IL DISTURBO DEL COMPORTAMENTO IN R.S.A.: RICONOSCERE E GESTIRE IL

PROBLEMA

ASPETTI DEMOGRAFICIASPETTI DEMOGRAFICI

Negli ultimi 100 anni l’aspettativa di vita media è Negli ultimi 100 anni l’aspettativa di vita media è di 25 anni di 25 anni (50%)(50%)

Nei paesi occidentali alla fine dell’800 l’aspettativa di vita era Nei paesi occidentali alla fine dell’800 l’aspettativa di vita era di poco superiore ai 40 annidi poco superiore ai 40 anni

75 anni per gli uomini75 anni per gli uominiOggi:Oggi:

81 anni per le donne81 anni per le donne

OLDESTOLDESTOLDOLD

OLD OLDOLD OLD

YOUNG OLDYOUNG OLD

LE TRE FASI DELLA VECCHIAIALE TRE FASI DELLA VECCHIAIA

> 85 aa> 85 aa

75-85 aa75-85 aa

65-75 aa65-75 aa

Nel Mondo:Nel Mondo:

1900: 15 mil. di anziani (> 65 aa) = < 1% della popolazione 1900: 15 mil. di anziani (> 65 aa) = < 1% della popolazione tot.tot.1992: 340 mil. = 6.2% della popolazione tot.1992: 340 mil. = 6.2% della popolazione tot.2050: 2.5 miliardi = 20% della popolazione tot.2050: 2.5 miliardi = 20% della popolazione tot.

In Italia:In Italia:

1999: > 65 aa = 18% della popolazione1999: > 65 aa = 18% della popolazione2009: > 65 aa = 21% della popolazione2009: > 65 aa = 21% della popolazione2024: > 65 aa = 26% della popolazione2024: > 65 aa = 26% della popolazione

Nel 1995 il n° di soggetti > 60 aa ha superato quello dei < Nel 1995 il n° di soggetti > 60 aa ha superato quello dei < 20 aa20 aa

L’Italia con il più basso indice di natalità e la più alta L’Italia con il più basso indice di natalità e la più alta percentuale di ultrasessantenni è il paese più vecchio del percentuale di ultrasessantenni è il paese più vecchio del mondo!!mondo!!

Invecchiamento della popolazione e sue conseguenzeInvecchiamento della popolazione e sue conseguenze

prevalente dei soggetti di età > 80 anni (del 300% negli prevalente dei soggetti di età > 80 anni (del 300% negli ultimi 50 aa)ultimi 50 aa)

donne molto anziane (rapporto 2:1 con gli uomini)donne molto anziane (rapporto 2:1 con gli uomini)

patologie croniche-degenerativepatologie croniche-degenerative

numero disabilinumero disabili

spesa previdenzialespesa previdenziale

spesa sanitariaspesa sanitaria

IL GRANDE VECCHIO (The Oldest Old)IL GRANDE VECCHIO (The Oldest Old)

3.5 milioni di statunitensi > 85 aa3.5 milioni di statunitensi > 85 aa

il numero delle donne è 2.6 volte > degli uominiil numero delle donne è 2.6 volte > degli uomini

rappresentano l’1.2% dell’intera popolazionerappresentano l’1.2% dell’intera popolazione

rappresentano il 10% dei > 65 aarappresentano il 10% dei > 65 aa

1/4 di tutti gli uomini ed il 15% degli anziani > 85 aa vive in 1/4 di tutti gli uomini ed il 15% degli anziani > 85 aa vive in residenze per anziani, vs l’1.4% di quelli 65-74 aaresidenze per anziani, vs l’1.4% di quelli 65-74 aa

50% dei > 85 aa ha problemi di udito e compromissione 50% dei > 85 aa ha problemi di udito e compromissione della vistadella vista

la fragilità è una condizione assai frequentela fragilità è una condizione assai frequente

L’INVECCHIAMENTO CEREBRALEL’INVECCHIAMENTO CEREBRALE

Aspetti strutturaliAspetti strutturaliNEURONI:NEURONI: numero numero

dendriti e sinapsidendriti e sinapsi rigenerazione sinapticarigenerazione sinaptica n° e funzione recettorin° e funzione recettori

CELLULE GLIALI:CELLULE GLIALI: astrociti corticali ( astrociti corticali (gliosi senile)gliosi senile) microgliamicroglia

MICROCIRCOLO:MICROCIRCOLO: angiopatia congofilaangiopatia congofila spazi perivascolarispazi perivascolari

FLUSSO:FLUSSO: autoregolazione se variazioni pressorie autoregolazione se variazioni pressorie estremeestreme

Aspetti metaboliciAspetti metaboliciMETABOLISMO ENERGETICO: METABOLISMO ENERGETICO: solo in età molto avanzata solo in età molto avanzataBARRIERA EMATOENCEFALICA: non modificazioni BARRIERA EMATOENCEFALICA: non modificazioni

significativesignificativeNEUROTRASMETTITORI:NEUROTRASMETTITORI: acetilcolina acetilcolina

serotoninaserotonina GABAGABA

CERVELLO SENILE: CONSEGUENZE CLINICHECERVELLO SENILE: CONSEGUENZE CLINICHE

postura in lieve flessionepostura in lieve flessione

andatura incerta, a piccoli passi, con andatura incerta, a piccoli passi, con base base allargataallargataProfilo motorio:Profilo motorio:

tono muscolaretono muscolare

forzaforza

INSICUREZZAINSICUREZZA

DEBOLEZZADEBOLEZZA

INSTABILITA’INSTABILITA’

Profilo cognitivoProfilo cognitivo

Memoria:Memoria: complessivamente complessivamente

Capacità visuo spaziali:Capacità visuo spaziali: tempi di reazione tempi di reazione

Linguaggio:Linguaggio: della terminologia, della terminologia, dell’eloquio dell’eloquio

Orientamento:Orientamento: nel tempo e nello spazio nel tempo e nello spazio

Profilo comportamentaleProfilo comportamentale

Alterazione ritmo sonno vegliaAlterazione ritmo sonno veglia

Labilità emotivaLabilità emotiva

Tendenza alla depressioneTendenza alla depressione

LE DEMENZE LE DEMENZE

Definizione: Definizione: condizione caratterizzata da una compromissione condizione caratterizzata da una compromissione della memoria e da alterazioni di almeno una delle altre della memoria e da alterazioni di almeno una delle altre funzioni corticali superiori (afasia, aprassia, agnosia, funzioni corticali superiori (afasia, aprassia, agnosia, incapacità di astrazione e programmazione) di entità tale da incapacità di astrazione e programmazione) di entità tale da compromettere le usuali attività lavorative e sociali del compromettere le usuali attività lavorative e sociali del paziente. paziente. A tali sintomi possono associarsi altri disturbi cognitivi (deficit A tali sintomi possono associarsi altri disturbi cognitivi (deficit dell’orientamento visuo-spaziale, difficoltà nella lettura e nella dell’orientamento visuo-spaziale, difficoltà nella lettura e nella scrittura, scrittura, capacità di giudizio), del comportamento capacità di giudizio), del comportamento (disinibizione, aggressività, apatia), del tono dell’umore (disinibizione, aggressività, apatia), del tono dell’umore (ansia, depressione) e del sonno.(ansia, depressione) e del sonno.Il termine “demenza” si riferisce ad una serie di sintomi Il termine “demenza” si riferisce ad una serie di sintomi riscontrabili in alcune malattie, dove vi sia deterioramento o riscontrabili in alcune malattie, dove vi sia deterioramento o perdita di cellule cerebrali. La perdita di cellule cerebrali è un perdita di cellule cerebrali. La perdita di cellule cerebrali è un processo naturale dell’invecchiamento, ma nelle malattie che processo naturale dell’invecchiamento, ma nelle malattie che conducono alla demenza si verifica a un ritmo così veloce da conducono alla demenza si verifica a un ritmo così veloce da impedire al cervello di funzionare normalmente.impedire al cervello di funzionare normalmente.

LE DEMENZE LE DEMENZE

Le dimensioni del problema (1).Le dimensioni del problema (1).

- Nel Veneto:- Nel Veneto:nel 1999 : > 65 aa = il 16% della popolazione generalenel 1999 : > 65 aa = il 16% della popolazione generalenel 2009 : > 65 aa = il 21% ‘’ ‘’ ‘’ nel 2009 : > 65 aa = il 21% ‘’ ‘’ ‘’ nel 2024 : > 65 aa = il 26% ‘’ ‘’ ‘’nel 2024 : > 65 aa = il 26% ‘’ ‘’ ‘’

- In Italia:- In Italia:il 9% > 65 aa è affetto da demenzail 9% > 65 aa è affetto da demenzaraddoppio entro il 2020 raddoppio entro il 2020 nel 2005 i malati di Alzheimer erano circa 700.000nel 2005 i malati di Alzheimer erano circa 700.000

- Prevalenza 4–10% > 65 aa, 20% > 80 aa, > 50% > 90aa- Prevalenza 4–10% > 65 aa, 20% > 80 aa, > 50% > 90aa- Incidenza 1% di nuovi casi/anno > 65 aa 3% > 80 aa- Incidenza 1% di nuovi casi/anno > 65 aa 3% > 80 aa- Studio ILSA:- Studio ILSA: 12 nuovi casi/anno/ 1000 abitanti di malattia 12 nuovi casi/anno/ 1000 abitanti di malattia

vengono diagnosticati 96.000 nuovi vengono diagnosticati 96.000 nuovi casi/anno/ popolazione generalecasi/anno/ popolazione generale

Prevalenza percentuale della demenza Prevalenza percentuale della demenza nell’anziano per classi quinquennali in 10 studi nell’anziano per classi quinquennali in 10 studi

italiani (modificata da Lucca italiani (modificata da Lucca et al.et al., 2001), 2001)

0

20

40

60

80

100

65 70 75 80 85 90 103

Cause di demenza organicaDiagnosi neuropatologica in 400 pazienti

Studio longitudinale di Lund (1992) - DAT: demenza tipo Alzheimer

McKeith et al, Neurology 1996; 47: 1113-24

42%12%

26%9% 3%

8%

DAT

Miste (DAT + demenzavascolare)

Demenza vascolare

Degenerazioni fronto-temporali non-DAT (incl.morbo di Pick 1%)

Encefaliti (incl. morbo diCreutzfeldt-Jacob)

Altre demenze (incl. Tumori 1%)

Malattia di Alzheimer e disabilitàMalattia di Alzheimer e disabilità

Deficit Cognitivo

DISABILITÀ

Disturbo comportamentale

Deficit funzionale

Funzionalità caotica

COGNITIVITÀCOGNITIVITÀ

FUNZIONEFUNZIONE

COMPORTAMENTOCOMPORTAMENTO

               

11/04/23

TerminologiaTerminologia

Sintomi comportamentali e psicologici della demenzaSintomi comportamentali e psicologici della demenzaBehavioural and Psychological Symptoms of Behavioural and Psychological Symptoms of

Dementia (BPSD)Dementia (BPSD)

Sintomi non cognitiviSintomi non cognitivi

Sintomi comportamentaliSintomi comportamentali

Sintomi psicologici e psichiatriciSintomi psicologici e psichiatrici

11/04/23

Definizione

Questi termini descrivono un eterogeneo gruppo di sintomi psichiatrici, reazioni psicologiche e comportamenti che si

presentano nei soggetti affetti da demenza di qualsiasi eziologia

IPA Consensus Conference, 1996

Definizione di demenzaDefinizione di demenza

Compromissione della memoria e Compromissione della memoria e di un altro dominio cognitivo. di un altro dominio cognitivo. Questi deficit rappresentano un Questi deficit rappresentano un declino rispetto a un precedente declino rispetto a un precedente livello funzionale e sono livello funzionale e sono sufficientemente gravi da sufficientemente gravi da compromettere le attività della compromettere le attività della vita quotidiana.vita quotidiana.

( DSM-IV,1994)( DSM-IV,1994)

LE DEMENZELE DEMENZE

Sintomi cognitiviSintomi cognitivi- Deficit della memoria - Deficit della memoria - Disorientamento temporale e spaziale- Disorientamento temporale e spaziale- Aprassia - Aprassia - Afasia, alessia, agrafia- Afasia, alessia, agrafia- Deficit di ragionamento astratto, di logica di giudizio - Deficit di ragionamento astratto, di logica di giudizio - Acalculia - Acalculia - Agnosia - Agnosia - Deficit visuospaziali- Deficit visuospaziali

LE DEMENZELE DEMENZE

Sintomi non cognitiviSintomi non cognitivi- Psicosi (deliri paranoidei, strutturati o - Psicosi (deliri paranoidei, strutturati o misidentificazioni, allucinazioni)misidentificazioni, allucinazioni)- Alterazioni dell’umore (depressione, euforia, labilità - Alterazioni dell’umore (depressione, euforia, labilità emotiva)emotiva)- Ansia- Ansia- Sintomi neurovegetativi (alterazioni del ritmo sonno – - Sintomi neurovegetativi (alterazioni del ritmo sonno – veglia, dell’appetito, del comportamento sessuale)veglia, dell’appetito, del comportamento sessuale)- Disturbi dell’attività psicomotoria (vagabondaggio, - Disturbi dell’attività psicomotoria (vagabondaggio, iperattività senza scopo, acatisia)iperattività senza scopo, acatisia)- Agitazione (aggressività verbale o fisica, vocalizzazione - Agitazione (aggressività verbale o fisica, vocalizzazione persistente)persistente)- Alterazioni della personalità (indifferenza, apatia, - Alterazioni della personalità (indifferenza, apatia, disinibizione, irritabilità)disinibizione, irritabilità)

LE DEMENZELE DEMENZE

- 70% manifesta apatia- 70% manifesta apatia- 40% manifesta irritabilità- 40% manifesta irritabilità- 30% manifesta disinibizione- 30% manifesta disinibizione- 60% manifesta agitazione (che può manifestarsi spesso - 60% manifesta agitazione (che può manifestarsi spesso con vocalizzazione persistente e/o con aggressività verbale con vocalizzazione persistente e/o con aggressività verbale e/o fisica)e/o fisica)- 50% manifesta ansia- 50% manifesta ansia- 30 - 50% manifesta sintomi depressivi- 30 - 50% manifesta sintomi depressivi- 5 - 8% manifesta euforia- 5 - 8% manifesta euforia- 40% manifesta labilità emotiva- 40% manifesta labilità emotiva- 40% presenta un comportamento motorio aberrante- 40% presenta un comportamento motorio aberrante- 30 - 60% presenta sintomi psicotici- 30 - 60% presenta sintomi psicotici

Definizione di BPSD

Questi termini descrivono una Questi termini descrivono una gamma eterogenea di segni e gamma eterogenea di segni e sintomi di alterazione della sintomi di alterazione della percezione, del contenuto del percezione, del contenuto del pensiero, dell’umore o del pensiero, dell’umore o del comportamento che si osservano comportamento che si osservano frequentemente nei soggetti affetti frequentemente nei soggetti affetti da demenza di qualsiasi eziologiada demenza di qualsiasi eziologia

IPA Consensus Conference, 1996

Behavioural and Psychological Behavioural and Psychological Symptoms of DementiaSymptoms of Dementia

Sintomi affettiviSintomi affettivi depressione, ansia, irritabilitàdepressione, ansia, irritabilità

Sintomi psicoticiSintomi psicotici deliri, allucinazionideliri, allucinazioni

Disturbi della condottaDisturbi della condotta sonno, alimentazione, sessualitàsonno, alimentazione, sessualità

Comportamenti specificiComportamenti specifici vagabondaggio, vagabondaggio,

agitazione/aggressivitàagitazione/aggressivitàFinkel & Burns, 2000

Disturbi psico-comportamentali Disturbi psico-comportamentali e demenzae demenza

Prevalenza dei BPSDPrevalenza dei BPSD

I BPSD erano presenti nel 75% dei dementi. Il I BPSD erano presenti nel 75% dei dementi. Il 55% presentava contemporaneamente due o 55% presentava contemporaneamente due o più disturbi, il 44% tre o più. Non c’era più disturbi, il 44% tre o più. Non c’era differenza in prevalenza di BPSD tra i AD e differenza in prevalenza di BPSD tra i AD e quelli con altri tipi di demenza, ad eccezione quelli con altri tipi di demenza, ad eccezione dell’attività motoria aberrante che era più dell’attività motoria aberrante che era più frequente negli AD (frequente negli AD (5,4% vs 1%;P=.02).5,4% vs 1%;P=.02).

I BPSD erano presenti nel 43% dei MCI. I BPSD erano presenti nel 43% dei MCI. Depressione Depressione (20%),(20%), apatia apatia (15%),(15%), irritabilità irritabilità (15%)(15%)

Lyketsos G., JAMA. 2002Lyketsos G., JAMA. 2002

Impatto dei BPSD Impatto dei BPSD

Aumento del rischio di precoce Aumento del rischio di precoce istituzionalizzazioneistituzionalizzazione (Morriss et al., 1990; Steele et al., (Morriss et al., 1990; Steele et al., 1990; O’Donnell et al., 1992; Bianchetti et al, 1995)1990; O’Donnell et al., 1992; Bianchetti et al, 1995)

Eccesso di disabilità e peggioramento delle Eccesso di disabilità e peggioramento delle prestazioni cognitiveprestazioni cognitive (Rapaport et al, 2001; Tekin, 2001).(Rapaport et al, 2001; Tekin, 2001).

Aumento sostanziale dello stress dei caregiverAumento sostanziale dello stress dei caregiver(Zanetti et al, 1997)(Zanetti et al, 1997)

Riduzione della qualità della vita dei pazienti e Riduzione della qualità della vita dei pazienti e dei caregiverdei caregiver (Deimling and Bass, 1986; Burgio, 1996)(Deimling and Bass, 1986; Burgio, 1996)

Aumento significativo dei costi socialiAumento significativo dei costi sociali (Murman et al, 2002; Bianchetti et al, 2002)(Murman et al, 2002; Bianchetti et al, 2002)

Definizione di comportamentoDefinizione di comportamento Il comportamento è espressione di un Il comportamento è espressione di un

rapporto tra ambiente e persona ed è ciò rapporto tra ambiente e persona ed è ciò che facciamo in risposta a richieste o che facciamo in risposta a richieste o necessità dell’ambiente interno o esterno, necessità dell’ambiente interno o esterno, quasi mai è una iniziativa. Il disturbo del quasi mai è una iniziativa. Il disturbo del comportamento può anche essere comportamento può anche essere l’espressione di richieste sbagliate che l’espressione di richieste sbagliate che l’ambiente rivolge alla persona e non l’ambiente rivolge alla persona e non espressione diretta della malattia. I espressione diretta della malattia. I disturbi del comportamento sono segni disturbi del comportamento sono segni messaggi di uno stress negativo che la messaggi di uno stress negativo che la persona sta vivendo.persona sta vivendo.

Eziologia dei sintomi non cognitiviEziologia dei sintomi non cognitivi

Lesioni strutturali associate amodificazione neuropatologiche

Relazione paziente-caregiver

Impatto di tratti di personalità premorbosa

Haupt, 1999

Interazione di fattori ambientalicon il comportamento

Iatrogenesi e malattie somatiche

Correlazioni neuroanatomiche e BPSDCorrelazioni neuroanatomiche e BPSD

L’apatia,la disinibizione,i disturbi L’apatia,la disinibizione,i disturbi dell’attività motoria,i disordini dell’attività motoria,i disordini alimentari sono associati a danno alimentari sono associati a danno tissutale della parete mediale del tissutale della parete mediale del lobo frontale destro.lobo frontale destro.

Rosen HJ, Rosen HJ, BRAIN,BRAIN, 2005. 2005.

SINTOMI COMPORTAMENTALISINTOMI COMPORTAMENTALI

Disturbi dell’attività motoriaDisturbi dell’attività motoria

Clinicamente i disturbi dell’attività Clinicamente i disturbi dell’attività motoria possono esprimersi con motoria possono esprimersi con affaccendamento motorio afinalistico e affaccendamento motorio afinalistico e deambulazione eccessiva deambulazione eccessiva (dromomania). Sono sintomi (dromomania). Sono sintomi comportamentali tipici,precoci e comportamentali tipici,precoci e persistenti della AD. Il vagabondaggio e persistenti della AD. Il vagabondaggio e il il pacingpacing in malato con demenza lieve, in malato con demenza lieve, propendono per una forma non ADpropendono per una forma non AD

Disturbi d’ansiaDisturbi d’ansia

Il paziente appare allarmato, Il paziente appare allarmato, spaventato, impaurito senza veri spaventato, impaurito senza veri motivimotivi

È incapace di rilassarsi, si sente teso, È incapace di rilassarsi, si sente teso, agitatoagitato

Lamenta disturbi somatici.Lamenta disturbi somatici. È allarmato per le cose che È allarmato per le cose che

succederanno nel futurosuccederanno nel futuro

SINTOMI PSICHICISINTOMI PSICHICIDisturbi d’ansiaDisturbi d’ansia

Sensazione di apprensione causata Sensazione di apprensione causata da pericolo anticipato sia esogeno da pericolo anticipato sia esogeno che endogeno.I disturbi d’ansia che endogeno.I disturbi d’ansia hanno una patogenesi multifattoriale hanno una patogenesi multifattoriale (ansia generalizzata, depressione, (ansia generalizzata, depressione, psicosi, ansia situazionale, paura di psicosi, ansia situazionale, paura di stare da solo), con cambiamenti stare da solo), con cambiamenti nella loro espressione clinica in nella loro espressione clinica in funzione dello stadio della malattia.funzione dello stadio della malattia.

Disturbi d’ansiaDisturbi d’ansia

Ansia nel contesto di una depressioneAnsia nel contesto di una depressione Ansia come disturbo generalizzato Ansia come disturbo generalizzato

secondo il DSM-IV-TRsecondo il DSM-IV-TR Ansia situazionale o corelata a Ansia situazionale o corelata a

specifiche fobiespecifiche fobie Ansia legata a convicimenti delirantiAnsia legata a convicimenti deliranti Ansia di essere lasciato soloAnsia di essere lasciato solo Ansia nel contesto della miopia del Ansia nel contesto della miopia del

futurofuturo

DepressioneDepressione

Il paziente sembra essere triste, Il paziente sembra essere triste, malinconico, piange spesso.malinconico, piange spesso.

Non ha speranza nel futuro, appare Non ha speranza nel futuro, appare scoraggiato.scoraggiato.

Perdita di autostima, dice di sentirsi Perdita di autostima, dice di sentirsi un fallito, si sente un peso per la un fallito, si sente un peso per la società.società.

SINTOMI PSICHICISINTOMI PSICHICI

DepressioneDepressione

La depressione richiede un La depressione richiede un approccio diagnostico di tipo approccio diagnostico di tipo dimensionale, piuttosto che un dimensionale, piuttosto che un tipo categoriale. La depressione tipo categoriale. La depressione nella demenza, si presenta in nella demenza, si presenta in genere in modo fluttuante nel genere in modo fluttuante nel corso della malattia.corso della malattia.

Depressione nella AD: approccio dimensionale.Depressione nella AD: approccio dimensionale.

Affettiva Affettiva VegetativaVegetativaUmore depresso Disturbi del sonnoUmore depresso Disturbi del sonno

Apatia /anedonia Disturbi dell’alimentazioneApatia /anedonia Disturbi dell’alimentazione

Distacco emotivo Variazione di pesoDistacco emotivo Variazione di peso

Ansia Astenia Ansia Astenia

AREE SINTOMATOLOGICHEAREE SINTOMATOLOGICHE

DELLA DEPRESSIONEDELLA DEPRESSIONE

IN CORSO DI DEMENZAIN CORSO DI DEMENZARallentamento PessimismoRallentamento Pessimismo

Agitazione Agitazione InsightInsight

Stupor Ridotta autostimaStupor Ridotta autostima

Idee di perdita/colpaIdee di perdita/colpa

Pensieri di mortePensieri di morte

PsicomotoriaPsicomotoria CognitivaCognitiva

Ideazione deliranteIdeazione delirante

Il paziente crede che qualcuno voglia Il paziente crede che qualcuno voglia fargli del male, di essere derubato, fargli del male, di essere derubato, crede che la propria abitazione non sia crede che la propria abitazione non sia la propria, crede che la propria la propria, crede che la propria moglie/marito lo abbandoni oppure moglie/marito lo abbandoni oppure che lo tradisca.che lo tradisca.

Crede che immagini di foto, riviste, TV Crede che immagini di foto, riviste, TV siano realmente presenti in casa.siano realmente presenti in casa.

SINTOMI PSICHICISINTOMI PSICHICI

Ideazione deliranteIdeazione delirante

Il malato affetto da demenza crede Il malato affetto da demenza crede fermamente cose che non sono vere e fermamente cose che non sono vere e che non sono spiegabili dal suo che non sono spiegabili dal suo background sociale e culturale. I deliri background sociale e culturale. I deliri nella demenza nascono da tentativi di nella demenza nascono da tentativi di razionalizzare eventi/stimoli mal razionalizzare eventi/stimoli mal decodificati per problemi di memoria e decodificati per problemi di memoria e di cognitività in generale.di cognitività in generale.

SINTOMI PSICHICISINTOMI PSICHICIMisidentificazioni delirantiMisidentificazioni deliranti

Le false identificazioni visive sono Le false identificazioni visive sono disturbi dispercettivi (illusioni visive) disturbi dispercettivi (illusioni visive) ad alta intensità delirante, spesso ad alta intensità delirante, spesso fonte di comportamento agitato. Sono fonte di comportamento agitato. Sono descritti 3 tipi:descritti 3 tipi:

1.1. Presenza di estranei nella propria casaPresenza di estranei nella propria casa

2.2. Sindrome del Sindrome del picture signpicture sign

3.3. Misidentificazioni di persone o luoghiMisidentificazioni di persone o luoghi

Esempi di misidentificazioni di persone o luoghi.Esempi di misidentificazioni di persone o luoghi.

Esempi di entità Sindrome di Capgras Sindrome di Fregoli IntemetamorfosiEsempi di entità Sindrome di Capgras Sindrome di Fregoli Intemetamorfosi

misidentificatemisidentificate----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Persone Il marito è convinto che sua Una donna anziana Una malata vede suoPersone Il marito è convinto che sua Una donna anziana Una malata vede suo

moglie, pur riconoscendola considera a tutti gli marito sia fisicamentemoglie, pur riconoscendola considera a tutti gli marito sia fisicamente

fisicamente, è una “donna di effetti un altro ospite che psicologicamentefisicamente, è una “donna di effetti un altro ospite che psicologicamente

servizio” che vuole derubarlo maschile come come una sua zia aservizio” che vuole derubarlo maschile come come una sua zia a

“ “mio marito”, cui era effettivamentemio marito”, cui era effettivamente

rivaleggiando con molto legatarivaleggiando con molto legata

altre donne che altre donne che

gli si avvicinanogli si avvicinano

Luoghi La propria casa non viene I famigliari smettono di Un ex contadinoLuoghi La propria casa non viene I famigliari smettono di Un ex contadino

più riconosciuta, scatenando portare loro padre scende le scale dellapiù riconosciuta, scatenando portare loro padre scende le scale della

tentativi di fuga verso “casa a fare visite da cantina convinto di tentativi di fuga verso “casa a fare visite da cantina convinto di

mia” oppure opposizione conoscenti perché “andare nella stalla”mia” oppure opposizione conoscenti perché “andare nella stalla”

a rientrare perché “questa rifiuta di andarsene, che era raggiungibilea rientrare perché “questa rifiuta di andarsene, che era raggiungibile

non è casa mia “ convinto di trovarsi con una scala non è casa mia “ convinto di trovarsi con una scala

a “casa mia” nella fattoriaa “casa mia” nella fattoria

dove viveva prima dove viveva prima

SINTOMI PSICHICISINTOMI PSICHICI

AllucinazioniAllucinazioni

Sono percezioni sensoriali false non Sono percezioni sensoriali false non associate a stimoli reali esterni. Una associate a stimoli reali esterni. Una dettagliata descrizione del contenuto e dettagliata descrizione del contenuto e della frequenza delle allucinazioni visive della frequenza delle allucinazioni visive può essere di aiuto per la diagnosi può essere di aiuto per la diagnosi differenziale tra AD e DLB. La frequenza differenziale tra AD e DLB. La frequenza delle allucinazioni sembra differire tra la delle allucinazioni sembra differire tra la AD, la VaD sottocorticale e la FTD.AD, la VaD sottocorticale e la FTD.

ApatiaApatia

Il paziente appare meno motivato a Il paziente appare meno motivato a iniziare cose nuove, ha perso iniziare cose nuove, ha perso interesse nel fare le cose che faceva interesse nel fare le cose che faceva in precedenza.in precedenza.

Ha perso spontaneità, meno attivo, Ha perso spontaneità, meno attivo, ha perso interesse per gli amici e i ha perso interesse per gli amici e i parenti.parenti.

Appare meno interessato alle attivià Appare meno interessato alle attivià e ai progetti degli altri.e ai progetti degli altri.

Criteri diagnostici per l’apatia nella AD Criteri diagnostici per l’apatia nella AD (da Starkstein (da Starkstein et alet al, 2001)., 2001).

A.A. Riduzione della motivazione rispetto a un precedente livello di Riduzione della motivazione rispetto a un precedente livello di funzionamento o a uno funzionamento o a uno standard standard tenendo conto dell’età e del tenendo conto dell’età e del background background socio-culturale del malato. socio-culturale del malato.

B.B. Presenza di almeno un sintomo appartenente ad uno dei Presenza di almeno un sintomo appartenente ad uno dei seguenti tre domini:seguenti tre domini:

1. ridotto comportamento finalistico (perdita dell’iniziativa, 1. ridotto comportamento finalistico (perdita dell’iniziativa, dipendenza da terzi per organizzare le attività);dipendenza da terzi per organizzare le attività);

2. ridotta cognitività finalistica (perdita di interesse per novità, 2. ridotta cognitività finalistica (perdita di interesse per novità, indifferenza verso i propri problemi);indifferenza verso i propri problemi);

3. ridotta emotività concomitante al comportamento finalistico 3. ridotta emotività concomitante al comportamento finalistico (appiattimento emotivo, perdità della reattività emotiva agli (appiattimento emotivo, perdità della reattività emotiva agli stimoli negativi o positivi). stimoli negativi o positivi).

C.C. I sintomi provocano I sintomi provocano stress stress clinicamente rilevante o clinicamente rilevante o compromissione del funzionamento sociale e lavorativo.compromissione del funzionamento sociale e lavorativo.

D.D. I sintomi non sono attribuibili a un diminuito livello di vigilanza I sintomi non sono attribuibili a un diminuito livello di vigilanza né a effetti fisiologici diretti di sostanze quali narcotici o farmaci né a effetti fisiologici diretti di sostanze quali narcotici o farmaci sedativi. sedativi.

APATIAAPATIA

L’apatia è caratterizzata da una L’apatia è caratterizzata da una povertà di attività psicomotoria per povertà di attività psicomotoria per perdita di spontaneità, interesse e perdita di spontaneità, interesse e risposte emotive (gradimento, risposte emotive (gradimento, simpatia, entusiasmo) verso simpatia, entusiasmo) verso l’ambiente, le persone, le attività e l’ambiente, le persone, le attività e gli incoraggiamenti degli altri.gli incoraggiamenti degli altri.

DisinibizioneDisinibizione

Il paziente agisce impulsivamente Il paziente agisce impulsivamente senza considerare le conseguenze. senza considerare le conseguenze. Esegue azione imbarazzanti per il Esegue azione imbarazzanti per il caregiver o per altri.caregiver o per altri.

Dice frasi offensive o irrispettose o Dice frasi offensive o irrispettose o volgari o fa apprezzamenti sessuali volgari o fa apprezzamenti sessuali imbarazzanti. imbarazzanti.

Parla a estranei come se li Parla a estranei come se li conoscesse.conoscesse.

DisinibizioneDisinibizione

La disinibizione si esprime in modo La disinibizione si esprime in modo variabile con comportamenti variabile con comportamenti compulsivi, impulsività, labilità emotiva, compulsivi, impulsività, labilità emotiva, correlati a una ridotta consapevolezza correlati a una ridotta consapevolezza di sé e degli altri e a uno scarso giudizio di sé e degli altri e a uno scarso giudizio critico. Aggressività verbale e fisica, critico. Aggressività verbale e fisica, bruschi cambiamenti del tono bruschi cambiamenti del tono dell’umore, esaltazione, vagabondaggio dell’umore, esaltazione, vagabondaggio e disturbi della condotta sociale e e disturbi della condotta sociale e personalepersonale

Aggressività Aggressività

Il paziente rifiuta di collaborare o Il paziente rifiuta di collaborare o resiste se aiutato da altri, appare resiste se aiutato da altri, appare ostinato e vuole fare le cose a modo ostinato e vuole fare le cose a modo suo.suo.

Tenta di fare male o di colpire gli altriTenta di fare male o di colpire gli altri Grida, urla, dice frasi offensive in Grida, urla, dice frasi offensive in

modo arrabiatomodo arrabiato

SINDROME DA DISINIBIZIONESINDROME DA DISINIBIZIONEAggressivitàAggressività

Si manifesta sotto forma di Si manifesta sotto forma di aggressività fisica verso se stessi o aggressività fisica verso se stessi o verso terzi. L’aggressività può essere verso terzi. L’aggressività può essere evento specifica. Nel malato evento specifica. Nel malato aggressivo è bene ricercare sempre aggressivo è bene ricercare sempre la presenza di disturbi psicotici. La la presenza di disturbi psicotici. La comparsa di aggressività in un comparsa di aggressività in un malato di demenza grave può essere malato di demenza grave può essere indicativa di depressione. indicativa di depressione.

SINTOMI NEUROVEGETATIVISINTOMI NEUROVEGETATIVI

Sindrome del tramontoSindrome del tramonto Il Il sundowning sundowning si manifesta con comparsa si manifesta con comparsa

repentina o con l’accentuazione di repentina o con l’accentuazione di iperattività motoria, comportamento iperattività motoria, comportamento agitato e deficit della vigilanza simile al agitato e deficit della vigilanza simile al delirium,delirium, nelle ore pomeridiane e/o nelle ore pomeridiane e/o serotine con picco tra le ore 15 e 17. La serotine con picco tra le ore 15 e 17. La sindrome del tramonto, interpretata come sindrome del tramonto, interpretata come un sintomo neurovegetativo per un sintomo neurovegetativo per un’alterazione del ritmo circardiano un’alterazione del ritmo circardiano regolato dal nucleo sovrachiasmatico.regolato dal nucleo sovrachiasmatico.

Comportamento agitatoComportamento agitato

Comportamento agitato è un termine Comportamento agitato è un termine generico che si riferisce a vari tipi di generico che si riferisce a vari tipi di iperattività motoria, vocale e verbale iperattività motoria, vocale e verbale che vengono percepiti da un che vengono percepiti da un osservatore esterno come “tensione osservatore esterno come “tensione interna”,riflettendo cioè una interna”,riflettendo cioè una esperienza spiacevoleesperienza spiacevole

BPSDBPSDMETODOLOGIE DI VALUTAZIONEMETODOLOGIE DI VALUTAZIONE

Inchiesta dei familiari/operatoriInchiesta dei familiari/operatori Scale globali (NPI, Behave-AD)Scale globali (NPI, Behave-AD) Osservazione direttaOsservazione diretta Scale specifiche per sintomo/cluster Scale specifiche per sintomo/cluster

(CMAI, GDS, Cornell, Eating Behavior (CMAI, GDS, Cornell, Eating Behavior Scale)Scale)

Demenza e BPSDDemenza e BPSD

Le terapie farmacologiche non sono Le terapie farmacologiche non sono particolarmente efficaci nella particolarmente efficaci nella gestione dei BPSD. Gli antipsicotici gestione dei BPSD. Gli antipsicotici atipici risperidone e olanzapina hanno atipici risperidone e olanzapina hanno la migliore evidenze di efficacia ma la migliore evidenze di efficacia ma gli effetti sono modesti e complicati gli effetti sono modesti e complicati da un aumento rischio di ictus.da un aumento rischio di ictus.

Sink KM. JAMA, vol 293, n 5, 2005Sink KM. JAMA, vol 293, n 5, 2005

Demenza e BPSDDemenza e BPSD

Solamente le terapie comportamentali, Solamente le terapie comportamentali, specifici tipi di formazioni del caregiver specifici tipi di formazioni del caregiver e dello staff di cura e la possibilità di e dello staff di cura e la possibilità di stimolazione cognitiva appaiono avere stimolazione cognitiva appaiono avere efficacia a lungo termine nella efficacia a lungo termine nella gestione dei pazienti dementi con gestione dei pazienti dementi con disturbi psico-comportamentalidisturbi psico-comportamentali

Livingstone G.: Am. J. Psychiatry 162:1996-2021; Livingstone G.: Am. J. Psychiatry 162:1996-2021; 20052005

Segni e sintomi Segni e sintomi comportamentali e psicologici comportamentali e psicologici

della demenza BPSDdella demenza BPSD

Sono parte integrante del “core” della Sono parte integrante del “core” della malattiamalattiaDeterminano gravi problemi ai pazienti, Determinano gravi problemi ai pazienti, a chi interagisce con loro, nell’ambiente a chi interagisce con loro, nell’ambiente sociale e all’interno dei servizi sociale e all’interno dei servizi assistenzialiassistenzialiMolti BPSD rispondono ad interventi Molti BPSD rispondono ad interventi farmacologici e non farmacologicifarmacologici e non farmacologici

Strategie ambientali per ridurre i disturbi comportamentali nei Strategie ambientali per ridurre i disturbi comportamentali nei soggetti dementisoggetti dementi

Psicosi Psicosi - Ignorare le false accuse- Ignorare le false accuse- Correggere eventuali difetti sensoriali - Correggere eventuali difetti sensoriali - Mantenere una regolare attività fisica e programmi di - Mantenere una regolare attività fisica e programmi di socializzazionesocializzazione- Distrarre il paziente dall’idea dominante spostando la - Distrarre il paziente dall’idea dominante spostando la sua attenzione su altri oggetti attività o luoghisua attenzione su altri oggetti attività o luoghi- Creare un ambiente tranquillo, rassicurante- Creare un ambiente tranquillo, rassicurante- Confortare e riassicurare il paziente con il tono della - Confortare e riassicurare il paziente con il tono della voce e con il contatto fisicovoce e con il contatto fisico

AgitazioneAgitazione

- Evitare gli eventi che precipitano il comportamento- Evitare gli eventi che precipitano il comportamento- Rimuovere gli stimoli precipitanti- Rimuovere gli stimoli precipitanti- Distrarre il paziente- Distrarre il paziente- Fornire supporti di tipo affettivo ed emotivo- Fornire supporti di tipo affettivo ed emotivo- Creare un ambiente tranquillo, rassicurante- Creare un ambiente tranquillo, rassicurante

DepressioneDepressione- Utilizzare rinforzi positivi per aumentare l’autostima- Utilizzare rinforzi positivi per aumentare l’autostima- Psicoterapia- Psicoterapia- Evitare situazioni stressanti- Evitare situazioni stressanti- Assicurare un ambiente tranquillo- Assicurare un ambiente tranquillo- Stimolare attività fisica, hobbies e occupazioni- Stimolare attività fisica, hobbies e occupazioni

InsonniaInsonnia-- Assicurare un ambiente tranquilloAssicurare un ambiente tranquillo- Evitare riposi diurni- Evitare riposi diurni- Stimolare attività fisica, hobbies ed occupazioni- Stimolare attività fisica, hobbies ed occupazioni- Evitare l’assunzione serale di composti stimolanti (caffè - Evitare l’assunzione serale di composti stimolanti (caffè thè tabacco)thè tabacco)

Igiene del sonnoIgiene del sonno Orari fissi di risveglio e di addormentamentoOrari fissi di risveglio e di addormentamento Utilizzo delle stanze principalmente per dormireUtilizzo delle stanze principalmente per dormire Orari fissi dei pastiOrari fissi dei pasti Evitare alcool, nicotina, caffè, sostanze attivantiEvitare alcool, nicotina, caffè, sostanze attivanti Ridurre la assunzione di liquidi alla seraRidurre la assunzione di liquidi alla sera Mantenere stabili i gesti rituali che precedono il sonnoMantenere stabili i gesti rituali che precedono il sonno Ridurre rumori e luce durante la notte e prima del sonnoRidurre rumori e luce durante la notte e prima del sonno Evitare la permanenza nel letto o il sonnellino pomeridianoEvitare la permanenza nel letto o il sonnellino pomeridiano Un’attività fisica moderata durante il giorno può Un’attività fisica moderata durante il giorno può

migliorare il sonno notturnomigliorare il sonno notturno Evitare la somministrazione serale di alcuni farmaci Evitare la somministrazione serale di alcuni farmaci

(diuretici, antidepressivi a profilo attivante , etc…)(diuretici, antidepressivi a profilo attivante , etc…)

Elementi per la decisione terapeutica Elementi per la decisione terapeutica dei BPSD dei BPSD

Etiologia della demenzaEtiologia della demenza Profilo dei BPSD (frequeProfilo dei BPSD (frequenza, gravità, clusterizzazione, nza, gravità, clusterizzazione,

persistenza)persistenza) Rischi per il paziente e per i caregiver Rischi per il paziente e per i caregiver Sofferenza del paziente (insight) e del caregiverSofferenza del paziente (insight) e del caregiver Grado di compromissione cognitiva e funzionaleGrado di compromissione cognitiva e funzionale Comorbidità e trattamenti in attoComorbidità e trattamenti in atto Eventi scatenanti (comportamenti di altri, malattie Eventi scatenanti (comportamenti di altri, malattie

fisiche, disturbi somatici, uso di farmaci, trattamenti non fisiche, disturbi somatici, uso di farmaci, trattamenti non farmacologici)farmacologici)

CaregivingCaregiving SettingSetting

BPSDBPSDMETODOLOGIE DI VALUTAZIONEMETODOLOGIE DI VALUTAZIONE

Osservazione direttaOsservazione diretta Inchiesta dei familiari/operatoriInchiesta dei familiari/operatori Scale globali (NPI, Behave-AD)Scale globali (NPI, Behave-AD) Scale specifiche per sintomo/cluster Scale specifiche per sintomo/cluster

(CMAI, GDS, Cornell, Eating Behavior (CMAI, GDS, Cornell, Eating Behavior Scale)Scale)

Scale specifiche per setting (ADI, casa di Scale specifiche per setting (ADI, casa di riposo, ecc.)riposo, ecc.)

BPSDBPSD

DADApsicosipsicosi

AchAchpsicosipsicosi

apatiaapatia

aggressivitàaggressività

NENE

AggressivitàAggressività

depressionedepressione

5HT5HT

Torta et al., Arc. Gerontol Geriatr suppl 2004

Modificazioni neurotrasmettitoriali nei BPSD e possibile Modificazioni neurotrasmettitoriali nei BPSD e possibile correlazione con si cluster dei sintomicorrelazione con si cluster dei sintomi

11/04/23

AntipsicoticiAntiepilettici

Antidepressivi

‘Aggressività’

AntipsicoticiAntiepilettici

Benzodiazepine Antidepressivi

‘Agitazione psicomotoria’

AntipsicoticiAChE-inibitori ‘Psicosi’

AChE-inibitoriAntidepressivi

‘Apatia’

Adattato da McShane R. Int Psychogeriatr 2000; 12(Suppl 1): 147–54

Farmaci per specifici cluster di BPSD

Antidepressivi

‘Depressione’

Antipsicotici Tradizionali o Antipsicotici Tradizionali o NeuroletticiNeurolettici

Vasto impiego clinico nel BPSDVasto impiego clinico nel BPSD Efficacia in studi non controllati 25-75%Efficacia in studi non controllati 25-75% Pochi studi controllati (NL > placebo solo Pochi studi controllati (NL > placebo solo

nel 18% dei casi)nel 18% dei casi) Effetti extrapiramidali (prevalenza 70%) Effetti extrapiramidali (prevalenza 70%)

Discinesia Tardiva Discinesia Tardiva (incidenza > 20%)(incidenza > 20%)

Effetti anticolinergici, cardiovascolari, Effetti anticolinergici, cardiovascolari, sedazione, iperprolattinemiasedazione, iperprolattinemia

Schneider et al, 1990; Finkel et al, 1995Doody et al, 2001

Recettore Risperidone Olanzapina Quetiapina Aloperidolo

Muscarinico M1 – +++++ +++ –

Istaminico H1 ++ ++++ ++++ –

1- adrenergico +++ +++ ++++ ++

Dopaminergico D2 ++++ +++ ++ +++++

Serotonergico 5-HT2 +++++ ++++ + +

Affinità: – = nessuna; + = molto bassa; ++ =bassa; +++ = moderata; ++++ = alta; +++++ = molto alta

Zaudig M. Drug Safety 2000; 23: 183–95

Profilo recettoriale quantitativo

Adattato con permesso da Masand et al. 1998 Altre fonti: Casey 1997; Pickar 1995

EPS

DT

Convulsioni

Effettianticolinergici

Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidone

Antipsicotici atipici

Sedazione

+/+++

+/+++

0/+

+/+++

+/+++

0/+

0/+

0

0

0/+

0

0/+

0

0

++++

0/+

0/+

++

++

0 = assente; + = lieve; ++ = moderato; +++ = severoEPS= sindrome extrapiramidale; DT= discinesia tardiva

Neuroletticitradizionali

0

0/+

+++

+++

+++

Antipsicotici: profili degli effetti collateraliAntipsicotici: profili degli effetti collaterali

• Segnalata dalle ditte produttrici (2002*-2004°)Segnalata dalle ditte produttrici (2002*-2004°)agli organi regolatori canadese e americano agli organi regolatori canadese e americano un’incidenza significativamente maggiore, un’incidenza significativamente maggiore, rispettorispettoal placebo, di CVAE (es. stroke, TIA) in trialal placebo, di CVAE (es. stroke, TIA) in trialcon risperidone (*) e olanzapina (°) condotticon risperidone (*) e olanzapina (°) condottisu pazienti anziani con psicosi correlata a su pazienti anziani con psicosi correlata a demenzademenza

• FDA: warning su scheda informativaFDA: warning su scheda informativa

Cerebrovascular Adverse Events (CVAE) Associated with Risperidone and Olanzapine

http://www.fda.gov/medwatch/Racoosin JA*, AAGP Meeting, 2004*FDA, Division of Neuropharmacological Drug Products

Incidenza di Eventi Cerebrovascolari Riportati in 4-Trial Controllati con Placebo in Pazienti Anziani In Trattamento con Risperidone, nel Range di Dosaggi Approvati, per 4-12 Settimane

RCTRCT

Katz et al. Katz et al. (1999)(1999) 1 1 (5/462)(5/462) 1 1 (2/163)(2/163)

De Deyn et al. De Deyn et al. (1999)(1999) 8 8 (9/115) (9/115) 22(2/114)(2/114)

Brodaty et al. Brodaty et al. (2003)(2003) 9 9 (15/117)(15/117) 22 (3/170)(3/170)

BEL-14BEL-14 0 0 (0/20)(0/20) 00 (0/19)(0/19)

Totale*Totale* 4 4 (29/764)(29/764) 22 (7/466)(7/466)

RisperidoneRisperidone PlaceboPlacebo

Gruppo; % Gruppo; % (numero)(numero) di p.ti con EA di p.ti con EA

Indicazioni operative per il Indicazioni operative per il trattamento con antipsicoticitrattamento con antipsicotici

Prima di iniziare un trattamento con antipsicotici va Prima di iniziare un trattamento con antipsicotici va considerata la possibilità di una considerata la possibilità di una diagnosi di diagnosi di demenza a corpi di Lewydemenza a corpi di Lewy

In un paziente in trattamento con neurolettici va In un paziente in trattamento con neurolettici va considerata la possibilità di considerata la possibilità di discontinuare la terapia discontinuare la terapia prima di passare ad una classe differente prima di passare ad una classe differente di di neurolettici o di aumentare la doseneurolettici o di aumentare la dose

La terapia con neurolettici va La terapia con neurolettici va iniziata a bassi iniziata a bassi dosaggi dosaggi e vanno aspettati alcuni giorni (almeno 2) e vanno aspettati alcuni giorni (almeno 2) prima di aumentare la dose inizialeprima di aumentare la dose iniziale

Mod. Da: a) The BPSD Educational Pack, IPA, 1998; b) Doody et al, 2001; c) Grossberg et a, 2003; d) Ritchie et al, 2002, e) Trabucchi, 2002

Indicazioni operative per il Indicazioni operative per il trattamento con antipsicoticitrattamento con antipsicotici

I nuovi antipsicotici sono meglio tollerati dei farmaci tradizionali

La scelta del neurolettico va individualizzata e dipende più dal rischio di sviluppare effetti collaterali che dal diverso profilo di efficacia

Lo sviluppo di effetti collaterali va monitorizzato attentamente e per ridurne l’impatto le dosi iniziali vanno frazionate

L’efficacia e la tollerabilità del trattamento vanno riviste periodicamente; inizialmente il paziente va rivisto dopo non oltre 12 settimane

Se dopo un periodo di trattamento di 4-6 settimane a dosaggio adeguato non si ottiene una riduzione della frequenza o severità dei sintomi target, vi è l’indicazione a modificare il trattamento.

Mod. Da: a) The BPSD Educational Pack, IPA, 1998; b) Doody et al, 2001; c) Grossberg et a, 2003; d) Ritchie et al, 2002, e) Trabucchi, 2002

Cholinesterase Inhibitors in the Cholinesterase Inhibitors in the treatment of BPSD nel BPSD treatment of BPSD nel BPSD

Double-Blind controlled studiesDouble-Blind controlled studies

AuthorsAuthors n°n° DrugDrug

Homma et Homma et al. (2000)al. (2000)

228228 donepezildonepezil drive, emotional status, social drive, emotional status, social behaviorbehavior

Feldman Feldman et al. et al. (2001)(2001)

209209 donepezildonepezil apathy, depression, dysforic apathy, depression, dysforic mood, anxietymood, anxiety

McKeith McKeith et al. et al. (2000)(2000)

102102 rivastigminrivastigminee

delusions, allucinations, delusions, allucinations, agitation, apathyagitation, apathy

Tariot et Tariot et al. (2000)al. (2000)

978978 galantamingalantaminee

anxiety, disinhibition, anxiety, disinhibition, allucinationsallucinations

Sintesi delle evidenze Sintesi delle evidenze Per gli Per gli antipsicotici tipiciantipsicotici tipici, 2 meta-analisi e 2 RCT sono stati inclusi. In , 2 meta-analisi e 2 RCT sono stati inclusi. In

generale l’efficacia era modesta al massimo, senza significative differenze di generale l’efficacia era modesta al massimo, senza significative differenze di efficacia tra i farmaci, e con eventi avversi frequenti.efficacia tra i farmaci, e con eventi avversi frequenti.

Per gli Per gli antipsicotici tipici antipsicotici tipici sono stati inclusi 6 RCT; l’efficacia è risultata sono stati inclusi 6 RCT; l’efficacia è risultata modesta, ma statisticamente significativa per olanzapina e risperidone, con modesta, ma statisticamente significativa per olanzapina e risperidone, con minimi eventi avversi alle dosi più basse. Gli antipsicotici atipici sono minimi eventi avversi alle dosi più basse. Gli antipsicotici atipici sono associati con un aumento del rischio di eventi avversi cerebrovascolari. associati con un aumento del rischio di eventi avversi cerebrovascolari.

Non vi sono RCT di comparazione diretta fra antipsicotici tipici e atipici. Non vi sono RCT di comparazione diretta fra antipsicotici tipici e atipici. Cinque trials di Cinque trials di antidepressiviantidepressivi sono stati inclusi; i risultati mostrano efficacai sono stati inclusi; i risultati mostrano efficacai

solo sui sintomi depressivi e non sugli altri BPSD.solo sui sintomi depressivi e non sugli altri BPSD. Per gli Per gli stabilizzanti dell’umorestabilizzanti dell’umore, 3 RCT che hanno esaminato il valproato non , 3 RCT che hanno esaminato il valproato non

hanno dimostrato efficacia. Due piccoli RCT con carbamazepina hanno hanno dimostrato efficacia. Due piccoli RCT con carbamazepina hanno riportato risultati conflittuali.riportato risultati conflittuali.

Due meta-analisi e 6 RCT con Due meta-analisi e 6 RCT con ache-iache-i hanno dimostrato una piccola, hanno dimostrato una piccola, sebbene statisticamente significativa efficacia. sebbene statisticamente significativa efficacia.

Due RCT con Due RCT con memantinememantine hanno evidenziato risultati conflittuali per il hanno evidenziato risultati conflittuali per il trattamento dei BPSD.trattamento dei BPSD.

Sink KM, Holden, KF, Yaffe K. Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. A

Review of the Evidence. JAMA 2005;293:596-608

ConclusioniConclusioni

I trattamenti farmacologici non sono particolarmente I trattamenti farmacologici non sono particolarmente efficaci per il controllo dei BPSD. efficaci per il controllo dei BPSD.

Tra le sostanze analizzate, gli antipsicotici atipici Tra le sostanze analizzate, gli antipsicotici atipici (risperidone e olanzapina) hanno attualmente la migliore (risperidone e olanzapina) hanno attualmente la migliore evidenza di efficacia. evidenza di efficacia.

Comunque, l’effetto è modesto e ulteriormente complicato Comunque, l’effetto è modesto e ulteriormente complicato da un aumento del rischio di eventi vascolari cerebrali. da un aumento del rischio di eventi vascolari cerebrali.

Ulteriori trials con gli inibitori dell’acetilcolinestarsi sono Ulteriori trials con gli inibitori dell’acetilcolinestarsi sono necessari.necessari.

Sink KM, Holden, KF, Yaffe K. Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. A

Review of the Evidence. JAMA 2005;293:596-608

Cummings J, N Engl J Med 2004;351:56-67

IL DELIRIUM NELL’ANZIANOIL DELIRIUM NELL’ANZIANO

Gli operatori sanitari (medici e Gli operatori sanitari (medici e infermieri) non riconoscono il infermieri) non riconoscono il delirium o compiono un errore delirium o compiono un errore diagnostico fino all’80% dei diagnostico fino all’80% dei casi !casi !

(Rockwood K,JAGS 1994)(Rockwood K,JAGS 1994)

DefinizioneDefinizione

Condizione clinica caratterizzata da una Condizione clinica caratterizzata da una transitoria e fluttuante alterazione dello transitoria e fluttuante alterazione dello stato di coscienza,ad esordio acuto o stato di coscienza,ad esordio acuto o subacuto con ripercussioni sulla subacuto con ripercussioni sulla cognitività (attenzione, memoria, cognitività (attenzione, memoria, pensiero astratto, disorientamento T.S) e pensiero astratto, disorientamento T.S) e le capacità percettive.le capacità percettive.

Sinonimi: stato confusionale acuto, Sinonimi: stato confusionale acuto, sindrome cerebrale acuta, encefalopaita sindrome cerebrale acuta, encefalopaita metabolica, sindrome tossica cerebrale, metabolica, sindrome tossica cerebrale, confusione mentale acutaconfusione mentale acuta

Relazione tra delirium e demenzaRelazione tra delirium e demenza

La demenza e uno dei fattori La demenza e uno dei fattori predisponenti più importanti di deliriumpredisponenti più importanti di delirium

Il 60% dei casi di delirium si verifica in Il 60% dei casi di delirium si verifica in pazienti con demenzapazienti con demenza

Il riconoscimento di delirium è inferiore Il riconoscimento di delirium è inferiore se il paziente è dementese il paziente è demente

Recenti studi dimostrano la persistenza Recenti studi dimostrano la persistenza di delirium di delirium (McCusker J., J Gen Intern (McCusker J., J Gen Intern

Med,2003)Med,2003)

Relazione tra delirium e demenzaRelazione tra delirium e demenza

Il delirio può modificare il decorso Il delirio può modificare il decorso della demenzadella demenza

Il delirio e la demenza sono Il delirio e la demenza sono entrambe associate a diminuzione entrambe associate a diminuzione del metabolismo cellulare, deficit del metabolismo cellulare, deficit colinergico, a meccanismi colinergico, a meccanismi infiammatoriinfiammatori

Il delirio può contribuire a sviluppare Il delirio può contribuire a sviluppare una demenzauna demenza

FisiopatologiaFisiopatologia

Ancora complessivamente Ancora complessivamente misteriosamisteriosa, oggetto , oggetto di ricercadi ricerca

Alterazioni Alterazioni diffuse del SNCdiffuse del SNC,, corticali e corticali e sottocorticali (corteccia frontale, lobo parietale sottocorticali (corteccia frontale, lobo parietale destro, nucleo caudato e talamo di destra e vie destro, nucleo caudato e talamo di destra e vie di connessione di connessione [Trzepacz, 1994; 1997][Trzepacz, 1994; 1997]), ), nessuna nessuna specificaspecifica e comune a tutte le forme di delirium e comune a tutte le forme di delirium

FisiopatologiaFisiopatologia Ipotesi della centralità del Ipotesi della centralità del ruolo del ruolo del

talamotalamo [Gaudreau & Gagnon, 2005][Gaudreau & Gagnon, 2005]:: Iperattività dopaminergica od ipofunzione del Iperattività dopaminergica od ipofunzione del

percorso cortico-striatale regolato dal percorso cortico-striatale regolato dal glutammato glutammato riduzione dell’influenza inibitoria riduzione dell’influenza inibitoria delle vie GABAergiche delle vie GABAergiche riduzione del filtro riduzione del filtro talamicotalamico sovraccarico di stimolazione sovraccarico di stimolazione sensoriale corticale sensoriale corticale sintomi psicotici sintomi psicotici (schizofrenia, delirium)(schizofrenia, delirium)

Il delirium indotto da farmaci psicotropi Il delirium indotto da farmaci psicotropi potrebbe dipendere da una disfunzione potrebbe dipendere da una disfunzione transitoria del filtro talamico conseguente transitoria del filtro talamico conseguente all’interferenza con la rete complessa all’interferenza con la rete complessa dell’attività centrale di glutammato, GABA, DA dell’attività centrale di glutammato, GABA, DA e Ache Ach

FisiopatologiaFisiopatologia Il ruolo dei Il ruolo dei neurotrasmettitorineurotrasmettitori::a) a) AchAch::

Ruolo centrale nel controllo del livello di coscienza Ruolo centrale nel controllo del livello di coscienza e dunque nella patogenesi del delirium e dunque nella patogenesi del delirium

L’attività muscarinica serica è correlata allo L’attività muscarinica serica è correlata allo sviluppo ed alla risoluzione del deliriumsviluppo ed alla risoluzione del delirium

Le sostanze ad azione anticolinergica peggiorano il Le sostanze ad azione anticolinergica peggiorano il deliriumdelirium

Azione reciproca rispetto a quella della dopamina: Azione reciproca rispetto a quella della dopamina: l’aloperidolo è efficace nella terapia del delirium da l’aloperidolo è efficace nella terapia del delirium da anticolinergicianticolinergici

Gli oppiacei causano delirium in quanto aumentano Gli oppiacei causano delirium in quanto aumentano l’azione del glutammato e della dopamina e l’azione del glutammato e della dopamina e riducono quella dell’Achriducono quella dell’Ach

FisiopatologiaFisiopatologia

b) b) GABAGABA:: Attività aumentata nel delirium ipoattivo, Attività aumentata nel delirium ipoattivo,

letargico (es. encefalopatia epatica: aumento letargico (es. encefalopatia epatica: aumento dell’ammoniemia dell’ammoniemia aumento dei livelli di aumento dei livelli di glutamato e glutamina glutamato e glutamina aumento del GABA; aumento del GABA; miglioramento con somministrazione di miglioramento con somministrazione di agonisti recettoriali BDZ)agonisti recettoriali BDZ)

Attività ridotta nel delirium tremensAttività ridotta nel delirium tremens

c) c) NA, DANA, DA:: Ruolo nel delirium iperattivo (efficacia Ruolo nel delirium iperattivo (efficacia

terapeutica di clonidina, neurolettici; terapeutica di clonidina, neurolettici; peggioramento con beta-bloccanti)peggioramento con beta-bloccanti)

FisiopatologiaFisiopatologia

d) d) 5-HT5-HT:: Variazioni nella sua attività sono associate Variazioni nella sua attività sono associate

all’insorgenza di deliriumall’insorgenza di delirium La sua concetrazione cerebrale aumenta La sua concetrazione cerebrale aumenta

nell’encefalopatia epatica, nel delirium da sepsi e nella nell’encefalopatia epatica, nel delirium da sepsi e nella sindrome serotoninergica (in cui il delirium è il sindrome serotoninergica (in cui il delirium è il principale sintomo)principale sintomo)

e) e) CortisoloCortisolo:: Aumenta la secrezione, oltre che nel Cushing, in Aumenta la secrezione, oltre che nel Cushing, in

seguito a stress, interventi chirurgici, assunzione di seguito a stress, interventi chirurgici, assunzione di steroidisteroidi

L’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofiso-surrenalico L’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofiso-surrenalico interferisce con il funzionamento cognitivo ed anomalie interferisce con il funzionamento cognitivo ed anomalie nel controllo del suo funzionamento precedono nel controllo del suo funzionamento precedono l’esordio del deliriuml’esordio del delirium

f) Ruolo di f) Ruolo di istamina ed endorfineistamina ed endorfine (effetti sul (effetti sul delirium delle sostanze che modificano questi delirium delle sostanze che modificano questi sistemi)sistemi)

FisiopatologiaFisiopatologia

Ruolo della Ruolo della fisiologia fisiologia dell’invecchiamentodell’invecchiamento cerebralecerebrale:: riduzione della circolazione sanguigna e riduzione della circolazione sanguigna e della concentrazione dei della concentrazione dei neurotrasmettitori neurotrasmettitori riduzione della riduzione della riservariserva funzionalefunzionale,, maggiore maggiore esposizione alle noxaeesposizione alle noxae

Fisiopatologia – Fisiopatologia –

Meccanismi Meccanismi neuro-immuno-endocrinineuro-immuno-endocrini:: Ruolo neurotrofico della Ruolo neurotrofico della somatostatinasomatostatina e e

dell’Insulin-like Growth Factor 1 (dell’Insulin-like Growth Factor 1 (IGF-1IGF-1): ): inibiscono il rilascio di altre citochine ad inibiscono il rilascio di altre citochine ad azione pro-infiammatoria neurotossica (IL-1 azione pro-infiammatoria neurotossica (IL-1 e 2, TNF-alfa), hanno effetti inibitori e 2, TNF-alfa), hanno effetti inibitori sull’apoptosi e la morte cellulare; implicate sull’apoptosi e la morte cellulare; implicate anche nella patogenesi dell’Alzheimer, dello anche nella patogenesi dell’Alzheimer, dello stroke e dei traumi cerebrali; potenziale stroke e dei traumi cerebrali; potenziale futuro impiego terapeutico futuro impiego terapeutico [Broadhurst & Wilson, [Broadhurst & Wilson,

2001]2001]

EpidemiologiaEpidemiologia

Solo 1-2% nella popolazione anziana generale. Ma è Solo 1-2% nella popolazione anziana generale. Ma è molto comune fra gli anziani ospedalizzati o molto comune fra gli anziani ospedalizzati o istituzionalizzati:istituzionalizzati:

Fra i pazienti ricoverati in ospedale e di età >= 70 Fra i pazienti ricoverati in ospedale e di età >= 70 anni, il 14-24% ha un delirium in atto anni, il 14-24% ha un delirium in atto all’ammissione e il 6-56 % incorre in un delirium all’ammissione e il 6-56 % incorre in un delirium durante la degenza.durante la degenza.

Fra i pazienti di età >=70 aa ricoverati in reparti di Fra i pazienti di età >=70 aa ricoverati in reparti di chirurgia, l’incidenza di delirium post-operatorio è chirurgia, l’incidenza di delirium post-operatorio è tra il 15-25% dopo procedure elettive e tra il 70-87 tra il 15-25% dopo procedure elettive e tra il 70-87 % dopo interventi d’urgenza% dopo interventi d’urgenza

Fino al 60% dei pazienti ospiti di strutture protette Fino al 60% dei pazienti ospiti di strutture protette o ricoverati in reparti intensivio ricoverati in reparti intensivi

IMPATTO SOCIO-ECONOMICO IMPATTO SOCIO-ECONOMICO

Negli USA Il delirium complica la degenza Negli USA Il delirium complica la degenza del 20 % dei 12.5 milioni di pazienti di> 65 del 20 % dei 12.5 milioni di pazienti di> 65 aa, che sono ospedalizzati ogni aa, che sono ospedalizzati ogni anno,aumentando il costo di degenza di anno,aumentando il costo di degenza di 2,500 dollari per paziente, corrispondenti a 2,500 dollari per paziente, corrispondenti a 17.5 milioni di giorni di degenza ed a 6,9 17.5 milioni di giorni di degenza ed a 6,9 bilioni di dollari in spese sanitarie, senza bilioni di dollari in spese sanitarie, senza contare i costi aggiuntivi post-dimissione contare i costi aggiuntivi post-dimissione per l’istituzionalizzazione, la riabilitazione, per l’istituzionalizzazione, la riabilitazione, la cura domiciliare [Inouye SK,N ENGL J la cura domiciliare [Inouye SK,N ENGL J MED 2006]MED 2006]

CONSEGUENZE DEL DELIRIUMCONSEGUENZE DEL DELIRIUM

Perdita dell’autonomiaPerdita dell’autonomia Aumento della morbilità (decubiti, Aumento della morbilità (decubiti,

cadute, fratture di femore, cadute, fratture di femore, malnutrizione, disidratazione, infezioni malnutrizione, disidratazione, infezioni ecc.)ecc.)

Aumento della mortalità (range 22 - Aumento della mortalità (range 22 - 76% in ospedale e 35-40% ad un 76% in ospedale e 35-40% ad un anno)anno)

istituzionalizzazioneistituzionalizzazione

ClassificazioneClassificazione

Delirium iperattivoDelirium iperattivo (25%): con aumento (25%): con aumento dell’attività psicomotoria e prevalente dell’attività psicomotoria e prevalente agitazione (DD con stato ansio generico)agitazione (DD con stato ansio generico)

Delirium ipoattivoDelirium ipoattivo (25%): con diminuzione (25%): con diminuzione dell’attività psicomotoria (DD con dell’attività psicomotoria (DD con depressione o apparente normalità)depressione o apparente normalità)

Delirium mistoDelirium misto (35%): caratteristiche sia (35%): caratteristiche sia di iper che ipo-attività.di iper che ipo-attività.

Nessuna alterazione psicomotoria (15%)Nessuna alterazione psicomotoria (15%)

Cause di mancata diagnosiCause di mancata diagnosi

Natura fluttuante e prevalenza del Natura fluttuante e prevalenza del tipo letargicotipo letargico

Sovrapposizione con la demenza o Sovrapposizione con la demenza o scambiata con la depressione e con scambiata con la depressione e con l’invecchiamento.l’invecchiamento.

Mancanza di una valutazione Mancanza di una valutazione cognitiva routinariacognitiva routinaria

( Inouye SK, Arch Intern ( Inouye SK, Arch Intern Med 2001)Med 2001)

Cause di mancata diagnosiCause di mancata diagnosi

Spesso è il primo e talvolta l’unico Spesso è il primo e talvolta l’unico sintomo di una grave malattia sintomo di una grave malattia sottostante (IMA, sepsi, addome sottostante (IMA, sepsi, addome acuto )acuto )

Non considerata come una Non considerata come una potenziale emergenza medicapotenziale emergenza medica

Sottovalutazione delle conseguenzeSottovalutazione delle conseguenze( Inouye SK, Arch Intern Med 2001)

Confusion Assessment MethodConfusion Assessment Method[Inouye et al, 1990][Inouye et al, 1990]

Il paziente risulta positivo per la presenza di Il paziente risulta positivo per la presenza di delirium se sono soddisfatti i criteri A e B e o il C o il delirium se sono soddisfatti i criteri A e B e o il C o il

DD

A. Esordio acuto ed andamento fluttuante: esordio A. Esordio acuto ed andamento fluttuante: esordio nel giro di ore o giorni; periodi di lucidità in genere nel giro di ore o giorni; periodi di lucidità in genere al mattinoal mattino

B. Disattenzione: il paziente si distrae facilmente, B. Disattenzione: il paziente si distrae facilmente, l’attenzione vaga durante il colloquiol’attenzione vaga durante il colloquio

C. Pensiero disorganizzato: il paziente non riesce a C. Pensiero disorganizzato: il paziente non riesce a mantenere un flusso di pensiero coerentemantenere un flusso di pensiero coerente

D. Alterazione del livello di coscienza: D. Alterazione del livello di coscienza: letargia/iperattività, fluttuazioni, incubi/allucinazioniletargia/iperattività, fluttuazioni, incubi/allucinazioni1) Basato sul DSM-III-R (dovrà essere adattato ai criteri DSM-IV)2) Pensato per essere usato da medici formati NON psichiatri3) Richiede 5 minuti per essere somministrato4) Elevato accordo con il MMSE nel riscontro di compromissione cognitiva

DIFFERENZE FRA DEMENZA E DELIRIUMDIFFERENZE FRA DEMENZA E DELIRIUM

DEMENZADEMENZA DELIRIUMDELIRIUM

ESORDIOESORDIO INSIDIOSOINSIDIOSO RAPIDO RAPIDODURATADURATA MESI ANNIMESI ANNI ORE GIORNI ORE GIORNIATTENZIONEATTENZIONE INTEGRAINTEGRA ALTERATA ALTERATALINGUAGGIOLINGUAGGIO AFASIAAFASIA NORMALE NORMALE

ANOMIAANOMIAALLUCINAZIONIALLUCINAZIONI RARE RARE MOLTEPLICI MOLTEPLICIAFFETTIVITA’AFFETTIVITA’ APATIA DISINIB.APATIA DISINIB. PAURA PAURASEGNI MOTORISEGNI MOTORI ASSENTI ACINESIAASSENTI ACINESIA MOV. INV. MOV. INV.EEGEEG LIEVI RALLENTAMENTILIEVI RALLENTAMENTI

RALLENTATORALLENTATO

Per fare diagnosi di deliriumPer fare diagnosi di delirium

La diagnosi di delirium si fa La diagnosi di delirium si fa al letto del al letto del pazientepaziente

Valutazione clinicaValutazione clinica: orientamento, memoria a : orientamento, memoria a breve termine, attenzione, funzioni cognitive breve termine, attenzione, funzioni cognitive superiori (astrazione, giudizio, critica, espressione superiori (astrazione, giudizio, critica, espressione verbale e scritta, compressione, prassia)verbale e scritta, compressione, prassia)

Completare la valutazione con la raccolta di Completare la valutazione con la raccolta di un’accurata anamnesiun’accurata anamnesi: familiari, personale di : familiari, personale di reparto (consegne infermieristiche), MMG, reparto (consegne infermieristiche), MMG, compagni di stanzacompagni di stanza

Per fare diagnosi di deliriumPer fare diagnosi di delirium

Scale di valutazione specificheScale di valutazione specifiche: : Delirium Rating Scale Delirium Rating Scale [Trzepacz et al, 1988][Trzepacz et al, 1988], , Confusion Assessment Method Confusion Assessment Method [Inouye et [Inouye et

al, 1990]al, 1990], Memorial Delirium Assessment , Memorial Delirium Assessment Scale Scale [Breitbart et al, 1997][Breitbart et al, 1997], Delirium , Delirium Symptom Interview Symptom Interview [Albert et al, 1992][Albert et al, 1992]

Il delirium: sindrome da ospedalizzazione?Il delirium: sindrome da ospedalizzazione? – –

L’assistenza ospedalieraL’assistenza ospedaliera si è si è profondamente profondamente modificatamodificata negli ultimi anni negli ultimi anni (managed care, contenimento costi sanitari)(managed care, contenimento costi sanitari)::

Maggiore focus tecnologico, Maggiore focus tecnologico, ritmo veloceritmo veloce (ricoverati pazienti in condizioni critiche, (ricoverati pazienti in condizioni critiche, accorciamento della durata dei ricoveri, pazienti accorciamento della durata dei ricoveri, pazienti dimessi “quicker and sicker”, day surgery…)dimessi “quicker and sicker”, day surgery…)

Riduzione dello staff infermieristico Riduzione dello staff infermieristico professionaleprofessionale, sostituito con personale non , sostituito con personale non qualificatoqualificato

Riduzione del tempo passato a contatto diretto coi Riduzione del tempo passato a contatto diretto coi pazienti: 15-25% del totale dell’orario di lavoro; 3.5 pazienti: 15-25% del totale dell’orario di lavoro; 3.5 minuti/die, 2.5 coi familiari minuti/die, 2.5 coi familiari [Parenti & Laurie, 1993][Parenti & Laurie, 1993]

Il delirium: sindrome da ospedalizzazione?Il delirium: sindrome da ospedalizzazione? – –

Il delirium è un ottimo Il delirium è un ottimo indicatore di indicatore di

outcome dell’assistenza ospedalieraoutcome dell’assistenza ospedaliera,, specie nella popolazione geriatrica specie nella popolazione geriatrica [Inouye et al, [Inouye et al,

1999]1999]: la sua alta prevalenza indica che vi : la sua alta prevalenza indica che vi sono molti fattori da miglioraresono molti fattori da migliorare

È cioè un valido target su cui basare È cioè un valido target su cui basare interventi di miglioramento dell’assistenza: interventi di miglioramento dell’assistenza: è frequente e grave, spesso mal gestito e è frequente e grave, spesso mal gestito e tale cattiva gestione può essere correttatale cattiva gestione può essere corretta

Può essere Può essere prevenuto nel 50% dei casiprevenuto nel 50% dei casi con espedienti semplici e cost-effectivecon espedienti semplici e cost-effective

Lo scenario clinico tipico Lo scenario clinico tipico I farmaci sono responsabili del 40% dei casi di I farmaci sono responsabili del 40% dei casi di

delirium: necessaria una delirium: necessaria una revisione della revisione della terapiaterapia, sospendendo i farmaci non indispensabili , sospendendo i farmaci non indispensabili e mantenendo i minimi dosaggi efficaci e mantenendo i minimi dosaggi efficaci [APA, 1999][APA, 1999] Più di un terzo dei pazienti ospedalizzati ricevono Più di un terzo dei pazienti ospedalizzati ricevono

farmaci inadeguati e in particolare si tratta di farmaci inadeguati e in particolare si tratta di psicofarmaci psicofarmaci [Brook et al, 1990][Brook et al, 1990]

Non dare per scontatoNon dare per scontato che il paziente stia che il paziente stia ricevendo un adeguato sostegno terapeutico ricevendo un adeguato sostegno terapeutico (idratazione, monitoraggio dei segni vitali…): la (idratazione, monitoraggio dei segni vitali…): la presentazione psichiatrica è un fattore di presentazione psichiatrica è un fattore di confondimento notevole, specie nei reparti di confondimento notevole, specie nei reparti di chirurgia o ortopediachirurgia o ortopedia

Tenere Tenere altoalto nelle equipe medico-chirurgiche il nelle equipe medico-chirurgiche il livello di sospettolivello di sospetto per il delirium per il delirium

Non è “normale” che il paziente anziano “vada Non è “normale” che il paziente anziano “vada fuori di testa” quando è in ospedalefuori di testa” quando è in ospedale

Terapia sintomatica generaleTerapia sintomatica generale

Idratazione – equilibrio idro-Idratazione – equilibrio idro-elettroliticoelettrolitico

Nutrizione – glicemiaNutrizione – glicemia OssigenazioneOssigenazione Temperatura corporea ed altri Temperatura corporea ed altri

parametri neuro-vegetativiparametri neuro-vegetativi SonnoSonno

La terapia psicofarmacologica La terapia psicofarmacologica

Scopo della terapia Scopo della terapia psicotropica è la psicotropica è la sedazionesedazione e la e la correzione dei correzione dei sintomi psicoticisintomi psicotici

Di conseguenza, il Di conseguenza, il trattamento d’elezione è trattamento d’elezione è costituito dagli costituito dagli antipsicotici ad alta antipsicotici ad alta potenzapotenza