Il followIl follow--up audiologico dei up audiologico dei bambini ipoacusici: lbambini ipoacusici: l’’esperienza esperienza

del Programma di del Programma di Screening Uditivo Neonatale in Screening Uditivo Neonatale in

Regione CampaniaRegione Campania

GIORGIO LILLI GIORGIO LILLI -- PASQUALE RICCARDIPASQUALE RICCARDIUnitUnitàà di Audiologia , di Audiologia , DipartDipart. di Neuroscienze. di NeuroscienzeUniversitUniversitàà degli Studi di Napoli degli Studi di Napoli ““Federico IIFederico II””

Scopo del followScopo del follow--up a up a mediomedio--lungolungo terminetermine

Stabilizzazione del recupero funzionale:Stabilizzazione del recupero funzionale:Fornire una corretta stimolazione audioFornire una corretta stimolazione audio--percettivapercettivaAvviare ai processi di apprendimentoAvviare ai processi di apprendimentoFavorire integrazione socialeFavorire integrazione sociale

Metodologia Metodologia pzpz

Metodologia Metodologia pzpz >5aa>5aa

Periodico controllo di funzionalitPeriodico controllo di funzionalitààprotesi od IC attraverso :protesi od IC attraverso :

Test di Test di psicoacusticapsicoacustica: : loudnessloudness, , pitchpitch

Test di direzionalitTest di direzionalitàà del segnaledel segnaleLateralizzazioneLateralizzazioneRitardi di faseRitardi di fasePercezione acustica Percezione acustica monoaurale vs binauralemonoaurale vs binaurale

FollowFollow upup

TempisticaTempisticaFino ai due anni (e comunque per il Fino ai due anni (e comunque per il primo anno di terapia protesica per primo anno di terapia protesica per quelle forme diagnosticate quelle forme diagnosticate tardivamente) controlli al massimo tardivamente) controlli al massimo mensilimensiliTra i due ed i tre anni controlli bimestraliTra i due ed i tre anni controlli bimestraliOltre i tre anni controlli trimestraliOltre i tre anni controlli trimestrali

FollowFollow upup

RefittingRefitting protesicoprotesicoIn tutte le sedute di In tutte le sedute di followfollow up deve essere rivisitata up deve essere rivisitata la personalizzazione protesicala personalizzazione protesica

Eventuale variazione della soglia audiometricaEventuale variazione della soglia audiometricaForme progressiveForme progressive

Crescita delle strutture anatomiche dellCrescita delle strutture anatomiche dell’’orecchio esternoorecchio esternoDetermina un decremento di energia al timpano che Determina un decremento di energia al timpano che èèinversamente proporzionale allinversamente proporzionale all’’aumento di volume stessoaumento di volume stesso

Modifica delle chioccioleModifica delle chioccioleDetermina variazioni significative del volume residuo del Determina variazioni significative del volume residuo del condotto modificando amplificazione e risonanzecondotto modificando amplificazione e risonanze

ripersonalizzazioneripersonalizzazione della terapia della terapia protesicaprotesica

Revisione dei parametri Revisione dei parametri elettroacustici:elettroacustici:

AmplificazioneAmplificazioneRangeRange dinamicodinamicoBanda passanteBanda passante

Cambio dispositivo protesicoCambio dispositivo protesico

Esperienza clinicaEsperienza clinica

52 52 pzpz con con assessmentassessment protesico di protesico di almeno 6 mesialmeno 6 mesi

Suddivisione in base alla resa Suddivisione in base alla resa protesicaprotesica

Classificazione soglia Classificazione soglia audiometrica in campo libero audiometrica in campo libero con protesicon protesi

1.1.Buona resa (soglia 50 Buona resa (soglia 50 dBdB): ): 16 16 pzpz

2.2.Discreta resa (50Discreta resa (50--70dB): 70dB): 24 24 pzpz

3.3.Scarsa resa (> 70dB): Scarsa resa (> 70dB): n.7n.7

Buona Resa (n16 Buona Resa (n16 pzpz))

EtEtàà di di protesizzazioneprotesizzazione media: 7 mesimedia: 7 mesiIpoacusia profonda: 9/16 Ipoacusia profonda: 9/16 Ipoacusia severa: 4/16Ipoacusia severa: 4/16IpocusiaIpocusia lieve: 3/16lieve: 3/16

Discreta resa (24 Discreta resa (24 pzpz))

EtEtàà media prima protesi: 9 mesimedia prima protesi: 9 mesiIpoacusia profonda: 16/24Ipoacusia profonda: 16/24severe:2severe:2Gravi: 6Gravi: 6

Scarsa resa con protesi Scarsa resa con protesi acustiche(7pz)acustiche(7pz)

EtEtàà media prima protesi: 9 mesimedia prima protesi: 9 mesiipoacusia profonda: ipoacusia profonda: 100100%%

Andamento nel tempo della Andamento nel tempo della soglia audiometrica media con soglia audiometrica media con protesiprotesi

0

20

40

60

80

100

1200 3 6 9 12 15 18

Mesi

dB H

L

pz 50 – 70 dB nHL

Andamento nel tempo della Andamento nel tempo della soglia audiometrica media soglia audiometrica media con protesicon protesi

0

20

40

60

80

100

1200 3 6 9 12 15 18 21

Mesi

dB H

L

pz 70 – 90 dB nHL

Andamento nel tempo della Andamento nel tempo della soglia audiometrica media soglia audiometrica media con protesicon protesi

0102030405060708090

100110120

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27

> 90 dB nHL

Andamento nel tempo della Andamento nel tempo della soglia audiometrica media soglia audiometrica media con protesicon protesi

0102030405060708090

100110120

0 3 6 9 12 15

50-70 dB 70-90 dB >90 dB

Parametri audiologici Parametri audiologici selezione ICselezione IC

EtaEta’’ Soglia Soglia dBdBcon protesicon protesi

AudiometriAudiometria vocalea vocale

LatoLato HotHot--spotsspots

40--45 45 dBdB(250(250--2000Hz)2000Hz)

MiglioreMigliore(esami (esami oggetogget.).)

33--5 5 aaaa> 40> 40--45 45 dBdB(250(250--2000Hz)2000Hz)

Soglia > 50 Soglia > 50 dBdBparole parole bis. bis. senza senza competizcompetizioneione

MiglioreMigliore(esami (esami soggetsogget--))

EtEtàà inferiore ai inferiore ai 12 mesi12 mesi

Problematiche Problematiche psichiatrichepsichiatriche

> Gravi > Gravi patologie patologie orecchio medioorecchio medio

Selezione IC

Valutazione sviluppo del linguaggioNeuroimagingORL….

Caso clinico n.1

D. B. F.diagnosticato a 5 mesi

problematicheassociate

P.C.I.gravissima ipovisione

assenza di risposteABR

0102030405060708090

100110120

500 1K 2K 4K

Caso clinico n.1

presenza di feedback acusticonon controllabile nè con vari tipi dichiocciole nè con I migliori sistemi anti feedback

eliminazione “fisica” del microfono dallaprotesisostituzione dello stesso con un sistema FM

Casi di Malformazione Au medio ed esterno

3 pz con atresia aurisbilaterale (S. di Franceschetti)

Casi di Malformazione Au medio ed esterno

3 pz con BAHA soft Band

Casi di Malformazione Au medio ed esterno

3 pz con atresia aurisbilaterale (S. diFranceschetti)

terapia protesicamediante BAHA (applicazione “soft band”)

0

20

40

60

80

100

120

250

500

1000

2000

3000

4000

……graziegrazie……

Il follow-up del bambino con impianto cocleare

Dr. Pasquale Riccardi

Impianti cocleariImpianti cocleari

Provincia

N.Pazienti Napoli SalernoEtà Media

(mesi)

12 10 2 23 ± 8

Caratterizzazione di un Caratterizzazione di un Impianto cocleareImpianto cocleare

Un Impianto cocleare si caratterizza:Un Impianto cocleare si caratterizza:Numero di bande di frequenze (canali); Numero di bande di frequenze (canali); ad ogni canale ad ogni canale èè associato una coppia associato una coppia di elettrodi di stimolazione;di elettrodi di stimolazione;

Strategia di trasduzione dello stimolo Strategia di trasduzione dello stimolo acustico in impulsi elettriciacustico in impulsi elettrici

Test IntraTest Intra--op.op.

Per Per determinaredeterminare ilil correttocorretto funzionamentofunzionamento delldell’’impiantoimpiantococlearecocleare (IC) (IC) sisi effettuanoeffettuano I I seguentiseguenti test:test:

ImpedenzaImpedenza: : sisi misuramisura ll’’impedenzaimpedenza deglidegli elettrodielettrodi didistimolazionestimolazione utilizzandoutilizzando ilil software software delldell’’ICIC..

MisureMisure delladella rispostarisposta neuraleneurale::

TecapTecap (NRT, NRI): (NRT, NRI): misuramisura la la rispostarisposta neuraleneurale utilizzandoutilizzandogligli elettrodielettrodi didi stimolazionestimolazione e un modulo software e un modulo software integratointegrato al al programmaprogramma delldell’’ICICRiflessoRiflesso stapedialestapediale

AttivazioneAttivazione

AllAll’’attivazioneattivazione delldell’’ICIC sisi prevedeprevede didi determinaredeterminare::MisuraMisura delldell’’impedenzaimpedenza;;La La strategiastrategia didi trasduzionetrasduzione del del processoreprocessore;;Le Le caratteristichecaratteristiche elettricheelettriche didi stimolazionestimolazione::

duratadurata dellodello stimolostimolo;;modalitamodalita’’ didi stimolazionestimolazioneFrequenzaFrequenza didi stimolazionestimolazione..

Identificazione dei livelli di stimolazione elettrica Identificazione dei livelli di stimolazione elettrica equivalente alla:equivalente alla:

Soglia uditiva (Soglia uditiva (TT--levellevel))Soglia di fastidio (Soglia di fastidio (CC--levellevel))

Range dinamico

ImpedenzaImpedenza

Generalmente un elettrodo ad Generalmente un elettrodo ad impedenza alta deve essere disabilitato impedenza alta deve essere disabilitato in quanto:in quanto:

Richiede unRichiede un’’alta intensitalta intensitàà di corrente di di corrente di stimolazione per evocare una sensazione stimolazione per evocare una sensazione sonora;sonora;Riduce la Riduce la loudnessloudness della banda di della banda di frequenza associata peggiorando le frequenza associata peggiorando le performance percettiveperformance percettive..

StrategiaStrategia didi trasduzionetrasduzione

La strategia di trasduzione eLa strategia di trasduzione e’’ legata al legata al modello dellmodello dell’’IC,in generale IC,in generale èè possibile possibile suddividerle in:suddividerle in:

Strategia Frequenziale: Strategia Frequenziale: stimola solo gli elettrodi corrispondenti alle bande stimola solo gli elettrodi corrispondenti alle bande di frequenze maggiormente coinvolte dallo di frequenze maggiormente coinvolte dallo stimolo sonoro;stimolo sonoro;

Strategia Temporale: Strategia Temporale: si stimolano tutti gli elettrodi; si stimolano tutti gli elettrodi; i canali non coinvolti dallo stimolo sonoro sono i canali non coinvolti dallo stimolo sonoro sono stimolati a livello di soglia.stimolati a livello di soglia.

StimolazioneStimolazione elettricaelettrica

ModalitaModalita’’ didi stimolazionestimolazione::MonopolareMonopolare ((strategiastrategia frequenzialefrequenziale););BipolareBipolare ((strategiastrategia temporaletemporale););Common ground.Common ground.

DurataDurata dellodello stimolostimolo elettricoelettrico ((µµs)s)FrequenzaFrequenza didi stimolazionestimolazione (kHz)(kHz)

RangeRange DinamicoDinamico

Metodiche oggettive Metodiche oggettive TecapTecap ((NRTNRT®®,,NRINRI®®))

Metodiche soggettiveMetodiche soggettiveAudiometria comportamentale Audiometria comportamentale

Confronto Confronto TecapTecap CC--levellevel TT--levellevel

Confronto NRT, C-level, T-level

100110120130140150160170180190200210

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Canali

CU

T-level C-level NRT

Smoorenburg, 2006

ProtocolloProtocollo AudiologicoAudiologicoNelNel 11°° mesemese dalldall’’attivazioneattivazione

Giorni FittingEsami audiometrico

Tonale

0 x

3 x

7 x X

15 x X

30 x X

ProtocolloProtocollo AudiologicoAudiologico

DalDal 11°° al 3al 3°° mesemese::Fitting e Fitting e esameesame audiometricoaudiometrico ogniogni 15 15 giornigiorni

DalDal 33°° al 6al 6°° mesemese::Fitting e Fitting e esameesame audiometricoaudiometrico ogniogni mesemese

DalDal 66°° mesemese in poi:in poi:Fitting e Fitting e esameesame audiometricoaudiometrico ogniogni 3 3 mesimesi

Protocollo Protocollo • I controlli ravvicinati sono richiesti dall’adattamento

dell’impedenza che determina un aumento di intensità di stimolazione.

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

0 10 20 30 40 50 60 70

giorni

shift

C-level (CU) Imp (10 (̂-1) k ohm)

Programmazione del Programmazione del processoreprocessore

Nella prima fase non si utilizza nessun Nella prima fase non si utilizza nessun algoritmo per lalgoritmo per l’’esaltazione della voce e/o esaltazione della voce e/o abbattimento del rumore;abbattimento del rumore;

MicrofonoMicrofono direzionaledirezionale

Trasferimento di unTrasferimento di un’’unica mappa sul unica mappa sul processoreprocessore

Andamento dei livelli Andamento dei livelli CC--levellevelnel temponel tempo

C-level: Andamento temporale per singoli elettrodi

100

110

120

130

140

150

160

170

180

190

0 5 10 15 20 25 30 35

Giorni dall'attivazione

CU

L’andamento variabile delle soglie per singolo elettrodo non permette di utilizzare mappe progressive in quanto si sovrastima o sottostima l’aumento

P.G.

0

20

40

60

80

100

120

250 500 1000 2000 3000 4000

Hz

dB H

L

2 mesi 5 mesi 6 mesi 7 mesi 9 mesi

C.C.

0

20

40

60

80

100

120

250 500 1000 2000 3000 4000

Hz

dB H

L

Attivazione 1 mese 2 mesi 3 mesi 4 mesi

E.F.

0

20

40

60

80

100

120

250 500 1000 2000 3000 4000

Hz

dB H

L

1 mese 3 mesi 4 mesi

F. A.

0

20

40

60

80

100

120

250 500 1000 2000 3000 4000

Hz

dB H

L

1 mese 2 mesi 3 mesi

P.A.

0

20

40

60

80

100

120

250 500 1000 2000 3000 4000

Hz

dB H

L

2 mesi 4 mesi 6 mesi 8 mesi

C. M.

0

20

40

60

80

100

120

250 500 1000 2000 3000 4000

Hz

dB H

L

Attivazione 1 mese 2 mese 3 mesi

Andamento temporaleAndamento temporale

Andamento temporale medio:250, 500, 1000, 2000, 4000 Hz

0

20

40

60

80

100

120

Attiva

zione

1 mes

e

2 mes

i

3 mes

i

4 mes

i

5 mes

i

6 mes

i

7 mes

i

9 mes

i

Tempo

dB H

L

GrazieGrazie

Il follow-up audiologico dei bambini ipoacusici: l’esperienza del Programma di �Screening Uditivo Neonatale in �Regione CampanScopo del follow-up a �medio-lungo termineMetodologia pz 5aaFollow upFollow upripersonalizzazione della terapia protesicaEsperienza clinicaClassificazione soglia audiometrica in campo libero con protesiBuona Resa (n16 pz)Discreta resa (24 pz) Scarsa resa con protesi acustiche(7pz)Andamento nel tempo della soglia audiometrica media con protesiAndamento nel tempo della soglia audiometrica media con protesiAndamento nel tempo della soglia audiometrica media con protesiAndamento nel tempo della soglia audiometrica media con protesiParametri audiologici selezione ICSelezione ICCaso clinico n.1Caso clinico n.1Casi di Malformazione Au medio ed esternoCasi di Malformazione Au medio ed esternoCasi di Malformazione Au medio ed esternoIl follow-up del bambino con impianto cocleareImpianti cocleariCaratterizzazione di un Impianto cocleareTest Intra-op.Attivazione Impedenza Strategia di trasduzioneStimolazione elettricaRange DinamicoConfronto Tecap C-level T-levelProtocollo AudiologicoProtocollo AudiologicoProtocollo Programmazione del processoreAndamento dei livelli C-level nel tempoAndamento temporaleGrazie