Il Diabete Mellito

Concetta IraceUniversità degli Studi

Magna Græcia CatanzaroDipartimento di Medicina

Sperimentale e Clinica

Diabete Mellito

E’ una malattia metabolica ad eziologia multifattoriale caratterizzata da iperglicemia cronica. L’iperglicemia è conseguenza o di una ridotta secrezione insulinica, di una sua ridotta azione o di entrambe

Proiezioni globali per l’epidemia di diabete : 2000–2025

14.217.523%

15.622.544%

26.5

32.9

24%

1.01.3

33%

9.414.150%

Totale2000 = 151 milioni 2010 = 221 milioni2025 = 300 milioni

84.5132.

3 57%

Metabolismo del glucosio

Il glucosio è un’importante fonte energeticaper il nostro organismo.Alcuni organi vitali, quali ad esempio ilcervello, dipendono esclusivamente da essoper il loro fabbisogno energetico.Bassi livelli di glucosio nel sangue (ipoglice-mia), anche di breve durata, possono causaregravi danni al SNC.

Il pancreas produce Insulina

Trasporto del glucosio

Metabolismo del glucosio

• Organi bersaglio dell’azione insulinica sono:–Fegato

–Tessuto muscolare

–Tessuto adiposo

Metabolismo del glucosioFase post-prandiale

Glucosio

Glicemia

Insulina

Metabolismo del glucosioFase post-prandiale

Digiuno

Glicemia

Glucagone

Diabete Mellito

• Classificazione– Tipo 1

• Immuno-mediato• Idiopatico

– Tipo 2– Altri tipi specifici– Diabete Mellito Gestazionale

Diabete MellitoCriteri diagnostici

1. Sintomi riferibili al diabete + glicemia random ≥ 200 mg/dl

o

o2. Glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl*

3. Glicemia a due ore (OGTT) ≥ 200 mg/dl

*I criteri devono essere confermati in due giorni differenti

Diabete MellitoCriteri diagnostici

• Alterata glicemia a digiuno (IFG)– Glicemia ≥ 110 ma < 126 mg/dl

• Ridotta tolleranza ai carboidrati (IGT)– Glicemia ≥ 140 ma < 200 mg/dl, due

ore dopo carico orale di glucosio

Criteri WHO

Diabete mellitoSintomatologia

• Le principali manifestazioni cliniche del Diabete Mellito sono:– Poliuria– Polidipsia– Calo ponderale– Polifagia– Perdita dell’acuità visiva

Diabete mellitoClassificazione

• Il Diabete Mellito di tipo 1:– Generalmente si manifesta

nell’infanzia o nell’adolescenza, ma può presentarsi a qualsiasi età (anche dopo i 70 anni)

– I pazienti raramente sono obesi– È frequente la presenza di altre

patologie autoimmuni (m. di Graves, tiroidite di Hashimoto, m. di Addison, vitiligine, anemia perniciosa)

Diabete mellitoClassificazione

• Il Diabete Mellito di tipo 2°:– È la forma più frequente di diabete– È in genere caratterizzata da

resistenza all’azione dell’insulina, cui si associa un difetto relativo della sua secrezione

– È frequentemente associato ad obesità, la quale contribuisce ad aumentare la insulino-resistenza

Diabete mellitoClassificazione

• Il Diabete Mellito Gestazionale (GDM):– È definito come qualunque grado di

intolleranza al glucosio che compaia o venga individuata durante la gravidanza

– Non è escluso, quindi, che la intolleranza possa essere preesistente alla gravidanza ed essere semplicemente “scoperta” nel corso di essa

COMPLICANZE A LUNGO TERMINE DELDIABETE MELLITO

Complicanze del Diabete

I ctus 10% 43%

CVD 28% 40%

Nef ropatia 30% 35%

Retinopatia 46% 49%

Tipo 1 Tipo 2

Neuropatia 28% 32%

Macroangiopatia

1. Malattia coronarica: Angina Pectoris, IMA

2. Malattia cerebrovascolare: TIA, Ictus

3. Malattia vascolare periferica: Arteriopatia Obliterante degli arti inferiori

Microangiopatia

1. Retinopatia

2. Nefropatia

3. Neuropatia

Diabete

Retinopatia proliferanteRidotta acuità visiva

per emorragia vitrealedistacco di retina trazionale

chiusura capillareneovascolarizzazione

Maculopatia

Ridotta acuità visivaper edema maculare

essudati duriischemia

Retinopatia Background(acuità visiva normale)

MicroaneurismiEmorragie

Essudati duri

Retinopatia diabetica

Retinopatia diabetica di sfondo.

Aneurismi.

Emorragie.

Edema intraretinico.

Noduli cotonosi.

Retinopatia diabetica proliferante

con Emorragie ed essudati.

La neuropatia diabetica

Neuropatia diabetica

• È forse la più frequente, ma meno studiata, complicanza del diabete mellito

• Rappresenta la conseguenza di un danno delle fibre nervose

• La sintomatologia dipende dal tipo di fibra nervosa danneggiata– Motoria → Debolezza muscolare– Sensitiva → Ipo- anestesia (ma anche

parestesie, bruciori, dolori)– Autonomica → Perdita di funzione (digestiva,

vescicale, erettile, cardiovascolare)

Neuropatie focaliParalisi del III nervo cranico: oculomotore

• Strabismo esterno• Midriasi (m sfintere della pupilla)• Ptosi palpebrale(m elevatore della Palpebra)

Neuropatia autonomica

• Può interessare i seguenti distretti:– Arti inferiori

- Artropatia neuropatica (piede di Charcot)- Senso di tensione, crampi, pelle secca, prurito, edema, alterazioni della sudorazione-Alterazioni ossee che predispongono alla frattura

– Tratto genito-urinario

- Disfunzioni vescicali- Eiaculazione retrograda- Disfunzione erettile- Dispareunia

– Tratto gastro-enterico

- Gastroparesi (nausea, vomito, senso di sazietà precoce)-Diarrea-Stipsi

– Apparato cardio-vascolare

- Intolleranza all’esercizio- Ipotensione posturale

La nefropatia diabetica

Modifiche nella nefropatia

• Ispessimento della membrana basale glomerulare insieme ad un ispessimento del mesangio

• Inizialmente si ha microalbuminuria, ossia perdita di piccole quantità di albumina con le urine (30-300 mg/die)

• Successivamente compare franca proteinuria, che in genere si associa ad un costante declino della funzione renale

IL PIEDE DIABETICO

È una complicanza del diabete poco compresa e spesso tralasciata che vede coinvolte tutte le strutture del piede. Viene classificata come osteoartropatia neuropatica

Il Piede di Charcot

Piede di Charcot

Le ulcere neuropatiche

• Danni al piede di un paziente diabetico.

• Diversi fattori fisiopatologici e patogenetici:– Perdita delle sensibilità

protettive. – Conflitti con la calzatura.– Deformità del piede.– Aumentato carico pressorio.– Alterazioni della biomeccanica

del passo.

La Terapia del Diabete

Terapia Medica NutrizionaleAttività Fisica

Diabete mellitoDieta

• Linee guida per una sana alimentazione del paziente diabetico– Ridurre l’apporto energetico in presenza di

sovrappeso– Limitare il consumo di colesterolo e di

grassi, in particolare quelli di origine animale

– Tra i grassi preferire quelli di origine vegetale, ricchi in mono- e poliinsaturi

– Incrementare il consumo di alimenti ricchi in fibre vegetali (40 g/die), specie frutta, verdura e legumi

Diabete mellitoDieta

• Linee guida per una sana alimentazione del paziente diabetico– Non eccedere nel consumo di proteine

animali– Tra gli alimenti ricchi in amido, preferire

quelli a basso indice glicemico (pasta, riso parboiled)

– Limitare il consumo di saccarosio– Tra i dolcificanti preferire quelli acalorici– Moderare il consumo di sale (< 6 g/die)– Moderare il consumo di alcol

Diabete mellitoEsercizio fisico

• L’esercizio fisico continuativo:– Migliora la risposta cardio-respiratoria allo

sforzo– Aumenta la massa magra e, di

conseguenza, la forza muscolare– Migliora la flessibilità articolare– Aumenta la sensibilità all’insulina e la

tolleranza ai carboidrati, favorendo la traslocazione dei GLUT4 con meccanismo insulino-indipendente

Diabete mellitoEsercizio fisico

• L’esercizio fisico continuativo:– Migliora il profilo lipidico– Aumenta la fibrinolisi e riduce la

fibrinogenemia– Riduce la progressiva perdita di osso che

si verifica con l’età– Aumenta il senso di benessere psico-fisico– Migliora l’adattamento allo stress

Diabete mellito

La glicazione dell’emoglobina è forse il processopiù noto.L’emoglobina contenuta nei globuli rossi va in-contro, attraverso i 120 giorni di vita dell’eritro-cita, ad un processo di glicazione che è diretta-mente proporzionale ai livelli di glicemia.

Per tale motivo i livelli di emoglobina glicosilata(HBA1c) costituiscono un buon indice di controlloglicemico a lungo termine del paziente diabetico.

Prodotti di Glicazione

• HbA1c <5% • HbA1c< 7%

Soggetto sano Soggetto diabetico

Farmaci ipoglicemizzanti e maggiori siti d’azione

Sulf anilureeRepaglinide

I nsulinaesogena

Glicemia

Glitazonici

I nibitori delle-Glucosidasi

Metf ormina

(–) (+)

(–)

(+)

(–)

(+)

Assorbimento dei

Carboidrati

Secrezionedi I nsulina

Secrezionedi insulina

(+)

Uptake di glucosio

Obiettivi del controllo glicemico

< 140 mg/dl< 7.8 mmol/l

< 135 mg/dl< 7.5 mmol/l–

HbA1c (%)

< 110 mg/dl< 7.8 mmol/l

< 100 mg/dl< 5.6 mmol/l

80-120 mg/dl4.4-6.7 mmol/l

Glicemia a digiuno/pre-prandiale (mg/dl)

≤ 6.5≤ 6.5< 7.0

Glicemia post-prandiale 2ª ora (mg/dl)

American College of

Clinical Endocrinologists

[3]

International Diabetes

Federation [2]

American Diabetes

Association [1]

[1] Diabetes Care 1999; 22 (suppl. 1): S1-S114.[2] Diabetic Medicine 1999; 16: 716-730.

[3] Endocrine Pract 2002; 8 (suppl. 1): 5-11.

Sindrome di Alstrom

• Malattia genetica caratterizzata da disturbi visivi ed uditivi con esordio precoce nell’infanzia. Diabete ed obesità sono spesso associati

• Retinite pigmentosa, sordità nervosa, insulinoresistenza, acanthosis nigricans, ipogonadismo, iperlipidemia

Incidenza del diabete

0-20 anni 1 persona su 1000

21-41 anni 1 persona su 150

41-50 anni 1 persona su 20

51-60 anni 1 persona su 15

61-70 anni 1 persona su 10

> 70 anni 1 persona su 6

Neuropatia diabeticaPatogenesi

• Degenerazione delle fibre nervose

• Alterazioni dei vasi che apportano sangue alle fibre nervose

Anatomia topografica• Topograficamente il

piede si distingue in: tarso, metatarso e falangi.

• Il tarso; comprende l’astragalo ed il calcagno, lo scafoide, il cuboide e le tre ossa cuneiformi. Tutte sono ossa brevi.

• Il metatarso sono cinque piccole ossa lunghe.

• Le falangi sono piccole ossa lunghe.

Anatomia topografica

• Il sistema piede è una struttura estremamente complessa, costituita da:– ossa, articolazioni,

muscoli, legamenti, arterie, vene e nervi.

L’artropatia di Charcot

• Aumento della temperatura all’estremità

• Gonfiore• Arrossamento• Talvolta dolore