Ruolo della clinica

Il malfunzionamento di un accesso vascolare

per dialisi

COMPLICANZE

STENOSI SIGNIFICATIVA:

riduzione >50% del diametro normale vascolare

associata ad alterazione emodinamica, funzionale o

clinica

K/DOQI Guidelines, update 2006

Riduzione del lume vascolare

Seminars in Dialysis—Vol 24, No 5 (September–October)2011 pp. 515–524

Hemodynamically Significant Stenosis. Kidney DiseaseOutcomes and Quality Initiative (K⁄DOQI)

stenosi

defines hemodynamically significant stenosis as >50% reduction of normal vessel diameter accompanied by one ormore hemodynamic,functional or clinical abnormalities, notexplained by other reasons than the access lesion.

Vascular

remodeling

Adventitia-

derived

neointimal cells

Bone marrow-

derived

neointimal cells

Endotelial progenitor

cells and vascular repair

Roy-Chaudhury et al, JASN, 2006

Vol 25, No 4 (July–August) 2012 pp. 445–450

Diagnostic Tools to Detect AVF Dysfunction

Monitoring is the examination and evaluation of thevascular access by means of physical examination todetect physical signs that suggest the presence ofdysfunction.

Surveillance is the periodic evaluation of the vascularaccess by using tests that may involve special instrumentationand for which an abnormal test result suggests thepresence of dysfunction.

Razionale del monitoraggio e

sorveglianza dell’accesso

Indispensabile per una

dialisi adeguata

Scopo del

monitoraggio

clinico-strumentale

Diagnosi precoce

delle complicanze

Correggere

in elezione

le complicanze

Migliorare l’outcome

Accesso vascolare ben

funzionante

Allon M. et al.Hemodialysis International 2009; 13:153–162

GRAFTS: SEDE DELLE STENOSI

%Sede di stenosi

Anastomosi venosa 76

Vena centrale 15

Intraprotesi 6

Anastomosi arteriosa 3

Lilly et al, AJKD, 2001

FAV native: Sede delle stenosi

1.Arteria (8%)

2.Anastomosi arterovenosa (8%)

3.Tratto iniziale della vena (39%)

4.Tratto intermedio della ven (29%)

5.Tratto distale della vena (3%)

6.Sistema venoso centrale (13%)

Clark, JVIR 13, 2002

84% Circoli collaterali

Edema del braccio

OUT

IN

Esame clinico dell’accesso vascolare

• Facilità di puntura

• Emostasi regolare• Elevati QB

• Buona depurazione• Assenza di ricircolo

• Buoni volumi di convezione anche in post-diluizione

• La puntura difficile

• Emostasi difficoltosa• QB instabile se elevato

• Scarsa depurazione• Può comparire ricircolo

• Difficoltà in post-diluizione ad ottenere alti volumi di convezione

AnamnesiAccesso normale Accesso con stenosi

Esame obiettivo dell’accesso vascolare

Aspro sibilanteDiscontinuo solo sistolico

ForteContinuo sistole diastole

SoffioAuscultazione

Poco comprimibile “duro”a monte della stenosi

Morbido facilmente comprimibile

Polso

In sede di stenosiSolo a livello anastomotico

Fremito (trill)

Palpazione

Restringimento lungo l’asse venoso

Regolarità dell’asse venoso

Ispezione

Accesso normale Accesso con stenosi

Esame obiettivo dell’accesso vascolare

Aspro sibilanteDiscontinuo solo sistolico

ForteContinuo sistole diastole

SoffioAuscultazione

Poco comprimibile “duro”a monte della stenosi

Morbido facilmente comprimibile

Polso

In sede di stenosiSolo a livello anastomotico

Fremito (trill)

Palpazione

Restringimento lungo l’asse venoso

Regolarità dell’asse venoso

Ispezione

Accesso normale Accesso con stenosi

Augmentation test

Tushar J.et al. Seminars in Dialysis—Vol 25, No 4 (July–August) 2012pp. 445–450

stenosi

Fig 1 Fistola artero venosa alla tabacchiera anatomica con evidentestenosi del tratto intermedio in sede di infissione degli aghi

Fistola A-V tabacchiera anatomica

Vena cefalica collabita

Vena cefalica turgida pulsante fino alla sede di puntura dell’ago arterioso

stenosi

Esame obiettivo dell’accesso vascolare

Aspro sibilanteDiscontinuo solo sistolico

ForteContinuo sistole diastole

SoffioAuscultazione

Poco comprimibile “duro”a monte della stenosi

Morbido facilmente comprimibile

Polso

In sede di stenosiSolo a livello anastomotico

Fremito (trill)

Palpazione

Restringimento lungo l’asse venoso

Regolarità dell’asse venoso

Ispezione

Fav normale Fav con stenosi

K value = indice di concordanza tra angiografia ed esame obiettivo

CONCLUSION

Physical examination and clinical assessment are the keysto access maintenance and should be a part of the standardcare of dialysis patients. Qa and VP measurements may be useful ancillary teststhat can help confirm clinical suspicion of stenosis or accessdysfunction. The goal should be to accurately identify those accessesthat are most likely to benefit from a preemptiveintervention, while avoiding procedures in accesses thatare unlikely to benefit.However,this remains an elusive goal that will only bereached when properly designed studies are conducted.

• L’esame obiettivo e la valutazione clinica sono indispensabili per il monitoraggio delle complicanze dell’accesso vascolare per la dialisi anche se per l’individuazione delle stenosi non sono sufficienti.

• Per individuare precocemente una stenosi dobbiamo monitorare la portata.

• La misurazione mensile, o anche trimestrale, della portata in tutti i pazienti, senza risorse aggiuntive, risulta improponibile nella maggior parte dei centri di dialisi.

• Il QB stress test assieme all’esame clinico sembra essere un valido strumento per identificare la coorte dei pazienti a rischio di stenosi dove concentrare le risorse disponibili.

10 pz con FAV ben funzionante

1100084170prossimalizzataP.N.

2300079145prossimalizzataN.I.

2240055117prossimalizzataC.P.

1600077156prossimalizzataA.P.

1040092168prossimalizzataA.A.

1630067140distale T.M.

2300070160distale P.A.

1180063147distale M.P.

1250067148distale C.M.

2350089165distale B.G.

PortataRicircoloPADPASTipo FAVPaziente

The ‘raised-arm effect’ on the QA of a well-function ing AVF.

Bonforte G et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2010;25 :1943-1949

© The Author 2010. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oxfordjournals.org

Razionale del QB stress test• Alzando il braccio con

QB a 400 ml/min durante la seduta si ottiene

• Una riduzione della portata della FAV di circa 300 ml/min

• Azzeramento del ricircolo dell’accesso

A

V

0 400700 1200 1600 2000

Pressione negativad’aspirazione

Reduction in QA at increasing positivity of QBST va lues.

Bonforte G et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2010;25 :1943-1949

© The Author 2010. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oxfordjournals.org

(A) QBST in a well-functioning AVF.

Bonforte G et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2010;25 :1943-1949

© The Author 2010. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oxfordjournals.org

AVF surveillance protocol.

Bonforte G et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2010;25 :1943-1949

© The Author 2010. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oxfordjournals.org

Ruolo del laboratorio

Il malfunzionamento di un accesso vascolare

per dialisi

Formula clearance

Kd = QbExp KoA 1 - Qb - 1

Qb Qd

Exp KoA 1 - Qb - QbQb Qd Qd

Flusso effettivo

Flusso ematico impostato non coincide con il flusso di sangue che effettivamente arriva al filtro

Discrepancies Between Delivered and Prescribed Blood Flow

�Neg. pressure effects of the roller pump• Needle size• Needle placement • Condition of access• Occluded or kinked tubing

�Mis-calibration of dialysis machine�Mis-calibration of sensor�Change in tubing type

Depner TA et al : ASAIO J 1990

Ricircolo dell’accessoRicircolo dell’accesso� E’ il flusso di sangue depurato dal filtro che torna nella

linea arteriosa senza passare attraverso la circolazione sistemica.

Gotch FA. Cleverland ISAO Prees, 1984.

� inversione degli aghi

� Portata della FAV più bassa del QB richiesto

AV

Ricircolo cardiopolmonare

• E’ legato alla presenza di uno shunt artero-venoso (fistola)

• il sangue depurato in uscita dal filtro attraverso la linea venosa, si mescola a livello atriale dx con quello refluo dagli altri distretti,a concentrazione più elevata di soluti.

• L’entità del RCP è mediamente del 5-7% ma può arrivare anche a percentuali più elevate in pazienti con FAV ad alta portata con gettata cardiaca bassa o in corso di dialisi ad elevata efficienza

Rebound post dialitico

Depner T: Kidney Int 45:1522-1535, 1994

((SchneditzSchneditz and and DaugirdasDaugirdas ASAIO J 1994; 40:M667ASAIO J 1994; 40:M667--M673.M673.

Physical examination ofdysfunctional arteriovenous

fistulae bynon -interventionalists : a skill worth teaching

La presenza di una comunicazione arterovenosagenera un rapido adattamento cardiocircolatorio

1. aumento del ritorno venoso ,

2. diminuzione delle resistenze periferiche ,

3. aumento della gittata cardiaca

se il 20-50 % dell’output cardiaco totale viene deviato attraverso la fistola si verifica una sindrome da iperafflusso con conseguente scompenso congestizio ed aumento del ricircolo cardiopolmonare, che rendono improrogabile la revisione chirurgica dell’accesso.

FAV10005000

20% Portata (ml/min)

Gettata (ml/min)

18005000

35%Portata (ml/min)

Gettata (ml/min)

25005000

50% Portata (ml/min)

Gettata (ml/min)

% RCP