DEA. • Moduli funzionali aggiuntivi Area delle cure intermedie a gestione infermieristica (Unità Degenza Infermieristica UDI ai sensi del PSR 2010-2012). Può essere prevista all’interno della struttura un’area di cure intermedie con posti letto territoriali (extra ospedalieri), che non rientrano nel novero regionale dei posti letto per acuti, nei quali accogliere:

− Pazienti, senza limiti di età, caratterizzati da non autosufficienza, anche temporanea, nella fase della malattia in cui non sono richiesti un elevato impegno tecnologico e la presenza/assistenza medica continuativa come nell’ospedale per

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acuti. − Pazienti con patologie tali da non potere essere seguiti adeguatamente in

Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) o nel caso in cui non possa essere organizzata.

− Pazienti dimissibili dall’ospedale per acuti ma non adeguatamente assistibili a domicilio per la complessità clinico-assistenziale richiesta o per ragioni di tipo sociale nei casi in cui la famiglia o una struttura sociale non riescono comunque a supportare il paziente nella malattia.

− Pazienti che per la particolare situazione socio-sanitaria necessitano di un percorso diagnostico, terapeutico e di monitoraggio difficilmente gestibile a domicilio. La permanenza non deve superare i 20 giorni. Se il quadro clinico si risolve prima dei termini massimi stabiliti, il Medico curante dispone le dimissioni del paziente; negli altri casi il paziente viene indirizzato nelle strutture più idonee al caso specifico: ospedale per acuti, strutture sanitarie per lungo degenza, residenze sanitarie assistenziali, hospice. Le Modalità di accesso sono su proposta del medico della Casa della Salute che definisce l’accettazione con il responsabile medico dell’ospedale di riferimento o del CAD, concordando con il referente infermieristico l’iter assistenziale in base alla tipologia dei pazienti. L’assistenza nelle 24 ore è erogata da personale infermieristico specializzato che, insieme ai medici, predispone i piani assistenziali individuali. In fase di avvio i requisiti strutturali, organizzativi e tecnologici sono stati quelli previsti dal p.to 4.8 del DCA N.8 del 2011 poi recentemente integrati con il DCA N.370 del 2014. Centri territoriali per le demenze, secondo le indicazioni regionali. Centri antiviolenza, da collocare preferibilmente nelle aree caratterizzate da maggiore rischio di aggressione e stalking. Assistenza farmaceutica: la previsione presso la Casa della salute di un'articolazione funzionale di farmacia territoriale rappresenta un'opportunità volta a garantire l'assistenza farmaceutica mediante la distribuzione diretta di farmaci e dispositivi medici per l'utilizzo interno e per il territorio, nonché mediante l'espletamento di altri compiti specificamente attribuiti. Il modello organizzativo e la declaratoria dei compiti istituzionali da attribuire a detta articolazione funzionale saranno oggetto di attenta valutazione a livello regionale, anche al fine di integrare le funzioni di cui trattasi con le funzioni della farmacia ospedaliera, comunque garantite dalla farmacia aziendale. Attività Fisica Adattata: attivazione di programmi di attività motoria per la popolazione “fragile” da attuarsi in gruppo ed erogati in forma ciclica, rivolti a soggetti con ridotta capacità motoria legata all’età o in condizioni cliniche stabilizzate negli esiti, finalizzati al mantenimento delle autonomie e al miglioramento della qualità della vita. Il modello Case della salute nella riorganizzazione delle attività distrettuali

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Il DCA 40/2014 ha poi meglio delineato la struttura della Casa della salute (Cds), specificando che essa, in quanto articolazione del Distretto sanitario, è un luogo fisico immediatamente riconoscibile dai cittadini, in grado di erogare l'assistenza primaria e, se presenti moduli aggiuntivi, l'assistenza intermedia, che si colloca e si connette con l'ospedale e con gli altri servizi territoriali. Obiettivo della CdS è un'efficace presa in carico del paziente, in particolare del paziente cronico, in grado di ridurre gli accessi impropri al P.S. ed i ricoveri ripetuti in ospedale. Nella CdS operano medici del distretto, medici di medicina generale, medici specialisti territoriali e ospedalieri (che garantiscono anche le attività di diagnostica strumentale), psicologi, infermieri oltre ad operatori dedicati alle attività di accoglienza (PUA, CUP ecc.) e ad altre figure professionali in relazione alle specificità dei singoli territori. In alcune realtà operano Pediatri di libera scelta. Per ciascuna delle CdS è previsto un Regolamento di funzionamento della struttura, sulla base degli indirizzi di cui al presente documento, che sarà concordato all'interno del Comitato aziendale permanente per la medicina generale e della pediatria di libera scelta (laddove sia prevista la funzione di pediatria). Modalità organizzative Le attività svolte all'interno della CdS dovranno essere in grado di garantire: • L'accesso a percorsi assistenziali condivisi attraverso la rete integrata Ospedale-Territorio (PDTA) • La gestione della continuità dell'assistenza • L'accoglienza dei pazienti e l'orientamento ai servizi attraverso il collegamento con il punto unico di accesso (PUA), con le modalità previste dalla Delib.G.R. n. 315/2011 • L'accesso ai servizi di assistenza a persone non autosufficienti, anche anziane, attraverso il collegamento con le Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuali • L'introduzione di modelli di gestione delle patologie croniche che evitino il ricorso improprio al ricovero tramite ambulatori e/o assistenza a gestione medico-infermieristica (Chronic Care Model). Il modello organizzativo è di tipo modulare con funzioni di base e moduli funzionali aggiuntivi. Le funzioni di base comprendono: • La medicina generale, come previsto dall'Accordo collettivo nazionale, dall'Accordo integrativo regionale e dalle successive modifiche e integrazioni • L'assistenza specialistica ambulatoriale con particolare riferimento alle discipline di cardiologia, ginecologia, pneumologia, diabetologia, oculistica, otorinolaringoiatria, chirurgia generale ed eventualmente angiologia, neurologia, malattie dell'apparato digerente • Ambulatorio infermieristico

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• Attività di diagnostica strumentale di primo livello (Le prestazioni potranno anche essere garantite attraverso rapporti con strutture pubbliche e private accreditate vicine alle case della salute attraverso intese nelle quali siano specificate le prestazioni necessarie e le modalità di comunicazione tra le strutture). • Area dell'accoglienza • Sportello CUP e relativa funzione di prenotazione delle indagini ed approfondimenti eventualmente richiesti • PUA • Area della sorveglianza temporanea • Area del volontariato e della mutualità • Presenza o raccordo funzionale con la postazione più vicina del punto di soccorso mobile 118, dotato di personale medico a bordo presente 24 ore su 24 I moduli aggiuntivi comprendono: • Area delle cure intermedie ad elevata intensità assistenziale infermieristica • Assistenza ambulatoriale complessa (ad es. chirurgia ambulatoriale, Day service successivamente all'emanazione di specifici provvedimenti regionali) • Centri territoriali per le demenze • Centri antiviolenza • Assistenza farmaceutica (a tale riguardo vedi anche rapporti con le farmacie territoriali) • Attività fisica adattata • Funzione ambulatoriale dedicata al trattamento del dolore cronico, nell'ambito delle specifiche reti Per le Case della Salute di maggiori dimensioni, con moduli funzionali aggiuntivi come successivamente descritto, nelle aree non metropolitane, può essere previsto un punto di primo intervento in collegamento con i più vicini Pronto Soccorso e DEA. Ai fini dei requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi si fa riferimento a quanto previsto dal DCA 8/2011. Modalità di accesso L'accesso da parte dell'utenza alla Casa della Salute può essere: A) diretto L'accesso diretto è consentito per le seguenti attività: - Punto prelievi - PUA - Accoglienza - Funzioni amministrative collegate alla gestione della posizione degli assistiti, se presente - CUP - Centro antiviolenza

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- Piccole urgenze (ad esempio punture di insetti, disturbi muscolo scheletrici quali contusioni, lombalgie, dolori articolari acuti; problemi dermatologici come piccole ustioni, abrasioni, rimozione punti di sutura; febbre; problemi otorinolaringoiatrici come otite, faringite, vertigini; coliche addominali; instabilità critica dei valori della pressione arteriosa). Ove non siano presenti all'interno della Casa della Salute Unità di cure primarie (UCP) che abbiano eletto la sede di attività per i propri assistiti in tale struttura, l'accesso diretto non è consentito per richieste quali ripetizione di ricette, certificazioni mediche (ad esempio malattia) ed altre attività che possono essere svolte presso le sedi delle UCP. B) regolato tramite prescrizione/invio. L'accesso tramite prescrizione/invio da parte del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta o di altro medico del SSR è relativo alle problematiche clinico assistenziali derivanti da patologie croniche gestibili con modalità programmabili quali diabete, cardiopatie, BPCO ed altre condizioni morbose, nell'ambito di definiti percorsi diagnostico terapeutico assistenziali (PDTA). L'accesso indiretto e guidato si realizza attraverso l'interlocuzione tra il Medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta inviante ed il collega presente nella CdS ed è finalizzato alla gestione di casi di media complessità che necessitano dell'intervento di specialisti e dell'area della diagnostica. La CdS è la struttura nella quale si compie l'integrazione della Medicina Generale e della Pediatria di libera scelta attraverso un'attività di rete finalizzata allo scambio bidirezionale delle informazioni relative al paziente utili alla gestione delle problematiche cliniche. ACCOGLIENZA E PERCORSI ASSISTENZIALI - ACCOGLIENZA La Casa della Salute garantisce la funzione di accoglienza che assolve alle necessità di informazione del pubblico e di orientamento relativamente ai servizi presenti nella CdS. Svolge anche una funzione di filtro per quanto riguarda gli utenti che accedono direttamente alla CdS. Il PUA svolge le funzioni previste dalla Delib.G.R. n. 315/2011, in termini di accesso ai servizi territoriali sanitari, sociosanitari e sociali, valutazione del bisogno, avvio della presa in carico, monitoraggio, attraverso attività di Front Office e Back Office. - PERCORSI ASSISTENZIALI Il percorso assistenziale è un intervento complesso che ha l'obiettivo di: • migliorare la qualità delle cure attraverso un continuum assistenziale, finalizzato al miglioramento degli esiti aggiustati sul rischio specifico dei pazienti, • promuovere la sicurezza dei pazienti; • aumentare la soddisfazione dei pazienti; • ottimizzare l'utilizzo delle risorse. La Casa della Salute attiva specifici Percorsi diagnostico terapeutico assistenziali

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(PDTA) relativamente alle principali patologie cronico degenerative e alle condizioni clinico assistenziali a maggior impatto sociale. Devono essere attivi almeno i percorsi per i pazienti diabetici, cardiopatici, portatori di Broncopneumopatia cronico ostruttiva (BPCO). I PDTA della Casa della Salute presuppongono la presa in carico proattiva secondo il Chronic Care Model, con la partecipazione del team multidisciplinare e multiprofessionale (Medico di medicina generale, pediatra di libera scelta ove presente, medico specialista territoriale e ospedaliero, infermiere e le altre eventuali figure professionali del caso). - CASE MANAGEMENT Presso la Casa della Salute è attivata la funzione di Case management. Tale funzione è riferibile al "processo collaborativo di accertamento, pianificazione, facilitazione, coordinamento delle cure, valutazione ed advocacy delle scelte e dei servizi, che agevolino i bisogni sanitari generali dell'individuo e della famiglia, attraverso la comunicazione e le risorse disponibili, al fine di promuovere outcome di qualità, con un buon rapporto costo-efficacia" (CMSA, 2010). Le fasi principali del processo di case management includono: 1. Identificazione e selezione dell'utente: selezione degli utenti che potrebbero beneficiare delle prestazioni del case management. Questa fase dovrebbe includere l'ottenimento del consenso per le prestazioni di case management, se appropriato. 2. Identificazione e valutazione del problema/opportunità: inizia dopo il completamento della selezione del caso e l'immissione all'interno del case management e avviene secondo la necessità e per il tempo necessario. Nella maggior parte dei casi la valutazione sarà svolta dall'Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale 3. Sviluppo del piano di assistenza individuale (PAI): stabilire gli obiettivi dell'intervento e stabilire la priorità dei bisogni del paziente, così da determinare la tipologia di prestazioni e le risorse che sono necessarie, al fine di raggiungere gli obiettivi stabiliti o i risultati desiderati. 4. Sviluppo e coordinamento delle attività di cura: attuazione del PAI. 5. Valutazione del PAI e follow-up Le figure chiamate a svolgere la funzione di Case management sono identificate nel medico di medicina generale, nel pediatra di libera scelta e nell'infermiere. - CENTRO ANTIVIOLENZA All'interno dei percorsi assistenziali si colloca il Centro antiviolenza, cui contribuiscono professionisti quali lo psicologo, l'assistente sociale, l'infermiere. Il centro antiviolenza della Casa della salute è in rete con analoghe funzioni presenti presso altri enti o gestite dal volontariato. I RAPPORTI CON LE STRUTTURE DISTRETTUALI - MODALITÀ DI INTEGRAZIONE DELLE ATTIVITÀ La Casa della Salute è un luogo fisico nel quale trovano allocazione attività e servizi sanitari e sociosanitari.

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La sola condivisione di uno spazio fisico non costituisce di per sé garanzia di funzionamento integrato. È necessario quindi che la Casa della Salute si caratterizzi per una modalità operativa ad elevata integrazione tra i diversi servizi ivi operanti e per un raccordo funzionale con i servizi territoriali sanitari, sociosanitari e sociali non ricompresi nella CdS. Il raccordo funzionale con il territorio e con gli altri presidi aziendali deve realizzarsi inoltre mediante la condivisione di una piattaforma informatica, secondo le modalità descritte in premessa, su cui rendere disponibili ai professionisti le informazioni utili al trattamento dei pazienti. La Casa della Salute deve disporre di uno o più protocolli formalizzati relativi alle modalità di integrazione, riportanti le specifiche organizzative, le modalità di comunicazione tra servizi, gli strumenti condivisi, finalizzando l'attività ad un miglioramento della presa in carico dell'assistito. - RAPPORTI CON LE ALTRE STRUTTURE TERRITORIALI Sono definiti i rapporti delle singole CdS con: 1. La rete dei Medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta operanti nel territorio di competenza in forma associata (UCP, UCPP o altre forme associative) o individuale. La Casa della salute, come le UCP o altre forme organizzative della medicina generale e della pediatria di libera scelta, è presente nella Carta dei Servizi aziendale. 2. Le farmacie territoriali pubbliche ed anche quelle convenzionate, queste ultime ai sensi della Legge n. 69 del 18 giugno 2009 e successivi decreti attuativi, possono assicurare assistenza farmaceutica presso il domicilio di pazienti non autosufficienti nell'ambito dei PDTA individuati dalla Casa della Salute di riferimento e di specifici accordi aziendali. 3. I poliambulatori pubblici e privati accreditati. 4. Gli altri servizi distrettuali e aziendali, con particolare riferimento ai Centri di assistenza domiciliare (CAD), la cui ubicazione presso le CdS è raccomandata. 5. Le strutture residenziali e semiresidenziali. I RAPPORTI CON LE STRUTTURE DI RICOVERO PUBBLICHE E PRIVATE DI RIFERIMENTO Devono essere formalizzati i rapporti con le strutture di ricovero pubbliche e private accreditate aziende ospedaliere, presidi ospedalieri per la gestione dei casi di maggiore gravità. Gli specialisti ospedalieri devono essere coinvolti nella stesura dei PDTA e possono essere attivate consulenze a cura di specialisti provenienti da altre articolazioni aziendali presso le CdS per specifiche necessità legate ad approfondimenti clinici. A tale scopo devono essere nominati i referenti ospedalieri dei singoli percorsi e delle discipline interessate nel PDTA e devono essere condotti audit periodici documentabili con i medici di medicina generale con i pediatri di libera scelta e con le altre figure professionali della CdS. Devono essere identificati percorsi formativi comuni a tutte le figure professionali coinvolte nella Casa della salute.

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I SISTEMI DI RETE SISTEMA DI RETE: PROCEDURE, PROCESSI, PERCORSI Gli operatori della Casa della Salute, indipendentemente dalla forma contrattuale (convenzionati con SSR, dipendenti), sono inseriti in una rete professionale e di servizi territoriali. Devono essere chiaramente identificati e disponibili: - Procedure, intese quali sequenze di azioni tecnico-operative eseguite dal professionista e rappresentanti l'unità elementare del processo assistenziale. - Processi, insieme di procedure con definizione del punto di ingresso (IN) e il punto di uscita (OUT) del paziente, e identificazione delle varie fasi, considerando gli aspetti clinici, assistenziali, organizzativi. - Percorsi assistenziali, insieme di processi finalizzato all'implementazione delle LG adattate al contesto locale. La CdS deve operare con modalità integrate non solo relativamente ai servizi presenti nel proprio interno ma anche con gli altri servizi aziendali e dell'ente locale, attraverso la formulazione di protocolli specifici di integrazione (anche con l'ospedale per acuti). Compiti e funzioni delle principali figure professionali - Il Dirigente medico di distretto: • è responsabile della struttura per gli aspetti igienico-sanitari e per quelli organizzativi e gestionali; • cura, in collaborazione con il Coordinatore dei Medici di medicina generale e il Dirigente Infermieristico di Distretto (o figura analoga) l'applicazione del regolamento interno sull'ordinamento e sul funzionamento della struttura; • riceve dal coordinatore dei Medici di medicina generale, i turni di presenza dei Medici di medicina generale, e cura i turni degli specialisti ambulatoriali ed in generale del personale assegnato • verifica, sulla base delle relazioni del coordinatore dei Medici di medicina generale, che la presa in carico dei pazienti cronici avvenga secondo i PDTA elaborati • assicura e verifica l'effettiva integrazione tra la CdS e le Aziende o i Presidi Ospedalieri, i Servizi di Assistenza Domiciliare, i Servizi Aziendali (farmaceutico, assistenza protesica, medicina legale ecc.), le Strutture Residenziali (strutture residenziali per persone non autosufficienti, anche anziane, Hospice), l'Ente Locale • è responsabile del debito informativo • in accordo con il Direttore di Distretto e con il Coordinatore dei Medici di medicina generale assegna agli operatori e dirigenti gli obiettivi individuali e di équipe e provvede alla successiva valutazione. Nelle Case della Salute nelle quali è attivo il modulo aggiuntivo di cure intermedie ad elevata intensità assistenziale infermieristica, oltre a quanto sopra indicato, il Dirigente medico di distretto: • cura l'applicazione del regolamento interno (previsto dalla Delib.G.R. 424/2006)

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sull'ordinamento e sul funzionamento dell'attività di assistenza; • vigila sulla regolare compilazione e tenuta dell'archivio clinico e del registro delle presenze dei pazienti e delle liste di attesa; • organizza con l'infermiere dirigente di distretto (o figura analoga) la rete delle figure professionali necessaria alla realizzazione del PAI; • firma la scheda di dimissione; • rilascia agli aventi diritto, in base ai criteri stabiliti dall'Amministrazione, copia della documentazione sanitaria; • vigila, secondo la normativa vigente, sulla corretta detenzione e somministrazione delle sostanze stupefacenti o psicotropiche; • vigila sulla gestione del servizio farmaceutico e sulle scorta dei medicinali e degli altri presidi terapeutici; • cura l'osservanza delle disposizioni concernenti la medicina necroscopica. - L'Infermiere coordinatore di distretto: • è responsabile sotto il profilo organizzativo e gestionale di tutto il personale infermieristico e tecnico assegnato funzionalmente alla struttura; • è responsabile dell'attività dell'Ambulatorio Infermieristico • partecipa alle attività di Case-management in collaborazione con il coordinatore dei Medici di medicina generale • organizza e coordina le consulenze specialistiche e gli interventi di diagnostica strumentale • attiva, al bisogno, il servizio di emergenza-urgenza territoriale (tramite la centrale operativa del 118) delegando, in sua assenza, il personale infermieristico; • è responsabile dell'approvvigionamento di tutto il materiale necessario per il corretto funzionamento della CdS • promuove e partecipa all'organizzazione dei programmi di aggiornamento del personale infermieristico e tecnico • controlla le operazioni di sanificazione degli ambienti; • in accordo con il Dirigente medico e con il Direttore di Distretto assegna agli operatori gli obiettivi individuali e di équipe e provvede alla successiva valutazione. Nelle Case della Salute nelle quali è attivo il modulo aggiuntivo di cure intermedie ad elevata intensità assistenziale infermieristica, oltre a quanto sopra indicato, l'Infermiere coordinatore di distretto: • attiva, per le situazioni di urgenza/emergenza, secondo specifici protocolli aziendali, il Medico di Medicina Generale, il servizio di continuità assistenziale o il servizio di emergenza-urgenza territoriale (tramite la centrale operativa del 118) • è responsabile del piano assistenziale infermieristico individuale, che redige in collaborazione con il Medico di Medicina Generale coinvolgendo il personale infermieristico, tecnico e altre figure professionali o del volontariato per gli eventuali e specifici impegni di competenza;

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• provvede alla verifica e valutazione periodica dell'attuazione e dell'efficacia del piano assistenziale infermieristico individuale, in collaborazione con il Medico di Medicina Generale proponendo eventuali modifiche e correttivi; • collabora con il Medico di medicina generale per la dimissione del paziente; • è responsabile della corretta conservazione e gestione dei farmaci; • è responsabile della tenuta del registro di carico e scarico delle sostanze stupefacenti e psicotropiche in conformità a quanto disposto dalla normativa; • è responsabile della tenuta dell'archivio delle cartelle infermieristiche, da inserire nella documentazione sanitaria dell'assistito, nonché della lista di attesa; • partecipa alle riunioni periodiche stabilite dal dirigente medico di distretto ed indice, quando ne rilevi la necessità, riunioni con il personale infermieristico e tecnico. -Medici di medicina generale/Pediatri di libera scelta: I Medici di medicina generale possono operare, con scelta individuale non obbligatoria, all'interno delle Case della salute per assicurare l'assistenza primaria nelle forme più avanzate con i compiti e le funzioni previste dall'Accordo collettivo nazionale e dall'Accordo integrativo regionale vigenti, potendo utilizzare servizi e tecnologie ivi disponibili ed integrandosi nell'équipe multidisciplinare e multiprofessionale. Assumono centralità nel processo di cura e devono interagire attivamente con gli specialisti, anche ospedalieri, e con gli altri servizi aziendali nelle fasi di accesso ai servizi del cittadino, di valutazione del bisogno, di presa in carico e trattamento. Le modalità organizzative con le quali i Medici di medicina generale prestano la loro opera all'interno delle CdS possono prevedere una forma di turnazione aggiuntiva (o a completamento orario) dei Medici di assistenza primaria delle UCP o degli altri medici di medicina generale presenti nel territorio. In particolari contesti, potrà essere valutata, da parte del Comitato aziendale permanente per la medicina generale, l'elezione della CdS quale sede esclusiva delle attività anche a favore dei propri assistiti, oppure modelli misti. Nella struttura trova collocazione la continuità assistenziale (Guardia medica), a garanzia di un'assistenza sulle 24 ore. Nella struttura trova collocazione la medicina dei servizi che svolge le funzioni proprie dell'incarico. Collabora ai programmi di prevenzione collettiva, o in compiti di istituto presso le unità di medicina legale, assistenza protesica, certificazioni, prelievi, ecc. I Medici di medicina generale presenti con ruolo di coordinamento all'interno della CdS curano e coordinano, di concerto con i referenti di UCP, le attività della rete territoriale della medicina generale. In particolare sono affidati ai Medici di medicina generale coordinatori i seguenti compiti: • concordano con la direzione del distretto gli obiettivi della CdS in base alle funzioni presenti • curano il collegamento con gli altri Servizi e con le altre figure professionali per

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favorire la continuità dell'assistenza • concordano con il Direttore di Distretto le risorse in termini di personale, materiali di consumo, spazi ed apparecchiature in dotazione per la realizzazione dei percorsi in collaborazione con il dirigente medico di distretto • elaborano una relazione annuale sui pazienti afferenti alle CdS corredata da statistiche e dalla segnalazione di criticità e delle possibili azioni correttive e delle azioni di miglioramento • svolgono funzioni di raccordo dei i contributi delle diverse figure professionali nell'ambito dei PDTA attivi e per la gestione di eventuali urgenze • collaborano con il dirigente medico di distretto alla definizione dei criteri di gestione delle liste di attesa (coerentemente con le indicazioni regionali) • garantiscono il coordinamento delle varie attività della medicina generale ed il rispetto del regolamento • collaborano con le altre figure professionali alla predisposizione di programmi di formazione e di aggiornamento del personale • valutano, con periodicità stabilita a livello aziendale, con la Direzione del distretto gli indicatori di risultato assegnati. Per quanto riguarda la Pediatria di libera scelta, nelle CdS di maggiori dimensioni o laddove in seguito ad attenta ricognizione si ravveda la necessità di implementare l'assistenza pediatrica potrà essere prevista una sezione pediatrica. I Pediatri di libera scelta possono operare, con scelta individuale non obbligatoria, all'interno delle Case della salute per assicurare l'assistenza primaria nelle forme più avanzate con i compiti e le funzioni previste dall'Accordo collettivo nazionale e dall'Accordo integrativo regionale vigenti, potendo utilizzare servizi e tecnologie ivi disponibili ed integrandosi nell'équipe multidisciplinare e multiprofessionale. Assumono centralità nel processo di cura e devono interagire attivamente con gli specialisti, anche ospedalieri, e con gli altri servizi aziendali nelle fasi di accesso ai servizi dei cittadini in età pediatrica, di valutazione del bisogno, di presa in carico e trattamento. Si prevede inoltre: - attività specialistica di area pediatrica (es. neuropsichiatria infantile, ORL, dermatologia, pneumologia, chirurgia pediatrica, cardiologia, ortopedia) - ambulatorio per la gestione delle cronicità del bambino: l'accesso dell'utente pediatrico avviene attraverso l'identificazione e l'invio da parte del pediatra di libera scelta al fine di intraprendere un processo collaborativo di accertamento, pianificazione, facilitazione e di coordinamento delle cure, che agevoli i bisogni sanitari del bambino con patologia cronica o complessa e della sua famiglia. Nelle CdS di minori dimensioni o laddove per particolari situazioni oro geografiche se ne ravvisi la necessità può essere prevista la presenza per alcune ore settimanali di un PLS, anche a turnazione. I Pediatri di libera scelta presenti con ruolo di coordinamento all'interno della CdS curano e coordinano, di concerto con i referenti di UCPP, le attività della rete

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territoriale della pediatria di libera scelta. In particolare sono affidati ai Pediatri di libera scelta coordinatori gli stessi compiti del coordinatore di medicina generale. - MEDICI SPECIALISTI I medici specialisti ambulatoriali e gli altri professionisti convenzionati operano all'interno della Casa della salute nel rispetto dell'ACN vigente, armonizzando le proprie attività con quelle delle altre figure professionali. Nell'ambito dell'orario previsto dai rispettivi incarichi svolgono attività ambulatoriale, domiciliare e di consulenza presso le strutture residenziali del territorio in forma programmata e, ove presente, presso l'area delle cure intermedie ad elevata intensità assistenziale infermieristica, dedicando parte dell'orario di incarico alla partecipazione ai PDTA a favore degli assistiti che dovessero accedere direttamente alla casa della salute con le modalità e nelle occasioni consentite. - PSICOLOGI Operano all'interno dei servizi in cui sono inseriti ed in attività ambulatoriali. - EQUIPE MULTIDISCIPLINARE E MULTIPROFESSIONALE La Casa della Salute si caratterizza per una modalità di lavoro integrata, che pone al centro la persona. A tal fine sono costituite le Equipe multiprofessionali e multidisciplinari della Casa della Salute, con la finalità di coordinare i processi clinico-assistenziali organizzando il lavoro in funzione dell'integrazione dell'intervento condividendo finalità, modalità organizzative, ripartizione del lavoro e attività di coordinamento. L'equipe deve essere formalizzata e devono essere previsti strumenti comunicativi condivisi (scheda clinico assistenziale, modalità di trasmissione delle informazioni). La scheda clinico assistenziale integrata è da considerarsi quale strumento di comunicazione e integrazione inter-professionale proprio dell'équipe, in grado di rendere disponibili in maniera univoca i dati necessari per erogare le prestazioni sanitarie in maniera appropriata, efficace, efficiente e sicura. Dell'équipe fanno parte tutte le figure professionali (sanitarie e sociali) che intervengono nel trattare un determinato paziente. FORMAZIONE La Regione Lazio ha realizzato un programma formativo sulla Casa della Salute, con particolare riferimento alle modalità organizzative e di funzionamento finalizzato a formare un numero limitato di facilitatori/tutor per ciascuna ASL. Le ASL, mediante i facilitatori/tutor, dovranno realizzare specifici percorsi formativi dedicati alle équipe della Casa della Salute configurati sui principali PDTA e, più in generale, eventi formativi destinati all'insieme del personale operante nella Casa della Salute, esteso al personale proveniente da altri servizi e strutture di riferimento. Al fine di favorire la continuità del percorso formativo e il confronto di esperienze e

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buone pratiche viene istituita a livello regionale una funzione di coordinamento cui partecipano i referenti dei facilitatori/tutor delle ASL. La formazione del personale delle CdS e del resto del personale deve avvenire "sul campo" ed essere orientata alle tecniche di "problem solving". COMUNICAZIONE La Regione Lazio ha avviato una campagna di comunicazione rivolta ai cittadini al fine di informare efficacemente l'utenza sulle modalità di accesso, funzioni e prestazioni disponibili nelle Case della salute come strutture di riferimento territoriali i aggiunta alle UCP e UCPP presenti nel Distretto di riferimento. Le ASL dovranno organizzare campagne informative locali. Le campagne saranno concordate con le OO.SS. della medicina generale e della pediatria di libera scelta. SODDISFAZIONE DELL'ASSISTITO Nelle CdS saranno condotte rilevazioni periodiche relativamente alla soddisfazione dei propri assistiti. IL REGOLAMENTO CASA DELLA SALUTE Ciascuna Casa della salute dovrà dotarsi di un regolamento in cui siano disciplinati almeno i seguenti argomenti: - accesso - percorsi assistenziali - gestione delle piccole urgenze - equipe multi professionale e multidisciplinare - modalità di funzionamento interno - modalità di relazione con gli altri nodi della rete - personale e risorse, anche in condivisione con altri servizi o enti - audit, formazione - integrazione con il volontariato e la mutualità ove presente - sicurezza, gestione del rischio clinico - modalità di rilevazione della soddisfazione dell'assistito

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INDICATORI DI VALUTAZIONE A livello regionale sono tati idividuati i seguenti indicatori di valutazione:

Indicatore Definizione Fonti Standard) Tasso di ospedalizzazione standardizzato di ricoveri ordinari (di 2 o più giornate) attribuiti a DRG a alto rischio di inappropriatezza del Patto della Salute 2010-2012

(N. dimissioni in degenza ordinaria (di 2 o più giornate) con DRG "inappropriato" (108 DRG ad alto rischio di inappropriatezza secondo Patto della Salute 2010-2012 all. B (cfr. art 6, c. 5))/Popolazione residente nel distretto) * 1000

SDO <= 23

Somma ponderata di tassi specifici per alcune condizioni/patologie evitabili in ricovero ordinario: asma pediatrica, complicanze del diabete, scompenso cardiaco, infezioni delle vie urinarie, polmonite batterica nell'anziano, BPCO. (Indice pesato per fasce d'età)

L'indicatore complessivo è dato dalla somma ponderata dei tassi specifici per patologia (grezzi o standardizzati).

SDO <= 600

Prestazioni ambulatoriali specialistiche casa della salute

Numero di prestazioni specialistiche/Popolazione residente * 1000

SIAS/Anagrafe Andamento atteso primi due anni in aumento

Per quanto riguarda indicatori di valutazione a breve termine, questi dovranno essere definiti a livello locale.

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L’evoluzione del modello Casa della Salute nella regione Puglia La Legge regionale n. 25 del 3 agosto 2006 della Regione Puglia si è posta l'obiettivo di modificare profondamente il Sistema Sanitario regionale adeguandolo all'evoluzione culturale, sociale e professionale avvenuta nel corso di questi ultimi anni. Tale evoluzione è stata avviata dalle Leggi n. 502 e n. 517, e si è consolidata grazie a successive leggi nazionali. La Legge regionale n. 25 si ispira a queste norme e vuole adeguare ad esse il Sistema Sanitario regionale. Lo stato di difficoltà in cui versa il nostro sistema, afflitto da mali strutturali e congiunturali, ha portato alla conseguente esigenza del legislatore di strutturare in termini normativi un' espressione univoca di mission, all'interno di una vision che prevede un progetto di cambiamento complessivo del sistema stesso, che ha l'obiettivo di affermare il principio della trasformazione delle risorse in diritti. In questa prospettiva la citata Legge regionale individua 4 aree prioritarie di intervento normativo, ritenute strategiche ai fini di un cambiamento reale del sistema e sviluppate secondo una logica trasversale, garantita dalla presenza di continui riferimenti e rimandi all'interno del testo di legge:

• la programmazione sanitaria e socio-sanitaria regionale e il rapporto con le istituzioni;

• la partecipazione democratica dei cittadini; • la definizione del modello organizzativo delle aziende sanitarie; • la riorganizzazione del distretto socio-sanitario.

La sezione relativa al processo di riorganizzazione del distretto socio-sanitario è quella che ha conosciuto l'iter legislativo più impegnativo, a dimostrazione da un lato della complessità e della natura composita degli "interessi" in gioco, dall'altra del ruolo centrale che il distretto sarà chiamato a svolgere all'interno del processo di riforma del Sistema Sanitario regionale pugliese. Il distretto rappresenta, infatti, lo snodo strategico naturale per il processo di integrazione socio-sanitaria ed interistituzionale, per la riorganizzazione del sistema dell'offerta di prestazioni sanitarie, con lo spostamento del baricentro dall'ospedale al territorio, e per il governo della domanda. La regione Puglia più che puntare direttamente come ha fatto il Lazio sulla modellizzazione delle Case della Salute nella regione con specifici atti normativi ha avviato un importante processo di riorganizzazione dell’offerta territoriale a partire dalla forme associative dei medici di medicina generale e alla organizzazione dei PDTA. In ogni caso in importanti documenti di lavoro della regione raccolti nel volume “Il metodo come cambiamento: “La cassetta degli attrezzi” curato da F.Ungaro ed altri, si evincono modelli teorici di Casa della salute che hanno ispirato la realizzazione di alcune di queste strutture nella regione (fig 1) che riprendono in toto il primitivo modello teorico del ministro Turco. Nel PSN 2006-2008, con riferimento alla assistenza ospedaliera, veniva affermato che, per l'altissima specializzazione richiesta agli ospedali "emerge la necessita di concentrare l'offerta ospedaliera in strutture dislocate strategicamente sul territorio. Gli ospedali ad alta specializzazione rappresentano

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lo snodo regionale ed interregionale di un sistema integrato di rete che consente il collegamento con presidi ospedalieri di livello locale e con strutture territoriali (DSS, Ospedale di comunità, Casa della Salute, ADI) per la realizzazione di modelli organizzativi finalizzati alla presa in carico del paziente, alla realizzazione di percorsi sanitari appropriati, alla garanzia della continuità delle cure e dello sviluppo dell'accessibilità da parte dei cittadini".

Fig. 1

La Regione Puglia ha recepito con Deliberazione di Giunta Regionale n. 164 del 16.02.2014 il Piano Nazionale Diabete. Nei 22 Comuni pugliesi interessati dal Riconversione delle strutture ospedaliere, a seguito del piano di riordino, sono state previste forme organizzate di Cure Primarie in un'ottica di offerta multiprofessionale. L'obiettivo generale e quello di offrire servizi in grado di promuovere setting assistenziali appropriati. La riorganizzazione della rete ospedaliera e stata programmata anche sulla scorta dell'evidenza mostrata dai dati dei ricoveri degli ospedali in riconversione, che metteva in luce l'inappropriatezza del setting assistenziale del ricovero ospedaliero rispetto ai bisogni manifestati dai residenti dei Comuni coinvolti nel processo di rifunzionalizzazione delle strutture. In continuità con tutte le azioni intraprese per avviare il cambiamento di sistema del Servizio Sanitario Regionale, l'AReS ha chiesto alla Giunta Regionale l'autorizzazione all'utilizzo di risorse finanziarie proprie per avviare un modello assistenziale per la gestione dei pazienti cronici, già sperimentato nella ASL di Lecce con il Progetto

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denominato "Leonardo". AReS Puglia ha messo a punto un piano di implementazione dello stesso modello assistenziale che, nella sua prima fase di attuazione, e stato denominato "Progetto Nardino" (stessa Delibera D.G. n. 175/2011) e nella fase successiva, di implementazione su tutto il territorio regionale, "Progetto Care Puglia", con l'obiettivo di rendere ordinario il modello assistenziale del Chronic Care su tutto il territorio regionale. Il Piano di implementazione del modello prevede il graduale coinvolgimento, attraverso tre distinte fasi, delle aggregazioni monoprofessionali della Medicina Generale e delle Strutture Distrettuali attraverso l'attivazione degli ambulatori infermieristici e degli ambulatori delle cronicità. Il modello assistenziale adottato si basa sulla presa in carico del paziente cronico, nell'ambito delle cure primarie, secondo il Chronic Care Model. Le patologie croniche, diabete mellito, Malattia Cardio-Vascolare (MCV) cronica conclamata o alto rischio per MCV, Scompenso Cardiaco, Bronco-Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) sono le prime ad essere entrate nel percorso assistenziale, tenuto conto della loro maggiore prevalenza. Principio fondamentale del modello è l'individuazione dei compiti assistenziali dei diversi professionisti coinvolti, soprattutto nei collegamenti tra Territorio-Ospedale-Territorio (chi fa che cosa?), e la forte integrazione tra di essi attraverso momenti istituzionalizzati di integrazione multiprofessionale. Si tratta di applicare il protocollo di presa in carico delle persone fragili e affette da patologie croniche attraverso l'introduzione della figura dell'Infermiere Care Manager nelle forme evolute di associazionismo medico e nel Servizio Infermieristico ed Ostetrico Distrettuale, gia previsto all'interno dell'organizzazione del Distretto dal Regolamento regionale n. 6/2011. Elemento innovativo e l'Infermiere Care Manager (CM), una figura professionale per molti aspetti nuova che coniuga le capacita professionali infermieristiche con quelle di informazione, educazione al self-management e coaching del paziente, che svolge funzioni di assistenza ma anche di collegamento tra i diversi attori del percorso assistenziale, favorendo l'integrazione e fungendo da tutor del paziente. Attraverso l'educazione e la responsabilizzazione del paziente e la sua collaborazione con i MMG, Care Manager e specialisti territoriali ed ospedalieri, si migliora l'aderenza ai percorsi diagnostico - terapeutici - assistenziali, con una forte attenzione agli stili di vita salutari, per ottenere migliori outcome clinici. L'obiettivo generale, in questo modo si realizza attraverso percorsi assistenziali appropriati che consentono di procrastinare il più possibile l'insorgenza di comorbilità e, quindi, lo stato di non autosufficienza che presuppone setting assistenziali ad alta intensità. La prima fase, ancora in corso, prevede il coinvolgimento dei 20 Comuni interessati dalla riconversione delle Strutture Ospedaliere. In questa fase e prevista l'assegnazione degli infermieri. La seconda fase, già avviata, coinvolge tutti i Comuni che compongono i 16 Distretti SocioSanitari interessati dalla riconversione degli Ospedali. Nella terza fase, il

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"Chronic Care Model" viene proposto come modello standard di riferimento, da estendere su tutto il Territorio Regionale, attraverso il coinvolgimento dei restanti 33 Distretti, in modo da consolidare e diffondere il modello ordinario di Gestione dei Protocolli Diagnostico- Terapeutici e Assistenziali (PDTA) per la presa in carico della Persona affetta da patologia a lungo termine. L'ipotesi prevista dalla terza fase e quella di avviare nelle sedi scientifiche ed istituzionali preposte, comprese quelle sindacali, un programma che, attraverso la condivisione del modello, l'analisi dei risultati del progetto (prima e seconda fase) possa essere implementato su tutto il territorio regionale in maniera sistemica. Le tipologie organizzative già previste nel Programma "Care Puglia" e più coerenti con l'organizzazione distrettuale rilevata sul territorio regionale, attraverso le quali attuare il protocollo di presa in carico, sono: • modello basato sulle forme complesse di associazionismo della Medicina Generale; • modello basato sulle Case della Salute o Centri Territoriali di Assistenza; • modello basato sul Servizio Infermieristico ed Ostetrico Distrettuale che prevede l'attivazione degli Ambulatori Infermieristici all'interno dell'Assistenza Specialistica Territoriale che rappresenta un sistema molto diffuso nella rete dell'offerta regionale. Tuttavia, si tratta di tipologie flessibili che possono contemplare altre forme multi professionali e monoprofessionali come quelle previste dalle norme nazionali e regionali, come: • Unita Territoriale di Assistenza Primaria (UTAP); • Unita Complessa Cure Primarie (UCCP;) • Nuclei Cure Primarie (NCP); • Casa della Salute; • Centri di Assistenza Primaria (CAP); • Centri di Assistenza Primaria Territoriale (CAPT); • Presidi Territoriali di Assistenza (PTA); • Centri Clinico-Assistenziali Distrettuali (CeCAD). Si tratta in ogni caso di un modello assistenziale, "Chronic Care Model" (CCM), i cui risultati sono stati abbondantemente evidenziati da numerosi studi scientifici effettuati negli Stati Uniti d'America dove il modello e stato attuato a partire dal 2001. Il modello concettuale del CCM si basa essenzialmente sulla costruzione di una forte integrazione tra il paziente (informato e attivato nei confronti della sua condizione clinica) ed il team degli operatori (preparati e attivamente impegnati in interventi di prevenzione e promozione della salute). Recentemente, l'organizzazione "Pan American Health Organization" ha pubblicato un rapporto in cui viene fatto il punto sulla diffusione nell'intero continente americano di tale modello assistenziale. Il rapporto medesimo, infatti, evidenzia come ormai il modello e universalmente diffuso (dal Canada al Peru, passando per gli USA e per gli

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altri stati del Centro America). Il rapporto, inoltre, mette in luce le esperienze più avanzate nei diversi paesi presi in esame e di ciascuno di essi illustra in modo analitico gli specifici campi in cui il CCM ha trovato applicazione. Il dibattito sul modello di presa in carico delle cronicità e delle fragilità e su tutti i tavoli delle Società Scientifiche, del Ministero della Salute e per il suo tramite dell'Agenzia Nazionale Sanitaria (AgeNaS). Un dibattito che ha generato modelli assistenziali che, anche in Italia, si sono tradotti in numerose esperienze sul campo, in alcuni casi già avanzate e consolidate, come ad esempio quelle attuata in Toscana. In Puglia, la necessità di avviare forme e modalità di implementazione del CCM, nasce dall'acuirsi di criticità diverse sia di natura demografica che epidemiologica. Il quadro epidemiologico, infatti, e in profonda evoluzione e si sostanzia attraverso l'emersione di una nuova epidemia globale: la cronicità e l'invecchiamento della popolazione. La valutazione degli indicatori di processo e di esito di tali sperimentazioni, sebbene realizzati in contesti differenti, indicano che: • Il modello organizzativo favorisce il coordinamento dell'assistenza tra i professionisti sanitari e fa migliorare la relazione con il paziente; • I care managers beneficiano della relazione fiduciaria tra medico di famiglia e paziente, rafforzandola poi con il loro ruolo di sostegno e supporto; • E' altissima la soddisfazione di tutti gli attori coinvolti (MMG, CM, Specialisti e Pazienti); • Il modello assistenziale e efficace nel migliorare i comportamenti salutari e gli outcome psicosociali e clinici dei pazienti; • Il modello di presa in carico dei pazienti promuove una adeguata adesione alle Linee guida ed ai Protocolli assistenziali; • Il progetto dimostra il valore della personalizzazione del piano assistenziale. Un'ultima considerazione riguarda i riflessi sulla riduzione dei rischi per i pazienti cronici nelle cure territoriali, garantita dal processo di presa in carico dei pazienti e dalla gestione secondo PDT e protocolli assistenziali disegnati per la cronicità. L'analisi dei risultati permette di affermare che questo nuovo modello organizzativo può garantire vantaggi a tutti gli attori del sistema sanitario. I risultati del Progetto Leonardo sono stati pubblicati in uno speciale del Sole24ore Sanita e sono stati oggetto di numerosissime comunicazioni scientifiche e pubblicazioni in ambito nazionale ed internazionale. In virtù dei risultati ottenuti, al Progetto Leonardo e stato conferito il 1° Premio assoluto per la sezione Educare alla salute nella VIII Edizione del Forum P.A. 2007 ed e stato "Progetto Segnalato" nella ed. 2008 del Premio nazionale "T. Terzani per l'Umanizzazione della Medicina". D'altra parte, già a un anno dall'avvio del Progetto Nardino sono stati riscontrati incrementi notevoli nel raggiungimento degli obiettivi prefissati dal profilo di cure impostato attraverso la procedura di presa in carico dei pazienti diabetici, con scompenso cardiaco e con rischio cardiovascolare attraverso il CCM. Tutti i parametri considerati dagli indicatori d'esito dimostrano risultati favorevoli: essi sono

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costantemente monitorati attraverso il software di gestione e sono verificabili in tempo reale. Proprio sulla scorta dei risultati derivanti dalla sperimentazione del Progetto Leonardo e dalla pressante richiesta di cambiamento del sistema cosiddetto prestazionale, AReS Puglia ha chiesto alla Giunta Regionale di proseguire nella attuazione del modello assistenziale CCM, sistema della presa in carico, nei comuni in cui era presente una struttura ospedaliera da riconvertire, dando vita al "Progetto Nardino". Si sta valutando, inoltre, attraverso opportune procedure di linkage, il possibile collegamento tra la base di dati del progetto e la Banca Dati Assistiti (B.D.A.) contenente tutti gli eventi sanitari dentro e fuori Regione riconducibili al singolo soggetto presenti nel sistema informativo regionale Edotto. Tale collegamento riveste particolare rilevanza per il differente e complementare contributo informativo fornito dalle due banche dati. Infatti: • il Sistema Informativo del progetto consente la disponibilità di dati puntuali, ad hoc, raccolti direttamente, face-to-face, da personale addestrato con procedure e strumenti validati e standardizzati su un campione rappresentativo della popolazione pugliese; • la Banca Dati Assistiti BDA Puglia 2011 (sviluppata nell'ambito del POAT Salute, attraverso il record linkage delle anagrafi "assistibili regionale" e "Sogei" e delle prestazioni sanitarie SDO, farmaceutica, specialistica) include N° 4.429.908 soggetti e tutti gli interventi sanitari erogati. Fornisce un imprescindibile strumento di sorveglianza epidemiologica di popolazione e di valutazione degli interventi sanitari in ambito territoriale soprattutto nella gestione di patologie croniche. La disponibilità di una Banca Dati Assistiti (BDA) contenente tutti gli eventi sanitari (dentro e fuori Regione) riconducibili al singolo soggetto rappresenta un imprescindibile strumento di sorveglianza epidemiologica di popolazione e di valutazione degli interventi sanitari in ambito territoriale soprattutto nella gestione di patologie croniche. La BDA Puglia 2011 (sviluppata nell'ambito del POAT Salute attraverso il record linkage delle anagrafi "assistibili regionale" e "Sogei" e delle prestazioni sanitarie SDO, farmaceutica, specialistica) include N° 4.429.908 soggetti e tutti gli interventi sanitari erogati. Attraverso l'incrocio delle informazioni fornite da BDA con l'archivio informativo del Care Puglia sarà possibile stimare l'impatto, in termini economici e di adeguatezza dei percorsi assistenziali, dei pazienti presi in carico dal programma. Ad una prima analisi grezza l'uso di risorse di tale gruppo di popolazione e risultato mediamente maggiore rispetto alla popolazione di controllo per tutte le voci di spesa considerate: ➢ circa 3 volte per la spesa farmaceutica territoriale ➢ 1,8 volte per la specialistica ➢ 1,6 volte per la spesa ospedaliera

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I dati confermano il conseguimento di un primo obiettivo del programma Care Puglia (ed una verifica dei criteri di inclusione) ovvero la presa in carico di pazienti che, a causa delle loro particolari condizioni di salute, sono esposti ad un maggior carico assistenziale.

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Capitolo 4: Dalla costruzione al miglioramento continuo: Analisi di due aspetti solitamente trascurati nella programmazione delle esperienze di Casa della salute 1) Empowerment dei cittadini – informazione e partecipazione dell’utenza - rilevazione della soddisfazione

Di Rosario Gagliardi

Premessa Nell’ultimo decennio la salute e la sanità sono stati due temi chiave nell’agenda dei maggiori Paesi Europei. Il terzo Programma europeo “Health for Growth” (2014-2020) ribadisce l’importanza del settore della salute per il sistema economico e sociale di un Paese e fornisce alcune linee di indirizzo prioritarie relative allo sviluppo di modelli innovativi e sostenibili dei sistemi sanitari e all’incremento delle attività di prevenzione. Lo scenario della sanità è in una fase di profondi mutamenti, tra cui, da un lato, le dinamiche demografiche di invecchiamento della popolazione, i mutamenti del quadro epidemiologico, l’esplosione delle cronicità, i costi crescenti legati all’evoluzione della medicina e delle tecnologie sanitarie e, dall’altro, la crisi economico-finanziaria e i vincoli di finanza pubblica sempre più stringenti. L’Italia è tra i Paesi “più anziani” d’Europa con una quota di popolazione over 64 anni pari al 20,6% (circa 12,6 milioni di persone) e un’aspettativa di vita alla nascita superiore agli 80 anni (nel 1920 era pari a 54 anni). Nel 2050 si prevede che la fetta di popolazione over 64 anni in Italia crescerà ulteriormente e sarà pari a circa il 33,1% del totale; in altre parole, circa un terzo della popolazione italiana avrà più di 64 anni. L’allungamento della vita media è certamente il risultato di un progresso medico, sociale, economico e culturale del nostro Paese, ma rappresenta una sfida importante per il futuro, perché con l’aumento dell’età cresce il problema delle cronicità, a causa della diffusione di alcune patologie tra cui malattie cardiovascolari, diabete e tumori e della perdita di autosufficienza, aggravata dalla presenza di pluri-patologie. Un’altra importante sfida è rappresentata dalla necessità di limitare le aree di diseguaglianza (è in crescita il fenomeno dei nuovi poveri) e di disagio sociale per ridurre i focus alla base della richiesta di cura che molto spesso rappresenta una vera e propria richiesta di attenzione. Introduzione L’attività di ricerca e studio su alcuni aspetti della Casa della Salute, ed in particolare l’interesse verso una visione della Casa della Salute “vista dall’esterno”, con gli occhi del cittadino, mi ha consentito di evidenziare due condizioni che caratterizzano la fotografia reale dello stato socio economico e culturale del nostro paese. Questa

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osservazione può rappresentare lo stimolo per immaginare un nuovo modello della Casa della Salute che includa la risposta alla domanda differenziata di assistenza e salute proveniente dal territorio e dalle differenti fasce sociali. Da un lato la domanda di una parte dei cittadini rivolta non solo alla ricerca di una sanità che garantisca l’assenza di malattia, quanto alla ricerca di un sistema che favorisca lo stato di bene-essere psico-fisico, dall’altra, i bisogni complessi e articolati che si rifanno all’esigenza di curare la malattia e la condizione di degrado sociale, in uno stato di male-essere, dovuto ad un contesto caratterizzato da esclusione, disadattamento e povertà. Nel primo caso, i cambiamenti culturali oggi in atto e la crescente domanda di informazione avranno un impatto importante soprattutto sull’estensione che il concetto di salute assume per le persone e, conseguentemente, sulle relative aspettative nei confronti del S.S.N. Negli ultimi anni, infatti, il concetto di salute si è evoluto sempre più da diritto alla tutela della salute, cosi come prescrive la Costituzione italiana, ad una “garanzia di benessere”. La domanda di salute della popolazione pertanto non si limita ai soli servizi sanitari alla persona, garantiti dall’assistenza primaria e secondaria. Oggi, il concetto di salute con cui il S.S.N. si deve confrontare va inteso in un’accezione più ampia, che comprende ad esempio servizi quali la prevenzione, la regolamentazione del settore alimentare, la dissuasione verso comportamenti non salutari (consumo di alcool, di tabacco, ecc.) e, in generale, l’informazione e l’educazione delle persone; fino alla realizzazione di iniziative pubbliche intersettoriali, quali le politiche tese a ridurre il numero di incidenti stradali, le azioni di controllo igienico, la legislazione a tutela dell’ambiente, ecc.. La crescente domanda di maggiore consapevolezza e autodeterminazione e la ricerca di comportamenti di prevenzione testimoniano quindi come, nel futuro, la salute sarà sempre meno identificata con l’assenza della malattia. Tale cambiamento determinerà ragionevolmente un impatto significativo anche sulla sanità, che potrebbe di fatto portare ad una progressiva riduzione della richiesta di servizi sanitari connessi alla terapia ed alla cura della malattia e ad un incremento della domanda di benessere psico-fisico e di una maggiore longevità vissuta in buona salute. La maggiore attenzione per il benessere e la qualità della vita quindi sta portando gradualmente una parte dei cittadini al superamento di un approccio basato sulla cura della malattia, e all’adozione di un atteggiamento di promozione della salute attraverso la prevenzione. L’altra faccia della realtà, invece, riconduce ad una situazione quasi completamente opposta, dove le parole chiave sono: diseguaglianza, esclusione, disadattamento, ignoranza, precarietà, povertà, solitudine. Quindi, non parliamo semplicemente delle

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diseguaglianze nell’accesso alle cure, ma di concrete differenze nella percezione delle priorità di vita. Alla luce di tale contesto, le azioni da promuovere, oltre all’auspicabile consapevolezza politica di affrontare tali problemi in modo convinto, deciso, radicale e risolutivo, sono da ricercarsi nell’integrazione, nell’empowerment del cittadino e degli operatori sanitari, nella formazione finalizzata e nell’utilizzo delle innovazioni sia tecnologiche e digitali che dei modelli e dei processi di crescita e sviluppo sociale. È necessaria una reale differenziazione nell’offerta di salute che diventa offerta socio-sanitaria che tenga conto della relazione tra la condizione scocio-economico-culturale e la condizione di salute. Breve cenno sulla Casa della Salute In questo contesto si sta sviluppando già da qualche anno la Casa della Salute con l’obiettivo di offrire servizi territoriali che erogano prestazioni sanitarie, dalla Medicina Generale e di Specialistica ambulatoriale, a quelli sociali. Un insieme di attività organizzate in aree specifiche di intervento profondamente integrate fra loro in cui si realizza la presa in carico del cittadino per tutte le attività socio-sanitarie che lo riguardano. L’obiettivo è quello di offrire ai cittadini un presidio impegnato e organizzato per la presa in carico della domanda di salute e di cura e quindi per la garanzia dei livelli essenziali di assistenza socio sanitaria. Un'esperienza nuova che valorizza la comunità locale, l’autogestione, l’integrazione delle politiche per la salute, il coinvolgimento attivo degli operatori sociosanitari. Un modo per integrare e facilitare i percorsi e i rapporti tra i servizi e i cittadini, per restituire alla popolazione una visione unitaria del problema salute, non solo come diritto di ogni cittadino ma anche come interesse della collettività. L'istituzione della Casa della Salute rappresenta di per sé una condizione sicuramente necessaria per ottimizzare il sistema delle cure primarie, per migliorare la continuità assistenziale territoriale, per favorire l'integrazione culturale e funzionale tra gli addetti all'erogazione dei servizi sanitari, al fine di migliorare la sinergia prodotta, ma non è detto che tutto ciò rappresenti una soluzione sufficiente, di per sé, per soddisfare tutte le istanze generate dalle problematiche relative ad un'equa erogazione dei servizi di salute sul territorio in merito all'accessibilità degli stessi da parte di tutti. Tutto il lavoro fatto negli ultimi 20 anni per iniziare e poi sviluppare un modello di Casa della Salute che potesse soddisfare le reali esigenze del cittadino in termini di prevenzione e salute, si è basato su studi, approfondimenti, ricerche e analisi, che si sono ispirati alla trasparenza, qualità, appropriatezza, organizzazione, accountability, sostenibilità, efficienza ed efficacia. Oltre a tutto ciò, occorre, però dare maggiore

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enfasi agli aspetti legati all'accessibilità, analizzando le relazioni tra le diseguaglianze socioeconomiche e culturali delle diverse fasce di popolazione e stato di salute. Occorre inoltre, lavorare, con metodo introspettivo, sulle reali motivazioni del personale coinvolto nelle Case della salute, sul loro livello di formazione, sull'identificazione con il ruolo e con gli obiettivi comuni, con la visione globale dell'intero progetto Casa della Salute. In relazione a tali considerazioni, ritengo opportuno sviluppare un maggiore approfondimento relativo alle tematiche dell’Accessibilità, delle diseguaglianze socioeconomiche e culturali delle popolazioni e la correlazione che esiste tra queste diverse condizioni e lo stato di salute. Inoltre, valutare il ricorso ad un percorso di empowerment quale strumento per innescare un processo attraverso il quale le persone e le comunità acquisiscono una maggiore consapevolezza, un maggiore controllo rispetto alle decisioni e alle azioni che riguardano la propria salute. In definitiva valutare i modelli di accessibilità alle cure attraverso programmi educazionali, culturali e formativi che mirino alla mobilitazione delle coscienze sia all'interno che all'esterno della Casa della Salute, sia in termini di diritti che di doveri partecipati. Accessibilità: uno sguardo alla normativa Il tema della qualità e dell'efficienza nell’erogazione di servizi pubblici è dai primi anni novanta al centro di un forte dibattito e di numerose esperienze, che segnalano, anche in Italia, una crescita dell’attenzione verso il “miglioramento continuo”. La produzione legislativa nazionale è andata nella direzione di promuovere l’attenzione per la valutazione della qualità e la stabilizzazione di pratiche dedicate, come dimostrano le più recenti produzioni normative. Nell’attuale legislatura sono da segnalare il recentissimo Disegno di Legge n.847-B che all’articolo 4 (Principi e criteri in materia di valutazione delle strutture e del personale delle amministrazioni pubbliche e di azione collettiva. Disposizioni sul principio di trasparenza nelle amministrazioni pubbliche) prevede l’istituzione di un organismo centrale di valutazione con il compito di: a) indirizzare, coordinare e sovrintendere all’esercizio indipendente delle funzioni di valutazione; b) garantire la trasparenza dei sistemi di valutazione; c) assicurare la comparabilità e la visibilità degli indici di andamento gestionale delle Pubbliche Amministrazioni. Al comma 3 del medesimo articolo si prevede oltretutto lo stanziamento di fondi per lo sviluppo di progetti volti a diffondere e uniformare le metodologie della valutazione tra le amministrazioni centrali e gli enti territoriali, sviluppare processi di formazione del personale preposto alle funzioni controllo e valutazione, nonché sviluppare metodologie di valutazione della funzione di controllo della soddisfazione dei cittadini. Nella precedente (quindicesima) legislatura è invece da segnalare la Direttiva del

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Ministro per le riforme e le innovazioni nella pubblica amministrazione del 19 dicembre 2006 (Direttiva per una pubblica amministrazione di qualità). Riferendoci all’ambito sanitario è da segnalare quanto delineato nel recente “Libro Verde sul futuro del modello sociale” “quantificazione degli obiettivi” circa la prospettiva di costruzione di un nuovo Welfare capace di avvalersi di un costante monitoraggio e di un approccio per obiettivi, in modo da consentire ai decisori e ai loro interlocutori sociali di misurare continuamente l’avvicinamento ai risultati attesi, l’effettiva utilità delle politiche adottate, l’opportunità di correzioni nel caso di scostamenti, il confronto con i sistemi degli altri Paesi, il ricorso agli indicatori europei previsti in materia di politiche per la salute, l’innovazione, la crescita e l’occupazione. Il Piano sanitario nazionale conferisce inoltre particolare centralità al monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), prevedendo l’implementazione e il consolidamento di sistemi di indicatori per il monitoraggio dei LEA, che rispondano ai requisiti di integrazione, qualità, appropriatezza e accessibilità; la costruzione di appositi indicatori di appropriatezza centrati sui pazienti, nel duplice aspetto di corretto setting assistenziale e idoneo percorso clinico-terapeutico; la pubblicazione dei dati degli indicatori di monitoraggio; la costruzione di idonei sistemi informativi per monitorare le prestazioni erogate nell’ottica “paziente” (continuità assistenziale, presa in carico, percorsi clinico-terapeutici). Empowerment Ho incentrato il mio lavoro sul concetto di empowerment come approccio innovativo alle tematiche dell'ambito socio-sanitario. Il termine empowerment è da intendersi sia come obiettivo che come risultato di un movimento che porta un soggetto o un gruppo verso l'acquisizione di potere. E' importante specificare che la filosofia empowerment fa riferimento a un potere da non esercitarsi "su" qualcosa o qualcuno, poiché ha come obiettivo la crescita e l'espressione delle potenzialità della persona e della comunità di cui fa parte. Parallelamente ho approfondito il concetto di salute, evidenziando l'evoluzione del suo significato nel corso del secolo scorso: da semplice assenza di patologie organiche a stato di completo benessere fisico, psichico e sociale, come sancito a chiare lettere dall'Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1946. L'approccio empowerment applicato alla psicologia della salute e alla psicologia di comunità apre nuovi, impensati scenari: l'attenzione si focalizza sulla persona nella sua totalità, e non solo sulla presenza o meno di una patologia nell'organismo. Tale cambio di prospettiva ha ricadute fondamentali non solo nell’organizzazione di ospedali ma anche nelle Case della Salute, con il cruciale passaggio dal modello di

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medicina Doctor-centred a quello Patient-centred, inoltre, anche a livello legislativo, di erogazione e progettazione di interventi di promozione e tutela del benessere. Ho poi trattato il tema dell'accessibilità, come strumento per favorire l'utilizzo adeguato ai servizi offerti che spesso restano sconosciuti o difficilmente accessibili proprio da quelle fasce della popolazione che ne avrebbe più bisogno. Parole quali empowerment di comunità e cultura della partecipazione trovano in questa esperienza una realizzazione concreta e tangibile. La centralità del cittadino E’ ormai opinione ampiamente condivisa che il miglioramento delle relazioni tra utente e soggetti erogatori di servizi, anche nel comparto socio-sanitario, passi attraverso la capacità di questi ultimi di “ascoltare, incontrare ed anticipare” le attese e i bisogni degli utenti. Esigenze di contenimento della spesa e di adempimento normativo (prescrizioni del protocollo ISO 9004: 2000) spingono oggi verso la necessità di una maggior conoscenza dell’utenza e delle sue caratteristiche, al fine di ottimizzare l’efficienza degli interventi e di allocare in modo mirato risorse sempre più scarse. Un altro elemento da considerare per sostenere l’argomento dell’importanza di una valutazione sistematica della qualità è il riscontro empirico di una forte variabilità di comportamenti, di costi e di pratiche nel settore dei servizi alle persone, variabilità che apre spazi a comportamenti opportunistici, anche a causa della presenza di forti asimmetrie informative tra clienti e professionisti, soprattutto in campo sanitario. Focale diviene pertanto perseguire percorsi di valutazione che siano in grado di leggere congiuntamente, tramite l’adozione di strumenti di monitoraggio multidimensionali e integrati, la qualità dell’assistenza erogata in termini di benessere aggiunto da un lato e i relativi costi sopportati dall’organizzazione dall’altro lato (Gregori e Viganò, 2008). Un servizio è di qualità se tutti gli attori coinvolti sono garantiti nei propri diritti e partecipano attivamente alla produzione della prestazione. La qualità deve dunque essere letta come il punto di mediazione ottimale, l’integrazione tra i diversi valori, le aspettative, le aspirazioni, i bisogni, i diritti che ruotano attorno ad un servizio (quelli dei titolari, dei gestori, dei professionisti, degli utenti diretti, delle loro famiglie). Essa è multidimensionale, contingente e soggettiva poiché è frutto dell’interazione tra i sistemi di riferimento dell’organizzazione e quelli dei cittadini. Il processo di erogazione e fruizione di interventi e servizi socio-sanitari è “cosa viva”, sempre diverso, frutto della relazione tra individui, tale da rendere la sua qualità impossibile da “ispezionare” prima che il servizio venga effettivamente erogato. Nel valorizzare il punto di vista del cittadino, la rilevazione della soddisfazione degli utenti (e degli operatori) concorre a migliorare l’immagine e la credibilità di una rete di servizi, aumentando la fiducia in essa di professionisti ed utenti. Questo nuovo

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investimento nella soddisfazione suggerisce un cambio radicale di approccio: l’utente viene finalmente visto come una persona, non solo come una parte malata o bisognosa, come portatore di diritti e di risorse e coproduttore del servizio, a forte valenza relazionale, di cui usufruisce. Diventa dunque un interlocutore qualificato nell’esprimere giudizi sui servizi e sulle prestazioni, anche se permangono problemi di forte asimmetria informativa e di traduzione della sua capacità di giudizio in potere effettivo. Ovviamente il nuovo protagonismo dell’utente, umanizzato e riconosciuto come controparte attiva del servizio, non risolve una volta per tutte il problema della qualità relazionale dei servizi: tra gli operatori si evidenzia una certa resistenza a trattare l’utente in questo modo nuovo, evitando di incasellarlo in categorie predefinite e di infantilizzarlo. In una logica di apprendimento organizzativo anche gli operatori devono quindi essere avvicinati dall’organizzazione in modo diverso. Essi si comportano sul lavoro dipendentemente da come percepiscono l’ambiente in cui operano: se esso è deresponsabilizzante nei loro confronti, scarsamente attento ai bisogni degli utenti, o a quelli dei dipendenti, questi “valori” diventano parte della cultura di quell’organizzazione e del modo di lavorare dei suoi dipendenti che, demotivati, erogano un servizio di bassa qualità di cui non possono che essere essi stessi insoddisfatti. Affinché invece ogni anello della catena della produzione di un servizio contribuisca alla buona riuscita degli interventi o della cura, deve prodursi motivazione ad una collaborazione attiva e positiva, che promuova l’innovazione e la partecipazione e riduca i conflitti e i disservizi. Queste considerazioni devono guidare i nuovi criteri di realizzazione della Casa della Salute includendo un tipo di gestione delle risorse finalizzato non solo all’efficienza ma anche all’efficacia misurata con il grado di soddisfazione del paziente. La rilevazione della soddisfazione E’ necessario che questa filosofia permei ogni iniziativa di rilevazione della soddisfazione, che diventa dunque un’occasione molto importante per un’azione culturale sistemica che supporti la programmazione, sviluppi capacità di partecipazione alle prestazioni erogate, stimoli un migliore e maggiormente consapevole uso dei servizi da parte della cittadinanza, crei trasparenza circa le attività svolte dalla pubblica amministrazione e aumenti il livello di comunicazione esterna rispetto alle stesse. Prima di entrare nel merito di una sintetica descrizione del processo di rilevazione della soddisfazione della qualità di operatori ed utenti di un servizio sanitario, è necessario evidenziare alcune difficoltà di misurazione insite in questo percorso (1). La percezione della qualità (da parte degli utenti soprattutto) è altamente soggettiva e aleatoria, i gusti sono variabili, i servizi intangibili. Può essere forte l’impatto sulla soddisfazione di alcuni elementi che prescindono dalle caratteristiche dell’assistenza

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ricevuta, in quanto influenti sulla qualità attesa che, posta a confronto con quella percepita, determina la soddisfazione/insoddisfazione: il contesto sociale della persona che esprime il giudizio, la sua conoscenza reale dei servizi, l’aiuto che ha ricevuto in precedenti consultazioni, la fiducia nel sistema e nei professionisti, le esperienze con altri servizi, ecc. Bisogna dunque prendere in considerazione nel rilevare la soddisfazione anche le caratteristiche socio-demografiche dei rispondenti, lo stato di salute attuale, il tempo di permanenza o di lavoro in quel servizio e altre variabili (da selezionare a seconda di quanto discriminano rispetto a quello specifico servizio), che ad una prima analisi non parrebbero direttamente correlate alla qualità delle prestazioni. Si segnala comunque una recente divulgazione di metodologie di tipo qualitativo, coerente allo sviluppo dell’idea di umanizzazione e soggettività delle prestazioni sociosanitarie, così come un nuovo focus delle indagini oltre che sulla soddisfazione, sull’esperienza e sul vissuto del paziente durante la cura, cosa che permette di ovviare al problema del “paradosso della soddisfazione degli utenti”. Le indagini di rilevazione della soddisfazione hanno come principali obiettivi concreti:

1. l’emersione della qualità così come percepita dai fruitori esterni (utenti) ed eventualmente interni (personale) ai servizi in questione e la misurazione della soddisfazione rispetto ai loro singoli aspetti;

2. la misurazione dell’efficacia e dell’efficienza delle prestazioni; 3. la verifica dell’opportunità di introdurre nuovi servizi o modificare quelli

indagati; 4. l’individuazione delle aree di sviluppo e miglioramento della qualità; 5. la riallocazione delle risorse in funzione del massimo gradimento degli utenti

(e del personale); a parità di risorse (strutturali, umane, economiche) è cioè possibile massimizzare la soddisfazione se si ottengono informazioni e dati puntuali;

6. il miglioramento del clima interno ai servizi e l’aumento del consenso presso la comunità di riferimento.

• Per ogni rete di servizi analizzata con il paradigma della misurazione della soddisfazione emergono quindi un’analisi della qualità percepita, sia dei servizi nel loro complesso, che delle singole componenti; i bisogni espliciti ed eventuali bisogni latenti (2) degli utenti e del personale; la scala di priorità per utenti e personale e la posizione delle prestazioni rispetto alle priorità; il profilo di qualità dei servizi, comparato, quando possibile, con i risultati ottenuti in altre rilevazioni. Se, come è auspicabile, le indagini prevedono anche una ponderazione/classificazione per importanza dei driver utilizzati per profilare la qualità percepita da parte dei fruitori, al termine della rilevazione è possibile individuare alcune linee di intervento concreto, ossia direzioni di miglioramento, che possono essere attuate sulla rete in modo da favorire la convergenza di tutti gli

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elementi delle prestazioni eseguite, anche quelli più critici, verso la zona di eccellenza. E’ infatti corretto parlare di valutazione solo se si chiude il cerchio conoscenza-giudizio-decisione-azione (Benedetti, 1997). Il cerchio rimanda alla sfida centrale della misura della qualità dei servizi, ovvero la capacità di acquisire conoscenze e utilizzarle per modificare il comportamento proprio e dell’organizzazione, adeguarsi rapidamente ai bisogni emergenti o ai cambiamenti di contesto. Alcune specificità dell’ambito sanitario Di fatto però le rilevazioni di soddisfazione dell’utenza in ambito sanitario (customer o patient satisfaction) sono spesso così diversificate anche all’interno di una stessa regione, che risultano scarsamente utilizzabili, in quanto non permettono di effettuare confronti, per esempio un benchmarking delle strutture all’interno della stessa rete di servizio. Questo limite è il corollario dell’orientamento di ciascuna istituzione a dotarsi di strumenti di valutazione self-made (Favretto, 2007). In alcune regioni la volontà di valutare la qualità percepita risponde solo alla necessità di ottemperare ad obblighi di legge e non alla volontà di raccogliere informazioni per mettere in campo azioni migliorative. Infine, anche dal punto di vista metodologico si riscontra una certa “debolezza” degli strumenti utilizzati (ibid.): o presentano qualità metriche poco soddisfacenti, o utilizzano tecniche di tipo esclusivamente qualitativo che non rispondono a requisiti di confrontabilità. Nessuno strumento da solo è tuttavia in grado di garantire una misura della qualità di un servizio (o di un programma o di una prestazione) in maniera esaustiva, ma questo rappresenta un importante fatto re di successo nella realizzazione e nell’erogazione dei servizi della Casa della Salute, quindi è bene attivare diverse modalità di valutazione della qualità che fanno emergere aspetti differenti della qualità del servizio (dati strutturali, processi, attività, risultati) e che possono essere utilizzate singolarmente o in modo complementare. La rilevazione della soddisfazione dell’utenza di un servizio sanitario è un elemento chiave nella valutazione della sua qualità ed in grado di fornire indicazioni operative utili per implementare azioni tese al miglioramento continuo delle prestazioni. Misurare la qualità percepita relativa ai servizi sanitari significa attivare un sistema di raccolta informativa diffuso ed efficiente che eroghi con continuità un flusso di dati riguardanti la percezione da parte dell’utenza (ed eventualmente del personale) delle principali dimensioni della qualità, come elemento essenziale di valutazione della performance produttiva, ovvero: Sicurezza – il grado in cui i rischi potenziali di un intervento sono evitati o minimizzati e l’ambiente è libero da pericoli; Competenza – il grado in cui le competenze e le conoscenze di un individuo sono appropriate al trattamento e al servizio che fornisce;

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Accettabilità – il grado in cui trattamenti e servizi forniti incontrano le attese di tutti gli stakeholders (utenti, collettività, personale, dirigenza); Appropriatezza – il grado in cui viene fornito il trattamento o il servizio corretto e corrispondente ai bisogni del paziente; Equità – presenza delle stesse opportunità di trovare risposte ad un bisogno da parte di tutta la popolazione; Efficacia – il grado in cui trattamenti e servizi raggiungono il risultato desiderato; Efficienza – il grado in cui si raggiunge il risultato desiderato con un uso delle risorse che minimizzi sforzi, costi ed eventuali sprechi per l’Azienda Ospedaliera; Tempestività – il grado con cui le cure sono eseguite nel miglior modo possibile nel tempo necessario; Accessibilità – la possibilità per il paziente di ottenere il trattamento nel posto giusto, al momento giusto e corrispondente ai suoi bisogni; Continuità – il grado in cui il trattamento di cui il paziente ha bisogno è offerto in modo coordinato e senza interruzioni tra professionisti, nell’ambito di una o più organizzazioni nel tempo. Le prestazioni hanno un aspetto tecnico (competenza di medici, infermieri, ecc.) ed uno funzionale (dimensione umana, relazionale, comfort): mentre il paziente nella maggior parte dei casi non è in grado di giudicare gli aspetti tecnici dei trattamenti cui è sottoposto, mostra di capire la differenza tra queste due aree concettuali e operative e di apprezzare gli elementi funzionali della cura, che non devono dunque essere trascurati. Un cenno infine alla relazione tra partecipazione e soddisfazione: una corretta partecipazione da parte del cliente, secondo Bitner, Faranda, Hubbert e Zeithaml (1997) permette di aumentare la probabilità di soddisfare i bisogni attesi; la traduzione di questa affermazione in ambito sanitario conferma la relazione positiva tra educazione/formazione e livello di soddisfazione (Faranda, 1994). Tramite un esperimento si è confermato che le pazienti educate ed informate ad una previsione realistica del servizio percepiscono minore ansia, hanno un maggiore controllo sulla situazione e traggono più soddisfazione dall’esperienza. Lo sviluppo di una nuova prospettiva attenta ai giudizi soggettivi degli utenti, l’identificazione di priorità di intervento in grado di soddisfare le loro aspettative, un monitoraggio della qualità percepita a valle degli investimenti effettuati, costituiscono obiettivi che le strutture socio-sanitarie sono oggi chiamate a sviluppare. Quest’ultima considerazione ci introduce nell’ampio ed importante argomento dell’Empowerment del Cittadino. L’empowerment del cittadino

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Il cittadino come fruitore dei servizi si inserisce nel quadro più ampio della ‘partecipazione’ agli eventi che lo riguardano. Infatti, alla base di un’effettiva partnership, vi è la concezione di un paziente ‘empowered’. Come evidenziato da Domenighetti (1996), quest’ultimo concetto sottende la rivoluzione culturale in atto nei servizi: “La debolezza culturale e contrattuale obiettiva del consumatore in materia sanitaria, la sua visione mitica dell’efficacia della medicina, la delega spinta di competenze e dei professionisti che esercitano un’arte incerta e che spesso si trovano in situazioni obiettive e di conflitto di interessi, sono i determinanti che postulano l’urgenza di un empowerment del consumatore come elemento supplementare di regolazione del sistema sanitario e di migliore adeguatezza delle prestazioni e dei servizi ai bisogni”. Nei secoli diciottesimo e diciannovesimo negli Stati Uniti d’America tale termine era interconnesso ai concetti sociali dell’autonomia, dell’autodeterminazione e della responsabilità personale, enfatizzati nei concetti di libertà personale e diritti individuali. Con il riconoscimento della medicina come professione scientifica il paziente è stato relegato ad un ruolo sempre più passivo, di delega all’esperto. A partire dagli anni Sessanta la rivoluzione culturale ha rimesso in discussione il ruolo dell’autorità e ha ridato enfasi alla partecipazione popolare. A seguito del processo di Norimberga è stato introdotto il ‘consenso informato’, teso ad assicurare che i pazienti ricevessero adeguate informazioni circa le possibili opzioni di cura. Nel 1970 l’Associazione americana degli ospedali ha sancito il ‘Patient bill of rights’, a cui ha fatto seguito il ‘Living will’. Successivamente anche in Gran Bretagna sono state introdotte le ‘Patients’ charters’ sulla cui scia nel nostro Paese sono state redatte e approvate le Carte dei servizi pubblici (DPCM 27.01.994, GU 43 del 22.02.1994) e successivamente quella dei servizi sanitari (DPCM 19 maggio 1995, GU del 31.05.1995, n. 125). Tra gli altri termini più frequentemente utilizzati in modo interscambiabile vi sono: paziente, cliente, utente, acquirente, consumatore e, nella ricerca, partecipante e soggetto; queste parole sottendono ruoli che ciascuno può assumere, anche contemporaneamente, in modo parzialmente sovrapposto. Se la parola ‘paziente’ implica passività, e riflette e rinforza l’ineguale potere tra paziente e medico, include però anche una dimensione di intimità, di condivisione. Consumatore è stato introdotto con la svolta ‘aziendalista’ della Sanità, evidenzia l’acquisizione di servizi sanitari alla stregua degli altri servizi commerciali; non piace ai più, se non nei momenti di rivendicazione. Cliente richiama l’expertise, il mutuo rispetto e la parità sociale; in Sanità suona estraneo fuorché in alcune situazioni, perlopiù riferite alle persone sane, tra cui la contraccezione e la chirurgia plastica. Utente (Hogg, 1999) è un termine generico, anch’esso comunque estraneo ad una relazione di condivisione, e quindi si presta ad

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un utilizzo più generale, che ingloba tutte le tipologie di coloro che accedono ai servizi sanitari. Sebbene sia un termine molto utilizzato, l’empowerment del paziente è ancora oggetto di ampia discussione. Secondo Strauss e Corbin (1990) si tratta di un concetto stratificato in corrispondenza ai diversi livelli della società: micro, meso, macro, che configurano i diversi livelli di rapporto: medico-paziente, utenti-enti erogatori, comunità, scelte di politica sanitaria. Secondo Saltman & Figueras i cittadini ‘empowered’ debbono potersi esprimere rispetto a:

1. scelta del proprio medico e dell’ospedale a cui rivolgersi; 2. la propria cura (decisione clinica condivisa); 3. la politica locale dei servizi per la salute.

Un’altra lettura, evidenzia il fatto che il concetto è meglio definito in termini di assenza di potere, aiuto, speranza che portano ad alienazione, vittimismo, subordinazione, oppressione, paternalismo, percezione di perdita di controllo della propria vita e di conseguente dipendenza. Per Funnell i pazienti sono ‘empowered’ quando hanno la conoscenza, le abilità, le attitudini e la consapevolezza necessaria per influenzare il proprio e l’altrui comportamento… per migliorare la qualità della propria vita. Un paziente che comprende e sceglie, è in controllo dell’ambiente con cui interagisce e si rapporta produttivamente con tutti gli altri soggetti, pianifica per il futuro, è il proprio case manager, è un self care giver, un manager dei propri stili di vita, protagonista attivo della propria vita e del proprio benessere, che interagisce in forma proattiva. Per conseguire tale risultato, i servizi devono accertare le aspettative e le priorità dei pazienti; coinvolgere i pazienti nei propri piani di cura e assistenza e utilizzare l’approccio della decisione condivisa richiedere il loro feedback, anche sui servizi e avviare conseguenti processi di miglioramento. Roberts (1999) sottolinea il fatto che per molti pazienti essere ‘empowered’ significa solo essere più informati sulle proprie condizioni, mentre altri vogliono avere pieno controllo delle decisioni cliniche che li riguardano. Non è una questione esclusivamente di un passaggio di potere (McKay et al., 1990), ma una simbiosi, tesa a produrre un processo di cura più efficace, attraverso un processo di reciprocità tra operatore e utente. Tale termine subisce, tra l’altro, influenze legate alle caratteristiche demografiche e culturali dei pazienti, ma anche alle culture locali; a tale proposito Roberts cita la scelta del medico e dell’ospedale, rispetto a cui la ricerca dimostra vi sia un maggiore controllo da parte dei pazienti in Gran Bretagna e Danimarca rispetto alla Svezia e altri Paesi.

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Il processo decisionale Un elemento essenziale per sviluppare l’empowerment del paziente è il processo decisionale. È ormai universalmente riconosciuto che quando l’utente partecipa al processo decisionale, la sua soddisfazione è maggiore, i risultati clinici migliorano; accetta le decisioni prese e si attiene al trattamento deciso. L’aspetto fondamentale in tale ambito è quello di conciliare il coinvolgimento del paziente con l’effettuazione di scelte basate su prove di efficacia. Charles (1997) ha descritto tre modelli di processo decisionale: • paternalistico (il medico decide ciò che ritiene sia meglio per il paziente, senza chiedere a quest’ultimo le sue preferenze); • il consenso informato. Il paziente riceve (di solito dal medico) delle informazioni sulle opzioni, ha quindi entrambi gli elementi (informazioni e preferenze) necessari per prendere una decisione. Il medico non deve consigliare un trattamento, in modo da non imporre la sua volontà e quindi il processo decisionale in questo caso è in mano al paziente. Il dibattito in corso pone il quesito se il consenso informato non sia sinonimo di paziente abbandonato; • condivisione delle decisioni, in cui sia il paziente sia il medico contribuiscono alla decisione. Caratteristiche del processo di condivisione delle decisioni: • condividere le decisioni implica la partecipazione di almeno due persone (spesso, però, sono molte di più), il medico e il paziente; • entrambe le parti (medico e paziente) compiono dei passi per partecipare al processo decisionale; • la messa in comune delle informazioni è un prerequisito essenziale per pervenire ad una decisione; • la decisione finale esprime l’accordo tra le parti. Il fattore che sembra centrale nelle scelte del paziente circa il modello di coinvolgimento decisionale da adottare è la ‘fiducia nel medico (Kraetschmer, 2004). Jones (1996) definisce la fiducia come: • l’ottimismo di chi crede che la buona volontà e la competenza della persona verso cui si nutre fiducia vadano a coprire l’area di interazione; • la convinzione che colui in cui si ripone fiducia sia motivato dal fatto che si conta su di lui. Sono coinvolte dimensioni sociali, psicologiche ed etiche. D’altro canto, secondo Rogers (2002) i medici che non hanno fiducia nelle capacità del paziente tendono a ignorare o scrutinare le loro preferenze e non coinvolgerli nel processo decisionale. L’assunzione di decisioni condivise (Towle, 1997) richiede:

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• un contesto in cui il punto di vista del paziente sulle opzioni di trattamento sia considerato essenziale; • di sollecitare i pazienti ad esprimere le loro preferenze, in modo da discutere le opzioni di trattamento adeguate; • di comunicare al paziente le informazioni tecniche sulle opzioni di trattamento, sui rischi e sui probabili benefici in modo chiaro, semplice e oggettivo; • che il medico aiuti il paziente nel processo di valutazione dei rischi e dei benefici; si assicuri che le preferenze del paziente si basino su fatti e non su presupposizioni errate; • che il medico discuta col paziente il trattamento, includendone le preferenze. Nel quadro culturale e istituzionale descritto, cosa si può fare per valorizzare la partecipazione del paziente, aumentando attraverso essa l’efficacia del trattamento, la soddisfazione del paziente, quella della comunità, ma anche la gratificazione e il riconoscimento professionale del personale? Sembra utile richiamare qui i risultati del lavoro di ricerca del Picker Institute (Gerteis et al. in Poletti, 2000), che ha evidenziato le esigenze dei pazienti, che sono in sintesi le seguenti:

• rispetto per i propri valori, preferenze e bisogni espressi; • coordinamento e integrazione delle cure; • informazione, comunicazione e formazione; • comfort fisico; • supporto emotivo e aiuto a ridurre l’ansia e la paura; • coinvolgimento della famiglia e degli amici; • transizione verso differenti ambiti di cura.

Sulla scorta anche delle indicazioni fornite dall'indagine bibliografica, emergono le seguenti strategie per migliorare: • fornire al paziente informazioni e documentazione sull’operatività e i risultati conseguiti dal servizio; • raccogliere informazioni presso i pazienti, al fine di ampliare il quadro clinico (e anche la ricerca), ad esempio facendo compilare questionari durante l’attesa; • preparare il paziente per l’assunzione delle decisioni, favorendo i colloqui con personale specializzato e, se da lei/lui desiderato, gruppi di auto aiuto; • effettuare indagini presso i pazienti per comprendere come sono giunti a certe decisioni, quali fattori hanno considerato e che peso hanno loro attribuito; • fornire al paziente materiale informativo valido, prima di accedere al servizio, durante e alla dimissione. Va qui sottolineata l’esigenza di “personalizzare” il più possibile il materiale sullo specifico contesto, unità operativa, paziente, al fine di amplificarne l’efficacia;

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• introdurre processi di valutazione da parte dei molteplici soggetti coinvolti: pazienti, familiari, volontari, operatori. Nonostante sia emerso un certo rifiuto rispetto a tali processi ad eccezione dei contesti sanitari impostati sulla competizione e quindi l’impegno ad attrarre pazienti, si ribadisce l’importanza di conoscere la percezione circa i fattori in gioco e i relativi risultati, proprio perché solo le diverse prospettive possono favorire un quadro conoscitivo completo e promuovere lo sviluppo della Casa della Salute in linea con quelli che sono i reali bisogni del territorio; • infine, ma forse innanzitutto, porsi come obiettivo costante il miglioramento della relazione interpersonale medico-paziente. a) personalizzazione/umanizzazione: • facilità di prenotazione e di adempimenti amministrativi; • continuità dell’assistenza; • umanizzazione delle prestazioni e tutela dei diritti. b) diritto all’informazione: • informazione sui servizi offerti e indagini di soddisfazione; • informazione sanitaria. Ad essi si aggiungono indicatori relativi alla prevenzione. Un'ipotesi innovativa e provocatoria E' ormai universalmente accertato che alla base del miglioramento dello stato di salute e di benessere psicofisico delle persone si pone essenzialmente un processo convinto, condiviso e soprattutto, praticato, di prevenzione. La stessa prevenzione, intesa in senso più ampio e non solo medica, ma anche psicosociale, risulta determinante anche ai fini del miglioramento dello stato di salute delle popolazioni più a rischio, sia quelle disagiate per fasce d'età che quelle svantaggiate per motivi culturali e/o economici. In tutti i casi il processo di prevenzione non può prescindere dal coinvolgimento diretto del cittadino e contemporaneamente degli operatori sanitari. Pur avendo individuato i vari strumenti che devono essere applicati per facilitare questo processo, (formazione, educazione, empowerment, accessibilità, …) non vi è dubbio che occorre considerare i tempi necessari per rendere operativo questo processo. Nel frattempo cosa fare? Perché non pensare a qualcosa che stimoli le "coscienze" dei cittadini, magari con un sistema di incentivazione? In effetti, perché non utilizzare un "sistema catalizzatore" per innescare comportamenti utili e virtuosi?

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Un'interessante provocazione potrebbe derivare da forme di incentivazioni comunicate ai cittadini. Immaginiamo di correlare una serie di azioni preventive relative ai comportamenti finalizzati al corretto monitoraggio dello stato di salute, con la possibilità di ricevere in cambio sgravi fiscali. Esempio: Tutti i cittadini che si sottopongono, regolarmente, ad uno screening relativo alle patologie cardiovascolari, metaboliche, neurologiche, etc..., possono beneficiare una riduzione dell'X% sul pagamento delle tasse. Questa ipotesi provocatoria consentirebbe ad una buona fetta dei cittadini di attenzionarsi al concetto di prevenzione, con ricadute non solo sul versante della salute e del benessere, ma anche su quello economico, e non solo per i cittadini, ma principalmente per il SSN (si pensi ai costi enormi per le complicanze di patologie quali diabete, ipertensione etc…). Questo sistema potrebbe favorire la pratica di comportamenti virtuosi che pur se stimolati da incentivazioni economiche porterebbero a facilitare l'accesso ad una cultura della partecipazione al benessere ed alla propria salute. Non più un qualcosa che viene dall'alto, ma che parte dalla coscienza del cittadino, che in un primo momento si muove grazie ad una convenienza pratica, ma che, poi, favorisce l'instaurarsi di una visione di autodeterminazione della propria salute. Conclusioni Sebbene nel nostro Paese la strada sia stata tracciata, è necessario che la cultura dell’empowerment diventi prassi quotidiana di ciascuno soprattutto nella difficile e complessa realizzazione della Casa della Salute. Di conseguenza è indispensabile sviluppare iniziative di formazione per gli operatori sul tema, introdurre metodi e strumenti specifici nei contesti organizzativi come la Casa della salute, ospedalieri, della diagnosi precoce e della prevenzione e contemporaneamente sviluppare la ricerca e la divulgazione delle ‘Best Practices’. L’osservazione relativa ad un diverso ricorso ai servizi sanitari, in relazione alle fasce socioeconomiche culturali di appartenenza, pone l’attenzione sulla necessità di intervenire sulle profonde diseguaglianze. La realizzazione di un nuovo modello per la Casa della Salute deve includere necessariamente l’attenzione a queste problematiche ponendo al centro del processo di “crescita dell’offerta salute” il Cittadino, partendo dalla sua condizione, dai suoi

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bisogni, anche inespressi, e dal suo diritto ad un’assistenza alla salute ed al benessere efficiente, appropriata, efficace, equa e solidale.

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2. La formazione congiunta e continua per l’integrazione dei processi.

di Susanna Priore Introduzione L'umanità si trova in una fase di sviluppo in cui la conoscenza scientifica e le risorse umane rappresentano dei veri e propri fattori di crescita strategica ed è certo che esista un legame stretto tra i processi di apprendimento, l'innovazione ed il cambiamento. La nascita delle Case della Salute rappresenta un grosso cambiamento nella gestione della salute pubblica e coinvolge numerosi attori del sistema sanitario, sociale, politico sino al cittadino stesso. Per introdurre tale innovazione epocale saranno necessarie: 1) nuove conoscenze, 2) competenze tecniche ed organizzative, 3) sviluppo di processi di apprendimento tra i professionisti sia collettivi che individuali. E' indubbio che chi investe più in conoscenza acquista VANTAGGIO COMPETITIVO (OECD, 1996) e, nonostante in sanità sia uno dei settori critici d'investimento, la formazione si configura come il principale motore per lo sviluppo e la crescita professionale. E' l'attivatore di valore aggiunto alle risorse per l'organizzazione e le cure. Lo scopo della formazione è la promozione, l'aggiornamento, lo sviluppo delle competenze dei professionisti sanitari nei diversi ambiti del sapere professionale, organizzativo e manageriale. Per realizzarla bisogna disporre di metodi e strumenti per identificare, riconoscere e orientare le competenze dei professionisti di fronte ai rapidi e complessi cambiamenti organizzativi e gestionali. Lo sviluppo delle strategie della Casa della Salute deve sempre essere in sintonia con le competenze distintive dei professionisti e dell'organizzazione. La trasformazione di alcune strutture sanitarie in Casa della salute rappresenta un momento di innovazione e cambiamento per tutte le figure professionali coinvolte. Queste ultime dovranno maturare una capacità organizzativa nel sapersi adattare alla complessità del sistema (imprevedibilità, incertezza, instabilità). Il cambiamento generato dalla condivisione delle conoscenze disponibili a tutti i livelli del sistema "Casa della Salute" rappresenterà la vera innovazione. Ma come possiamo affrontare l'innovazione ed il cambiamento conseguente alla nascita di una nuova organizzazione socio sanitaria? Sicuramente sarà importante lo sviluppo delle conoscenze distintive anche attraverso il confronto e l'interrelazione tra i vari stakeholder del sistema e la pianificazione della

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risposta ai bisogni dell'organizzazione, tenendo conto della necessità delle stesse di un continuo adattamento alla complessità di contesto ed interno. Dall'analisi effettuata in merito allo stato dell'arte in Italia relativo all'avvio della Casa della Salute, viene fuori una grande difficoltà di queste strutture sociosanitarie a decollare, sia in termini di servizi realmente erogati che in termini di riconoscimento da parte del cittadino del riferimento unico sul territorio per la cura, tutela della propria salute. La formazione può rappresentare il vero punto di forza per la riuscita del progetto "Casa della Salute" in quanto può permettere di metter insieme, creare integrazione attraverso il confronto delle esperienze e delle conoscenze. Inoltre, agendo sulle competenze individuali, può modificare i comportamenti professionali ed organizzativi; sviluppando la cultura organizzativa può portare alla comprensione e condivisione degli obiettivi e dei meccanismi di funzionamento dell'Azienda/Progetto. Non bisogna inoltre dimenticare che la formazione acquista un'importanza imprescindibile per favorire lo sviluppo delle competenze digitali fondamentali a tutti gli operatori sanitari coinvolti nella casa della salute, al fine di organizzare intorno al paziente tutto ciò che è necessario alle sue esigenze di salute psicofisica. Le competenze digitali in sanità sono necessarie per migliorare i processi di cura ed aumentare l'efficienza nell'uso delle strutture ospedaliere e territoriali, per offrire ai cittadini servizi sanitari innovativi e più efficienti a fronte di un significativo risparmio. Al giorno d'oggi non si può prescindere dalla capacità di utilizzare con dimestichezza e spirito critico le tecnologie dell'informazione e della comunicazione per il lavoro, il tempo libero e la comunicazione. In particolar modo tutti i soggetti interconnessi nella Casa della Salute devono saper usare al meglio il computer per reperire, valutare, conservare e scambiare informazioni nonché per comunicare e partecipare alla "rete collaborativa" di presa in carico del paziente attraverso internet. All'interno dell'ambito formativo riguardante l'ICT non si potrà poi prescindere dall'ambito dedicato alla tecnologia, l'informatica e la telemedicina. Su questi strumenti sarà possibile ridisegnare le reti sanitarie, i percorsi assistenziali della casa della salute, per renderlo più performante da tutti i punti di vista. E' Stato stimato che una profonda digitalizzazione del Sistema Sanitario porterebbe ad un risparmio di oltre il10% della spesa corrente. Un altro importante significato della formazione include il concetto di integrazione tra gli operatori impegnati nel raggiungimento di un obiettivo comune. Quindi, la formazione può essere utilizzata strategicamente per favorire in modo trasversale lo sviluppo dei rapporti e l'integrazione delle professionalità. Lo scopo del lavoro da me realizzato è quello di produrre un "Piano organico di Formazione" propedeutico alla realizzazione funzionale ed alla gestione efficace della "Casa della Salute".

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A seguito di varie interviste a professionisti operanti a vario titolo in Case della Salute attive, sono state evidenziate tutte le criticità incontrate, le problematiche gestionali, le carenze organizzative ma anche le sensazioni positive e negative sul modus operandi delle stesse. Sono state viste le situazioni di good practice studiando l'organizzazione che le produceva al fine di imitarne lo stile. Inoltre si è valutata anche la presenza di nuove figure o dei nuovi ruoli assunti nella casa della salute per alcune figure professionali ( Infermiere di famiglia, Case manager, care manager, etc). Tutto ciò è servito a definire un piano di lavoro che comprendesse formazione per tutte le figure professionali sia del mondo sanitario che sociale che amministrativo gestionale, ma che avesse come obiettivo principale, oltre all'aggiornamento professionale specifico per ogni utente, quello di sviluppare le competenze necessarie ad "Immaginare, proporre, promuovere e animare l'innovazione nelle organizzazioni sanitarie". Competenze non soltanto digitali ma che incrociano diverse altre discipline e che siano in grado di patrocinare, sostenere, stimolare l'atteggiamento collaborativo e innovativo che sottende al cambiamento organizzativo per il miglioramento della qualità e della sicurezza delle cure. 1. EVOLUZIONE NORMATIVA DELLA FORMAZIONE IN SANITÀ L'O.M.S. ha individuato nella Formazione e nell'aggiornamento uno degli strumenti fondamentali per il perseguimento della Salute del cittadino. Esse costituiscono una leva strategica che mira a migliorare le competenze dei professionisti sanitari per il raggiungimento degli obiettivi di Salute. Le indicazioni normative attuali e la necessaria razionalizzazione delle risorse hanno portato rilevanti modifiche nell'ambito organizzativo delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere. La Formazione in questo contesto è un'attività che coinvolge gli individui collocati in un'organizzazione, contribuendo al loro sviluppo professionale, all'acquisizione di nuove conoscenze e capacità personali da applicare per raggiungere e gestire maggiori spazi di autonomia, utili a favorire la cultura aziendale e, con questo, sviluppare il senso di appartenenza all'Azienda. Al centro del concetto della Formazione Continua vi è il cittadino con i suoi bisogni sanitari e le sue aspettative. Il D.Lg.vo n. 229/99 ha introdotto l'obbligo per tutti gli operatori sanitari di partecipare a processi di Formazione Continua. L'obiettivo primario è quello di concorrere a promuovere l'efficacia, l'appropriatezza, la sicurezza e l'efficienza dell'assistenza prestata dal S.S.N. Ancora prima, è stato il D.Lg.vo n. 502/92 e smi, agli articoli dal 16 al 16 sexies, ad intervenire in materia di Formazione Continua, definendone la finalità, i soggetti coinvolti e le modalità di attuazione. Nello stesso d.lgs. l'art. 16 ter, comma 3, ha demandato alle Regioni la programmazione e l'organizzazione dei programmi regionali per la Formazione Continua, mediante appropriate forme di partecipazione degli Ordini e dei Collegi Professionali. Questi ultimi devono concorrere all'individuazione degli obiettivi

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formativi di interesse nazionale e quelli di specifico interesse regionale. Nel Dicembre 2001, in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, sono stati definiti gli obiettivi di Formazione Continua di interesse nazionale per il quinquennio 2002-2006 e, quindi, ribadito il ruolo delle Regioni, in coerenza con gli indirizzi nazionali e la promozione del sistema per la Formazione Continua. La legge costituzionale n. 3/2001, modificativa del titolo V della Costituzione, ha prodotto un cambiamento significativo nel contesto istituzionale in cui si sviluppa il processo dell'ECM. Questi aspetti, infatti, sono diventati materia di pertinenza delle Regioni, seppur con l'obbligo del cd comune indirizzo. Sono state riviste le modalità per prendere le decisioni ed è stata riconosciuta la Conferenza Stato-Regione, quale sede appropriata per adottare accordi vincolanti per tutti gli attori. Il 20 dicembre 2001 è stato firmato il primo accordo nazionale sull'ECM, propedeutico all'avvio del sistema. In esso sono state rimesse alle Regioni le funzioni di promozione del sistema di garanzia della qualità ed, esplicitamente, dei progetti formativi. La funzione formazione, quindi, va collocata in posizione di staff alla Direzione Strategica Aziendale in modo da garantire l’integrazione con tutte le Aree Dipartimentali e Distrettuali delle Aziende. 1.1 Il modello organizzativo della formazione nelle aziende sanitarie e ospedaliere In tale contesto la Formazione rappresenta una risorsa fondamentale per migliorare i processi Aziendali che determinano le prestazioni da erogare. Gli obiettivi aziendali sono necessari per la definizione delle scelte formative, sia per lo sviluppo di nuove attività o servizi che per intraprendere azioni di miglioramento. Conseguentemente, si è reso necessaria la condivisione dell'azione formativa da parte della Direzione Strategica. La funzione formazione, quindi, va collocata in posizione di staff alla Direzione Strategica Aziendale in modo da garantire l'integrazione con tutte le Aree Dipartimentali e Distrettuali delle Aziende. Un'attribuzione utile a garantire lo sviluppo e la valorizzazione delle risorse umane, con il mandato di offrire opportunità di sviluppo a tutto il Personale Dipendente e Convenzionato, per l'acquisizione di livelli più elevati di competenze, indispensabili per migliorare la qualità delle prestazioni. Tale collocazione è importante e opportuna. Alla struttura centrale della formazione il compito, dunque, di elaborare programmi annuali e pluriennali di formazione interna, coerenti con gli obiettivi aziendali, gli indirizzi nazionali e regionali e con le risorse economiche finalizzate a tale scopo. Alla rete dei referenti della Formazione, che svolgono la funzione di committenza delle Aree Dipartimentali e Distrettuali dell'Azienda, l'onere della definizione dei programmi. Questi devono assicurare l'aderenza delle proposte di formazione ai reali bisogni della popolazione, la buona

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qualità della progettazione, un'accurata valutazione dei risultati sul posto di lavoro e, quindi, predisporre studi di valutazione d'impatto delle iniziative formative nell'ambito operativo di loro pertinenza. Essi hanno il compito, altresì, di garantire l'informazione e la partecipazione al ciclo di gestione (analisi del fabbisogno, progettazione, gestione, valutazione) dei processi di formazione svolgendo le seguenti attività. Ai referenti, scelti dai direttori di dipartimento e distretto su mandato della Direzione Strategica Aziendale, va assicurato il necessario riconoscimento formale per adempiere alle funzioni sopra indicate, tenendo conto dei seguenti requisiti: capacità di leadership, corsi frequentati sulle tematiche della qualità, formazione, partecipazione alle attività dell'Unità Operativa, capacità di gestione efficace dei gruppi e forte motivazione. E' ovvio che requisiti e capacità devono essere sviluppati adeguatamente con percorsi formativi specifici, tali da accrescere la motivazione e da incontri periodici di aggiornamento per rafforzarne le competenze. 1.2 Lo strumento: il piano di formazione La programmazione e gestione del Piano di Formazione si forma sulla base di un'analisi del fabbisogno formativo espresso dagli operatori attraverso la rete dei referenti della formazione. Il Piano annuale formativo è il principale strumento di programmazione delle attività formative delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere. Esso deve essere previsto annualmente, collegato alle strategie aziendali, elaborato sulla base di obiettivi formativi nazionali e regionali, delle indicazioni di priorità del SSN e dell'analisi dei bisogni formativi condotta a livello locale. La scelta dell'azione formativa deriva da un'attenta analisi delle possibilità di miglioramento dei Servizi da realizzare e deve essere verificata in termini di risultato sul miglioramento preventivato e ottenuto. Gli obiettivi aziendali diventano vincolanti per le scelte formative, sia che si tratti di sviluppo di nuovi Servizi, sia per attivare azioni di miglioramento. Il Piano è lo strumento che può permettere il monitoraggio della coerenza delle attività con le necessità dell'organizzazione e della copertura degli stessi bisogni formativi. Esso deve agire sulla cultura organizzativa, sul ruolo delle persone e sul loro sapere professionale. Per definire un piano di formazione aziendale è necessario avere chiari i riferimenti, la metodologia da adottare e la valutazione di efficacia. I più attuali riferimenti espliciti sono gli obiettivi nazionali per l'ECM apportati dalla Conferenza Stato-Regione nell'accordo del dicembre 2001, gli obiettivi regionali e le relative proposte aziendali. Per fare l'analisi dei bisogni di formazione, è necessario innanzitutto conoscere bene il progetto politico (mission, vision), la variazione della domanda di Salute, lo sviluppo della ricerca scientifica e della tecnologia, la dinamicità dell'organizzazione aziendale, la qualità dell'assistenza, la crescente interdipendenza richiesta tra le varie strutture delle Aziende e i cambiamenti organizzativi programmati. Gli altri bisogni non trascurabili sono quelli dei

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professionisti, con le loro competenze tecniche, le relazioni, la cultura, la motivazione, ma soprattutto i progetti e le loro aspettative professionali. 1.3 Valutazione della formazione Le domande essenziali per fare la valutazione delle attività formative nella Casa della Salute sono: - Vi è stato un cambiamento? Ed è avvenuto nella direzione desiderata e progettata? - Quanto è stato efficace il corso in rapporto alla realizzazione degli obiettivi di cambiamento perseguiti? Da queste domande ci si rende conto di quanto la valutazione della formazione sia un processo debole, il cui carattere di precarietà è legato alla natura del Servizio e all'innaturalità dei suoi input e dei suoi output. La qualità della formazione può essere concepita come potenziamento delle conoscenze e competenze individuali, e questa si misura a fine corso, al di fuori del sistema produttivo, attraverso test di verifica o altri sistemi di valutazione. Questo tipo di verifica corrisponde alla comprensione di come i partecipanti hanno percepito l'azione formativa, se hanno gradito l'esperienza e l'hanno giudicata utile. L'altro livello considera il trasferimento dei contenuti della formazione sul posto di lavoro. I sistemi utilizzati per verificare se il corso di formazione ha generato nei partecipanti nuove competenze e attitudini, sono i focus group e le interviste. Questo livello valuta l'efficienza della formazione come risultato dei cambiamenti nel comportamento sul posto di lavoro degli operatori soggetti alle attività formative. Diverse sono state le teorie che hanno elaborato modelli di analisi per valutare gli esiti dei percorsi formativi, definendo metodologie e indicatori da utilizzare. Non è questa la sede per spiegare gli approcci, si può però affermare che l'attività di formazione deve essere contestualizzata come una delle variabili di un più generale processo di cambiamento migliorativo dei risultati aziendali. L'elemento centrale di questa strategia è l'uomo non isolato, ma l'insieme delle risorse umane e i rapporti che esse instaurano tra di loro nel contesto lavorativo. La formazione, così contestualizzata, è rappresentata da risultati aziendali e dal destinatario della strategia del cambiamento, cioè la Casa della Salute intesa come l'insieme di risorse integrali per produrre risultati comuni. Il processo del cambiamento migliorativo e delle performance aziendali coinvolge più fattori concettualmente diversi, ma strettamente collegati tra loro. Fare la formazione nelle aziende permette di intervenire su tutti i processi che coinvolgono le risorse umane nella produzione dei servizi. Con i percorsi formativi pianificati attraverso un'accurata analisi dei fabbisogni di formazione, si può decidere sui processi produttivi organizzativi, informativi, comunicativi e sui processi di apprendimento e addestramento alle nuove sfide della sanità.

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Per produrre il cambiamento nelle organizzazioni, si deve intervenire su tutti i processi. La visione deve essere quindi globale, capace di coinvolgere tutte le variabili che incidono sui risultati (risorse umane, motivazione, contesto-clima aziendale) al fine di creare le condizioni per l'assunzione di risultati comuni da parte di tutte le componenti aziendali. 1.4 Prospettive future Molte questioni sono ancora aperte sul tema della formazione. Se, da una parte, la normativa di riferimento ha negli ultimi anni favorito lo sviluppo degli interventi formativi per le professioni sanitarie, dall'altra, gli interessi economici che si sono creati attorno all'organizzazione di eventi formativi, rischiano di fare perdere il ruolo strategico della formazione. A tutt'oggi, nonostante l'emanazione di atti formali, molte Regioni non sono state in grado di realizzare concretamente il Sistema Regionale dell'Educazione Continua in Medicina, e alcune Regioni che lo hanno creato, non hanno tenuto conto delle linee guida nazionali di comune indirizzo, forse per la loro difficoltà operativa. Nell'Intesa della Conferenza Stato-Regione del 2e Marzo 2005 si definì la proposta di un Centro Nazionale per l'ECM, un organismo centralizzato a carattere tecnico e politico. E’ importante sottolineare che i contratti collettivi nazionali di lavoro degli operatori del S.S.N. dell'area del comparto, dell'area della dirigenza e di quello dei Medici di Medicina Generale e Specialisti ambulatoriali, prevedono l'obbligo della Formazione per gli operatori, e per le Aziende il dovere di creare le condizioni per la loro partecipazione attivando gli uffici formazione e favorendo l'integrazione dei programmi di formazione. L'attenzione nell'immediato futuro, da parte degli addetti ai lavori, si deve concentrare sulla possibilità di implementare la formazione continua obbligatoria nelle Aziende Sanitarie e Ospedaliere – realizzando specifiche strutture dedicate alla formazione in staff alla Direzione Strategica Aziendale, favorendo metodologie di trasferimento degli apprendimenti dall'aula al posto di lavoro - e di sviluppare processi di formazione continua coerenti e utili al miglioramento dell'assistenza e delle prestazioni erogate. Le innovazioni del sistema sanitario in continua evoluzione richiedono la necessità di sviluppare capacità e programmi di formazioni in grado di verificare l'efficacia clinica, le implicazioni organizzative e l'appropriatezza d'uso delle tecnologie e delle prestazioni. Riferimento dell'azione formativa, non è né l'allievo né il professionista, ma il soggetto inteso nella sua globalità, con l'obiettivo della piena realizzazione dello stesso. L'elemento che caratterizza la situazione di formazione è la rivisitazione del proprio modo d'essere e di operare, finalizzato allo sviluppo della conoscenza e consapevolezza dei propri meccanismi interni con rapporto a sé, agli altri e alle situazioni. Viene da sé che la metodologia coerente sarà quella dei metodi definiti "attivi", il cui presupposto teorico è rappresentato dall'apprendimento effettivo,

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l'apprendimento dell'esperienza. In questa prospettiva apprendere significa, più che acquisire o memorizzare elementi cognitivi nuovi, sviluppare capacità. L’obiettivo da raggiungere nella formazione continua è: Il cambiamento deve riguardare un nuovo sapere, un nuovo modo di operare, lo sviluppo di nuovi atteggiamenti in relazione allo stile e alla pratica professionale, all'organizzazione del servizio e al rapporto con l'utenza In questa prospettiva la formazione continua (ECM) assume una dimensione sistemica, dinamica, in grado di affrontare le importanti sfide dell'organizzazione della Salute. 2. IL NUOVO MODELLO ORGANIZZATIVO DEL SISTEMA FORMATIVO ED ACCREDITAMENTO ECM A LIVELLO REGIONALE Il Sistema di Formazione Continua in Medicina - Accreditamento dei Provider ECM Regionali è stato avviato per la fase di accreditamento provvisorio nel maggio del 2010. Le attività oggetto della convenzione hanno come finalità l’analisi e la realizzazione di programmi informatici necessari allo sviluppo del sistema di formazione continua. Il sistema di accreditamento si configura, quindi, come sottoinsieme del sistema formativo che necessita di un sistema informativo strutturato, per la gestione della formazione ECM (anche in merito all’analisi, verifica e controllo dei costi della formazione). In tale sistema gli Attori si collocano su piani organizzativi ed operativi diversi in ragione della mission e delle relative linee di attività affidatagli, nonché della loro natura istituzionale. A questo proposito è possibile distinguere i seguenti livelli: ‐ Livello politico-istituzionale (Struttura Commissariale - Direzione salute e integrazione sociosanitaria - Area Formazione); ‐ Livello tecnico-organizzativo Regionale, nel cui ambito operano la Commissione ECM regionale, l’Osservatorio ECM regionale, Gruppi tecnici di lavoro, Segreteria ECM; ‐ Livello politico-strategico di struttura sanitaria, di cui sono espressione le Direzioni Strategiche Aziendali e il Collegio di Direzione di ciascun Provider; ‐ Livello tecnico-professionale della struttura sanitaria, rappresentato dai Provider ECM, con le Unità Operative della Formazione, la Rete dei Referenti Aziendali per la formazione, i docenti e i tutor. I vari livelli sono strettamente interconnessi ed interdipendenti e formano nel complesso un sistema le cui funzioni sono sintetizzabili nei termini seguenti: ‐ Indirizzo politico strategico. ‐ Pianificazione regionale della formazione continua in sanità. ‐ Accreditamento dei Provider ECM. - Progettazione e programmazione delle attività di formazione continua. - Realizzazione alle attività di formazione continua. - Verifica e monitoraggio delle attività di formazione continua.

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2.1 Attori e Funzioni del sistema • La Commissione Regionale ECM E’ un organismo tecnico-scientifico che supporta il Direttore dell’Area Formazione della Regione nell’espletamento delle seguenti funzioni: - Monitoraggio dei manuali dei processi di accreditamento dei Provider - avvalendosi del supporto dell’Osservatorio Regionale; - Deliberazione del Piano Formativo Regionale; - Preparazione atti per Deliberazione Accreditamento provvisorio e standard dei Provider ECM da parte dell’Area Formazione; - Approvazione della Sperimentazione del Dossier formativo; - Recepimento delle Linee Guida su cui impostare i piani formativi regionali e aziendali in accordo con le indicazioni dei Gruppi tecnici di lavoro. • L’Osservatorio Regionale per la Qualità della Formazione Continua in Sanità E’ costituito da esperti della qualità della formazione e da rappresentanti regionali degli Ordini, Collegi ed Associazioni delle professioni sanitarie ed ha il compito di valutare la qualità della formazione del SSR con la finalità di promuovere il miglioramento della formazione continua in sanità, sia dal punto di vista delle opportunità di accesso, che della qualità dell’offerta formativa e delle ricadute della formazione sull’attività dei professionisti all’interno dei servizi sanitari. In questo senso l’Osservatorio, deve: - svolgere compiti di valutazione qualitativa dei Provider; - monitorare l’offerta formativa sia in termini quantitativi (formazione offerta in rapporto al numero di operatori, copertura crediti per professioni, per aree territoriali e per tipologia di partecipazione, ecc.) sia in termini qualitativi (coerenza eventi accreditati/eventi realizzati, coerenza eventi/obiettivi formativi); - monitorare l’offerta formativa dei futuri Provider accreditati e definire eventuali requisiti ulteriori rispetto a quelli stabiliti dalla Commissione Nazionale per l’accreditamento dei Provider; - supportare e fornire consulenza ai Provider nell’espletamento delle azioni di miglioramento, laddove siano state rilevate attività o azioni ritenute non conformi; - collaborare con la Regione nel redigere il rapporto annuale sulle attività di educazione continua in medicina da inviare all’Osservatorio Nazionale. • I Gruppi Tecnici di lavoro Sulla base di specifiche esigenze di studio e approfondimento, ed in relazione agli obiettivi individuati dalla Regione, possono essere attivati di volta in volta gruppi di lavoro composti dai referenti dei Provider e da esperti dello specifico ambito da trattare.

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• La Segreteria Regionale ECM La segreteria ECM è costituita da operatori adeguatamente formati incaricati di seguire tramite piattaforma informatica tutta la fase di accreditamento di ciascun evento formativo: dal controllo degli elementi in ingresso al rilascio dei crediti previa verifica della completezza dei dati, monitorando eventuali incongruenze e relative soluzioni. La Segreteria svolge inoltre una funzione di interfaccia per le comunicazioni con i Provider ed accompagna le fasi di accreditamento dei Provider di formazione con relativa presa in carico delle attività amministrative correlate e conseguenti (esempio: formazione auditor, osservatorio formazione, dossier formativo ecc.). • I Provider regionali ECM Costituiscono l’insieme dei soggetti, pubblici e privati, che operano regolarmente nel campo della formazione continua degli operatori sanitari e che, sulla base dell’accertato possesso di specifici requisiti minimi, sono abilitati a realizzare attività formative per l’ECM e a rilasciare i crediti formativi ai partecipanti, riconosciuti validi su tutto il territorio nazionale. I Provider ECM regionali debbono garantire un’offerta formativa coerente con le linee di indirizzo regionale nel rispetto dei vincoli etici e deontologici. Questo presuppone la capacità di promuovere e presidiare con azioni programmate e controllate, le diverse fasi di sviluppo del processo formativo incentrate sull'analisi e valutazione dei bisogni formativi (dossier formativi) e sulla elaborazione del “Piano Aziendale della Formazione”. I Piani Aziendali della Formazione (PAF) elaborati dai Provider ECM regionali, dovranno prevedere un insieme di contenuti minimi (impegno di spesa, dettagli dei singoli progetti formativi, ecc.) la cui definizione è oggetto di apposite indicazioni provenienti dall’Area della Formazione regionale, prodotte anche sulla base di quanto emerso nell’ambito dei lavori dei Gruppi Tecnici di Lavoro. Tali contenuti minimi conferiranno omogeneità al sistema e contestualmente consentiranno una valutazione complessiva attraverso la quale apportare correzioni/adeguamenti necessari alla copertura di aree di bisogno eventualmente rimaste scoperte dall’offerta formativa. I Provider hanno anche il compito di concordare con le società e cooperative che forniscono servizi nell’azienda, i programmi formativi ai propri dipendenti, i quali devono essere complementari ed in assonanza con il PFR della Regione e gli obiettivi dell’Azienda sanitaria in cui sono inseriti. • La Rete formativa regionale La Rete Formativa Regionale è considerata una risorsa finalizzata alla definizione e sperimentazione di percorsi condivisi al fine di favorire il miglioramento della qualità dell’offerta formativa rivolta all’intera comunità dei professionisti della salute della regione Lazio. La rete, costituita dai Responsabili/Referenti della formazione di tutte le aziende sanitarie e ospedaliere del territorio, deve rappresentare uno strumento per: - strutturare momenti di confronto sulle tematiche più sentite o più urgenti;

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- individuare, condividere e pianificare obiettivi strategici aziendali e regionali in tema di gestione e monitoraggio della formazione; - costruire e condividere strumenti di lavoro e proporre linee guida e di indirizzo su tematiche di interesse comune a sostegno dei programmi operativi dettati dalla Regione. • Le Unità Operative Formazione Le strutture Formazione promuovono, governano e presidiano tutto il processo aziendale della formazione e, nei casi in cui l’azienda è accreditata in qualità di Provider ECM, gestiscono e garantiscono tutti gli adempimenti richiesti dall’acquisizione, dallo svolgimento e dal mantenimento di tale funzione. • I Formatori (Docenti, Tutor e Tutor di processo) Al fine di erogare interventi formativi rispondenti a definiti standard qualitativi, ciascuna azienda dovrà predisporre un proprio albo dei formatori ECM che conterrà i curricula di quanti, tra i professionisti aziendali, hanno interesse a svolgere attività di formatore nell’ambito dell’ECM. Le aziende sulla base di definiti criteri di inclusione e di esclusione, perverranno alla predisposizione del proprio albo formatori che, assieme a quello predisposto dalle altre aziende regionali, potrà costituire l’albo regionale dei formatori ECM che verrà alimentato ed aggiornato con modalità definite successivamente. Fondamentale per i processi di apprendimento sul campo è la funzione tutoriale definibile nei termini di attività orientata ed intenzionale mediante la quale un professionista esperto si prende cura di un principiante o comunque di un meno esperto (studente, neoassunto, ecc.) inserito in un percorso formativo sul campo, e lo guida verso l’apprendimento di capacità e competenze richieste dal proprio ruolo professionale. Anche la funzione tutoriale, così come quella di docenza richiede il possesso di requisiti che rinviano non solo al possesso di specifiche competenze tecniche, ma anche e soprattutto alla capacità di trasferire saperi e promuovere l’apprendimento sul campo del discente all’interno di un progetto elaborato sulla base di un programma, che preveda obiettivi, attività, metodi, monitoraggio e valutazione dell’intervento tutoriale. La figura del Tutor di processo, ancora, è colui che guida un gruppo in formazione facilitando la circolazione delle idee e presidiando gli obiettivi formativi. • Gli operatori sanitari Tra gli attori del Sistema, gli operatori sanitari di tutti i profili professionali (sanitari e non), svolgono un ruolo sostanziale in quanto sono determinanti per indirizzare e riorientare l’offerta formativa attraverso l’analisi dei loro bisogni formativi, la valutazione dei comportamenti attesi dopo il percorso formativo e soprattutto alimentano la Rete Formativa interaziendale. • I cittadini, gli utenti, i pazienti

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Non da ultimo gli utenti dei servizi sanitari rappresentano per tutto l’impianto della formazione regionale una parte da considerare significativa nel complesso degli attori del sistema. Essi, attraverso l’espressione dei bisogni di salute e la soddisfazione sulle prestazioni erogate, possono evidenziare con più risolutezza i gaps di conoscenze e le competenze da implementare. 2.2 Ruoli, compiti e responsabilità associate ai diversi livelli funzionali del sistema formativo Il sistema regionale della formazione continua in sanità si articola lungo una filiera di attività strettamente interconnesse che dall’individuazione dei bisogni formativi emergenti dal mondo delle professioni sanitarie e da quello delle istituzioni, alla elaborazione della relativa offerta formativa, fino alla realizzazione degli interventi formativi ed alla loro valutazione in termini di ricadute sul sistema e di modificazione dei comportamenti professionali. Le linee di attività di cui si sostanzia tale filiera e gli attori che presiedono ciascuna linea sono molteplici e possono essere sintetizzati come segue: ‐ Attività di indirizzo politico–strategico che si configura come la traduzione in termini di policies delle istanze di diversa natura e provenienza, e competono alla Regione; ‐ Attività di Coordinamento Regionale dei programmi e delle attività per la formazione continua gli attori coinvolti sono costituiti dall’Area Regionale della Formazione, con il supporto della Commissione ECM, dei Gruppi tecnici di lavoro e dell’Osservatorio Regionale ECM; ‐ Attività di pianificazione regionale della formazione continua in sanità (Area Formazione); ‐ Attività di accreditamento delle strutture di formazione continua (Provider). Il sistema di accreditamento prevede un percorso a due tappe, chiamate rispettivamente: di accreditamento provvisorio e di accreditamento standard del Provider. Il primo prende avvio dal momento in cui la richiesta di accreditamento all’ente accreditante (nazionale, regionale o provinciale) viene accettata. Quello standard rappresenta il secondo passaggio del processo di accreditamento e si può ottenere dopo almeno un anno dall’ottenimento di quello provvisorio. Nel corso del periodo di accreditamento provvisorio, l’Ente Accreditante verifica non solo il possesso di tutti i requisiti, ma anche la qualità delle attività formative realizzate dal richiedente attraverso verifiche ed audit che riguardino tutti gli aspetti dell’attività del Provider, ma con particolare riferimento agli aspetti della qualità scientifica e didattica. Il Provider può richiedere l’accreditamento limitatamente a specifiche aree formative (es. tematiche legate ad una singola specialità medica) od a specifiche professioni sanitarie (es. personale infermieristico) o anche a specifiche tipologie formative (es. formazione a distanza). L’accreditamento può essere revocato, in via temporanea o

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definitiva, se il Provider accreditato viola gli adempimenti previsti o non rispetta le indicazioni ricevute dall’ente accreditante. Inoltre, l’ente accreditante, che ha la responsabilità del controllo del Provider, qualora riscontri violazioni, può disporre, in funzione della loro gravità, sanzioni allo stesso, a partire da un'ammonizione fino alla revoca temporanea o definitiva dell’accreditamento stesso. Annualmente, l’Ente Accreditante (Regione Lazio) effettua audit (attraverso l’Osservatorio Regionale per la qualità della Formazione Continua in sanità) presso almeno il 10% dei Provider che ha accreditato, nel corso delle quali verifica che la situazione corrisponda realmente a quanto previsto dalla regolamentazione vigente e da quanto dichiarato nel corso della richiesta di accreditamento; l’Osservatorio Regionale per la qualità della Formazione Continua in sanità, attraverso i suoi componenti, programma inoltre azioni di supporto e consulenza per le azioni di miglioramento o implementazione del sistema di organizzazione della formazione del Provider stesso. Il nuovo sistema ECM prevede anche l’istituzione di un Albo Nazionale dei Provider ECM, che include sia i Provider accreditati a livello nazionale che quelli accreditati a livello regionale o provinciale. L’albo sarà pubblico anche per quanto riguarda il rilievo delle eventuali sanzioni ricevute. Ogni Ente Accreditante deve, quindi, produrre un Rapporto annuale sulle attività ECM che include, tra l’altro, i risultati degli audit effettuati. Le procedure di accreditamento dei Provider e degli eventi formativi sono definite e descritte in modo dettagliato nell’ambito di un apposito documento elaborato dalla Commissione regionale ECM ed implementate nel sistema informativo dedicato alla gestione della Formazione Continua in Sanità. Attività di progettazione e programmazione delle attività di formazione continua (Piani Formativi Aziendali). La progettazione e la programmazione si collocano temporalmente a ridosso del livello della pianificazione, in quanto dovrebbero essere le attività che dagli indirizzi di pianificazione (obiettivi, strumenti, metodologie per la progettazione e programmazione) ricavano gli input per arrivare alla realizzazione delle attività. Questo passaggio richiede, appunto, che vengano definiti in sede di pianificazione anche quali strumenti mettere in campo per una corretta analisi dei bisogni formativi dei diretti interessati (i professionisti della sanità) al fine di renderli coniugabili ed integrabili con quelli del più ampio sistema regionale e con le esigenze formative di tipo organizzativo delle singole Istituzioni Sanitarie del territorio regionale. In questa fase, quindi, tutti i Provider di formazione dovrebbero rendere operativi gli indirizzi espressi in fase di pianificazione traducendoli in programmi formativi effettivamente utili ed efficaci, anche sul piano delle metodologie innovative di formazione e di apprendimento utilizzate. In ultima analisi, si tratta di mettere i Provider in condizione di proporre un'offerta formativa coerente con le esigenze di sviluppo organizzativo e professionale del sistema sanitario e, quindi, effettivamente orientata a migliorare la qualità dell’offerta di servizi sanitari ai cittadini.

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2.3 Realizzazione delle attività di formazione continua (catalogo corsi aziendali) Se ai livelli precedenti sono state mantenute coerenti le azioni derivanti dalle specifiche responsabilità e dagli specifici ruoli di ciascun attore del sistema fin qui coinvolto, la realizzazione delle attività di formazione continua – a cura dei Provider di formazione - dovrebbe rappresentare complessivamente un'offerta formativa utile e soddisfacente per le esigenze di tutte le aree del sistema. Nella realizzazione delle attività formative sarà importante utilizzare le stesse anche come occasione utile e certamente attendibile per misurare non solo il grado di soddisfazione ricavata dalla fruizione di corsi, ma anche come momento per mettere in campo strumenti di valutazione dell’efficacia della formazione, attraverso percorsi quanto più possibile legati alla realtà quotidiana ed ai problemi professionali concreti dei partecipanti. A tale proposito i Gruppi Tecnici di Lavoro dovranno impegnarsi nella elaborazione di una griglia di valutazione dell’efficacia degli interventi formativi da utilizzare in modo diffuso ed omogeneo. Attività di verifica e monitoraggio delle attività di formazione continua Gli strumenti ed i processi di verifica e monitoraggio della qualità dell’offerta formativa sono strumenti indispensabili per garantire che gli investimenti fatti in tutte le precedenti fasi siano stati coerenti ed efficaci nel favorire il raggiungimento sia degli obiettivi del sistema formativo sia quelli del sistema sanitario. Un sistema di valutazione deve, pertanto, tenere conto di tutte le esigenze valutative legittimamente esprimibili dai diversi attori del sistema. Quindi, verifica, monitoraggio e valutazione devono partire da un'attenta analisi di tali esigenze di compensazione degli investimenti che ciascun attore ha fatto nel processo formativo: dalla pianificazione, alla programmazione e progettazione, fino alla realizzazione degli eventi ed alla partecipazione alle iniziative formative. Monitorare la qualità dell’offerta significa entrare nel merito del rapporto tra bisogni espressi nella domanda formativa ed i risultati rappresentati dalle ricadute professionali organizzative osservabili e misurabili nel post-formazione. La funzione principale di monitoraggio e verifica sull’offerta formativa sarà svolta dall’Osservatorio Regionale sulla Formazione Continua. L’Osservatorio si avvarrà, oltre che dei flussi informativi in uso anche della reportistica elaborata dalla Commissione Regionale ECM in ordine agli audit effettuati sui Provider e finalizzati al monitoraggio riguardo il possesso e mantenimento dei requisiti di accreditamento. Le regole dell’intero Sistema sono definite attraverso procedure specifiche che vengono emanate sia centralmente attraverso gli Accordi Stato Regione (ultimo accordo 19 aprile 2012 Gazzetta Ufficiale n. 98 del 14 maggio 2012) sia da Deliberazioni regionali in attuazione di quanto deciso di volta in volta dalla Commissione Regionale ECM con il supporto dei diversi attori della rete del Sistema.

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2.4 Gli obiettivi formativi Sistema Nazionale ECM Gli obiettivi formativi di interesse nazionale stabiliti dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato le Regioni e le Province autonome sono i seguenti: Obiettivi formativi tecnico-professionali Epidemiologia - prevenzione e promozione della salute con acquisizione di nozioni tecnico-professionali (10) Contenuti tecnico-professionali (conoscenze e competenze) specifici di ciascuna professione, di ciascuna specializzazione e di ciascuna attività ultraspecialistica. Malattie rare (18) Medicine non convenzionali: valutazione dell'efficacia in ragione degli esiti e degli ambiti di complementarietà (19) Trattamento del dolore acuto e cronico. Palliazione (21) Fragilità (minori, anziani, tossico-dipendenti, salute mentale) tutela degli aspetti assistenziali e socio-assistenziali (22) Sicurezza alimentare e/o patologie correlate (23) Sicurezza ambientale e/o patologie correlate (26) Sicurezza negli ambienti e nei luoghi di lavoro e patologie correlate (27) Sanità veterinaria (24) Farmaco epidemiologia, farmacoeconomia, farmacovigilanza (25) Implementazione della cultura e della sicurezza in materia di donazione trapianto (28) Innovazione tecnologica: valutazione, miglioramento dei processi di gestione delle tecnologie biomediche e dei dispositivi medici. Health technology assessment (29) Tematiche speciali del SSN e SSR ed a carattere urgente e/o straordinario individuate dalla commissionale nazionale per la formazione continua e dalle regioni/province autonome per far fronte a specifiche emergenze sanitarie con acquisizione di nozioni di tecnico-professionali (20)

Obiettivi formativi di processo Documentazione clinica. Percorsi clinico-assistenziali diagnostici e riabilitativi, profili di assistenza - profili di cura (3) Appropriatezza prestazioni sanitarie nei LEA. Sistemi di valutazione, verifica e miglioramento dell'efficienza ed efficacia (4) Integrazione interprofessionale e multiprofessionale, interistituzionale (8) Integrazione tra assistenza territoriale ed ospedaliera (9) Management sanitario. Innovazione gestionale e sperimentazione di modelli organizzativi e gestionali [vedi nota 1] (11) Aspetti relazionali (la comunicazione interna, esterna, con paziente) e umanizzazione delle cure (12) La comunicazione efficace interna, esterna, con paziente. La privacy ed il consenso informato (7)

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Metodologia e tecniche di comunicazione sociale per lo sviluppo dei programmi nazionali e regionali di prevenzione primaria (13) Multiculturalità e cultura dell'accoglienza. Nell'attività sanitaria (15) Tematiche speciali del SSN e SSR ed a carattere urgente e/o straordinario individuate dalla commissionale nazionale per la formazione continua e dalle regioni/province autonome per far fronte a specifiche emergenze sanitarie con acquisizione di nozioni di processo (32) Accreditamento strutture sanitarie e dei professionisti. La cultura della qualità (14)

Epidemiologia - prevenzione e promozione della salute con acquisizione di nozioni di processo (30)

Obiettivi formativi di sistema Applicazione nella pratica quotidiana dei principi e delle procedure dell'evidence based practice (EBM - EBN - EBP) (1) Linee guida - protocolli - procedure (2) Principi, procedure e strumenti per il governo clinico delle attività sanitarie (5) La sicurezza del paziente. Risk management (6) Epidemiologia - prevenzione e promozione della salute con acquisizione di nozioni di sistema (31) Etica, bioetica e deontologia (16) Argomenti di carattere generale: informatica e lingua inglese scientifica di livello avanzato. Normativa in materia sanitaria: i principi etici e civili del SSN (17) Tematiche speciali del SSN e SSR ed a carattere urgente e/o straordinario individuate dalla commissionale nazionale per la formazione continua e dalle regioni/province autonome per far fronte a specifiche emergenze sanitarie con acquisizione di nozioni di sistema (33) E' previsto che ogni regione possa stabilire ulteriori o diversi obiettivi formativi relativi alle necessità intrinseche del proprio territorio. 3. LA CASA DELLA SALUTE La casa della salute integra sia una struttura sanitaria che sociosanitaria e rappresenta un punto di riferimento certo per i cittadini, a cui ci si può rivolgere in ogni momento per trovare una risposta ai propri problemi di salute e che possono avere diversa complessità in relazione alle caratteristiche oro-geografiche del territorio e alla densità della popolazione; tali strutture, che devono pertanto diventare un punto di accoglienza e orientamento ai servizi per tutti i cittadini, prendono il nome di “Casa della Salute” e hanno il compito di:

- Assicurare un punto unico di accesso ai Cittadini. - Garantire la continuità assistenziale h24, 7 giorni su 7. - Organizzare e coordinare le risposte da dare al cittadino. - Rafforzare l’integrazione con l’ospedale soprattutto in relazione alle dimissioni

protette.

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- Migliorare la presa in carico integrata dei pazienti con problemi di patologie croniche. - Sviluppare programmi di prevenzione rivolti al singolo, alla comunità e a target

specifici di popolazione. - Promuovere e valorizzare la partecipazione dei cittadini. - Offrire formazione permanente agli operatori.

La realizzazione della Casa per la salute comporta l’erogazione in uno stesso spazio fisico dell'insieme delle prestazioni socio-sanitarie, favorendo, attraverso la contiguità spaziale dei servizi e degli operatori, l'unitarietà e l'integrazione dei livelli essenziali delle prestazioni sociosanitarie e deve rappresentare la struttura di riferimento per l'erogazione dell'insieme delle cure primarie. In tale ottica, il progetto Casa della Salute persegue obiettivi strategici quali:

- definire una sede riconoscibile per l’accesso e l’erogazione dei servizi sanitari, socio-sanitari e socio-assistenziali rivolti alla popolazione residente nell’ambito territoriale del NCP o di più NCP;

- realizzare una risposta ai bisogni di assistenza primaria delle persone attraverso una continuità assistenziale;

- strutturare un sistema integrato di servizi che si prende cura delle persone fin dal momento dell’accesso attraverso: l’accoglienza dei cittadini, la collaborazione tra i professionisti, la condivisione dei percorsi assistenziali, l’autonomia e la responsabilità professionale, la valorizzazione delle competenze, con un approccio globale ai bisogni della persona;

- definire percorsi di presa in carico secondo standard clinico-assistenziali; - affidare al case-manager la garanzia dell’efficacia- efficienza dei percorsi; - configurare un assetto organizzativo, all’interno di una rete integrata di servizi, con

relazioni cliniche e organizzative strutturate che mettono in relazione i Nuclei di Cure Primarie (assistenza primaria) con gli altri nodi della rete (assistenza specialistica, salute mentale, sanità pubblica);

- sviluppare una gestione proattiva della cronicità, anche attraverso la realizzazione di ambulatori infermieristici per la gestione delle patologie croniche. Le indicazioni regionali per la realizzazione e l’organizzazione funzionale della Casa della Salute (DGR n. 291/2010) hanno definito la Casa della Salute un presidio del Distretto, la cui gestione complessiva è affidata al Dipartimento di Cure Primarie che coordina le attività erogate e cura le interfacce con gli altri dipartimenti. Alla base di tutto questo deve esserci un piano formativo rappresentato da un progetto ampio e dinamico che si sviluppa interagendo sia con le funzioni proprie della casa della salute, sia con i bisogni socio sanitari del territorio. Da qui discende l'imprescindibile funzione della formazione come strumento di crescita e di gestione della casa della casa della salute.

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4. CASA DELLA SALUTE: L'IMPORTANZA DELLA FORMAZIONE PER UN EFFICACE GOVERNO CLINICO (PROGETTO) • I principi del governo clinico Donaldson, nel 1998, ha definito il Governo Clinico come un sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e garantiscono elevati standard assistenziali creando le condizioni ottimali nelle quali viene favorita l’eccellenza clinica. Il Governo clinico presuppone un approccio integrato che pone al centro della programmazione e gestione dei servizi sanitari i bisogni dei cittadini e valorizza il ruolo e la responsabilità dei medici e degli altri operatori sanitari per assicurare la qualità e la sicurezza delle prestazioni, i migliori risultati possibili in termini di salute e l’uso efficiente delle risorse. La gestione della "Casa della Salute" secondo le logiche del Governo clinico richiede l’impiego di metodologie e strumenti quali le linee guida, i profili di assistenza basati su prove di efficacia, la gestione del rischio clinico, sistemi informativi, documentazione clinica a partire dalla cartella clinica integrata informatizzata ecc. Tali strumenti devono essere sostenuti da una politica sanitaria che ne incentivi e ne renda concretamente possibile l’utilizzo e dalla costruzione di relazioni tra le diverse competenze presenti nelle organizzazioni sanitarie che favoriscano una cultura della responsabilizzazione verso la qualità. Per creare queste condizioni e per realizzare, quindi, il sostanziale cambiamento culturale nel contesto del SSN, è necessario tener presenti alcuni principi e valori sui quali il governo clinico deve fondarsi: condivisione multidisciplinare e interprofessionale, pratiche basate sulla evidenza, formazione basata sull’evidenza, imparare dall’esperienza, responsabilizzazione, accountability, sviluppo professionale. Si tratta di principi e valori condivisibili che devono rappresentare il motivo conduttore dei processi formativi. • Condivisione multidisciplinare e interprofessionale La qualità e la sicurezza della pratica clinica e dei processi assistenziali si fondano sulla competenza non tanto e non solo del singolo operatore, quanto, piuttosto, dei team clinici e del loro grado di coordinamento ed integrazione, con il supporto di un ambiente organizzativo funzionale al raggiungimento degli obiettivi. Un’attività formativa efficace deve fondarsi, pertanto, su principi quali condivisione, gruppi, coordinamento, integrazione, collaborazione. In particolare, le conoscenze possono più facilmente trasferirsi nelle pratiche di lavoro quando il processo formativo coinvolge tutte le figure professionali che partecipano al processo di cura. Si tratta di sviluppare, oltre alle competenze tecnico-specifiche, le meta-competenze che consentono un agire comune delle diverse professioni.

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• Medicina basata sull’evidenza e linee guida "L’Evidence-based medicine (EBM) è l’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso della migliore evidenza scientifica disponibile per prendere decisioni sulla cura si singoli pazienti. La pratica EBM significa integrare l’esperienza clinica individuale con la migliore evidenza clinica esterna disponibile, prodotta da una ricerca sistematica”. (Sackett et al: EBM: What it is and what it isn’t. BMJ 1996;212:71-72.) Tale concetto si connette con la definizione di linea guida ovvero “raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i medici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche”. Si definiscono profili di cura o percorsi diagnostico-terapeutici i risultati degli adattamenti delle linee guida alle situazioni locali, con le loro specifiche caratteristiche organizzative e gestionali. Le linee guida nascono quindi per rispondere a un obiettivo fondamentale: assicurare il massimo grado di appropriatezza degli interventi, riducendo al minimo quella parte di variabilità nelle decisioni cliniche che è legata alla carenza di conoscenze e alla soggettività nella definizione delle strategie assistenziali. • Formazione basata sull’evidenza (Evidence-based training) Nell’ottica del governo clinico, il principio dell’Evidence-based medicine rimanda alla necessità di utilizzare profili di assistenza basati su prove di efficacia degli interventi sanitari; allo stesso modo, la formazione “evidence-based” deve avvalersi di metodologie e strumenti “basati sull’efficacia”, nonché di sistemi di verifica dell’impatto e dell’efficacia formativa. La verifica ex post della formazione sui comportamenti professionali e sui risultati di salute e organizzativi deve, pertanto, essere parte integrante dei processi formativi e riuscire a prevedere i cambiamenti che essa produrrà nel contesto di riferimento. • Imparare dall’esperienza Nell’ambito del governo clinico, imparare dall’esperienza comporta l’utilizzo di strumenti, tecniche e metodologie come l’audit clinico ed il ricorso a indicatori di performance. Nel contesto formativo, lo stesso concetto implica la costruzione di spazi e tempi per fare esperienza, sperimentare, mettersi in gioco, simulare, agire e successivamente riflettere sull’agito, al fine di costruire significati nuovi, nuove categorie di comprensione che diano senso al proprio fare professionale. Il concetto rimanda anche alla formazione sul campo, fondata sulla premessa che persone e sistemi sociali “imparano facendo” e che la stessa esperienza di lavoro, se pensata come “progetto di apprendimento”, riesce ad offrire molteplici opportunità di formazione. Diviene importante perciò ottimizzare e facilitare l’apprendimento delle persone nelle organizzazioni per fare in modo che crescano, si rinnovino e siano capaci di affrontare adeguatamente contesti complessi in cambiamento.

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Le aziende sanitarie possono fare della formazione sul campo uno strumento di notevole efficacia. Formarsi sul campo vuol dire attingere dal quotidiano operativo, esplorarlo, rivederlo, valutarlo, modificarlo, sperimentarlo. Significa considerare i problemi di lavoro come opportunità, imparare dal fare, ma anche riconoscere nell’azione professionale un elevato valore formativo, esito del confronto con i colleghi, con se stessi, con l’organizzazione, con la letteratura scientifica. Il monitoraggio attento e sistematico dei processi, attuato sul campo con la partecipazione dei professionisti, può contribuire a realizzare quel miglioramento continuo della qualità dei servizi delineato dal Governo clinico. Nel contesto dell’imparare dall’esperienza deve essere sottolineato il ruolo preminente dell’Audit clinico. L’audit clinico è una metodologia di analisi strutturata e sistematica per migliorare la qualità dei servizi sanitari, applicata dai professionisti attraverso il confronto sistematico con criteri espliciti dell’assistenza prestata, per identificare scostamenti rispetto a standard conosciuti o di best practice, attuare le opportunità di cambiamento individuato ed il monitoraggio dell’impatto delle misure correttive introdotte. Ai fini della programmazione è opportuno sottolineare che l’attività di audit clinico si differenzia dalla semplice raccolta di dati, la quale si limita a confrontare la pratica clinica con quella definita dagli standard: ciò costituisce solo una parte del processo di audit che prevede la valutazione degli scostamenti, le azioni di miglioramento e la valutazione delle iniziative intraprese. L’audit clinico va distinto anche da ciò che i professionisti svolgono nel loro operare quotidiano e talora impropriamente definito come audit, ovvero:

• la discussione dei casi clinici, delle procedure adottate, della casistica senza definire a priori gli standard con cui confrontarsi;

• la raccolta dei dati relativi alle attività che spesso non vengono portati a conoscenza e discussi dai professionisti; L’introduzione di cambiamenti delle prassi esistenti senza conoscere a priori il divario rispetto all’obiettivo che si ipotizza di raggiungere o senza una precisa definizione del piano di valutazione degli interventi messi in atto. Infine, l’audit clinico, poiché verifica la buona qualità della pratica corrente rispetto a standard, non va confuso con la ricerca clinica la quale mira a definire le caratteristiche della buona pratica in un ambito ignoto o poco conosciuto. Si sottolinea che l’audit clinico può valutare aspetti relativi a struttura e risorse (es. personale sanitario, logistica, apparecchiature, dispositivi), processi (es. documentazione clinica, appropriatezza e applicazione delle procedure clinico assistenziali, organizzazione dei processi clinici, tempi di attesa e modalità di accesso), esiti (es. recidive, mortalità, soddisfazione dei pazienti riammissioni in ospedale non programmate).

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La scelta del tema è vincolata alla presenza di standard di riferimento, di dati affidabili e accessibili e alla possibilità di sviluppare interventi di miglioramento. La priorità del tema deve essere valutata in funzione di:

• alti volumi/frequenza dell’attività; • alta rischiosità/criticità dell’attività per i pazienti; • alti costi/processi ad elevato impegno di risorse; • alta complessità/prestazioni ad elevato livello clinico-assistenziale e organizzativo; • alta variabilità/eterogeneità; • interesse e importanza per i professionisti/opportunità di sviluppo professionale; • rilevanza per l’attività del dipartimento/rispondente agli obiettivi di miglioramento; • rilevanza per le politiche della struttura sanitaria/rispondente agli impegni per il

miglioramento della qualità; • rilevanza per i cittadini e pazienti/ efficacia e sicurezza delle cure; • alto contenuto innovativo/HTA.

Particolare attenzione deve essere posta alla costituzione del gruppo di lavoro, all’interno del quale devono essere rappresentate tutte le competenze necessarie per effettuare un’analisi approfondita del processo di cura o del particolare problema individuato. Tenendo conto del ruolo fortemente formativo, deve essere prevista la presenza dei giovani professionisti e dei medici in formazione per i quali l’audit è un momento di apprendimento e di crescita professionale. • Responsabilizzazione Nell’ambito del governo clinico, il problema della responsabilizzazione dei professionisti è inteso come disponibilità ad operare il monitoraggio delle proprie prestazioni secondo principi di valutazione professionalmente condivisi, per rendere trasparente la qualità dell’assistenza. Per evitare lo sviluppo di pregiudizi collegati a percezioni di “logica di controllo”, occorrono relazioni tra i professionisti basate sulla fiducia e sulla condivisione di obiettivi, da costruire attraverso il coinvolgimento degli operatori nel governo delle organizzazioni sanitarie. In questo senso, la “responsabilizzazione” è intesa come necessario corollario alla “partecipazione”; questa, insieme alla condivisione degli obiettivi, rappresenta uno dei principi su cui si fonda la formazione che deve sempre coinvolgere i partecipanti nella costruzione del percorso di apprendimento, attraverso l’analisi dei bisogni e la contrattazione degli obiettivi formativi. Un contesto di fiducia è inoltre necessario per consentire agli individui che hanno sviluppato un nuovo apprendimento di trovare le condizioni organizzative per poter consolidare nella pratica di lavoro quotidiana le competenze acquisite o di perfezionare le competenze ai fini dello svolgimento del compito, attraverso programmi prestabiliti che prevedano modalità di tutoraggio e affiancamento, tempistica, sistemi di valutazione. • Sviluppo professionale

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I sistemi di gestione della formazione nelle aziende sanitarie devono puntare, secondo le logiche del Governo clinico, ad un cambiamento “culturale e valoriale” riferito al lavoro dei professionisti e “cognitivo” relativo alle conoscenze già possedute, garantendo agli operatori l’acquisizione della flessibilità necessaria a gestire le innovazioni e i cambiamenti dentro i contesti di cura. Inoltre è necessario costruire contesti di “apprendimento complesso”, che incidono non tanto sull’acquisizione di conoscenze o di nuove tecniche, ma sui modelli cognitivi e culturali alla base dell’agire professionale. 4.1 La formazione per il Governo clinico “Mentre le organizzazioni sanitarie stanno avviando una serie di strategie per migliorare l'assistenza e rispondere ai cambiamenti normativi e di politica, molti operatori non hanno ricevuto una formazione sulla qualità e la sicurezza come parte della loro istruzione formale” • Formazione per la qualità Ogni attività che in modo esplicito si propone di insegnare ai professionisti i metodi e le competenze che potrebbero essere utilizzate per analizzare e migliorare la qualità. La formazione rappresenta un determinante fondamentale del governo clinico, infatti il miglioramento della qualità non significa solamente “fare meglio e con maggior impegno le stesse cose”, ma richiede un approccio diverso dal tradizionale apprendimento “basato sulla realtà” e ha bisogno di una nuova serie di conoscenze e competenze. La formazione è una leva efficace per migliorare la qualità del sistema sanitario, nonostante ciò, l'istruzione e le iniziative di formazione non rappresentano sempre una priorità per i responsabili politici e i professionisti. Il miglioramento della qualità non può esaurirsi nella semplice definizione di miglioramento continuo della qualità o gestione totale della qualità (total quality management), ma deve essere piuttosto considerato come un modo di affrontare il cambiamento in sanità che si concentra sull’auto-riflessione, sulla valutazione dei bisogni e sulle lacune, e su come migliorare attraverso modalità multifattoriali. L’obiettivo è di fornire ai professionisti e ai manager le competenze e le conoscenze necessarie per valutare le prestazioni di assistenza sanitaria collettiva e individuale, i bisogni della popolazione, i gap con la pratica corrente e utilizzare le migliori pratiche e gli strumenti necessari a sviluppare azioni dirette a migliorare l’assistenza sanitaria. La crescente attenzione sul miglioramento dei servizi sanitari, volto a garantire adeguati livelli di qualità delle cure erogate si collega ad un elevato livello qualitativo della formazione per lo sviluppo di competenze tecniche e non tecniche, da realizzarsi sia nella fase accademica di preparazione dei giovani professionisti che, in modo continuativo, per l’intera attività professionale. Nell’ottica del governo clinico, negli

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ultimi anni, sono stati sviluppati programmi di formazione per insegnare agli operatori sanitari e agli studenti i metodi formali per il miglioramento della qualità. La ricerca suggerisce, infatti, che la mancanza di conoscenza e di competenze di professionisti e manager è un significativo ostacolo al miglioramento della qualità nell’assistenza. Gli esperti del settore hanno posto l’accento su alcuni elementi potenziali per il miglioramento della qualità e l'avvio della gestione della Casa della Salute che andrebbero adeguatamente presi in considerazione e valorizzati nella predisposizione di processi formativi. 4.2 Analisi criticità della casa della salute come strumento di lavoro per l'elaborazione del piano di formazione Da un'attenta analisi dei dati relativi alle Case della Salute già in essere in Italia e da alcune interviste dirette effettuate a professionisti inseriti a vario titolo nei lavori delle stesse, sono state evidenziate le criticità più impattanti sull'avvio dei lavori e sul riconoscimento di queste nuove strutture sanitarie come luogo unico di prevenzione, cura e presa in carico del territorio. Si fa presente che sono state incluse nella tabella seguente (tab.4)le criticità comuni e maggiormente riscontrate.

Tabella 4. Criticità Casa della Salute 1 Adesione “convinta” dei MMG e PLS 2 Una cultura aziendale “diffusa” non sempre pronta a questo cambiamento. L'Azienda

nel suo complesso vive come priorità lo sviluppo organizzativo della sanità territoriale? 3 Difficoltà di integrazione in un’unica sede fra professionisti diversi e afferenti ad

unità organizzative diverse (DCP,DSM, Ospedale, Comune, etc.) 4 Sviluppo non ancora completato delle professioni sanitarie: infermiere, ostetrica

e dei nuovi ruoli assegnatigli: case management, UVM.. 5 Identificazione di nuove funzioni: "responsabile" della casa della salute 6 Competenze delle Direzioni di distretto (o di cure primarie) da sviluppare e

mantenere: sicurezza delle sedi, accessibilità, rete dei responsabili/referenti delle case della salute etc..

7 Difficoltà a centralizzare il lavoro della rete sociosanitaria sulle esigenze di salute del paziente

8 Comunicazione interna (reti di lavoro) ed esterna 9 Partecipazione e coinvolgimento del Paziente nei percorsi di prevenzione a lui

dedicati ed in quelli assistenziali 10 Difficoltà nella creazione e gestione della cartella unica dati pazienti (carenza di

formazione in ICT) 11 Coinvolgimento ed identificazione degli operatori con il ruolo ed obiettivo

comune di breve, medio e lungo termine 12 Mancanza di un piano strategico di promozione e comunicazione dei servizi

sanitari e sociosanitari offerti.

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La valutazione di queste criticità è stata di importanza fondamentale per la predisposizione dei moduli di formazione necessari a superare alcune difficoltà organizzative e strategiche, ma anche per la valutazione dei soggetti da coinvolgere a vario titolo nei percorsi di formazione, indipendentemente dalla loro specializzazione e ruolo, ma relativamente alla creazione delle reti di lavoro sociosanitarie da costruire intorno alle esigenze del paziente. Questa valutazione ha portato a definire innanzitutto quelli che dovevano essere i componenti fondamentali a generare un miglioramento della qualità delle cure nella casa della salute (tab.5). Tabella 5. Potenziali componenti per il miglioramento della qualità delle cure nella Casa della Salute Componenti Aree topiche Contesto generale

-Come è strutturata la "Casa della Salute" e il suo funzionamento -Contesto storico, sociale e politico nel quale si sviluppa la Casa della Salute e Politiche sanitarie che opera -Accountability -Professionalità

Comportamento -Psicologia del cambiamento -Stili di apprendimento -Leadership -Teamwork e collaborazione -Management -Lavoro Multidisciplinare -Riflettere e imparare dagli errori

Bisogni e preferenze delle persone che utilizzano i servizi

-Guardare alle cure sanitarie dal punto di vista del paziente -Identificare e centrare i bisogni e le preferenze dei diversi gruppi di utenti -Acquisire gli strumenti per valutare e rispondere agli utenti

Processi di cura -Pensare in termini di sistema -Teoria della complessità e interdipendenze -Spread -Sostenibilità -Pianificazione e previsione -Identificazione e gestione dei rischi

Natura della Conoscenza

-Differenti tipologie di evidenze -Filosofia della scienza -Variazione -Misure -Conoscenza contestuale e generalizzabile -Cambiamento di piccola e ampia portata -Raccogliere, analizzare ed interpretare i dati -Comunicare le informazioni -Mappare i processi

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Esistono numerose tipologie di formazione sul miglioramento della qualità per i professionisti sanitari, sebbene, attualmente, non si hanno evidenze certe sulle modalità e sugli strumenti più efficaci per tale formazione. Il miglioramento della qualità viene definito in diversi modi nei corsi di formazione, così come estremamente variabili sono i contenuti dei corsi e vari i metodi di formazione utilizzati. Tuttavia è importante notare come la maggior parte della formazione si rivolga ai professionisti o manager come agenti di cambiamento, cercando di migliorare conoscenze, attitudini, abilità e comportamenti attraverso la formazione alla gestione del cambiamento o ai metodi di miglioramento della qualità. Alcune attività formative si rivolgono a specifici gruppi o specifici ambiti, ma la maggior parte non ha un approccio metodologico ampio. Nel Regno Unito, per esempio, una serie di corsi si concentra sulla leadership ed esamina il contesto sociale e storico dei sistemi sanitari. La qualità delle prestazioni sanitarie è strettamente correlata alle specifiche competenze tecniche dei vari professionisti che sono costruite in funzione dei ruoli e delle qualifiche. Pertanto ciascun professionista deve possedere e mantenere continuamente aggiornato il proprio core competence. A tali competenze tecniche diviene oggi sempre più pressante affiancare competenze non tecniche e conoscenze sui metodi e strumenti di miglioramento della qualità e della sicurezza a partire dalla fase pre-laurea. I formatori hanno identificato quattro fattori che contribuiscono al successo della formazione sul miglioramento della qualità: 1. L’insegnamento di concetti e strumenti di miglioramento 2. La disponibilità di Data Base 3. Le caratteristiche di un team affiatato e un senso di appartenenza nel processo 4. L’accesso alle informazioni e alle risorse necessarie per portare avanti il miglioramento, così come letteratura, data base e fondi Numerose indagini, interviste mirate agli stakeholders del sistema hanno messo in evidenza gli ambiti di formazione indispensabili ed imprescindibili per il miglioramento della qualità nella Casa della Salute (tab.6). Essi sono schematicamente:

Tabella 6. Ambiti di formazione per il miglioramento qualità 1. Pazienti/cittadini: identificazione delle persone o gruppi di pazienti e valutazione delle loro esigenze sanitarie e preferenze 2. Sanità come processo/sistema: identificazione dell'interdipendenza tra utenti del servizio, procedure, attività e tecnologie utilizzate per soddisfare le esigenze degli individui e delle comunità.

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3. Misure e variazioni: utilizzo di indicatori per rilevare variazioni nelle prestazioni, al fine di migliorare la progettazione dell’assistenza sanitaria. 4. Guidare e produrre il cambiamento nella sanità: metodi e competenze per produrre il cambiamento in organizzazioni complesse, tra cui la gestione strategica delle persone e del loro lavoro. 5. Collaborazione: conoscenze e competenze necessarie per lavorare in modo efficace in gruppo e capire le prospettive e le responsabilità di altri. 6. Sviluppo di nuove conoscenze: riconoscere ed essere in grado di sviluppare nuove conoscenze. 7. Contesto sociale e responsabilità: comprensione del contesto sociale della sanità, compreso il contesto finanziario. 8. Competenze professionale: avere conoscenze professionali e capacità di applicare e collegare gli altre sette domini. Ciò include competenze di base definite dagli organismi accademici e quelle fornite dalle organizzazioni professionali. Poiché la sicurezza dei pazienti è una delle tematiche principali con cui i sistemi sanitari devono confrontarsi e costituisce uno degli ambiti fondamentali del governo clinico, deve rappresentare un elemento essenziale nella formazione per il miglioramento della qualità. Nel 2004 l’Australian Council for Safety and Quality in Health Care ha riconosciuto che la mancanza di un framework completo che descriva le competenze per la sicurezza dei pazienti costituisce una barriera per garantire la presenza di professionisti competenti e “performanti” ai fini della sicurezza. Sono state identificati 7 domini che costituiscono il framework (Tab. 7):

Tabella 7. Ambiti formazione per la Sicurezza del paziente 1 Comunicazione efficace che comprende il coinvolgimento dei pazienti, la

comunicazione del rischio, la comunicazione onesta e trasparente in caso di eventi avversi, il consenso informato, la cultura del rispetto e della consapevolezza

2 L’identificazione, la prevenzione e la gestione degli eventi avversi e dei near miss che comprende: il riconoscimento, la segnalazione e la gestione degli eventi avversi e dei near miss, la gestione del rischio, l’analisi degli errori, la gestione dei reclami

3 Utilizzo delle evidenze e delle informazioni che comprende l’uso delle best migliori pratiche evidence-based disponibili, l’uso dell’information technology

4 Lavorare in sicurezza cioè capacità di lavorare in gruppo e di leadership, conoscere i fattori umani, la complessità delle organizzazioni, assicurare la continuità delle cure, gestire la fatica e lo stress

5 Rispetto dell’etica che comprende il mantenimento dell’idoneità al lavoro e i comportamenti

6 Formazione continua cioè considerare il lavoro come un luogo per apprendere e per insegnare

7 Tematiche specifiche ad esempio sicurezza in chirurgia o nell’uso dei

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farmaci Sebbene tali argomenti vengano trattati in vari corsi, mancano attualmente programmi che li includano in modo complessivo sia nella formazione di base sia in quella continua, ciò influisce negativamente sull’acquisizione di una cultura profonda della sicurezza. 4.3 Obiettivi formativi relativi alla casa della salute La swot analysis effettuata come lavoro progettuale ha portato a definire quelli che sono gli obiettivi formativi generali su cui dovrà essere impostato il progetto di Formazione generale (Tab.8):

Tabella 8. Obiettivi formativi relativi alla Casa della Salute 1 Percorsi clinico - assistenziali/diagnostici/riabilitativi, profili di assistenza - profili di cura 2 Integrazione tra assistenza territoriale ed ospedaliera 3 Modello per intensità di cura 4 Modelli organizzativi e assistenziali per il funzionamento delle Case della Salute 5 Percorsi Clinico - assistenziali per l'Emergenza (vittime di violenza, ecc.) e Rete

della gestione delle patologie tempo dipendenti 6 Applicazione del DPCM 1.4.2008: dalla valutazione alla presa in carico territoriale

dei pazienti internati in OPG 7 Sicurezza e rischio clinico 8 Legge 190 del 6 novembre 2012 in materia di prevenzione e repressione della

corruzione e dell’illegalità nella Pubblica Amministrazione 9 Screening – qualificazione programmi di screening oncologici e adeguamento

agli standard nazionali (Definizione e realizzazione di Piani di formazione per le varie figure professionali coinvolte nella presa in carico della persona con neoplasia - Oncology Care Manager). Screening audiologico neonatale.

10 Diffusione di cultura digitale: saper fare tecnologico,utilizzo di strumenti digitali di programmazione, gestione, sicurezza operativa e del dato nei sistemi di sanità digitale.

11 Miglioramento dei processi di educazione terapeutica per singoli pazienti o target di assistiti

4.4 Le categorie professionali da formare nella Casa della Salute Il programma di formazione predisposto per l'avvio di una Casa della Salute dovrà essere partecipato da tutti i Professionisti coinvolti nella gestione, organizzazione e coordinamento dell’attività all’interno della stessa. Questo significa che, nonostante il programma generale sarà accreditato presso AGENAS per il rilascio di crediti ECM alle figure professionali in obbligo formativo, dovrà coinvolgere ora in qualità di discente, ora in qualità di tutor/docente,qualsiasi soggetto implicato nel processo di messa in

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funzione della Casa della Salute (OSS, dirigenti amministrativi, Ingegneri esperti in ICT, impiegati front office, etc). A titolo semplificativo si inseriscono le figure professionali del settore socio-sanitarie:

Tabella 9. Figure professionali settore socio- sanitario Medico Chirurgo Allergologia e immunologia clinica

Anatomia patologica Anestesia e rianimazione Angiologia Audiologia e foniatria Biochimica clinica Cardiologia Chirurgia generale Chirurgia vascolare Continuità assistenziale (ex Guardia Medica) Dermatologia e venereologia Ematologia Endocrinologia Farmacologia e tossicologia clinica / AREE PROFESSIONALI Fisiatria Gastroenterologia Genetica medica Geriatria Ginecologia e ostetricia Igiene degli alimenti e della nutrizione Igiene, epidemiologia e sanità pubblica Malattie dell’apparato respiratorio Malattie infettive Malattie metaboliche e diabetologia Medicina del lavoro Medicina dello sport Medicina e chirurgia di accettazione e d’urgenza Medicina fisica e riabilitazione Medicina generale (Medici di Famiglia) Medicina interna Medicina legale Medicina trasfusionale Microbiologia e virologia Nefrologia Neonatologia Neurofisiopatologia Neurologia

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Neuropsichiatria infantile Neuroradiologia Oncologia Ortopedia e traumatologia Otorinolaringoiatria Patologia clinica (laboratorio di analisi chimico–cliniche e microbiologia) Pediatria Pediatria (Pediatri di libera scelta) Psichiatria Psicoterapia Radiodiagnostica Radioterapia Reumatologia Scienze dell’alimentazione e dietetica Urologia

Odontoiatra Odontoiatria e protesi dentaria Odontostomatologia Ortognatodonzia

Farmacista Biochimica clinica Farmacia ospedaliera

Biologo Chimico Fisico Psicologo Assistente sanitario Dietista Educatore professionale Fisioterapista Infermiere Care Manager Case Manager Operatore Socio Sanitario (OSS) Infermiere di famiglia Operatore associazione pubblica di volontariato

Infermiere pediatrico Logopedista Ortottista/Assistente di oftalmologia Ostetrica/o Tecnico della riabilitazione psichiatrica

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Tecnico della fisiologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare

Tecnico audiometrista

Tecnico audioprotesista

Tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro

Tecnico di neurofisiopatologia

Tecnico ortopedico

Tecnico di laboratorio biomedico

Tecnico sanitario di radiologia medica

Tecnico della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva

Terapista occupazionale

Odontotecnico

Assistente Sociale

A queste si aggiungono le figure professionali del settore amministrativo -gestionale.

Tabella 10. Figure professionali settore amministrativo-gestionale Assistente sociale Personale addetto PUA-CUP Personale Amministrativo Dirigente settore Amministrativo Personale Tecnico Informatico 4.5 Metodologia didattica La differenza sociale, culturale, esperienziale tra i diversi soggetti destinatari dei processi formativi, se da un lato rappresenta un gap, deve essere colta come opportunità per sperimentare un percorso di integrazione quale strumento da amplificare e trasferire in ogni direzione. In virtù di ciò,alla didattica tradizionale, basata sulla trasmissione di concetti teorici, si è affiancata una metodologia di tipo esperienziale che parte dal presupposto che l'apprendimento avviene tramite l'esperienza. L'adozione di tecniche e metodologie didattiche che integrino e superino il tradizionale modello di erogazione frontale ha l'obiettivo di offrire modelli di apprendimento, basati su casi propri della realtà organizzativa dei partecipanti e sulla presentazione di esercitazioni utili a contestualizzare piuttosto che astrarre. Tale approccio didattico consente l'applicazione concreta degli strumenti acquisiti durante le lezioni e la verifica dell'apprendimento attraverso la sperimentazione.

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• E-Learning Parte della didattica verrà svolta in modalità Elearning attraverso l’ausilio di apposita piattaforma, un learning management system per la gestione dei corsi in modalità distance learning. La tecnologia permette di condividere materiali didattici, di svolgere verifiche di apprendimento online e di mantenere traccia delle discussioni tematiche attraverso forum online e sistemi di comunicazione elettronica. Alcune sessioni didattiche, inoltre, saranno svolte attraverso video lezioni che i partecipanti potranno seguire in modalità sincrona o, in caso di impossibilità a partecipare, in modalità asincrona. La lezione sarà infatti registrata. • FSC Formazione sul Campo La maggior parte dei format di formazione prevederà sessioni da svolgere in modalità di FSC - Formazione sul Campo. Questo tipo di formazione permette un maggior coinvolgimento in quella che è la situazione oggettiva lavorativa e stimola la capacità di problem solving ed analisi dei risultato ottenuti. Inoltre rappresenta un'importante occasione di scambio di conoscenze/competenze sia tra pari, che tra soggetti che, con compiti e ruoli differenti, dovranno ruotare intorno al paziente preso in carico. • RES Formazione Residenziale E' impossibile per progetti di tale impegno, prescindere da sessioni di Formazione Residenziale. Quest'ultimo tipo di formazione rappresenta da sempre il momento di incontro tra professionisti, scambio in maniera non strutturata di informazioni, competenze, conoscenze, sensazioni oltre che possibilità di allargare la propria cerchia di conoscenze in ambito professionale. • Formazione Blended La combinazione di più approcci e tecnologie di insegnamento e di apprendimento (blended learning) consentirà di creare un ambiente e un contesto di apprendimento variegato e dinamico in grado di aumentare il grado di partecipazione individuale e di favorire l’apprendimento. I moduli base di formazione, quelli cioè rivolti a "tutte le professioni" saranno predisposti affinché possano essere partecipati in maniera sincrona (RES) che asincrona(FAD) al fine di garantire a ciascun discente di poter scegliere la modalità ed i tempi migliori per formarsi. Grazie all'utilizzo delle nuove acquisizioni in ICT saranno inoltre introdotti alcuni nuovi strumenti formativi: La Community- Learning che favorirà lo scambio di esperienze pratiche, conoscenze teoriche e confronti su problemi pratici della propria attività attraverso l'utilizzo degli strumenti già in uso quotidianamente(Facebook, WhatsApp, Forum dedicati). Il percorso di formazione si sviluppa su aree tematiche prioritarie per le competenze da acquisire/rafforzare. Dovrà essere utilizzata una didattica di tipo attivo, in linea con i principi dell’apprendimento dell’adulto. I discenti avranno modo di sperimentarsi in

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simulazioni ed esperienze pratiche in situazione protetta. La metodologia sarà finalizzata alla massima valorizzazione delle esperienze e delle competenze già in possesso dei partecipanti. I moduli tematici prevedono testimonianze di professionisti della sanità relativamente ad esperienze di eccellenza regionali e nazionali sulle materie oggetto di apprendimento. Alla formazione d’aula si affiancheranno ore di lavoro in equipe a distanza per lo sviluppo di un Project Work su criticità ritenute prioritarie nella propria realtà territoriale. I progetti di miglioramento della qualità elaborati saranno oggetto di valutazione finale da parte di un Referee che valuterà la corretta applicazione delle metodologie e degli strumenti proposti nel percorso formativo, al fine di una “Certificazione di equipe” dell’esperienza formativa maturata. L’interno percorso sarà preceduto da un Seminario inaugurale di avvio del progetto formativo.

Tabella 11. Esempio di modulo formativo FORMAZIONE IN AULA - Testimonianza e confronto sulla tematica proposta con professionisti della sanità tra i più esperti a livello regionale e nazionale (8-16 ore di formazione) FORMAZIONE SUL CAMPO-Lavoro in equipe a distanza per lo sviluppo di un Project Work su criticità operative della propria realtà territoriale (40 ore formazione asincrone attraverso supporto telematico) VALUTAZIONE RISULTATI P.W Valutazione risultati de lavoro congiunto e validazione della corretta applicazione metodologie (4 ore di formazione) CERTIFICAZIONE DI EQUIPE Relativa all'esperienza formativa maturata ed al miglioramento delle qualità nella pratica clinica gestionale VALUTAZIONE IMPATTO DELLA FORMAZIONE A distanza di 6/12 mesi uno strumento di valutazione individuale al partecipanti al fine di valutare l'impatto nella propria realtà organizzativa del percorso formativo. 4.6 Moduli formativi prioritari ed essenziali L'analisi delle criticità riscontrate al nascere delle Case della Salute in Italia, la valutazione delle conoscenze e delle competenze necessarie ai soggetti inclusi a vario livello nella costituzione della Casa della Salute e nell'erogazione dei servizi Sociosanitari, affiancata alla swot analysis effettuata, ha portato a definire i moduli formativi prioritari ed imprescindibili da erogare prima e nel primo anno dalla nascita di una Casa della Salute o di un sistema di erogazione di servizi sociosanitari territoriale simile. Tali moduli dovranno essere quanto più possibili partecipati da tutti i soggetti sanitari e non implicati nell'erogazione dei servizi sanitari e sono alla base della condivisione delle conoscenze e competenze fondamentali per la governance di una struttura sanitaria territoriale. I Moduli formativi sono:

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• 1 Modulo - La Casa della Salute: quadro normativo ed organizzazione dei servizi di assistenza sociosanitaria

� Aspetti legislativi e regolamentari � Distretti sanitari e integrazione territorio-ospedale � Le strutture di assistenza territoriale � L’assistenza sanitaria territoriale: governance e organizzazione � L’integrazione socio-sanitaria � Organizzazione dell’assistenza territoriale: ASL, Distretti Medici di base e pediatri di

libera scelta � Modelli associativi attuali: medicina di rete, medicina di gruppo, medicina in

associazione, Nuclei di Cure Primarie, Gruppi di Cure Primarie � Modelli associativi previsti nella legge Balduzzi: Aggregazioni Funzionali Territoriali

(AFT) e Unità � Complesse di Cure Primarie (UCCP) � Le Case della Salute in Italia e nel Lazio: modelli organizzativi e di funzionamento � Assistenza domiciliare, assistenza residenziale

• 2 Modulo - Pianificazione e controllo di gestione

� Strumenti di pianificazione � La gestione del personale e l'applicazione degli istituti contrattuali � Controllo di gestione e contesto organizzativo � Misurazione della performance dell’organizzazione � Condizioni operative standard e profili di cura � Budgeting: il controllo di gestione e l'appropriatezza allocativa � Uso del reporting nei processi decisionali: finalità, principi generali, tipologie di

reporting interno � Gli strumenti informatici a supporto della gestione

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• 3 Modulo - Gestione delle risorse umane

� Principali strumenti di gestione strategica delle risorse umane per il miglioramento della performance

� Ruoli organizzativi e individuazione/gestione delle competenze ( mappatura, valutazione e acquisizione)

� Coinvolgimento e motivazione del personale � Le basi della motivazione: performance individuale e di gruppo � Gli stili manageriali per motivare i collaboratori � Modelli e strategie personali per motivarsi anche in contesti non favorevoli � Metodi e strumenti per il team working � Definizione e condivisione degli obiettivi comuni � Negoziare per integrare interessi diversi � Tecniche per stabilire confronti costruttivi � Il processo di audit come strumento di confronto e condivisione � La presa in carico multi professionale � La valutazione integrata del contesto e della domanda.

• 4 modulo - Tecniche di comunicazione

� Comunicare l'Identità dell’Istituzione, valori, missione � La comunicazione interna nel quadro della comunicazione globale � Analisi delle esigenze di comunicazione � Strumenti della comunicazione interna: riunioni, conferenze, newsletter, giornali

interni � Organizzazione e scelta dei contenuti: rilevanza, impatto, assertività. Regole della

chiarezza espositiva � La gestione delle relazioni, la gestione dei conflitti � Come migliorare l’incisività e la chiarezza espositiva delle comunicazioni in pubblico

(public speaking) � Come attuare gli atteggiamenti che favoriscono una comunicazione efficace � L'accoglienza e la multiculturalità � L'educazione terapeutica � L'informazione al cittadino � La comunicazione efficace verbale e paraverbale

• 5 modulo - Digital empowerment

� Le competenze digitali a supporto dell'innovazione � Il ruolo della Sanità digitale nel nuovo Patto della Salute � Nuove regole tecniche per la conservazione in ambiente digitale � Telemedicina: una'opportunità per i cittadini, professionisti e Sistema Sanitario � La Privacy in ambito sanitario � Definizione e valutazione delle competenze digitali in ambito sanitario

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• 6 modulo - Time management e problem solving

� La logica strategica in ambito organizzativo � Definire l’obiettivo in maniera pragmatica � Strategie per creare soluzioni alternative a quelle disfunzionali � Gestione degli obiettivi complessi e articolati � Dalla propria consapevolezza manageriale e personale all’ottimizzazione della risorsa

tempo � Quali vantaggi ottenere da una migliore gestione del tempo � Riconoscere i propri margini di manovra � Pianificare e organizzare il proprio tempo � Utilizzo semplice degli strumenti a sostegno: work breakdown structure, Gantt e

agenda � Delega delle attività

4.7 La formazione specifica per le nuove figure professionali sanitarie: il Care Manager, l’infermiere di famiglia Come già evidenziato nel corso del lavoro svolto, la Casa della Salute prevede alcune nuove figure professionali (il care manager) o ruoli nuovi per alcune figure professionali sanitarie (l’Infermiere di Famiglia) Per queste figure professionali quindi dovrà prevedersi un percorso di formazione specifico oltre la partecipazione dei moduli formativi già indicati ed a ricaduta generale. • Modulo di formazione per il care manager L’idea alla base di questo corso di formazione è la preparazione di figure professionali dedicate, i care manager, cioè infermieri qualificati, che interagiscono con i pazienti per aiutarli nell’autogestione delle proprie patologie o per educarli a stili di vita più idonei al mantenimento della propria salute, per fornire ai pazienti una nuova forma di assistenza più accessibile e diretta di quelle usualmente presenti. Tale figura quindi non sostituisce alcuna professionalità e ruolo medico ma piuttosto si affianca ad essi in modo coordinato costituendosi quale facilitatore e guida per l’utente e per i colleghi più inesperti. Il progetto organizzativo per la Casa della Salute, costruito dal Responsabile della Direzione delle professioni sanitarie, prevede per ogni area omogenea la presenza di un “Care manager“ quale referente per il gruppo professionale nel caso fosse individuato dallo stesso un “paziente difficile” in termini di continuità assistenziale ospedale-domicilio (dimissione difficile). Le funzioni principali del care manager nell’ambito della particolare realtà della Casa della Salute sono, nello specifico:

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� analisi dei casi da prendere in carico e ricerca informazioni specifiche; � negoziazione con paziente/parente sugli obiettivi realisticamente raggiungibili; � pianificazione del percorso di dimissione; � impostazione e verifica piani educativi; � valutazione del raggiungimento degli obiettivi; � valutazione e gestione delle ferite croniche; � colloqui con parenti, care giver e paziente; � colloquio con infermieri territoriali, assistenti sociali ospedalieri e territoriali, MMG; � responsabilità della documentazione assistenziale per la dimissione: predisposizione

della lettera di dimissione infermieristica nella quale vengono riportati i vari step del percorso del paziente, la loro evoluzione durante il ricovero, il piano terapeutico oltre che il percorso educativo instaurato con la famiglia e i risultati ottenuti. Su tali funzioni specifiche sarà modulato il percorso formativo ad hoc con il coinvolgimento di figure professionali che già svolgono questo ruolo e professionisti sanitari implicati nella gestione delle cronicità a domicilio. A titolo di esempio: ECM relativo alla formazione del Care Manager in ambito cardiovascolare: Il corso è destinato alla formazione dei Care Manager nell'ambito della prevenzione cardiovascolare. Al termine del percorso formativo, il Care Manager dovrà essere in grado di: - conoscere, applicare e trasmettere i principi della prevenzione cardiovascolare; - saper lavorare in equipe assistenziale; - conoscere e saper applicare gli 8 principi basilari del disease management; - promuovere il coinvolgimento, la formazione e l'empowerment del paziente anche attraverso l'utilizzo di tecniche di counseling; - saper fare il coaching degli assistiti; - raccogliere e registrare i dati e gestirli attraverso una piattaforma. Inoltre il corso fornirà elementi per l'implementazione del Disease management della prevenzione Cardiovascolare, ovvero la gestione dei pazienti in prevenzione cardiovascolare primaria e secondaria e degli elementi che ne caratterizzano il profilo assistenziale. Particolare enfasi verrà posta su: - approccio educativo focalizzato sul cambio di comportamenti e attitudini, oltre che sulla acquisizione di nuove conoscenze scientifiche; - apprendimento in gruppo; - apprendimento contestuale del profilo assistenziale del piano di prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari, adattato alla realtà dei partecipanti e orientato alla qualità dell'attenzione; - sviluppo della consuetudine di valutazione della propria pratica professionale ed analisi dei propri errori.

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- promozione di una cultura del cambiamento e rinnovamento della pratica professionale. Infine il corso mira a migliorare le capacità relazionali e comunicative nella propria pratica professionale in tema di applicazione del profilo di cura e di attivazione di un processo di cambiamento degli stili di vita del paziente, nel rispetto delle sue specifiche esigenze. • L'infermiere di famiglia La popolazione anziana rappresenta oggi circa il 22% del totale, ma fra 20 anni le stime demografiche rilevano che supererà il 30% in Italia (ISTAT, 2014). Questo trend evidenzia con forza la necessità di rivedere il sistema di organizzazione dell’assistenza che inevitabilmente dovrà abbandonare la logica centrata sull’ospedale, per accogliere le sfide poste dalla Medicina territoriale e dal settore socio-sanitario. In questo nuovo scenario, quello della cronicità, caratterizzato da una pluralità di complesse questioni - politiche, economiche, etico deontologiche. Gli Infermieri possono portare una valida risposta ai bisogni di salute espressi dalla popolazione, attraverso l’Infermiere di famiglia e di comunità, il cui intervento si esplica in ambito territoriale ed è teso a garantire l’assistenza ai pazienti cronici che non richiedono cure intensive o ricoveri ospedalieri. Il contributo dell’Infermiere di famiglia, noto da tempo in ambito internazionale, è descritto e validato da rigorosi studi di ricerca che ne hanno provato in modo inconfutabile l’efficacia nella presa in carico dell’Assistito, in una logica di Team multi-professionale. Una tale concezione dei servizi, consente all’Assistito di ricevere cure appropriate direttamente presso il proprio domicilio, con la prospettiva di ridurre gli accessi al Pronto Soccorso ed i ricoveri incongrui, che spesso rappresentano l’unica alternativa per i famigliari e l’entourage del paziente, incapaci di far fronte ai bisogni di salute del loro congiunto. Master di I livello in "Infermiere di Famiglia e di comunità" Il Master di I livello in ”Infermiere di famiglia e di comunità” ha lo scopo di formare infermieri specialisti per le competenze relative all’area delle Cure Primarie, Servizi Territoriali e Distrettuali. Si tratta di un corso di formazione avanzata per l’acquisizione di competenze specifiche in merito al continuum assistenziale, compresa la promozione della salute, la prevenzione della malattia, la riabilitazione e l’assistenza infermieristica a tutte le persone della comunità, sia che vivano con altri in una casa sia che si tratti di persone senza dimora e/o in qualche modo emarginate. Al termine del master lo studente è in grado di: • Effettuare un'analisi della comunità oggetto d'indagine • Gestire (pianificare, realizzare, monitorare e valutare) strategie assistenziali globali, continue, tempestive e di elevata qualità: in risposta ai bisogni di salute e ai problemi fisici, psicosociali complessi, reali o potenziali che possono manifestarsi nelle persone

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dalla nascita alla fine della vita; riferite a particolari condizioni di elevata dipendenza o vulnerabilità della persona assistita, della sua famiglia o di una comunità. • Realizzare un'assistenza infermieristica centrata sui problemi di salute e le necessità della persona assistita e/o la famiglia in relazione all'età, al grado di autonomia, alla necessità di mantenere e sviluppare legami affettivi e sociali; • Gestire (pianificare, realizzare, monitorare e valutare) il processo infermieristico in cooperazione con la persona, la famiglia e la comunità nell'ambito del gruppo di lavoro; • Promuovere l'educazione terapeutica della famiglia, della persona e del caregiver; • Contribuire alla promozione della salute attraverso l'educazione alla salute della popolazione, la prevenzione e la diagnosi precoce; • Applicare i processi assistenziali nei contesti di sanità pubblica; • Applicare interventi di empowerment sociale e self-empowerment; • Partecipare alle attività di formazione del personale; • Valutare l'efficacia di interventi di prevenzione effettuati nella famiglia, in contesti socio sanitari, territoriali ed educativi; • Partecipare alle attività di ricerca; • Offrire consulenza ad altri operatori dei Servizi; • Promuovere la costituzione di gruppi auto-aiuto e offrirvi consulenza Il Master Universitario è di durata annuale e prevede un monte ore di 1500 articolato in: lezioni frontali, esercitazioni pratiche-stage, seminari, attività di studio e preparazione individuale. All’insieme delle attività formative previste, corrisponde l’acquisizione da parte degli iscritti di 60 crediti formativi universitari (C.F.U.). 4.8 La formazione relativa ai percorsi di cura e di prevenzione ed a quelli assistenziali sociosanitari Al fine di favorire la collaborazione, condivisione di obiettivi e strategie relative alla presa in carico dei pazienti in percorsi di assistenza e cura delle patologie croniche, verranno organizzati corsi specifici monotematici rivolti a tutti i professionisti socio sanitari coinvolti nel percorso di riferimento. Tali corsi avranno anche l’obiettivo di condividere le metodiche di rilevazione dati e di omogeneizzare i modus operandi al fine di sinergizzare le forse e determinare un miglioramento delle cure prestate. 5. LE RISORSE ECONOMICHE NECESSARIE Così come ripreso dai Programmi Operativi 2013-2015, nel Comparto Sanità la formazione obbligatoria (sulla base di un quadro normativo articolato, sia statale che regionale) riguarda tutto il personale sanitario per l’acquisizione del numero di crediti ECM (n 150 in tre anni) previsti dalla normativa vigente. Nella formazione

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obbligatoria rientrano anche alcune figure impegnate in servizi specifici, come ad esempio i professionisti dei settori dell’AIDS e della celiachia. Inoltre, non tutte le attività di formazione del personale sono assoggettabili alle riduzioni di spesa previste dall’art. 6, comma 13 della legge n. 120/2010, in quanto molte di esse sono connesse a percorsi il cui svolgimento è da ricondursi alla formazione obbligatoria per legge. E’ infatti necessaria una distinzione tra la formazione che deriva da poteri discrezionali in ordine alla decisione di autorizzare o meno l’intervento formativo e quella obbligatoria, laddove disposizioni di legge prevedano specifici interventi formativi, collegati allo svolgimento di particolari attività. Il quadro normativo più articolato in tal senso è quello previsto dal d.lgs. n. 81/2008, inerente la sicurezza sul lavoro. Le Amministrazioni devono assicurare altresì la formazione obbligatoria anche ai responsabili del trattamento dei dati personali (art. 19, comma 6, all. b del d.lgs. n. 196/2003) ed agli operatori deputati a gestire tali dati. Va anche assicurato che gli adempimenti previsti per l’applicazione della legge 190 del 6 novembre 2012 in materia di “prevenzione e repressione della corruzione e dell’illegalità nella Pubblica Amministrazione” siano realizzati, al fine di individuare tutti gli interventi idonei a prevenire, nelle strutture sanitarie regionali, i rischi specifici di corruzione e di illegalità. Quanto detto evidenzia come le risorse da destinare alla formazione nelle Aziende e Strutture Sanitarie, pur nell’azione di contenimento richiamata nei Piani Operativi, devono essere prioritariamente destinate agli interventi di formazione finalizzati ad assicurare il raggiungimento del credito formativo previsto dagli obiettivi formativi regionali e nazionali per l’ECM. 6. PAROLE CHIAVE - “Casa” (nucleo - ambiente familiare) “Cittadino” - “Salute” (stato di benessere psico-fisico ) - Medicina di Base - Presa in carico patologie croniche - Medicina d’iniziativa - Integrazione Ospedale-Territorio - Continuità assistenziale - Integrazione professionale - A.D.I. - Ambulatorio infermieristico - Case Management

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Capitolo 5 : Ricerca sul campo: la Casa della Salute, integrazione oltre le mura - Modelli ed esperienze di attuazione 1) Lazio – ACQUAPENDENTE: OSPEDALE E CASA DELLA

SALUTE, UNA COPPIA DI FATTO di Pierpaolo Medori

CONTESTO L’Ospedale di Acquapendente ha una storia antica, dato che le sue origini vengono fatte risalire al 1421. All’epoca si trattava di una struttura di sosta, ricovero e assistenza per pellegrini e luogo di cura per ammalati. Ha attraversato circa sei secoli subendo cambiamenti che possiamo definire di modesta entità se rapportati al tempo in cui si sono realizzati. Negli ultimi anni si è invece assistito ad un cambio di passo, ad una accelerazione, determinato da molteplici indicazioni progettuali, con ridefinizioni e frequenti cambiamenti di rotta. Tali proposte, che si sono succedute in un arco temporale molto ridotto, hanno seguito un percorso tortuoso, caratterizzato da continue

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modificazioni della direzione e da movimenti “a strappo”, che hanno suscitato nei cittadini e negli operatori un diffuso senso di incertezza e di disorientamento. L’Ospedale, fino ad allora punto di riferimento per i bisogni sanitari della popolazione aquesiana e degli abitanti dei paesi limitrofi, rappresentava anche un elemento di forte identificazione per un territorio che, da un punto di vista geografico, si trova all’estremo nord della provincia di Viterbo, al confine con le regioni Toscana ed Umbria. Tutto ebbe inizio con il D.C.A. 80 del 30.09.2010 e con il successivo D.C.A. 111 del 31.12.2010 in cui la Regione Lazio ridefinì le funzioni della struttura ospedaliera di Acquapendente, trasformando la stessa in Centro Clinico di Assistenza Distrettuale (CeCAD), struttura a vocazione multifunzionale ed a gestione multiprofessionale. All’interno del CeCAD erano previsti un Punto di Primo Intervento, una Degenza di Medicina per acuti con 8 posti letto, un Day Surgery Chirurgico, Attività Radiodiagnostiche e Laboratoristiche, e l’attivazione dell’Unità di Degenza Infermieristica (UDI), con caratteristiche intermedie tra il ricovero ospedaliero e l’assistenza domiciliare. Il D.C.A. della Regione Lazio U00428 del 04.10.2013 inerente le “Raccomandazioni per la stesura degli Atti Aziendali”, tenuto conto del D.C.A. n.206 del 2013, relativamente alla organizzazione delle Case della Salute, ed il D.C.A. 480 del 06.12.2013 “Bozza dei piani operativi 2013/2015”, identificavano la “Casa della Salute” come modello di riferimento per l’assistenza sanitaria integrata territoriale, assorbendo tutti i riferimenti precedenti (Ospedale Distrettuale e CeCAD) ed individuavano Acquapendente come Casa della Salute. Le direttive contenute nel successivo D.C.A. U0040 del 14.02.2014, relativo ai percorsi attuativi, allo schema di intesa ed ai requisiti minimi della Casa della Salute, venivano recepite nella Deliberazione n.614 del 15.07.2014 della A.U.S.L. di Viterbo che tracciava le linee programmatiche di attivazione della Casa della Salute di Acquapendente. Successivamente, in ottemperanza alla nota del Ministero della Salute DPGROGS 0026331-P-23/09/2014 recepita dalla Regione Lazio, dove veniva riconosciuta la struttura di Acquapendente come “Presidio Ospedaliero di zona particolarmente disagiata”, la A.U.S.L. di Viterbo, in data 14.10.2014 deliberava l’istituzione della Casa della Salute e Presidio Ospedaliero di zona disagiata nella struttura di Acquapendente. Tale riconfigurazione prevede attualmente, per quanto concerne il Presidio Ospedaliero di zona particolarmente disagiata, il seguente assetto organizzativo:

• Pronto soccorso con personale dedicato • 20 letti di degenza per acuti di medicina generale • Day surgery • Radiologia • Laboratorio analisi • Applicativi di Telemedicina (per teleconsulto e telediagnosi)

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Contestualmente, nell’ambito dello stesso Presidio Ospedaliero, la A.U.S.L. di Viterbo ha disposto la strutturazione delle seguenti funzioni caratterizzanti la Casa della Salute:

• Punto Unico di accesso (PUA) • Poliambulatorio specialistico integrato • Ambulatorio infermieristico • Continuità assistenziale • Assistenza Domiciliare Integrata • Day service • APA • Ambulatorio terapia antalgica • Degenza infermieristica • Postazione 118

Alla luce delle ultime direttive ed in considerazione della peculiarità del ruolo che il presidio di Acquapendente ha svolto e svolge per la popolazione del bacino di utenza, in relazione anche alle difficoltà di collegamento sia con i presidi ospedalieri della provincia che con il proprio DEA di riferimento (Belcolle), gli obiettivi ed il modello organizzativo debbono essere chiaramente tradotti nel contesto specifico che più precisamente di seguito viene descritto. Gli obiettivi che la Casa di Salute di Acquapendente si propone sono:

• sviluppare strategie preventive proattive nei confronti della popolazione affetta da patologie croniche (Chronic Care Model)

• attivare modelli organizzativi reticolari in grado di connettere i diversi setting assistenziali: ambulatoriale ( medicina generale, specialistica e socio sanitari), domiciliare ( medicina generale, specialistica, socio sanitaria), intermedio (ricovero a gestione infermieristica), di day-hospital, ricovero (ospedaliera acuzie, sub-acuzie) e residenzialità

• assicurare livelli di risposta in urgenza nell'ambito della rete di urgenza ed emergenza (Pronto Soccorso in zona disagiata e attivazione di percorsi in urgenza)

Va innanzitutto precisato che il bacino di utenza di Acquapendente fa riferimento ai seguenti dati rispetto alla popolazione della provincia di Viterbo:

Popolazione censita ISTAT

Popolazione pesata

VT1* 56194 61498Bacino di Acqupendente 24374 26674

* dati ISTAT al 1 gennaio 2011 Coerentemente ai macro obiettivi, il modello organizzativo prevede che le sue funzioni siano strutturate nel modo di seguito descritto, specificando che il termine

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“Area” assume, sia nel decreto sopracitato che a maggior ragione nel contesto di Acquapendente, più significati anche di tipo metaforico; ovvero luogo fisico (in cui si svolgono le attività sanitarie, socio sanitarie e di promozione della salute), luogo funzionale ( insieme di attività svolte da più professionisti appartenenti ad ambiti, discipline, livelli contrattuali diversi), funzioni da assicurare fino ad arrivare a definire alcune dimensioni dell'organizzazione. Tale livello di apparente ambiguità ha il significato di sottolineare come, al di là della strutturazione dei livelli di attività, sia necessaria una organizzazione flessibile che tenga insieme la logica dei percorsi e la logica dei servizi, superando completamente il modello divisionale sia ospedaliero che territoriale tradizionale.

1.1 Area dell' Assistenza primaria Questa area è meglio definita come Area dell'attività clinica di base e della Continuità assistenziale. Tale Area organizzativa e strutturale ha come obiettivo quello di assicurare la realizzazione dei modelli organizzativi reticolari ovvero connettere i diversi setting assistenziali. Verranno assicurati i seguenti livelli di attività: 1.1.1 Assistenza primaria garantita dal MMG e PLS L'attività prevista è rivolta in particolar modo a tutti pazienti affetti da patologie croniche a maggior impatto sociale (cardiovascolari, oncologiche, pneumologiche, metaboliche) attraverso condivisione e gestione dei pazienti anche con gli specialisti, avvalendosi di supporto di segreteria ed infermieristico, di archivi informatici e schede cliniche.

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Sarà necessario raggiungere accordi affinché forme associative di MMG possano garantire la loro presenza sia con locazione di ambienti interni che come turnazione aggiuntiva (o completamento di orario) delle UCP presenti sul territorio ed oggetto di contrattazione integrativa in attesa di nuovo accordo regionale. 1.1.2 Assistenza specialistica E' un area che ha come obiettivo la partecipazione al processo di deospedalizzazione dell'assistenza e di riduzione dei tempi di attesa attraverso la collaborazione con il MMG per la presa in carico e di continuità assistenziale o attraverso la gestione dei pazienti nei percorsi clinici definiti. La contiguità spaziale tra l'assistenza primaria e specialistica e la condivisione di percorsi clinici deve favorire la risoluzione di problematiche semplici anche in pazienti complessi o con caratteristiche che vengono definite di urgenza differibile. Gli specialisti adottano protocolli di comportamento clinico condivisi al fine di assicurare una gestione integrata ed omogenea sul territorio e nel rispetto della gestione per Percorsi clinici. Gli specialisti concorrono tutti con il loro livello di competenza e di abilità alla realizzazione di prestazioni ambulatoriali anche complesse (PAC/APA) e alle attività cliniche in setting diversi dall'ambulatoriale, in relazione alla esigenze e alla organizzazione data. L'organizzazione dell'area specialistica deve rispettare le caratteristiche previste dalla normativa vigente ovvero di Day-Service (DGR 143/06, DGR 922/06, DGR 143/06 DA 1/2010) 1.1.3 Assistenza Infermieristica L'assistenza infermieristica rappresenta l'asse portante dell'organizzazione della Casa della Salute nei diversi setting assistenziali al fine di favorire il massimo dell'autonomia del paziente e il processo di deospedalizzazione. L'assistenza infermieristica partecipa alla gestione delle patologie croniche e alla presa in carico a supporto dei MMG e degli specialisti, e assicura, in modo autonomo, l'erogazione dell'assistenza sia in regime ambulatoriale che di ricovero in relazione al piano terapeutico stabilito dal clinico. Al fine di garantire l'ottimizzazione delle risorse e la massima integrazione possibile all'interno della struttura di Acquapendente, la gestione infermieristica è unitaria ed è assicurata dalla Posizione Organizzativa della struttura che avrà cura, in relazione alle competenze/abilità dei singoli infermieri e alle esigenze dei coordinatori infermieristici, di assicurare la continuità organizzativa dei singoli servizi. 1.1.4 Ambulatorio Infermieristico L'ambulatorio infermieristico rappresenta quell'area di gestione autonoma dell'assistenza finalizzato ad assicurare le prestazioni previste nei PDTA e la continuità dell'assistenza di pazienti in carico sia ai MMG che agli specialisti dimessi o meno dai reparti di degenza.

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1.1.5 CAD, ADI E' possibile assicurare l'assistenza infermieristica, riabilitativa e socio-sanitaria al domicilio dei pazienti sia per bisogni semplici sanitari (CAD) che socio-sanitari (ADI) che complessi (ADIAI). L'accesso a tale tipologia di assistenza è assicurato attraverso il PUA e la eventuale valutazione multidimensionale. Tale tipologia di assistenza rientra tra le cure primarie nelle quali il MMG svolge un ruolo fondamentale di programmazione e verifica dell'assistenza erogata assieme ai servizi aziendali allo scopo preposti. 1.2 Area Pubblica Questa Area si distingue dalle altre perché rappresenta l'area strutturale ed organizzativa che assicura l'ingresso ai servizi territoriali in relazione alle caratteristiche del paziente e dei suoi percorsi. Nel caso della Casa della Salute di Acquapendente rappresenta anche lo snodo organizzativo tra funzioni strettamente ospedaliere e quelle territoriali in relazione al percorso in Urgenza/Emergenza. 1.2.1 Area Accoglienza Essendo la Casa della Salute un insieme integrato di servizi che si prende cura, fin dal suo accesso, del paziente, ne deriva che questa area rappresenti, funzionalmente, il punto di incontro tra il cittadino/paziente e il sistema organizzato dei servizi sanitari e socio-sanitari per il bisogno semplice o complesso, sia in elezione che in urgenza ed in urgenza differita. Per tale ragione la sua strutturazione comporta la necessità di definire sia il “front-office” di questo sistema, che il suo “back-office”, costituito da percorsi clinico assistenziali strutturati e legati anche al DEA (Dipartimento di Emergenza ed Accettazione). 1.2.1.1 Centro Unico di Prenotazione (CUP) Lo sportello CUP rappresenta, come noto, il luogo di accesso ai servizi ambulatoriali specialistici, sia erogati in forma semplice che complessa (Prestazioni Ambulatoriali Complesse -PAC/Accorpamento di Prestazioni Ambulatoriali -APA) presenti nell'azienda e collegati alla rete aziendale e regionale. E' presente una funzione “front-office” di informazione sulle agende, segretariato e prenotazione e cassa e di “back office” di verifica e registrazioni dei piani di lavoro e di contabilità di cassa. Gli operatori debbono anche essi, nel loro ruolo, contribuire a dare informazioni corrette ai cittadini e coordinate con gli operatori dei PUA che aiutino all'orientamento. Rappresentano pertanto un elemento portante del sistema di accesso ai servizi. 1.2.1.2 Punto Unico di Accesso Il Punto Unico di Accesso deve garantire l'accesso integrato ai servizi socio-sanitari, fornendo informazioni, guidando il cittadino all'interno del sistema e assicurando risposte concrete ai bisogni assistenziali semplici e complessi, anche sociali, come disciplinato dalla DGR n°315 del 8/07/2011.

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Presso il PUA sono svolte funzioni di “front office”, dedicato all'accoglienza, informazione ed orientamento e segretariato sociale, e di “back office” destinato, grazie alla continuità operativa ed organizzativa con il CAD e l'UVMD (Unità Valutativa Multidimensionale Distrettuale), alla valutazione/risoluzione dei bisogni semplici e complessi. Per la peculiarità della realtà di Acquapendente, tale collegamento può avvenire anche per percorsi interni alla struttura e all'Azienda, sia infermieristici che clinici, per favorire la risoluzione delle problematiche assistenziali senza duplicazione di percorsi, attraverso l'accesso ad agende interne del CUP. Analogamente per le prestazioni sociali assicurate dal Comune stesso di Acquapendente, questo si farà carico dell'integrazione con gli altri comuni del bacino di utenza. 1.2.2 Pronto Soccorso aree disagiate Il Pronto Soccorso, proprio per le caratteristiche di contesto logistico ovvero di lontananza dal DEA di I livello, sarà assicurato da personale ospedaliero dedicato e funzionalmente collegato al DEA, sia attraverso l'organizzazione del DEA stesso sia attraverso il tavolo per l'emergenza cui partecipa il Direttore dell’ARES 118, che ha il compito di definire gli assetti organizzativi relativi all'assistenza in condizioni di Emergenza e i conseguenti livelli di integrazione con la rete del 118. Attualmente presso il Pronto Soccorso è attivo il collegamento telematico con l'UTIC di Viterbo per la lettura e refertazione degli ECG e sono attive le refertazioni on line radiologiche e laboratoristiche. E' attiva la reperibilità radiologica ed internistica. 1.2.2.1 Area di sorveglianza temporanea E' da prevedere un'area di sorveglianza, con ambulatori attrezzati allo scopo, a disposizione dei MMG, per pazienti che hanno necessità di effettuare accertamenti clinici non erogabili a domicilio ( esami diagnostici per pazienti in ADI per acuzie di patologie complesse di breve durata). Tale area può essere collocata anche in prossimità dell'ambulatorio infermieristico. 1.3 Moduli Funzionali Aggiuntivi In relazione alle caratteristiche del contesto e della disponibilità dell'offerta sono previsti moduli funzionali aggiuntivi che hanno l'obiettivo di integrare le componenti mancanti in termini di setting assistenziali o che rappresentano attività assistenziali storicamente assicurate o di nuova istituzione in relazione alle riorganizzazioni in atto. 1.3.1 Area delle Cure intermedie a gestione infermieristica (UDI) E' prevista la presenza di posti letto per le cure intermedie che non rientrano nel novero regionale dei pl per acuti. Tale area è funzionalmente collegata all’ UVMD al fine di assicurare la continuità delle cure. Stante l'attuale caratteristica organizzativa della Casa della Salute di

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Acquapendente, l'eventuale urgenza notturna e festiva è assicurata dal medico di guardia interno alla struttura, in attesa di stipulare specifici accordi con i MMG e della Continuità assistenziale per la gestione clinica degli stessi. 1.3.2 Area della Diagnostica Questa area rappresenta un'area funzionale e di supporto ai processi clinici che non necessariamente è spazialmente compatta, in quanto è legata alla attività più o meno invasiva e alle caratteristiche dell'attività specialistica stessa ed al conseguente livello di evoluzione tecnologica con l'introduzione della telemedicina. L'attività sarà rivolta non solo in favore dei pazienti che accedono alla struttura e che sono in carico alle aree di degenze ma anche, là ove possibile, presso il domicilio del paziente per i pazienti in carico all'assistenza domiciliare o su richiesta del MMG. 1.3.2.1 Diagnostica per Immagini La diagnostica per immagini, per la struttura di Acquapendente, prevede attività radiologica con radiologia tradizionale, TAC, RNM articolare ed ecografia. E' inoltre inserita nella rete radiologica aziendale attraverso il sistema RIS-PACS che consentirà la lettura delle immagini anche dal presidio di Viterbo (Belcolle), permettendo l'utilizzo di pareri clinici specialistici non presenti nella struttura, sia per il percorso elettivo che per l'urgenza. La diagnostica cardiologica di base è disponibile grazie al collegamento on line con l'UTIC di Belcolle per il percorso in urgenza ma è previsto un potenziamento di detta attività attraverso l'istituzione di un ambulatorio di II livello e l'attivazione del Percorso Scompenso cardiaco. La diagnostica per immagini cardiologica sarà anche essa integrata al RIS, permettendo una gestione del paziente presso la struttura di Acquapendente attraverso la rete cardiologica. 1.3.2.2 Diagnostica di Laboratorio Verranno assicurati tutti i prelievi, sia programmati che in urgenza, tutti i giorni con consegna della refertazione on line accessibile anche attraverso web da casa. 1.3.2.3 Diagnostica e terapia specialistica L'attività specialistica presso la struttura di Acquapendente si esplica oltre che verso una attività diagnostica anche terapeutica, in relazione alle risorse tecnologiche attualmente presenti o da potenziare ed attraverso l’utilizzo dei setting assistenziali consentiti dal livello di complessità della struttura. 1.3.2.4 Centro Territoriale per le Demenze E' possibile attivare percorsi integrati coordinati con il Centro UVA di Viterbo. 1.3.2.5 Centro per la Terapia del Dolore e delle Cure palliative

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Il trattamento del Dolore rappresenta uno degli obiettivi del PSN e Regionale, ed è considerato espressione di un livello di maturità organizzativa di un sistema sanitario. La sua realizzazione da parte di una organizzazione sanitaria risente molto della dimensione culturale della organizzazione stessa ma anche dei pazienti. Questo aspetto è così rilevante che il trattamento del dolore, pur rientrando tra le attività clinico-assistenziali ordinarie, quando questo assume caratteristiche di cronicità e con scarsa risposta alla terapia ordinaria, richiede competenze specialistiche, utilizzo di presidi e di tecniche anche invasive, che debbono essere calibrate sulle condizioni del paziente e in relazione alla sua patologia. Il Centro per la Terapia del Dolore e delle Cure palliative svolge un ruolo essenziale per il trattamento del dolore cronico anche non oncologico e post chirurgico e rappresenta uno snodo organizzativo della rete aziendale per il trattamento del dolore. L'attività, assicurata dall'utilizzo di protocolli aziendali e da sistemi di registrazione comuni agli altri centri, consentirà di valutare i risultati di efficacia di risposta ai bisogni dei cittadini. Tale attività verrà assicurata ai pazienti inseriti nei percorsi o che accedono ambulatorialmente alla struttura ma anche a domicilio per tutti quei pazienti per i quali ne fa proposta il Medico del CAD o il MMG, previa valutazione da parte dell'anestesista.

RIFLESSIONI I provvedimenti decisionali previsti nei vari D.C.A. della Regione Lazio, volti al depotenziamento progressivo della struttura ospedaliera di Acquapendente, e le conseguenti proposte organizzative ed operative elaborate dalla A.U.S.L. di Viterbo sono stati aspramente osteggiati dalle amministrazioni comunali e dalla popolazione residente, che hanno percepito il cambiamento in atto come espressione di una disequità, di una deriva discriminatoria, di un abbandono da parte delle istituzioni e di un segnale di perdita di protezione sanitaria. Il lungo periodo di transizione e le varie rivisitazioni dei piani progettuali con frequenti cambi di direzione hanno agito in modo fortemente destabilizzante negli operatori e nei cittadini. Inoltre il cambiamento, con l’introduzione di nuovi modelli assistenziali, non è stato governato in modo chiaro, determinando nell’opinione pubblica un senso diffuso di perdita di diritti e di esclusione sociosanitaria. Una carenza, che al momento definirei strutturale, del modello Casa della Salute di Acquapendente risiede nella resistenza manifestata dai MMG ad aderire al modello proposto e ad operare all’interno della stessa. Il modello organizzativo così delineato, se, da un lato, appare promuovere e sostenere una forte integrazione ospedale-territorio, costruita anche attraverso l’uso di spazi condivisi, può dall’altro determinare una certa confusione, legata alla

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compresenza di due anime (ospedaliera e territoriale) che può generare, se non adeguatamente governata, commistione di servizi, percorsi ed operatori e provocare negli utenti difficoltà nella individuazione degli opportuni percorsi assistenziali e dei relativi operatori di riferimento. Fondamentale, per rispondere in modo congruo ai bisogni dei cittadini e per governare con chiarezza i processi, sarà quindi la capacità di leggere con accuratezza la domanda, favorendo una presa in carico nei casi di bisogni complessi ed articolati, per accompagnare “virgilianamente” l’utente verso le risposte più appropriate. E’ cruciale in tutto ciò il ruolo che devono svolgere il Punto Unico di Accesso, vero snodo e strumento atto a garantire facilità ed equità nell’accesso ai servizi ed alla presa in carico e l’Unità di Valutazione Multidimensionale, che valuterà i casi complessi, esaminando le necessità della persona in particolari condizioni di bisogno sanitario, sociale, relazionale e ambientale, al fine di individuare gli interventi personalizzati più appropriati. Attualmente la situazione della struttura di Acquapendente è una sorta di “cantiere aperto”, essendo questa una fase in cui convivono elementi di instabilità e di incertezza, legati ai cambiamenti in atto all’interno di un contesto che deve ancora prendere una forma totalmente compiuta, con aspetti dinamici e propulsivi, orientati verso l’innovazione e la sperimentazione di approcci assistenziali diversi. Mi piace ricordare qui un’affermazione di Renzo Piano, quando, a proposito di interventi volti a salvare le periferie dall’abbandono, disse che “ci vogliono amore e identità” e “piccoli interventi di rammendo che possono innescare la rigenerazione anche attraverso mestieri nuovi, microimprese, start up, cantieri leggeri e diffusi, creando così nuova occupazione”. La Casa della Salute potrebbe effettuare una azione di utile “rammendo territoriale”, un intervento di ricucitura, di riparazione del tessuto assistenziale, riallacciandone i fili e ricostituendo una trama, per operare un’azione che soddisfi i bisogni di salute e di protezione sociale nei confronti dei cittadini, in particolare verso quelle condizioni rappresentative di vulnerabilità e di fragilità .

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2) Puglia – Lecce: il percorso prima dell’edificio e il ruolo di accompagnamento da parte del “care manager”

di Martina Pedio

1.1. INTRODUZIONE Anche il Distretto di Lecce data l’incidenza e la prevalenza di malattie cronico- degenerative con bisogni complessi soprattutto dei pazienti anziani ha mostrato la necessità di porre un’attenzione particolare in termini di assistenza socio-sanitaria , ma anche l’urgenza di incentivare l’offerta di servizi preventivi e di politiche socio-sanitarie ad hoc che impediscono ai cittadini di ammalarsi. Il suddetto scenario risulta aggravato dalla ripercussioni della crisi economica che ha investito e che continua ad investire il meridione influendo in modo determinante sugli stili di vita e, quindi, sulla qualità di vita dei cittadini, soprattutto di quelli meno abbienti.

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Proprio per questo ho ritenuto fondamentale realizzare un’indagine conoscitiva all’interno della “Cittadella della Salute di Lecce” che mi ha consentito di studiare le forme reali di sostegno messe in atto sulle effettive richieste ed esigenze dei pazienti e delle relative reti formali/informali create, puntando maggiormente la mia ricerca sulla descrizioni di progetti innovativi che contraddistinguono tale realtà da altre esperienze Regionali. Lo studio è stato orientato a conoscere il processo attraverso il quale si è giunti alla creazione di una struttura organizzativa innovativa, in che modo sono coinvolti gli attori, come realmente si costruisce una rete, quali solo le criticità e le leve per promuovere il cambiamento nell’organizzazione delle cure in termini di integrazione socio-sanitaria. Al fine di porre in essere e/o approfondire le strategie dinamiche relazionali indispensabili per un’ottimizzazione dell’organizzazione dei servizi già fruibili o di ulteriore potenziale fruibilità mi ha portato a ritenere la PUA (Porta Unitaria d’Accesso) uno tra gli argomenti prioritari da sviluppare, soffermandomi così a descrivere l’apporto professionale dell’Assistente Sociale all’interno di tale sistema sanitario e se sono state promosse o concretizzate sinergie con le risorse istituzionali e non del territorio. E’ bene precisare che per una radicale trasformazione della rete dei servizi di assistenza sanitaria e socio-sanitaria uno strumento fondamentale è lo sviluppo di forme associative avanzate tra Medici di assistenza primaria, poiché la progressiva diffusione dell’associazionismo medico segna il passaggio dalla medicina difensiva (o d’attesa) alla medicina preventiva (o globale), in riferimento all’ambito di gestione delle malattie croniche, che si deve realizzare secondo i principi del cosiddetto “Chronic Care Model (CCM)1”. Il Chronic Care model (CCM ) sviluppato da Wagner et coll2 redatto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), sostiene che la cura ottimale per le condizioni croniche è raggiunta quando professionisti sanitari interagiscono con pazienti informati. L’ingrediente essenziale di un tale trattamento efficace è la “partnership” tra il paziente ed il professionista sanitario, che offre l’opportunità di responsabilizzare il paziente in modo da favorirne un ruolo più attivo nella gestione della propria condizione.

1 Il Chronic Care Model (CCM) è un modello di assistenza medica dei pazienti affetti da malattie croniche sviluppato dal professor Wagner e dai suoi colleghi del McColl Insitute for Healthcare Innovation, in California. Il modello propone una serie di cambiamenti a livello dei sistemi sanitari utili a favorire il miglioramento della condizione dei malati cronici e suggerisce un approccio “proattivo” tra il personale sanitario e i pazienti stessi, con questi ultimei che diventano parte integrante del processo assistenziale.

2 Wagner, EH.. Chronic disease management: What will it take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice. 1: 2-4., 1998

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Pazienti maggiormente informati, partecipi e responsabilizzati interagiscono in modo più efficace con i professionisti sanitari e si sforzano di mettere in atto comportamenti salutari. Il Distretto di Lecce con il suo “Progetto Leonardo” che sarà oggetto di approfondimento nell’ultima parte del mio elaborato ha dimostrato che può essere ottenuto un buon controllo clinico del paziente con interventi non farmacologici, ma grazie al supporto fornito a pazienti con patologia cronica da un infermiere Care Manager operante nelle medicine di gruppo. Sarà certamente opportuna una valutazione dell’efficacia del progetto nel tempo con adeguati disegni metodologici di durata maggiore, ma senza dubbio il Progetto Leonardo rappresenta una base di sperimentazione importante per l’adozione di una nuova modalità di presa in carico delle malattie croniche e della fragilità, per la continuità dei percorsi assistenziali e l’elemento facilitatore dell’integrazione dei servizi e delle competenze professionali nei confronti del cittadino, in sintonia con le ormai consuete indicazioni di rafforzamento del territorio. Tale modello è sostenibile nell’attuale contesto sanitario maggiormente attento alla spesa, alla qualità delle prestazioni erogate e agli esiti prodotti garantendo la presa in carico del paziente “competente” ma, al tempo stesso, richiedendo un suo attivo impegno nel percorso di cura.

1.2. LA “CITTADELLA DELLA SALUTE” DI LECCE: DALL’IDEAZIONE A UNA

RETE INTEGRATA TERRITORIALE Lo studio mira a ricostruire la rete organizzativa, la cultura progettuale, le regole di programmazione e i rapporti di lavoro tra gli stakeholders. Specificamente, gli obiettivi sono stati individuare gli stakeholders e i loro punti di vista come hanno vissuto il cambiamento, come interagiscono nella pianificazione del progetto, ovvero l’adattamento alla realtà locale contestualizzata al territorio. Dopo una ricognizione del campo d’indagine, la ricerca sul campo è stata realizzata nella città di Lecce tra Agosto e Novembre 2014. La rilevazione dei dati è stata realizzata utilizzando un approccio qualitativo, basato su una breve osservazione che ha riguardato principalmente il contesto fisico della Cittadella della Salute, sull’analisi documentaria ed effettuando interviste semistrutturate a quattro testimoni privilegiati:

- Dott. Rodolfo Rollo, Direttore del Distretto Socio-Sanitario - Dott. Margherita De Mitri, Assistente Sociale referente dell’Ufficio Integrazione

del Distretto Socio-Sanitario di Lecce - Dott. M.R. (che ha chiesto di rimanere in anonimato) uno dei coordinatori del

Progetto Leonardo - Paziente D.C., paziente appartenente ai 1600 che hanno partecipato al

Progetto Leonardo che si è dimostrato disponibile ad un incontro

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La “Cittadella della Salute” è un presidio del Distretto di Lecce si colloca all’interno di quest’ultimo, il quale si configura come una Macrostruttura che garantisce il coordinamento e l’integrazione di tutte le attività sanitarie e sociosanitarie a livello territoriale. Come stabilito dalla DGR n.1161 del 8/8/2002 ha competenza territoriale sui comuni di: Surbo, Arnesano, Lizzanello, Cavallino, San Cesario, San Donato, San Pietro Lequile e Monteroni. In termini demografici si ritrovano le stesse caratteristiche che in generale rispecchiano l’andamento del contesto Regionale pugliese: forte tendenza all’invecchiamento della popolazione (in particolare nel comune di Lecce con un numero di ultra 65enni pari al 20,41%) e aumento costante dei flussi migratori. La gestione complessiva della Cittadella è affidata alla Direzione della Struttura Complessa delle Cure Primarie assunta dal Direttore del Distretto Dott. Rodolfo Rollo. Ma perché “Cittadella della Salute” e non “Casa della Salute”? In fondo non appena si entra all’interno della Cittadella la risposta viene naturale. Il comprensorio ha realmente le caratteristica di un piccolo borgo strutturato in padiglioni con le sue strade alberate e ben curate ognuno dei quali specializzato nelle proprie funzioni, anche al fine di dare semplicità di accesso all’utenza. La Cittadella in precedenza ospitava l’Ospedale Generale e l’ Ospedale Psichiatrico Interprovinciale per fasi successive nati nel 1800 però sviluppato poi l’uno e l’altro subito dopo il primo dopoguerra. Negli anni ‘90 l’Ospedale Generale è stato trasferito in periferia in una struttura più moderna e l’Ospedale Psichiatrico che ospitava 1500 assistiti (un numero tra i più alti nel Meridione) è stato chiuso per mezzo della Legge Basaglia3. Nel 1995 si è provveduto all’abbattimento del muro che divideva i due Ospedali e al progressivo recupero di tutti quanti i padiglioni e all’inserimento di diversi servizi precedentemente dispersi nella città. I fondi utilizzati per la ristrutturazione sono stati quelli dell’articolo 20 per l’edilizia sanitaria. A quei tempi è stata una visione lungimirante perché è stato deciso di destinare quei fondi non solo per gli Ospedali ma anche per le Strutture Territoriali anticipando di dodici anni le previsioni 2007 del Fondo Sociale Europeo che ha incentivato prevalentemente la realizzazione e la ristrutturazione di Strutture del Territorio. L’inaugurazione della struttura è avvenuta nel 1998 e ad oggi appare come una struttura pienamente funzionante, nodo di una rete più ampia costruita intorno alla centralità dell’integrazione socio-sanitaria e della continuità assistenziale tra Ospedale e Territorio. La Cittadella della Salute è realmente uno spazio in cui le porte tra i vari settori dell’assistenza territoriale sono “aperte” alla comunicazione reale e

3 Con Legge Basaglia si intende la legge italiana numero 180 del 13 maggio 1978. Alla legge ci si riferisce comunemente con l'associazione al nome di Franco Basaglia, psichiatra e promotore della riforma psichiatrica in Italia. La Legge 180 è la prima e unica legge quadro che impose la chiusura dei manicomi e regolamentò il trattamento sanitario obbligatorio, istituendo i servizi di igiene mentale pubblici.

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continua ed in cui i cittadini possono trovare in poco tempo e in poco spazio, la risposta ai bisogni espressi o inespressi di cui sono portatori. Sicuramente ben si è prestata all’integrazione perché al suo interno già accoglie la sede del Distretto Socio-Sanitario di Lecce. Nel padiglione centrale inizialmente è presente un punto accoglienza “open space”, dove vengono accolti e orientati gli utenti e vengono fornite informazioni generali. Subito dopo si concentra l’Area Sanitaria, nella quale sono dislocate tutte le funzioni ambulatoriali: Angiologia – Cardiologia – Chirurgia – Dermatologia - Endocrinologia – Fisiatria – Gastroenterologia - Infettivologia – Ginecologia – Otorino – Ortopedia - Medicina Genetica – Psicologia – Urologia – Reumatologia – Stomatizzati - Neurologia. Tali ambulatori in media sono aperti 9h al giorno dal lunedì al venerdì. Volutamente non è presente un punto di Pronto Soccorso perché il compito della Cittadella è quello di intervenire sulle patologie croniche e far fronte a quella che diciamo può essere l’urgenza differibile. Cimentarsi con un Pronto Soccorso- come spiega il Dott. Rollo- potrebbe diventare rischioso per la popolazione: -“Inizialmente ho sempre lottato per inserire nella Cittadella un’Ambulanza e un Medico di Emergenza , però detto tra noi può essere una fonte di criticità. Se la popolazione sa di poter usufruire di questo servizio è verosimile che si possa recare anche una persona che potrebbe avere un infarto e arrivando in una struttura come la Cittadella non preparata per un bisogno acuto si rischia di ritardare la diagnosi e mettere in difficoltà la salute del cittadino”. Esternamente sempre suddivisi in padiglioni ritroviamo: -U.O. di Foniatria e Riabilitazione dei Disturbi della Comunicazione -Dipartimento di Prevenzione: Profilassi Malattie Infettive Vaccinazioni e Centro Profilassi per Viaggiatori Internazionali - Dipartimento di Prevenzione:SS. Medicina del Lavoro - l’Aree del Consultorio Ostetrico, Ginecologico -Il Dipartimento di Salute Mentale con annesso un centro diurno - L’area delle attività delle cure primarie: MMG, PLS -Area Coordinamento Servizio Socio Sanitario -Assistenza Domiciliare Quest’ultimi con le equipe che operano all’interno, al fine di dare risposte in modo unitario e globale alla domanda di salute dei cittadini residenti nel Distretto e per poter meglio attuare il programma delle attività territoriali, hanno un rapporto forte con il Distretto pur rimanendo titolari di una forte autonomia tecnico-professionale. Sotto il profilo della produzione delle prestazioni le equipe sono “funzionalmente” legate al Distretto che, all’interno dei Piani Territoriali, dei Piani delle Prestazioni, dei Piani di Zona, programma gli interventi specifici, organizza e controlla gli stessi e si

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attiva al fine del raggiungimento di ottimali livelli di efficienza nell’ottica dei programmi che impongono in risalto la centralità del paziente. Il modello organizzativo cui afferisce tutta l’offerta di prestazioni si fonda su un processo di innovazione costante e continuo nel tempo, finalizzato al trasferimento di servizi dall’Istituzione Ospedaliera al Territorio, secondo una divisione dei compiti ormai quasi arrivata a regime. Nel caso della “Cittadella della salute ” la rottura con il paradigma ospedalo- centrico si è realizzato non semplicemente attraverso la chiusura della vecchia struttura ospedaliera, ma sviluppando percorsi assistenziali continuativi in grado di seguire il paziente soprattutto una volta dimesso dall’Ospedale, nella fase post-acuta, quando si tratta di mettere a regimi la rete integrata dell’assistenza socio-sanitaria. Come sottolinea il Direttore del Distretto: “e’ stata una scelta di trasformazione e innovazione, non di chiusura dell’Ospedale. “Prima vi erano tanti settori ognuno separato dall’altro, c’era una scarsa attenzione ai percorsi. Ora nella nuova realtà si sta cercando di rimettere insieme i diversi pezzi dalla continuità assistenziale prima separati“. Attualmente all’interno della Cittadella collaborano quasi 80 medici di famiglia su 150 operanti nel territorio del Distretto. L’avere portato dentro la Cittadella questa figura costituisce uno degli esiti più importanti del processo di riqualificazione della vecchia rete ospedaliera. La Direzione del distretto in effetti ha operato in questi anni per superare le resistenze che rischiavano di indebolire il progetto. Dalla testimonianza del Direttore si evince che era in gioco la salvaguardia dell’autonomia dei professionisti che temevano il rischio di essere relegati a dipendenti del Servizio Sanitario Nazionale. Si vede in fondo che poi così non è stato, perché la Cittadella ha rappresentato un’opportunità, con vantaggi materiali di non poco conto, come la possibilità di svolgere attività professionale all’interno di una struttura attrezzata e a canoni agevolati rispetto al mercato. Resta il fatto che l’ingresso in una struttura pubblica è stato in primo luogo favorito dal riconoscimento di un vantaggio economico. Tale integrazione dei medici di famiglia nella Cittadella è un risultato importante perché rompe una storica autoreferenzialità delle strutture sanitarie dei confronti dei medici di famiglia e dei medici di famiglia nei confronti di tali strutture. Il lavoro dei Medici di assistenza primaria, nel territorio, si integra con la operatività degli specialistici di altre equipe sociosanitarie che nel territorio si occupano della tutela della famiglia, della salute mentale, della prevenzione recupero e riabilitazione da dipendenze patologiche, delle cure riabilitative e dell’assistenza domiciliare, solo per citare le più note. Si stanno avviando esperienze che si spera porteranno a promuovere all’interno della Cittadella un processo di nascita delle Unità di Cure Primarie, come espressamente richiesto dal Patto della Salute 2014-2016 firmato a Luglio 2014. Dalla testimonianza del Direttore si può ben evincere che le Cure Primarie hanno un ruolo essenziale nella rete dei servizi di una Azienda Sanitaria.

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In queste, il medico, il pediatra di famiglia e tutti gli operatori appartenenti a diverse equipe, assumono il ruolo di primi attori, garantendo ai cittadini livelli di prestazioni sempre più complessi, in particolare in questi ultimi anni che hanno portato ad un radicale cambiamento della struttura demografica della popolazione e dei relativi bisogni. Dai dati empirici si evince che la Cittadella della Salute ha realmente consentito di migliorare i livelli di appropriato utilizzo dei servizi ospedalieri, decongestionando il pronto soccorso ma ha soprattutto gestito sul territorio: -programmi di prevenzione primaria e secondaria -programmi di controllo delle patologie croniche di grossa rilevanza sociale -supportato la famiglia nei programmi di assistenza ai cittadini non autosufficienti. Sono questi principalmente gli obiettivi della “Cittadella della Salute”, che si propone come “secondo pilastro, dopo gli ospedali, della sanità pubblica”. L’idea di un progetto strategico ha fatto si che si trasmettesse al cittadino-utente una sensazione di miglioramento della qualità dell’offerta socio-sanitaria (riscontrabile poi con i dati riferiti dal Direttore) e non semplicemente un risparmio dei costi con il taglio dei posti letto ospedalieri. La localizzazione della struttura, credo abbiamo giocato un ruolo non poco irrilevante in quanto riconoscimento di un punto unico di accesso e fruizione delle prestazioni. Eccellente credo sia stata la capacità di costruire consenso sull’ipotesi di rifunzionalizzazione che ben presto si è concretizzata, creando un grado elevato di condivisione degli obiettivi di fondo del progetto da parte di tutti i soggetti implicati con una forte sinergia tra il Distretto e Enti Locali. Sicuramente molti sono gli aspetti migliorabili e quello che appare è una realtà in divenire, su cui peseranno altre resistenze al cambiamento dovute principalmente al poco entusiasmo di operatori prossimi alla pensione poco inclini alle attività di formazione. Occorre definire con assoluto rigore la “carta dei servizi” tale da illustrare gli impegni, le prospettive, i vantaggi e le opportunità offerte dai cittadini. Sempre pensando in un’ottica di miglioramento sarebbe opportuno potenziare i servizi di accoglienza, integrando magari gli sportelli polifunzionali con lo sportello sociale e rendere accessibile il contributo delle reti di volontariato soprattutto sul versante di sostegno alle famiglie fragili. Non di meno, un tale disegno di riordino richiede lo sviluppo di un buon sistema informativo di supporto come tessuto connettivo di complesso programma di reingegnerizzazione della rete di servizi. Alcune delle attività all’interno della Cittadella sono legate all’utilizzo di specifici programmi (es. CUP, il sistema informativo regionale SISR, il sistema informativo dei MMG/PLS usato per la gestione degli assistiti e per i programmi di Medicina di iniziativa, il sistema Edotto).

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Per valutare l’andamento dei servizi e per cercare i relativi indicatori (peraltro già richiesti dal “Patto della Salute” 2010-2012) è necessario però progettare e realizzare un sistema capace di ordinare le informazioni rendendole disponibili ai fruitori in grado di soddisfare i bisogni informativi degli organi direzionali e di tutti i servizi, garantendo i livelli essenziali di qualità e di affidabilità dei dati. Accanto a forme di comunicazione informale, sarebbe auspicabile anche attivare strumenti informativi come, ad esempio le cartelle cliniche in formato elettronico e la cartella socio-sanitaria integrata. Tutto ciò può essere di per sé la chiave per avviare nuovi modelli organizzativi tra i presidi esistenti, configurando così anche una sorta di “Cittadella della Salute telematica” che guida il paziente nel sistema. Negli ultimi anni all’interno della Cittadella si è sviluppato un incremento notevole del numero di utenti che hanno richiesto prestazioni sanitarie, a complessità differente, con episodi acuti di riacutizzazione generando così lunghe liste d’attesa, che hanno causato ai cittadini difficoltà oggettive nell’usufruire di molte prestazioni legate ai livelli essenziali di assistenza. Pertanto, il lavoro promosso dai direttori di distretto della ASL Lecce si è proposto di promuovere un approccio innovativo e di forte governance al problema delle liste d’attesa per le prestazioni specialistiche, basato sulla soluzione delle reali cause del fenomeno: attivando un forte potenziamento della rete locale dei servizi di assistenza specialistica, attraverso una riorganizzazione dei Servizi Specialistici Poliambulatoriali con un ridisegno dei servizi interni, precedentemente orientati alla soddisfazione della domanda giunta, seguendo un criterio cronologico.

Gli interventi poliambulatoriali sono stati reingegnerizzati seguendo gli interventi previsti dal Piano Nazionale e Regionale per il governo delle Liste d’Attesa.

Il Piano Aziendale per il Governo dei Tempi d’Attesa della ASL Lecce4 prende come punto di riferimento la formulazione dei Tempi Massimi d’Attesa per Gruppi di Priorità Cliniche previsti dalla D.G.R. Puglia 24 giugno 2011, n. 1397 e il modello della gestione dei tempi d’attesa per gruppi omogenei di priorità clinica modello dei RAO (Raggruppamenti d’Attesa Omogenei), introdotto dal dr. Giuliano Mariotti circa 20 anni or sono ed in seguito più volte perfezionato. La teoria dei RAO è stato ideata con il fine primario di garantire la corretta gestione del rischio clinico. Il modello dei RAO parte dal principio che i tempi d’attesa per le prestazioni ambulatoriali devono essere differenziati e specificamente raggruppati in 5 categorie, in relazione ad oggettive condizioni (già diagnosticate o sospette) di iso-urgenza e di iso-rilevanza (importanza e urgenza clinica), concordate e sottoscritte tra la ASL e i medici di famiglia. I Tempi Massimi d’Attesa per Gruppi di Priorità Cliniche per le prestazioni ambulatoriali stabiliti dalla D.G.R. Puglia 24 giugno 2011, n. 1397, da siglare nel

4 Manuale RAO. Azienda Sanitaria Locale Lecce: Piano Aziendale per il Governo dei Tempi d’attesa per il triennio 2011-2013.

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campo 26 della ricetta sono coerenti con il modello proposto e nel dettaglio sono qui riportate: • U (urgenza): da eseguire entro il tempo massimo di 72 ore. • B (attesa breve): da eseguire entro 10 giorni. • D (prestazione differibile): entro 30 gg (visite) o entro 60 gg (prestazione

diagnostiche). • P (senza priorità o programmabili): oltre i 60 gg.

Tale modello concretizza un caposaldo del “Chronic Care Model” che è la gestione del rischio clinico, per aumentare la sicurezza e l’efficacia clinica attraverso un significativo miglioramento sia dell’efficienza organizzativa che dell’appropriatezza funzionale e comportamentale dei servizi, al punto da rendere l’accessibilità alle prestazioni (e non solo a quelle diagnostiche) adeguata al livello di rischio. E’ necessario infine potenziare l’offerta dei servizi sanitari di pari efficacia clinica e di minor costo per le cure primarie ed, ancor di più, per le cure intermedie, che riguardano pazienti affetti da malattia in fase sub-critica e immediatamente post-critica, ossia ad elevato livello di intensità assistenziale, che rappresentano una delle principali cause di inappropriatezza dei ricoveri nel Distretto di Lecce. In tale direzione, nel corso dell’ultimo anno si sta avendo un notevole impulso per lo sviluppo di un ospedale di Distretto o di Comunità (Odc), direttamente gestito dai Medici di medicina generale e dagli specialisti di riferimento. L’apertura di un Ospedale di Comunità all’interno della Cittadella della Salute potrebbe portare beneficio a tutti quei pazienti che pur non presentando patologie acute ad elevata necessità di assistenza medica, non possono tuttavia essere assistiti adeguatamente a domicilio per il notevole carico assistenziale. 1.3. PORTA UNICA DI ACCESSO (PUA): LO SVILUPPO DI UNA NUOVA CULTURA DELLA PRESA IN CARICO L’integrazione socio-sanitaria costituisce da sempre un obiettivo prioritario del Servizio Sanitario Nazionale, come necessario presupposto per rispondere al bisogno di salute ampio e complesso, in particolare nelle fasce a rischio quali gli anziani, i disabili e i malati terminali. Tale prospettiva indica come l’assistenza alla persona risulti parziale e limitata se indirizzata solo al settore sociale o sanitario, perché la malattia è spesso l’espressione della associazione di diversi problemi, da cui l’esigenza di un trattamento e di un’assistenza omnicomprensiva , magri modulata su risposte diverse in relazione alla prevalenza dei bisogni. La realizzazione di ciò si può ottenere attraverso una programmazione concertata tra i servizi sociali e sanitari, strutturalmente fondata sulla “presa in carico” complessiva del bisogno socio-sanitario del cittadino. La Regione Puglia con l’adozione del regolamento regionale 18 gennaio 2007, n .4, attuativo della legge regionale 10 Luglio 2006, n.19, ha disciplinato le modalità e gli

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strumenti per l’accesso al sistema integrato dei servizi sociali e sociosanitari, prevedendo, tra l’altro la istituzione, in ogni ambito distrettuale, delle Porte Uniche di Accesso (PUA) e delle Unità di Valutazione Multidimensionale ( UVM). Nel caso oggetto di ricerca la P.U.A. è ubicata presso il Distretto Socio-Sanitario di Lecce, e rappresenta la sede dove viene definito il progetto socio-sanitario personalizzato e della presa in carico integrata del cittadino/utente, sulla base delle richieste di prestazioni socio-sanitarie e compartecipate provenienti dagli sportelli operativi5. L’attivazione della PUA si prefigge di capovolgere infatti l’attuale logica che vede il cittadino/utente peregrinare tra i vari servizi, rendendo invece i servizi capaci di integrarsi in una logica orizzontale per garantire continuità assistenziale e risposte tempestive ed efficaci ai bisogni dei cittadini/utenti La PUA Distrettuale è aperta al pubblico dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle 12:00 e il giovedì dalle 15 alle 18 e svolge i seguenti compiti: -funzione di front office: assicura le funzioni di prima accoglienza, di informazione di primo livello e orientamento. - analisi, orientamento della domanda e partecipazione alla programmazione dell’offerta; -accoglimento all’interno dell’ambito distrettuale di tutte le richieste di: 1) Assistenza domiciliare integrata 2) Assistenza semiresidenziale a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali ed anziani 3) Assistenza residenziale a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali ed anziani - raccolta dei dati e della documentazione necessaria all’istruttoria della domanda di accesso alla rete dei servizi; -attivazione dei referenti territoriali competenti extradistrettuali della rete formale dell’utente per l’approfondimento della richiesta; -funzione di segreteria organizzativa, di gestione della agenda UVM (organizzazione del calendario dei lavori) e istruzione delle pratiche oggetto di valutazione. Il percorso dall’accoglienza della domanda di un bisogno complesso del cittadino- utente all’erogazione della prestazione integrata avviene tramite: • L’ Accesso e dunque la ricezione della domanda, attraverso colloquio decodifica

e prima valutazione del bisogno. • Presa in carico del cittadino-utente che avviene tramite la consegna di diversa

modulistica: - SCHEDA A: ovvero domanda di accesso ai servizi sociosanitari integrati - SCHEDA B: ovvero richiesta di ricovero in struttura o di cure domiciliari - SCHEDA SVAMA SANITARIA da far compilare al MMG/PLS SCHEDA - SVAMA SOCIALE da far compilare all’Assistente Sociale del Comune di

Residenza 5 UngaroF., Fiore T., Dattoli V., Casentino L., Casini M., “Il metodo come cambiamento: La cassetta degli attrezzi” Come sviluppare una nuova cultura organizzativa tra la dirigenza intermedia dei servizi territoriali nella Regione Puglia, Dedalo Edizioni 2009

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• Valutazione multidimensionale svolta dall’Unità di Valutazione Multidisciplinare (UVM). Tale unità valutativa viene coordinata dal direttore del distretto socio-sanitario e ne sovrintende il suo funzionamento. La sua composizione prevede la partecipazione delle seguenti figure:

- Direttore del distretto - Responsabile del servizio sociale professionale del distretto - Medico di medicina generale o pediatra di libera scelta - Medico specialista di riferimento - Infermiere professionale - Terapista della riabilitazione - Altre figure professionali dell’area clinica, altre figure professionali

sanitarie e uno psicologo in relazione al bisogno della persona. L’UVM di norma si riunisce almeno una volta alla settimana e, comunque, con una periodicità che deve consentire la conclusone degli adempimenti entro il termine massimo di 20 giorni dalla segnalazione del caso. Nei casi di comprovata e urgente necessità, così come stabilito dal Regolamento Regionale n.4/2007, si prevede l’accesso alle prestazioni socio-sanitarie su motivata proposta del MMG o dei servizi sociali da trasmettere all’UVM affinché nei termini delle 48 ore svolga i compiti stabiliti.

• Predisposizione del Progetto Assistenziale Individualizzato (PAI) con obiettivi, tipologia, frequenza e durata degli interventi, condiviso con il paziente e con il nucleo familiare e da essi sottoscritto.

• Erogazione della prestazione La richiesta di assistenza è avanzata su apposito modello dal diretto interessato, dalla Rete Informale Territoriale (famiglia, vicinato, volontariato ecc..), ovvero dalla Rete Formale Territoriale (MMG, PLS, Servizio Sociale Comunale e Unità Operative distrettuali ed extradistrettuali, Dipartimenti e Presidi Ospedalieri). Se la richiesta proviene dalla rete informale questa, a cura dello “sportello” accettante, dovrà comunque essere validata dalla Rete Formale Territoriale e comunque dal MMG. La richiesta di assistenza contiene in forma schematica e a domande chiuse, in modo da consentire l’elaborazione informatica, i seguenti elementi: - dati anagrafici del cittadino - prestazione sociosanitaria richiesta e gestione integrata - diagnosi clinica, patologie presenti e motivazioni socio-economiche della richiesta. Mi è doveroso sottolineare che le informazioni raccolte dalla PUA a fini statistici e operativi, sono tratte e custodite nel rispetto del D.Lgs 196/20036. L’istanza viene elaborata dalla Porta Unitaria di Accesso che esercita un’azione di filtro al “sistema di accoglienza della domanda” in grado di aprire al cittadino simultaneamente tutta la gamma delle opportunità offerte dalla rete locale dei

6 D.Lgs 196/2003:"Codice in materia di protezione dei dati personali"

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servizi, nonché di consentirgli di percorrere, a partire da un solo punto di accesso al sistema dei servizi, l’intera rete dei servizi sociali e sanitari. Nell’ambito della organizzazione del Distretto, la PUA si articola organicamente con i diversi punti di accesso alla rete dei servizi sociosanitari distrettuali, attualmente esistenti: Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera scelta, punti di accesso del distretto e delle altre strutture sanitarie dipartimentali del territorio (CSM, SERT) Nell’ambito territoriale sociale di Lecce rappresentato dal Presidente in carica, Sindaco di Lecce quale comune capofila e la rispettiva ASL di Lecce e il Distretto socio-sanitario rappresentato dal Dott. Rodolfo Rollo, esiste un protocollo operativo per l’organizzazione e funzionamento della Porta Unica di Accesso (PUA). Tale protocollo intende definire gli impegni dei soggetti istituzionali sottoscrittori e le relative modalità di raccordo nelle procedure di valutazione, orientamento ammissione/dimissione, inserimento in lista d’attesa ed ingresso nella/e Strutture e/o Servizi socio-sanitari e socio-assistenziali dei cittadini residenti nell’Ambito/Distretto di Lecce7. L’obiettivo principale di tale protocollo è quello di avviare forme di collaborazione e integrazione stabile tra Asl- Distretto e Ambito Territoriale Sociale relativamente al welfare di accesso alla rete integrata dei servizi socio sanitari condividendo procedure, dati e informazioni utili per la collettività. Gli obiettivi che ne derivano sono sicuramente il fornire risposte chiare ed univoche ai cittadini che esprimono bisogni Socio-Sanitari, velocizzando i tempi di risposta attraverso la semplificazione di procedure e modulistica. Ma a tutt’oggi vi è una scarsa/assente integrazione sociosanitaria. Ci troviamo di fronte un servizio che è sorto senza un reale processo integrato di programmazione, strumenti di conoscenza delle condizioni di salute troppo diversi tra servizi e ambiti territoriali con conseguente impossibilità a dialogare anche sulle semplici caratteristiche dei cittadini/utenti di servizi diversi. Dal protocollo si evince che la gestione della PUA è integrata e dunque, il Distretto Sociosanitario e l’Ambito Territoriale Sociale dovrebbero partecipare con pari dignità e responsabilità e con modalità organizzative e procedurali condivise. Ma nei fatti, dalla ricerca emerge una prevaricazione di ruolo dell’Ambito sul Distretto, prevaricazione che produce un rallentamento effettivo nel fornire risposte chiare ed univoche ai cittadini. La ASL si è impegnata a nominare i tre Assistenti Sociali che realmente operano all’interno del servizio ma è venuta meno nell’impegno di dotare gli uffici della necessaria strumentazione informatica, ma soprattutto mi preme sottolineare la mancanza dell’Asl nel favorire e promuovere la partecipazione dello stesso personale alla specifica formazione (preferibilmente integrata) prevista dall’accordo. I colloqui che ho effettuato con tali Assistenti Sociali mi hanno permesso di constatare una reale mancanza di formazione che inevitabilmente porta ad avere un 7 Per le strutture semiresidenziali e residenziali si fa riferimento ai servizi socio-sanitari previsti dal RR n.4/2007 e dal R.R. 8/2002 che insistono sul territorio dell’ASL di Lecce

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front office poco evidente e non formato sul piano comunicativo e sulle normative in vigore. Buona è l’accessibilità dei luoghi con una segnaletica puntuale (se pur adattata) per agevolare i percorsi interni all’edificio e ritengo accogliente la sala in cui il cittadino siede di fronte all’operatore per comunicare le proprie istanze senza dover gridare attraverso un vetro. Il personale che mi ha accolto non aveva una divisa o un cartellino di riconoscimento e il cittadino entrando nella struttura percepisce un clima organizzativo “in costruzione” in quanto sono presenti incongruenze nel comportamento del personale in relazione alle procedure. Non si può rispondere semplicemente: “non lo so”, “non mi compete” ma in tutti i casi è importante che si provveda ad accompagnare il paziente verso la soluzione al suo quesito “adesso vediamo, chiediamo, venga con me… ecc”. sappiamo infatti che si tratta comunque di persone che si trovano in difficoltà, che devono risolvere un problema di salute o che probabilmente attraversano un momento di preoccupazione. Un’informazione efficace e un’accoglienza personalizzata invece possono contribuire a migliorare il rapporto di fiducia dei cittadini verso l’istituzione e i professionisti che di lui si occupano e l’Assistente Sociale, se opportunamente formata, può con il suo apporto professionale esplicare i propri ruoli sia sul versante organizzativo- gestionale, che su quello curativo- riparativo e preventivo promozionale, dimostrandosi così come punto di riferimento e coordinamento per l’integrazione socio-sanitaria8. L’esperto, in questo caso l’Assistente Sociale, deve sostenere le persone nel fronteggiare la loro situazione di vita, a gestire il vivere per migliorarlo, senza avere la pretesa di soluzioni definitive per ogni problema. Deve avere abilità di osservazione e riconoscimento di linguaggi non verbali quali: contatto visivo, postura, prossemica, ecc..Deve saper utilizzare tecniche di ascolto attivo, atte a stimolare un comportamento empatico, ascoltando e cogliendo la realtà senza deformarla con la propria soggettività utilizzando, se serve, tecniche di ascolto attivo atte a stimolare un comportamento empatico9. La presa in carico di un problema, e la conseguente relazione di aiuto che si instaura all’interno di questo servizio deve essere attuata all’interno di una rete allargata in cui molte professionalità operano per il raggiungimento di un unico obiettivo. Affinché questa rete operi in maniera adeguata è necessario che il suo funzionamento sia regolato da relazioni efficaci. Tutte le situazioni operative attraverso cui si dispiega il processo di aiuto, descritte precedentemente, presuppongono una comune strategia di presa in carico da parte delle varie professionalità coinvolte, e possono essere descritte come attività da

8 Ungaro F. I processi culturali e metodologici per lo sviluppo di una organizzazione capace di apprendere: action-learnig, Presentato al corso manageriale della Regione Puglia 4/5 febbraio 2008 9 Bartolomei A., Passera A., L’assistente Sociale: Manuale di servizio sociale professionale. Edizione Cierre,2010

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svolgere non verso una singola persona (utente o operatore che sia), ma verso una rete di fronteggiamento (coping network), cioè una rete di relazioni sociali entro cui è collocato il soggetto che chiede aiuto10. Pertanto nei casi in cui diviene necessario attuare una efficace relazione di aiuto, è importante che il servizio assuma il ruolo di guida relazionale in grado di attivare la rete di fronteggiamento, e che attraverso la retroazione sviluppata con tale rete (feedback) canalizzi il processo di aiuto. La rete formale di fronteggiamento è quell’insieme di persone che non agisce per conto suo su un compito, un po’ disordinatamente e come capita, ma che accoglie il lavoro che viene fatto nella sua direzione, da operatori preposti e guardando le cose in senso riflessivo e prospettico, mentre la rete di fronteggiamento informale dell’utente è spesso priva di indirizzi precodificati, e orientata in differenti modalità e direzioni. Quindi un servizio e la rete che opera su un problema, attraverso l’attuazione di un concreto processo di aiuto, deve essere pensato e materializzato in una entità articolata ma dinamica; quindi deve essere considerato sempre come una sinergia di varie persone che interagiscono e scambiano informazioni, e, che potenzialmente sono libere di articolare la loro azione in funzione di un compito circostanziato, in qualche misura condiviso. La flessibilità e la dinamicità sono l’essenza dei nodi di una rete, a differenza ad esempio di un sistema tendenzialmente più bloccato nella sua struttura (omeostatico), quindi meno capace di insinuarsi nella complessità. Dal confronto della realtà operativa emergono dei punti critici, che mi sembra opportuno evidenziare. Dall’analisi degli stessi, infatti scaturisce la necessità di una nuova modalità di gestione degli interventi, che, coordinati in azioni interagenti, risultino oltre che appropriati, anche efficaci ed efficienti. Uno dei motivi del mancato raccordo tra Ospedale, Distretto, MMG/Pls e paziente, è rappresentato dalla non conoscenza di protocolli condivisi e dalla scarsa circolazione delle informazioni che contribuiscono, non poco, all’isolamento delle parti e accresce le difficoltà gestionali dell’assistenza. Quello che appare carente è la COMUNICAZIONE INTERNA: premesso che la comunicazione interna tra tutti gli uffici e gli ambulatori presenti e i servizi sul territorio è il cardine fondamentale del funzionamento di tutte le attività, e serve a determinare percorsi agili e risposte efficienti in tempi brevi al cittadino che si rivolge alla struttura, sappiamo che “comunicazione” non è solo “passaggio di informazioni” da un ufficio all’altro ma è anche sviluppo di un insieme di relazioni umane fra operatori e fra questi e gli utenti11.

10 Maguire L.. Il lavoro sociale di rete. Erickson Editori,2012

11 1° Conferenza Nazionale sulle Cure Primarie Bologna 25/26 Febbraio 2008-10-19 “La Casa della Salute”: il lavoro in team per una nuova qualità dell’assistenza” di Roberto Polillo e Antonio Trimarchi Ministero della Salute.

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Nella riunione alla quale ho chiesto espressamente di poter partecipare ho constatato che non c’è stato realmente un ascolto reciproco, e per ascolto in questo caso intendo anche un aggiustamento successivo e progressivo dei propri punti di vista e di conseguenza delle attività globali del gruppo o dell’intera struttura sanitaria, la riunioni è diventata ben presto un momento di noia e veniva elusa volentieri da tutti. La condizione obbligatoria invece per il raggiungimento degli obiettivi che si prefigge la PUA è l’accettare la necessità dell’interdisciplinarietà, ma conoscere e riconoscere la specificità di ciascuna figura professionale, di ciascun operatore, al fine di acquisire e sviluppare un linguaggio comune. La capacità di valorizzare le dimensioni proprie ad ogni singolo operatore accresce la possibilità di ottenere risultati collettivi superiori al prodotto individuale. A tal fine, ogni operatore deve sapere sviluppare un’adeguata relazione d’assistenza e la capacità di assumere responsabilità e rischi12. Anche l’UVM non dovrà essere considerata una struttura predefinita nei suoi componenti ma deve essere aperta, dinamica e sempre pronta ad integrare le varie professionalità necessarie alla definizione del progetto individuale terapeutico. Questo però incontra difficoltà a realizzarsi per la incerta disponibilità di questi professionisti (si pensi agli specialisti ambulatoriali), che non sempre sono presenti nella sede distrettuale e soprattutto per la grande difficoltà di riunire contemporaneamente operatori gravati da plurimi impegni. L’utente tipo è rappresentato dal paziente non autosufficiente che necessità di un’Assistenza Domiciliare Integrata, o un inserimento in struttura Residenziale e Semiresidenziale. Allo stato attuale l’attivazione delle prestazioni richiede:

- Tempi di attesa per l’avvio del servizio - Espletamento di pratiche burocratiche - Capacità di valutare i bisogni - L’organizzazione delle risposte

Esiste per tanto un arco di tempo in cui il paziente e il familiare è lasciato solo con il suo bisogno, per cui a volte decide autonomamente le prestazioni sanitarie di cui necessita, e spesso da ciò ne consegue che in breve arco di tempo le condizioni cliniche costringono a nuovi ricoveri oppure si prolungano i ricoveri per l’impossibilità di adeguata assistenza domiciliare con ovvie ripercussioni non solo sulla spesa sanitaria, ma anche per le condizioni di salute dei pazienti (infezioni ospedaliere, sindrome di allettamento etc…) E’ auspicabile dunque una maggiore sinergia tra servizi per evitare ripercussioni temporali sull’attesa di erogazione del servizio e un maggiore sviluppo di tecnologie dell’informazione e della comunicazione. Tutto ciò sono dei fattore importanti di

12D’Angelo T. Il programma nazionale “Guadagnare salute”: ruolo del distretto. Relazione tenuta il 10/03/2008 a Bari nell’ambito del Corso per Direttore di U.O.C per l’organizzazione di tutte le funzioni dell’Assistenza Primaria, intermedia e per il coordinamento delle cure primarie.

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innovazione, di efficienza, di qualità delle prestazioni e sono nello stesso tempo un fattore di integrazione di soggetti, processi e quindi di servizi.

1.4. PROGETTO LEONARDO: L’EFFICACIA DI UN MODELLO DI DISEASE AND CARE MANAGEMENT La dinamicità di un sistema costruito sulla sostenibilità del bene salute, in Puglia come in tutto il Paese, è giustificata dal fatto che una tale organizzazione deve piegarsi al servizio del cittadino sia in termini di investimenti che di coerenza dell’offerta, che deve rendersi flessibile in modo da adattarsi alla mutevolezza dei bisogni della Persona, che diventa perciò committente unico del servizio. È per questo che la scelta della regione Puglia è stata di mettere mano ai sistemi organizzati che si intrecciano nella rete di protezione sanitaria e socio-sanitaria in modo da scrivere o riscrivere regole chiare e condivise che assicurino la produzione di outcome di qualità e sicurezza facilmente riconoscibili da parte del cittadino fruitore e dell’intera comunità. Il Progetto Leonardo è uno studio di fattibilità che ha valutato l’impatto di un modello di disease and care management (D&CM) e dell’inserimento della figura del Care Manager, un infermiere con formazione specifica, nel sistema di assistenza sanitaria primaria13. La premessa è che il paziente venga visto come l’esperto della propria vita ed il responsabile del proprio stato di salute: tutti i pazienti possiedono dei punti di forza, che la loro motivazione sarebbe cresciuta se si fossero enfatizzati tali punti di forza. Per promuoverne l’autogestione, la percezione del paziente sulla propria condizione, i suoi obiettivi, le sue aspettative e bisogni erano tutti visti come il centro dell’intervento stesso e delle attività correlate. Tale modello di cura sottolinea l’importanza di una “partnership” tra tutti i membri della “squadra della salute,” il medico di medicina generale, lo specialista, il Care Manager ed il paziente. Pertanto il Progetto ha puntato all’assistenza proattiva di pazienti affetti da diabete, scompenso cardiaco (SC), malattia cardiovascolare conclamata (MCV) o a rischio di malattia cardiovascolare (Rischio di MCV). Il Progetto, frutto di una partnership tra soggetti pubblici e privati, quali la Regione Puglia con l’Agenzia Regionale Sanitaria, la ASL di Lecce, la Pfizer Italia, e la Pfizer Health Solutions negli Stati Uniti (PHS), è stato attuato nel territorio di Lecce in Puglia. La Puglia è stata scelta quale sede per l’iniziale attuazione di un progetto di D&CM per opportune ragioni di contesto. Innanzitutto perchè, con il 15,2% di soggetti oltre i 65 anni,3 è una delle regioni più anziane del Mezzogiorno e registra una prevalenza delle malattie cardiovascolari e del diabete molto più elevata rispetto alle regioni settentrionali. Inoltre, la percezione che i cittadini avevano della qualità dell’assistenza sanitaria offerta nel meridione era

13Aquilino A.,DeBonis JA.,Mola E.,Musili A.,Panfilo M., Rollo R. .Progetto Leonardo: Relazione finale. Lecce,Agosto 2009

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inferiore rispetto a quella di altre regioni, spingendo molti di loro a farsi curare fuori regione. L’approccio utilizzato nel Progetto Leonardo si è basato sul lavoro in team finalizzato al disease management, con i Care Manager (CM), i medici di medicina generale (MMG) e gli specialisti che lavoravano in maniera integrata tra di loro e con il paziente. Ogni intervento erogato dal Care Manager che affiancava il proprio paziente è stato finalizzato ad accrescere l’empowerment dello stesso, ponendosi al suo fianco e sostenendolo nel creare la sicurezza necessaria per autogestire efficacemente la propria salute. Il Progetto è stato composto dalle seguenti figure professionali:

Medici di Medicina Generale (MMG) della ASL di Lecce Cardiologo della ASL di Lecce Diabetologo della ASL di Lecce Direttore della ASL di Lecce Direttore di Distretto della ASL di Lecce Responsabile di Progetto della ASL di Lecce Medico rappresentate dell’AReS (che fungeva da osservatore e facilitatore più che da partecipante attivo) Esperto/i della Pfizer Health Solutions Esperto/i della Pfizer Italia

Sei infermieri con funzioni dirigenziali selezionati dal Distretto sono stati formati per ricoprire il ruolo di Supervisore dei Care Manager. Hanno seguito il modulo formativo “Formare i Formatori,” della durata di due settimane, che ha riguardato tutti i contenuti curricolari di natura clinica e tecnica, ivi compresi una disamina del protocollo del progetto, le linee guida mediche, il modello dell’empowerment del paziente e l’utilizzo del sistema informatico. In base agli obiettivi di arruolamento previsti, la casistica e le risorse disponibili, l’ASL di Lecce ha stabilito la creazione di trenta posti di Care Manager a tempo pieno da assegnare agli ambulatori delle Medicine di Gruppo coinvolte. Il Progetto Leonardo ha avuto una durata di 18 mesi. L’arruolamento dei pazienti è partito nel febbraio 2006 e il Progetto si è concluso nel settembre 2007 con un coinvolgimento totale di 1.160 pazienti, uno dei quali si è dimostrato disponibile a riportare la sua esperienza nella mia ricerca. La sperimentazione si è svolta nel territorio presso gli ambulatori dei medici di medicina generale e di famiglia, all’interno dei quali al Care Manager in servizio è stato assegnato uno spazio lavorativo in cui potere accogliere i pazienti in carico. Prima del Progetto Leonardo, molti MMG e medici di famiglia lavoravano soli, senza un infermiere nell’organico della Medicina di Gruppo. Con il Progetto, gli ambulatori si sono dovuti attrezzare per dare opportuna collocazione ai Care Manager e si è creata l’occasione per sperimentare forme di collaborazione diretta tra medico e infermiere nell’erogazione dell’assistenza sanitaria.

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Una volta individuati i pazienti eligibili, essi venivano invitati dal proprio medico a partecipare al Progetto in occasione di una visita in ambulatorio per le cure di routine. Dopo l’arruolamento, il Care Manager svolgeva una valutazione iniziale del paziente al fine di raccogliere dati e acquisire informazioni. I dati raccolti in questa fase rappresentavano i valori di base all’ingresso dello studio con cui confrontare le successive rilevazioni e seguire i progressi del paziente, mentre le informazioni erano strumentali alla predisposizione del Piano di Cura personalizzato. Dopo aver registrato in InformaCare le informazioni raccolte nel corso della valutazione iniziale, il sistema informatico calcolava e suggeriva il Livello di Impegno Assistenziale (LIA) richiesto dal singolo paziente. Il sistema dei livelli di impegno assistenziale del Progetto Leonardo è un ausilio formulato per assistere il Care Manager nella stratificazione dei pazienti. La suddivisione dei pazienti veniva effettuata in base al grado di gravità attuale e pregressa della malattia, ai comportamenti legati allo stile di vita e alla presenza di comorbilità, assegnandoli a uno dei tre o quattro livelli di impegno assistenziale necessario. Il Piano di Cura rappresentava la formalizzazione di questa “partnership” tra i membri della “squadra della salute” (medico di medicina generale, specialista, Care Manager, e paziente), documentandone l’accordo sugli obiettivi di salute fissati, sia in base alle raccomandazioni mediche fornite dal MMG che ai propri personali obiettivi. Il piano di cura (così come i suoi successivi aggiornamenti) veniva discusso in riunioni ad hoc tra il MMG ed il Care Manager (preferibilmente una settimana dopo il completamento della valutazione iniziale), durante le quali veniva approvato dal MMG prima della sua implementazione. Un modello cartaceo di piano di cura, sviluppato dal team di gestione del progetto, veniva utilizzato come bozza per facilitare la discussione e consentire a tutti di dire la propria opinione sul piano di cura finale. Quest’ultimo ha rappresentato anche una opportunità per monitorare i miglioramenti verso il raggiungimento degli obiettivi fissati, e poteva essere aggiornato ogni qualvolta si verificavano modifiche nella condizione del paziente o negli obiettivi del piano stesso.

Il Progetto Leonardo si prefiggeva di avere ripercussioni sulla salute dei pazienti sotto diversi profili. Il Comitato Scientifico e i medici aderenti al Progetto hanno lavorato insieme e concordato l’attuazione di linee guida e raccomandazioni per ciascuna patologia per l’intera durata dello studio, assicurando così il monitoraggio e la valutazione di tutti gli aspetti della salute del paziente e centrando tutti gli obiettivi previsti, in relazione alla fattibilità e sostenibilità del modello.

Ho ritenuto opportuno ricevere un riscontro reale incontrando tra gli Ambulatori della Cittadella un paziente (D.C.) che ha seguito con successo il piano di cura.

D.C. mi riferisce che ha potuto acquisire maggiore fiducia in se stesso e grazie

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all’alleanza con il medico e con il Care Manager ha sviluppato al suo interno le giuste motivazioni per operare un progressivo cambiamento dello stile di vita, che tutt’ora ha un impatto positivo sulla sua salute. Mi ha rivelato una decisa propensione ad adottare abitudini alimentari più sane, a praticare più attività fisica e la decisione di smettere di fumare. In sintesi, il paziente mi riferisce che ha registrato significativi miglioramenti di molte variabili attinenti alla sua sfera psicosociale e agli stili di vita: “Ho visto crescere la mia autoefficacia e la mia capacità di fronteggiare la malattia e di accedere alla rete di sostegno sociale, che appariva da sempre ai miei occhi inesistente”. L’autoefficacia, ovvero la convinzione nelle proprie capacità di organizzare e realizzare il corso di azioni necessarie a gestire adeguatamente le situazioni che s’incontreranno nel corso naturale della malattia, in modo da raggiungere i risultati prefissati, è la chiave di volta che decreta la capacità del paziente di svolgere un ruolo attivo nella gestione dei propri bisogni. Anche il livello di gradimento complessivo espresso dai Care Manager rispetto al Progetto Leonardo è stato alto: “La più grande soddisfazione è venuta dal lavoro con i pazienti e dalla collaborazione con i colleghi all’interno della Medicina di Gruppo”. Ma non solo, il livello di gradimento in generale è stato molto alto. I pazienti alle risposte delle tre indagini di soddisfazione condotte dai ricercatori dopo la conclusione del progetto, hanno indicato che raccomanderebbero il Progetto Leonardo ad un amico, un familiare o un collega. Calati nel loro “nuovo” ruolo, i Care Manager hanno dato prova di una “piena” integrazione nella Medicina di Gruppo aderente al Progetto, nonché di un vivo interesse a interagire con MMG e Coordinatori e a ricevere formazione su argomenti essenziali per l’assistenza al paziente e il coinvolgimento attivo dello stesso. Nel complesso, il loro verdetto è stato positivo. Tale sinergia di intenti e conseguente coinvolgimento del paziente (empowerment) ha promosso una umanizzazione dell’assistenza attraverso il processo di presa in carico dei bisogni, che promuove equità, soprattutto per i pazienti fragili e deprivati (anziani, soggetti svantaggiati ecc)14. Una visione umanizzante che si contrappone a quella ipertecnicisistica che spesso produce aumento dei costi senza risultati sulla salute collettiva.

1.5. OSSERVAZIONI CONCLUSIVE Il caso della Cittadella della Salute è interessante perché offre spunti di riflessione sulle condizioni di partenza, determinanti per il successo dell’iniziativa.

14 Mola E. Dalla Compliance all’Empowerment:due approcci alla malattia. Quaderno di Comunicazione, Fiducia e Sicurezza, Dipartimento di Filosofia e Scienze Sociali, Lecce, vo.6, app.99-107

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La prima è la capacità di fare rete tra le istituzioni sia che si tratti di attivare nuove strutture, sia come nel caso di Lecce quando si tratta di chiudere un vecchio ospedale e riconvertirlo a nuova funzione. E’ con l’alleanza strategica di tutte le componenti che la trasformazione riesce a superare le resistenze che inevitabilmente si producono. E’ necessario però che si espanda tra la popolazione una nuova “filosofia” della Cittadella della Salute, che non deve essere quella di un servizio statico verso cui l’utenza viene opportunamente diretta (promuovendo una sorta di dipendenza dal servizio da parte degli utenti), bensì quale riferimento funzionale e concettuale di risorsa di rete da cui partono specifici programmi di prevenzione promozione e tutela della salute, che mette a disposizione tutti gli operatori sia sanitari che sociali, a favore dei cittadini-utenti. Se lo sviluppo della Cittadella della Salute porta ad un concentramento di servizi in un'unica sede, dove prestano la loro attività tutti gli operatori sanitari, socio-sanitari e socio-assistenziali, la conseguenza reale è quella di rischiare un aggravamento della dipendenza degli utenti che debbono spostarsi dal loro domicilio per raggiungere la sede di erogazione delle prestazioni. Deve quindi caratterizzarsi quale servizio “dinamico” e “flessibile” che svolge l’offerta dei servizi articolati su specifici programmi intervento, che in base alla analisi epidemiologica e sociale della popolazione di riferimento (a cui concorrono i MMG, gli operatori sanitari e gli operatori sociali), deve essere in grado di incidere concretamente sullo stato di salute della popolazione. Bisogna far leva sul dialogo, sull’ascolto e sulla collaborazione tra i “registi” della sanità, tra coloro che hanno il compito di programmare, progettare, realizzare e gestire le strutture da diversi punti di vista, che attivano processi e operano nelle strutture e i cittadini nell’ottica di una rete di apprendimento e di continuità di pratiche. La politica in tutto questo ha un compito importante perché è quest’ultima che decide nel territorio la modalità della risposta all’interesse collettivo. Una buona politica deve programmare sulla base di opportunità di prevenzione e di cura adeguate ai nuovi bisogni, per evitare che si verifichino vuoti di assistenza, inappropriatezze e disuguaglianze , elementi estranei al diritto universale di salute. La Cittadella della Salute può e deve rappresentare una chiave di svolta se, senza preclusioni di sorta, si darà vita ad una vera “governance” clinica in sede territoriale che, coinvolgendo e responsabilizzando tutti gli attori, dia luogo ad un’alleanza di soggetti che, consentendo al sistema di prendere in carico il paziente a tutto campo, lo accompagni e lo sostegni lungo il difficile cammino del cronico non effettuando solo diagnosi, farmaci ed accertamenti, ma facendo anche educazione sanitaria, terapeutica al fine di sviluppare le proprie capacità residue. Tutto ciò rappresentano, a mio avviso, elementi essenziali del nuovo modo di curare.

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Capitolo 6: La Salute della Casa della Salute: suggerimenti operativi ad uso dei Project Manager. di Rosario Gagliardi, Antonio Mastromattei, Pierpaolo Medori, Martina Pedio, Susanna Priore Gli aspetti relativi all’integrazione dei servizi ed alla continuità assistenziale sono tematiche sempre più al centro delle scelte di politica sanitaria dei paesi più sviluppati ed anche nel nostro rappresentano uno dei principali obiettivi del SSN. Infatti le scelte di programmazione sanitaria verso un nuovo modello di continuità dell’assistenza, cui è orientato ormai da anni il nostro paese, prevedono la presa in carico globale del cittadino, costante nel tempo, da parte di un team avente competenze sanitarie diversificate, nonché il monitoraggio mediante adeguati strumenti di valutazione e di appropriatezza delle fasi di passaggio tra i vari setting assistenziali. Ciò richiede l’impegno delle istituzioni per favorire la costruzione di una rete integrata tra i servizi sanitari e sociali ed il coordinamento dei diversi attori coinvolti, principalmente al fine di mantenere una visione d’insieme e affinché il cittadino nel suo percorso possa avere un riferimento costante e sicuro. A ciò sembra poter rispondere il modello organizzativo della Casa della Salute già ampiamente sperimentato con esito positivo da numerose Regioni tra le quali la Toscana e L’Emilia Romagna. Tale modalità organizzativa è in grado di garantire: l’accoglienza delle persone ed il relativo orientamento ai servizi (attraverso il collegamento con il Pua), la gestione della continuità assistenziale, l’accesso a percorsi assistenziali condivisi nell’ambito della rete integrata Ospedale Territorio (Pdta) l’introduzione di modelli di gestione delle patologie croniche che evitino il ricorso improprio al ricovero. È pertanto caratterizzata da una modalità operativa ad elevata integrazione tra i diversi servizi operanti nella stessa ed in collegamento funzionale con il territorio e con gli altri presidi aziendali anche attraverso la condivisione di una piattaforma informatica su cui rendere disponibili ai professionisti le informazioni utili alla presa in carico delle persone. Il processo di sviluppo di tale struttura nel nostro paese, ha però più volte evidenziato una spiccata difformità tra le varie Regioni che vanno dalla diversa denominazione (Utap, Pta, Cap ecc.), al diverso numero del bacino di utenza su cui insiste (popolazione di riferimento) oscillante tra 10.000 (maggior parte delle Regioni) a 100.000, alla presenza dei professionisti che va dai soli Mmg e Pls nelle case della salute di alcune Regioni alla presenza di team multiprofessionali di altre. Diviene pertanto indispensabile l’aggiornamento delle linee di indirizzo per uniformare le modalità di realizzazione/implementazione delle Case della Salute mediante l’ottimizzazione delle risorse. Le differenze riscontrate nei diversi modelli regionali di case della salute oltre a rispecchiare la differente storia evolutiva dei rispettivi servizi Sanitari regionali sono state originate anche da condizioni politico economiche sicuramente disomogenee. In ogni caso in tutti i modelli di casa della

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salute è rintracciabile la necessità di creare un luogo fisico nel territorio in grado di rispondere ai principali bisogni di salute dei cittadini di fronte ai quali il solo MMG non può far fronte e l’ospedale risulta assolutamente inappropriato tanto che in tutti si ritrovano parole chiave che evocano il concetto di ricomposizione dell’assistenza a partire dalla centralità del cittadino/utente (vedi tabella 1).

Tab 1) GRIGLIA COMPARATIVA ESPERIENZE CASA DELLA SALUTE DELLE DIVERSE REGIONI

Il principale limite o minaccia che si profila all’orizzonte è tuttavia il perenne distorto dualismo tra ospedale e territorio che rischia in qualche caso di trasformare la casa della salute in un improponibile competitor dell’ospedale. Inoltre nel prospettare la riconversione di strutture preesistenti è necessario trasmettere in modo efficace tanto agli operatori che alla popolazione gli aspetti positivi che si vengono a generare onde contenere le inevitabili resistenze legate all’idea che qualcosa di noto, conosciuto, consolidato venga tolto. Fondamentale è dunque la comunicazione a più

PAROLE CHIAVE CASA

SALUTE TURCO

PTP LAZIO

CECAD LAZIO

CASA SALUTE LAZIO

CASA SALUTE

TOSCANA

CASA SALUTE EMILIA

CASA SALUTE PUGLIA

CENTRALITA' CITTADINO X X X RICONOSCIBILITA' X X X ACCESSIBILITA' X X X X ACCOGLIENZA X UNITARIETA' X X INTEGRAZIONE X X X X X X SEMPLIFICAZIONE X X APPROPRIATEZZA X X X X EFFICACIA X X PUNTO DI RIFERIMENTO X X X AUTOREVOLEZZA X X AFFIDABILITA' X X CONTINUITA' ASSISTENZIALE X X X X X PROSSIMITA' X FLESSIBILITA' X PERSONALIZZAZIONE X PRESA IN CARICO X X X DEFRAMMENTAZIONE X MULTIDISCIPLINARIETA X PIANIFICAZIONE X PERCORSI ASSISTENZIALI X X X X

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livelli , prima agli operatori e poi alla cittadinanza, perché gli operatori trasmettono ai cittadini le loro impressioni amplificandone gli aspetti e se sono loro i primi a non essere persuasi della bontà del cambiamento appare chiaro come possano diventare i principali vettori di criticità e dissenso tra la popolazione. Va approntata una gestione positiva del cambiamento partendo da quelli che possono essere i timori per gli operatori ad esempio per i medici la paura di dequalificazione professionale, timore di perdita economica, per gli infermieri paura di cambiare abitudini e modalità di lavoro, di cambiare sede, paura di nuovi ruoli e di isolamento nel cambiamento (solo la formazione può supportare validamente la reingegnerizzazione dei processi.

CASA DELLA SALUTE: SWOT ANALYSIS

FATTORI ENDOGENI STRENGTHS WEAKNESSES

• Possibilità di utilizzare strutture già esistenti

• Personale già operante nelle strutture • Effettuare una gestione proattiva

delle cronicità • Riduzione della frammentazione degli

interventi con conseguente miglioramento della appropriatezza assistenziale

• Riconoscibilità e comprensibilità (facilità di orientamento, accesso e fruibilità)

• Unitarietà (la CdS convoglia e racchiude in sé servizi ed attività che altrimenti resterebbero frammentati e dispersi sul territorio)

• Resistenza al cambiamento culturale • Non adeguata formazione del

personale • Investimento economico iniziale • Problematiche relative alla

integrazione degli operatori (presenza di linguaggi e mappe cognitive diverse nel territorio)

• Raccordo con la rete dell’emergenza • Scarsa compliance dei MMG

FATTORI ESOGENI OPPORTUNITIES THREATS

• Potenziale riduzione dei costi economici legati alla cronicità

• Riduzione dei ricoveri impropri o di interventi assistenziali inappropriati

• Normative esistenti e presenza di modelli operativi funzionanti

• Possibilità di effettuare attività formativa con i familiari ed i care-givers

• Collaborazione con il volontariato

• Organizzazioni di categoria come elementi di “disturbo” e di rallentamento alla realizzazione del progetto

• Iniziale possibile aumento dei costi in relazione ad un cattivo uso dell’offerta prestazionale

• Possibile uso “distorto” delle nuove risorse

Altro elemento chiave che in alcune realtà ha favorito il successo dell’esperienza è stata la capacità di coinvolgimento nel processo di cambiamento della figura chiave

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del Medico di Medicina Generale che non è avvenuto tanto per disposizione di legge o per contratto (anche se le forme di incentivazione contrattuale possono giocare un ruolo di una certa importanza) quanto per una partecipazione attiva nella gestione del cambiamento stesso. Nella realtà di Empoli ad esempio, come riferito dal Dr. Piero Salvadori nell’incontro avuto presso la locale casa della salute, la collaborazione tra MMG e Distretto sanitario è un fatto tanto consolidato che è stato affidato ad un Medico di Medicina Generale il ruolo di Direttore del Dipartimento di assistenza territoriale. I MMG hanno come interlocutore un collega che fino al giorno prima viveva gli stessi loro problemi e con il quale non si possono più relazionare come uno che è dall’altra parte della barricata come invece normalmente avviene nei rapporti tra medici dei servizi distrettuali e MMG. Inoltre la realtà associativa dei MMG in Toscana è un fatto ormai assodato, è una modalità di lavoro che vige da anni, per cui è stato quasi naturale che alcuni di questi scegliessero di lasciare il proprio studio privato per entrare nella casa della salute. Inizialmente qualcuno di loro ha subito una riduzione degli assistiti legata al cambiamento di sede ma immediatamente dopo, con il diffondersi di bocca in bocca dei benefici della nuova organizzazione (apertura 8 - 20, accoglienza anche per bisogni amministrativi e sociali, la presa in carico da parte degli infermieri, ecc.) non solo hanno raggiunto il massimale ma anche i colleghi medici che inizialmente non vedevano di buon occhio l’iniziativa hanno fatto a gara per associarsi e “qualcuno è rimasto fuori ed è ancora lì che bussa”. Un messaggio importante da dare è che con le modalità assistenziali della Casa della salute la riduzione dei costi non è di certo il primo risultato che si ottiene. Da una prima analisi della esperienza toscana, che è sicuramente la più avanzata, non esiste tanto un risparmio economico (che c’è ma non è eclatante) ma una diversa distribuzione dei costi con utilizzo appropriato dei servizi e sicuro miglioramento della qualità di vita in termini di ospedalizzazioni evitate, continuità relazionali nell’assistenza. E necessario poi che chi governa il progetto, abbia un riconoscimento formale e sostanziale da parte della Direzione Strategica Aziendale. Il ruolo di Project Manager deve essere un mandato esplicito nel quale siano chiare le linee di responsabilità e loro confini, un ruolo e funzioni riconosciute anche da tutti i diversi attori e componenti che devono entrare a far parte dell’organizzazione nella quale debbono necessariamente essere ben definiti i diversi referenti interni ed esterni. Una Casa della Salute senza mura Se è pur vero che per definire una Casa della salute non si può prescindere da un luogo fisico ben definito, è ancor più vero che questo da solo non può bastare. La casa della salute infatti deve essere intesa più come un nuovo modello assistenziale che approccia nella sua interezza i problemi di salute di una popolazione, che una struttura dove si erogano prestazioni anche se organizzate in percorsi di cura.

149

La Casa della salute si caratterizza dunque per le funzioni che essa deve svolgere avendo piena consapevolezza che tali funzioni non si esauriscono all’interno delle mura fisiche ma che tutte le strutture sanitarie e sociali che insistono all’interno del territorio di riferimento (e dunque anche l’ospedale) concorrono a tale fine. La Casa della Salute è tale solo se è effettivamente integrata con le risorse assistenziali del proprio contesto. Solo con una tale visione le Case della Salute potranno rappresentare la vera svolta assistenziale che le mutate esigenze di salute dei nostri tempi e la necessità della sostenibilità economica del sistema ci richiedono. In conclusione ravvisiamo quindi che le proposte di miglioramento si racchiudano nel seguente prospetto sintetico:

PROPOSTE DI MIGLIORAMENTO

• SOSTENERE PRATICHE DI “CHOOSING WISELY” Una relazione più “forte” e strutturata con il paziente può permettere la riduzione di esami, indagini diagnostiche e terapie inappropriate e dannose • AZIONE DI PROMOZIONE DI PERCORSI FORMATIVI Da una ricerca FIASO-CERGAS Bocconi risulta che il livello di integrazione dei professionisti non è sostanzialmente correlato con il livello di continuità e unitarietà delle cure percepite dai pazienti, i quali guardano quasi esclusivamente alla dimensione della qualità relazionale, per non dire affettiva, che hanno con il professionista, e alla dimensione dall’accessibilità dei servizi. Da qui la possibilità di pensare ad attività strutturate volte al potenziamento delle capacità comunicative e relazionali nelle ASL ma, ancor prima, nelle Università

• FORMAZIONE DEL PERSONALE Azione motivante e “ristrutturante” sugli operatori (considerando il fatto che l’attuale età media degli operatori sanitari è alta in relazione alla estrema lentezza con la quale avviene il ricambio generazionale negli ambienti lavorativi) • CAMBIAMENTO CULTURALE Il nuovo contesto (la CdS) come elemento che stimola e promuove il cambiamento di comportamenti e di stili e determina la necessità di omogenizzare e condividere i linguaggi tra figure professionali diverse e superare le vecchie barriere corporativistiche • MOTIVARE I MMG AL LAVORO IN GRUPPO Stimolare la formazione sul campo dei MMG rispetto al lavoro in equipe, creando altresì le condizioni per una collaborazione più significativa che valorizzi la figura del MMG e lo coinvolga maggiormente nelle scelte dei percorsi assistenziali per i suoi pazienti • EMERGENZA Necessità di costruire percorsi codificati e condivisi con la rete dell’emergenza

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NORMATIVA DI RIFERIMENTO NAZIONALE

- Decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997, (G.U., 20 febbraio 1997, n. 42).

- DPCM del 23 febbraio 2002, definizione LEA – Livelli Essenziali di Assistenza - Documento di indirizzo “UTAP- Primary Care Clinics” del Ministero della Salute,

22/10/2003 - L'Accordo Stato Regioni nella seduta del 29 luglio 2004 Rep. n. 2074. - Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale 2005. - L'Accordo Stato Regioni nella seduta del 9 febbraio 2006 Rep. n. 2475. – - Il Piano Sanitario Nazionale 2006 -2008. - La Legge 27 dicembre 2006 n. 296 (Legge finanziaria 2007.) - L'emanazione del D.M. 10 luglio 2007. - Legge 8 novembre 2012, n. 189 «Disposizioni urgenti per promuovere lo

sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute.» (ratifica decreto Balduzzi)

REGIONE LAZIO - D.C.A. 80/210 “Riorganizzazione della Rete Ospedaliera Regionale” – Allegato

A, che ha disegnato le caratteristiche dell’Ospedale distrettuale, prevedendone diverse articolazioni a complessità crescenti;

- D.C.A. 28 maggio 2013 n.206 “Nuovo atto di indirizzo per l’adozione dell’Atto di autonomia aziendale delle Aziende Sanitarie della Regione Lazio”;

- D.C.A. 04.10.2013 n.428 Approvazione del documento “Raccomandazione per la stesura degli Atti Aziendali di cui al D.C.A. n.206 del 2013, relativamente all’organizzazione delle Case della salute”, al fine di aggiornare e contestualizzare il modello Casa della Salute nella realtà del territorio laziale;

- Decreto n.23/14 Integrazione al D.C.A.n.428 del 04.10.2013; - D.C.A. 14.02.2014 n.40 “Approvazione dei documenti relativi al percorso

attuativo, allo Schema di Intesa ed ai requisiti minimi delle Case della Salute”, che definisce i moduli base (assistenza primaria e area pubblica – CUP, PPI, PUA, ambulatorio osservazione) e i moduli funzionali aggiuntivi;

- Proposta del Commissario “Ad Acta” del 21 marzo 2014 di Programmi Operativi 2013-2015 della Regione Lazio formulato in sostituzione di quelli approvati con D.C.A. 480/2013;

- D.C.A. 22 aprile 2014 n.139 “Revoca del D.C.A. n.206/13 e costituzione del gruppo di lavoro per la stesura del nuovo Atto di indirizzo per la redazione degli atti aziendali”.

- Piano di rientro dai disavanzi sanitari e gestione commissariale 2012-2013. - Rapporto di gestione a cura del sub-commissario Gianni Giorgi;

151

- D.C.A. 25 luglio 2014 n.247 “Adozione della nuova edizione dei Programmi Operativi 2013-2015 a salvaguardia degli obiettivi strategici di Rientro dai disavanzi sanitari della Regione Lazio”.

- D.C.A. 6 agosto 2014 n. 259 “Approvazione dell’atto di indirizzo per l’adozione dell’atto di autonomia aziendale delle Aziende Sanitarie della Regione Lazio”.

- D.C.A. 370 12 novembre 2014 “Linee d'indirizzo regionali su: "Unità di Degenza a Gestione infermieristica – Modello organizzativo"

- D.C.A. 376 del 12 novembre 2014 “Approvazione dell’Accordo per la riorganizzazione dell’assistenza territoriale e la medicina di iniziativa, del 3 ottobre 2014”

REGIONE PUGLIA - DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 4 luglio 2014, n. 1403:

Approvazione Programma Operativo 2013‐2015 predisposto ai sensi dell’art. 15, comma 20, del D.L. n. 95/2012 convertito, con modificazioni, in legge n. 135/2012.

REGIONE TOSCANA - DGR 25.02.2008, n.139 “Approvazione i progetti attuativi del PSN 2006-2008”

(progetti pilota per la sperimentazione del modello assistenziale “Casa della Salute”)

- DGR 03.08.2009, n. 716 “Attuazione della sanità d’iniziativa a livello territoriale, previsto dal Piano Sanitario Regionale 2008-2010”

- DGR n. 716/2009 “Definizione obiettivi, soggetti e ruoli, fasi di attuazione del progetto sanità di iniziativa”

- DGR 28.06.2010, n. 625 –“Adeguamento e implementazione del Presidio Casa della Salute”

- Delibera N 754 del 10-08-2012 (Azioni di indirizzo alle aziende e agli enti del SSR, attuative del D.L. 95/2012 e azioni di riordino dei servizi del Sistema Sanitario Regionale)

- Delibera N 1231 del 28/12/2012 Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale ai sensi dell'art. 8 del D.Lgs. 502/1992 e s.m.i.: approvazione schema di Accordo Regionale ai sensi degli art. 4, 14 e 13-bis ACN/2009

- Delibera N 1235 del 28-12-2012 DGR 754/2012, allegato B "Azioni di riordino dei servizi del Sistema Sanitario Regionale". Approvazione linee di indirizzo alle aziende sanitarie ed alle Aree vaste e relativo piano operativo

REGIONE EMILIA ROMAGNA - Dgr 291/2010: Casa della Salute: Indicazioni regionali per la realizzazione e l’organizzazione funzionale

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BIBLIOGRAFIA

- Apicella A., Banchieri G., Di Stanislao F., Goldoni L., Sabatini V. (a cura di) (2013), I requisiti

di qualità nell’integrazione tra sanità e sociale. Raccomandazione Nazionale SIQuAS, ed. Franco Angeli

- AA. VV. Acquapendente e il suo territorio. Regione Lazio, Assessorato alla Cultura, Spettacolo, Sport e Turismo. Direzione regionale cultura, sport e turismo, area valorizzazione del territorio e del patrimonio culturale. Avellino 2004

- Agenas (2010), Terza ricerca sui distretti socio-sanitari in Italia, 8° supplemento al n.27 di Monitor

- Agenas (2011), Allegati normativi sull’integrazione socio-sanitaria per la costruzione della raccomandazione SIQuAS: La qualità dell’integrazione tra sanità e sociale, Roma

- Agenas. Cure Primarie: Esperienze Regionali a confronto. Estratto da Monitor 33 - Ares Puglia. Piano dettagliato degli interventi per l’implementazione del “Modello assistenziale

di gestione dei Percorsi Diagnostico Terapeutici e di presa in carico dei soggetti con patologie croniche nel territorio della Puglia”

- Armitage G.D.,Suter E., Oelke N.D., Adair C.E. : Health systems integration: state of the evidence-. International Journal of Integrated Care – Vol. 9, 17 June 2009 – ISSN 1568-4156

- Autiero A., Il rapporto medico-paziente nei suoi aspetti etici. Quaderni di etica e medicina 2000; 7: 55-64.

- Avis M, Incorporating patients’ voices in the audit process. Qual Health Care 1997; 6: 86-91. - Aquilino A.,DeBonis JA.,Mola E.,Musili A.,Panfilo M., Rollo R. .Progetto Leonardo: Relazione

finale. Lecce,Agosto 2009 - Azienda Sanitaria Locale Lecce: Piano Aziendale per il Governo dei Tempi d’attesa per il

triennio 2011-2013 - Manuale RAO. - Banchieri G. Confronti pratiche di benchmark nella sanità pubblica, Italpromo Esis

Publishing,Roma 2005 - Banchieri G. “Il socio sanitario e il socio assistenziale: modelli, dimensioni, concetti e norme.

Attività di ricerca realizzata da Siquas su indicazione di Federsanità-Anci per la composizione di materiali per un osservatorio permanente su sociosanitario e socio assistenziale”

- Barbieri A, Vanhaecht K, Van Herck P, Sermeus W, Faggiano F, Marchisio S, Panella M: Effects of clinical pathways in the joint replacement: a meta-analysis BMC Med. 2009; 7: 32. Published online 2009 July 1. doi: 10.1186/1741-7015-7-32

- Barr VJ, Robinson S, Marin-Link B, Underhill L, Ravensdale D, Salivaras S.: The expanded Chronic Care Model: an integration of concepts and strategies from population health promotion and the Chronic Care Model. Hosp Q 2003;7:73–82

- Bartolomei A., Passera A., L’assistente Sociale: Manuale di servizio sociale professionale. Edizione Cierre,2010

- Belligoni M., Ricci S. (a cura di) (2010), Attività, esiti e prospettive dei lavori della Cabina di Regia regionale per l’integrazione socio-sanitaria, Agenzia Regionale Sanitaria Marche

- Benigni B., [in collaborazione con il Dipartimento Itaca dell’Università La Sapienza Roma], Studio di fattibilità “La Casa della salute”, luglio 2006;

- Benigni B., La Casa della salute, ovvero La salute è di casa : Nuova infrastruttura del welfare italiano, Roma, Libereta, 2010

- Biondi P., Le origini del comune di Acquapendente e la Madonna del Fiore, Acquapendente 1966

- Bissolo G., Fazzi L. (a cura di) (2005), Costruire l’integrazione socio-sanitaria. Attori, strumenti, metodi, Carocci Faber, Roma

- Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA 2002; 288: 1775-1779.

- Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, part 2. JAMA 2002; 288: 1909-1914.

- Bronzini M. , Dieci anni di welfare territoriale, Edizioni Scientifiche Italiane , 2011 - Campbell M, Fitzpatrick R, Haines A, Kinmouth AL, 5 Sandercock P, Spiegelhalter D, et al.

Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. BMJ 2000;321:694-6.

153

- Campbell NC, Murray E, Darbyshire J, Emery J, 14 Farmer A, Griffiths F, et al. Designing and evaluating complex interventions to improve health care. BMJ 2007;334:455-9.

- Cannon, C. P., Hand, M. H., Bahr, R., Boden, W. E., Christenson, R., Gibler, W. B., Eagle, K., Lambrew, C. T., Lee, T. H., MacLeod, B., Ornato, J. P., Selker, H. P., Steele, P., and Zalenski, R. J. Critical Pathways for Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: an Assessment by the National Heart Attack Alert Program. Am.Heart J. 2002;143(5):777-89

- Caracci G., Carzaniga S. (2010). I risultati della ricerca AgeNaS: definizione, modello di analisi, strumenti di rilevazione ed esperienze significative di empowerment in sanità. Monitor, suppl. 25; 10 – 9. Nicoli M.A., et al. (2011). In “L’empowerment nei servizi sanitari e sociali” Il Pensiero Scientifico ed. – Roma ; 3 – 11.

- CARD - Atti dal 12° Congresso Nazionale “La sfida del Distretto: produrre salute nel territorio”, Torino 22-24 maggio 2014

- Care Continuum Alliance. Care Continuum Alliance (CCA) definition of disease management. Retrieved 2011-05-24

- Caruso, E., Dirindin, N. (Novembre 2011). Per la sanità un decennio di contraddizioni e prove tecniche di stabilità. 30° Congresso Nazionale Aniarti. Roma.

- Casalone C., Il tempo del medico e il tempo del paziente: un nuovo sguardo sulla relazione medico-paziente. Quaderni di etica e medicina 2000; 7: 42-51.

- Cavicchi I., Malati e governatori. Un libro rosso per il diritto alla salute. Edizioni Dedalo, Roma, 2006

- Censis, “Il sistema sanitario tra passato e futuro - Valutare la sperimentazione delle “Casa Salute” in Note & Commenti N. 1/2 2010, Roma

- Cochrane A. Efficienza ed efficacia. Riflessioni sui servizi sanitari. Roma, 1999. Il Pensiero Scientifico Editore.

- Costantini N., Memorie storiche di Acquapendente, Acquapendente 1982 - Curcetti C., Morini M., Parisini L., Rossi A., Tassinari M. La programmazione delle “Case della

Salute” nella Regione Emilia-Romagna. Report 2011 - D’Angelo T. Il programma nazionale “Guadagnare salute”: ruolo del distretto. Relazione tenuta

il 10/03/2008 a Bari nell’ambito del Corso per Direttore di U.O.C per l’organizzazione di tutte le funzioni dell’Assistenza Primaria, intermedia e per il coordinamento delle cure primarie.

- De Belvis AG et al. Lo stato di salute e i bisogni della popolazione. In: Commissione Valutazione della Qualità della Vita nella Provincia di Roma (a cura), “Rapporto sugli aspetti sanitari”, Baioni Stampa SpA - Roma, Roma 2002, 25-56.

- Department of Health - Government of United Kingdom: Improving Chronic Disease Management. (2004),

- Di Stanislao F.: Profili di assistenza sanitaria e governo clinico. In Atti del Convegno: La Clinical Governance: una prospettiva organizzativa e gestionale. Luiss University Press: 64-27; 2005

- Domenighetti G., Educare i consumatori a rimanere sani, L’Arco di Giano 1996; 10: 56-69. Health Expect 1999; 2: 105-117.

- Elliott, R.l A. et al.: Cost Effectiveness of AdherenceEnhancing Interventions: A Quality Assessment of the Evidence, The Annals of Pharmacotherapy, Vol. 39, No. 2, March 2005 508515.

- Ellrodt G, Cook D, Lee J, Cho M, Hunt D, Weingarten S (1997). Evidence-Based Disease Management. JAMA, 278, 20: 1687-1692.

- Every NR, Hochman J, Becker R, Lopecky S, Cannon CP. Critical Pathways:a Review. Circulation 2000;101(4):461-65.

- Fairfield G, Hunter DJ, Mechanic D, Rosleff F. Managed care. Origins, principles, and evolution. BMJ 1997; 314: 1823-6.

154

- Federsanità ANCI/Studi e ricerche, 1°Rapporto 2007 sull’integrazione socio-sanitaria e socio-assistenziale, in collaborazione con DISS-Dipartimento di Scienze Sociali, Università “Sapienza”, Roma, a cura di Giorgio Banchieri et al.

- Federsanità ANCI/Studi e ricerche, 2°Rapporto 2010 sull’integrazione socio-sanitaria e socio-assistenziale, in collaborazione con DISS-Dipartimento di Scienze Sociali, Università “Sapienza”, Roma, a cura di Giorgio Banchieri et al.

- Foglietta F. (2010), L’integrazione socio-sanitaria: ordinamenti e modelli regionali, Edizioni Panorama della Sanità, Roma

- Folgheraiter F. (2009), “Integrazione socio-sanitaria”, Lavoro sociale, 9,3 - Fondazione Istud. Le cure primarie in Italia: verso quali orizzonti di cura ed assistenza. Report

2013 - Freeman R., Lybecker K. M. and Taylor D. W.: The Effectiveness of Disease Management

Programs in the Medicaid Population, Hamilton ON: The Cameron Institute, 2011.” - Funnell MM, Anderson RM, Arnold MS et al. Empowerment: an idea whose time has come in

diabetes education. The Diabetes Education 1991; 17: 37-41. - Gibson CH, A concept analysis of empowerment. J Adv Nurs 1991; 16: 354-361. - Goetzel RZ, Ozminkowski RJ, Villagra VG, Duffy J. Return on Investment in Disease

Management: a Review. Health Care Finance Rev 2005; 26(4):1-19 - Goodwin N, Peck E, Tim Freeman T, Rachel Posaner R. - Managing across diverse networks of

care: lessons from other sectors. Report to the National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R & D (NCCSDO) - January 2004

- Huang E.S. et al., "The Cost-Effectiveness of Improving Diabetes Care in U.S. Federally Qualified Community Health Centers," Health Services Research 42, no. 6 Pt 1 (2007): 2174-2193.

- Huang E.S. et al., “The cost consequences of improving diabetes care: the community health center experience,” Joint Commission Journal of Quality and Patient Safety 34, no 3 (2008): 138-146

- Hunter DJ, Fairfiled G “Education and debate. Managed care:diseases management” BMJ 1997;315:50-53

- Improving Chronic Illness Care: http://www.improvingchroniccare.org - Katon W., Von Korff M., Lin E., Walker E., Simon G.E., Bush T., Robinson P. and Russo J.,

Collaborative management to achieve treatment guidelines, Journal of the American Medical Association 273 (1995): 1026-1031.

- Kim S, Losina E, Solomon DH, Wright J, Katz JN. Effectiveness of clinical pathways for total knee and total hip arthroplasty: literature review. Journal of Arthroplasty 2003; 18(1):69-74.

- Kitchiner D, Davidson C, Bundred P (1996). Integrated care pathways: effective tools for continuous evaluation of clinical practice. J Eval Clin Pract 2 (1): 65-9

- Kodner, D. and C. Spreeuwenberg. 2002. “Integrated Care: Meaning, Logic, Applications and Implications – a Discussion Paper.” International Journal of Integrated Care 2(3). Retrieved January 21, 2009.

- Kwan J, Sandercock P. In-hospital care pathways for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4)

- Lega 1998: “Scelte strategiche e ridefinizione dei confini dell’ospedale: dalla struttura focalizzata all’organizzazione a rete”. Organizzazione sanitaria 1, 43-66.

- Lega F e Tozzi V.: Il cantiere delle reti cliniche in Italia: analisi e confronto di esperienze in oncologia. Rapporto OASI 2009, pagg. 249-272

- Lemmens L , Van Zelm R., Vanhaecht K., Kerkkamp H.: Systematic review: indicators to evaluate effectiveness of clinical pathways for gastrointestinal surgery DOI: 10.1111/j.1365-2753.2008.01079.x

- Lise G., Acquapendente. Storia. Arte. Figure. Tradizioni, Acquapendente 1971

155

- Lloyd J. and Wait S.: Integrated Care. A Guide for Policymakers. Alliance for Health and the Future 2006

- Loiudice TM, Il paziente utente-cliente in sanità e la sua soddisfazione. L’Arco di Giano 1995; 7: 157-170.

- Lorini C, Voller F, Maciocco G: Malattie croniche. L’epidemia dimenticata. L’Arco di Giano 2006; 47: 9-93

- Maguire L.. Il lavoro sociale di rete. Erickson Editori,2012 - Marino F, Moroni A. Gli indicatori della qualità dalla parte dell’utente, L’Arco di Giano 1997;

13: 68-83. - McAlister F.A., Lawson F. M.E., Teo K.K, Armstrong P.W.. A systematic review of randomized

trials of diseases management programs in heart failure. Am J Med 2001(110);378-384. - McKay B, Forbes JA, Bourner K, Empowerment in general practice: the trilogies of caring Aus

Fam Physician 1990; 19: 513-520. - Meneguzzo M., Cepiku D., 2008. Network pubblici: Strategia, struttura e governance, The

McGraw Hill, Milano. - Michelozzi P et al (A cura di). La mortalità a Roma e nel Lazio nel 1993-1998. Agenzia di

Sanità Pubblica del Lazio, Roma, 2003. - Moini G. Welfare e Salute, Seam, Roma,2001 - Mola E. Dalla Compliance all’Empowerment: due approcci alla malattia. Quaderno di

Comunicazione, Fiducia e Sicurezza, Dipartimento di Filosofia e Scienze Sociali, Lecce, vo.6, app.99-107

- Morosini PL, Di Stanislao F, Casati G, Panella M, Mastrogiovanni P, Vichi MC, Jovine R, Falasco P. ( a cura di) Qualità professionale e percorsi assistenziali. Pubblicazione Istituto Superiore di Sanità, Agenzia Regionale Sanitaria Marche, Ministero della Salute, Roma-Ancona 2004. Sito web: www.ars.marche.it/qualita.

- Neuman MD, Archan S, Karlawish JH, Schwartz JS, Fleisher LA. The relationship between short-term mortality and quality of care for hip fracture: a meta-analysis of clinical pathways for hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2009 Nov;57(11):2046-54. Epub 2009 Sep 28.

- Noto G., Di Stanislao F.: Dai profili di assistenza alla Clinical Governance: l’esperienza della Regione Marche. Mecosan XII (47): 135-148; 2003.

- O’Toole L.J., “Treating Networks Seriously: Practical and Research-Based Agendas in Public Administration”, Public Administration Review, N. 57, 1997.

- Ouwens M, Wollersheim H, Hermens R, Hulscher M, Grol R. Integrated care programmes for chronically ill patients: a review of systematic reviews. Int J Qual Health Care 2005; 17(2):141-6

- Ovretveit, J. (1998) Evaluating Health Interventions. Open University Press, Buckingham. - Panella M Marchisio S, Demarchi ML, Manzoli L, Di Stanislao F.: Reduced in-hospital mortality

for heart failure with clinical pathways: the results of a cluster randomized controlled trial. Qual Saf Health Care 2009;18:369-373

- Panella M, Marchisio S, Di Stanislao F. Reducing clinical variations with clinical pathways: do pathways work? Int J Qual Health Care 2003; 15(6):509-521

- Panella M, Moran N, Di Stanislao F. Una metodologia per lo sviluppo dei profili di assistenza: l’esperienza del TriHealth Inc. QA volume 8, n°1. Marzo 1997 (1-16).

- Patto per la salute 10 luglio 2014. Protocollo di intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano.

- Papini P, Rosano A, de Belvis AG, Cicchetti A, Natali A, Spagnolo A, Ricciardi W. Valutazione dell’appropriatezza organizzativa attraverso l’analisi dell’ospedalizzazione evitabile: un’applicazione nella Provincia di Roma. 42° congresso nazionale della Società Italiana di Igiene e Medicina Preventiva e Sanità Pubblica. Catania 27-30 ottobre 2006.

- Pearson SD, Goulart-Fisher D, Lee TH (1995). Critical pathways as a strategy for improving care: problems and potential. Ann Intern Med Dec 15; 123 (12): 941-948.

156

- Peparello M. A., L’ospedale civile di Acquapendente nei suoi precedenti storici, Acquapendente 1981

- Pirani M, Schifano P, Agabiti N, et al. Ospedalizzazione potenzialmente evitabile nella città di Bologna, 1997-2000: andamento temporale e differenze per livello di reddito. Epidemiologia e Prevenzione; 2006:30: 169-177

- Poletti P., Il rapporto medico paziente: dinamiche e prospettive. Quaderni di etica e medicina 2000; 7: 11-22.

- Poletti P., Patient empowerment & the discrepancy between patients’ rights and reality. Expect 1998; 1: 37-49.

- Qualis Health, Evaluation of Washington State Medicaid Chronic Care Management Projects Qualitative Report, December 31, 2008.

- Rappaport J. (1981). In praise of paradox. A social policy of empowerment over prevention. American Journal of Community Psychology; 1: 1-25.

- Renholm M, Leino-Kilpi H, Suominen T. Critical pathways. A systematic review. J Nurs Adm 2002; 32(4):196-202.

- Ricciardi W, Solipaca A (a cura di). Rapporto Osservasalute 2012. Prex, Milano, 2012 Policies. - Robinson R, Steiner A. Managed health care. Buckingham: Open University Press, 1998. - Rotter T, Kinsman L, James E, Machotta A, Gothe H, Willis J, Snow P, Kugler J. Clinical

pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;3:CD006632.

- Rotter T., Kugler J., Koch R., Gothe H., Twork S., van Oostrum J.M., Steyerberg E.W: A systematic review and meta-analysis of the effects of clinical pathways on length of stay, hospital costs and patient outcomes BMC Health Services Research 2008, 8:265

- Scaccabarozzi G. L. (2004), Quali cure domiciliari a sostegno delle fragilità: la ricerca di un percorso comune, ASL di Lecco – Dipartimento della fragilità

- Shekim L (1994), Critical Pathway. Quality Improvement Digest Fall.: 1-10. - Shiell A., Hawe P., Gold L. Complex interventions or complex systems? Implications for health

economic evaluation BMJ , 7 June 2008 , Volume 336 1281-3 - Spandonaro F. (2011), Rapporto Sanità del CEIS, Università di Tor Vergata, Roma - Tosello D., in www.tecnologiaesalute.it Salute 2.0 (Ott. 2011). “Il paziente empowered sa

sperare senza illudersi”. - Tsai AC, Morton SC, Mangione CM, Keeler EB A meta-analysis of interventions to improve care

for chronic illnesses Am J Manag Care 2005; 11 (8): 478-488 - Ungaro F. I processi culturali e metodologici per lo sviluppo di una organizzazione capace di

apprendere: action-learnig, Presentato al corso manageriale della Regione Puglia 4/5 febbraio 2008

- Ungaro F., Fiore T., Dattoli V., Casentino L., Casini M., “Il metodo come cambiamento: La cassetta degli attrezzi” Come sviluppare una nuova cultura organizzativa tra la dirigenza intermedia dei servizi territoriali nella Regione Puglia, Edizioni Panorama Sanità 2010

- Van Herck P, Vanhaecht K, Deneckere S, Bellemans J, Panella M, Barbieri A, Sermeus W. Key interventions and outcomes in joint arthroplasty clinical pathways: a systematic review. J Eval Clin Pract. 2010 Feb;16(1):39-49.

- Vanhaecht, K., De Witte, K. Sermeus, W. (2007). The impact of clinical pathways on the organisation of care processes. PhD dissertation KULeuven, 154pp, Katholieke Universiteit Leuven.

- Von Korff M., Gruman J., Schaefer J.K., Curry S.J. and Wagner E.H., Collaborative management of chronic illness, Annals of Internal Medicine 127 (1997): 1097-1102.

- Wagner E.H., Austin B.T. and Von Korff M.: Organizing care for patients with chronic illness, Milbank Quarterly 74 (1996): 511-544

- Wagner E.H., Austin B., and Von Korff M., “Improving Outcomes in Chronic Illness,” Managed Care Quarterly 4, no. 2 (1996): 12–25;

157

- Wagner E.H., Austin B., and Von Korff M., “Organizing Care for Patients with Chronic Illness,” Milbank Quarterly 74, no. 4 (1996): 1–34;

- Wagner E.H. et al., “A Survey of Leading Chronic Disease Management Programs: Are They Consistent with the Literature?” Managed Care Quarterly 7, no. 3 (1999): 56–66

- Wagner E.H. et al., “Improving Chronic Illness Care: Translating Evidence Into Action” Health Affairs, 20, no.6 (2001):64-78

- Weissman JS, Gatsonis C, Epstein AM. Rates of avoidable hospitalization by insurance status in Massachusetts and Maryland. JAMA. 1992;268:2388-94.

- World Health Organization: Preventing chronic diseases: a vital investment. Geneva, WHO 2005

- Vanhaecht K., De Witte K., Sermeus W. (2007). The Impact of Clinical Pathways on the Organization of Care Processes, PhD Dissertation KULeuven, Katholieke Universiteit Leuven

-

SITOGRAFIA

• Agenas E.C.M. Commissione Nazionale Formazione Continua,

http://www.ape.agenas.it/

• AIFA - Agenzia Italiana del Farmaco, http://www.agenziafarmaco.gov.it/

• ASL Lecce, http://www.asl.lecce.it

• Associazione Infermieri Care Manager Italia, http://www.aicmi.it

• Associazione Italiana di Oncologia Medica, http://www.aiom.it

• Azienda Sanitaria Locale Viterbo, http://www.asl.vt.it

• Cittadinanzattiva, http://www.cittadinanzattiva.it

• Co.Ge.A.P.S. - Consorzio Gestione Anagrafica delle Professioni Sanitarie,

http://www.cogeaps.it/Cogeaps/preparePage.do

• Consiglio Nazionale Ricerche, http://www.cnr.it/‐

• EpiCentro, http://www.epicentro.iss.it/

• Fondazione per lo sviluppo sostenibile,

http://www.fondazionesvilupposostenibile.org

• Formazione ASL Lecce, http://www.formazioneasllecce.it

• Il Portale Regionale della Salute Puglia, http://www.sanita.puglia.it

• Il sole 24 ore sanità, http://www.sanita.ilsole24ore.com/

• ISS - Istituto Superiore di Sanità, http://www.iss.it/

• La voce.info, http://www.lavoce.info

• Ministero della Salute, http://www.salute.gov.it

• Ministero della Salute, ECM - Educazione continua in medicina,

http://www.salute.gov.it/ecm/ecm.jsp

158

• Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane,

http://www.osservasalute.it

• Osservatorio sanità, http:// www.osservatoriosanita.it

• Portale della Legge vigente, http://www.normattiva.it/

• Quaderni del Ministero della Salute, http://www.quadernidellasalute.it

• Regioni, http://www.regioni.it/index.php

• Regione Lazio, http://www.regione.lazio.it

• Rete socio-sanitaria, http://www.retesalutelazio.it/rete-salute-lazio/

• Scuola Superiore Sant’Anna, http://www.sssup.it

• Sistema nazionale per le linee guida (SNLG), http://www.snlg-iss.it/CM con il

supporto dei diversi attori della rete del Sistema

• Società Italiana per la Qualità nell’Assistenza Sanitaria- VRQ,

http://www.siquas.it

• Tutto Sanità Puglia, http://www.tuttosanita.it

• Regione Puglia, http://www.regione.puglia.it

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APPENDICI

INTERVISTA DIRETTORE DISTRETTO 1 ASL VITERBO DR. PIERMATTEI

1. Quali le motivazioni che hanno indotto all’avvio della sperimentazione del modello Casa della Salute nella regione?

La motivazione di fondo è stata quella di garantire una medicina territoriale di prossimità, attraverso servizi integrati fatti da operatori sanitari e sociali del Comune e puntando alla piena integrazione sul campo tra specialisti e servizi specialisti in funzione dei bisogni di salute.

2. Quale è la missione della nuova struttura?

La mission di questa struttura è garantire dei servizi specialistici di tipo poliambulatoriale per un utenza interdistrettuale e dei servizi sanitari e socio sanitari di base per l’intero Distretto. Garantire inoltre il supporto alle attività dei medici di medicina generale, in particolare di quanti operano in gruppo all’interno dei Comuni e della periferia.

3. Quali normative la regolano - Il Piano Regionale della Salute e le relative leggi e regolamenti attuativi - Accordi nazionali ed integrativi Regionali della Medicina Generale, della Pediatria e specialistica ambulatoriale - I Patti della Salute che si sono succeduti. la D.C.A 259 del 06 agosto 2014.

4. Quali sono o sono stati i principali fattori di “resistenza” al cambiamento?

Ci sono delle resistenze generali. Sicuramente il passaggio dei servizi dall’Ospedale al Territorio, quindi da una struttura certamente destinata all’assistenza sanitaria (Ospedale) ad un struttura giovane ed evanescente che è il Distretto posto all’interno della struttura ormai ex ospedaliera.

5. Da chi e a quale livello è governato il cambiamento? Il livello di governo è rappresentato dalla Direzione del Distretto e dalla Direzione sanitaria ospedaliera che naturalmente operano di concerto con tutte le aggregazioni funzionali secondo un programma fatto per percorsi di cura e di assistenza.

6. Quali opportunità sono scaturite dal cambiamento?

Essendo in fase di costruzione della casa della salute e di applicazione del nuovo atto aziendale, non è al momento possibile fare valutazioni

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7. Attualmente quali servizi sono presenti nella struttura e/ o quali si

prevede di innovare o attivare?

Ci sono due tipi di percorsi: Quello specifico per la non autosufficienza: - Dimissioni Ospedaliere Protette

- Assistenza Domiciliare Integrata

- Assistenza Sociale Domiciliare

- Assistenza residenziale e semiresidenziale per le non autosufficienze

Percorsi di cura e assistenza per patologie croniche: - percorso per pazienti con diabete - percorso per pazienti cardiopatici - percorso per pazienti con patologie respiratorie - percorso di cura per le patologie della Donna

8. Ci sono stati dei percorsi di formazione per sostenere il personale al cambiamento? Se si di che tipo?

No

9. Come è stato vissuto il cambiamento dagli operatori?

Con iniziale scetticismo, ma indubbio spirito collaborativo

10. Come interagisce la Casa della Salute con gli altri elementi del SSR?

Non essendo, al momento, stata attivata la CdS, non è possibile fornire risposte a questa ed alle domande successive

11. Quali percorsi strutturati di presa in carico sono attivati o si intende attivare?

12. Ci sono evidenze dell’efficienza delle prestazioni erogate è aumentata successivamente all’attivazione della Casa della Salute?

13. Ci sono evidenze di criticità emerse dopo la attivazione della Casa della Salute? Chi hanno coinvolto ? Come sono state gestite?

14. Quali sono i punti di forza e debolezza della Struttura?

15. Quali ipotesi di miglioramento dei Servizi necessarie?

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INTERVISTA ALLA ASSISTENTE SOCIALE COORDINATRICE M. A.

1. Quali le motivazioni che hanno indotto all’avvio della sperimentazione del modello Casa della Salute nella regione?

Riorganizzazione dell’assistenza sul territorio per un’assistenza socio-sanitaria più vicina ai bisogni espressi dall’utenza e per ridurre i ricoveri ospedalieri impropri.

2. Quale è la missione della nuova struttura? Una presa in carico significativa dell’utenza fragile.

3. Quali normative la regolano Intesa Stato Regioni. PSN. DCA40 e DCA428 della Regione Lazio.

4. Quali sono o sono stati i principali fattori di “resistenza” al cambiamento?

Culturali (l’ospedale come considerato come luogo elettivo per la cura), cittadini, politici, personale ASL.

5. Da chi e a quale livello è governato il cambiamento? ASL/Regione

6. Quali opportunità sono scaturite dal cambiamento? Possibili: una risposta più appropriata ai bisogni dei cittadini ed una riduzione dei costi.

7. Attualmente quali servizi sono presenti nella struttura e/ o quali si prevede di innovare o attivare?

Assistenza di base e specialistica, ADI, PDTA, PUA, Ambulatorio infermieristico

8. Ci sono stati dei percorsi di formazione per sostenere il personale al cambiamento? Se si di che tipo?

Si, corsi di aggiornamento per gli infermieri.

9. Come è stato vissuto il cambiamento dagli operatori?

Da alcuni con curiosità e motivazione, da altri con diffidenza e resistenze

10. Come interagisce la Casa della Salute con gli altri elementi del SSR ?

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A questa ed alle domande successive non è possibile al momento dare delle risposte in quanto la Casa della Salute non è attualmente operativa

11. Quali percorsi strutturati di presa in carico sono attivati o si intende attivare?

12. Ci sono evidenze dell’efficienza delle prestazioni erogate è aumentata

successivamente all’attivazione della Casa della Salute?

13. Ci sono evidenze di criticità emerse dopo la attivazione della Casa della

Salute? Chi hanno coinvolto ? Come sono state gestite?

14. Quali sono i punti di forza e debolezza della Struttura?

15. Quali ipotesi di miglioramento dei Servizi necessarie?

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INTERVISTA ALLA COORDINATRICE INFERMIERISTICA S. P. 1) Quali le motivazioni che hanno indotto all’avvio della sperimentazione del

modello Casa della Salute nella regione? Risorse economiche scarse. Invecchiamento della popolazione. Appropriatezza dei percorsi assistenziali.

2) Quale è la missione della nuova struttura? Presa in carico globale della persona

3) Quali normative la regolano Intesa Stato Regioni. PSN. DCA40 del 14/2/2014. DCA428

4) Quali sono o sono stati i principali fattori di “resistenza” al cambiamento? Perdita della struttura ospedaliera per acuti. Difficoltà a capire come è strutturata la Casa della Salute. Non partecipazione dei MMG

5) Da chi e a quale livello è governato il cambiamento? ASL/Regione

6) Quali opportunità sono scaturite dal cambiamento? Non essendo ancora stata attivata la Casa della Salute, non sono in grado di evidenziare le opportunità

7) Attualmente quali servizi sono presenti nella struttura e/ o quali si prevede di innovare o attivare?

Assistenza di base e specialistica, ADI, Day Service, PDTA, Servizi diagnostici, UDI, PUA, Ambulatorio infermieristico

8) Ci sono stati dei percorsi di formazione per sostenere il personale al cambiamento? Se si di che tipo?

Si, corsi di aggiornamento, Master, Corsi di alta formazione

9) Come è stato vissuto il cambiamento dagli operatori? Come tutti i cambiamenti, cioè con difficoltà anche per la mancata chiarezza dei percorsi

10) Come interagisce la Casa della Salute con gli altri elementi del SSR ? Come sistema di rete

11) Quali percorsi strutturati di presa in carico sono attivati o si intende attivare?

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ADI. PDTA. Ambulatorio Infermieristico

12) Ci sono evidenze dell’efficienza delle prestazioni erogate è aumentata successivamente all’attivazione della Casa della Salute?

La Casa della Salute non è ancora attiva

13) Ci sono evidenze di criticità emerse dopo la attivazione della Casa della Salute? Chi hanno coinvolto ? Come sono state gestite?

La Casa della Salute non è ancora attiva

14) Quali sono i punti di forza e debolezza della Struttura? Essendo una struttura unica è più facile l’accesso. La debolezza è la mancata integrazione dei processi lavorativi

15) Quali ipotesi di miglioramento dei Servizi necessarie? Integrazione dei processi lavorativi. Integrazione della Direzione. Cambio culturale

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INTERVISTA INFERMIERA G.S.

1) Quali le motivazioni che hanno indotto all’avvio della sperimentazione del modello Casa della Salute nella regione?

Epidemiologiche (cronicità e fragilità in aumento), deospedalizzazione, maggior appropriatezza dei percorsi e maggior integrazione sociosanitaria

2) Quale è la missione della nuova struttura?

Presa in carico globale secondo il CCM per una maggiore continuità assistenziale attraverso un punto unico di accesso

3) Quali normative la regolano Intesa Stato Regioni 2004-2006. Patto della Salute e PSN. DCA Regione Lazio 428 del 4/10/2013 e DCA 40 del 14/02/2014

4) Quali sono o sono stati i principali fattori di “resistenza” al cambiamento? Perdita d’identità della struttura ospedaliera e dei ruoli all’interno di questa. Non partecipazione dei MMG

5) Da chi e a quale livello è governato il cambiamento? Regione/ASL

6) Quali opportunità sono scaturite dal cambiamento? In questa fase di transizione non si evincono opportunità

7) Attualmente quali servizi sono presenti nella struttura e/ o quali si prevede di innovare o attivare? PUA, Assistenza di base e specialistica, Day Service, UDI, PDTA e Servizi diagnostici, Ambulatori infermieristici

8) Ci sono stati dei percorsi di formazione per sostenere il personale al cambiamento? Se si di che tipo? Si, in parte (Master e corsi di alta formazione per alcuni)

9) Come è stato vissuto il cambiamento dagli operatori? La fase di transizione è stata molto lunga ed è ancora tutto in divenire, pertanto gli operatori dimostrano scetticismo

10) Come interagisce la Casa della Salute con gli altri elementi del SSR ? Dovrebbe interagire in un sistema di rete

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11) Quali percorsi strutturati di presa in carico sono attivati o si intende attivare? La ASL ha deliberato vari PDTA (diabete, scompenso cardiaco e BPCO)

12) Ci sono evidenze dell’efficienza delle prestazioni erogate è aumentata successivamente all’attivazione della Casa della Salute? Non è ancora attiva

13) Ci sono evidenze di criticità emerse dopo la attivazione della Casa della Salute? Chi hanno coinvolto ? Come sono state gestite? Non è ancora attiva

14) Quali sono i punti di forza e debolezza della Struttura? Punti di forza: un unico edificio che racchiude servizi ospedalieri e Casa della Salute (questo potrebbe portare ad una maggiore integrazione). Punto di debolezza: l’edificio vetusto può determinare difficoltà ad un uso razionale degli spazi. Integrazione degli spazi fisici e degli operatori ma non dei processi

15) Quali ipotesi di miglioramento dei Servizi necessarie? E’ necessario lavorare sul “saper essere” degli operatori, ci vuole un cambio culturale. Altrimenti si continua a lavorare per compiti e sul principio di assistenzialismo