SEMINARI ESTIVI CONTROVERSIE IN MEDICINA Dalla psicoanalisi delle nevrosi alla psicosomatica delle...

SEMINARI ESTIVICONTROVERSIE IN MEDICINA

Dalla psicoanalisi delle nevrosialla psicosomatica delle demenze

EZIOPATOGENESI, DIAGNOSTICA E TERAPIE

«Risultati preliminari del Follow up di un gruppo di pazienti trattati con tecniche Psiconeuranalitiche e progetto di studio diagnostico-riabilitativo multicentrico per mild cognitive impairment multicomponente secondo il modello Psiconeuroanalitico vs Migliori Terapie Correnti»Dott.ssa Marinella D’Onofrio

CRITERI DIAGNOSTICI DELLA DEMENZACRITERI DIAGNOSTICI DELLA DEMENZA

DSM IV TRA. Sviluppo di deficit cognitivi multipli, manifestati da entrambe le condizioni seguenti:1) Ricordare informazioni già acquisite2) Una (o più) delle seguenti alterazioni cognitive:a) Afasia (disturbo del linguaggio)b) Aprassia (compromissione della capacità di eseguire attività motorie nonostante l’ integrità

della funzione motoria)c) Agnosia (incapacità a riconoscere e/o identificare oggetti nonostante l’ integrità della

funzione sensorialed) Disturbo delle funzioni esecutive (Pianificare, organizzare, ordinare in sequenza, astrarre)B. Ciascuno dei deficit cognitivi dei criteri A1 e A2 causa una menomazione significativa del funzionamento sociale o lavorativo, e rappresenta un significativo declino da un precedente livello di funzionamento C. I deficit non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un delirium

DSM IV TRA. Sviluppo di deficit cognitivi multipli, manifestati da entrambe le condizioni seguenti:1) Ricordare informazioni già acquisite2) Una (o più) delle seguenti alterazioni cognitive:a) Afasia (disturbo del linguaggio)b) Aprassia (compromissione della capacità di eseguire attività motorie nonostante l’ integrità

della funzione motoria)c) Agnosia (incapacità a riconoscere e/o identificare oggetti nonostante l’ integrità della

funzione sensorialed) Disturbo delle funzioni esecutive (Pianificare, organizzare, ordinare in sequenza, astrarre)B. Ciascuno dei deficit cognitivi dei criteri A1 e A2 causa una menomazione significativa del funzionamento sociale o lavorativo, e rappresenta un significativo declino da un precedente livello di funzionamento C. I deficit non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un delirium

MILD: CRITERI DIAGNOSTICI

• PRESENZA DI UN DISTURBO SOGGETTIVO DI MEMORIA PREFERIBILMENTE CONFERMATO DA UN FAMILIARE

• DEFICIT DI MEMORIA SUPERIORE A QUELLO CHE CI SI ASPETTEREBBE NEI SOGGETTI DI PARI ETA’ E SCOLARITA’ DEFINITO IN TERMINI DI 1,5 DS AL DI SOTTO DEL GRUPPO DI CONTROLLO DI RIFERIMENTO

• NORMALE FUNZIONAMENTO COGNITIVO GENERALE• NORMALI CAPACITA’ DI ESEGUIRE LE ATTIVITA’ DEL VIVERE

QUOTIDIANO• ASSENZA DI DEMENZA• ASSENZA DI ALTRE PATOLOGIE IN GRADO DI INFLUIRE

SULLA MEMORIA ( DEPRESSIONE, MALATTIE ENDOCRINE, ETC)

DD MCI vs Demenza

• La differenziazione della demenza dall’MCI si basa sulla determinazione se ci sia o no interferenza significativa con la capacità di funzionamento al lavoro o nelle usuali attività quotidiane.

• Questo è naturalmente un giudizio clinico, effettuato da un medico esperto sulla base delle circostanze individuali del paziente e dalla descrizione di vicende quotidiane del paziente ottenute dal paziente stesso e da un soggetto che lo conosce.

CONSEGUENZE MEDICO-LEGALI NELLA DIAGNOSI DI DEMENZA

<<(omissis)….Varie cause possono influire sulla capacità di agire; anzitutto l’infermità mentale, che può portare a due provvedimenti diversi a seconda della sua gravità: l’interdizione, che presuppone una condizione di abituale infermità, tale da rendere il soggetto incapace di provvedere ai propri interessi; e l’inabilitazione, che presuppone un’infermità meno grave, ma sempre tale da esporre il soggetto o la sua famiglia a pesanti pregiudizi economici. In conseguenza della prima, la capacità di agire si perde totalmente e il soggetto viene sottoposto a tutela; per effetto della seconda, essa subisce una limitazione in quanto l’inabilitato può compiere direttamente i soli atti di ordinaria amministrazione, dovendo essere assistito nel commento degli altri da un curatore. Sulla capacità di agire può incidere la nomina di un amministratore di sostegno” (…omissis)>>

D.D. con PSEUDODEMENZA

pseudodemènza s. f. [comp. di pseudo- e demenza]. – Stato mentale caratterizzato da un apparente decadimento delle funzioni intellettuali, che è in realtà effetto di un transitorio stato di confusione a seguito di particolari situazioni emotive, o che è più raramente frutto di una simulazione da parte del soggetto. Con sign. analogo il termine è usato in gerontologia, per indicare una sindrome che si manifesta con diminuita efficienza delle prestazioni intellettive e rallentamento psicomotorio che può far pensare a un inizio di involuzione demenziale, mentre è in realtà priva di un substrato degenerativo cerebrale e secondaria a una semplice depressione dell’umore, e quindi reversibile.

Paziente A: Storia Clinica

In cura da circa 10 anni per depressione…il declino della paziente inizia dopo il decesso del marito avvenuto nel 95…da donna forte qual’ era sempre stata ha iniziato pian piano negli anni a non interagire nella quotidianità da padrona del suo ruolo come sempre aveva fatto… La sua difficoltà maggiore era l’orientamento, (che i figli ovviamente solo dopo la diagnosi del deficit hanno compreso)…non usciva più da sola se non accompagnata da qualcuno …nonostante le sollecitazioni dei familiari da anni non andava a fare la spesa nel market vicino a casa….l’unica uscita che imponeva ai familiari, era quella del sabato sera per andare in chiesa ad ascoltare la messa…ma ogni settimana si ripeteva sempre la stessa storia…raccontava loro che non dormiva dal giorno precedente dal pensiero di dover affrontare quella uscita che le creava una certa angoscia che la paziente stessa non riusciva a spiegarsi. Un fatto singolare fu quello che accadde un’estate nella quale era andata al mare con la famiglia di uno dei figli…la casa abitata faceva parte di tre casette a schiera e lei una sera si era trovata a bussare alla porta della casa vicina disperata perché nessuno le apriva…Abitando da sola pian piano aveva smesso di cucinare ed era diventata consuetudine ormai pranzare e cenare a casa della figlia; non cucinava per se da anni e quando raramente si trovava costretta a farlo chiedeva indicazioni anche per preparare un piatto di pasta o cucinare una bistecca; Anche i problemi di memoria, per es. ricordare i nomi o i fatti accaduti a breve termine diventavano sempre più frequenti; tremolio del mento e delle mani nei gesti fini sempre più presenti…..

Follow up paziente A Follow up paziente A Valutazione cognitiva multimodale

PAZ.3

Paz.3

D.F.aa 85 2009 2014 MMSE PT.30/30 PT.30+1,4 FAB PT.16/18 MATRICI DI RAVEN

PT.35/36 QI NORMALE PT. 31/36 QI NORMALE

LINGUAGGIO 1 (BASSO ET AL.)*

NO AFASIA/DISGRAFIA

LINGUAGGIO2. DETTATO LUNGO*

CRITICA E GIUDIZI VERBALI

PT 50+4.00 VN 42,96 DS+/-12,96

4 OPERAZIONI BASE

PT.24/24 VN 100% NO DISCALCULIA

VOCABOLARIO(sub-test WAIS-R)

PT.42/70

ADL PT. 6/6 PT. 5/6 IADL PT. 7/8 PT. 8/8 APRASSIA COSTRUTTIVA

PT. V.N. DS PT.11+1,25 VN 10,26 DS+/-2,38

APRASSIA IDEOMOTORIA

PT. V.N. DS PT. 20+0,50/20 VN 19,05 DS +/-2,22

M.B.T.VERBALE PT. 4+0,40 V.N.3,68 DS+/-0,72 PT.4+0,50 VN 3,68 DS+/-0,82M.B.T.VISUO-SPAZIALE

PT.2+0,50 V.N.4,53 DS+/-1,04 PT.4+0,75 VN 3,79 DS+/-1,31

M.L.T.VISUO-SPAZIALE**

PT. 1,84 V.N.11,66 DS+/-8,41 PT.5,97 VN 9,14 DS+/-7,20

MEMORIA EPISODICA

PT. V.N. D.S. PT. 13,5+1,25 VN10,86 DS+/-3,17

APPR.TO SUPRA SPAN-VERBALE(BUSCHE-FULD)

PT.144PT.139+34PT. 9

VN 68,5VN 26.0VN 4,89

DS +/-36,8DS+/-33,21DS+/-3,31

15 PAROLE DI REY (appr.to sopra span verbale)

PT.18 R.IMMEDIATAPT. 5 R.DIFFERITA

Cut.off>27,53Cut.off> 4,63

PT.32 R.IMMED.PT.10 R.DIFFER.


OROLOGIO PT.2/4§ PT.4/4 NON DEFICIT

ATTENZIONE VISIVA(test matrici)

PT.37 V.N.38,61 DS+/-11,66 PT. 28+8,75 VN39,68 DS+/-8,03

FIGURA UMANA* TEST DELL’ALBERO*

ANALISI GRAFOLOGICA*

SCALA BECK PER DEPRESSIONE

PT.5 CUT OFF>14 NO DEPRES.

Paziente A: Test dell’ albero I L’ assenza della dimensione radicale indica l’ attiva rimozione dinamica nei confronti dei propri ricordi, specialmente dolorosi. Il tronco uniforme con evidenti segni di annerimento sottolinea una «sclerosi dell’ Ego» attivamente contratto in un quadro interpretativo monocorde (apatia e inerzia neuropsicologica). La chioma chiusa e priva di qualsiasi elemento differenziante implica una depauperazione ideativa, come da caduta di astrazione e di interpretazione sulla realtà.La minuta rappresentazione dell’ insieme, implica un importante perdita della fisiologica azione centrifuga vitalistica del nevrasse come negli stati di impoverimento neuropsicologico involutivo.

Pre-terapia PNA

Paziente A: test dell’ albero IIL’ assenza delle radici, stavolta si inserisce in un quadro generale alquanto differente, dove possono cogliersi un maggior sviluppo, armonia, e ricchezza di dettaglio della forma rappresentata. Quindi, lo stato dell’ Ego prima descritto viene rivisitato in base a forma e dimensioni della nuova chioma espressa, ove si coglie un chiaro risveglio dello psichismo e conseguente effetto, per estensione, di maggior tono biologico sul nevrasse.Post-terapia PNA

Paziente A: Test della figura umana I

Coerentemente con la rappresentazione dell’ albero I, anche la figura umana riconferma la perdita della osservazione puntuale della realtà, con schematismo scevro di dettaglio come si attende nelle condizioni di impoverimento neuropsicologico. In base alla deficitaria rappresentazione dei singoli segmenti costitutivi, si apprende un vissuto dinamico di regressione agli aspetti «puerili» d’ intendimento degli altri e di se stessi.Pre-terapia PNA

Paziente A:Test della figura umana II

La ricchezza informativa offerta dal dettaglio rappresentato stabilisce la nuova capacità ideativa e congrua con l’ intento consapevole da realizzare. Quindi, una maggiore capacità di gestione interna delle facoltà psichiche, chiaramente inscrivibili in una ripresa generale in ambito cerebrale.

Post-terapia PNA

Follow up Paziente BFollow up Paziente BValutazione cognitiva multimodale

PAZ. B

P.L. aa80 2014 MMSE PT.30+0,4 V.N. D.S.FAB PT.16/18 V.N. D.S.MATRICI DI RAVEN PT.32/36 QI NORMALE LINGUAGGIO 1 (BASSO ET AL.)* NO AFASIA/DISGRAFIA LINGUAGGIO2. DETTATO LUNGO*

Errori doppie/accentazione Vedi dettato

CRITICA E GIUDIZI VERBALI PT.52+4/60 V.N.42,96 D.S.+/-12,96

4 OPERAZIONI BASE PT. 24/24 V.N. 100% VOCABOLARIO(sub-test WAIS-R) PT. 52/70 ADL PT. 6/6 V.N. D.S.IADL PT. 7/8 (mai stata autonoma per

importanti operazioni finanziarie)V.N. D.S.

APRASSIA COSTRUTTIVA PT. 14+1/14 V.N.10,93 D.S.+/-2,59

APRASSIA IDEOMOTORIA PT. 18+0,25/20 V.N.19,35 D.S.+/- 1,31

M.B.T.VERBALE PT. 3+0,50 V.N.3,68 D.S.+/-0,72

M.B.T.VISUO-SPAZIALE PT. 3+0,50 V.N. 4,53 D.S.+/-1,04

M.L.T.VISUO-SPAZIALE PT. 17,51 ** V.N. 11,66 D.S.+/- 8,41

MEMORIA EPISODICA PT. 9,1+1 V.N. 10,83 D.S.+/-3,42


PT. 68+26PT. 24+18PT. 6+0

VN 71.0VN 32,64VN 4,96

DS+/-42,7DS+/-44,2DS+/-3,23


RI PT.18RD PT.3

CUT.OFF>27,53CUT.OFF> 4,63

OROLOGIO* PT. 4/4 NON DEFICIT ATTENZIONE VISIVA(test matrici) PT. 49+7,25 V.N. 38,61 D.S.+/-11,66

FIGURA UMANA* TEST DELL’ALBERO* ANALISI GRAFOLOGICA* SCALA BECK PER DEPRESSIONE PT 3 CUT-OFF>14

Disgrafia Paz. B pre-trattamento PNA

Disgrafia Paz. B pre-trattamento PNA

Scrittura Paz.B Agosto 2014Scrittura Paz.B Agosto 2014

Follow up Paziente CFollow up Paziente CValutazione cognitiva multimodale

2008 2014 MMSE PT.28-0,7/30 V.N. PT 30 V.N. D.S.FAB PT. V.N. D.S. P.T. 16/18 MATRICI DI RAVEN PT.30/36 QI NORMALE. 34/36 QI NORMALE


NO AFASIA/DISGRAFIA

LINGUAGGIO2. DETTATO LUNGO

ERRORI DOPPIE/ACCENTI


PT. V.N. D.S. P.T.57+3/60 V.N.45,64 D.S.+/-11,67

4 OPERAZIONI BASE

PT. V.N. D.S.

VOCABOLARIO(sub-test WAIS-R)*

P.T.63/70

ADL PT. P.T. 6/6 IADL PT. V.N. D.S. P.T. 8/8 APRASSIA COSTRUTTIVA

PT.14+0,50 V.N. 12,33 D.S.+/-1,79 P.T. 14+0,75 V.N.11,43 D.S.+/-2,41


P.T.20+0,25/20 V.N. 19,62 D.S. +/-1,15

M.B.T.VERBALE PT. 5+0,25 V.N.4,12 D.S.+/-0,79 P.T.4.00+0,25 V.N.3,73 D.S.+/-0,73M.B.T.VISUO-SPAZIALE

PT.4+0,25 V.N.4,35 D.S.+/-0,84 P.T.4+0,25 V.N.4,24 D.S.+/-1,11

M.L.T.VISUO-SPAZIALE

PT.15+0,79 V.N.16,55 D.S.+/-7,12 P.T. 28,59+4,50 V.N. 13,36 D.S.+/-6,70

MEMORIA EPISODICA

PT. 0+0,50 V.N.12,15 D.S.+/- 3,09 PT. 12,90+0,75 VN 11,43 D.S.+/-4.00


PT.109+12PT. 70+14PT. 8+0,50

V.N.111,6V.N. 70,29V.N.7,87

D.S.+/-32,8D.S.+/-44,41D.S.+/-1,99

PT.151+12PT.138+14PT.10+0

VN 111,6VN 70,29VN 7,87

D.S.+/-32,8D.S.+/-44,41D.S.+/-1,99




OROLOGIO* PT. 4/4 Non deficit ATTENZIONE VISIVA(test matrici)

PT.43+0,50 V.N.46,73 D.S.+/-8,20 PT.




P.T.11 CUT-OFF>14 NO DEP.

Paz. C Accesso rapido fono-semantico agosto 2014

Paz. C Accesso rapido fono-semantico agosto 2014

Paz.C Calcolo: attenzione sostenutaPaz.C Calcolo: attenzione sostenuta

Paziente D: Storia ClinicaLa mia storia inizia nel 2004 quando ho iniziato a non star bene: non riuscivo più a cucinare, non riconoscevo più le persone che incontravo e che mi salutavano avendo gestito per 40 anni un’attività commerciale; non guidavo più e passavo buona parte delle mie giornate buttata sul letto a dormire; a questo punto il mio medico mi consigliò di rivolgermi ad uno specialista psichiatra poiché riteneva che il mio problema fosse la depressione, ed infatti lo specialista in questione confermò tale diagnosi prescrivendo psicofarmaci pesanti quali il DEPACHIN da 1000 e il CITALOPRAM da 40; iniziai così la terapia ma anziché migliorare, la mia salute peggiorava di giorno in giorno; ogni mese facevo la visita di controllo e quando manifestavo al medico la considerazione che le medicine mi stavano uccidendo perché mi stavano togliendo la voglia di vivere e di esistere, avevo la risposta che dovevo rassegnarmi, poiché per tutta la vita, magari con dosaggi diversi, sarei stata costretta a prendere tali medicine. Mi ero quasi rassegnata a questo stato di cose quando venni a sapere che a una mia parente che manifestava sintomi simili ai miei, a seguito di una risonanza all’encefalo, le erano state riscontrate delle ischemie fronto-temporali; ipotizzando che io potessi avere lo stesso problema ne parlai con lo specialista che non trovandosi d’accordo insistette con la depressione e quindi con la terapia dei farmaci. Decisi a quel punto di rivolgermi ad uno specialista neurologo che dietro mia insistenza mi prescrisse la R.M. sostenendo però anche lui la diagnosi di depressione legata, diceva… anche alla mia età (66 anni); successivamente feci dei test cognitivi che rilevarono dei deficit a livello cerebrale…a questo punto feci l’esame della spect che evidenziò un’ipoperfusione fronto-temporale.

Paziente D: Referto Spect pre- PNA

IPOPERFUSIONE A PREVALENZA FRONTALE

Follow up Paziente DFollow up Paziente DValutazione cognitiva multimodale

PAZ.D

D.S.G.aa 71 2010 2014 MMSE PT. PT.30-1,6 FAB PT.18/18 MATRICI DI RAVEN

PT. 28/36 QI NORMALE PT. 35/36 QI NORMALE


NO AFASIA/DISGRAFIA

LINGUAGGIO2. DETTATO LUNGO*

Corretto


Pt. 57-025 VN 50,54 DS+/-6,78 PT 58-0.25 VN 50,54 DS+/-6,78

4 OPERAZIONI BASE

PT.23/24 VN 100% 1 E. DI CALCOLO

VOCABOLARIO(sub-test WAIS-R)

PT.65/70

ADL PT. PT. 6/6 IADL PT. PT. 8/8 APRASSIA COSTRUTTIVA

PT. 11,75 VN 12,69 DS+/-1,51 PT.13+0 VN 12,33 DS+/-1,79


PT. V.N. DS PT. 20+0 VN 19,56 DS +/-1,11

M.B.T.VERBALE PT. 4 V.N.4,18 DS+/-0,85 PT.4+0 VN 4,12 DS+/-0,79M.B.T.VISUO-SPAZIALE

PT.4+0,25 V.N.4,77 DS+/-0,96 PT.6+0,25 VN 4,35 DS+/-0,84

M.L.T.VISUO-SPAZIALE**

PT. 12,50 V.N.17,81 DS+/-6,40 PT.26,59+2 VN 16,55 DS+/-7,12

MEMORIA EPISODICA

PT.7,4 V.N.12,7 DS+/-3,75 PT. 15,7 VN12,15 DS+/-3,09


PT.158-2PT.148-2PT. 10-0,25

PT.100,2PT.59,43PT. 6,69

DS +/-38,3DS+/-46,96DS+/-2,65

PT.163+5PT.150+4PT. 10+0

VN 111,6VN 70,29VN 7,87

DS +/-32,8DS+/-44,41DS+/-1,99




PT.46 R.IMMED.PT.11 R.DIFFER.


OROLOGIO PT.3/4§ PT.4/4 NON DEFICIT

ATTENZIONE VISIVA(test matrici)

PT. 50+2 VN46,73 DS+/-8,20




PT.8 CUT OFF>14 NO DEPRES.

PER ESSERE OPERATIVI…..

PROGETTO DI STUDIO DIAGNOSTICO-RIABILITATIVO MULTICENTRICO IN SINGOLO CIECO PER MILD COGNITIVE IMPAIRMENT MULTICOMPONENTE E DEMENZA PRIMARIA LIEVE-MODERATA CON UN NUOVO PROTOCOLLO DI RIABILITAZIONE LOGOTERAPICA BASATO SU MODELLO PSICONEUROANALITICO.

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