INGEGNERIA CLINICAUso sicuro delle tecnologie diagnostiche e terapeutiche

INGEGNERIA CLINICA

Introduzione al Risk Management nelle strutture

ospedaliere

Ing. P. Balestra – Servizio di Ingegneria Clinica

"Mi definiscono un tipo eccentrico perché in pubblico dico che: gli ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiarare quali sono i loro risultati, devono analizzare i loro risultati, per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli, devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali, devono dedicarsi all'assistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato, evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati; (…) devono pubblicizzare non solo i loro successi, ma anche i loro errori così che il pubblico possa aiutarli; quando è necessario devono gratificare il personale sulla base del loro operato e per ciò che fa per i pazienti.

Tali opinioni non saranno così eccentriche da qui a pochi anni“

(Eugene Codman, 1914)

Strumento mediato dall’industria (nasce negli anni ‘50 negli Stati Uniti nelle imprese manifatturiere), il risk management rappresenta lo strumento che identifica, analizza, valuta, gestisce gli eventi e le azioni che possono colpire la capacità di un’organizzazione di raggiungere i propri obiettivi.

Cos’è il Risk Management …

Il RM deve essere un progetto che guarda a tutti i rischi, alle loro relazioni e ai loro effetti, associati a

qualsiasi attività.

Cos’è il Risk Management …

…l’Ospedale è un luogo sicuro?

Risk management

Servizio Prevenzione Protezione Sistema di Gestione

per la Qualità

Medico competente

Servizio Ingegneria Clinica

Risk Management: interazioni e integrazioni

Ufficio

Lega

le Medico LegaleIDENTIFICAZIONE DEI RISCHI:

TUTTI

Risk Management: il rischio clinico

Il rischio clinico è la probabilità che un paziente

sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio

imputabile, anche se in modo involontario, alle cure

mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la

morte

biologico

elettrico

TECNOLOGICO

da radiazioni

chimico

meccanico

economico finanziario

………

Probabilità che un danno o una lesione si

verifichino in una situazione abbinata

all’impiego di tecnologia

Rischio clinico: esempi• Errore nella prescrizione di farmaci• Corpi estranei nel focolaio chirurgico• Piombatura inadeguata sala RX • Uso improprio delle apparecchiature• Mancato sistema evacuazione gas • Procedure diagnostiche non appropriate• Ritardi nella diagnosi• Scorretta chiusura del coperchio centrifuga

SISINOSINOSISINO

Rischio clinico: esempi

Una “normale” giornata della Vostra vita:

• Avete un importante meeting in Ospedale per prendere una decisione strategica.

• Mettete la caffettiera sul fornello, ma non vi accorgete che è in bilico; cade e si rompe.

• Non potete uscire senza caffè e quindi cercate di far funzionare una vecchia caffettiera.

• Aspettate il caffè quando vi rendete conto di essere in ritardo, lasciate tutto ed uscite.

• Siete in strada quando vi accorgete che avete lasciato le chiavi di casa e della macchina nell’appartamento.

• Nesun problema…c’è una chiave nascosta per i casi di emergenza.

Una “normale” giornata della Vostra vita:

• … vi ricordate che avete dato la chiave di riserva ad un amico !

• …chiedete la macchina al vostro vicino che non la usa mai, infatti la batteria e scarica!

• …andate alla fermata del bus, ma vi dicono che c’è sciopero!

• …cercate di chiamere un taxi, ma sono tutti occupati a causa dello sciopero!

• …disperati….in un ritardo non più colmabile…chiamate l’Ospedale dicendo che non potrete partecipare al meeting !!!!

IN VOSTRA ASSENZA VIENE PRESA UNA DECISIONE SBAGLIATA

DOMANDA: Qual’è la causa principale del fallimento ?

• Errore umano (cercare una vecchia caffettiera e dimenticare le chiavi) ?

• Errore meccanico (batteria scarica) ?

• Cause ambientali (sciopero bus e taxi occupati) ?

• Il fato (la porta che si chiude e le chiavi dentro) ?

• Procedure sbagliate (avere bisogno del caffè ed uscire al limite del tempo) ?

• Aspettative eccessive (un solo meting per una decisione importante) ?

QUAL’E’ LA RISPOSTA GIUSTA ?

Cosa caratterizza un sistema complesso ?

• Il fatto che eventi imprevisti o poco familiari possano creare conseguenze imprevedibili,

• L’essere legati a processi pianificati e che non possono essere rinviati,

• Strutturarsi in processi rigidi (“A” deve seguire “B”),

• Una sola opzione per ottenere un risultato positivo,

• Poca flessibilità

Cosa caratterizza un sistema complesso ?

• L’errore in una componente del sistema può generare errori a catena

• Le possibilità che combinazioni di errori possano presentarsi sono praticamente illimitate,

• I sistemi complessi generano sempre nuovi problemi che le barriere difensive non riescono a bloccare

• Gli errori a catena possono impedire qualsiasi possibilità di rimediare

…………… quindi

GLI EVENTI AVVERSI SONO INEVITABILI = NORMALI

…e in Ospedale…

Partendo dalla convinzione che l’errore è una componente insita nella realtà umana diventa

fondamentale favorire le condizioni che rendano difficile per l’uomo sbagliare e creare difese in grado di arginare le conseguenze di

un errore che si è verificato.

Rischio clinico: errore in medicina

La logica del risk management è quella di sviluppare sistemi di analisi per

l’apprendimento dagli errori e dagli eventi noti, che consentano di rilevare le condizioni

critiche a sfavore della sicurezza.

Rischio clinico: errore in medicina

Per quante barriere si strutturino l’errore è una componente inevitabile dell’attività sanitaria (e di qualsiasi altra situazione ad alta complessità), la vera differenza risiede nell’atteggiamento che si ha davanti agli errori.

A) Cercare il colpevole B) Cercare la soluzione

“ Nella vita ci sono rischi che non possiamo permetterci di correre

e ci sono rischi che non possiamo permetterci di non correre ”

(Peter Ferdinand Drucker)