Il Chronic Care Model nella Regione Toscana · Supportare la comunità per la progettazione di...
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[email protected] 1 Il Chronic Care Model nella Regione Toscana Dott. Piero Salvadori Settore Servizi alla Persona nel territorio – Regopne Toscana UOC Organizzazione Servizi Sanitari Territoriali, - AUSL 11 Empoli Catanzaro, 5.12.2012
Transcript of Il Chronic Care Model nella Regione Toscana · Supportare la comunità per la progettazione di...
Il Chronic Care Model
nella Regione Toscana
Dott. Piero Salvadori
Settore Servizi alla Persona nel territorio – Regopne Toscana
UOC Organizzazione Servizi Sanitari Territoriali, - AUSL 11 Empoli
Catanzaro, 5.12.2012
Vi parlerò di:
1.Da dove veniamo ….. e dove
stiamo andando…
2.La scelta del modello: il
Chronic Care Model
3.Le azioni: il PSR e la
delibera
4.I primi risultati
Vi parlerò di:
1.Da dove veniamo ….. e
dove stiamo andando… 2.La scelta del modello: il
Chronic Care Model
3.Le azioni: il PRS e la
delibera
4.I primi risultati
Diminuz.
degenza
media
Diminuz.
Posti letto
Aspettativa
di vita
+
-
Aumento
del N°
di anziani
Aumento
della patologia
cronica
Aumento
della tecnologia
ospedaliera
Aumento
dei costi
della assistenza
Diminuz.
N° ospedali
Aumento
occupazione
media p.l.
Aumento
delle possibilità
diagnostiche
Aspett. Vita / deg.media / posti letto / occup.media/ Ind.vecchiaia
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Anni
aspett. Di vita 65 74 82
degenza media 31 12 3,3
posti letto / 1.000 ab. 8 5 3,5
occupazione media 75 79 82
Ind. Vecchiaia 28 62 143
1950 1980 2008
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
1990 2009
visite all'ambulatorio dell'MMG prelievi al mese Empoli
posti letto osp.X mil.ab.
Vi parlerò di:
1.Da dove veniamo ….. e dove
stiamo andando…
2.La scelta del modello: il
Chronic Care Model 3.Le azioni: il PSR e la
delibera
4.I primi risultati
Il chronic care model e la sanità di iniziativa
Edward H. Wagner, MD, MPH
Director, MacColl Institute for Healthcare Innovation
I 6 punti del CCM
1. Valutazione dei bisogni della comunità Elaborazione profili di salute; identificazione di gruppi di popolazione/aree a rischio; analisi delle disuguaglianze nella salute e nell’assistenza sanitaria.
2. Le risorse della comunità: si devono stabilire solidi legami con Volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti, sviluppare l’AFA
3. Supporto all’auto-cura Aiutare i pazienti e le loro famiglie ad acquisire conoscenze, abilità e motivazioni nella gestione della malattia, procurando gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i problemi Il paz. È il protagonista della sua malattia: un rilevante segmento di questa gestione ( la dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio e l’uso dei farmaci) può essere trasferito sotto il suo diretto controllo ( Paziente esperto – empowerment del paz.)
4. Proattività degli interventi. Le consuete attività cliniche e assistenziali sono integrate e rafforzate da interventi programmati di follow-up con sistemi automatici di allerta e di richiamo.
5. Supporto alle decisioni: adozione di linee guida basate sull’EBM. Esse sono aggiornate da riunioni periodiche del team. Audit
6. I sistemi informativi. Hanno 4 funzioni
1. Sistema di allerta che aiuta il team ad attenersi alle linee guida
2. Feed back per i medici mostrando i livelli di performance (es. HbA1c nel diabete)
3. Registro di patologia population – based
4. Strumenti per il monitoraggio e la valutazione dei progetti e degli interventi
Sistema
informativo
Registro di
patologia
Linee
Guida -
PDT
Supporto
all’auto
cura
Proattività
degli
interventi
Valutazione dei
bisogni della
comunità
Il CCM è stato adottato da…
• Olanda
• Washington University
• Danimarca Aartus Universitet
• Canada
• Gran Bretagna (Liverpool School)
• Germania
• Russia
• Finlandia
Comparazione tra Chronic Care Model ed Expanded Chronic Care Model
Componenti del CCM
Componenti dell’Expanded CCM Esempi
Organizzazione
sanitaria e
management
Individuazione e pianificazione di
obiettivi misurabili per una cura
migliore delle malattie croniche
Supporto
all’autocura
Enfasi sull’importanza che ha il
paziente nel partecipare alla
propria cura
Supporto
all’autocura /
sviluppo di abilità
personali
Aumentare le abilità e capacità per la
cura ed il benessere personale
Programmi di:
cessazione del fumo
mobilità generale (AFA)
Supporto alle
decisioni
Integrazione di linee guida
evidence based con la pratica
clinica giornaliera
Supporto alle
decisioni
Integrazione di strategie per favorire
le abilità della comunità e corretti
stili di vita
Sviluppo della promozione della salute e prevenzione
attraverso le migliori linee guida
Organizzazione
della assistenza
Focus sul team assistenziale Organizzazione
della assistenza 7 ri
– orientamento dei
servizi di salute
Espansione del mandato ad aiutare
l’individuo e la comunità con un
approccio “olistico”
Farsi carico dei bisogni delle fascie di popolazione più
svantaggiate
Enfasi non solo sugli outcome clinici, ma sulla salute
socio – psico sanitaria
Sistema
informativo
clinico
Sviluppo di un sistema
informativo basato sui dati clinici
principali del paziente
Sistema informativo Sviluppo di un sistema informativo
su vasta scala basato non solo sui dati
clinici ma su quelli socio -
comunitari
Uso di valutazioni dei bisogni della comunità che tengano
conto anche dei tassi di povertà, disponibilità di trasporti
pubblici e tasso di criminalità
Risorse della
comunità e
strategie
Sviluppare accordi ed alleanze con
associazioni di cittadini e
volontariato che si occupano dei
bisogni della popolazione
Costruire delle
politiche sanitarie
pubbliche
Sviluppo ed implementazione delle
azioni politiche atte ad migliorare la
salute di tutta la popolazione
Favorire e sviluppare:
regolamenti per il fumo, escursioni e passeggiate,
riduzione del prezzo della farina
Creare ambienti favorevoli Mantenere gli anziani nelle proprie abitazioni il più a
lungo possibile
Aumentare le strade ben illuminate e piste ciclabili
Rafforzare le azioni
della comunità
Scegliere insieme ai gruppi
rappresentativi della comunità gli
obiettivi di salute prioritari
Supportare la comunità per la progettazione di alloggi più
sicuri ed economici
Le piramidi……
LOW RISK
MODERATE RISK
HIGH
RISK
PALLIATIVEEnd-of-Life Care
Case Management
Care Management
Self Management
Pre
ventio
n
Levels of Customized Care Based on Need
sanità di iniziativa
5%
40% risorse
LOW RISK
MODERATE RISK
HIGHRISK
PALLIATIVE End-of-Life Care
Prevenzione primaria
Case management
Care management
Self management
ADIProgetto personalizzatoFondo non autosufficienza
Azioni per bloccare/ritardare l’evoluzione della malattiaAFA
Supporto all’autocuraPaziente espertoAFA
Progetto PASSI, società civile presente, progetti delle SdS, educazione alla salute
Expanded Chronic Care Model
Basso rischio
Prevenzione Primaria
medio rischio
Alto
rischio
Cure Palliative - fine vita
Supporto all’autocura,
paziente esperto, AFA
Fase iniziale della
patologia 70 - 80 %
Patologia conclamata
10 - 15 %
Fase avanzata 3 - 5 %
Fase terminale 0,5 %
Dec
orso
ma
lattia
cro
nic
a
Progetto PASSI,
Progetti delle SDS,
Educazione Sanitaria
Azioni per bloccare o
ritardare l’evoluzione
della malattia
Azioni per la non
autosufficienza o
ospedalizzazione
Exp
an
ded
Ch
ron
ic Care M
od
el
Basso rischio
Prevenzione Primaria
medio rischio
Alto
rischio
Fase iniziale della
patologia 70 - 80 %
Patologia conclamata
10 - 15 %
Fase avanzata 3 - 5 %
Fase terminale 0,5 %
Dec
orso
ma
lattia
cro
nic
a
Vaccinazioni
Screening oncologici
Registri di
patologia
Sanità di
iniziativa
Outcome della Sanità di iniziativa
Patologia Metodica della
SDI
Evidenza di
efficacia
Malattie infettive: vaiolo,
pertosse, polio, tetano,
Mor.Ros.Par. HPV ?.....
vaccinazione Si
Si
Si
Si
Tum. del collo dell’utero
Tum. mammella
Tum. colon retto
Screening
Screening
Screening
Outcome della Sanità di iniziativa
Patologia Metodica della
SDI
Evidenza di efficacia
diabete
asma
artrite
scompenso
ipertensione
depressione
Chronic
care model
Chronic
care model
Chronic
care model
Chronic
care model
Chronic
care model
Chronic
care model
Si (6 RCT)
< RCV
Si
Si
(anca e ginocchio)
Si (< morbosità, mortalità e
costi delle cure)
Si (prevenzione sugli stili di
vita e < RCV)
Si (riduzione giorni in
depressione)
Alcune evidenze che ci devono far riflettere
Problema
prioritario di
salute
Epoca temporale Risposta di
Sanità di
iniziativa
Malattie infettive Primi 60 anni del
‘900
Vaccinazioni
Tumori Ultimi 40 anni del
‘900 Screening
Malattie
degenerative –
sindromi
metaboliche
Fine ‘900 –
inizio di questo
secolo
Chronic
care model
Vi parlerò di:
1.Da dove veniamo ….. e dove
stiamo andando…
2.La scelta del modello: il
Chronic Care Model
3.Le azioni: il PSR e la
delibera 4.I primi risultati
• La strategia del PSR 2008-2010:
“Dalla medicina d’attesa alla sanità di
iniziativa”: non aspetta sulla soglia dei
servizi il cittadino, ma orienta l’attività
verso chi meno sa e meno può” e che
per questo si trova a rischio continuo di
caduta assistenziale e persino di non
espressione del bisogno. Assumere il
bisogno di salute prima che la malattia
cronica insorga, si manifesti o si aggravi
… prevenire la disabilità
•sanità di iniziativa citata nella letteratura
scientifica come la più adatta ad affrontare dal
versante delle cure primarie e non dell’ospedale la
cronicità, mentre la più classica medicina di attesa è
più calibrata per affrontare le malattie acute
• La strategia del PSR 2008-2010:
• Luglio 2008: Conferenza di consenso “La medicina
d’iniziativa sul territorio: i ruoli professionali”
• Settembre 2008: Pareri Consiglio Sanitario
Regionale: sul modello (ECCM), ruoli
professionali, criteri di orientamento sui percorsi,
formazione
• Luglio 2009: Accordo con la Medicina Generale,
2009: criteri e fasi di attuazione del progetto,
Sistema di valutazione e remunerazione per la
MG, set indicatori
Atti di governo della Giunta Regionale
Delibera G.R. 800/2008
Delibera n. 595/2005
Programma Guadagnare Salute
in Toscana: rendere facili le
scelte salutari
Attività fisica adattata. Approvazione
Documento di indirizzo e schema di
Accordo tra Regione Toscana,
Organizzazioni sindacali confederali,
sindacati dei pensionati del lavoro
autonomo e Enti di promozione sportiva
Percorso assistenziale per le prestazioni
specialistiche di medicina fisica e
riabilitazione (allegato 2b, DPCM 29
novembre 2001). Percorso assistenziale
per le prestazioni di riabilitazione
ambulatoriale
Delibera di Giunta
Regionale n.459/2009
A.Leto
Parere 37/2008 CSR
“Percorsi Territorio-Ospedale-Territorio” (raccomandazioni su modalità attuative
della sanità d’iniziativa)
Approvazione progetto formativo su
CCM e gestione delle malattie croniche
DGRT 716/2009
Atti di governo della Giunta Regionale (2)
Indirizzi per l’attuazione della sanità
d’iniziativa a livello territoriale e per la
gestione dei percorsi T-O-T
Decreto 4052/2009
DGRT 894/2008
Parere 52/2008 CSR (5 all.) “Percorsi T-O-T: percorsi assistenziali” (diabete mellito, scompenso cardiaco,
ipertensione, ictus, BPCO)
Progetto per l’attuazione della sanità
d’iniziativa a livello territoriale
Parere 53/2008 CSR “Percorsi T-O-T: progetto formativo”
A.Leto
•Link http://web.rete.toscana.it/attinew/?LO=00000001a6b7c8d900000003000000130000474f397ef72d0000000000012b8000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000&MItypeObj=application/pdf
L’organizzazione: il modulo (base)
Aggregazione funzionale
di MMG per circa
10.000 assistiti
Infermieri e OSS sono
operatori di provenienza
aziendale,
opportunamente formati e
assegnati funzionalmente al
gruppo di MMG
La sede del modulo è
l’ambulatorio della
MMG. Qui vengono
svolte tutte le attività
previste dai percorsi,
che sono registrate sulla
cartella clinica del
MMG
All’interno di ogni modulo, che
è coordinato da un MMG,
opera un team
multiprofessionale costituito dai
MMG e da
infermieri e OSS (1/10.000
assistiti per le 5 patologie)
Il modello assistenziale: i ruoli professionali
•Il MMG è il responsabile clinico del team e del paziente, con
funzione di supervisione e orientamento della attività del team verso
obiettivi condivisi, misurabili. Un MMG assume le funzioni di
coordinatore.
•L’infermiere ha autonomia e responsabilità per funzioni specifiche
alla gestione assistenziale del paziente individuate sulla base dei
protocolli operativi condivisi a livello aziendale, è impegnato nel
follow up e nel supporto al self management.
•L’OSS costituisce una risorsa di rilievo per l’attuazione del CCM,
continuando a svolgere le funzioni di assistenza alla persona al
domicilio del paziente nei casi di non autosufficienza o laddove
risulti comunque necessario.
•L’azienda Usl garantisce l’organizzazione dei servizi per la presa in
carico nei PDTA e la verifica dell’andamento del progetto di modulo
attraverso la funzione dei medici di comunità.
•La relazione fra le professioni presenti nel team, che ha
rappresentato una difficoltà iniziale, è ad oggi uno dei valori aggiunti
L.Roti, R.T.
L’organizzazione: i percorsi - 1
•I pazienti che aderiscono al progetto sono inseriti in
elenchi di patologia (diabete mellito tipo II, scompenso
cardiaco, BPCO, ictus/TIA, ipertensione arteriosa)
•La scelta: portare avanti una prima fase di progetto
orientata su patologie, tecnicamente più semplice, in
modo da poter meglio seguire la crescita
dell’organizzazione interna ai moduli e delle relazioni
interprofessionali nel team
•I percorsi, contestualizzati a livello aziendale, sono stati
pubblicati sul sito delle Aziende Sanitarie
•La definizione di caso è omogenea in tutta la Regione
L.Roti, R.T.
L’organizzazione: i percorsi - 2
•I percorsi contengono i controlli periodici differenziati
in base al rischio individuale, in occasione dei quali
viene eseguito il counselling e il supporto al self
management
• Nei percorsi la figura medica specialistica è orientata a
divenire il consulente del team più che lo specialista che
prende in carico i singoli pazienti
•Le prestazioni specialistiche programmate sono
prenotate ed erogate al di fuori dei normali canali CUP
•L’introduzione della telemedicina consentirà di erogare
direttamente nella sede del modulo le prestazioni di
controllo
L.Roti, R.T.
•Tutto il progetto è stato preceduto ed
accompagnato da un forte impegno nella
attività formativa rivolta a tutti i sanitari che
fanno parte dei moduli individuati.
•I cittadini che aderiscono al progetto
rilasciano il consenso al trattamento dei dati
per la privacy.
•A livello centrale regionale è creato un
organismo che fa da cabina di regia e
valutazione dell’intero progetto. Ad esso
partecipano anche i rappresentanti dei
cittadini.
Tempistica Fase pilota
• Giugno 2009: le aziende sanitarie hanno adattato le Linee Guida al loro territorio producendo i percorsi aziendali T-O-T per scompenso cardiaco e diabete
• Giugno 2010 i moduli del progetto pilota hanno avviato la fase operativa dei percorsi di diabete e scompenso cardiaco
• Marzo 2011: elenchi di patologia per ictus/TIA
e BPCO
A.Leto
Dalla fase pilota all'estensione
• Entro il 2011 si realizzerà la seconda fase, di
estensione, che prevede la presenza di almeno
due moduli per zona e la copertura di almeno il
30% dei residenti per ciascuna Azienda (obiettivo
delle Direzioni Aziendali e delle SdS)
L.Roti, R.T.
[email protected] 39 L.Roti, R.T.
GENERALE
PROGR. INDICATORE
1 % vaccinazione anti-influenzale assistiti >65 anni
2 Partecip.stesura Perc.aziendali e period.revis.
3 Compilazione Patient Summary
4 Partecipazione attività formativa
DIABETE
PROGR. INDICATORE
\\ Messa a disposizione dell'elenco di patologia
1 % pazienti con Em.Glic ultimo anno
2 % CV ultimi due anni
3 % couseling (individuale e di gruppo)
4 Somministrate istruzioni uso Reflettometro
5 % diabetici senza terapia della coorte Glicata<7
SCOMPENSO
PROGR. INDICATORE
\\ Messa a disposizione elenco 1° e 2° NYHA
1 % pazienti con dos.ematico Na/K
2 % pazienti con registrazione 3 valori peso 1 anno
3 % pazienti in terapia Aceinibitori e/o sartani
4 % pazienti in terapia betabloccanti
5 % counseling (individuale e di gruppo)
6 Tasso di ricovero x modulo
A.Leto
Vi parlerò di:
1.Da dove veniamo ….. e dove
stiamo andando…
2.La scelta del modello: il
Chronic Care Model
3.Il PSR e la delibera regionale
4.I primi risultati
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
7,0%
8,0%
1mito
2gia
nnotti
2ponte
2cap
annori
2borg
onuovo
2san
leonar
do
2alto
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2cas
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uovo
2barg
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3cin
tolese
3lam
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5ser
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6colli
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a
12vi
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io
Diabete mellito
Tutti i moduli hanno trasmesso il dato.
Un solo modulo ha registrato un valore di prevalenza inferiore al minimo atteso.
Media rilevata 4,9%
Prevalenza media attesa:
5,5% (+1,5)
Valore minimo: 4%
A.Leto
Scompenso cardiaco
Tutti i moduli hanno trasmesso il dato.
Un solo modulo ha registrato un valore di prevalenza inferiore al minimo atteso.
Prevalenza media attesa:
1,5% (+0,5)
Valore minimo: 1%
Media rilevata 1,4%
A.Leto
Scompenso cardiaco: esecuzione sodio e potassio nell’anno pre-progetto
Obiettivo
almeno il 50% o incremento del 20% rispetto allo startup
Scompenso cardiaco: terapia con Beta-inibitori nell’anno pre-progetto
Obiettivo
almeno il 50% o incremento del 20% rispetto allo startup
A.Leto
Scompenso cardiaco: tasso di ricovero nell’anno pre-progetto
Valore globale 152/100.000 assistiti
Obiettivo: <15% rispetto al valore precedente e comunque entro la media regionale (2009: 188)
A.Leto
Riassumendo… Nei pazienti con diabete arruolati dai
MMG aderenti al CCM, confrontati coi pazienti con
diabete arruolati dai MMG non aderenti al CCM:
a)La qualità delle cure in termini di indicatori di processo
sembra migliorare
b)Le percentuali di pazienti in trattamento con specifici
farmaci non cambia
c)I costi pro capite delle visite specialistiche sembrano
diminuire
d) Il costo pro capite delle visite oculistiche e della
diagnostica di laboratorio specifica sembrano aumentare
V. Barletta, ARS Toscana
L’evoluzione
•Superare l'approccio per patologia (disease oriented), focalizzando sul rischio
cardiovascolare, vero tracciante del rischio di cronicità. (Soltanto un modello
“person-focused” può portare un reale vantaggio nella qualità della cura delle
malattie croniche nelle persone svantaggiate … Starfield, The hidden inequity in
health care. IJEqH 2011)
• Adeguare il sistema di valutazione delle perfomance dei moduli e del sistema
incentivante correlato
• Consolidare le azioni di formazione multiprofessionale per i moduli: metodologia di
lavoro in team e utilizzo sistematico AUDIT
• Avviare un programma regionale per la standardizzazione del supporto al
selfmanagent: diffusione dei programmi di formazione del “paziente esperto”
• Definire gli standard minimi organizzativi, funzionali e strumentali per la gestione
dei percorsi per la cronicità
• Estendere progressivamente a tutti i cittadini toscani la presa in carico
• Far evolvere i moduli della sanità nell’ambito delle forme di aggregazione della MG
- AFT/UCCP
XII CONGRESSO CURE PRIMARIE
“TRA CHRONIC CARE MODEL E
MEDICINA DI INIZIATIVA”
14/15 e 16 Giugno 2012 PALAZZO DELLE ESPOSIZIONI - PIAZZA G. GUERRA, 1 EMPOLI
(FIRENZE)
14.06.12 Empoli
Lettura Magistrale di Ed Wagner
Info:
