Dipartimento di Ortopedia e TraumatologiaA.O. Mauriziano Umberto I

Direttore: Prof. Roberto Rossi

Il mal di schiena: dall'esame radiologico g

alla terapia

INTRODUZIONE

Roberto Rossi, Federica Rosso

INTRODUZIONE

La lombalgia, più comunementedetta mal di schiena è un disturbodetta mal di schiena è un disturbocomune che coinvolge i muscoli ele ossa della schiena. Essacolpisce, ad un certo punto dellaloro vita, circa il 40% delle persone.

La lombalgia può essereclassificata per durata, come acutap(dolore di durata inferiore alle 6settimane), sub-acuta (da 6 a 12settimane) o cronica (più di 12settimane) o cronica (più di 12settimane).

La condizione può essereulteriormente classificata dallaca sa di fondo del dolore che p òcausa di fondo del dolore, che puòessere meccanica o non meccanica

Ernia discale

Lombalgia

Dolore radicolareDolore radicolare

TERMINOLOGIATERMINOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

• Incidenza annua di primo episodio• Incidenza annua di primo episodio di lombalgia 6.3%-15.4%

• Incidenza annua di un generico episodio di lombalgia 1.5%-36%

Best Practice & Research ClinicalBest Practice & Research Clinical Rheumatology 2010

• 20.6 milioni di episodi nella popolazione a rischio negli USA

• Incidenza 1.39 x 1000 persone all’anno negli USAg

• 30–50 miliardi di dollari la spesa pubblica stimata annualmentepubblica stimata annualmente

The Spine Journal 2012

Incidenza

2 / 12 / 12 / 12 / 1

The Spine Journal 2012

Fattori di rischio

• sollevamento di pesi

• guida di autoveicoli

• fumo

• sport (es pallavolo)

• lavori pesanti

• obesitàobesità

CENNI DI ANATOMIA E BIOMECCANICA

L l i di id i

La colonna in toto

• La colonna si divide in:

• Cervicale

• Dorsale

• LombareLombare

• Sacrale

• La colonna è caratterizzata da curve fisiologiche:

• Lordosi cervicale

• Cifosi toracica

• Lordosi lombare

Cifosi sacro coccigea• Cifosi sacro-coccigea

La vertebreDiverse caratteristiche per consentire

diversi gradi di movimento

Il disco intervertebrale e le strutture capsulolegamentosecapsulolegamentose

Le strutture nervose

L4L4

L4L4

L4 L4

L5L5 L5

L5L5

Radice nervosa

In condizioni statiche l’80% del carico è trasmesso attraverso lacarico è trasmesso attraverso la

colonna anteriore ed il 20% attraverso le colonne posteriori

Flessione Estensione

300 Carico esercitato sulla colonna

200200

100

25

%

EZIOPATOGENESI - CLASSIFICAZIONELombalgia eziologia

C t ti h• Meccanica aspecifica nel 90% dei casi

• Cause traumatiche

• Patologie del corpo, del disco, istmiche e i l i ( dil i i d ll

• Meccanica specifica nel 5-8%

articolari (spondiloartrosi, artropatia delle faccette posteriori, osteoporosi, paget, tumori..)

• Cause non meccaniche nel 2 3%

• Cause statiche (iperlordosi, cifosi, scoliosi, dismetrie..)2-3%• Cause posturali involontarie, lavorative, sportive

• Patologie extravertebrali (dolore miofasciale..)

• Cause riflesse (gastrointestinali, ginecologiche, vascolari, urologiche..)g g g )

• Psicogene

ERNIA DISCALE

Degenerazione fibre anulus

Formazione fissurazioniFormazione fissurazionitrasversali

Impegno delle fissurazioni da parte del nucleo polposo sano

Ernia discale del nucleo

Ernia discale - Dolore radicolareLombosciatalgia

Dolore irradiato lungo la regione posteriore dell’arto

i f iinferiore

Compressione L5-S1

Lombocruralgia

Dolore irradiato lungo laDolore irradiato lungo la regione anteriore dell’arto

inferiore

Compressione L3-L4-L5

SINDROMI CLINICHE

• Lombalgicag

• Neuroalgica

• Neurodeficitaria

g

• Cauda equina

1. Lombalgica

• Lombalgia purag p

• Dolore intenso

• Lunga durata dei sintomi ( 3 tti )(> 3 settimane)

S li i t l i• Scoliosi antalgica persistente

• Irradiazione glutea

2. Neuralgica

• Lombalgiag

• Dolore radicolare medio-lieve e prossimale

N d fi it di l i• Non deficit radicolari

P t i di t i• Parestesie e disestesie

• Riduzione o scomparsa• Riduzione o scomparsa con il cammino

3. Neurodeficitaria

• Deficit funzionali della radice:

• Grado 1: Riduzione ROT, ipostenia lieve, ipoestesia limitata, dolore variabile

• Grado 2: no ROT ipostenia• Grado 2: no ROT, ipostenia moderata, ipoestesia marcata distale in aree limitate, dolore marcato

• Grado 3: no ROT ipostenia• Grado 3: no ROT, ipostenia marcata, ipoestesia marcata, dolore importantep

• Grado 4: no ROT, ipostenia completa anestesia dolore scarsocompleta, anestesia, dolore scarso o assente

4. Sindrome della cauda equina

• Deficit funzionali pluriradicolari (S2-S3-S4)

• Deficit minzione

Di t bi tt li ( i)• Disturbi rettali (rari)

D l t• Dolore acuto pluriradicolare

• Insorgenza da improvvisa a lentaa lenta

Si d d llSindrome della cauda equinaq

URGENZE

NeurodeficitariaCHIRURGICHE

Neurodeficitaria grado 3

ESAME OBIETTIVO

Passo la ………. ….Dott. Riccardo Faletti

Dipartimento di Ortopedia e TraumatologiaAO Mauriziano Umberto I

Direttore: Prof. Roberto Rossi

Il mal di schiena: dall'esame radiologicodall esame radiologico

alla terapia

TRATTAMENTO

Roberto Rossi, Federica Rosso

TRATTAMENTOTRATTAMENTOTRATTAMENTOCHIRURGICO

TRATTAMENTOCHIRURGICO

TRATTAMENTOCONSERVATIVOCONSERVATIVO

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

• Riposo

• Trattamento farmacologico

• Trattamento ortesico

•Trattamento fisioterapicoTrattamento fisioterapico

• Trattamento infiltrativo• Trattamento infiltrativo

Trattamento farmacologico1. Analgesici non narcotici (pz che non tollerano FANS o a seguire)

2 FANS2. FANS

3 Oppiacei minori3. Oppiacei minori

4. Miorilassanti (per brevi periodi)(p p )

5. Cortisonici (a scopo antiedemigeno)

6. Antidepressivi (solo nel dolore cronico)

Cortisonici

dosi medie:NeuroalgicaNeurodeficitaria 1

dosi medie:es. betametasone 4 mg/die i.m.per 2 – 4 giorniper 2 4 giorni

dosi elevate:Neurodeficitaria 2 e 3Forme iperalgiche

dosi elevate:es. betametasone 8 mg/die i.m.per 2 – 4 giorni poi scalareper 2 4 giorni. poi scalare

F.A.N.S.D t 15 i iD t 15 i iDurata: 15 giorniDurata: 15 giorni

Lombalgica “ab initio”

NeuroalgicaNeurodeficitaria

Dopo trattamento con cortisonici

Trattamento ortesico

• Non dimostrata l'efficacia nella patologia discale

• 30 giorni

• Abbandono se inefficace

Trattamento fisioterapico

Generalmente meglio tollerato in cronico che in acuto

• Stretching

• Elettroterapia

Manipolazioni• Manipolazioni

Gi ti d l• Ginnastica dolce

• Massaggi

Trattamento infiltrativo

• Efficacia sul dolore

• Ininfluenti sull'evoluzione?

• Sindromi iperlagiche

• Controindicazioni all'intervento

• Rifiuto all'interventoRifiuto all intervento

Risoluzione spontanea

90%~ 90%in 2 – 3 mesi

TRATTAMENTO CHIRURGICO

• Sindrome cauda equinaS d o e cauda equ aURGENZA ASSOLUTA

• Deficit motori ingravescenti ed erniaespulsa e migrata URGENZAespulsa e migrata URGENZARELATIVA O DIFFERITA

• Persistenza di dolore radicolareinvalidante dopo 2 – 3 mesi diinvalidante dopo 2 3 mesi ditrattamento conservativoURGENZA DIFFERITAURGENZA DIFFERITA

Possibili trattamenti

Erniectomia ed esplorazione del disco

Flavectomia e microlaminectomia

Uso del microscopio o degli occhiali da ingrandimento

Risultati

BUONI80% – 98%

sul dolore radicolareLombalgia e deficit

neurologici lievi:% simile ai pazienti non

operatiEur SpineEur Spine J 2011

Rischio recidive

7 4%

(5% 11%)

7.4%

(5% - 11%)

Informazioni al paziente

Risoluzione spontanea

Complicanzep

RisultatiRisultati

RecidiveRecidive

CONCLUSIONI

• Sempre tentativo conservativo

• Trattamento chirurgico riservato a casi eccezionalieccezionali

• Informazione al paziente• Rischio recidive• Risultati attesi

• RISOLUZIONE SPONTANEA

igrazie