AggiornamentiLo Scalpello (2013) 27:143-146DOI 10.1007/s11639-013-0039-3

Il controllo del sanguinamento nella protesi totaledi ginocchioP. Randelli1,a (B), M. Denti2, L. Serrao3, A. Menon3,b, V. Ragone4,c, P. Cabitza5

1Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute, Università degli Studi di Milano - U.O. Ortopedia 2,IRCCS Policlinico San Donato, San Donato Milanese (MI), Italia

2IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Rozzano (MI), Italia3IRCCS Policlinico San Donato, San Donato Milanese (MI), Italia4Eng IRCCS Policlinico San Donato, Milano, Via Morandi 30, 20097 San Donato Milanese (MI), Italia5Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute, Università degli Studi di Milano, IRCCS PoliclinicoSan Donato, San Donato Milanese (MI), Italia

apietro.randelli@unimi.it; bale.menon@me.com; cragone.vincenza@inwind.it

ABSTRACT – BLOOD MANAGMENT IN TOTAL KNEE ARTHROPLASTY

Total knee arthroplasty is associated with high blood loss and high incidence of blood transfusion. In order to reduce

the bleeding after total knee replacement, several strategies have been used simultaneously, including surgical and

medical techniques, technological devices and drugs. The synergistic use of the available methods may be a good

solution for reducing blood loss and requests for autologous blood transfusion.

Pubblicato online: 5 dicembre 2013© Springer-Verlag Italia 2013

Introduzione

L’artroprotesi totale di ginocchio è una procedura chirurgi-ca maggiore che può causare nel paziente un’elevata perditaematica durante e soprattutto dopo l’intervento. In lettera-tura sono riportate perdite ematiche complessive che posso-no variare da 800 ml fino a 1724 ml dopo artroplastica tota-le di ginocchio. Le perdite ematiche complessive sono statestimate essere circa il doppio di quelle perse dai drenaggi.Alcuni Autori suggeriscono che queste perdite ematiche ne-cessitino spesso di trasfusioni. L’incidenza di trasfusione disangue omologo dopo artroprotesi di ginocchio varia tra 10e 38%.Le trasfusioni omologhe sono associate al rischio di infezio-ne virale (HIV, HBV, HCV) e batterica. La trasfusione di san-gue omologo, inoltre, può causare reazioni immunomedia-te di tipo ritardato o immediato nell’organismo ricevente,molto spesso letali.Le trasfusioni di sangue non possono essere un metodo si-stematico per sopperire alle perdite ematiche poiché, oltreall’elevato costo economico di ogni singola unità, la dispo-nibilità di sacche di sangue omologo risulta essere sempreminore. In Italia si sta assistendo a un imponente aumentodella richiesta di sangue omologo a fronte di un calo delledonazioni.

Un sanguinamento persistente, inoltre, può portare a for-mazione di ematomi, artrofibrosi, sieroma, gonfiore e dolo-re post-operatorio nel ginocchio operato che, come è statomostrato, sono associati a risultati non soddisfacenti dopoartroprotesi totale di ginocchio.Al fine di ridurre i rischi associati alle trasfusioni, le com-plicazioni e il dolore post-operatorio e di migliorare il risul-tato funzionale del ginocchio, sono state sviluppate e usatemolteplici metodiche per ridurre le perdite ematiche.Le metodiche utilizzate per ridurre le trasfusioni omologhedopo artroplastica di ginocchio comprendono:

• pre-deposito di sangue autologo• stimolazione dell’eritropoiesi• emodiluizione acuta normovolemica• anestesia ipotensiva• tourniquet• emostasi• chirurgia mini-invasiva• cemento• drenaggio intra-articolare• acido tranexamico• colle di fibrina.

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Pre-deposito di sangue autologo

Il pre-deposito di sangue autologo è una donazione di san-gue intero effettuata dal paziente nelle settimane che prece-dono l’intervento chirurgico. La trasfusione dell’emocom-ponente autologo evita i rischi delle complicanze immuno-logiche e riduce quelli della trasmissione di malattie infettiveassociate a trasfusione.La donazione di sangue autologo, tuttavia, riduce il livel-lo pre-operatorio di emoglobina, aumentando il rischio dianemizzazione e trasfusione del paziente. Inoltre un utilizzosistematico del pre-deposito di sangue autologo aumenta icosti a carico del Sistema Sanitario Nazionale, in quanto latrasfusione dell’emocomponente si rende necessaria solo nel50% dei casi.Uno degli indici predittivi del bisogno di trasfusione do-po intervento di artroplastica totale di ginocchio è il livellopre-operatorio di emoglobina. Con un valore di emoglobinacompreso tra 11 e 13 g/dl il rischio di trasfusione omologaè 5 volte superiore rispetto a quello dei pazienti con valoripre-operatori più elevati di emoglobina; in questi pazienti èindicato il pre-deposito di sangue autologo. Nei pazienti convalori di emoglobina inferiori a 11 g/dl, la donazione di san-gue autologo aumenterebbe il rischio di anemia ed è quindicontroindicata.

Stimolazione dell’eritropoiesi

La stimolazione dell’eritropoiesi con eritropoietina (EPO)e ferro è, invece, un metodo più sicuro e con pochi rischi,che pertanto può essere utilizzato in tutti i pazienti. Taletrattamento, perché sia efficace, deve essere iniziato alme-no 2 settimane prima dell’intervento chirurgico e, in casodi anemia importante, può essere continuato nel periodopost-operatorio.

Emodiluzione acuta normovolemica

Più complessa e dispendiosa è invece la tecnica dell’emodi-luizione acuta normovolemica. Questa tecnica prevede unprelievo cospicuo di sangue poco prima dell’intervento, cheviene centrifugato e filtrato in modo da ottenere un concen-trato di globuli rossi. La perdita di sangue dovuta al prelievoverrà ripristinata re-infondendo soluzione fisiologica e rista-bilendo così il volume di liquido circolatorio. Il concentratodi globuli rossi viene poi re-infuso in qualsiasi momento ilpaziente ne abbia bisogno, reintegrando in parte la frazionedi eritrociti persi durante la chirurgia.

Anestesia ipotensiva

L’utilizzo di un’anestesia ipotensiva è certamente necessa-rio per ottenere una riduzione del flusso sanguigno a livelloperiferico.

TourniquetPosizionato alla radice dell’arto, il laccio emostatico ridu-ce il flusso sanguigno durante l’intervento, permettendo an-che una migliore visuale al chirurgo [1]. Il dibattito riguar-do l’utilizzo del laccio emostatico è ancora aperto, in quantola prolungata ischemia dell’arto incrementerebbe le perditeematiche post-operatorie per una maggiore attivazione dellafibrinolisi [2].

Emostasi

L’elettrocauterizzazione dei piccoli vasi durante l’intera pro-cedura chirurgica è di fondamentale importanza per la ridu-zione delle perdite ematiche [3].

Chirurgia mini-invasiva

Le tecniche chirurgiche mini-invasive con riduzione delle in-cisioni chirurgiche possono limitare i danni tissutali e acce-lerare il recupero post-operatorio, ma non sempre si associa-no a una riduzione delle perdite ematiche [4, 5]. Le perditeematiche sono dovute per la maggior parte al sanguinamen-to dei canali midollari in seguito all’inserimento delle gui-de intra-midollari necessarie per eseguire i tagli osteotomicidei condili femorali e del piatto tibiale. La tecnica chirurgicacomputer-assistita, invece, non invadendo i canali midolla-ri, sembra garantire una riduzione delle perdite ematiche,anche se l’argomento è ancora dibattuto [6].

Cemento

Il tamponamento meccanico può essere ottenuto cementan-do le componenti protesiche. Il cemento, ricoprendo le su-perfici ossee, occlude le trabecole superficiali dopo i tagliosteotomici, favorendo la riduzione delle perdite ematiche.Sulla base di questo principio, alcuni chirurghi tamponanoil canale midollare con innesti di osso autologo [7].

Drenaggio intra-articolare

Inizialmente, l’impiego dei drenaggi intra-articolari e sotto-cutanei era adottato per diminuire la formazione di emato-ma e ridurre il gonfiore, il dolore e l’incidenza delle infe-zioni post-operatorie. Sebbene dati in letteratura mostrinoche i drenaggi in aspirazione possono aumentare il sangui-namento dopo l’intervento di artroprotesi totale di ginoc-chio, il loro uso è ancora ampiamente diffuso presso i chi-rurghi ortopedici. Negli ultimi anni è stata valutata la chiu-sura dei drenaggi nelle prime ore post-operatorie, in cui laperdita ematica risulta maggiore. La chiusura dei dispositivinelle prime 4 ore successive all’intervento riduce la perditaematica complessiva [8].

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L’utilità dei drenaggi è anche quella di re-infondere il san-gue raccolto al paziente. In questo modo si esegue una re-infusione delle perdite ematiche post-operatorie senza par-ticolari rischi per il paziente né costi aggiuntivi per la strut-tura. Alcuni Autori mostrano che la re-infusione del sangueperso dai drenaggi riduce il rischio di trasfusione nei pazienticon valori pre-operatori di emoglobina maggiori di 13 g/dl.Altri invece hanno osservato una riduzione del 20% del tassodi trasfusione e suggeriscono il loro utilizzo nella chirurgiaprotesica di ginocchio.Infine dati in letteratura evidenziano per questa metodicarisultati sovrapponibili, in termini di incidenza di trasfusio-ne omologa, a quelli ottenuti per il pre-deposito di sangueautologo.

Acido tranexamico

L’acido tranexamico è un potente anti-fibrinolitico che favo-risce l’emostasi e il mantenimento del volume ematico. Es-so può essere applicato localmente a livello dei tessuti espo-sti o somministrato per via endovenosa. Molti studi han-no valutato l’efficacia di tale farmaco, dimostrando che ilsuo utilizzo è in grado di ridurre di 2,56 volte il rischio ditrasfusione omologa (RR intervallo di confidenza al 95%[1,2–8,9], mentre si stima una riduzione delle perdite ema-tiche di circa 591,44 ml (intervallo di confidenza al 95%[−646,82–−536,06]) [10].

Colle di fibrina

Uno dei metodi per l’emostasi ultimamente più studiati inprotesica di ginocchio è l’utilizzo di colle e spray di fibrinaper uso topico intra-operatorio. Vari studi mostrano l’effi-cacia di questi adesivi tissutali a base di fibrina umana omo-loga nel ridurre il sanguinamento e la richiesta di trasfusionidopo intervento di protesi totale di ginocchio.Alcune di queste colle di fibrina contengono acido tranexa-mico in aggiunta alle altre due componenti: fibrinogeno etrombina umana. Esse si sono mostrate efficaci nella ridu-zione delle perdite ematiche e del tasso di trasfusione omo-loga dopo intervento di artroplastica di ginocchio rispetto aun gruppo di controllo [9].Viceversa, le colle di fibrina non addizionate di acido trane-xamico non hanno mostrato alcun vantaggio in termini diriduzione delle perdite ematiche. In un recente studio Ran-delli e coll. hanno valutato l’efficacia di una di queste nuovecolle di fibrina senza ottenere alcun beneficio in termini diriduzione delle perdite ematiche e del rischio di trasfusione.

Risultati della ricerca svolta presso il PoliclinicoSan Donato IRCCS e l’Università degli Studi di Milano

L’obiettivo di questo studio prospettico, randomizzato con-trollato è stato quello di indagare l’efficacia di una nuova

colla di fibrina (Evicel, Johnson & Johnson Wound Manag-ment, Ethicon, Somerville, NJ) nella riduzione delle perdi-te ematiche nell’artroprotesi totale di ginocchio di primoimpianto, rispetto a un gruppo di controllo.Lo studio degli autori sulle colle di fibrina è stato sottomes-so ad una rivista internazionale, revisionato dagli autori edattualmente è in mano all’editore per le ultime revisioni.Sono stati reclutati 62 pazienti con diagnosi di osteoartrosi,con valori pre-operatori di emoglobina maggiori di 11 g/dlper le donne e di 12 g/dl per gli uomini, senza disordini dellacoagulazione in anamnesi e senza precedenti interventi sulginocchio interessato, a eccezione delle meniscectomie.Ai pazienti randomizzati nel gruppo di trattamento la col-la di fibrina è stata nebulizzata sui tessuti esposti dopol’impianto delle componenti protesiche, una volta rilascia-to il laccio emostatico e dopo una accurata emostasi tramiteelettrocauterizzazione.I risultati dello studio hanno evidenziato un tasso di trasfu-sione del 32,3% nel gruppo di controllo e del 25,8% in quel-lo di trattamento (p = 0,5). La perdita totale media era di1,9 l nel gruppo di controllo e di 1,8 l in quello di trattamen-to (p = 0,5). Le perdite nei drenaggi non erano significati-vamente differenti nei due gruppi (gruppo di trattamento:601 ml; gruppo di controllo: 549 ml; p = 0,4).Questo studio ha mostrato che questa nuova colla di fibrinanon addizionata di acido tranexamico non sembra efficacein termini di riduzione delle perdite ematiche e del tasso ditrasfusione omologa nell’artroprotesi totale di ginocchio.

Conclusioni

Negli ultimi anni, grazie ai progressi dell’ingegneria bio-medica uniti alle conoscenze della biologia molecolare, so-no stati sviluppati vari approcci biologici per indurre eaccelerare la rigenerazione tissutale.I fattori di crescita piastrinici, già impiegati con successo indiversi ambiti per promuovere la guarigione dei tessuti ten-dinei e ossei, sono stati introdotti nella chirurgia protesicadi ginocchio per ridurre le perdite ematiche e l’incidenza ditrasfusioni omologhe, con risultati contrastanti.Non molto diffuso, ma efficace è risultato l’utilizzo di nora-drenalina per i lavaggi del campo chirurgico durante l’im-pianto protesico, in particolar modo prima del rilascio dellaccio emostatico. La vasocostrizione indotta è utile a ridurreil sanguinamento.In conclusione, la riduzione dell’incidenza delle trasfusio-ni dopo intervento di artroprotesi totale di ginocchio è unobiettivo concreto per chirurghi e anestesisti. Sebbene nonsia stato ancora individuato il metodo d’elezione per con-trollare il sanguinamento e diminuire l’incidenza di trasfu-sione, l’utilizzo combinato dei metodi a disposizione sembraessere un’ottima soluzione per ridurre le perdite ematiche ela richiesta di trasfusione di sangue omologo.

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Dichiarazione di eticità del manoscritto Tutti gli studiumani citati sono stati riportati da fonti di letteratura in-ternazionale.

CONFLITTO DI INTERESSE Gli Autori collaborano con l’azienda De-puy Johnson and Johnson.

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