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Professione infermieristica e Risk managment

La gestione infermieristica del rischio clinico

Il rischio clinico

Con ‘’rischio clinico’’ si definisce la possibilità che un paziente subisca un ‘’danno o disagio involontario, imputabile alle cure sanitarie, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte.’’

Gestione del rischio clinico

Il Risk managment in sanità rappresenta l’insieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza del paziente, attraverso meccanismi di apprendimento dell’errore

Ministero della Salute

Risk managment in SanitàIl problema degli errorimarzo 2004

Il rischio clinico

Sbagliando s’impara, quindi, se si commette un errore………

è meglio analizzarlo per prevenirne di ulteriori, anticipando futuri eventi avversi!

(Cooper, 1978)

Gestione del rischio clinicoLa cultura dell’errore

La sorveglianza continua e l’individuazione tempestiva degli eventi, unitamente allo sviluppo di strategie di intervento, richiedono, per realizzarsi in pieno, una ‘’ cultura dell’errore’’ , condivisa da tutti gli attori impegnati nei diversi contesti assistenziali.

Gestione del rischio clinico(Clinical Risk Managment)

Errare è umano.

Dare la colpa ad un altro…….

ancora di più!!

(Legge di Jacob)


Partendo dalla considerazione che l’errore è una componente inevitabile della realtà umana, diventa fondamentale riconoscere che anche il sistema può sbagliare creando le circostanze per il verificarsi di un errore, che restano latenti, fino a quando l’errore dell’operatore non le rende manifeste.


Risk managment in Sanità

Il problema degli errori

marzo 2004


Il presupposto di questo approccio risiede nella convinzione che gli incidenti siano solo la punta dell’iceberg, è sicuramente certo che per un incidente che si verifica, ce ne siano stati molti altri che non sono avvenuti solo perché un operatore o un controllo hanno impedito che accadesse

Ministero della SaluteRisk managment in SanitàIl problema degli errorimarzo 2004


Errore come …….

Opportunità per il miglioramento della qualità e della sicurezza mediante …..

… la gestione del rischio!

Evoluzione approccio errore

Ieri Errore NON è

ammissibile Ricerca

responsabilità professionali (colpa)

Atteggiamento difensivo dei sanitari

Controllo e gestione dei contenziosi

Oggi Errare è umano Analisi degli errori

professionali Atteggiamento

propositivo di presa d’atto del problema

Evento avverso

Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno all’utente, non intenzionale e indesiderabile.

Gli eventi avversi possono essere prevedibili o non prevedibili.

Un evento avverso attribuibile ad errore è ‘’ un evento avverso prevenibile’’

Evento evitato

Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito o perché non ha conseguenze avverse per l’utente.


Errori attivi(personale di contatto)

Errori latenti(di sistema)


Errori attiviL’errore attivo è per lo più identificabile,

vicino, in senso spazio temporale, al verificarsi dell’evento avverso; spesso è riconducibile ad un’azione sbagliata dell’ operatore o ad un incidente, (ad esempio il malfunzionamento di un apparecchiatura o una strumentazione)


Errori latenti

Gli errori latenti sono invece, per lo più, legati a carenze o insufficienze gestionali-organizzative del sistema, che hanno creato le condizioni favorevoli per il verificarsi di un errore attivo


Errore latente

Nel caso di un errore di somministrazione farmacologica, ad esempio, possibili errori latenti potrebbero essere identificati in:

un sistema di prescrizione/trascrizione manuale della terapia

un sistema di conservazione dei farmaci che favorisce lo scambio degli stessi

un addestramento (tempo di inserimento) insufficiente del personale neo assunto


Poiché è abbastanza improbabile eliminare gli errori attivi in modo definitivo (errare

umanum est) , per aumentare la sicurezza è indispensabile intervenire sulle criticità latenti che innescano gli errori.


Gli eventi avversi dovuti ad errori in corso di ‘’terapia farmacologica’’, sono la causa di danno più frequente nei pazienti ospedalizzati e possono verificarsi durante tutto il processo di gestione del farmaco.

Questi eventi, prevedibili ed in larga misura evitabili, non vanno confusi con le reazioni avverse, legate al farmaco stesso e che vengono rilevate e valutate attraverso l’attività di farmacovigilanza nazionali, regionali ed aziendali


Studi condotti a livello internazionale dimostrano che le cause di errori in terapia sono multifattoriali e coinvolgono differenti operatori sanitari, ciascuno dei quali interagisce a vari livelli nel processo di gestione del farmaco.

Tutti gli operatori, pertanto, devono sentirsi chiamati a prestare la massima attenzione ai possibili errori derivati dall’uso non corretto dei farmaci, perché questi errori, se opportunamente valutati e monitorati, possono essere ampiamente evitati.


In uno studio condotto nel Regno Unito nel 2000, oltre la metà degli eventi avversi registrati, è dovuta ad errori legati ad un uso non corretto dei farmaci.

Un altro studio condotto in 1116 ospedali americani, ha evidenziato che gli errori in terapia si verificano nel 5% circa dei ricoverati in un anno.

Un’indagine più recente, sempre negli USA, ha evidenziato che la maggior parte degli eventi avversi si verifica per errori nella prescrizione ed interessa farmaci ipoglicemizzanti (28%), cardiovascolari (18.6%), anticoagulanti (18.6%), diuretici (10.1%)


E’ pertanto necessario perseguire l’Obtv di prevenire il verificarsi di eventi avversi dovuti all’uso scorretto dei farmaci.

Particolare attenzione deve essere riservata ai farmaci ad alto rischio o ad alto livello di attenzione:agonisti adrenergici, anestetici generali endovena, bloccanti neuromuscolari, anticoagulanti, eparina, warfrin, antiaritmici, antineoplastici, stupefacienti, oppioidi, digossina, insulina, soluzioni

concentrate di potassio…, a causa della loro potenziale tossicità,del basso indice terapeutico e dell’alta possibilità di interazione.


Gli errori in terapia comprendono:

Errori di prescrizione 39%

Errori di somministrazione 38%

Errori di dispensazione 12%

Errori di trascrizione/interpretazione 11%


PrescrizioneL’errore di prescrizione può riguardare sia:• la decisione di prescrivere un farmaco da parte del clinico • il processo di scrittura della prescrizione (qualità e

completezza)

L’atto della prescrizione può poi essere influenzato da altri fattori:

• vuoti di memoria• dimenticanze dovute ad interruzioni frequenti• fretta• stress e fatica


Le aziende sanitarie devono dotarsi di strumenti e/o modalità prescrittive, ricorrendo anche, ove possibile, a tecnologie informatizzate, per far si che tutte le prescrizioni siano chiaramente leggibili e non diano adito a confusione.

Le prescrizioni telefoniche o verbali vanno evitate e, laddove presenti, devono essere limitate solamente a particolari circostanze e in ogni caso immediatamente verificate e riportate in cartella clinica.

Ministero della SaluteRaccomandazione n. 7 marzo 2008


In particolare bisogna:• adottare una procedura condivisa a livello aziendale per la

conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione e somministrazione dei farmaci;

• evitare, se possibile, le interruzioni nell’atto della prescrizione;

• adottare moduli prestampati e/o introdurre, se possibile, la prescrizione informatizzata

• adottare la scheda unica di terapia


Raccomandazione n. 7 marzo 2008


Riportare:• il nome del farmaco o il nome del

principio attivo in base a quanto stabilito dalla procedura aziendale;

• la forma farmaceutica;• l’esatta concentrazione;• la posologia,• in alcuni casi l’età e il peso dell’utente.



• Evitare le abbreviazioni dei nomi dei farmaci;

• Evitare nella prescrizione la frase ‘’al bisogno’, ma, qualora riportata, deve essere specificata la posologia, la dose massima giornaliera e l’eventuale intervallo di tempo tra le somministrazioni;

• Per le terapie che necessitano delle unità standard, come l’insulina, le unità dovrebbero essere espresse per esteso piuttosto che con abbreviazioni



Somministrazione

L’errore di somministrazione si può considerare come una deviazione tra la terapia farmacologica che il medico ha prescritto in base alle Buone norme di pratica clinica, e il farmaco ricevuto dall’utente.




Le principali azioni da intraprendere sono:• adottare una procedura condivisa a livello aziendale per la

conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione e somministrazione dei farmaci;

• accertarsi della corretta identificazione del paziente;

• coinvolgere l’utente, laddove è possibile, nell’atto della sua identificazione prima della somministrazione;

• informare l’utente, se possibile, circa la terapia che gli è stata prescritta;



• verificare la corrispondenza fra quanto indicato nella scheda di terapia e quanto effettivamente presente sul carrello della terapia;

• rendere disponibili tabelle di dosaggio;

• non lasciare farmaci sul comodino;

• accertarsi sempre dell’avvenuta somministrazione;

• apporre sempre la firma o sigla dell’avvenuta somministrazione.




D.M. 14 Settembre 1994, n. 738

.. L’infermiere …..

‘’garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico terapeutiche’’

(cfr.art.1,n. 3, lettera d), d.m. 739/94


Un imperativo categorico:

documentare la propria attività!

E’ necessario passare

…dal Saper fare ……

al

far sapere …

Grazie dell’attenzione

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