IL FISICO MEDICO:

ASPETTI ETICO PROFESSIONALI ROMA 10 DICEMBRE 2012

Il “Risk Management”

Riccardo Di Liberto

Struttura complessa di Fisica Sanitaria

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo

Pavia

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Il sistema sanitario è un sistema complesso per diverse variabili (specificità dei singoli pazienti, complessità degli interventi, esperienze professionali multiple, modelli gestionali diversi), al pari di altri sistemi quali le centrali nucleari, l’aviazione, la difesa militare.

Dal momento che in ogni organizzazione complessa l’errore e la possibilità di un incidente non sono eliminabili, devono essere utilizzati tutti gli interventi possibili perché siano, per lo meno, controllabili.

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La gestione del rischio (risk management) è il processo mediante il quale si misura o si stima il rischio e successivamente si sviluppano delle strategie per governarlo.

Cinque sono i passi necessari per la gestione dei rischi:

• stabilire il contesto

• identificare i rischi

• analizzare i rischi

• valutare i rischi

• controllare i rischi

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Dopo aver stabilito il contesto, il passo successivo nel processo di controllo è quello di identificare i rischi potenziali.

I rischi sono connessi a eventi (errori) che quando si verificano causano problemi. Pertanto l'identificazione del rischio può iniziare dalla causa dei problemi o dal problema stesso.

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• Analisi della causa: la sorgente di rischio può essere interna od esterna al sistema oggetto della gestione del rischio.

Esempi di sorgente di rischio sono: il personale sanitario di un reparto oppure la cattiva manutenzione di apparecchiature vitali.

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• Analisi del problema: i rischi sono collegati all'identificazione dei pericoli (o minacce).

Ad esempio: il pericolo di violazione di informazioni riservate od il pericolo di incidenti od infortuni. Le minacce possono essere correlate a vari soggetti, le più importanti sono connesse con i pazienti/clienti e le autorità governative

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I più comuni metodi di identificazione del rischio sono:

• Basato su obiettivi: le organizzazioni ed i team di progetto hanno degli obiettivi. Ogni evento che può mettere in pericolo l'acquisizione parziale di un obiettivo è identificato come rischio.

• Basato sullo scenario: nell'analisi dello scenario differenti scenari sono creati. Gli scenari possono essere l'alternativa per acquisire un obiettivo. Ogni evento che attiva uno scenario alternativo indesiderato è identificato come un rischio.

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•L’errore non è più fonte di biasimo. •L’errore è la fonte di apprendimento per evitare il ripetersi delle circostanze che hanno portato a sbagliare.

IL CAMBIO DI PARADIGMA

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LA CLASSIFICAZIONE DEGLI ERRORI Nell’ambito delle teorie che si sono sviluppate per lo studio dell’errore in medicina, quella dell’errore umano propone una classificazione del comportamento dell’uomo in tre diverse tipologie (Rasmussen, 1987): 1. SKILL BASED BEHAVIOUR: sono

comportamenti automatici ad una data situazione

1. RULED-BASED BEHAVIOUR: si mettono in

atto dei comportamenti, prescritti da regole, che sono state definite in quanto ritenute più idonee da applicare in una specifica circostanza

1. KNOWLEDGE-BASED BEHAVIOUR: si tratta

di comportamenti messi in atto quando ci si trova davanti ad una situazione sconosciuta e si deve attuare un piano per superarla

LA CLASSIFICAZIONE DEGLI ERRORI

Sulla base del modello proposto da Rasmussen, James Reason (1990) distingue tra errori di esecuzione e azioni compiute secondo le intenzioni: 1. Errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità (SLIPS): ossia

quelle azioni che vengono eseguite in modo diverso da come pianificato, sia consapevolmente che inavvertitamente;

2. Errori di esecuzione provocati da un fallimento della memoria (LAPSES): a differenza degli “slips”, questi errori non sono direttamente osservabili;

3. Errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione (MISTAKES): si sviluppano durante i processi di pianificazione di strategie. L’obiettivo non viene raggiunto perché le tattiche ed i mezzi impiegati non lo permettono.

LA CLASSIFICAZIONE DEGLI ERRORI Bisogna tenere conto inoltre delle cosiddette “VIOLAZIONI”, ossia quelle azioni che vengono eseguite anche se formalmente impedite da un regolamento, una direttiva, ecc.. Alle volte la direzione di una azienda impone delle norme di sicurezza che possono entrare in conflitto ed impedire lo svolgimento corretto del proprio lavoro. Il presupposto di base della visione sistemica degli errori risiede nella convinzione che per un incidente che ha avuto luogo ce ne siano stati molti altri che non sono avvenuti solo perché l’operatore o un controllo hanno impedito che accadessero (NEAR MISS EVENTS).

da: Min. Salute – Risk Management in Sanità 2004 13

da: Min. Salute – Risk Management in Sanità 2004 14

Il “reporting”

In ambito sanitario la raccolta delle informazioni relative agli eventi avversi e ai “near misses” è un’attività fondamentale.

Se adeguatamente strutturata consente il miglioramento continuo del sistema di cure.

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Il “reporting”

Esistono vari sistemi di SEGNALAZIONE degli errori:

ASRS (Aviation Safety Reporting System) istituito dalla NASA per individuare caratteristiche e punti di forza e debolezza di un sistema di reporting;

AISM (Australian Incident Monitoring System) introdotto in ambito sanitario nel 1996 come sistema di raccolta volontario delle segnalazioni;

NRLS (National Reporting and Learning System) del Regno Unito in fase di sviluppo dal giugno 2000;

NPSA (National Patient Safety Agency) del Regno Unito è un sistema che si propone di raccogliere ed analizzare eventi avversi dalle organizzazioni sanitarie locali, dagli operatori sanitari, dai pazienti e produrre soluzioni per prevenire il riaccadere degli errori.

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Le tecniche per la PREVENZIONE degli errori

Una delle metodiche più diffuse ed efficaci è quella della “analisi di processo”.

E’ una metodologia integrata di tipo qualitativo e quantitativo. Attraverso la scomposizione di un processo lavorativo in macroattività, queste vengono analizzate in base ai singoli compiti che devono essere portati a termine affinché l’attività sia conclusa con successo.

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Le tecniche per la prevenzione degli errori

Per ogni singolo compito si cerca di individuare gli errori che si possono verificare durante l’esecuzione, le cosiddette modalità di errore, che vengono valutate quantitativamente al fine di identificare il RISCHIO associato ad ognuna.

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Alcuni esempi di tecniche per la PREVENZIONE DEGLI ERRORI, basate sull’analisi di processo sono:

• IDEF: Integration Definition Language

• Cognitive Risk Analysis

• Human HAZOP: Human Hazard and Operability Study

• SHELL: Software Hardware Environment Liveware

• FMECA : Failure Mode Effects and Criticality Analysis

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Definizione di “rischio clinico”

Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi “danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte” (Kohn, Institute Of Medicine1999).

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Per "safety" si intende l'insieme delle misure e dei dispositivi finalizzati a prevenire o ridurre gli infortuni in ambito lavorativo. Esempi sono: sistemi di anticaduta dai ponteggi; protezione viso, occhi, mano, vie respiratorie; antincendio, ecc. La "security" rappresenta, invece, la sicurezza come risposta al pericolo per il paziente. In sintesi: • la "safety" è la sicurezza dei lavoratori • la "security" è l’incolumità dei pazienti

DEFINIZIONE di SAFETY & SECURITY

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La radioprotezione del paziente come attività di “risk management”

nel “rischio clinico”

• in Radiodiagnostica

• in Medicina Nucleare

• In Radioterapia

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Overview

• 1st example: Incorrect manual parameter transfer (UK)

• 2nd example: Reversal of images (USA)

• 3rd example: Inappropriate measuring device (France)

• 4th example: Erroneous calculation for soft wedges (France)

• 5th example: Incorrect IMRT planning (USA)

• 6th example: More information needed…

Newer examples of accidents in radiotherapy from 2004 to 2007

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I rischi per i lavoratori

• La valutazione del rischio, e quindi la successiva stesura del Documento di Valutazione del Rischio (DVR), è uno degli obblighi non delegabili del datore di lavoro ai sensi del D. Lgs 81/08.

• Con esso dovranno partecipare anche il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione (RSPP), il Medico Competente (nei casi previsti) e i Rappresentanti dei Lavoratori per la Sicurezza (RLS).

• A tal fine poi, potranno partecipare anche figure professionali specifiche che potranno collaborare nella definizione dei rischi.

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Il Fisico Medico può contribuire alla valutazione della esposizione dei lavoratori e dei pazienti

ad agenti di rischio fisico

• Rumore

• Vibrazioni

• Ultrasuoni ed infrasuoni

• Campi elettromagnetici 0-300 GHz

• Radiazioni ottiche non coerenti e LASER

• Radiazioni ionizzanti

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Il Fisico Medico può contribuire alla valutazione della esposizione dei lavoratori e dei pazienti

ad agenti di rischio fisico

• Rumore,Vibrazioni, Ultrasuoni ed infrasuoni:

HIFU, diagnostica con US, litotrissia,Tecnico Comp., D. Lgs 81/08

• Campi elettromagnetici 0-300 GHz:

ipertermia, Esperto Resp. sicurezza RM, D. Lgs. 81/08 (elettrochirurgia, ablatori RF e MW, magnetoterapia, Marconi, RADAR…)

• Radiazioni ottiche non coerenti e LASER:

D. Lgs 81/08, Addetto Sicurezza Laser

• Radiazioni ionizzanti:

Esperto In Fisica Medica, Esperto Qualificato

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Il Fisico Medico può quindi assumere un ruolo centrale nel “risk management” nelle attività sanitarie con agenti fisici di rischio sia per i pazienti che per i lavoratori.

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Per tale motivo è necessario acquisire un forte coinvolgimento all’interno dei Dipartimenti Sanitari, dei progetti di “risk management “ e “ risk assessment” oltre che nei PDT (percorsi diagnostico-terapeutici) in cui si fa uso di tecnologie che emettono “agenti fisici”.

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