Il Cuore Oggi e Domani 2006

IL RUOLO DELLINFERMIERE PROFESSIONALE NELLA PREVENZIONE DELLEMALATTIE CARDIOVASCOLARI

E. Gnarra , A. Tancredi, A. Citera, A. Cirillo, A. Musto, A.Puglia,

F. Curcio, S. Marotta, G. Olivaro, E. DAlessandro, A. Elia, G.Gallo,

G. Gregorio

ASL SA 3 Vallo della Lucania Dipartimento Cardiovascolare

U.O. UTIC-Cardiologia- Ospedale S. Luca Vallo Della Lucania (SA)

Negli ultimi anni numerosi studi epidemiologici hanno consentito di identificare i fattori di rischio delle malattie cardiovascolari e di definirne il ruolopredittivo. Recenti trial clinici hanno evidenziato la possibilit di prevenire le malattie coronariche sia nei soggetti sani (Prevenzione primaria), sia nei soggettigi affetti da cardiopatie (Prevenzione secondaria). Sulla base di queste evidenze sono stati elaborati dei programmi di prevenzione, che hanno contribuito aridurre la mortalit cardiovascolare del 40% dal 1978 ad oggi, nonostante ci, le malattie cardiovascolari costituiscono ancora la causa pi frequente dimortalit in Italia e nei paesi occidentali e la loro incidenza in aumento nei Paesi in via di sviluppo.

Il Cuore oggi e domani 2006 http://www.cardiorete.it/cardio/atti/2006/gnarra.htm

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I numeri delle malattie cardiovascolari

- 4 milioni di vittime allanno nei Paesi dellUnione Europea

- Costo stimato pari a 180 miliardi di euro lanno

- 235000 vittime/anno in Italia

- 1150000 ricoveri/anno

- 1000000 di italiani soffre di scompenso cardiaco

- 160000 persone/anno hanno un attacco cardiaco, 1 ogni 4 minuti; 1 su 4 muore.

La scarsa incisivit degli interventi di prevenzione secondaria documentata dai dati dello studio Euroaspire condotto in 10 Paesi Europei su pazienti dopo uninfarto miocardio, che ha evidenziato lalta percentuale di persistenza dei fattori di rischio a distanza di mesi dallevento coronario. (Tab.1)

Tabella 1

Persistenza dei fattori di rischio dopo un evento coronario

Euroaspire I II 1995-96 1999-2000

Fumo 19% 21%Soprappeso (BMI>25) 78% 81%Obesit (BMI>30) 25% 33%Ipertensione 55% 50%Ipercolesterolemia 67% 59%


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Le cause di questi deludenti risultati sono molteplici:

- Una carente politica di prevenzione Nazionale;

- Il ruolo ambiguo dello Stato (produttore di tabacco e contemporaneamente fornitore di cure per le malattie causate dal tabacco);

- Le barriere culturali e la conseguente difficolt ad incidere sugli stili di vita;

- La priorit dellacuzie con la conseguente mancanza di risorse e di tempo per la prevenzione;

- La scarsit di incentivi per il personale addetto alla prevenzione;

- Lassenza di collegamenti tra ospedale e territorio.

Il ruolo nursing nella prevenzione

Linfermiere nella prevenzione, svolge un ruolo di primaria importanza: pu intervenire in tutte le strategie di prevenzione codificate gi nel 1982 dall OMS eriportate nel testo delle linee guida del 1999, e cio:

strategia di popolazione, in altre parole modificare lo stile di vita e i fattori ambientali responsabili dellelevata incidenza delle patologiecardiovascolari nella popolazione generale;

1.

strategia su i pazienti ad alto rischio;2. strategia di prevenzione secondaria.3.

Tabella 2

Figure professionali Fase intensiva Fase intensiva Fase estensiva Fase estensiva


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Italia Europa Italia Europa

Infermieri (IP) 100 86,9 84,6 47,5Terapisti dellariabilitazione 73,9 91,6 61,5 67,3

Dietisti 69,6 81,3 38,5 27,5Assistenti sociali 30,4 58,6 23,1 16,3Terap. Occup. 13,0 33,1 7,7 7,8

Gli infermieri che operano in ospedale, essendo a contatto con i pazienti nelle varie fasi del ricovero, dallingresso fino alla dimissione, e riuscendo aconoscere, meglio di chiunque altro, il carattere del paziente, le sue abitudini, lo stile di vita, lambiente familiare che lo circonda, contribuiscono fattivamentealla loro continuit assistenziale.

Principi fondamentali dellassistenza infermieristica:

1) Lassistenza infermieristica un campo specifico di intervento nellambito dellassistenza sanitaria.

2) La prevenzione, lassistenza e leducazione sanitaria sono funzioni proprie dellinfermiere, da svolgere in stretta collaborazione con il medico e conaltri operatori.

3) Linfermiere un professionista con specifici campi di intervento, autonomia e responsabilit professionale.

4) E necessario prevedere dei corsi di formazione e di aggiornamento professionale per fornire agli infermieri specifiche competenze.

Linfermiere professionale, nella prevenzione, svolge un ruolo determinante che pu diversificarsi in tre funzioni:

Funzione tecnica:


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Linfermiere collabora con il medico per lesecuzione di manovre di screening (prelievi per esami ematochimici, misurazione della pressione arteriosa ecc.) edi indagini strumentali ( ECG, test da sforzo, ECG dinamico, ecocardiogramma ecc.) che consentono di definire il profilo di rischio di ciascun paziente.

Funzione di educatore alla salute:

Linfermiere professionale deve, sia in prevenzione primaria che in quella secondaria, promuovere un corretto stile di vita, tale da ridurre il rischio di malattiecardiovascolari o eventuali recidive. In particolare dovr raccomandare uno stile di vita che preveda le seguenti attenzioni:

1) Astensione dal fumo

2) Una alimentazione sana ed equilibrata, che preveda un basso apporto di grassi animali e privilegi verdura, pesce, frutta fresca e cereali.

3) Incremento dellattivit fisica: un esercizio aerobico ( camminare, nuotare, andare in bicicletta per almeno 60 minuti al giorno per 3-4 volte allasettimana.

4) Una corretta informazione sulle terapie somministrate e sulla necessit dei controlli periodici o di eventuali esami diagnostici. I farmaci da assumereper la cura delle malattie cardiovascolari sono in genere prescritti per lunghi periodi o, in alcuni casi, per tutta la vita e la loro efficacia dipende dalgrado di adesione dei pazienti. Spesso il personale tecnico ed infermieristico il primo ad essere consultato dai pazienti circa le terapie da assumere esugli eventuali effetti collaterali lamentati. E evidente che un informazione inadeguata sugli scopi della terapia, sulle sue modalit di assunzione, suglieffetti collaterali da essa determinati porta frequentemente alla sospensione della terapia, con conseguenze immaginabili.

Funzione di supporto psicologico:

Le malattie cardiovascolari spesso determinano una serie di reazioni e comportamenti che condizionano la ripresa psicologica del paziente. Ansiet edepressione, irritabilit e aggressivit che portano alla negazione della malattia, o, al contrario, a sentirsi inutile, di peso,ormai invalido, dipendente dalmedico, dai farmaci e dai familiari, provocano gravi conflitti interiori e difficolt nel reinserimento familiare e sociale.

Linfermiere professionale ha il compito di accogliere bene il paziente creando unatmosfera distesa, di parlargli, di rassicurarlo sullandamento della malattiae su un decorso generalmente favorevole e sulla possibilit di riprendere una normale vita lavorativa e sociale.

I luoghi della prevenzione

Non esiste un luogo unico dedicato alla prevenzione: lintervento preventivo deve essere svolto nella pratica quotidiana intra ed extra ospedaliera. Lospedalecostituisce senzaltro un luogo privilegiato per la prevenzione secondaria, quanto meno nelle prime fasi del ricovero.


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Negli ultimi decenni i ricoveri per scompenso cardiaco sono aumentati in modo esponenziale in tutti i paesi occidentali. Poich i costi per i ricoverirappresentano i 2/3 della spesa totale per lo scompenso, per contenere la spesa sanitaria sar quindi necessario ridurre il pi possibile i ricoveri stessi.Ebbene,proprio per seguire meglio i pazienti con scompenso cardiaco, sono state realizzate le seguenti strategie, riconducibili a due modelli fondamentali:

- Ambulatorio dedicato allo scompenso, gestito da infermieri professionali

- Assistenza infermieristica domiciliare al paziente.

Efficacia delleducazione alla salute/counseling

Un recente studio ha evidenziato lefficacia della sola informazione separata dalla componente assistenziale:

88 pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco sono stati randomizzati a ricevere o meno, oltre alle informazioni di routine, un intervento educativo sulleseguenti aree:

- che cos lo scompenso

- relazione tra farmaci e malattia

- relazione tra comportamento e malattia

- come riconoscere precocemente i sintomi di un attacco acuto

- dove e quando richiedere assistenza

entro 2 settimane dalla dimissione un infermiere esperto eseguiva un intervento educativo di circa 1h, con successivi rinforzi settimanali (telefonici o adomicilio) per 4 sett. , ogni 15 giorni per 8 sett. e successivamente mensili.

Risultato dello studio

Il gruppo che aveva ricevuto lintervento educativo ha avuto:

- un minor numero di riospedalizzazioni

- un minor numero di casi di scompenso cardiaco

- una riduzione dei costi di ospedalizzazione di circa 8500 euro a paziente.


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Un significato importante assume la valutazione del rischio nellattivit infermieristica.

Processo di nursing

- Identificare il livello del rischio del paziente

- Individuare la priorit di intervento in termini preventivi ed educativi (utilizzando la carta del rischio)

- Utilizzare obiettivi misurabili, ragionevoli e visibili

- Valutare in itinere e alla fine.

Per la prevenzione primaria potrebbero essere istituiti sul territorio degli ambulatori coordinati dagli infermieri, che agendo nellambito di protocollistandardizzati e collegati a banche dati dei pazienti e con canali di comunicazione privilegiata sia con i medici di base sia con gli ambulatori ospedalieri,andrebbero a segnalare i soggetti con il profilo di rischio elevato.

Gli strumenti della prevenzione:

il rapporto personale con il paziente rappresenta sempre lo strumento migliore per una strategia di prevenzione, soprattutto nelle prime fasi, quando vacostruito un rapporto di stima, fiducia e collaborazione. Linfermiere in accordo con il cardiologo, potrebbe costituire il punto di riferimento organizzativocoinvolgendo, in base allargomento trattato, altre figure professionali come il dietista, il fisiatra, lo psicologo, il medico del lavoro. Importante ilcoinvolgimento dei familiari.

Purtroppo, ancora oggi, in letteratura vi sono pochi lavori sul ruolo dellinfermiere nella prevenzione delle malattie cardiovascolari, ma certo che in alcuneesperienze di intervento sui fattori di rischio, si verificato un miglior rapporto costo-efficacia negli interventi mediati dagli infermieri rispetto ai programmiche prevedono lintervento dei medici. Proprio lintervento sul fumo eseguito dagli infermieri mediante la consegna di opuscoli informativi, ha evidenziato ilmiglior costo-efficacia rispetto a tutti gli altri interventi di cura e prevenzione della cardiopatia ischemica. Nel 1990 Taylor et al., della Stanford University,hanno pubblicato i risultati di un intervento eseguito dagli infermieri professionali, mirato allastensione dal fumo in un gruppo di 173 pazienti reduci da unIMA. I pazienti randomizzati al gruppo trattati ricevevano informazioni specifiche sui rischi connessi al fumo sin dalle fasi di ricovero e successivamente venivano eseguiti dei rinforzi telefonici dellinformazioni ricevute. Agli altri venivano fornite le abituali generiche informazioni sulla necessit di abolire ilfumo. Del gruppo trattati si osservata una riduzione del 29% dei fumatori rispetto al gruppo controllo.

Per espletare a pieno titolo un ruolo efficace nel campo della prevenzione, linfermiere deve:


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- Acquisire conoscenze e competenze specifiche nel campo della prevenzione delle malattie cardiovascolari;

- Sviluppare capacit di comunicazione, attitudine al colloquio con i pazienti e i loro familiari, sensibilit nel trovare le parole giuste per informaresulle cause della malattia, ricordare sempre che molto spesso pi importante far parlare piuttosto che parlare;

- Avere dimestichezza con luso del computer, in particolare con sistemi informatizzati di archivio, gestione ed elaborazione dei dati.

La realt ancora lontana da quella auspicabile. Il personale infermieristico concentrato sul trattamento della condizione acuta del paziente, non sullariabilitazione o sul trattamento dei fattori di rischio. Gli stessi corsi di aggiornamento per gli infermieri sono per lo pi dedicati al trattamento delle patologieacute, con scarsa attenzione ai problemi della prevenzione.

Purtroppo, la percentuale dei pazienti ad alto rischio cardiovascolare che riceve un adeguato trattamento di prevenzione bassa in misura allarmante, questaaffermazione, tratta dalla XXVII Conferenza di Bethesda, suona come un appello agli operatori sanitari e a tutti coloro che hanno un ruolo nella Sanit adedicare maggiori risorse, sia economiche sia umane, alla prevenzione delle malattie cardiovascolari. Tutto ci, quindi, impone una riflessione, che diventaancora pi doverosa se si presta attenzione a quello che diceva P. White gi nel 1931: La malattia cardiaca prima degli 80 anni una nostra colpa, e nonfrutto della volont di Dio o della natura.

BIBLIOGRAFIA


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